Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore NET-News: wann „harmlos“, wann wird‘s ernst? Hamburg, 21. April 2010 Michael Bläker Eppendorfer Baum 35-37 20249 Hamburg
Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore
NET-News: wann „harmlos“, wann wird‘s ernst?
Hamburg, 21. April 2010
Michael Bläker
Eppendorfer Baum 35-37
20249 Hamburg
Karzinoid
• Erstbeschreibung 1907
• metastasierend
• langsames Wachstum
• günstigere Prognose
• APUD-System
• Transmitter / Hormone
• Neoplasie:
GastroenteropankreatischeNeuroendokrine Tumore (GEP-NET)
GEP-NET: Klassifikation
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
GEP-NET: Klassifikation
So entsteht Verwirrung: ein BeispielSo entsteht Verwirrung: ein Beispiel
GEP-NET: Klassifikation
So entsteht Verwirrung: ein BeispielSo entsteht Verwirrung: ein Beispiel
GEP-NET: Klassifikation
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas
• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur
• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum
• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas
• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur
• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum
• Funktionell aktiv
• Funktionell inaktiv
• Funktionell aktiv
• Funktionell inaktiv
GastrinomGastrinom
GEP-NET: Epidemiologie
Modlin et al., Lancet Oncol., 2008
Inzidenz 3-4:100.000Inzidenz 3-4:100.000
GEP-NET: Symptome und Hormone
•Insulin•InsulinHypoglykämieHypoglykämie
•Somatostatin•SomatostatinCholecystolithiasisCholecystolithiasis
•Glucagon•GlucagonDiabetes mellitusNekrolytisches ErythemDiabetes mellitusNekrolytisches Erythem
•Gastrin•GastrinUlkus / RefluxUlkus / Reflux
•Serotonin•VIP•Calcitonin•(Histamin)
•Serotonin•VIP•Calcitonin•(Histamin)
FlushFlush
•Serotonin•Gastrin•VIP•Calcitonin
•Serotonin•Gastrin•VIP•Calcitonin
DiarrhoeDiarrhoe
• 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin
Cave Diät (falsch positive Resultate)!
• 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin
Cave Diät (falsch positive Resultate)!
