Enfermedad Cerebrovascular Es un daño crónico de la circulación cerebral, en esta se encuentra la enfermedad de Moya-Moya, paciente migrañoso crónico, hipertenso, arterosclerosis, esclerosis, diabetes, ya que hay daño a nivel de vasos sanguíneos. Un ACV es un evento agudo y podría ser hemorrágico o isquémico. El ACV isquémico representa el 80% aproximadamente de todos estos; mientras que el hemorrágico un 20%. ACV Isquémico será de varios tipos dependiendo de a fisiopatología: trombótico, embólico, tromboembólico y los lacunares. ACV Hemorrágicos pueden ser: intraparenquimatosos, subaracnoideas, intraventriculares y cada una de esta pueden ser primaria o secundaria. Los hematomas subdurales y los epidurales, aunque están dentro de las hemorragias cerebrales solo estarán presentes en trauma cerebrales. Cada una de estas entidades tiene su fisiopatología dependiendo de la causa. En un infarto cerebral trombótico la oclusión ocurre en el mismo vaso no hay ningún viaje de embolo y ocurre generalmente en vena de pequeño y mediano calibre, en caso de arritmias se producen cierto grado de estasis de sangre en ventrículo izquierdo que favorece la formación trombos que viajan a otro lugar. En los ACV tromboembólicos es cuando un trombo se rompe y sale en la circulación, son muy frecuentes, en especial que ocurre en la carótida interna. Los ACV constituyen la primera causa de discapacidad en los adultos. El Stroke es caracterizado por una perdida súbita de la circulación que va a un área del cerebro (si es en la cerebral posterior puede llevar a trastornos visuales) y esto resulta en una pérdida de la función neurológica de esa área y la podemos llamar Isquémico o hemorragico. Este término que es no especifico y pertenece a un grupo heterogéneo de causa fisiopatológica, incluye trombosis, embolismo o hemorragia. Epidemiologia El ACV se presentan 150,000 nuevos casos al año y la tercera causa de discapacidad en adultos, y la primera muerte por año (160,000), en los EEUU. De los sobrevivientes un 30% requieren asistencia para realizar lo de la vida diaria, 20% requiere asistencia con ambulancia, 16% requieren un cuidador institucional. Factores de Riesgo: Estos van a permitir que la incidencia aumente y pueden ser: No Modificables (son intrínsecos de las personas)
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Enfermedad Cerebrovascular
Es un daño crónico de la circulación cerebral, en esta se encuentra la enfermedad de Moya-Moya,
paciente migrañoso crónico, hipertenso, arterosclerosis, esclerosis, diabetes, ya que hay daño a nivel de
vasos sanguíneos. Un ACV es un evento agudo y podría ser hemorrágico o isquémico.
El ACV isquémico representa el 80% aproximadamente de todos estos; mientras que el hemorrágico un
20%.
ACV Isquémico será de varios tipos dependiendo de a fisiopatología: trombótico, embólico,
tromboembólico y los lacunares.
ACV Hemorrágicos pueden ser: intraparenquimatosos, subaracnoideas, intraventriculares y cada
una de esta pueden ser primaria o secundaria.
Los hematomas subdurales y los epidurales, aunque están dentro de las hemorragias cerebrales
solo estarán presentes en trauma cerebrales.
Cada una de estas entidades tiene su fisiopatología dependiendo de la causa.
En un infarto cerebral trombótico la oclusión ocurre en el mismo vaso no hay ningún viaje de embolo y
ocurre generalmente en vena de pequeño y mediano calibre, en caso de arritmias se producen cierto
grado de estasis de sangre en ventrículo izquierdo que favorece la formación trombos que viajan a otro
lugar.
En los ACV tromboembólicos es cuando un trombo se rompe y sale en la circulación, son muy
frecuentes, en especial que ocurre en la carótida interna.
Los ACV constituyen la primera causa de discapacidad en los adultos.
