Nephrotic Syndrome in hhChildren Indonesia

NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN

Wahyu Tri Utomo

Pendahuluan

• Definisi NS • Etiologi NS • Patologi NS • Patofisiologi NS • Manifestasi klinis dari NS • komplikasi NS • laboratorium data diagnosa pengobatan

Sindrom nefrotik

• Sindrom nefrotik ( NS ) hasil dari peningkatan permeabilitas membran basement Glomeulrar ( GBM ) ke protein plasma .

• Ini adalah sindrom klinis dan laboratorium yang ditandai dengan proteinuria masif , yang mengakibatkan hypoproteinemia ( hypo - albuminemia ) , hiperlipidemia , dan edema pitting .

• ( 4 - kenaikan , 1 - penurunan ) .

Kriteria NS

• * Masif proteinuria : proteinuria kualitatif : 2+ , 3+ atau 4+ , proteinuria kuantitatif : lebih dari 40 mg / m2 / hari pada anak-anak ( selektif ) .

• * Hypo - proteinemia : Total protein plasma < 5.5g / dl dan serum albumin : < 2.5g / dl .

• * Hiperlipidemia : serum kolesterol : > 5.7mmol / L

• * Edema : pitting edema pada tingkat yang berbeda

Kritria Nepritis

• Hematuria : RBC dalam urin (hematuria gross )• Hypertension :• ≥130 / 90 mmHg pada anak usia sekolah • ≥120 / 80 mmHg pada anak prasekolah usia • ≥110 / 70 mmHg pada bayi dan anak-anak balita • Azotemia ( Insufisiensi ginjal ) : Peningkatan

tingkat BUN serum , Cr• –Hypo-Complementemia : Penurunan tingkat

serum c3

Klasifikasi• A - Primer idiopatik NS ( INS ) : Mayoritas Penyebabnya

masih belum jelas hingga saat ini . 10 tahun terakhir , semakin banyak bukti telah menyarankan bahwa INS mungkin akibat dari gangguan utama fungsi sel T . Akuntansi untuk 90 % dari NS pada anak . terutama dibahas .

• - B Sekunder NS : NS dihasilkan dari penyakit sistemik , seperti anaphylactoid purpura , lupus eritematosus sistemik , infeksi HBV .

• C - kongenital NS : langka * 3monthe 1 hidup , hanya pengobatan transplantas

Ns sekunder• Obat , Racun , Allegy : merkuri , bisa ular , vaksin , pellicillamine ,

Heroin , emas , OAINS , kaptopril , probenecid , mudah menguap hidrokarbon

• Infeksi : APSGN , HBV , HIV , shunt nefropati , nefropati refluks , kusta , sifilis , Schistosomiasis , penyakit hidatidosa Autoimun atau kolagen

• vaskular penyakit : SLE , tiroiditis Hashimoto ,, HSP , Vaskulitis • Penyakit Metabolik : Diabetes mellitus • Neoplasma : penyakit Hodgkin , karsinoma ( sel ginjal , paru-paru ,

neuroblastoma , payudara , dan lain-lain ) • Penyakit genetik : syn Alport , penyakit sel sabit , Amiloidosis ,

nefropati kongenital • Lainnya : penolakan transplantasi kronis , nephrosclerosis bawaan

Idiopathic NS (INS): Pathology:-• Minimal Perubahan Nefropati ( MCN ) : < 80 % Glomerulus

tampak normal pada dasarnya bawah mikroskop cahaya , dan bawah Imunofluoresensi

• * di bawah mikroskop elektron - fusi proses kaki podocytes• ( 2 ) Non - MCN : < 20 % * Mesangial glomerulonefritis

proliferatif ( MsPGN ) : sekitar 10 % • * Focal segmental glomerulosklerosis ( FSGS ) : 5 % • * Membran Nefropati ( MN ) : 2 % • * Membran glomerulonefritis proliferatif ( MPGN ) : 1 % • * Lainnya : langka , Cresent glomerulonefritis

Lanjutan

• NS : • * Sindrom nefrotik adalah 15 kali lebih sering

terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa .

• * Sebagian besar kasus sindrom nefrotik primer pada anak-anak dan karena penyakit minimal perubahan . Usia saat onset bervariasi dengan jenis sindrom nefrotik .

Patofisiologi

• Utama Pemicu Of Sindrom nefrotik primer dan perubahan mendasar dan sangat penting patofisiologi :

- proteinuria

Patofisiologi proteinuria• Meningkatkan permeabilitas glomerulus protein karena

hilangnya dikenakan glikoprotein • negatif Tingkat protineuria :

- Ringan kurang dari 0,5 g / m2 / hari Sedang 0,5 - 2g / m2 / hari

Berat lebih dari 2g / m2 / hari • Jenis proteinuria : • - A - Selektif proteinuria :

di mana protein berat molekul rendah .such sebagai albumin , diekskresikan lebih mudah daripada protein dari HMW

• B - Non selektif : LMW + HMW hilang dalam urin

Patogenesis hipoalbuminemia

• Karena hyperproteinuria -Hilangnya protein plasma dalam urin terutama albumin .

• * Peningkatan katabolisme protein selama fase akut .

Patogenesis hiperlipidemia

• Respon untuk Hipoalbuminemia → refleks ke hati → sintesis protein menggeneralisasikan ( termasuk lipoprotein ) dan lipid dalam hati, lipoprotein berat molekul tinggi tidak ada kerugian dalam urin → hiperlipidemia

• * Katabolisme Hilangnya lipoprotein

pathogenesis of edema

• * Koloid Pengurangan plasma ↓ tekanan osmotik sekunder untuk hypoalbuminemia Edema dan hipovolemia

• * Intravaskular Volume ↓ hormon antidiuretik ( ADH ) dan aldosteron ( ALD ) air dan natrium retention Edema

• * Intravaskular ↓ Volume laju filtrasi glomerulus

• ( GFR ) ↓ air dan natrium retensi Edema

Manifestasi klinis• DI MCN , Dominasi laki-laki dari 2 : 1 : 1.• Main manifestasi :

Edema ( berbagai tingkat ) adalah gejala umum Edema lokal : edema di wajah , sekitar mata ( periorbital bengkak ) , di ekstremitas bawah .

Edema umum ( anasarca ) , edema pada penis dan skrotum . • Gejala 2 - Non - spesifik :

Letih dan lesu kehilangan nafsu makan , mual dan muntah , sakit perut , diare.

Peningkatan berat badan , produksi urine menurun efusi pleura ( respiratory distress )

Pemeriksaan

• Analisis 1 - Urine : - A- Proteinuria : 3-4 + SELEKTIF .

• b - 24 koleksi urin untuk protein > 40mg / m2 / jam untuk anak-anak Volume

• c- : oliguria ( selama tahap pembentukan edema )

• d - Mikroskopis : - hematuria mikroskopik 20 % , sejumlah besar hialin cor

Lanjutan..

• 2 - Blood : A - serum protein : penurunan > 5.5gm / dL tingkat , Albumin rendah ( < 2.5gm / dL ) .

• Kolesterol B - Serum dan trigliserida : Kolesterol > 5.7mmol / L ( 220mg / dl ) .

• C-- ESR ↑ > 100mm / hr selama fase kegiatan . • 3.Serum complemen : Vary dengan tipe klinis • 4. fungsi Renal

Biopsi ginjal

• Dianggap di : • 1 - Sekunder N.S • 2 N.S kambuh Frequent • 3 N.S tahan steroid • 4- Hematuria • 5 - Hipertensi • 6- Rendah GFR

Diagnosis banding

• D.D edema umum : • - 1 - Protein enteropati -losing • 2 HF (hepatic failure)• 3 - Protein malnutrisi energi • 4 - akut dan kronis GN • 6 - urtikaria ? Angio edema

Komplikasi NS• 1 - Infeksi : Infeksi merupakan komplikasi utama pada anak-

anak dengan NS . Ini sering memicu kekambuhan . • Pt nefrotik bertanggung jawab untuk infeksi karena : • A - hilangnya immunoglobins dalam urin . • B - tindakan cairan edema sebagai medium kultur .• C - menggunakan agen imunosupresif . • D- malnutrisi D

Infeksi umum : URI , peritonitis , selulitis dan ISK dapat dilihat . Organisme : encapsulated ( pneumococcus , H.influenzae ) , Gram negatif (misalnya E.coli

Lanjutan..

• Vaksin di NS ; • - vaksin pneumokokus polivalen ( jika tidak

diimunisasi sebelumnya ) ketika anak berada dalam remisi dan off terapi prednison harian .

• Anak-anak dengan varicella titer negatif harus diberikan vaksin varicella .

Lanjutan..• 2 - hiperkoagulabilitas ( Thrombosis ) .• Hiperkoagulabilitas darah menuju vena atau arteri trombosis : • Hiperkoagulabilitas pada sindrom nefrotik yang disebabkan oleh : • Konsentrasi 1 - Tinggi I , II , V , VII , VIII , X dan fibrinogen • 2. Tingkat rendah zat antikoagulan : antitrombin III • 3 - penurunan fibrinolisis . • 4 -Viskositas darah Tinggi • 5- Peningkatan agregasi platelet• 6- diuresis terlalu agresif

Lanjutan..

• 3 - ARF : pre - renal dan ginjal• 4- penyakit kardiovaskular : -Hyperlipidemia ,

dapat menjadi faktor risiko penyakit kardiovaskular .

• 5 - hipovolemik syok• 6 - lain : retardasi pertumbuhan , gizi buruk ,

insufisiensi korteks adrenal

Penatalaksanaan NS

• Umum ( non - spesifik ) • * Terapi kortikosteroid

Terapi umum• Rawat inap :untuk awal kerja dan evaluasi pengobatan .• Kegiatan : biasanya tidak ada pembatasan ,

`kecuali : edema masif , hipertensi berat dan infeksi . • Diet Hipertensi dan edema : diet garam rendah ( < 2gNa / hari ) hanya

selama periode edema atau diet bebas garam . Edema berat : Membatasi asupan cairan

• Menghindari infeksi : sangat penting . • Diuresis : Hydrochlorothiazide ( HCT ) : 2mg / kg.d • Antisterone : 2 ~ 4 mg / kg.d • Dekstran : 10 ~ 15ml / kg , setelah 30 ~ 60m ,

diikuti oleh Furosemide ( Lasix ) di 2mg / kg .

AnjuranPenggunaan albumin

• Albumin + Lasix ( 20 % garam yang buruk ) • 1 - berat edema • 2 – Ascites• 3 - Efusi pleura • 4 - Genital edema • 5 - Serum albumin Rendah

Corticosteroid—prednisone therapy:-

• Tablet prednison dengan dosis 60 mg / m2 / hari ( dosis harian maksimum , 80 mg dibagi dalam 2-3 dosis ) selama minimal 4 minggu berturut-turut .

• Setelah tidak lengkap proteinuria , dosis prednison harus dikurangi menjadi 40 mg / m2 / hari tertentu setiap hari sebagai dosis tunggal pagi .

• Dosis alternatif - hari kemudian perlahan meruncing dan dihentikan selama 2-3 mo berikutnya .

Pengobatan NS Relaps

• Banyak anak-anak dengan sindrom nefrotik akan mengalami setidaknya 1 kambuh ( 3-4 + proteinuria ditambah edema ) .

• prednison dibagi - dosis harian pada dosis disebutkan sebelumnya ( di mana ia memiliki kambuh ) sampai anak memasuki remisi ( urine jejak atau negatif untuk protein selama 3 hari berturut-turut ) .

• Dosis prednisone kemudian diubah menjadi alternatif - hari dosis dan meruncing lebih 1-2 bulan.

Menurut respon terhadap terapi prednison :

• * Remisi : tidak ada edema , urin adalah protein gratis selama 5 hari berturut-turut .

• * Relapse : edema , atau pertama sampel urin pagi mengandung > 2 + protein selama 7 hari berturut-turut .

• * Sering kambuh : > 2 kambuh dalam waktu 6 bulan ( > 4 / tahun ) .

• * Steroid tahan : kegagalan untuk mencapai remisi dengan prednisolon diberikan setiap hari selama 28 hari .

Efek Samping Dengan Jangka Panjang Penggunaan Steroid " toksisitas steroid

• pertumbuhan terhambat

• Katarak• - Pseudotumor cerebri• Psycosis • -Osteoporosis • - Fitur Cushingoid • Penekanan kelenjar

Adrenal

• hiperglikemia • miopati • Ulkus peptikum• penyembuhan luka

lama. • hirsutisme • tromboembolisme

Agen Alternatif

• Kapan dapat digunakan :• Pasien tergantung steroid , sering kambuh ,

dan pasien steroid - tahan . • Steroid siklofosfamid Pulse • siklosporin A • Tacrolimus• Microphenolate

• THE END….

THANK YOU….