Neoplasie laringee diagnosi e trattamento - … · La laringe è un organo impari dell'apparato respiratorio a forma di condotto, lungo circa 12 centimetri che, oltre a fungere da

Luca Benzi Luca Benzi Neuroradiologia - Dipartimento Neuroradiologia - Dipartimento diagnostica per immagini diagnostica per immagini Direttore Dott. F. MusanteDirettore Dott. F. Musante

Neoplasie laringeeNeoplasie laringeediagnosi e trattamentodiagnosi e trattamento

Alessandria, 22 maggio 2015

La laringe è un organo impari dell'apparato La laringe è un organo impari dell'apparato respiratorio a forma di condotto, lungo circa 12 respiratorio a forma di condotto, lungo circa 12 centimetri che, oltre a fungere da punto d'origine centimetri che, oltre a fungere da punto d'origine per le vie aeree inferiori, ospita le corde vocali, per le vie aeree inferiori, ospita le corde vocali, organo fondamentale della fonazione.organo fondamentale della fonazione.

anatomicheanatomiche funzionalifunzionali

METODICHE DI IMAGING PER DISTRETTO TESTA-COLLO

RM/TCRM/TCMETODICA DI PRIMA ISTANZAMETODICA DI PRIMA ISTANZA

• stadiazione parametro T neoplasie testa-collostadiazione parametro T neoplasie testa-collo

• patologia infiammatoria spazi profondi del collopatologia infiammatoria spazi profondi del collo

METODICA DI PRIMA ISTANZAMETODICA DI PRIMA ISTANZA

• stadiazione parametro T neoplasie testa-collostadiazione parametro T neoplasie testa-collo

• patologia infiammatoria spazi profondi del collopatologia infiammatoria spazi profondi del collo

OBIETTIVO IMAGING TC ed RMOBIETTIVO IMAGING TC ed RM

ESTENSIONE IN PROFONDITA’ESTENSIONE IN PROFONDITA’

OBIETTIVO IMAGING TC ed RMOBIETTIVO IMAGING TC ed RM

ESTENSIONE IN PROFONDITA’ESTENSIONE IN PROFONDITA’

• INFILTRAZIONE MUSCOLARE E DEGLI SPAZI PROFONDIINFILTRAZIONE MUSCOLARE E DEGLI SPAZI PROFONDI

• ESTENSIONE OLTRE LA LINEA MEDIANAESTENSIONE OLTRE LA LINEA MEDIANA

• COINVOLGIMENTO OSTEO-PERIOSTALE E CARTILAGINEOCOINVOLGIMENTO OSTEO-PERIOSTALE E CARTILAGINEO

• AREE CRITICHE DI DIFFUSIONE NEOPLASTICAAREE CRITICHE DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA - FOSSA PTERIGOPALATINA- FOSSA PTERIGOPALATINA - FOSSA CRANICA MEDIA ED ANTERIORE- FOSSA CRANICA MEDIA ED ANTERIORE - SPAZIO PREVERTEBRALE- SPAZIO PREVERTEBRALE

• DIFFUSIONE PERINEURALEDIFFUSIONE PERINEURALE

PRINCIPALI ELEMENTI PRINCIPALI ELEMENTI SEMEIOLOGICI TC E RMSEMEIOLOGICI TC E RM

- ispessimento mucoso/massa ispessimento mucoso/massa parenchimatosaparenchimatosa

- anormale captazione del contrasto TC e/o- anormale captazione del contrasto TC e/o anomalie caratteristiche di segnale RManomalie caratteristiche di segnale RM

- infiltrazione del tessuto adiposo anche con infiltrazione del tessuto adiposo anche con distorsione o dislocazione del tessuto molle distorsione o dislocazione del tessuto molle circostante.circostante.

- -

MdCMdC

TC : MdC iodato non ionicoTC : MdC iodato non ionico RM : MdC paramagneticoRM : MdC paramagnetico

Controindic al MdC (allergie e insuff renale) Controindic al MdC (allergie e insuff renale) CreatininemiaCreatininemia Controindic RM (Pace Maker ecc)Controindic RM (Pace Maker ecc)

Elementi importanti da valutare con imaging pre-Elementi importanti da valutare con imaging pre- trattamento CT e/o RT :trattamento CT e/o RT :

- volume massa tumorale per correlazione tra rischio di volume massa tumorale per correlazione tra rischio di recidiva e volume tumorale primitivo nei pazienti sottoposti recidiva e volume tumorale primitivo nei pazienti sottoposti a radioterapiaa radioterapia

- infiltrazione o meno delle cartilagini laringee che infiltrazione o meno delle cartilagini laringee che fa virare lo stadio del tumore a T4a e porta fa virare lo stadio del tumore a T4a e porta all’intervento chirurgicoall’intervento chirurgico

- invasione neoplastica di entrambe le emilaringi invasione neoplastica di entrambe le emilaringi con laringectomia totale anziché laringectomia con laringectomia totale anziché laringectomia parziale e risparmio della funzione d’organoparziale e risparmio della funzione d’organo

- sede del tumore: sovraglottico, glottico, sotto- o transglottico- sede del tumore: sovraglottico, glottico, sotto- o transglottico

Il volume tumorale è valutabile in modo adeguato Il volume tumorale è valutabile in modo adeguato sia con RM che con TC volumetrica che sia con RM che con TC volumetrica che permettono rispettivamente acquisizioni e permettono rispettivamente acquisizioni e ricostruzioni sul piano sagittale e coronale.ricostruzioni sul piano sagittale e coronale.

RICOSTRUZIONI TRIDIMENSIONALIRICOSTRUZIONI TRIDIMENSIONALI

- MPR: multiplanari per studio complesso laringoMPR: multiplanari per studio complesso laringo faringeo nei 3 piani spazialifaringeo nei 3 piani spaziali

- MIP: Maximum Intensity Projection MIP: Maximum Intensity Projection per studio assi vascolariper studio assi vascolari

- VR : Volume Rendering VR : Volume Rendering (laringoscopia virtuale) (laringoscopia virtuale)

- SSD: ricostruzioni di superficieSSD: ricostruzioni di superficie strutture ad alta densità come strutture ad alta densità come cartilagini e ossocartilagini e osso

MPRMPR

MIPMIP

VRVR

SSDSSD

ESAME TCESAME TC

• RIDUZIONE TEMPI DI ESAMERIDUZIONE TEMPI DI ESAME

• CAMPI DI STUDIO PIU’ AMPICAMPI DI STUDIO PIU’ AMPI

• MANOVRE FUNZIONALIMANOVRE FUNZIONALI

• RICOSTRUZIONI 3D RICOSTRUZIONI 3D

• ENDOSCOPIE VIRTUALIENDOSCOPIE VIRTUALI

VANTAGGIVANTAGGI

AREA DI STUDIO AMPIAAREA DI STUDIO AMPIA

PERCHE’ ? PERCHE’ ?

• sintomi aspecifici paralisi corda vocale, disfagia,

• tumori sincroni•disfonia)

RAPIDITA’DI ESECUZIONE TCRAPIDITA’DI ESECUZIONE TCRAPIDITA’DI ESECUZIONE TCRAPIDITA’DI ESECUZIONE TC

ANNULLAMENTO ANNULLAMENTO DEGLI ARTEFATTIDEGLI ARTEFATTI

PROVE FUNZIONALIPROVE FUNZIONALI

TC in fonazione permette di valutare meglio:TC in fonazione permette di valutare meglio:

cartilagini aritenoideecartilagini aritenoideeventricolo laringeoventricolo laringeomargine libero corde vocalimargine libero corde vocalispazi paraglotticispazi paraglottici

La TC può misconoscere piccoli foci di mucosa La TC può misconoscere piccoli foci di mucosa tumorale o sovrastimare il volume neoplastico tumorale o sovrastimare il volume neoplastico nei casi di importante flogosi ed edema peri-nei casi di importante flogosi ed edema peri-lesionale.lesionale.