El Stroke es caracterizado por una perdida súbita de la circulación que va a un área del cerebro (si es en
la cerebral posterior puede llevar a trastornos visuales) y esto resulta en una pérdida de la función
neurológica de esa área y la podemos llamar Isquémico o hemorragico. Este término que es no
especifico y pertenece a un grupo heterogéneo de causa fisiopatológica, incluye trombosis, embolismo o
hemorragia.
Epidemiologia
El ACV se presentan 150,000 nuevos casos al año y la tercera causa de discapacidad en adultos, y la
primera muerte por año (160,000), en los EEUU. De los sobrevivientes un 30% requieren asistencia para
realizar lo de la vida diaria, 20% requiere asistencia con ambulancia, 16% requieren un cuidador
institucional.
Factores de Riesgo:
Estos van a permitir que la incidencia aumente y pueden ser:
No Modificables (son intrínsecos de las personas)
o Edad, mas variable después de los 55 años en hombres y en mujer mayor de 65 años debido a
factor hormonal
o Sexo, el masculino es más afectado (3:1)
o Raza, másfrecuente en negros
o Historia familiar
Modificables
o Hipertensión arterial, es raro un paciente con ACV y no tenga hipertensión
o Diabetes, ya que estos pacientes tienen alteraciones en la microcirculación
o Enfermedades cardiacas, principalmente en la disrritmias, fibrilación auricular, taquicardia
ventricular, los bloqueos, los infartos cardiacos, más de 15% en 5 años desarrolla ACV en IAM
o Tabaco, ya que la nicotina se deposita en la capa interna de las venas y provocan un
engrosamiento de los vasos, esto lleva a HTA y al deterioro vascular
o Alcohol, no está relacionado directamente, más bien a enfermedades cardiacas como infartos
o arritmias y en gran cantidad a ECV en hemorragia
o Obesidad (IMC)
o Problemas socioeconómicos, sobre todo el bajo
o Problemasmedioambientales
o Problemas de la microcirculación
Paciente menor de 25 años fumador, hipertenso, negro, pobre, es una bomba de tiempo.
Los factores de riesgo para isquemia son los anticonceptivos orales.
Causasmenoscomunes de trombosis
Policitemiavera
Anemia de célulasfalciformes
Deficiencia de proteína C y S que intervienen en la coagulación y pueden tener cuadros
hemorrágicos
Displasia trombovascular de las arterias cerebrales
Vasoconstricción prolongada por desordenes como la cefalea migrañosa
Las fuentes de embolia cardiogénica incluyen trombos valvulares, ejemplo (estenosis mitral,
Esta irriga la parte medial e inferior del lóbulo occipital.
Sus trastornos más característicos son alteración de la visión, no hay lesión motora ni sensitiva. Va a
presentar ceguera cortical, hemianopsia homónima, agnosia visual, estado mental puede estar alterado
y daño de memoria.
Arteria Vertebro Basilar
La oclusión de este sistema no son tan difíciles de detectar, porque causan diversos síntomas que
pueden presentar alteraciones de algunos nervios craneales, cerebelar y del tronco cerebral.
Los síntomas de origen central son difusos incluyendo vértigo, nistagmo, diplopía, déficit del campo
visual, disfagia, disartria, hiperestesia facial, sincope, ataxia, síntomas cerebelosos si afecta a este, y
varios síndromes por afectación de varios sistemas si afecta la vía cortical con los nervios craneales. Por
ejemplo cortical superior.
Un sello de ACV de la circulación posterior es la presencia de signos cruzados: déficits ipsilaterales de
nervios craneales y déficits motores contralaterales, se le llama Sindrome de Benedit.
Síndrome de Gethman alteración de lado derecho del cerebro en el parietal, hay alteración derecha e
izquierda (no sabe cuál es el lado), acalculia, agrafia y el px no puede contar los dedos, agnosia.
Esto contrasta con el ACV anterior, que solo produce signos unilaterales.
ACV Tipo Isquémico
Es un ataque abrupto de la circulación cerebral en algún área del cerebro.
