Artículo especial Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261 INTRODUCCIÓN 1.1. DEFINICIÓN El neumotórax (ntx) es una colección anor- mal de aire en el espacio pleural. El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: • parénquima pulmonar • árbol traqueobronquial • esófago • órganos intraabdominales • exterior a través de la pared torácica abierta. En ocasiones puede originarse por una combinación de estas fuentes. 1.2. CLASIFICACIÓN Existen varias clasificaciones del neumo- tórax. Etiológicamente se clasifica en: • espontáneo, que puede ser primario o secundario, • traumáticos. El neumotórax espontáneo primario apa- rece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmo- nar de base y generalmente resulta de la rup- tura de una bulla subpleural. El neumotórax espontáneo secundario es producido por complicación de una enferme- dad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con cre- ciente frecuencia, en pacientes vih positivos e infección por pnemocystis carinii. El neumotórax por trauma, puede ser pro- ducido por un amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrado o cerrado del tórax, barotrauma y lesiones ia- trogénicas. la punción venosa central es cau- sa frecuente de neumotórax iatrogénico, así como las toracentesis. El neumotórax también se puede clasi - ficar de acuerdo a las características de su presentación en: • abierto • a tensión (hipertensivo) • estable. Neumotórax abierto ocurre cuando se produce una conexión entre el aire exterior y el espacio interpleural. El neumotórax hipertensivo es produci- do por una fisura pulmonar que actúa como válvula unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura pero no su salida. la pre- sión dentro de la pleura llega a ser igual o su- perior a la atmosférica. El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa cre- ciente alteración respiratoria o hemodinámica. Teniendo en cuenta el colapso pulmonar se lo clasifica en grados de ntx: consideran- do la clavícula como referencia y a la misma se la divide en tercio externo, medio e interno (ver Figura 1). Grado 1 leve: colapso pulmonar por fuera de la línea clavicular externa. Grado 2 moderado: colapso pulmonar entre las líneas claviculares media y externa. Grado 3 grave: colapso pulmonar por dentro de la línea clavicular interna. Neumotórax Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja Dres. Jorge A. Fiorentino a y Daniel Liberto b a. Médico Cirujano Pediatra. Jefe de Departamento de Urgencia. HNRG. Buenos Aires. b. Médico Cirujano Pediatra. Médico Cirujano del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ex Residente de Medicina y Cirugía de Trauma Pediátrico. HNRG. Buenos Aires.
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Neumotórax - revistapediatria.com.arrevistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2015/12/Numero-259... · El neumotórax (ntx) ... , convirtiéndolo en un neumotórax simple o normotensivo.
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Elneumotóraxportrauma,puedeserpro-ducido por un amplio espectro de lesiones del pulmónolasvíasaéreas:traumapenetradoocerradodeltórax,barotraumaylesionesia-trogénicas.lapunciónvenosacentralescau-safrecuentedeneumotóraxiatrogénico,asícomo las toracentesis.
Neumotórax abierto ocurre cuando se produceunaconexiónentreelaireexterioryel espacio interpleural.
El neumotórax hipertensivo es produci-doporunafisurapulmonarqueactúacomoválvulaunidireccional,quepermitelaentradade aire a la pleura pero no su salida. la pre-sióndentrodelapleurallegaaserigualosu-perioralaatmosférica.
El neumotórax estableesaquelquenocambiaensumagnitudyquenocausacre-cientealteraciónrespiratoriaohemodinámica.
Teniendo en cuenta el colapso pulmonar seloclasificaengradosdentx:consideran-dolaclavículacomoreferenciayalamismaseladivideentercioexterno,medioeinterno(ver Figura 1).
Grado 1 leve:colapsopulmonarporfueradelalíneaclavicularexterna.
Grado 2 moderado: colapso pulmonar entrelaslíneasclavicularesmediayexterna.
Grado 3 grave: colapso pulmonar por dentrodelalíneaclavicularinterna.
NeumotóraxDrenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con agujaDres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob
avenamiento del espacio pleural con un tu-bometálicoparaeldrenajede“maloshu-mores”.1Playfairen18752yHewitten18763 describieronlacolocacióndeundrenajetó-racicocerradoylacolocacióndelmismoenunatrampadeagua.Sinembargo,latécni-cadelacolocacióndeltubodeavenamientopleuralnofueextensamenteutilizadahasta1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafre-cuente para el tratamiento de los empiemas postinfluenza.4
DurantelaSegundaGuerraMundial,eldrenajepleuralganóunageneralizadaacep-taciónparatratarloshemoneumotóraxtrau-máticosyempiemas.Enlaactualidad,esteseutilizacomúnmenteparaeltratamientodetodo tipo de colecciones pleurales.
Estos sencillos procedimientos pueden efectuarserápidamenteenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpa-ciente(niñosgravesoenformasemi-electivaenquirófano).Elavenamientodeltóraxdebeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomounadestre-zavitalyobligadaparatodosaquellospedia-trasquesedesempeñanenguardia.
DESARROLLO Las colecciones anormales pueden con-
tenersangre(ejemplo:hemotórax),aireysangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotrosfluidos,generalmenteasociadosaefusionespleurales (ej. material purulento o empiema).
Cuandoelaireingresaalacavidadpleu-ralapresionesmayoresalaatmosférica,sedesarrolla un neumotórax a tensión. El aire pleuralenconexióndirectaconlaatmósferasedefinecomoneumotóraxabierto.Estaco-municación puede intermitentemente cerrar-seoabrirsedependiendodelaspresionesdelaatmósferaydelacavidadtorácica.Unneumotóraxabiertosecundarioaunalesiónparietalimportante,generaunabundantein-gresodeairegenerando“lesionestorácicasaspirativas”.
La importancia de esta colección anormal enelespaciopleuralpuedeinterferirconlasfuncionesrespiratoriaycardiovascularyeldrenajedelascoleccionesmedianteuntubodeavenamientopuederestablecerlanorma-lidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,noto-daslascoleccionespleuralesrequierentubodeavenamientoeneltórax.Algunascolec-cionesparticularmentelaspequeñas,puedenmanejarsemedianteobservaciónysegui-mientosolamente.Enotrospacientes,laas-piracióndelacolecciónmedianteagujasocatéterespuedeserlasolucióndelproblemao la corrección temporaria del mismo.
Porotraparteencentrosdondenosecuentaconcirujanospediatras,losclínicosyemergentólogospediatraspuedenserreque-ridos para resolver un neumotórax. La aspira-ciónconagujadelneumotóraxylacolocacióndeuntubodeavenamientopleuralsonpro-cedimientossimplesquepuedenydebenserrealizadosporcualquiermédicodebidoalatrascendenciaquepuedetenerdemorarladescompresión del tórax.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Eltóraxestánormalmentecompuestopor
elparénquimapulmonarylasestructurasme-diastinales.Lapleuraesunamembranasero-saquepresentadoshojas;unaparietalquerecubrelaparedtorácicayotramásdelgadallamadavisceral,querecubreelparénquimapulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisu-rasinterlobares.Lasdoshojasconvergenenelhiliopulmonarparaformarelsacopleural.Unadelgadaláminadelíquidoserosoenelespaciopleuralsirvecomolubricantedelpul-món durante los movimientos del ciclo respi-ratorioymantieneelcontactoentrelasdossuperficiespleurales.Laretracciónelásticadelaparedtorácicayelpulmónseasistenmu-tuamenteparamantenerjuntoselpulmónylaparedtorácica,yasíprevenirsuseparacióndurantelaspresionessubatmosféricasgene-radasenlainspiraciónespontánea.Elaireolasangrepuedenentrarenlacavidadpleuraldebidoaltraumadirectosobreelparénquimapulmonar,laparedtorácica,losvasostoráci-cos u otras estructuras mediastinales.
Enausenciadetrauma,elneumotóraxpuede ser resultado de la ruptura alveolar se-cundariaalincrementoabruptodelapresiónintratorácicaointeralveolarconlaglotisce-rrada,particularmenteeneltejidopulmonarenfisematoso.Raramenteundesgarroorup-turaesofágicapuedeproducirneumotóraxoneumomediastino.
