NEUROLOGIE
EXAMINAREA NEUROLOGICA-examenul neurologic tre sa
respecte:-atitudinile particulare ale subiectului-semnele
meningeale-aspecte legate de motilitate/coordonare/reflexivitateA.
ATITUDINILE PARTICULARE- se evalueaza la primul contact cu
pacientul(inspectie), in pat sau ortostatism- atitudinea corecta a
pacientului cu suferinta neurologica poate sugera de la inceput
diagnosticul; poate sa orienteze organizarea intregului program de
recuperare-exemple de atit. particulare Boala Parkinson pac. in
ortostatism are aspectul unui semn de intrebare, cu corpul
anteflectat, cu facies inexpresiv Hemiplegia spastica pacinetul
tine membrul superior paralizat cu bratul usor add, antebratul
flectat pe brat in pronatie, degetele flectate peste police care
este puternic add Membrul inferior in extensie, de obicei cu
piciorul in flexie plantara si rotatie interna, degetele
flectate(uneori cu exceptia halucelui care poate fi in extensie)
Discopatiile vertebrale pacientul adopta atitudini antalgice care
imprima coloanei o scolioza sau flexie ventrala cu inclinare
laterala Torticolis spasmodic capul este inclinat lateral, fata
rotata de partea opusa, barbia este ridicataB. SEMNELE MENINGEALE
Redoarea de ceafa = rigiditatea si spasmul mulsculaturii cefei +
durere la incercarea de mobilizare voluntara sau pasiva a
cefei-prezenta redorii se cerceteaza cu subiectul in dd, cu
membrele inf in extensie; examinatorul imprima subiectului o
miscare de flexie a capului pe torace si in acest caz barbia nu
poate atinge toracele datorita rezistentei la flexia pasiva- apare
in : meningita, hemoragii subarahnoidiene, tumora cerebral angajata
(ocupa o mare parte din cutia craniana => impingerea creierului
ramas sanatos si, datorita presiunii pe care o exercita herniaza
prin gaura occipitala, ajungand sa comprime bulbul si eventual
maduva) Semnele care evoca iritatia meningelui-semnul trepiedului
Amoss la ridicarea in asezat pacientul are teninta sa-si plaseze
mainile in spate presandu-le foarte puternic pentru a-si sustine
corpul-semnele Kernig K1- cand examinatorul incearca sa faca flexie
de coapsa pe sold (ridicand coapsa de pe planul patului), gamba
fiind in extensie, apare flexia involuntara a genunchiului- K2
pacientul in dd, coapsa flectata la 90 la nivelul soldului,
incercarea de a extinde gamba in prelungirea coapsei => durere +
limitarea extensiei; se considera pozitiv daca extensia flexia
genunchilor - B2 flexia pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales
cu genunchiul extins provoaca flexia gambei si coapsei la nivelul
celuilalt membru inferior
C.ASPECTE LEGATE DE MOTILITATEa) Ortostatism- se urmareste
atitudinea pacientului incepand inca din pat-apoi subiectul este
invitat sa se ridice in ortostatism si se noteaza:- pozitia
corpului ca intreg- pozitia diferitelor segmente ale corpului unele
fata de altele- prezenta tulburarilor de statica vertebrala
(cifoze, scolioze, lordoze)-eventualele asimetrii-se cere
subiectului sa stea in sprijin pe ambele membre inferioare, cu
picioarele apropiate, intai cu ochii deschisi apoi inchisi si se
noteaza eventualele deviatii ale corpului-se cere subiectului sa
stea intr-un picior, pe vf, pe calcaie, cu un picior in fata
celuilalt-I se da un impuls intr-o anumita directie pentru a-l
dezechilibra, urmarind daca are tendinta sa cada pe partea opusa- I
se da un impuls inainte si inapoi urmarind capacitatea lui de
redresare- se urmareste semnul Romberg cu variantele sale:-varianta
vestibulara se instaleaza lent dupa inchiderea ochilor, subiectul
are tendinta sa cada de partea leziunii; daca se modifica pozitia
capului, se modifica si sensul caderii- cerebelos inchiderea
ochilor nu influenteaza tulburarile de echilibru- tabetic apare
imediat dupa inchiderea ochilorb)Mersul- se testeaza cu ochii
deschisi/inchisi, cerandu-I pacientului sa mearga inainte/inapoi,
in jurul unui scaun, pe vf apoi pe calcaie, de-a lungul unei linii
pe podea, sa mearga tandem (calcaiul exact la vf piciorului din
spate), sa mearga inainte si sa se intoarca rpd la comanda, sa
mearga 6-8 pasi inainte apoi inapoi cu ochii inchisi, sa alerge, sa
urce scarilec) Dreptaci/stangaci- asimetria utilizarii membrelor se
exprima mai ales la nivelul membrelor superioare-de obicei
asimetria este constienta-examinarea se face pe baza opiniei
subiectului dar si pe baza unor chestionare standardizate: Pentru
adulti se foloseste chestionarul din Edinborough care cuprinde 10
activitati:scris, desen, aruncare, periajul dintilor, taierea cu un
cutit(ex:taiatul painii) fara furculita, utilizarea unei linguri,
maturat (pozitia mainilor pe manerul maturii), aprinderea unui
chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii. Pentru copii
se foloseste chestionarul Auzias: aprinderea unui chibrit,
introducerea unei tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera,
pieptanat, utilizarea unei linguri, lustruirea pantofilor, turnarea
apei dintr-un recipient in altul(transvazare), folosirea unui
picurator, introducerea siretului la pantofi, actionarea unui
clopotel
D. ASPECTE LEGATE DE COORDONARE- functia de coordonare se leaga
de cerebel- dpdv al dezvoltarii cerebelul are 3 componente:-
arhicerebel conexiuni cu caile si nuclei vestibulari- paleocerebel
conexiuni cu maduva- neocerebel conexiuni corticale Lezarea
arhicerebelului:-produce ataxia trunchiului =>imposibilitatea
mentinerii ortostatismului si tendinta de a cadea in
fata/inapoi-mers titubant-dizartrie(tulburari in exprimarea
verbala)-nu exista tulburari de tonus, tremor, nistagmus(miscari
involuntare ale ochilor intr-o anumita directie) Lezarea
paleocerebelului-reflexe osteotendinoase exagerate-tulburari de
coordonare/echilibru Lezarea neocerebelului-presupune manifestari
homolaterale, apendiculare, distal (intotdeauna tulburarile se
inregistreaza de aceeasi parte cu leziunea, cu predilectie in
periferie)-tablou clinic: dismetrie, dissinergie, disdiacokinezie,
hipotonie, tremor, refleze osteotendinoase abolite, caderea spre
partea leziunii, subiectul nu poate sta in sprijin numai pe membrul
inf afectat, in mers deviaza pe partea afectata, deviatia spontana
a extremitatilor extinse
EXAMINAREA COORDONARII- incepe cu observarea subiectului; modul
in care sta in pat, pe scaun sau in picioare, se plimba, se
imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii, isi inoada sireturile, isi
scrie numele, bea un pahar cu apaa) coordonarea echilibrului- se
evalueaza in repaus, ortostatism si mers Caracteristicile
sindromului cerebelos in repaus, se cere subiectului sa se ridice
din dd cu mainile incrucisate la piept => in loc sa se sprijine
in pat pt a ajuta inceperea miscarii, membrul inferior pe partea
afectata se ridica din planul patului Tremurul capului in repaus
ortostatismul este posibil doar daca subiectul isi departeaza f
mult picioarele si se pozitioneaza cu membrele sup in abd 90; in
aceasta pozitie are tendinta sa cada inainte/inapoi sau se produce
o latero deviatie pe partea leziunii OBS: INCHIDEREA OCHILOR NU
ACCENTUEAZA SIMPTOMATOLOGIA Proba Garcin Rademaker pacientul sta cu
un picior inaintea celuilalt, picioarele fiind departate;
examinatorul aplica un impuls ianinte in regiunea lombara; in mod
normal pacientul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul
posterior; in cazulsindromului cerebelos pacientul paseste ianinte
cu piciorul sanatos indifferent daca acesta a fost asezat inainte
sau inapoi Proba Babinski in mod normal la aplecareaa pe spate
subiectul sanatos flecteaza progresiv soldurile si genunchii pt a
evita caderea =>pacientul cerebelos se apleaca fara sa flecteze
genunchii si cade ca un butuc- in mers subiectul merge cu baza
largita, cu pas hypermetric ( mai lung pe partea bolnava), in
zig-zag si deviaza spre partea bolnavab) coordonarea
neechilibratorie- se refera la miscarile membrelor Membrul
superior:--probele de dismetrie: Proba indice nas membrele
departate in plan orizontal, subiectul este rugat sa-si atinga vf
nasului, repetand miscarea de mai multe ori cu fiecare mana,
manevra facandu-se la inceput mai lent, apoi cu viteza mai mare; la
inceput cu ochii deschisi apoi inchisi- exista si variant
executarii pe verticala- la subiectul cerebelos => tremuratura
intentional la sfarsitul miscarii+depasirea tintei (hipermetrie)
Proba indice indice ambele member superioare departate la
orizontala, subictul trebuie sa atinga pe linia mediana, in fata
privirii vf celor doua degete- la pacientul cerebelos unirea nu se
poate produce- daca leziunea este unilaterala => degetul de pe
partea bolnava nu ajunge la linia mediana, deg de pe partea
sanatoasa o depaseste, bratul de pe partea afectata cade usor =>
degetul de partea afectata ajunge sub degetul de pe partea
sanatoasa Proba sticlei pacientul tine cu o mana o sticla si cauta
sa introduca indexul mainii opuse pe gatul sticlei; manevra trebuie
sa se faca de la o anumita distant si cu o anumita viteza Proba
apucarii obiectelor daca ii cerem pacientului sa apuce un anumit
obiect, mana acestuia se deschide exagerat de mult
-- probele de disdiacokinezie: Proba marionetelor I se cere
subiectului sa faca miscari rapide si repetate de pronosupinatie;
mainile sunt intinse iar coatele flectate la 90 => in cazul
pacientilor cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, intre
pron si sup este o mica pauza, miscarile sunt sacadate Proba
moristii pacientul invaryeste mainile una in jurul celeilalte, in
fata corpului din ce in ce mai repede Inchiderea/deschiderea
alternative a mainilor Proba baterii tactului pe o masa
--probe pt a evidential intarzierea si oprirea miscarilor Se
cere pacientului sa apuce o bara care se afla in fata sa, cu ambele
maini simultan- varianta ( proba holmes)- examinatorul isi aseaza
mainile in mainile pacientului iar pacientul trebuie sa le stranga
cu putere, la comanda => mana de pe partea afectata ramane in
urma--probe de scris+desen I se cere pacientului sa scrie o
propozitie sau numele propriu => literele sunt mari si inegale
Proba liniilor orizontale examinatorul figureaza 2 linii paralele,
verticale si ii cere pacientului sa le uneasca prin linii
orizontale => pacientul nu pleaca de la prima linie si o
depaseste pe a doua
Membrul inferior
--probe de dismetrie Proba calcai genunchi pacientul in dd cu
membrul inf usor abd, I se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul
opus => calcaiul ezita sau depaseste tinta iar la revenire gamba
se extinde brusc si piciorul cade in planul patului Proba calcai
creasta tibiei I se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in
jos pe creasta tibiei (rotula-haluce) => subiectul aluneca de o
parte si de alta a reliefului osos--probe de asinergie Proba haluce
