1 Neumonía Severa Francisco Marty, MD División de Enfermedades Infecciosas Brigham & Women’s Hospital Dana-Farber Cancer Institute Harvard Medical School Boston, MA 02115 [email protected]Congreso Nacional de Medicina Interna 2015 San José • 7 de Agosto, 2015 Asociación Costarricense de Medicina Interna Neumonía Severa • ¿Cómo definimos neumonía hoy? • ¿Qué parámetros usamos para clasificar la severidad de las neumonías? • Aproximación conceptual y diagnóstica en pacientes con neumonía severa • Enfoque dinámico en el tratamiento de neumonía severa • Investigación Mizgerd JP. NEJM 2008;358:716-27 Mizgerd JP. NEJM 2008;358:716-27 “Red hepa(za(on”, le. lower lobe epa&zación gris” Mul&ples lóbulos infectatos Neumonía por Streptococcus pneumoniae. Casos letales, no tratados de archivo Consolidación lobar uniforme O un patrón confluente lobar Franz von Lichtenberg’s Collection of Infectious Diseases Pathology BWH At the crisis stage of lobar pneumonia, alveoli are airless and inundated with fibrin, neutrophils and macrophages. Gram stain shows scaEered coccal forms, mostly extracellular Neumonía Severa Congreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015 Francisco Marty, MD
11
Embed
Neumonía Severa Neumonía - Asociacion Costarricense de … · Umbral de severidad Historia Natural Neumon a Severa Congreso Nacional de Medicina Interna San Jos , Costa Rica ¥
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Neumonía Severa
Francisco Marty, MDDivisión de Enfermedades Infecciosas Brigham & Women’s Hospital Dana-Farber Cancer Institute Harvard Medical School Boston, MA 02115 [email protected]
Congreso Nacional
de
Medicina Interna
2015
San José • 7 de Agosto, 2015
Asociación Costarricense de Medicina Interna
Neumonía Severa
• ¿Cómo definimos neumonía hoy?
• ¿Qué parámetros usamos para clasificar la severidad de las neumonías?
• Aproximación conceptual y diagnóstica en pacientes con neumonía severa
• Enfoque dinámico en el tratamiento de neumonía severa
Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015
Francisco Marty, MD
2
Bronchial erosion leading to brnchopleural fistula and empyema in a case of untreated, necro(zing hemorrhagic, confluent acutely lethal Staph. aureus broncho-‐pneumonia
STAPHYLOCOCCAL BRONCHOPNEUMONIA
Focal erosion progresses to loss of mucosa and, eventually to
extensive necrosis of bronchial walls
and diffuse consolida(on of adjacent alveoli
Fibrino-‐purulent exudate lines the par(ally necro(c alveolar walls
Staphylococcal colonies are basophilic and plainly visible in H&E stained slides
Histologically, there is no dis(nc(on between those of .
Staph. aureus and Staph.epidermidis
Gram-‐stain
Confluent and cavita(ng bronchopneumonia caused by E.coli plus Enterobacter sp. Infec(on
Residual fibrosis following gram-‐nega(ve bronchopneumonia
Heavy, confluent inflamma(on filling air spaces and also involving brinchioles and vessels
Gram-‐nega(ve bronchopneumonia:
In contrast to pneumococcal lobar pneumonia, there is necrosis of alveolar walls.
Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015
Cross sec(on: airless lungs with hemorrhagic consolida(on
Higher power: necrosis of terminal airways
Hemorrhage rims necro(c area with basophilic pseudomonas colonies lining vessels
“Pseudomonas vasculi(s”
Clouds of Gram-‐nega(ve rods in necro(c vessel walls, a lesion typical of Pseudomonas bacteremia
• Es el viejo e inevitable antagonismo entre patología y terapéutica. Cada uno florece a las expensas del otro. Los fines por los que obtenemos nuestro conocimiento son los principales obstaculos para adquirirlos
• Sabemos más sobre la patología de las enfermedades que no curamos
• En la medida en que somos exitosos en tratamiento, dependemos de los “accidentes” para informarnos sobre la naturaleza real de la enfermedad
Sir William Gowers
Citado por H. Houston Merritt:
Neurosyphilis
Oxford U. Press, NY 1946
Definición
Actual
de
Neumonía
Síntomas Respiratorios +
Radiografía anormal compatible
Neumonía
Severa
Umbral sintomático
Seve
ridad
de
la in
fecc
ión
Tiempo
Umbral de severidad
Historia Natural
Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015
Francisco Marty, MD
4
Neumonía
Severa
Umbral sintomático
Seve
ridad
de
la in
fecc
ión
Tiempo
Umbral de severidad
Efecto deseado del tratamiento Neumonía
Severa
Umbral sintomático
Seve
ridad
de
la in
fecc
ión
Tiempo
Umbral de severidad
Efecto de tratamientos inefectivos
Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
Mandell LA et al. http://www.idsociety.org/
IDSA_Practice_Guidelines/
Parametros de Severidad en
Neumonía
Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
Mandell LA et al. http://www.idsociety.org/
IDSA_Practice_Guidelines/
Parametros de Severidad en
Neumonía
Mandell LA et al. http://www.idsociety.org/
IDSA_Practice_Guidelines/
Parametros de Severidad en
Neumonía
CURB-65 • Confusión
• Uremia (BUN >20 mg/dL, 7mmol/L)
• Respiración Rápida (≥30 por minuto)
• Baja presión arterial • < 90 mm Hg sistólica • < 60 mm Hg diastólica
a. One patient was diagnosed with Candida albicans invasive candidiasis by both cytopathology and microbiology
53 Patients underwent TTNB
Hematological Malignancies, 1999-2007
¿Es una micosis invasiva?