En el neumotórax simple (Figura 2.A),elaireenelespaciopleuralhacequeelpulmónpierdacontactoconlaparedtorácicaycolap-se.Comoresultado,elpulmóncolapsadonoparticipaenelintercambiogaseosoysedesa-rrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión.
Elneumotóraxhipertensivosepresen-ta cuando el aire acumulado en el espacio pleuralseencuentrabajopresionessupraat-mosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando existeunacomunicacióndirectaentrelavíaaéreaprincipaloelparénquimapulmonaryelespaciopleural.Dichacomunicaciónper-mite la entrada de aire al espacio pleural sin unadecuadoavenamiento,amenudoasocia-do a un mecanismo valvular. El neumotórax hipertensivopuededesplazarelmediastinoeinterferirconelretornovenosomedianteelacodamiento de la vena cava o un incremen-todelaresistenciaalflujovenoso,llevandoaunadisminuciónenlaprecarga,hipotensiónyshock.
Elhemotóraxeselresultadodelahemo-rragiaintratorácica.Estesangradoprovienehabitualmentedelcorazón,pulmones,gran-desvasososusramas,arteriasovenasin-tercostales,eldiafragmaovasosdelaparedtorácica.Sisimultáneamenteingresanaireysangreenelespaciopleuralseproduceunhemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma pe-netradoqueproducelapérdidadeunapor-cióndelaparedtorácicaconunaaperturadirectahacialacavidad,causaunneumotó-raxabiertoconelingresodeaireatravésdedichaapertura,(Figura 2.D)produciéndoseunequilibrioinmediatoentrelapresiónintra-torácicaylaatmosférica.Silaaperturadelaparedtorácicaesmayoraldiámetrodelavíaaérea,elairepasapreferentementeatravésdeldefectoparietaltorácicoconcadamovi-mientorespiratorio,resultandounaventilaciónreducidadedichopulmón.Puedetambiénprovocarbamboleomediastinal,quepuedeasociarse a una reducción del retorno venoso.
El sellamiento completo de un neumotó-raxabiertopuedeproducirunneumotóraxatensión.Existenaspectosúnicosfisiológicosyanatómicosdeltóraxenlaniñezquesonrelevantesparalafisiopatologíayelmanejodel neumotórax. Los niños poseen una pared torácicamáscomplacienteymenososificada,loqueresultaenunaincidenciareducidadefracturascostales.
Loscambiosenlafisiologíapulmonarqueocurrenduranteeinmediatamentedes-puésdelnacimientohacenquelosneonatostenganmayorincidenciadeneumotóraxquecualquierotrogrupoetario.7Conelprimermovimientorespiratorio,lapresióntranspul-monarseincrementade40hastaunmáximode100cmdeagua.Lacompresióntorácicaqueocurreduranteunpartovaginalubicaaldiafragmayalosmúsculosrespiratoriosenunamarcadadesventajamecánicadebidoaunacortamientodelosmúsculosrespira-torios.Además,laobstrucciónmecánicadealgunosalvéolospuedeocurrirluegodelaaspiracióndelíquidoamnióticoomeconio.La transmisión de presiones transpulmonares
elevadasatravésdelalveolopuedenllevaralasobredistensión,rupturaalveolar,yelde-sarrollo de neumotórax.7-9
INDICACIONES DE AVENAMIENTO PLEURAL
La resolución de una colección pleural de-pendedevariosfactores:
a) etiologíaytamañodelalesiónb)condicióngeneraldelpacientec)problemasasociadosd)necesidaddetransportarelpacienteye)necesidaddeventilaciónmecánicaoanestesiageneral.
Lacausamáscomúndeneumotóraxhi-pertensivo es la ventilación con presión po-sitiva(barotrauma).Ladenominacióndebarotraumaesuntérminoamplioqueincluyeenfisemapulmonarintersticial,neumomedias-tino,neumoperitoneoyneumotórax.Larotu-raalveolarpermitequeelaireseescapeysecentrifuguepordiseccióndelosespaciospe-rivasculareshastaelhilio,produciendoneu-motóraxyneumomediastino.Silapresiónesmucha,desdeelmediastinoasciendehaciaeltejidosubcutáneodelcuelloyparedanteriordeltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidadperitoneal (neumoperitoneo).
Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía tórax de frente con enfisema subcutáneo-paciente con enfisema generalizado en cuello, tórax, abdomen y escroto
Otrascausasincluyenlarupturabronquial,traumaparenquimatosomayor,elselladoin-advertidodeunneumotóraxabiertoocomocomplicación de un neumotórax simple.
En contraste con los pacientes con neu-motóraxhipertensivo,losportadoresdeneumotóraxsimplesoncomúnmenteasinto-máticos.Elneumotóraxespontáneoprimario(sinenfermedadpulmonarsubyacente)ose-cundario(conenfermedadpulmonarprevia),soncomúnmenteasintomáticos.Algunosneumotóraxdeorigeniatrogénicostam-biénpuedencarecerdesíntomas.Pacien-tes sometidos a la colocación de un acceso vascular central por venopunción pueden desarrollarneumotóraxqueusualmenteesevidenciadoinmediatamentedespuésdesurealizaciónconlaradiografíadecontrol.10 LosNTXtraumáticospequeñosconsidera-doscomoneumotóraxpostraumáticosocul-tos,seevidencianconunatomografíayaquelamayoríadelasvecesevolucionansinsin-tomatología.11,12
Enadultosexisteevidenciacientíficaparael manejo conservador del neumotórax sim-pleasintomático.12Laobservaciónsereco-mienda cuando: a) el paciente no tiene otras lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoyunilateral,c)pacientequenorequeriráventi-laciónconpresiónpositiva,anestesiageneralotransporteprolongado.Estudiosnopublica-dosapoyanelmanejoconservadorenniños(HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBue-nosAires).
Lasopinionesacercadequéconstitu-yeexactamenteunneumotóraxpequeñovarían,perogeneralmentesecreequeesmenor del 10-20% del volumen de la cavi-dadtorácica13-17oundespegamientopleural(mínimo)siempremenora1cmevidencia-blemediantelaradiografíadetóraxfrente.Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchosmétodosparamedirelvolumendeunneu-motóraxbasándoseensuaspectoradioló-gico.Desafortunadamentelasestimacionesdel tamaño de un neumotórax no son preci-sas.16Sehadeterminadoqueunamediciónúnicadeladistanciainterpleural,determinacerteramente el tamaño de un neumotórax.18 Unnomogramaderivadodeestadetermina-ciónprediceelporcentajeogradodelneu-motóraxdelacavidadtorácicamejorquecualquierestimaciónradiológica.Tambiénhasidopropuestounmétodoparaestimar
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SerecomiendaenunpacienteadultoyclínicamenteestablelaresolucióndelNTXmediantelasimpleaspiraciónconaguja.Aunqueestosreportesnoincluyenalapo-blaciónpediátrica,esteprocedimientoestambiénobservadoenniñosypuedereali-zarseavecesenlugardelacolocacióndeuntuboeneltórax,siemprequesemonito-reeenformapermanentelaevoluciónclínicadelpaciente.Cuandoseutilizaapropiada-mentelaaspiraciónconestemétodo,seevidencianventajassobreeltubodetórax.Esmásfácilderealizar,menostraumático,dejaunacicatrizmenor,ygeneralmentepro-vocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración conuncatéterpequeñopuedemejorarlamorbilidad.22
Lospacientespediátricoscontraumatorá-cicomenorycompensadostambiénpuedenser considerados para este procedimiento siemprequeseencuentreninternadosymo-nitoreadosenformapermanente.Aquellosconneumotóraxhipertensivos,hemotórax,fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodi-námica,olesionesasociadasimportantesquerequierencirugíasnodeberserconsideradosparaesteprocedimiento,ydebenserdrena-dosconuntubodetórax.Otracontraindica-ción relativa para su uso es la presencia de patologíapulmonarsubyacente.