index subiectul e in dd, examinatorul mentine indexul cam la 60 cm
deasupra patului, subiectul trebuie sa atinga indexul
examinatorului cu halucele Proba calcai fesa pacientul in dd
indoaie gen in asa fel incat calcaiul sa atinga fesa=> flexia
coapsei pe bazin si subiectul ridica piciorul de pe planul patului,
apoi flexia genunchiului--probe de disdiacokinezie Proba
marionetelor la nivelul picioarelor flexie dorsal/plantar
alternative cu viteza din ce in ce mai mare--probe de
hipotonie-amplitudinea miscarilor e exagerata--vorbirea-sacadata,
lenta, uneori explosiva, alteori dizartrica(tulburari de
pronuntie)
E.ASPECTE LEGATE DE REFLEXIVITATE-REFLEXELE OSTEOTENDINOASE
(ROT) Membrul superior
Reflexul bicipital C5, C6- bratul este relaxat, cu cotul
sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semiflexie si
usoara pronatie-se loveste direct sau indirect prin intermediul
degetului propriu tendonul m biceps => contractia m biceps =>
flexie si usoara supinatie- inervatia - senzitiva = n.cervicali
mijlocii - motorize = n. musculocutanat C5, C6 Reflexul tricipital
C6, C7, C8- bratul este in abd antebratul atarnand in unghi de 90
sau in sprijin la 90 pe cot, sau in sprijin pe sold- se percuta
tendonul m. triceps imediat deasupra olecranului => extensie-
exista cateodata raspunsul paradoxal adica inversarea reflexului
tricipital, adica la ac. manevra se produce flexia antebratului;
acest raspuns apare in leziunile medulare C7, C8-inervatia
senzitiva si motorize = n. radial Reflexul stilo radial - C5, C6-
antebratul este in semiflexie, semipronatie cu stiloida radiala in
sus-se percuta stiloida radiala=> flexia antebratului si o
usoara supinatie prin contractia lungului supinator(brahio radial)
si a bicepsului Reflexul cubito pronator-antebratul este
semiflectat si semipronat-se percuta apofiza cubitala =>
pronatia antebratului prin contractia pronatorilor (patrat,
rotund)-inervatia = n. median
Membrul inferior
Reflexul rotulian L2, L3, L4-pacientul sta asezat pe scaun cu
picioarele sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau picior
peste picior sau asezat la mg patului cu picioarele atarnate si cu
genunchii in afara patului- se percuta tendonul rotulian sub
marginea inferioara a rotulei => contractia m. cvadriceps
=>extensia genunchiului- se testeaza intotdeauna bilateral
urmarindu-se viteza cu care apare dupa percutia tendonului precum
si amplitudinea extensiei-manevre de intarire:-subiectul nu trebuie
sa se concentreze pe reflex => este rugat sa-si apuce varfurile
degetelor si sa traga in abd in momentul in care se da comanda-
subiectul apasa puternic cu calcaiele in planul patului Reflexul
ahilian L5, S2-in genunchi pe un scaun cu membrele inferioare in
afara sau in dl in pat, sau dd cu coapsele rotate si abduse si
piciorul in usoara dorsiflexie-examinatorul impinge de vf in
dorsiflexie(o accentueaza) apasand pe planta si percuta tendonul
ahilian deasupra calcaneului => contractia m. gemeni si solear
=> flexie plantara Reflexul medio plantar Guillain
Barre-pacientul in dv cu genunchii flectati in unghi drept, se
percuta partea mijlocie a talpii =>flexia piciorului
- REFLEXELE CUTANATE ( RC)- apar ca raspuns la aplicarea unui
stimul/impuls la nivel de piele/mucoasaA. ABDOMINALE -subiectul sta
in dd, peretele ant. abdominal este relaxat datorita faptului ca
pacientul sta cu coapsa flectata pe bazin, bratele pe langa corp si
capul sprijinit pe perna-in general stimularea se face cu un obiect
bont ( bat de chibrit, gamalia unui ac) => in mod normal apare
contractia musculaturii homolaterale a m. abdominali si devierea
liniei albe si a ombilicului de partea spre aria stimulate- exista
3 tipuri de RC abdominal: Superior excitatia se aplica asupra
tegumentului din regiunea supraombilicala, de jos si in afara spre
vf sternului- a doua varianta pe linia orizontala din exterior spre
medial => in mod normal ombilicul trebuie sa se deplaseze in sus
si in afara spre stimul-inervatia: n. intercostali D7, D8 Mijlociu
se stimuleaza orizontal, tegumentul in dreptul ombilicului dinspre
in afara spre medial => in mod normal ombilicul se deplaseaza in
afara- inervatia: n. intercostali T9, T10, T11 Inferior se
stimuleaza tegumentul, infraombilical, diagonal sau orizontal
dinspre afara spre linia mediana => raspunsul normal este
devierea ombilicului in jos si in afara- inervatia: n. intercost,
ilioinghinal, iliohipogastricOBS : DACA REFLEXELE CUTANATE
ABDOMINALE SUNT DIMINUATE SAU ABSENTE CEL INFERIOR ESTE PRIMUL
AFECTAT; ABOLIREA REFLEX CUTANATE ABD SEMNIFICA O LEZIUNE
PIRAMIDALAB. CREMASTERIAN- depinde de fibre din radacinile L1, L2-
se obtine atingand cu acul, de sus in jos tegumentul regiunii
interne superioare a coapsei- la barbate apare prin contractia m.
cremaster, ridicarea homolaterala a testicolului- acest reflex
poate lipsi la batrani, la cei cu variocel, hidrocel ( acumulare
seroasa de lichid in spatial virtual dintre membrane care acopera
testicolul si glanda in sine), la persoane care au avut orhite
(inflam. testicolului) sau epididimita si in leziuni piramidale-
depinde de n. ilioinghinal si genitofemural
-REFLEXE PATOLOGICE (RP)A. RP DE APUCARE FORTATA- pacinetul e in
dl pe partea opusa celei de examinat; in momentul in care
examinatorul stimuleaza tegumentul de pe fata palmara a degetelor
se obtine o apucare cu degetele in flexie- exista mai multe tipuri:
Simplu la introducerea degetelor examinatorului in mana
subiectului, intre police si index, apare o usoara flexie
(pacientul are tendinta sa stranga degetele examinatorului dar la
comanda el se poate relaxa De agatare daca subiectul e cu degetele
in usoara flexie si examinatorul incearca sa extinda degetele,
subiectul flecteaza din nou peste degetele examinatorului De
perseverenta tonica daca incepem printr-un reflex de apucare
fortata simplu dar examinatorul incearca sa scoata degetele, forta
cu care subiectul strange este din ce in ce mai mare fara a se
putea relaxa la comanda/voluntary- toate aceste variante sunt
normale in primele 2-4 luni dupa nastere si apare pathologic in
leziunile contralaterale ale ariei premotorii- semne asociate
reflexului de apucare fortata:- fenomenul de perseverare tonica
presupune perseverarea contractiei dupa ce s-a dat o comanda
voluntara-reflexul de formare a botului-reflexul de apcare la
picior stimularea plantei la extemitatea anterioara a primului
spatiu interosos determina flexia falangelor degetelor piciorului
respective- semne asociate reflexelor patologice: Semnul Hoffman
examinatorul tine mana pacientului in usoara dorsiflxie din pumn,
cu cealalta mana apuca intre police si index falanga distal a
mediusului pacientului, pe care o flecteaza puternic, urmand o
relaxare brusca, piscand-o practic de unghie-semnul Hoffman este
considerat pozitiv cand la aceasta manevra se produce flexia si add
policelui eventual si flexia indexului-semnul Hoffman arata o
leziune piramidala, dar, uneori, poate fi semn de
hiperexcitabilitate muscular la pacientii spasmofilici Semnul
Rossolimo la mana se percuta cu degetul sau ciocanelul de reflexe
partea palmara a articulatiei metacarpofalangiene => in cazul in
care semnul este pozitiv se obtine o flexie a degetelor si eventual
supinatia antebratului- semnifica o leziune piramidala
B. REFLEXE DE EXTENSIE Palmo mentonier ( Marinescu Radovici)- in
cazul in care se stimuleaza regiunea tenara a mainii => o
contractie de ac parte a muschiului mentonier (proiectia barbiei in
fata) si a orbicularului gurii- clinic se observa o usoara
retractie a comisurii gurii + incretirea barbiei Reflexul Babinski-
pacientul are membrele inferioare in extensie cu calcaiele in
sprijin pe planul patului- reprezinta raspunsul plantar care apare
la stimularea partii laterale a plantei si se manifesta prin
dorsiflexia halucelui, semnul evantaiului( rasfirarea degetelor) cu
sau fara flexia dorsala a piciorului, uneori flexia genunchiului si
a coapsei-stimularea se face de la calcai spre articulatiile
metatarsofalangiene, atat pe mg interna cat sip e cea externa; daca
raspunsul nu apare, stimularea mg externe se continua cu stimularea
degetelor pe fata plantara ( de la degetul mic spre haluce)-
raspunsul este facilitat prin intoarcerea capului pacientului spre
partea opusa sau prin aplicatie de caldura si este abolit cand
genunchiul este flectat-raspunsul characteristic este dorsiflexia
lenta, tonica a halucelui + departarea degetelor-apare in prmul
rand la persoanele cu leziune piramidala-mai apare in: somn
profund, coma, NN, in tp anesteziei sau dupa o criza epileptic-
daca stimularea se repeat, semnul scade in intensitate si apoi
dispare- exista si un raspuns pseudobabinski care apare la persoane
hipersensibile (hiperextezie plantara) daca stimulul este prea
puternic
C.REFLEXUL ORBICULARULUI BUZELOR-percutia buzei superioare
=>contractie a orbicularului buzelor=>proiectie inainte a
buzelor (aspectul de a face bot)-este evident in sindromul
pseudobulbarD.REFLEXE TONICE ALE GATULUI-in starea de decorticare
(legatura intre scoarta cerebrala si restul creierului este
intrerupta), modificarea pozitiei capului in raport cu corpul da
nastere unor modificari de tonus si de postura a membrelor astfel:
cand capul este intors spre un umar si flectat de partea respectiva
se produce o crestere a tonusului pe extensori de partea in care se
intoarce capul si o crestere a tonusului flexorilor pe partea opusa
=> membrul superior de partea cefei se contracta si este in
flexie, iar cel de partea mentonului se extinde si devine rigid
flexie cap + gat => flexia membrului sup + ext membrului
inferior extensie cap + gat => extensia membrului sup + flexia
membrului inferior daca se exercita presiune pe vertebra C7 =>
relaxarea membrelor
E. SEMNUL CHWOSTEK-se percuta un punct aflat la jumatatea
distantei dintre unghiul gurii si arcul zigomatic; in mod normal nu
se intampla nimic-daca e pozitiv se produce o contractie a
hemifetei, semn de tetanie (crize de contracturi musculare)-uneori
se poate testa si in fata urechii
F. CLONUS-apare in leziunile piramidale-este de 2 tipuri:
patelar examinatorul prinde rotula intre index si police si o
deplaseaza brusc in jos; gamba trebuie sa fie relaxata, sustinuta
pe antebratul examinatorului => apar miscari ritmice ale rotulei
(urca si coboara f rapid) al piciorului miscari ritmice ale
piciorului (flexie/extensie) dupa intinderea brusca a tricepsului
sural- examinatorul sprijina gamba cu o mana plasata sub genunchi
sau sub molet (partea posterioara a gambei) si cu cealalta face o
dorsiflexie brusca, rapida mentinand mana pe talpa
subiectului-clonusul poate fi stopat printr-o miscare inversa; in
pseudoclonus care apare in bolile psihogene, aceasta manevra nu
stopeaza miscarea piciorului.
