Monica Gonza Farje Residente Pediatria
Jun 19, 2015
Monica Gonza Farje
Residente Pediatria
NAV esta asociada con incremento en la
Morbilidad en UCI, especialmente en
pacientes con VM prolongada
NAV ocurre en el 3 a 10% de pacientes
en VM
Es la causa mas comun de iniciacion de
antibioticos empiricos
Ventilator-associated pneumonia: epidemiology and impact on the clinical evolution of ICU patients* J Bras Pneumol. 2009
La neumonia asociada a ventilacion(NAV) se define como la infeccionnosocomial del tracto respiratorioinferior que se presenta en pacientesen ventilacion mecanica 48 horas o mas despues de iniciado el soporteventilatorio
Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia April 2008, Vol. 98, No. 4 SAMJ
Dependientes de la atención clínica son:• Duración de la ventilación mecánica.
• Prolongada estadía en unidades críticas.
• Empleo de dispositivos venosos centrales.
• Exposición a antimicrobianos.
• Uso de bloqueadores H2..
• Re-intubaciones.
• Intubación naso-traqueal.
• Aspiración repetitiva de secreciones por traqueostomía.
• Traslados del paciente intubado fuera de la unidad.
ASPIRACIONINTUBACION
PROBLEMA
colonizacion
o infecion
Signos
sintomas
antibioti
cos
VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS
TEMPERATURA 36.1º-38.4º
38.5º-38.9º
<36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000
<4.000 >11.000
Formas en cayado > 50%
SECRECIONES TRAQUEALES
Ausencia Nopurulentas
Purulentas
OXIGENACIÓN (pO2/FiO2)
> 240 con SDRA
< 240 sin SDRA
RADIOGRAFÍA Sininfiltrados
Infiltrado difuso
Infiltradolocalizado
A) Menor de 1 año ◦ Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento,
desaturación) y al menos 3 de los siguientes:◦ inestabilidad térmica sin causa reconocible◦ leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 15.000) y baciliformes ³
10%◦ aparición esputo purulento, o cambio de características o
aumento en secreciones◦ apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones◦ aparición sibilancias o roncus◦ tos◦ bradicardia o taquicardia (< de 100 ó > de 170 x`
más criterio radiológico:◦ Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o
progresivo infiltrado pulmonar, consolidación o cavitación o neumatocele *.
B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes criterios clínicos:
fiebre sin otra causa reconocible leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 12.000)y al
menos 2 de los siguientes:◦ aparición esputo purulento, o cambio en características
o aumento en secreciones◦ tos, disnea, apnea o taquipnea◦ estertores o roncus◦ cambio en el intercambio gaseoso: desaturación, mayor
requerimiento oxígeno
más criterio radiológico:◦ Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un
nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación o cavitación o neumatocele*
ATELECTASIAINFARTO EDEMA PULMONAR
Hemocultivos. Su sensibilidad baja, la especificidad es baja,
Cultivo y análisis del líquido pleura:derramepleural
Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias. ◦ aspirados endotraqueales con una trampa colectora.
Toma de muestras invasiva de secreciones respiratorias:◦ no broncoscópica (ciega) – Catéter telescopado protegido. – Lavado broncoalveolar (BAL) protegido.
◦ Broncoscópica BAL. CEPILLO protegido.
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3
Concluyen que las técnicas invasivas yno invasivas son equivalentes en eldiagnóstico de la neumonía asociada aventilación mecánica:
1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.
2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.
3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml
INVASIVO NO INVASIVO
Optima identificacion de sitio de muestra
Facil y barato
Minimo riesgo de contaminacion Mejor tolerado
Mayor validez Alta sesibilidad, falsos negativos
Optimo tratamiento y deescalacion
BALF IL-1β and IL-8 are amongst the strongest markers yet identified for accurately demarcating VAP within the larger population of patients with suspected VAP.
Thorax published online October 12, 2009
< 4 DIAS
S .pneumoniae,
H. influenzae,
Moraxella
catarrhalis.
5 DIAS
P. aeruginosa,
Acinetobacter or
Enterobacter spp,
S aureus methicillin-
resistant.
si
si
no
Clinicasugestiva
Toma de cultivoaspirado BaL, PSB
Examendirecto
bacteria
Inicioantibiotico
Signosde
sepsis
Inicio atb
observar
Iniciar atb
observar Cultivopositivo
si
no
si
no
Clinicasugerente
NAV
Obtener aspiradobronquial, hemocultivo ,
Empeyar terapia atb empirica , factores de riesgo , epidemiologia
Cultivopositivo
Ajustarantibiotico
Suspender atb si no hay clinica de sepsis
si
si no
Menor motalidad al dia 14 (25% and 16%; p¼0.02),
Menor sepsis o falla organica relacionada al dia 3 y 7 (p¼0.04),
Menor uso de antibioticos (mean number of
antibiotic-free days, 23 and 55; p<0.001).
Al dia 28, el numero de dias libre de antibiotico fue mayor (11.59 and 7.58, respectively; p<0.0001)
Impact of Antibiotic-Resistant Bacteria on the Outcome of Ventilator-Associated Pneumonia SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 1 2006
Dosis adecuada menor duracion atb
Epitelio pulmonar injuriado permite absorcion
La eficacia se evalua indirectamente disminucion de la clinica , signos radiologicos, desaparicion del organismo aislado
aminoglucosidos
Usar VM lo menos posible
Preferir intubacion endotraqueal
Minimizar el tiempo de intubacion
Posicion semisentada del paciente ( 30 a 45G de elevacion)
Usar tubo endotraqueal con cuff
Limpieza de cavidad oral
Advances in the prevention and management ofventilator-associated pneumonia Current Opinion in Infectious Diseases 2009
Limpieza , desinfeccion y esterilizacion del ventilador
Esterilizacion o pasteurizacion del equipo de ventilacion
Despues de la desinfeccion empaque cuidadosodel equipo evitar contaminacion
Recomendaciones para mantenimiento ventilador
Descartar colecciones por condensacion
Usar solo liquido esteril para nebulizacion
Usar solo agua esteril para los reservorios