Presenta inoltre scarsa sensibilità e specificità Presenta inoltre scarsa sensibilità e specificità nella definizione della infiltrazione delle nella definizione della infiltrazione delle cartilagini laringee per l’ampia variabilità nei cartilagini laringee per l’ampia variabilità nei pattern di ossificazione delle cartilagini stesse, pattern di ossificazione delle cartilagini stesse, mentre la dimostrazione di tumore in sede mentre la dimostrazione di tumore in sede extralaringea è un segno specifico ma tardivo.extralaringea è un segno specifico ma tardivo.

ESAME RMESAME RM metodica sensibile a parametri tissutali metodica sensibile a parametri tissutali (T1, T2) intrinseci ai tessuti (T1, T2) intrinseci ai tessuti

VANTAGGIVANTAGGI

MIGLIORE RISOLUZIONE DI CONTRASTO E ANATOMICA

La RM per la maggiore risoluzione di La RM per la maggiore risoluzione di contrasto della TC permette una valutazione contrasto della TC permette una valutazione volumetrica del tessuto tumorale alquanto volumetrica del tessuto tumorale alquanto accurata, per la migliore differenziazione di accurata, per la migliore differenziazione di infiammazione e fibrosi in stretta contiguità infiammazione e fibrosi in stretta contiguità con il tumore.con il tumore.

La RM, ad oggi, è da considerare indagine La RM, ad oggi, è da considerare indagine ad alto valore predittivo negativo sulla ad alto valore predittivo negativo sulla infiltrazione delle cartilagini laringee; al infiltrazione delle cartilagini laringee; al contrario con la RM si possono avere falsi contrario con la RM si possono avere falsi positivi in percentuale piuttosto elevata.positivi in percentuale piuttosto elevata.

CARATTERISTICHE RMCARATTERISTICHE RM

- sequenze T1 pesate: miglior risoluzione spaziale ma non sequenze T1 pesate: miglior risoluzione spaziale ma non adeguata risoluzione di contrasto; segnale moderatamente adeguata risoluzione di contrasto; segnale moderatamente ipointenso del tumore risalta rispetto alle strutture ipointenso del tumore risalta rispetto alle strutture endolaringee e si differenzia dal segnale iperintenso delle endolaringee e si differenzia dal segnale iperintenso delle strutture paralaringeestrutture paralaringee

- sequenze T2 pesate e T2 fatsat (sequenze T2 pesate e T2 fatsat (indispensabiliindispensabili) : miglior ) : miglior risoluzione di contrasto tra tessuto sano e tumorale. risoluzione di contrasto tra tessuto sano e tumorale. Segnale variabile tendenzialmente iperintenso del tumore. Segnale variabile tendenzialmente iperintenso del tumore. Utili post RT/CT per differenziare tessuto fibrocicatriziale Utili post RT/CT per differenziare tessuto fibrocicatriziale da recidivada recidiva

- uso mdc paramagnetico (sequenze T1 e T1 fatsat)uso mdc paramagnetico (sequenze T1 e T1 fatsat)

- sezioni sagittali e coronali indicate per delimitare i confini - sezioni sagittali e coronali indicate per delimitare i confini dell’infiltrazionedell’infiltrazione

- sezioni assiali sovrapponibili alla scansioni assiali TC- sezioni assiali sovrapponibili alla scansioni assiali TC

TCTC Nel collo infraioideo esame Nel collo infraioideo esame di prima istanzadi prima istanza

INFLUENZA LA SCELTA DELL’ESAME

INFLUENZA LA SCELTA DELL’ESAME

DISTRETTO ANATOMICO

ESAME RM COMPLEMENTARE ALL’INDAGINE TC

ESAME RM COMPLEMENTARE ALL’INDAGINE TC

dubbi diagnostici non risolti all’indagine TC indispensabili per dubbi diagnostici non risolti all’indagine TC indispensabili per trattamento terapeutico:trattamento terapeutico: - infiltrazione cartilagini - infiltrazione cartilagini - stadiazioni tumori glottici in previsione terapie conservative (laser - stadiazioni tumori glottici in previsione terapie conservative (laser ecc)ecc)

dubbi diagnostici non risolti all’indagine TC indispensabili per dubbi diagnostici non risolti all’indagine TC indispensabili per trattamento terapeutico:trattamento terapeutico: - infiltrazione cartilagini - infiltrazione cartilagini - stadiazioni tumori glottici in previsione terapie conservative (laser - stadiazioni tumori glottici in previsione terapie conservative (laser ecc)ecc)

Quando Quando RMRM nel distretto ipofaringo-laringeo? nel distretto ipofaringo-laringeo?