CERCETAREA SINCINEZIILOR- sincineziile apar in leziunile
piramidale si sunt miscari combinate care insotesc intr-o anumita
ordine miscarea comandata- semne sincinetice: semnul flexiei
combinate a coapsei si trunchiului- cand pacientul incearca sa se
ridice din dd in asezat, coapsa se flecteaza pe bazin, m.inf.
bolnav se ridica deasupra planului patului- la m. inf. sanatos
extensorii fixeaza m. inf. in planul patului (nu se ridica) semnul
Neri- cand pacinetul este in ortostatism, la aplecarea trunchiului
inainte se flecteaza genunchiul sincinetic semnul Wartenberg- cand
pacientul strange in mana paretic un obiect, apare add, flexia si
opozitia policelui- reflexe patologice in cazul leziunilor
medulare: miscarea de tripla flexie- apare in cazul excitatiilor
cutanate aplicate la nivelul m.inf.(excitatii nociceptive
dureroase) => f;exia piciorului pe gamba, flexia gambei pe
coapsa si flexia coapsei pe bazin -acelasi excitant nociceptiv
dureros poate produce uneori reflexul de extensie incrucisata: la
flexia plantar a piciorului si halucelui => la membtul inferior
opus extensia coapsei si genunchiului reflexul de masa- apare la
persoanele cu deficient neurologica majora-din cauza difuziunii
excitatiei la centrii motori, sfincterieni si vegetative, la
ciupirea tegumentului membrului inferior => trupla flexie a
membrelor, mictiune, defecatie si transpiratie
SENSIBILITATEA- este subiectiva (sub unele aspecte) :- datele se
obtin anamnestic: pacientul spune daca simte amorteli, scaderea
sensibilitaii intr-o anumita zona a corpului; daca simte senzatii
de genul furnicaturi, amorteli, constrictive sau distensie,
presiune, greutate- aceste date trebuie sa fie foarte bine
precizate in ceea ce priveste distributia, caracterul,
intensitatea, durata, periodicitatea si dactorii care acc/
diminueaza aspectele respective- sunt date pe care examinatoul nu
le poate evalua obiectiv- este obiectiva:-totalitatea elementelor
vis--vis de care noi avem posibilitate de masurare, cuantificare,
evaluare- conditii de examinare:-datele de sensibilitate obiectiva
tre obtinute la inceputul examinarii-daca in cursul evaluarii
subiectul oboseste, evaluarea se intrerupe si uneori se revine
asupra examinarii pt detalii-subiectul trebuie sa fie cooperant si
constient- evaluarea se face cu subiectul in dd pe pat, cu cat mai
putini factori perturbatori in jur, temperature de confort, camera
izolata fonic, de obicei subiectul sta cu ochii inchisi; examinarea
se face simetric si incepe intotdeauna din zona presupus bolnava in
comparative cu cea sanatoasa- se cerceteaza zonele dureroase, cu
atrofii muscular localizate, cu pareze si/sau adectari de reflexe;
deasemenea si zonele pe care sub le aprecieazaca fiind cu tulburari
de sensibilitateIN LEZIUNILE DE NERV PERIFERIC, IN ARIILE CU
SENSIBILITATE PIERDUTA EXISTA SI TULBURARI TROFICE ADICA PIELEA
ESTE USCATA, SUDORATIA ESTE ABSENTA SI APAR TULBURARI TROFICE ALA
UNGHIILOR
- sensibilitatea este de mai multe tipuri:1. Sensibilitate
superficiala tactila termica dureroasaSensibilitatea superficiala
tactila:- se evalueaza in primul rand prin stimulare:-cu o bucata
de vata sau prin atingerea usoara cu varful degetelor-stimulul este
aezat direct pe piele si apoi ridicat ( nu se misca)- sub I se cere
sa spuna daca simte sau nu stimularea, sa arate zona stimulate si
daca e posibil sa spuna natuta stimulului- discriminarea tactila
este capacitatea sub de a aprecia distant de la care 2 stimuli
aplicati simultan pe piele sunt apreciati ca atare-aceasta
masuratoare se face cu compasul Webber si semnifica distanta minima
la care 2 excitanti de ac tip aplicati simultan sunt apreciati
correct(adica ca 2 excitanti separati)-aceasta apreciere variaza in
functie de starea fiziologica a subiectului:Ex.:1mm pt limba, 2-3
mm la pulpa degetelor, 4-6 nn pe dosul degetelor, 20mm pe dosul
mainii, aprox 35 mm la coapsa-evaluarea incepe cu puncte departate,
compasul se inchide tot mai mult pana cand incep sa apara erori de
localizare separate a celor 2 puncte- termolexia (grafoestezia)
este capacitatea de recunoastere a literelor si cifrelor scrise pe
piele de catre examinator in tp ce pac tine ochii inchisi-in cursul
acestei examinari literele si cifre se scriu cu un pix inchis
respectand urmatoarele: la pulpa degetelor 1 cm, antebr/gamba 4
cm-grafanestezia este pierderea capacitatii de recunoastere a
cifrelor si literelor- inatentia senzitiva este pierderea
capacitatii de percepere a senzatiilor simultane- intai trebuie
demonstart faptul ca stimulul este perceput pe ambele parti ale
corpului: se stimuleaza 2 regiuni identice, simetrice, de pe cele 2
parti (dr/st) ale corpului cu acelasi tip de stimul (atingere,
intepatura)- stimulul poate fi perceput de catre pac doar pe o sg
parte-stereognozia este capacitatea de percepere a formei si
naturii obiectelor prin pipait, capacitatea de a identifica si
recunoaste obiecte doar prin pipait- presupune perceperea:- formei
se tesetaza folosind obiecte de forme simple cerc, triunghi,
patrat, taiate sau decupate, din hartie sau plastic, sau obiecte
solide de diferite forme geometrice, uneori tridimensionale cub,
piramida, bila-marimii obiecte de aceeasi forma cu dimensiuni
diferite (monede)- recunoasterea unor obiecte uzuale( pix, nasture,
cheie etc), care se pun in mana pacientului care sta cu ochii
inchisi, iarel prin simpla pipaire trebuie sa le recunoasca; daca
pac are pareza brahiala obiectele sunt miscate de catre examinator
peste degetele pacientului- in cazul patologice se
remarca:-intarziere in identificarea obiectelor- neindentificarea
obiectelor (astereognozie)-nerecunoasterea formei
(amorfognozie)-nerecunoasterea structurii, texturii materialului
(ahilognozie)-incapcitatea de a denumi obiectul desi recunoaste
forma, marimea-somatognozia este recunoasterea schemei corporale-
in cazuri patologice sub nu-si recunoaste un membru, uneori chiar
un hemicorp( asomatognozie), sau are impresia unui membru in plus
si il considera strain iluzii kinestezice
Sensibilitatea superficiala termica :- se examineaza cu 2
eprubete pline cu apa (rece :10-15 grade, calda: 40-45
grade)-suprafata externa a eprubetelor tre sa fie uscata-pac tre sa
raspunda daca simte cald sau rece si dpdv pathologic putem
intalni:-termoanestezia pentru cald/rece-izotermognozia pacientul
percepe caldut orice stimul- inversiunea termica rece e perceput
cald si invers- hiperestezia
Sensibilitatea superficiala dureroasa:- se testeaza folosind un
ac cu gamalie, facandu-se stimulari alternative cu varful si
gamalia acului-pac e instruit sa raspunda ascutit/bont si sa se
refere la intensitatea stimularii in diversele zone ale corpului;
testele facandu-se simetric sub tre sa raspunda daca simte la
fel-examinarea dinamica vf acului se plimba usor pe piele,
vertical, sub tre sa spuna daca senzatia se modifica; se pleaca de
la partea bolnava spre cea sanatoasa- daca stimulii sunt aplicati
prea aproape sau prea repede ei se pot suma rezultatul fiind
eronat- situatii patologice:-hipo/hiperalgezia-analgezia sub este
insensibil la durere2. Sensibilitatea proprioceptiva
mioartrokinetica(cea mai importanta) vibratorie barestezica durerea
profunda
Sensibilitatea proprioceptiva mioartrokinetica- reprezinta
simtul atitudinilor, miscarii si al pozitiei segmentelor corpului
unele fata de altele, pozitiile membrelor sau ale intregului corp
in spatiu- se misca pasiv un deget de la mana sau de la picior si I
se cere pacientului cu ochii inchisi sa prcizeze care este degetul
si de pe ce parte, dirctia de miscare, forta si amplitudinea
miscarii- pathologic se pierde intai simtul pozitiei, apoi al
miscarii; apare mai intai la degetele mici, apoi la
police/haluce-variante de examinare:-i se imprima o anumita pozitie
degetului unuei maini si I se cere pac sa execute voluntary aceasi
miscare la mana opusa-o mana este miscata pasiv intr-o directie
oarecare si I se cere sub sa apuce cu cealalta mana policele sau
indexl mainii respective
Sensibilitata proprioceptiva vibratorie:-este capacitate de a
percepe vibratiile pe anumite proeminente osoase- classic se aplica
diapazonul-aplicatiile se fac pe haluce, maleole, creasta tibiei,
spina iliaca anterosuperioara, sacru, apofizele spinoase, stern,
clavicula, prcesele stiloide ale radiusului si cubitusului-
diapazonul se aplica atat in vibratie cat si nevriband, pe
proeminentele osoase pentru a testa daca pacientul percepe
vibratiile-se incepe cu proeminentele osoase distal si se continua
in sens proximal atat la membr inf cat si la cele sup, pentru a
determina nivelul la care sunt percepute vibratiile
Barestezia:- reprezinta simtul aprecierii greutatilor-
barognozia este aprecierea, recunoasterea si diferentierea
greutatilor- este o functie senzoriala cerebral- se examineaza
apasand cu degetul sau cu un obiect bont structurile subcutanate
(muschi, tendoane, nervi); apasarea este ferma, deasemenea se poate
apuca si strange intre degete pliul subcutanat, muschiul sau
tendonul pacientul este intrebat in legatura cu intensitatea si
localizarea presiunii
Durerea profunda:- se examineaza comprimand cu putere muschi sau
tendoane, apasand pe nervii aflati la suprafata sau apasand globii
ocular peste pleoapele lasate- semne patologice :- semnul lui
Abadie pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui
Ahile-semnul lui Timel senzatii de furnicatura in capatul distal al
unei extremitati la presinea pe locul unui nerv interrupt,
sectionat - apaitia acestui semn indica faptul ca nervul a inceput
sa se regenereze- semnul scaunului (Barber) se produce prin flexia
gatului; sub I se cere sa atinga pieptul cu barbia rapid sis a
semnaleze perceptiile pe care le simte- la unii pacienti, la
aceasta manevra apar furnicaturi inmaini, de-a lungul coloanei
vertebrale sau in picioare atunci cand capul este aplecat in fata-
fenomenul e produs de afectarea cailor sensitive in regiunea
cervical mijlocie si poate aparea in scleroza multipla, spondiloza
cervical sau leziuni in maduca cerebral EVALUAREA LIMBAJULUI SI
VORBIRII
- limbajul se refera la comuincarea ideilor si sentimentelor, in
tp ce vorbirea reprezinta exprimarea ideilor si sentimentelor
folosind simboluri verbaleI. AFAZIILE- SUNT TULBURARILE CARE SE
CARACTERIZEAZA PRIN PIERDEREA EXPRESIEI SAU INTELEGERII LIMBAJULUI,
CAUZATE DE LEZIUNI CEREBRALE1. Afazia expresiva :-reprezinta un
deficit al expresiei prin vorbire sau scris- exista mai multe
tipuri de afazii expresive:a) Afazia expresiva orala sau motorie
(dupa Broca) sau verbal (dupa Head)- bolnavul stie ce vrea sa spuna
dar este incapabil sa spuna sau spune incorrect-nu poate vb
spontan- nu poate sa repete sau sa citeasca correct cu voce tare- e
capabil sa auda sis a inteleaga limbajul vorbit-poate citi in gand
sis a inteleaga-nu poate reproduce ceea ce citeste-poate sa scrie-
vorbirea automata sic ea emotional e pastrata (ex: cand e nervos
poate injura)- la poligloti ultima limba invatata sau cea care este
folosita cel mai putin e prima uitata- grade in afazia motorie :
disfazia palilalia afenia- disfazia presupune erori usoare in
formarea cuvintelor si reducerea vocabularului- palilalia este
exprimarea recurentiala respective perseverarea unor silabe,
cuvinte sau propozitii; subiectul repeta partea terminala a
propozitiei- afenia pierderea vorbirii> afazia motorize trebuie
f clar diferentiata de dizartrie:- este exprimarea imperfect a
sunetelor si cuvintelor datorita unor afectiuni care intereseaza
aparatul articulator (palatal moale, limba, buzele)- poate aparea
in: miopatii( lezarea intrinseca a m. articulatori), miastenia
gravis (leziune a jonctiunii neuromusculare), paralizia bulbar,
lziunile cerebeloase in care pronuntia consoanelor este neclara si
cadenta vorbirii e intrerupta> afazia motorie trebuie f clar
diferentiata si de anartrie (pierderea capacitatii de a articula
cuvinte), disfonie care poate merge pana la afonie (pierderea
fonatiei) fenomene datorate unei disfunctii a laringelui, cu toate
ca, capacitatea de a articula cuvinte (functia muschilor si a
nervilor) este conservata.-disfonia este o alterare a calitatii
vocii (care devine ragusita), pierderea volumului vocei sau ambele-
cauzele disfoniei: procese inflamatorii (laringite), fumat, consum
cronic de etanol, mixedem (expresia hipofunctiei tiroidiene),
lezarea unor structure nervoase, leziuni primare ale muschilor
(miastenie), leziuni bilateral ale nervului vag (perechea 10 de
nervi cranieni)
b) Agrafia-reprezinta inabilitatea de a scrie cuvinte cu litere
de mana/tipar in absenta paraliziei membrului superior- exista si
disgrafia atunci cand subiectul poate copia cuvintele scrise, dar
nu poate scrie spontan sau dupa dictare
2. Afazia receptiva:- afectari ale capacitatii de intelegere a
limbajului scris/vorbit afazia receptive vizuala afazia receptiva
auditivaa) Afazia receptiva vizuala ( senzoriala vizuala)-
reprezinta incapacitatea de a intelege cuvintele tiparite sau srise
in absenta tulburarilor de vedere-poate fi determinate de leziuni
la mai multe nivele:- daca se lezeaza aria 17 => orbirea
(cecitatea)- daca se lezeaza aria 18 => agnozia pentru obiecte
(cecitate psihica), agnozia pentru culori (acromatopsie), agnozia
pentru fizionomii (prosoagnozie)- daca se lezeaza aria 19 => se
pierde capacitatea de revizualizare, memoria obiectelor/persoanelor
=> agnozia vizuo spatial- ariile 17, 18, 19 sunt ariile
colaterale ale ariei principale vizuale- alexia pacientul poate
vorbi si intelege ce I se spune dar nu intelege cuvintele
scrise
b) Afazia receptiva auditiva ( Wernicke sau sensorial auditiva)-
reprezinta incapacitatea subiectului de a intelege semnificatia
cuvintelor vorbite in absenta surditatii- bolnavul poate
auzi/recunoaste vocea dar nu recunoaste cuvintele pe care
examinatorul le pronunta si nu poate repeta ceea ce aude- poate
citi, poate vorbi, dar se comporta ca si cum nu isi aude nici
propria voce, nefiind insa constient de acest lucru- subiectul
poate folosi parafazii (jargon afazii) cuvinte create de el -
amneziafazia este dificultatea de a evoca numele obiectelor atat in
scris cat si in vorbit; pacientul poate recunoaste cuvintele si il
poate selecta dintr-un nr de termeni sugerati- amuzia este
pierderea capacitatii de a aprecia muzica - este de 2 tipuri:
receptiva surditate muzicala imposibilitatea de a recunoaste o
piesa muzicala auzita pe care sub o cunostea anterior - alexia
muzicala imposibilitatea de a recunoaste limbajul musical scris pt
cineva care o putea face anterior expresiva imposibilitatea de a
canta o arie sau de a o transcribe anterior sub putea face acest
lucru
Pt examenul afaziei in general 3 categorii de teste : clinice de
observatie la patul bolnavului standardizate experimentale pt
studii1. Testarea clinica:- poate fi facuta in cateva minute-
cuprinde: - conversatia cu subiectul- repetitia-intelegerea
vorbirii-gasirea cuvintelor-cititul si scrisula) Conversatia -
ofera informatii bogate privind forma de afazie- dupa Jackson (inca
din sec. ix) sunt 2 categorii de afazii( dpdv al conversatiei
libere): nonfluenta si fluentaPARAMETRULAF. NONFLUENTAAF.