Eldrenajemedianteuntubo,estáindi-cadoantelapresenciadecualquiercolec-ciónpleuralquerequerirádrenajecontinuoporalgúnperíodo.Elderramepleuralrecu-rrente,elempiemayelquilotórax,debenser resueltos mediante un drenaje con tu-bo.Dichodrenajetorácicopuedeestarin-dicadocomounprocedimientoprofilácticoenpacientescontraumatorácicosignifica-tivo como por ejemplo: contusión pulmonar oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxde-tectableyaquerequerirándeuntransporteprolongado,anestesiageneraloventila-ciónmecánica.Estospacientespresentanriesgoelevadodedesarrollarneumotóraxhipertensivoalsersometidosapresionespositivasdelavíaaérea.
Losneumotóraxabiertossoncomúnmen-te resultado de un trauma penetrado. En ni-ñospequeños,eltraumapenetradodetóraxesporlejosmenosfrecuentequeelcontuso.Sinembargo,algunasáreasurbanasmues-tranunincrementoenlafrecuenciadetrau-mapenetradotoraco-abdominalenpediatría.Debidoalpotencialpeligroquegeneraelde-sarrollodeunneumotóraxabierto,eltóraxaspiranterequiereuninmediatotratamientoparapermitirunacorrectamecánicayventi-lación pulmonar.
Noexistecontraindicaciónabsolutaparalacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapre-senciadediátesishemorrágicasodedesor-denesdermatológicossoncontraindicacionesrelativas.Sinembargo,eldrenajecontubodetóraxeshabitualmentepracticadocomounprocedimientoparasalvarvidasyporlotantocualquiercontraindicaciónrelativaesdeses-timada.Sielpacientepresentaunacoagulo-patíauotrofactorderiesgo,debe–siemprequeseaposible–intentarsecorregiromejorarestedesordenantesderealizarlatoracocen-tesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserciónpuedevariarparaevitarlesionescutáneas.Otras contraindicaciones relativas son las múltiplesadherenciasoblebs,neumotóraxrecurrentesquerequierantratamientoquirúr-gico,hemotóraxmasivossinunaadecuadareposicióndevolumen,ylanecesidaddeunatoracotomíainmediata.
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EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS DE EVACUACIÓN
• Descompresión con agujaElequiponecesarioparaladescompre-
Serecomiendadisponerdelasbandejasconteniendo los elementos necesarios para la insercióndeuntuboeneltórax.Losconte-nidoshabitualesdedichasbandejassedes-cribenenlaTabla 1.Deserposible,todoelequipodebeserinspeccionadoyensambla-doantesdelarealizacióndelprocedimiento.Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelasagujasvaríanconlaedaddelpacienteyelti-podecolecciónadrenar.Serequierentubosmásgruesosparaeldrenajedecoleccionespurulentasodesangrequelosnecesariaspara drenar aire. En la Tabla 2 se estima el tamañodeltubodetóraxapropiadoparacadaedad.Lostubosmásfrecuentementeutiliza-dos(Argyle®)sondepolivinilotransparente,
doraalpaciente,oseasinprocederaldrena-jedelacolección,elperíododeobservacióndeberealizarsesiempreconelpacientehos-pitalizado.13Dependiendodelacantidaddeaire,tipodefugaaérea,ylacondicióndelparénquimapulmonar,elflujosanguíneopleuralnormalreabsorbeelaireaproxima-damente1,25%/díaypermitelareexpansiónpulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumen-taelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El seguimientoclínicoyradiográficodeberea-lizarseperiódicamenteparacontrolarlapro-gresióndelacolección.
Siseconectóaunajeringa,amedidaqueseavanzaconlaagujasedebeaspirardeli-cadamente.Lapérdidadelaresistenciayelrápidoingresodelaireconfirmanelaccesoalespaciopleuralyqueelaireatensiónsees-táevacuando.Siseestáutilizandounaagu-jasobrecamisa,debeprogresarseelcatétersobrelaagujaenlacavidadpleuralyluegoretirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaaunajeringa,lapresióndesalidadeairepuedeprovocarlaretraccióndelémbolosinrealizaraspiraciónalguna.Sinoestáconectada,elairesalerápidamenteypuedeoírseestemo-vimiento tanto en inspiración como en espira-ción.Sielneumotóraxseconfirma,sedebeanexar un set de drenaje unidireccional para completarelprocedimiento(trampadeagua).Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseantela descompresión de neumotórax a tensión mediantelavaloracióndelgradodedistressrespiratorioyelestatushemodinámicodelpaciente.Luegodebecolocarseuntubodetóraxtanprontocomoseaposible.