RMRM Nel collo sovraioideo esame Nel collo sovraioideo esame di prima istanzadi prima istanza

INFLUENZA LA SCELTA DELL’ESAME

INFLUENZA LA SCELTA DELL’ESAME

DISTRETTO ANATOMICO

pre-operative MRI is recommended as the basic imaging modality of choice for treatment planning of

oral SCC. MSCT is a valid alternative imaging method especially in cases with low patient

compliance.

pre-operative MRI is recommended as the basic imaging modality of choice for treatment planning of

oral SCC. MSCT is a valid alternative imaging method especially in cases with low patient

compliance.

Wiener E. et al.Comparison of 16-slice MSCT and MRI in the assessment of

squamous cell carcinoma of the oral cavity. Eur.J Radiol 2006

Ala Eddine C. et al. J Radiol. 2008 Jul-Aug;89:968-983

Tumors of the oropharynx and oral cavity: MR, CT, PET-CT

imaging

L’IRM est l’examen de choix pour explorer les tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Le compte rendu doit préciser le site précis de la lésion, sa taille et les extensions qui guident la

prise en charge thérapeutique pre-operative

L’IRM est l’examen de choix pour explorer les tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Le compte rendu doit préciser le site précis de la lésion, sa taille et les extensions qui guident la

prise en charge thérapeutique pre-operative

INFLUENZA LA SCELTA DELL’ESAME

INFLUENZA LA SCELTA DELL’ESAME

QUESITO CLINICOQUESITO CLINICO

• Infiltrazione t. muscolari profondiInfiltrazione t. muscolari profondi• Coinvolgimento osteo-cartilagineoCoinvolgimento osteo-cartilagineo• Diffusione perineuraleDiffusione perineurale• Estensione fossa cranica anter. e mediaEstensione fossa cranica anter. e media

RMRM superiore alla superiore alla TC TC

Spettroscopia RMSpettroscopia RM Lo studio mediante spettroscopia RM delle lesioni tumorali del distretto faringo- laringeo si basa sulla osservazione in tali lesioni di un incremento del rapporto tra la colina e la creatina nei tessuti tumorali e nei linfonodi metastatici rispetto al tessuto normale di controllo.L’applicazione clinica nella quale la spettroscopia RM sembra più promettente è il monitoraggio post-trattamento. Peraltro, ad oggi, la spettroscopia RM diagnostica di questo distretto non è ancora entrata nella pratica clinica quotidiana ed è tuttora oggetto di numerosi studi sperimentali.

LinfonodiLinfonodiNella stadiazione dei linfonodi del collo la TC presenta pari affidabilità della RM ma entrambe possiedono una insoddisfacente specificità. Infatti queste metodiche si affidano esclusivamente a valutazioni morfo-dimensionali e alla captazione di contrasto per definire la presenza o meno di invasione metastatica linfonodale. Assai più sensibile appare la PET-TC, in grado di fornire informazioni sull’attività metabolica del linfonodo in esame. Ciò nonostante il suo ruolo nella stadiazione delle neoplasie faringo-laringee è attualmente di integrazione alla RM o alla TC non essendosi il suo contribuito rivelato determinante al punto da sostituirsi a queste indagini.

Linee guida multidisciplinari AIOCC-AIRO-AIOM

TUMORI DELLA TESTA E COLLO Algoritmi diagnostico-terapeutici versione 2 (aprile) 2012

Per i primi 2 aa: ogni 3 mesi da fine tp e/o chir Basso rischio: Fibroscopia Alto rischio: RM- TC- ETG +/- ev PET/TC

Alla stabilizzazione del quadro clinico Fibroscopia TC torace annuale

Funzionalità tiroidea

Carcinoma della laringeCarcinoma della laringefollow upfollow up