FLUENTA
Debitul verbalscazutcrescut
Lungimea propozitieiscurtanormala
Trasaturile melodicedisprozodienormale
Efortulcrescutnormal
Articulareadizartrienormala
Trasaturile sintacticeagramatismstereotipie
verbalaparagramatismparafaziejargon afazie
- debitul verbal :- normal : 100-150 cuv/minut-af nonfluenta :
< 50 cuv/min, se poate ajungechiar si la < 10 cuv/min la
persoanele cu afectari grave; subiectul se exprima greu, nu poate
lega cuvintele intre ele, vorbire telegrafica- af fluenta: debit
normal sau chiar crescut; exista cazuri in care debitul = >200
cuv/min; sub vorbeste rapid si f mult fenomen de excitatie
corticala- lungimea propozitiei:- af nonfluenta: scurta, uneori sub
raspunde printr-un sg cuvant sau raspunde mereu prin acelasi
cuvant- af fluenta: propozitia e normal cuprinzand in medie 5
cuvinte- trasturile melodic:- af nonfluenta:apare disprozodia-
vorbirea disritmica si nemelodica (vorbire total plata fara niciun
fel de modulatie)- af fluent: lipseste disprozodia, pauzele sunt
frecvente, sub nu gaseste intotdeauna cuvantul potrivit si incearca
sa-l substituie printr-o descriere f stufoasa => vorbeste cu
foarte multi termeni care aduc o informatie saraca => asa
numitele empty speeches- trasaturile sintactice:- af nonfluenta:-
agramatism - erori ale pluralului si timpurilor verbale; -
stereotipie verbala pacientul repeat ac cuv/silaba cu intelesuri
diferite, sustinute de grimase faciale- af fluenta: -
paragramatismul folosirea incorecta a unor timpi verbali -
parafazia substiuirea fie a unei litere (parafazie literala), fie a
unei silabe (parafazie fonetica), fie a unui cuvant (parafazie
verbala) - jargon afazia folosirea unor neologisme fara sens; sub
formeaza cuvinte care incearca sa substituie cuvantul pe care nu
si-l aminteste
b) Repetitia:- se tesetaza capacitatea de a repeta exact
cuvintele spuse de examinator- se folosesc cuvinte usoare la
inceput, apoi se complica- normal se pot repeta 7 cuvinte- ecolalia
reprezinta repetarea cuvintelor examinatorului( uneori poate fi pt
subiect singura forma de xprimare)- ecolalicii pot completa o prop
cu cuvantul potrivit (pe care nu l-a exprimat examinatorul) sau pot
continua un vers inceput de examinator
c) Intelegerea vorbirii :- se tesetaza dand comenzi verbale si
urmarind capacitatea subictului de a efectua diverse miscari ( ex:
du mana dreapta la urechea stanga)- apraxia se poate cere
subiectului sa arate obiecte comune (masa, creion, etc)
d) Gasirea cuvintelor:- sub are dificultati in gasirea
cuvintelor- anomia incapacitatea sub de a-si aminti nume sau
denumiri - se tesetaza cerandu-I subiectului sa numeasca obiecte
vazute/pipaite, sunete auzite si sa exprime nume sau cuvinte
dintr-o categorie data (ex: pasari)
e) Cititul si Vorbitul:- se da subiectului sa citeasca ceva si I
se cere sa exprime intelesul cevaului- dislexia incapacitatea de a
citi- alexia incapacitatea sub de a intelege semnificatia; I se
cere sa recunoasca cuvantul pe care examinatorul il ortografiaza
litera cu litera- disgrafia se testeaza cerandu-I sub sa scrie:
propriul nume, propozitii scurte, dupa dictare sau sa comenteze in
scris activitatea sa profesionala
II. AGNOZIILE:- REPREZINTA DIFICULTATEA SAU UNEORI
IMPOSIBILITATEA DE A RECUNOASTE OBIECTELE DIN JUR, IN ABSENTA UNOR
ALTE TULBURARI SENZITIVO SENZORIALE SAU TULBURARI INTELECTUALE IN
GENERAL- afecteaza transmiterea mesajului intre aria corticala
senzoriala si ariile invecinate (parasenzoriale)1. Agnozia auditiva
: pentru sunete nelingvistice verbala tulburare de localizare
auditiva a sunetelor amuziaa) Agnozia auditiva pt sunete
nelingvistice:- reprezinta surditatea pt sunete pe care pacientul
le cunoastea anterior:- se cere pac sa recunoasca cu ochii inchisi
zgomotele produse de: o legatura de chei, tic-tacul ceasului,
sunete produse de diferite animale, caderea unei monede- pac
percepe vorbirea dar nu intelege onomatopeele- unii pacienti nu
recunosc vocea de barbat de cea de femeie, intonatiile, vocea de
copil fata de cea de batran- in cursul testarii subiectul poate sa
dea raspunsuri neverbale aratand spre imagini
b) Agnozia auditiva verbala:- se cere subiectului sa recunoasca
vocile diferitelor persoane ( sa recunoasca persoanele dupa
voce)
c) Agnozia auditiva tulburare de localizare auditiva a
sunetelor- se cere subiectului sa lozalizeze in spatiu sursa
zgomotelor
2. Agnozia vizuala : pentru obiecte pentru imagini pentru culori
de simultaneietate pentru simbolul grafic (alexia)a) Agnozia
vizuala pentru obiecte:- subiectul nu recunoaste obiectele pe care
le vede- subiectului I se arata diverse obiecte si I se cere sa le
numeasca, apoi sa descrie cum se foloseste obiectul respectiv-
recunoasterea e ingreunata daca obiectul e asezat printre altele-
in afara testarii sub se comporta relativ normal cu obiectul
respectiv: nu recunoaste lingura/cutitul cand I se arata dar la
masa le utilizeaza spontanb) Agnozia vizuala pentru imagini:- I se
cere subiectului sa identifice imagini simple: obiecte, fiinte-
apoi figuri geometrice, apoi sa recunoasca imagini din ce in ce mai
complexe- I se cere sa completeze parti care lipsesc din anumite
figuri- sub poate sa recunoasca sensul general al imaginii (pasare)
dar nu si semnificatia particulara (gasca)c) Agnozia pentru
culori:- sub trebuie sa denumeasca culorile vazute, sa arate
culorile cerute de examinator, sa sorteze dintr-un lot de culori
esantioanele de o anumita culoare- sub confunda culorile, sortarea
culorilor nu este posibila
3.Agnozia tactila (astereognozia) : amorfognozia dificultatea de
a recunoaste marimea si forma ahilognozia dificultatea de a
recunoaste caracteristicile materialului din care e facut obiectul
asimbolia tactila dificultatea de recunoastere a semnificat.
simbolice a obiectului desi morfologia e intactaTestarea se face cu
ambele maini, se cere sub sa faca testul de recunoastere a
obiectului si de denumire a lui; I se dau la pipait obiecte simple,
uzuale (nasturi, monede), apoi se trece la obiecte mai putin
familiare. In timpul testarii se noteaza timpul de latenta,
tendinta de a pipai cu ambele maini, tendinta de a scapa ob din
mana.
4. Agnoziile spatiale:- reprezinta incapacitatea de a recunoaste
relatiile spatiale tulburarea perceptiei spatiale tulburarea
manuirii datelor spatiale tulburarea manuirii datelor topografice
tulburarea de orientare in spatiul extracorporal tulburarea de
orientare dr/st
Tulburarea perceptiei spatiale-repr imposibilitatea localizarii
obiectelor in spatiu -pacientul nu poate compara marimea si
dimensiunea a 2 obiecte si nu poate numara un sir de
obiecteTulburarea manuirii datelor spatiale-pacientul prezinta o
agnozie spatiala unilaterala si o inatentie vizuala unilaterala de
regula pt hemispatiul opus emisferei nedominante (hemispatiul st pt
dreptaci)-daca I se cere sa deseneze un model se produce doar
partea dreapta, scrie doar pe partea dreapta a unei pagini, citeste
doar jumatatea dreapta dintr-un randTulburari topografice-subiectul
nu se orienteaza in salon, spital, cartier si se rataceste-nu se
orienteaza pe o harta, nu poate arata corect un itinerar, nu
localizeaza corect orasele principaleTulburari in spatiul
extracorporal-tulburari in ceea ce priveste aprecierea distantei
pana la un obiect sau intre doua obiecte-tulburari in evaluarea
directilor:nu poate fixa indicatorul unui ceas la ora ceruta pe
schema, desi pe propriul ceas citeste ora corectTulburari
dr/stg-desi stie care este dr/stg proprie si a examinatorului nu
poate enumera obiectele din dr sau stg lui, nu poate executa stg
imprejur, nu stie sa localizeze stimulii tactili/optici veniti din
dr sau stg-orientarea sus/jos si cea inainte/inapoi sunt
pastrateAceasta leziune care determina agnozia spatiala se pare ca
este situata in lobul parietal posterior sau parieto-occipital al
emisferului nedominant
5.Agnozia imaginii sau schemei corporale- somatognozia sau
schema corporala reprezinta imaginea spatiala pe care o are o
persoana asupra sie insusi; este propria imagine
tridimensionala-examinarea somatognoziei indica mai multe aspecte
discriminarea dr/st identificarea partilor corpului prin numire,
miscare, indicare pe corpul propriu sau pe cel al examinatorului
sau pe o imagine a corpului omenesc recunoasterea degetelor
recompunerea unei imagini a corpului omenesc sin fragmente izolate
desenarea unei fete omenesti la cerere
-tipuri de tulburari ale somatognoziei: anozognozia pentru
hemiplegie:-mai multe aspecte:-anozognozia verbala negarea verbala
a hemiplegiei-tulburarea anozognozica de comportament tulburare a
atentiei fata de jumatatea paralizata; pac sustine ca partea
paralizata nu-I apartine; unii pacienti personifica memrul
bo;nav(stau de vorba cu el) negarea cecitatii (orbire) pacientul nu
vede dar descrie impresii vizuale confabulatorii (le inventeaza);
umbla ca si cum ar vedea hemisomatognozia negarea unui hemicorp;
apare in asociere cu anozognozia pt hemiplegie --se poate manifesta
constient si atunci pacientul sustine ca nu-si poate percepe din
corp sau inconstient iar pacientul isi neglijeaza o jumatate de
corp pe care nu o utilizeaza, fara a se simti hemiamputat (omite sa
se barbiereasca pe a fetei; nu-si acopera o a corpului cand este
culcat in pat)
III. APRAXIA-reprezinta totalitatea gesturilor s miscarilor
necesare pt efectuarea unor miscari voluntare, complexe in vederea
indeplinirii unui anumit scop; o tulburare a activitatilor gestice
in absenta oricarei tulburari paralitice, ataxice, involuntare si
cu pastrarea cunoasterii actului care trebuie indeplinitExaminarea
pacientului apraxic- se urmareste punerea pacientului intr-o
situatie test pe care nu o intalneste in fiecare zi- se verifica:
daca intelege ce I se cere; daca nu, I se cere sa-l imite pe
examinator; daca intelege partial I se cere sa repete comanda si sa
dscrie actiunea pe care nu o poate indeplini- exista 3 categorii de
miscari: intranzitive fara obiect tranzitive de imitatie
a) Intranzitive- pot fi: elementare (miscari izolate ale
segmentelor) I se cere pacientului sa faca un inel din police si
inelar, sau un V din index si medius, sau miscari de pianotare
expresive de ordin emotional, mimicogestic I se cere pacientului sa
imite plansul, rasul, sa implore, sa faca adio descriptive se fac
fara obiect sa sune un clopotel, sa se scarpine simbolice
conventionale sa aplaude, sa ameninte cu pumnu, sa faca salutul
militar, gestul de rugaciune
b) Tranzitive- 2 categorii: cu o mana: sa ia un obiect de pe
masa, sa descuie usa cu cheia, sa se pieptene cu ambele maini: sa
bage ata in ac, sa aprinda o tigara
c) De imitatie- pacientul trebuie sa imite gesturile facute de
examinator
Forme clinice de apraxiea) Apraxia melocinetica (inervatorie)-
afecteaza in principal muschii mainii, degetelor, fetei cu
incetinirea miscarilor si rigiditatea muschilor interesati- se
observa pierderea miscarilor fine, a arminiei- este in primul rand
o apraxie digitala, intereseaza miscarile automate si pe cele
voluntare- apare la pacientii cu leziuni la nivelul ariei
premotorii- pacientul nu resuseste sa faca gesturi elementare,
izolate care sunt grosolane, imprecise, dar reuseste sa faca
gesturi complicate; nu are siguranta, finete gestuala- testarea
apraxiei melocinetice: sa faca un V cu 2 degete, sa apese un buton
la comanda, sa dactilografieze, sa impinga un obiect cu piciorul,
sa miste glezna la comanda (chiar daca in timpul mersului o misca
automat
b) Apraxia mersului- reprezinta pierderea initiativei si
neindemanare la mers; tulburarea controlului voluntar- bolnavul are
tendinta sa bata pasul pe loc, merge cu pasi mici pe vf
picioarelor; desprinde greu piciorul de pe sol, are tahibazie
(necesita o suprafata mare de sprijin)- apare in tumorile frontale
care invadeaza partea anterioara a corpului calos.c) Apraxia
ideomotorie- este datorata unei intreruperi a cailor dintre centrul
formularii unui act si acel al executarii lui- pacientul are in
minte planul actiunii, il poate descrie dar nu-l poate executaEx.:
se poate pieptana, sterge nasul daca miscarea e automata dar nu
poate face aceeasi miscare la cerere- de obicei este bilaterala-
testare: I se cere subiectului sa faca gesturi fara finalitate,
intranzitive, de exemplu sa faca un 8 cu degetele, sa salute sau sa
mimeze anumite gesturi d) Apraxia ideatorie- rezulta din cauza unei
programari incorecte a unei secvente de gesturi- subiectul nu poate
elabora planul unei actiuni- pacientul poate face miscari simple
sau izolate dar nu le poate asocia intr-o actiune complexa, cu
scop- nu poate imita o miscare- recunoasterea obiectelor este
pastrata dar manuirea lor este deficitara- apraxia ideatorie este o
apraxie de intrebuintare, se constanta la manuirea obiectelor; este
bilaterala evocand suferinte generale ale creierului(boala
Alzheimer)- testarea : asezarea in fata pacientului a unor obiecte
comune:lacat, chibrit, lumanare; I se cere sa ia un obiect si prin
cuvinte + gesturi sa arate cum se utilizeazae) Apraxia
constructiva- reprezinta dificultatea de a aprecia si analiza
relatiile spatiale si dificultatea de a realiza constructii simple
sau complicate- probe: de desen : desen spontan, copiat, schematic,
la cerere, din memorie de constructie : constructia din chibrituri,
din cuburi, puzzle- cele mai frecvente erori: conturul imaginii sa
fie neregulat sau intrerupt, partile desenului sa fie izolate,
desenul e schematizatf) Apraxia de imbracare- reprezinta tulburarea
gesturilor necesare actului de imbracare in absenta unor apraxii
ideatorii sau ideomotorii- pacientul nu-si poate lega sireturile,
imbraca hainele nici spontan nici la comanda- apare in leziunile
emisferului minor- de obicei pacientul este constient si se plange
de aceasta infirmitate
PSIHICUL
- aprecierea starii psihice este foarte importanta pt ca,
contureaza f clar limitele si persspctivele unui program de
recuperare.1.Starea de constientaa) Constient: vigilent, alert cu
posibilitatea de a putea fi informat in legatura cu ceva din lumea
inconjuratoareb) Tulburari de constienta- pot fi: in cazul
leziunilor in partea superioara a trunchiului cerebral : mutism
akinetic, stare vegetativa supa leziuni cerebrale in cazul
leziunilor la nivelul nucleilor bazali: confuz in cazul leziunilor
cortexului: rigiditate de decorticare, agitatie, amnezie
posttraumaticac) Coma ( constienta pierduta)
- de obicei aprecierea starii de constienta se face dupa
parametrii scalei de evaluare Glasgow ScaleRAPUNSADULTICOPII
Ocular (deschiderea ochilor)4 pct spontan3 pct zgomot.2 pct
durere1 pct fara raspuns4 pct spontan3 pct zgomot.2 pct durere1 pct
fara raspuns
Verbal5 pct orientat, corect4 pct confuz, dezorientat3 pct
cuvinte neclare2 pct sunete neclare1 pct fara raspuns5 pct
zambeste4 pct plange, tipa (consolabil3 pct mormaie neclar2 pct
agitatie(neconsolabil)1 pct fara raspuns
Motor6 pct spontan5 pct localizarea durerii.4 pct directionare
gresita la durere3 pct raspuns in flexie2 pct raspuns in extensie1
pct fara raspuns6 pct spontan(la comanda)5 pct localizarea
durerii.4 pct directionare gresita a durerii3 pct rspuns in flexie2
pct raspuns in extensie1 pct fara raspuns
- daca scorul este 8 sau < 8 => traumatism sever-
subiectul e considerat in coma daca scorul este = sau < 8- la
pacientul comatos raspunsurile sunt sub linia punctata2.
Comportamentul general si modul de prezentare al pacientului-
subiectul poate fi : puternic/slab, cooperant/idiferent,
rezervat/iritabil, anxios, agitat, optimist- atitudinea fata de
personalul medical: increzator sau dimpotriva3. Mobilitatea
activitatilor mintale- se evalueaza prin intrebari, comenzi ca si
prin convesratie spontana cu subiectul, care poate fi logica,
coerenta sau subiectul poate sari de la o idee la alta, poate fi
incoerent, repetitiv- vorbirea poate fi sarcastica (psihopati,
paranoici)- in paralel se incearca observarea activitatii motorii
generale:- se observa: neliniste ( stari maniacale), lipsa de
spontaneietate (sindrom extrapiramidal)4.Statusul emotional- se
evalueaza: pe criterii obiective persona se inroseste sau e palida,
apare plansul, tahicardie, transpiratie, tremor pe criterii
subiective subiectul este calm, linistit sau vesel/euforic,
descurajat, fara speranta sau rece, suspicios, apatic- se noteaza
si tendintele emotionale predominante cum ar fi: poate fi sociabil,
iritabil- in unele boli organice: scleroza multipla pacientii pot
fi euforici sindrom pseudobulbar trecerea de la ras la plans
nemotivat este foarte rapida5. Continutul gandirii- se noteaza
preocuparile dominante ale subiectului: atitudinea lui fata de
boala, relatiile cu cei din jur, atitudinea fata de legi, reguli,
planuri pt viitor- se vor remarca manifestarile compulsive,
fobiile, iluziile, halucinatiile, senzatia de deja-vu,
deja-vecu(deja trait)6.Senzoriul- resursele intelectuale cea mai
importanta parte a examinaii starii mentale, cuprinde: orientarea,
identitatea proprie, atentia, intuitia si flexibilitatea gandirii,
memori, judecata si gandirea abstracta, cunostintele
generaleCuprinde:- orientarea: temporala: ora/data/ziua din
saptamana/anul/luna/sezonul spatiala: numele
orasului/strada/orientarea dr, st, jos/sus- identitatea proprie
varsta, nume, domiciliu, stare civila, locul/data nasterii, copii,
ocupatie- atentia I se da pacientului o pagina tiparita si I se
cere sa sublinieze anumite litere, sa repete o poveste citita de
examinator, sa repete o serie de numere in aceeasi ordine in care
ii sunt prezentate (prezentarea se face in ritmul de 1 nr/sec)- in
mod normal un adult < 55 ani cu nivel de inteligenta mediu tre
sa fie capabil sa repete 7 numere; cei peste 55, 6 numere- intuitia
si flexibilitatea gandirii I se da un nr de cuvinte pe care tre sa
le numeasca intr-un sg cuvant: masa, scaun, dulap sau gaina, rata,
gasca sau cutit furculita lingura- sa indice contrariul cuvintelor:
mare gras vesel - sa arate care din cuvinte nu seamana intr-un
anumit grupaj: Craiova, avion, pian, mama, medic sau Dunarea vapor
vioara coleg inginer- explicarea sensului figurat al unor proverbe:
cand pisica nu-I acasa soarecii joaca pe masa- memoria depinde de o
serie de procese psihologice si fiziologice care se desfasoara
intre perceptia unui stimul si reproducerea lui- componentele
memoriei inregistrarea stocarea regasirea informatiei- se testeaza:
memoria de lunga durata reproducerea dupa ore pana la ani : varsta
preznta, domiciliul, varsta cand a inceput si terminat scoala,
locurile de munca, data casatoriei si varsta, date despre copii,
alfabetul, sa recite ceva cunoscut, datele unor evenimente
memorabile, istorice memoria de scurta durata sa reproduca date
dupa minute pana la o ora: de cata vreme este in spital, ce a
mancat la ultima masa, numele doctorului, evenimentele din ziua
respectiva memoria imediata - reproducerea se face dupa secunde
pana la cateva minute: I se spune pac un nume sau o adresa si este
intrebat dupa cateva minute informatia data- judecata si gandirea
abstracta sub este intrebat cum se comporta in anumite situatii
sociale; sa explice diferenta dintre minciuna si greseala, mizerie
si saracie, sa interpreteze unele proverbe- cunostintele generale I
se vor pune cateva intrebari simple din domeniul isoriei si
geografiei: capitale, continente, oceane- capacitatea intelectuala
informatii legate de performantele scolare ca si vis--vis de
esecurile pe care le-a avut(neterminarea studiilor)
- evaluarea cantitativa se face pe baza testelor:- testul Binet-
Simon: calculeaza coefic de inteligenta QIQI= varsta mentala/varsta
cronologicaQI normal: 90 110>140 aproape genial110-140
inteligenta superioara70-80- limita inferioara a
inteligentei50-75-debilitate mintala25-50-imbecilitate
performantele intelectuale progreseaza pana la adolescenta cand
ating un plafon maxim, apoi scad imperceptibil; -adultul poate
acumula cunostinte noi dar de cele mai multe ori se bazeaza pe
experienta castigata de-a lungul vietii- QI normal, initial poate
scadea pe parcursul starii adulte in starile dementiale
PLEXUL BRAHIAL- ia nastere de la nervii spinali C5,C6, C7, C8,
T1 din C5, C6 se formeaza trunchiul superior din C7 se formeaza
trunchiul mijlociu din C8, T1 se formeaza trunchiul inferior- din
fiecare trunchi se formeaza o ramura anterioara si una posterioara;
aceste ramuri se asociaza intre ele si in final dau nastere la 3
fascicule: lateral median posterior- trunch se formeaza in grosimea
m scaleni, radacinile anterioara si posteriara a fiecarui trunchi
iau nastere la nivelul fosei supraclaviculare- din fascicule se
formeaza nervii, respectiv trunchurile terminale- plexul este
constituit de la nivelul radacinilor pana la trunchiurile
terminale- mecanismele care determina afectari la nivelul plexului
brahial sunt de 2 tipuri: tractiunile produc elongatia plexului,
extrapinal (in afara canalului radicular) sau intraspinal
compresiunea postraumatica ( prin hematom), prin tumori, pric
procese inflamatorii, prin anomalii- paraliziile de plex brahial
sunt in general de 3 tipuri ( sunt date de radacina implicata in
procesul patologic):a) Tipul superior ( Duchenne-Erb)- cuprinde
radacinile C5 C6 +/- un contingent din C4- in acest tip de
paralizie este afectata functia urmatorilor muschi: deltoid, biceps
brahial, brahial, brahio radial(lg supinator)- pot fi afectati mai
mult sau mai putin: supra/sub spinosul, marele dintat/dorsal,
romboizii, subscapularul, uneori chiar si pectoralii sau tricepsul
brahial- miscari afectate: abd bratului, flexia antebratului
- se mai constata atrofia masei musculare a deltoidului =>
umar in epolet adica este vizibila toata circumferinta
acromionului; in mod normal acromionul este mascat de masa
deltoidului- reflexele osteotendinoase afectate : stiloradial si
bicipital sunt 0- apar tulburari de sensibilitate minore mai ales
la nivelul umarului- nu exista tulburari vasonutritive si afectari
la nivelul mainiib) Tipul mijlociu- cuprinde radacina C7- se
intalneste rar singular- afecteaza muschii: triceps, exents lungi
ai mainii si degetelor, patratul/rotundul pronator- in acest caz
apar tulburari de sensibilitate la nivelul antebr si deg de la 2 la
4c) Tipul inferior (Dejerine Klumpke)- cuprinde radacinile C8 T1 si
uneori un contingent din T2- este mai rar intalnit- afecteaza in
mod specific flexorii degetelor, musculatura intrinseca mica a
mainii( m interososi), eminentele hipotenara si tenara, m
lombricali- pot sau nu sa fie afectati m lungi flexori ai mainii-
miscari afectate: flexie, opozitie, abd/add a mainii- reflexul
cubito pronator este 0- apar tulburari de sensibilitate in
teritoriul nervului cubital si uneori putem discuta despre prezenta
sindromului Claude Bernard Horner - 3 semne clinice: mioza
(orficiul pupilelor se micsoreaza) enoftalmie (ochiul cade in
interiorul orbitei) ptoza palpebrala (coborarea pleoapei
superioare)- aceste semne sunt expresia unei iritatii la nivelul
fasciculului inferior al plexului brahial C8 T1d) Tipul total- sunt
afectati toti muschii membr sup- se produce atrofie rapida,
modificari de sensibilitate extinse ( mai ales distale)- toate
reflexele sunt pierdute- tulburari vasculare si nutritive
MONOPATIILE SIMPLEX- lez n periferice, ramuri colaterale/
terminale din plexul brahial- RAMURILE COLATERALE: SUBSCAPULAR,
CIRCUMFLEX, MUSCULOCUTANAT1. Nervul subscapular C5 C6- afectarea se
produce in general prin leziuni traumatice- cauze: fracturile
colului scapulei se poate produce o pareza tardiva dupa un timp de
la traumatism sindromul dureros amiotrofic al umarului afectare de
incarcerare la nivelul incizurii scapulei capsulitele retractile
ale articulatiei gleno humerale semnifica la inceput o inflamatie
si apoi o scurtare care constituie capsula articulara =>
miscarea este limitata si solicita in execes articulatia
scapulotoracica tensionand nervul si producand o inflamatie la
nivelul sau dupa tratament prelungit cu sulfamide dupa hepatita
virala- dpdv clinic apar dureri lateroposterioare la nivelul
umarului care iradiaza pe brat la nivel C5 C6- aceste dureri
exacerbeaza mai ales noaptea sin dl- manevre dureroase: add oriz a
membr sup, presiune la nivelul apofizei coracoide la mg sup a
scapulei- deficitul motor: prin afectarea m supraspinos se
inregistreaza o greutate in abd membr sup mai ales in primele 15
grade de miscare- prin afectarea infraspinosului scade f mult rot
externa a umarului fiind insa compensata de rotundul mic
2. Nervul circumflex ( axilar) C5C6- se formeaza din trunchiul
secundar posterior al plexului brahial si are in traseul sau un
raport strans cu colul chirurgical al humerusului- domeniul
senzitiv il constituie umarul si fata externa a bratului- domeniul
motor il constituie 2 muschi : deltoidul si rotundul mic- miscari
afectate: abd oriz a bratului, antepulsia si retropulsia, rotatia
externa- cauze: leziuni traumatice: luxatia anterioara a capului
femural mai ales prin manevrele de reducere a ac luxatii sindromul
algodistrofic al umarului intoxicatiile cu metale grele : cobalt,
plumb tratament prelungit cu sulfamide in cursul unor boli
infectioase: dizenteria, malaria in somn din cauza compresiei
nervului in anumite pozitii- tablou clinic : hipoestezie la nivelul
umarului si pe fata ext a bratului deficit motor: abd bratului la
orizontala si ridicarea la verticala a memb sup3. Nervul
musculocutanat C5 C6 C7- se formeaza din trunchiul secundar
anteroextern al plexului- trece inapoia muschiului pectoral,
incruciseaza tendonul musciului subscapular, perforeaza m
coracobrahial; la niv bratului trece printre m biceps si brahialul
anterior, ajunge subcutanat la nivelul cotului unde da 2 ramuri
terminale ( anterioara/posterioara)- functia senzitiva este formata
din regiunea antero si posteroexterna a antebratului
- functia motorie: biceps brahial supinatie, flexia antebr pe
brat, add prin tendonul scurt si abd prin cel lung coracobrahial
add, proiectia inainte a bratului brahial anterior cel mai puternic
flexor al antebratului pe brat- cauze: traumatice compresiune,
sectiune iatrogene (medicale) diversele compresiuni care se produc
in cursul interventiilor chirurgicale sau in timpul aplicarii unui
tratament obscure neuropatii criptogenice- dpdv clinic: scaderea
brutala a fortei in flexia antebr pe brat ( din 3 flexori 2 sunt
compromisi) scade moderat add si proiectia anterioara a bratului
hipoestezia regiunii externe a antebratului
- RAMURILE TERMINALE: RADIAL, MEDIAN, CUBITAL1. Nervul radial C5
C6 C7 C8 T1- se formeaza din trunchiul secundar posterior al
plexului brahial- trece prin fanta humerotricipitala, santul de
torsiune al umarului, prin santul bicipital extern; la plica
cotului da 2 ramuri terminale: anterioara senzitiva posterioara
musculara- are un traseu lung pornind de la axila si pana la zona
posterioara a antebratului- pe acest traseu da ramuri:a) Ramuri
musculare:- se desprind la 3 etaje: la nivelul bratului 3 ramuri pt
triceps regiunea externa a treimii inferioare a antebratului 4
ramuri pt lg supinator/radialul 1(lg ext radial al
carpului)/radialul 2/scurtul supinator regiunea posterioara a
antebratului - 2 straturi: superficial 4 ramuri pentru
anconeu/extensorul comun al degetelor/extensorul propriu al deg
mic/ cubital posterior profund 4 ramuri pentru lg add al
policelui/scurtul extensor al policelui/lg ext al policelui/ ext
prpriu al indexului
b) Ramuri senzitive:- 2 categorii: ramuri colaterale din trunchi
: ramul cutanat intern ( merge la reg posterioara a bratului) si
ramul cutanat extern ( merge in treimea mijl a fetei posterioare a
antebratului) ramul terminal anterior, cutanat
- cauze care determina afectarea nervului radial: la nivel
axilar : compresiunea prin carjele axilare zona santului de
torsiune de la nivelul humerusului:fractura de diafiza humerala;
apare si o neuropatie de incarcerare intoxicatii etanolice
suferinte disociate fracturi de tip Monteggia ( fractura de cubitus
cu dislocarea si luxatia capului radiusului) epicondilita
intoxicatie cu plumb ( mai vulnerabil nervul radial drept)
Semiologie generala: atitudinile anormale deficitele motorii
teste de obiectivare ale deficitului motora) Atitudinile anormale (
paralizii de nerv radial)- antebratul in usoara flexie pe brat-
mana in pronatie si flexie antebratului pe brat (mana in gat de
lebada)- policele este add usor flectat- ultimele 4 degete sunt
usor flectateb) Deficite motorii- extensia antebratului pe brat
este compromisa ( triceps brahial, anconeu)- extensia mainii pe
antebrat ( datorita afectarii radialului 1 si 2 respectiv lg si
scurtul supinator)- extensia degetelor 2,5 ( afectarea extensorului
comun al degetelor)- abd mainii ( afectarea radialilor 1 si 2)-
supinatia - scad miscarile de add(afectarea cubitalului posterior),
flexia antebratului pe brat (brahioradial), abd policelui ( abd
lung al policelui) abd nu se pierde total pt ca scurtul abd al
policeli este inervat de n median- scade flexia degetelor cu toate
ca afectarea este indirecta flexia degetelor nefiind fixata de
extensori
Teste de obiectivare- testul salutului militar mana cade in gat
de lebada- testul juramantului mana cade- testul pronatiei in
resort daca se face o supinatie fortata, pasiva, ea nu poate fi
sustinuta, mana revenind in pronatie- testul pumnului strans Pitres
mana cade in flexie- testul de incetinire a prehensiunii
obiectelor, mai ales cele mici sub apuca greu datorita lipsei de
fixare a miscarii de catre extensori- tesul reliefarii tendoanelor