Karzinoid-SyndromKarzinoid-Syndrom
GEP-NET: Labor-Diagnostik
• Gastrin, VIP, Glucagon, Somatostatin, PP, Calcitonin
• Sekretintest, Hungerversuch
• Gastrin, VIP, Glucagon, Somatostatin, PP, Calcitonin
• Sekretintest, Hungerversuch
Endokriner PankreastumorEndokriner Pankreastumor
• Chromogranin A• Chromogranin A
TumormarkerTumormarker
Diagnostik
• Somatostatinrezeptorszintigraphie
• Sonographie
• CT, MRT
• Endoskopie
• Endosonographie
• Knochenszintigraphie
• Somatostatinrezeptorszintigraphie
• Sonographie
• CT, MRT
• Endoskopie
• Endosonographie
• Knochenszintigraphie
BildgebungBildgebung
1. Resektion � Chirurgie (auch bei resektablen Metastasen)� Endoskopisch (Magen, Rektum)
1. Resektion � Chirurgie (auch bei resektablen Metastasen)� Endoskopisch (Magen, Rektum)
GEP-NET: Therapie
2. Medikamentös (symptomatisch, antiproliferativ)2. Medikamentös (symptomatisch, antiproliferativ)
3. Interventionell / Experimentell (Radioliganden-therapie, Chemoembolisation, Ablation,...)
3. Interventionell / Experimentell (Radioliganden-therapie, Chemoembolisation, Ablation,...)
Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore
KasuistikenKasuistiken
• ÖGD: Polypen im Korpus und Fundus
Fallvorstellung: 46 jährige Patientin
Chronisch Atrophische Gastritis
Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor (Ki-67 < 2%)Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor (Ki-67 < 2%)
HE Chromogranin A
NET des Magens
GEP-NET: Klassifikation
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas
• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur
• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum
• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas
• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur
• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum
• Funktionell aktiv
• Funktionell inaktiv
• Funktionell aktiv
• Funktionell inaktiv
NET des Magens („Magenkarzinoid Typ1“)NET des Magens („Magenkarzinoid Typ1“)
NET des Magens („Magenkarzinoide“)
Typ 1 (80%):• Bei Chronisch Atrophischer Gastritis• Fast immer benigne
Typ 2 (5%):• Bei Zollinger-Ellison-Syndrom / MEN-1• Meist benigne
Typ 3 (15%):• Sporadisch auftretend, solitär• Eher maligne
Gastrin-abhängigGastrin-
abhängig
NET des Magens
Typ 1:• Jährliche Endoskopie, ggf. EUS• EMR bei Läsionen > 1 cm• ggf. Antrektomie
Typ 2:• wie bei Typ 1
Typ 3:• In Abhängigkeit von Histologie und Größe• Eher partielle Gastrektomie
Überwachung und TherapieÜberwachung und Therapie
ENETS Guidelines, 2008
Fallvorstellung: 69 jähriger Patient
• Diarrhoe und abdominelle Schmerzen
• Sonographie: multiple Lebermetastasen in beiden LL
• Histologie Biopsie:
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Ki-67: 5%
Fallvorstellung: 69 jähriger Patient
• Anfallsartige Hitzewallungen mit Gesichtsrötung
• Labor: 5-HIES 118 mg/24 h (nl < 9), CgA 48 nM (nl < 4)
Karzinoid-SyndromKarzinoid-Syndrom
• Somatostatinrezeptorszintigraphie:
• pos. Herde Leber, intrabdominell, rechter UB
Fallvorstellung: 69 jähriger Patient
Primarius im terminalen IleumPrimarius im terminalen Ileum
GEP-NET: Klassifikation
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor
• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas
• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur
• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum
• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas
• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur
• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum
• Funktionell aktiv
• Funktionell inaktiv
• Funktionell aktiv
• Funktionell inaktiv
Karzinoid-SyndromKarzinoid-Syndrom
Octreotid Octreotid LAR (Depot)
z.B. 3 x 100 ug/Tag s.c. z.B. 1 x 20 mg/Monat i.m.
Somatostatinanaloga
D phe cys phe
D trp
thr (ol)
s
s lys
cys thr
Wirken SMS-Anologa antiproliferativ?Wirken SMS-Anologa antiproliferativ?
Die PROMID - Studie
Octreotid LAR 30 mgOctreotid LAR 30 mg PlaceboPlacebo
SD oder PR unter TherapieSD oder PR unter Therapie
85 Patienten, nur midgut-Tumore85 Patienten, nur midgut-Tumore
76%76% 47%47%6 Monatep = 0,008
PFSPFS14,3 Monate14,3 Monate 6 Monate6 Monatep < 0,001
Arnold et al., J Clin Oncol, 2009
Die PROMID - Studie
Progressionsfreies ÜberlebenProgressionsfreies Überleben
Arnold et al., J Clin Oncol, 2009
Antiproliferative Biotherapie
• Fazit der PROMID-Studie:
• Octreotid wirkt antiproliferativ!
• Früher Beginn verbessert Prognose!
• Bei midgut-NET nicht auf Progreß warten!
• Fazit der PROMID-Studie:
• Octreotid wirkt antiproliferativ!
• Früher Beginn verbessert Prognose!
• Bei midgut-NET nicht auf Progreß warten!
Chemotherapie neuroendokriner Karzinome
Niedrigdifferenziert
Hochdifferenziert
Histologie
Relativ gutForegut(v.a. Pankreas)
MäßigHindgut
Gut
SchlechtMidgut
Ansprechen Lokalisation
Antiproliferative Therapie
Chemotherapie bei hochdiff. neuroendokrinem Karzinom des Pankreas
6 Zyklen Streptozotozin / 5-FU
6 Zyklen Streptozotozin / 5-FU
Antiproliferative Therapie
Chemotherapie bei neuroendokrinem Karzinom des Pankreas
GEP-NET: Medikamentöse Therapie
Primarius im Pankreas
Primarius im Pankreas
Streptozotozin-basierte Chemotherapie
Streptozotozin-basierte Chemotherapie
Somatostatin-Analoga bei funktioneller Aktivität
Somatostatin-Analoga bei funktioneller Aktivität
Primarius im Mitteldarm
Primarius im Mitteldarm
Somatostatin-Analoga bei funktioneller Aktivität
Somatostatin-Analoga bei funktioneller Aktivität
AntiproliferativeBiotherapie mit Octreotid LAR
AntiproliferativeBiotherapie mit Octreotid LAR
Jede LokalisationJede Lokalisation
Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom
Chemotherapie mit Cisplatin / EtoposidChemotherapie mit Cisplatin / Etoposid
ENETS - Guidelines
Plöckinger et al., Neuroendocrinology, 2006
De Herder et al., Neuroendocrinology, 2008
GEP-NET: Nicht-Medikamentöse Therapie
• Radiorezeptortherapie
- SSTR2 - positiver Tumor
- Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie
• Radiorezeptortherapie
- SSTR2 - positiver Tumor
- Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie
• Chemoembolisation
- Rezeptornegativer Tumor
- Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie
• Chemoembolisation
- Rezeptornegativer Tumor
- Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit