Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín

Mini – PLIF Mini – PLIF

Výhody a nevýhodyVýhody a nevýhody

Linzer P, Filip M, Šámal F, Kremr J, Jurek P

IV. SLOVENSKO–ČESKÝ SPONDYLOCHIRURGICKý KONGRES HOTEL PATRIA, 30.09. – 2. 10. 2010

Mini-PLIF?

Khoo L. et al., Neurosurgery 51 (Suppl 2) 2002

Minimally invasive percutaneous PLIF….. Kim K. et al., Spine 31, 2006

Mini-open lumbar fusion……. Park Y et al., Spine 32, 2007

PLIF with minimally invasive approach----

Provedení zadní mezitělové fúze s využitím tubulárních dilatátorů a retraktorů mikrochirurgickou (endoskopickou) technikou (METRx, Quadrant, Condorde….)

Alternativy mezitělové fúze

PLIFDekomprese

unilaterálně, centrálně, bilat.

TLIFDekomprese foramen,

intrakanalárně omezený přístup

XLIFBez dekomprese,

Nepřímá dekomprese?

ALIFBez dekomprese

Proklamovaný přínos Redukce rozsahu disekce a svalového

traumatu v důsledku retrakce (MRI…enzymy…funkce…)

Zmenšení krevních ztrát a nutnosti transfúzí Menší pooperační bolesti a analgetizace

Redukce morbidity spojené s operačním přístupem („fusion disease“)Rychlejší rehabilitace a rekonvalescenceKratší hospitalizace

Nevýhody -obecné Ztížená orientace v operačním poli

Nutné vybavení mikroskopem a operační mikrochirurgické návyky

Vybavení ne právě levným instrumentariem

Peroperační komplikace obtížněji řešitelné Omezený prostor pro asistenci Možné jen primooperace – nelze recidivy

hernií a restenózy Delší operační čas Omezen rozsah zákroku – max.2 segmenty

Technika provedení

Dekomprese miniinvazivní technikou (unilaterálně)

(instrumentarium METRx I-II, Quadrant retraktor, fréza, mikroskop )

Diskektomie a PLIF s využitím kostních náhrad 1x cage s (para)mediální lokalizací(cage Capstone+BCP, nanostim)

TLIF PLIF

Soubor pacientů

N=32

6 měsíců konzervativní terapie

Mono až bisegmentální postižení

LBP - spíše diskogenní komprese NS s nestabilitou event. spondylolistézy I st.

Monosegmentální: 26 x

(L3/L4 1x,L4/L5 23x, L5/S1 2x)

Bisegmentální: 6 x

• Věk: Ø 46,9 (29-61)

• Pohlaví: 1:1

1 segment: N = 26

2 segmenty: N = 6

Kritéria srovnání a hodnocení

(Klinické výsledky) VAS poop. Krevní ztráty Čas Biochemie – svalové poškození a

stress Fúze Radiační zátěž chirurg x pacient Infekční komplikace

Výsledky (N=21) (follow up 1 r.- McNab outcome

modif.)

%

90,4%/9,6% 85,7%/14,3% 80,9%/19,1%

Pooperační VASpočet pacientů N=20, monosegment.

P=0,76 p=0,31 P=0,29 P=0,22

VAS

Operační čas

1 segm.1 segm.ØØ143,9 min.143,9 min.

(200-120min.)(200-120min.)

Operační čas a krevní ztráty – mini-PLIF

1 1 segmentsegment

2 2 segmentysegmenty

1 1 segmentsegment

2 2 segmentysegmenty

ØØ 90 ml 90 ml

(80 – 100ml)(80 – 100ml)

ØØ 190 ml 190 ml

((150150–270 ml)–270 ml)

ØØ 140 140 min.min.

(130-150 min)(130-150 min)

ØØ 185 185 min.min.

(165-220 (165-220 min.)min.)

Park et al., Spine32;537-543, 2007.(Čas) Miniinv.PLIF 1 segm. 178 min, otevřený PLIF: 161,7 min.4(Ztráty) Mininv. PLIF 1 segm 178,5 ml, otevřený PLIF 475,3 ml

Použitá kritéria solidní fúze : 2 ze 3 kritérií

-Intesomaticky přemosťující kost

-Absence pohybu na funkčních snímcích

-Absence souvislého radiolucentního intersomatického prostoru

Hodnotitelných 28 Hodnotitelných 28 pacientů ( 6 měs. )pacientů ( 6 měs. )

Fůze dobře patrná u 23 Fůze dobře patrná u 23 pacientů pacientů (79%)(79%)

Nejednoznačná u 3 Nejednoznačná u 3 pacientů pacientů (10,5%)(10,5%)

Bez známek mezitělové Bez známek mezitělové fúze 3 pacienti fúze 3 pacienti (10,5%)(10,5%)

Radiologické hodnocení

Biochemické markery - sval

CK

Myogl.

Rozpor s publikovanými výsledky (Kim et al., Spine 31, 2006)

Biochemické markery - stres

IL6

CRP

*

*

*

* p<0,05

*

Infekční komplikaceCelkem 100 MED a 30 mini open PLIF / 0 % infekčních komplikací

(nízký věk, nejsou přidružené choroby, …)

•Redukovaná expozice hlubokých Redukovaná expozice hlubokých tkání snižuje riziko kontaminace tkání snižuje riziko kontaminace •Malé kožní incize – menší riziko Malé kožní incize – menší riziko dehiscencedehiscence•Redukce výskytu „mrtvého Redukce výskytu „mrtvého prostoru“ v op. poliprostoru“ v op. poli

Radiační zátěž

Chirurg: Norma: maximální roční expozice 5 rem (tělo) 50 rem (ruce)

Bindal R K et al., J Neurosurg. Spine 9;570-573,2008

„norma“ 194 op./r. (expozice těla) a 664 op./r. (expozice rukou)

Kolegové: Koronární intervence: RTG prům. 37,4 min. / 172 pac. (Chida et al.2006) Radiofrekvenční ablace:: RTG prům- 1160 mGy / 40 pac.aneurysmat (Dercole et al.2007)

Výhody a nevýhody - shrnutí

Technické rozdíly: Většinou obtížnější výkon v L5/S1 – sklon Těžké stenózy obtížné (oboustranný výkon?) 2 segmenty náročnější na fixaci Není pro každého ? (obezita, těžké

degenerativní změny…)

• Minininvazivní technika: snížení krevní ztrát, menší zátěž pacienta (IL6, CRP), menší pooperační bolesti, delší operační čas, větší zátěž RTG a je náročnější na vybavení, nelze deformity a složitější situace, omezené možnosti korekcí (lordotizace, komprese, distrakce..)• Z hlediska svalového poškození jsou výsledky v rozporu s publikacemi a rozporuplné (CK x Myo).

• Klasický výkon: rychlejší, větší ztráty, bolestivější pooperační průběh, větší zátěž pacienta,

ZávěrMiniinvazivní PLIF je pro vybranou skupinu

nemocných výhodnou alternativou otevřeného výkonu. Při zachování stejného benefitu je komfortnější , méně zatěžující a vytvářející podmínky pro rychlejší rekonvalescenci.

Zatím absentují dlouhodobé výsledky, které by měly ukázat, zda tato technika nabídne také dlouhodobě lepší výsledky.

Nenahradí dobře spolupracujícího a dobře motivovaného pacienta.

Nevyřeší potíže chybně indikovaných pacientů.

Děkuji za pozornost