CT-guided TTNB
Dunne et al.
RSNA 2013
• Patients with hematological malignancies and HSCT, 2007-2012
• 112 procedures, 110 patients • Specific diagnosis, 38/112
– 84% change in management • Non-specific diagnosis, 64/112
– 16% change in management • Safety
• Pneumothorax, 17% • Need for chest tube or admission
for observation, 3% • Any bleeding, 6%
¿Es una micosis invasiva?
Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015
Francisco Marty, MD
10
Paciente 1—Neumonía y retinitis por CMV Paciente 2—Neumonía por CMV Paciente 3—Neumonía y esofagitis por CMV Paciente 4—CMV viruria
Citomegalovirus es mencionado 25 veces en la discusión
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII Y CANDIDIASIS DE MUCOSAS EN HOMBRES HOMOSEXUALES PREVIAMENTE SANOS
Un Perfil de Metabolitos Micogólicos Secundarios
en el Aliento para Diagnosticar
Aspergilosis Invasiva Sophia Koo, MD
Horatio R. Thomas, AB S. David Daniels, BS
Preshious Rearden, PhD James Comolli, PhD
Lindsey R. Baden, MD Francisco M. Marty, MD
Koo et al. Clin Infect Dis 2014;59(12):1733-40
Un Nuevo Enfoque Diagnóstico � Para hongos que crecen en el ambiente, existen
perfiles únicos de compuestos orgánicos volátiles (COV) que son específicos para cada especie
� Definimos los perfiles de COV de Aspergillus fumigatus y otros hongos patógenos in vitro
� Determinamos si podemos discriminar pacientes con aspergilosis invasiva de pacientes con otras causas de neumonía mediante la detección de patrones metabólicos fúngicos en el aliento, usando una prueba tipo breathalizer.
Koo et al. Clin Infect Dis 2014;59(12):1733-40
Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015
Francisco Marty, MD
11
Perfiles de COVs de hongos in vitro
Sustratos para el cultivo � Rico en nutrientes (YPD) � Pobre en nutrientes (minimal media) � Condiciones de estrés: ferropénica, alcalino, nitropénico* � Antifúngicos: voriconazol, micafungina, amphotericina
McDonagh A, PLoS Pathogens 2008 Cultivos inoculados simultáneamente con controles de sustratos
Adsorción en trampas sorbentes
Desorción térmica Cromatografía de gases Espectrometría de masas
Homogeneidad de perfiles COV en A. fumigatus
Inte
nsid
ad d
e lo
s pi
cos
(x1e
3)
Tiempo (min)
0
100 Af293
0
100 A1163
0
50
100
150
0 5 10 15 20 25 30
CI-‐10
104 conidia 37˚C YPD media 96 horas
Diferencias entre especies in Aspergillus
0
100
A. fumigatus
0
100 A. terreus
0
50
100
150
0 5 10 15 20 25 30 35
A. calidoustus
Tiempo (min)
Inte
nsid
ad d
e lo
s pi
cos
(x1e
3)
Perfiles COV especificos para cada especie
0
20
40
60
80
100 R. oryzae
0
20
40
60
80
100 M. velu.nosus
0 20 40 60 80
100
0 10 20 30
A. flavus
0
20
40
60
80
100 A. niger
0 20 40 60 80
100
0 10 20 30
F. solani
0
20
40
60
80
100
A. fumigatus
Inte
nsid
ad d
e lo
s pi
cos
(x1e
3)
Pea
k In
tens
ity
(x1e
3)
Tiempo (min) Tiempo (min)
Muestras de aliento en patients con sospecha de aspergilosis
Koo et al. Clin Infect Dis 2014;59(12):1733-40
94% sensi
bilidad
93% espe
cificidad
Koo et al. Clin Infect Dis 2014;59(12):1733-40
Pac
ient
es c
on A
I P
acie
ntes
sin
AI
Compuestos Orgánicos Volátiles
abun
danc
ia re
lativ
a
Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015