extensorilor la rasfirarea degetelor pe masa tendoanele apar
sterseTulburari trofice: atrofii scaderea reliefului prin scadrea
de masa musculara a regiunii posterioare brat si antebrat coloratie
cianotica, eventual edem in cazul declivitatii mainii sinovita
hiperplazica pe tendoanele extensorilor; pe fata dorsala a mainii
apare o tumefactie ca o falsa tumora in cazul paraliziilor
prelungite
Tulburari de reflexe osteotendinoase:- se pierd in principal
reflexul tricipital controlat de radacina C7 si reflexul
stiloradial controlat de C6 C8
Tulburari de sensibilitate subiective parestezii in toata zona
cutanata care acopera grupele musculare paralizate (fata dorsala
brat, antebrat, mana) obiective uneori posibila aparitie a unui
fenomen de anestezie pe fata dorsala a policelui + spatiul
interosos
Tipuri topografice de fectare a nervului radial afectare in
axila paralizie totala nervul e afectat in totalitate (motor,
senzitiv, trofic) afectare in santul de torsiune al humerusului(
unde nervul radial vine in contact direct cu osul); reflexul
tricipital este conservat in treimea inf a bratului scapa
radacinile pentru triceps brahial, anconeu si lg supinator afect la
capul radialului( frecventa in fracturile la niv cotului) scapa
tricepsul, anconeul si lg supinator + extensorii carpului; scapa si
ramura senzitiva pt mana2. Nervul median- se gaseste in partea
anterioara a bratului, la nivelul cotului, merge pe fata anterioara
a trohleei humerale, trece pe sub aponevroza bicepsului, la acest
nivel are relatie cu artera humerala devenind superficial- strabate
rotundul pronator, trece apoi pe sub arcada fibroasa radio cubitala
a flexorului comun al degetelor; trece intre flex comun profund al
degetelor pe de o parte si flexorul propriu al policelui pe
cealalta parte; apoi, in treimea inf a bratului devine superficial
trecand printre tendoanele palmarului mare si mic; intra prin
canalul carpian si se distribuie la palma- ramurile musculare ale
nervului median se desprind din trunchiul nervos la mai multe
etaje: cot ramuri pt 3 muschi : rotund pronator, mare/mic palmar
antebrat ramuri pt 4 muschi: flexorul comun superficial/profund al
degetelor, lg flexor propriu al policelui, patratul pronator
iesirea din canalul carpian- ramuri pt 4 (5) muschi (ultima fibra
merge la 2 muschi) scirtul abd, scurtul flexor si opozantul
policelui, lombricalii 1 si 2Functia senzitiva:- fata dorsala zona
cutanata care acopera falangele distale ale deg 2 si 3 si partial
deg 4- fata palmara de la nivelul canalului carpian acopera cea mai
mare parte din eminenta tenara, fata palmara a policelui si a deg 2
si 3 si o jumatate din fata palmara a deg 4Functia vegetativa-f
bine reprezentata- nervul median este cel mai bogat in fibre
vegetative controleaza sudoratia, vasoconstrictia, vasodilatatia;
atunci cand nrvul este afectat => o afectare globala, vegetativa
la nivelul mainii
- principalele cauze care determina afectarea n median sunt:
traumatice compresive- afectare brahiala (rar) =>ischemia
intregului trunchi nervos- cot proces suprapontilian humeral care
sa genereze o compresie:- fracturi epicondiliene, calusuri
hipertrofice, incarcerarea n intre humerus si cubitus in cursul
reducerii unei luxatii de cot- n median poate suferi in cazul
sindromului Volkmann, un sindrom de ischemie cronica dezvoltata pe
fata anterioara a antebratului- antebrat fracturi sau procese
traumatice/ hematom posttraumatic/ compresie la nivelul canalului
pronator- canalul carpian- spatiu anatomic osteofibros inextensibil
delimitat de planul articular si osos iar superficial de ligamentul
inelar al carpului prin el trec tendoanele m flexori, vase si n
median- procese mecanice si/sau vasculare
Cauzele sindromului de canal carpian: ocupational profesionale:
meseriile manuale in care se fac flexii/extensii repetate ale
pumnului factorul traumatic: fracturi, luxatii ale oaselor
carpului, suferinte cu caracter sistemic (poliartrita reumatoida)
tuberculoza procese degenerative osoase, chisturi sinoviale la niv
oaselor carpului si gatului mainii mielomul multiplu, amiloidoza
din cauza faptului ca in zona tunelului carpian se vor produce
deformari ale tesuturilor moi sau ale oaselor, acromegalie din care
rezulta ingustari ale spatiului, generand astfel intai iritatie
apoi compresie prezenta unei infectii acute, tromboze pe
vascularizatia n median rezultand iritatie apoi compresie diabetul
zaharat sau unele infectii virale daca tunelul carpian este
bilateral afectat
Semiologie generala a nervului median: atitudini particulare
tulburari trofice tulburari reflexe tulburari de sensibilitate
tulburari motorii- atitudini particulare:- antebratul in supinatie
si policele extins- teste de evidentiere:- proba de grataj- proba
flectarii degetelor in pumn => mana de predicator- proba pensei
digitale- proba incrucisarii degetelor- tulburari trofice:- atrofie
musculara a eminentei tenara si loji ant a antebratului- tulburari
vasomotorii tegumente cianotice sau apare un eritem al degetelor;
tegumentele care acopera zonele inervate de n median vor fi
hipersudoripare- tulburari reflexe:- reflexul mediopalmar este
abolit- percutia reg tenare ( care ar trebui sa provoce opozitia
policelui) determina o miscare pseudomiotonica cu raspuns lent dar
perseverent- tulburari de sensibilitate:- anestezic- tulburari
motorii:- flexia mainii pe antebrat (lungul si scurtul flexor
radial al carpului)- pronatia ( rotundul si patratul pronator) este
0- flexia falangelor 2 si 3 (index si medius) flexia falangei 1
este posibila datorita actiunii interososilor- activitatea
policelui e compromisa
Forme topografice:- paralizie sup de nerv median- compromite
toate functiile nervului median- paralizia la niv mijlociu-
sindromul de canal epicondilian datorita prezentei unui proces
supracondilian- sindromul pronator mai mult senzitiv decat
motor
- paralizia la niv inferior- sindrom de tunel carpian dureri si
parestezii mai ales nocturn la inceput; pot fi insotite de redoare
in articulatiile interfalangiene- in tp se transforma intr-o durere
paroxistica care implica primele 3 degete; apar tulburari trofice,
de sensibilitate obiectiva, deficit motor la niv eminentei tenare;
amiotrofie a em tenare in forma de sant- paralizii
disociateCauzalgia:- apare dat prezentei unor factori etiologici:-
leziuni care lezeaza nervul doar partial- leziunea se produce
relativ sus(niv cotului)- apare o efapsa( falsa sinapsa intre 2
tipuri de fibre diferite: vegetative si somatosenzitiva)- in cazul
efapsei influxul nervos aferent care vine pe fibra senzitiva catre
sinapsa ca si cel care vine pe cale vegetativa va fi preluat de
fibrele senzitive si vor fi transmise in directia normala dar, se
intorc si inapoi- in zona respectiva se produce din tesut
neurochinina ( substanta responsabila de producerea unei arsuri
specifice pt ca produce o vasodilatatie) => durere cu caracter
osos- tablou clinic:- mana foarte dureroasa permanent- durere
persistenta, apare superficial, poate fi calmata doar partial prin
aplicatii de rece si umed; creste la cald- metacarpalgia apare
atunci cand nervul median este iritat la niv unei terminatii- este
o suferinta la nivelul palmei; apare o iritatie traumatica,
reumatica, osoasa, periostala a ramurilor terminale ale nervului la
nivel interdigital- cele mai importante sunt algiile care apar in
spatiile 3 si 4 interosos iradierea se face pe degete
4. Nervul cubital C8 T1- ia nastere din trunchiul secundar
anterointern al plexului brahial, coboara pana la niv cotului unde
trece prin santul epitrohleo, inconjura treimea sup a diafizai
cubitusului si trece in loja ant a antebratului; la nivelul
carpului devine superficial, merge inaintea ligam inelar si a
osului pisiform, ajungand in loja palmara anteroexterna; la niv
palmar da doua ramuri terminale una superfic senzitiva si alta
profunda, motorie.- ramurile motorii se despica la 2 nivele:
anterbrat: ramuri pt musch cubital ant si pt partea int a
flexorului comun al degetelor la niv palmar: da ramuri pt
musculatura degetului 5 ( abductorul, opzantul si scurtul flexor),
musculatura intrinseca a mainii(interososii dorsal si palmar),
lumbricalii 3 si 4, partial pt scurtul flexor al policelui; este
nervul miscarilor fine ale degetelor; da si ramuri pt police- dpdv
senzitiv : - acopera jumatatea ulnara a degetelor 4 si 5 si zona
corespondenta din palma; partea dorsala a deg 5, 3 sferturi din deg
4 si o parte din deg 3Cauze care determina afectarea n cubital:-
factori traumatici:- in axila: - nervul este afectat complet- brat:
- fracturi, fragment osos care se deplaseaza in urma reducerii-
cot: - mecanism direct, traumatism pe partea int a cotului,
sectionari ale nervului- antebrat: - pot aparea traumatisme sau
calusuri hipertrofice dupa fracturi sau cicatrice cheloide- exista
si posibilitatea unor compresiuni indirecte sau elongatii datorita
unor tulburari pozitionale (cubitus valgus)Tablou clinic:- deficit
motor :- la mana este redus ( e compensat de n median)- la degete
se produce grifa cubitala (abd/add degetelor este 0)- la deg 4 si 5
este afect flexia fal 1 si ext fal 2 si 3 dat afectarii
interososilor- la niv policelui add este 0- degetul 5 este total
imobilTeste de obiectivare: testul evantaiului testul foii de
hartie Fromen sub I se da sa tina o foaie de hartie intre police si
index testul gratajului este imposibil cu degetele 4 si 5 testul
pensei police auricular testul manunchiului- tulburari trofice
eminenta hipotenara, afectarea m interososi rezultand grifa
cubitala si mana scheletica- tulburari de sensibilitate
caracterizeaza zona de distributie a nervului
Tipuri topografice: afectarea n la nivelul bratului => grifa
cubitala afectarea n la niv cotului printr-o luxatie => nervul
isi pierde pozitia la nivelul santului epitrohleoelecranian =>
furnicaturi care pot deveni dureri, in timp hipoestezie de durata;
amiotrofie de spatiu 1 interosos dorsal intre police si index;
tulburari ale miscarilor fine ale degetelorPLEXUL LOMBAR1.Nervul
femurocutanat L2- strabate m psoas, incruciseaza m iliac, strabate
m oblic, abd si croitor; apoi sa 2 ramuri: fesier inervatia
senzitiva a reg fesiere femural inervatia senzitiva a reg
anteroexterne a coapsei- cauze care determ afectarea n fem-
cutanat: toate situatiile in care se produc flexia si extensia
coapsei pe bazin fortate compresia nervului fie la suprafata fie in
traiectul sau intraabdominal unde poate fi comprimat de: un proces
intervertebral, de uterul grravid, de tumori pelvine; mai poate fi
interferat de diverse actiuni la niv art coxofemurale(fracturi,
interv chir) psoita (inflam m psoas) a frigore expunere prelungita
la frig
- suferinta nervului femcutanat s n meralgie parestezica- este
caracterizata de: aparitia disesteziilor pe fata laterala a coapsei
senzatiile la nivelul respectiv sunt total perturbate, pot ajunge
chiar la o durere acuta; intereseaza toata zona cutanata a fesei si
zona laterala a coapsei; hipoestezie aparitia durerii la ext
coapsei pe bazin; flexia coapsei o calmeaza = > in meralgiile
cronice subiectul ajunge sa adopte o pozitie vicioasa care sa-I
permita diminuarea durerii palparea n intre spinele iliace
anterioare este f dureroasa
2.Nervul crural (femural) L2 L3 L4- fibrele se unesc in grosimea
m psoas si dau nastere nervului- el urmareste marginile psoasului,
trece pe sub arcada crurala, ajunge la nivelul triunghiului Scarpa
si aici va da 4 ramuri terminale: n. musculocutanat extern m.
croitor, fata anteroexterna a coapsei, n. musculocutanat intern m
pectineu, adductorul mijlociu, reg superinterna a coapsei n.