Los síntomas dependen del área afectada:
Cerebral media: hemiplejia (paresia); alteraciones sensoriales sensitivas; hemiapnosia homónima contralateral; afasia motora, sensitiva o mixta por alteración del área broca; en el
lado derecho no hay área de broca y hay síntomas propios del lado derecho de hemiagnosia (hemineglect).
Lóbulo frontal: alteración de la memoria, inteligencia, del comportamiento, inhibición y excitación.
Lobulo Parietal: agnosia; prosopagnosia (falta de reconocimiento de los rostros [no los asocia]); agnosia táctil (el paciente con los ojos cerrados debe describir el objeto que se le pone en las manos); agnosia visual; apraxia (alteración para la ejecución de la marcha); apraxia idiomotriz (el paciente no puede encajar lo que tiene en frente con la función que realiza [no sabe tomar las cosas]); afasia del lado izquierdo (paciente no puede hablar pero no hay alteración de la emisión); afasia de Wernicke (el paciente no recibe comando de alteración de la recepción, puede hablar y las palabras no tienen que ver con lo que se pregunta).
Síndrome de Gethman: alteración del lado derecho del cerebro, no sabe cual es la derecha o la izquierda; acalculia; agrafia (no puede escribir); y no puede contar los dedos.
Ataque Isquémico Transitorio (TIA)
Se presenta porque hubo una obstrucción de alguna arteria cerebral transitoria y no diga síntomas.
Un ataque isquémico transitorio (TIA) es un episodio agudo de disfunción neurológica temporal resultante de isquemia cerebral focal no se asociada con un infarto cerebral permanente (sin infarto agudo). Los síntomas clínicos de la TIA suelen durar menos de una hora, pero los episodios prolongados pueden ocurrir (hasta 24 horas).
El TIA se caracteriza por una reducción temporal o el cese del flujo sanguíneo cerebral en una distribución específica neurovascular que es debido a una disminución del flujo por un vaso parcialmente ocluido, un evento tromboembólico agudo, o estenosis de un vaso penetrante pequeño.
Puede ser causado por: aterosclerosis de las arterias carótidas y vertebrales, embolos, diseccion arterial, arteritis, entre otros.
En un 80%se puede ser en la circulación carotidea y en un 20% en el sistema vertebrobasilar.
Siembre que se presente se debe investigar, o cuando aparece hay que internar al paciente, porque es un indicador pronóstico para ACV.
Factor de riesgo: obesidad y raza edad. Aproximadamente un 1/3 de los TIA no tratados o no localizados tendrán ACV en 5 años.Los eventos cardiacos son la principal causa de muerte en los ataques isquémicos transitorios. La mortalidad anual de TIAes de un 5 a un 6% después de un infarto agudo al miocardio.
TIA se define como un déficit neurológico focal, de tipo temporaly de inicio súbito, relacionado a isquemia cerebral, retina o cóclea (por lo que hay que investigar en pacientes que poseen un vértigo si es central o periférico) y dura por lo menos 24 horas. Si es mayor de 24 horas, es un ACV.
Los síntomas típicos son: amaurosis fugaz ipsilateral (ceguera monocular transitoria o perdida temporal de la visión), déficit motor osensitivo contralateral (hemiparesia, hemihipoestesia), afasia, hemiagnosia homónima contralateral, todos estos síntomas deben desaparecer en las primeras 24 horas. Si el paciente llega únicamente con una diplopía aislada, vértigo, diplejía y disartria no deben de considerarse
TIA a menos que sean combinadas con otros síntomas como hemihipoestesia, voz estropajosa y disartria.
Más del 80% de los síntomas disminuye en las primeras horas. Cualquiera de estas manifestaciones sola no es un TIA.
Diagnostico Diferencial:
Lesiones ocupantes de espacio (los tumores que inicia de forma lenta, insidiosa y forma una hemiparesis sutil y es el tiempo).
Hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa
Hematomas subdurales
Convulsiones
Migrañas (hay una variante “Migraña Hemipléjica Familiar), mientras el paciente tiene dolor de cabeza hay hemiplejia.
Meningitis meningococo
Esclerosis múltiple
Sincopes
Desordenes laberinticos, porque dan vértigos.
Síndrome Lacunar
Es una isquemia debía da una enfermedad arterial penetrante en pequeños vasos, se caracteriza por un
infarto de pequeñas regiones profundas del cerebro y tallo cerebral.
Las zonas de infarto (tamaño de la lesión) son de 0.5-15mm [0.5 a 1.5 cm]. Constituye del 13-20% de
todos los infartos, se deben a una oclusión de la arteria profunda y penetrantes como la arteria
carotidea anterior, arteria cerebral media, posterior y basilar, generalmente ocurren por
arteroesclerosis o microembolia. Pueden ser únicos o multiples y dar síntomas o no. Aproximadamente
el 48%de los pacientes con TIA, al realizar la RM era Lacunar.
Tipos:
1. Hemiparesis motora pura (no hay mas síntomas agudos)
2. Hemiparesis sensitiva pura
3. Hemiparesis sensitiva y motora (ataxia y paresis crural)
4. Disartria, mano torpe (el paciente no puede realizar ninguna función con la mano).
5. Asociada a déficit cognitivo adquirido (degeneración del conocimiento y el pensamiento).
Algo importante es que la cefalea es infrecuente en el TIA, podría haber.
Síndromes por las Arterias
Oclusión del Sistema Carotideo
La mas frecuente es la amaurosis fugaz, la primera rama de la arteria carotidea interna es la oftálmica
cuando se divide, habrá perdida de la visión monocular de inicio súbito, con una duración de 1 a 5
minutos, menos de 30 minutos, debido a una disminución del flujo sanguíneo de la retina, luego se
restaura la visión completamente (cuando hay amaurosis fugaz debe investigarse la causa). Descrito en
un 15-20% de los pacientes, esta muy relacionado a infarto de la arteria cerebral media, hemiplejia
contralateral y desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión, hemianestesia,
hemiagnosiahomonima, afasia global (completa), hemineglect del lado del hemisferio dominante, lesión
de la arteria cerebral media(hemiplejia predominante en la cara y brazo), apraxia cerebelosa o de
Wernicke predominante y el paciente tendrá agnosia, afragia y lesión del girus angular izquierdo.
Sindrome de Gerstman:acalculia, agnosia, agrafia y desorientación derecha – izquierda, lesión parietal
del hemisferio no dominante, anosognosia, inatención, apraxia, confusión y agitación del hemisferio
derecho.
Los infartos de la arteria cerebral anterior son menos frecuentes 3% solamente y mas comunes,
debilidad del miembro inferior contralateral, desviación de los ojos y la cabeza hacia el lado de la lesión,
mutismo aquinetico, abulia, alteración de la memoria y conducta, alteración de la propiocepcion en el
miembro inferior, incontinencia de los esfínteres y síndrome de desconexión anterior.
Tratamiento
Un ACV es un emergencia neurológica (aunque mas la hemorragia) y por tanto se debe de evalular
rápido con el ABC, la glucosa 90-140 ml/dl (por encima de 140 medicarla), mantener la Presión arterial
140/90 s, pero de inicio si se desconoce que tipo de ACV se mantiene 170/110 mmHg, la cabeza debe
mantenerse elevadapara prevenir el edema cerebral (15%puede ocurrir), control de la fiebre (hipo o
hipertermia,son delatables para el cerebro, se deben prevenir las convulsiones de un 2-
23%principalmente a los primeros días después del ACV, se tratan cuando convulsiona una vez o
frecuentemente seria sintomática aguda).
En la TAC al principio de las 48-72 horas es normal el ACV isquémico ya que el movimiento de los iones
no lo capta, en la fase aguda puede estar normal pero si tiene los síntomas, se ingresa. Después de 48-
72 horas se ve hipodenso (negro) en el infarto cerebral.
Hay infarto maligno cuando hay infarto de la arteria carótida interna del lado izquierdo, porque la parte
occipital es la única que esta conservada y no respeta.