Aspiración con catéterParalaaspiraciónconcatéterdepequeñas
coleccionespleurales,elpacientedebeposi-cionarsedelamismamaneraqueparalacolo-cacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconunanestésicolocalelsitioelegidoparalapunción(ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímis-mo,oatravésdelusodeltrócardocontécnicadeSeldingermodificada.Deberealizarseunapequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarlaentradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunadeambastécnicarequierediseccióndeltejidoce-lularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeserutilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaireen el espacio pleural durante la remoción del catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadelcatéterseavanzasobrelapartesuperiordelacostillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4 B).Mientraslavainaingresaalespaciopleuralsepercibeladisminucióndelaresistencia.Lue-goseretiraelmandrilyseconectalajeringaenlavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaqueseingresóalespaciopleural(Figura N°4 C).
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EnlatécnicadeSeldingermodificada,paralacolocacióndeunpequeñocatéterseintroduceunaagujaconjeringaenelbordesuperior de la costilla seleccionada (Figura N°5)aspirandosuavementeydeformaper-manentedurantelaintroduccióndelaaguja.Cuandolaagujaingresaalespaciopleural,elaireesaspiradoporlajeringaysehaceevidenteporlapresenciadeburbujeo(Figu-ra N°5 A).Posteriormenteseintroduceunacuerdadepianoatravésdelcatéterelcualse retira (Figura N°5 B).LuegoserealizaunapequeñaincisiónconunahojadebisturíN°11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel
espaciopleuralguiadoporlacuerdadepia-no.Unavezposicionado,seretiralacuerdadepianoysecolocaunallavedetresvíaspara remover el aire del espacio pleural ma-nualmente.
El2ºespaciointercostal,líneamedioclavi-culareselmásutilizadoparalacolocacióndeuntubodedrenajequetienecomofinalidadevacuaraire.Sinembargo,estesitioposeealgunasdesventajas.Lapenetracióndelmús-culoydeltejidodelaparedtorácicaesmásdi-ficultosaaestenively,generalmenteproduceunacicatrizcosmeticamenteinadecuada.Paraalgunos,laevacuacióndeaireofluídosesme-nosefectivaporesteabordaje.Enlamayoríadeloscentrosquirúrgicossesugiereelabor-dajeporlíneamedio-axilarparaeldrenajedecualquiertipodecolección,13,14yaqueeses-téticamentemásconvenienteymejortoleradopor los pacientes.13Másaun,serecomiendaelusodel4ºo5ºespaciointercostalparalacolocacióndeuntuboenelDepartamentodeUrgencia.13,14,17,28,29Sinembargo,paralosre-ciénnacidos,serecomiendaelaccesoporel3ºespaciointercostal.8Siseutilizaelaborda-jeanterior,elpacientedebecolocarseenpo-siciónsupinaconelbrazoipsilateralextendidosobrelacabeza.Sielabordajefueraporlíneamedioaxilar,elpacientedebecolocarseende-cúbitoconunrealcelateralqueeleveelladoafectado,yconelbrazoipsilateralflexionadoporencimadelacabeza.
Confinesanalgésicosesconvenientein-filtrarconanestésicoslocaleslapiel(Figura 7 A)eltejidosubcutáneoylapleura,unes-paciointercostalpordebajodelelegidoparalainsercióndetubo.Laagujaseavanzalen-tamenteysealternalainfiltracióndelanes-tésicolocalconlaaspiración,paraconfirmarquenoseingresóenlaluzdeunvasoyquese penetró a la cavidad pleural. El perios-tioconvenienteinfiltrarseparaevitareldolorprovocadodurantelaintroduccióndeltubodedrenaje (Figura 7 B).