cvadricepsului n. safen intern 2 ramuri colaterale: pentru
psoasiliac pentru pectineu- domeniul senzitiv : fata anterioara a
coapsei, fata interna a gambei si piciorului- domeniul motor: m
psoas iliac, croitor, cvadriceps, pectineu- m psoasiliac foarte
imporant in mers- m croitor flexia gambei pe coapsa, coapsa pe
bazin, abd si rotator extern al coapsei si rotator intern al
genunchiului- m cvadriceps extensor al gambei pe coapsa esential in
mers si in mentinerea ortostatismului; prin dreptul anterior este
si flexor al coapsei pe bazin- m pectineu flexor al coapsei pe
bazin, add al coapsei, rotator ext al genunchiului- nervul femural
poate fi afectat la mai multe niv: coloana prin procese vertebrale
(inflamatii, degenerative, traumatisme, tumori) la niv L2 L3 L4 sau
prin psoita procese patologice abdominale anevrism de aorta,
dezvoltarea unor tumori abdominale, pelvine interventii
chirurgicale pe sold tratamente anticoagulante traumatisme care
interfera nervul la nivelul arcadei crurale mecanisme de compresie
dupa o interventie chirurgicala pt hernie sau hematom inghinal-
nervul safen sufera cel mai des sindroame de incarcerare:- fie
printr-un proces de flebita sau o interventie chirurgicala pt
varice (n este incastrat intr-o cicatrice)- iritatia mecanica la
nivelul genunchiului poate genera gonalgia parestezica o durere cu
caracter de arsura pe fata interna a genunchiuluiTablou clinic
nervul femural- cand leziunea e f sus nervul e afectat in
totalitate:- ortostatismul si mersul = f dificile, genunchiul scapa
posterior(recurvatum); flexia gen produce caderea in fata a
subiectului- urcatul scarilor este imposibil- tonusul musculaturii
din loja anterioara a coapsei este 0 => atrofia cvadricepsului-
paralizie superioara prin leziune intrapsoas sau f aproape de CV-
sunt afectati toti muschii- apare f rar singura, se combina cu
afectari ale altor ramuri din plexul lombar- paralizie medie prin
afectarea n la nivelul iesirii din m psoas sau la nic triunghiului
scarpa- scapa fibrele pt psoasiliac
- paralizie inferioara presupune aparitia mai multor forme de
paralizii disociate:- paralizia n musculocutanat extern de obicei
dat unui traumatism- deficitul motor este compensat pt ca e afectat
doar muschiul croitor- hipoestezie pe fata anterioara a coapsei-
paralizia n musculocutanat intern traumatism- afectarea motorie a m
pectineu ai a add mijlociu- paralizia totatala a nervului cvadrceps
f rar- compensarea aproape nu exista- mersul nu poate exista decat
cu o atela posterioara care sa tina genunchiul extins, asistat cu
baston; din cauza genunchiului neutilizat se produce o incarcare a
articulatiei si a tesutului periarticular cu lichid si o distensie
a ligamentelor- paralizia partiala a nervului cvadriceps- deficitul
motor depinde de ramurile implicate in procesul patologic- reflexul
rotulian nu dispare mereu, poate sa scada- atrofia este
variabila
3.Nervul obturator L2 L3 L4- nervul se formeaza pe partea int a
m psoas, intra in contact cu gg limfatici, fosa ovariana,
articulatia sacroiliaca, bifurcatia iliaca- da un ram colateral
nervul obturator extern pt muschiul obturator extern si 3 ramuri
terminale: superficial motor din care se desprind ram care
inerveaza cei 2 add(mijlociu/mic) si dreptul inter cutanat asigura
inervatia senzitiva a fetei interna a coapsei profund inerv ramuri
articulare pt articul soldului si a genunchiului- dpdv motor n
obturator controleaza add coapsei, prin dreptul intern flexia
gambei, rotatia interna a coapsei, rol in mentinerea capului
femural in cotil
- cauze care determina afectarea n obturator:- fenomen compresiv
in cazul dezvoltarii unei fracturi de bazin, a unei hernii
obturatorii, a unei metastaze osoase, a unei interventii pe sfera
neurologica, proces patologic dezvoltat in loja ovariana(anexita,
tumoare neoplazica)- simptome:- 2 categorii: iritativ nevralgia
obturatorie domina durerile prin deficit add scade foarte mult
4. Marele nerv sciatic L5 S1 S2 + L4 S3- unirea fibrelor are loc
la nivelul incizurii sciatice a osului coxal- dupa ce s-a format
trece pe sub muschiul piramidal intre trohanter si ischion, ajunge
sa mearga printre grupul muschilor trohanterieni pe de o parte si
fesierul mare pe de alta parte; apoi de-a lungul adductorului mare;
apoi in santul format de bicepsul femural si semitendinos,
semimembranos; ajunge in fosa poplitee unde da ramurile sale
terminale: sciatic popliteu intern sciatic popliteu extern- da 3
ramuri colaterale pentru 3 muschi: biceps femural semimembranos
semitendinos- afectarea lui este diferita in functie de nivelul de
afectare:- 4 tipuri de sciatica clasificare topografic patogenica:
sciatica radiculara sciatica funiculara sciatica plexala sciatica
troncularaa) scuatica radiculara:- reprezinta afectarea nervului in
spatiul subarahnoidian sau in defileul
interdiscoligamentoapofizar.- aceasta zona poate fi sediul
suferintei sciatice in cazul unei: hernii de disc, afectiuni
vertebrale degenerative / inflamatorii / traumatice / tumoraleb)
sciatica funiculara:- reprezinta o afectare in zona plexala (unde
se aduna fibrele)- cauze: inflamatii pelvine / de vecinatate,
tumori pelvine, interventii obstetricale, afectiuni care
intereseaza articulatia sacroiliacac) sciatica plexala:- reprezinta
iritatii cronice, fie la trecerea prin muschiul piramidal, fie la
trecerea prin vecinatatea spinei ischiatice la nivelul careia,
datorita hiperlordozei si flexiei compensatorii a articulatiei
soldului, raporturile dintre nerv si spina ischiatica se modifica
=> iritatia repetata cronica prin proximitatea dintre reperul
osos, dur si nervd) sciatica tronculara:- reprezinta sciatica
produsa in exteriorul bazinului- cauze: fracturi de bazin
interventii chirurgicale care intereseaza articulatia coxofemurala
injectii intragluteale imobilizarea de lunga durata (mai ales pe
spate) => compresia nervului la nivelul fesei anevrisme de
artera femurala inferioara netratata traumatisme musculare pot
genera sangerari latente care dau nastere unor hematoame =>
incarcerari ale nervului fracturi de diafiza femurala / interventii
de corectie pentru aceste fracturi traumatisme rezultate din
folosirea unor arme albe / arme de foc infectii, intoxicatii,
celulita posterioara a coapsei- dpdv clinic exista 2 forme de
sciatica: sciatica nevralgica sciatica paralizantaa) sciatica
nevralgica:- dominata de durere foarte mare, accentuata de miscare,
tuse sau stranut, afecteaza regiunea lombara cu / fara iradiere pe
fata posterioara a membrului inferior- sindromul vertebral static-
este dat de scolioza cu convexitatea spre partea bolnava pentru ca,
reflex, subiectul cauta sa largeasca spatiul intervertebral pentru
a scadea iritatia pe nerv- caracterizeaza, de obicei, suferintele
tronculareb) sciatica paralizanta:- dominata de deficitul motor
care poate interesa fie loja posterioara a coapsei, fie teritoriile
ramurilor terminale
- obiectivarea suferintelor de nerv sciatic se face prin:
provocarea durerii la presiunea punctelor VALLEIX (ele urmaresc
traseul nervului) presiunea apofizelor spinoase la vertebrele L4L5
=> durere care poate iradia manevrele de elongatie: manevra
LASSEQUE dd, flexie coapsa pe bazin cu genunchiul extins; e
considerat pozitiv daca durerea este lombara sau pe traiectul
nervului (in primele 30 de grade flexie coapsa pe bazin)
Principalele forme topografice si particulare ale nervului
sciatic:1. Sindromul de leziune inalta- este interesat tot
teritoriul nervului sciatic2. Sindrom ischiatic- la spina
ischiatica- durerea apare la manevra LASSEQUE cu soldul in rotatie
interna (la rotatia externa durerea scade)3. Sindromul
piramidalului (pisiformului)- dureri fesiere, iradiate sacrat sau /
si pe fata posterioara a coapsei- punctul cel mai dureros este
marginea incizurii sciatice- durerea creste la manevra de flexie
fortata cu rotatie interna a coapsei pe bazin
Nervul sciatic popliteu extern- se formeaza la nivelul fosei
poplitee, inconjura capul peroneului, intra in loja anteroexterna a
gambei unde da 2 ramuri terminale: nervul tibial anterior nervul
musculocutanat- nervul tibial anterior nerv motor, inerveaza
muschiul tibial intern, extensorul comun al degetelor, extensorul
propriu al halucelui, pedios- nervul musculocutanat nerv motor si
senzitiv, da ramuri cutanate care vor asigura ca domeniu senzitiv
regiunea anteroexterna a gambei si fata dorsala a piciorului; dpdv
motor, da ramuri pentru tibialul anterior si peronierii laterali-
afectarea nervului sciatic popliteu extern:- afectarea tibialului
anterior => afectata extensia, supinatia si adductia piciorului-
afectarea extensorului comun al degetelor => extensia degetelor
/ piciorului- afectarea extensorului propriu al halucelui =>
extensia halucelui, abd piciorului- afectarea pediosului =>
extensia degetelor- afectarea peronierilor laterali => extensie,
abd si pronatia piciorului- cauze care determina afectarea nspe:-
inalte: spatiul subarahnoidian ca in cazul afectiunilor vertebrale
sau a herniei de disc- fosa poplitee: prin compresie tumorala,
traumatisme, interventii pe genunchi- capul peroneului: nervul este
foarte sensibil la ischemie- in unele boli generale-
caracteristici:- mers stepat, extensia degetelor si pronosupinatia
piciorului sunt imposibile => subiectul nu poate merge pe
calcai
Nervul sciatic popliteu intern- ia nastere in fosa poplitee,
continua traiectul marelui nerv sciatic, trece pe sub muschii
gastrocnemieni (da ramuri pentru triceps si safen extern); trece
spre inelul solearului pe care il strabate; la iesirea din inelul
solearului da un ram terminal tibialul posterior; acesta trece prin
santul calcanean pe care il strabate, la iesire dand ramuri
terminale cei 2 nervi plantari.- dpdv senzitiv, asigura inervatia
fetei posterioare a gambei, tegemuntelor din zona maleolei externe
si a ultimelor 2 degete.- dpdv motor asigura ramuri motorii pentru
triceps (flexor al piciorului pe gamba, add si supinator), pentru
muschiul plantar subtire si pentru muschiul popliteu (flexor,
rotator intern al gambei)- nervul tibial posterior asigura
inervatia musculara profunda a gambei si a musculaturii plantare-
cauze care determina afectarea nspi:- traumatism prin arme albe /
de foc- fracturi supracondiliene- luxatii ale genunchiului-
postural profesional: olarit, croitorie (datorita flexiei
exagerate)- dpdv clinic-senzitiv, afectarea snpi => hipoestezie
pe fata dorsala a degetelor 4 si 5 si fata posterioara a gambei-
dpdv motor => mers talonat, cu piciorul in valg, flexia plantara
este 0, mersul pe varfuri este imposibil
ACCIDENTELE VASCVULARE CEREBRALE AVC- clasificare
etiopatogenetica 4 cauze:1. Ischemie cerebrala cu 2 aspecte: forme
acute localizate (accident ischemic tranzitor), forme cronice,
difuze (ateroscleroza, encefalopatia hipertensiva)2. Hemoragiile
intracraniene:- 3 categorii: hemoragia cerebrala propriu-zisa
hemoragia subarahnoidiana hematoamele: extradural, sub /
intradural, intracerebral3. Malformatii vasculare cerebrale:-
anevrisme- in functie de viteza cu care anevrismul se rupe, semnele
clinice pot fi de 3 feluri: ruptura brusca => hemoragii
dezvoltarea unui anevrism fara ruptura => fenomene compresive
reactia de vascularizatie in jurul anevrismului => fenomene
ischemice4. Tromboflebitele cerebrale
- clasificarea etiologica a avc soldat hemiplegie: origine
vasculara cand e vorba de hematom sau ischemie origine
posttraumatica cand e vorba de hematom cu toate originile lui
compresie intracerebrala- factori de risc: hipertensiune arteraiala
=> hemoragie / infarct cerebral diabetul zaharat factor
declansator sau agravant ateroscleroza cerebrala => accidente
tromboembolice consumul cronic de alcool => emoboloii, formarea
de trombi intravasculari, alterarea metabolismului celulei
cerebrale tabagismul cronic => hemoragie, tromboza efortul
fizic,