ACV Hemorrágico
La TAC es la técnica de elección, que nos dice en un 100% si es hemorrágico o isquémico, es sensible en
un 100% en la primera hora, 97% si es en las primeras 24 horas y va disminuyendo mientras van
pasando los días. Las hemorragias se ven blancas por son hiperintensas, puede haber defectos en la
masa.
Los ACV representan10-15% de todos, esta asociado a una alta mortalidad. Causa déficit neurológico
focal que paciente isquémico pero en este el paciente del lado mas afectado.
Síntomas comunes
Dolor de cabeza
Estado mental alterado (pelean, confusión)
Convulsiones
Nauseas
Vómitos
Crisis hipertensiva están asociadas generalmente a una hemorragia.
Sin embargo, ninguno de estos hallazgos o síntomas nos dan a distinguir entre una hemorragia y la
isquemia, debido en el ACV embolico, las arritmias cardiacas y los trastornos cardiacos son la principal
causa, es la forma del ACV isquémico tipo embolico debutara lo hará como algo aparatoso: hemipejia
intensa y abrupta. Estos tienen dos vertientes o se recuperan rápido o mueren rápido.
Fisiopatología:
La hemorragia (sangrado)intraparenquimatosa ocurre directamente en el parénquima cerebral, a causa
de daños de las arterias pequeñas o grandes y generalmente son debida a la hipertensión crónica,uso de
cigarrillo, otros mecanismosincluyen la diátesis hemorrágica (problemas propios de las arterias),
anticoagulación iatrogénica con una crisis antipertensivay utilice aspirina, usode cumadin, abuso de
cocaína (provoca infarto en el corazón y hemorragias en el cerebro) y la amiloidosis cerebral
(lipolialinosis de las arterias pequeñas y se presenta generalmente en pacientes ancianos con presión
normaly generalmente la hemorragia son lobares.
Las hemorragias cerebrales extraparenquimatosa tienen predilección por ciertas áreas, como tálamo,
cutamen, cerebelo y tallo cerebral. Alrededor de la hemorragia puede existir edema y efecto de masa, lo
cual puede causar un aumento de la presión endocraneana.
Morbimortalidad:
La hemorragia cerebral conduce a la muerte y discapacidad.
La combinación de todos los ACVes la 3ra causa de muerte a nivel mundial, siendo la mas severa en el
hemorrágico y el isquémico. El 20% de los pacientes llegan a tener independencia funcional
(incapacidad), la tasa de mortalidad al mes es de 40 a 80% y un 50% de las muertes ocurren en las
primeras 48 horas.
Un factor predictor independiente de mal pronosticola raza (negros y japoneses), la edad (personas
mayores tienen un peor pronostico), una localización central o en el tallo cerebral en los núcleos grises,
aumento del volumen o el grado de hipertensión que posea, que el paciente haga drenaje
intraventricular y el nivel de conciencia, y la presencia de convulsiones.
Síntomas de HipertensionEndocraneana:
Nauseas
Vómitos
Dolor de cabeza de inicio súbito y convulsiones son muy comunes en el stroke hemorrágico y
representa el 28% en las primeras 24horas en el ACV hemorrágico. Las convulsiones en el
hemorrágico son de tipo aguda y en el isquémico de 3, 6 meses.
Examen físico:
Clínicamente es indistinguible una de la otra, hipertensión es un hallazgo común el nivel de conciencia,
hallazgos de meningismos hacia el cuarto ventrículo, déficit neurológico focales.
Otros signos cuando alteración del sistema posterior o vertebro basilar:Ataxia para la marcha; Vértigos;
Tinnitus; Nauseas; Vómitos; Hemiparesis; Cuadriparesis; Perdida sensitiva de los 4 miembros;
Nistagmos; Diplopía; Anormalidad de los ojos; Debilidad; orofaringea: disfagia; Síndromes cruzados
como MillardGubler, Sindrome de Benedict, hemiparesis de un lado con lesión del otro lado del 3er