Latunelizaciónsobrelacostillasuperiorpermiteunmejormanejodelasfugasaéreas,tantomientraseltuboestácolocadocomocuando se lo retira.30,31
Figura N° 7
Figura N° 6
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Luegodelainfiltración,seprocedealaincisiónenpielyTCSconbisturíenformatransversal (Figura 8 A).Laincisiónconbis-turídebehacersehastaelplanomuscular.Eltamañodelaincisióndependerádeltamañodelpacienteydeltubodetóraxacolocar.Enlactantesyniñospequeñosentre0.5y1cmpuede resultar una medida adecuada.
Debenextremarseloscuidadosparaevi-tarlesionesdelospedículosneurovascula-resquediscurrenporlacarainferiordelacostillasuperior.Sepuedeconstatarlaco-rrecta posición mediante la palpación instru-mentaldelhueso.LapuntadelapinzadeHalsteddebedeslizarsesobrelacarasupe-riordelacostillainferiorconpresiónfirmeperocontrolada,paravencerlosmúsculosintercostalesylapleuraparietal.Larepen-tinapérdidadelaresistenciaseconstatacuando se atraviesa la pleura parietal.
Alternativamente,sielpacienteloper-mitepuedeintroducirseeltubodetóraxconunaHalstedcurva,guiadayprotegidaporlacarainferiordeldedodeloperador(Figu-ra 8 E y F).
Ladirecciónparalainsercióndeltubodetóraxdependedeltipodecolección.Pa-rafluidos,comosangre,serecomiendaunadirecciónpostero-superior,mientrasquepara el aire lo indicado es la dirección ante-ro-superior.Eltuboluegoseconectaalsis-tema de drenaje (ver Figura 9)ysefijaconun punto de sutura (Figura 8 G).
Luegodelacolocacióndeltubo,lacon-dicióncardiorrespiratoriadelpacientedebeevidenciarmejorías.Estoesmásnotablecuandolospacientesseencuentranmuycomprometidos por las colecciones pleura-les.Mejorasenlaoxigenaciónydisminucióndelossignosdedistressrespiratorioseha-cen evidentes.
En los casos de neumotórax a tensión la mejoríadelosparámetroshemodinámicoyventilatoriosehaceinmediatamenteeviden-teluegodeladescompresión.Laadecuadaubicacióndeltuboylaevacuacióndelascoleccionesanormalesdebencorroborar-semedianteunatelerradiografíadetóraxpostprocedimiento.Lasradiografíasseria-dasdecontrolevaluaránenelseguimientoclínicolaresoluciónonodelascoleccionespleurales.
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RETIRADA DEL DRENAJE TORÁCICOSieldrenajeestáconectadoaunsistema
deaspiración,éstadebesuspenderseantesderealizarcualquiervaloración.40Sesugiereretirardespuésdeconfirmarquelafugaaé-reahadesaparecidoyqueenlaradiografíadetóraxhadesaparecidoelneumotóraxcom-pletamente.Apesarquemuchoscirujanosseguimosclampeandoeltubodedrenajean-tesderetirarlo,noexisteconsensosobresisedebeonorealizarestapruebaantesdesuretirodefinitivo.Seconsideraadecuadorepe-tirunaradiografíadetóraxentre6y12horasdespuésdelaúltimaevidenciadefugaaéreapara descartar la reaparición del neumotórax antes de retirar el drenaje del tórax.
CONCLUSIÓNEltubodeavenamientoyladescom-
presiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosmuyutilizadosparadrenarcoleccionesanormalesdeaireofluidosdeesta cavidad.41-43 El avenamiento del tórax debeconsiderarsecomounamaniobrasal-vadoradevidasydeberequerirsecomounadestrezavitalyobligadaparatodosaquellosmédicospediatrasquesedesempeñanenlosDepartamentosdeUrgencia.
Apesardetodoello,sepuedenapreciaralgunasfallasoperativas,erroresdetécnicaydejuicio,principalmenterelacionadosconlosintentosdemanejoabstencionistacomoser el retardo en la intervención: colocación dedrenajespleuralesconhemoneumotóraxycomplicacionestécnicasdeprocedimien-toscomosonelenfisemasubcutáneo,san-grado,etc.
Consideramosqueelcorrectomanejodeltratamiento de la descompresión pleural cons-tituyeunaherramientamuynecesariaquede-beincluirelbagajedelemergentólogoactual.
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