Neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas BCR-ABL negativas COORDINADOR Dr. Castro Ríos, Miguel ([email protected]) AUTORES Dra. Heller, Paula Dra. Kornblihtt, Laura Dra. Larripa, Irene Dra. Narbaitz, Marina Dra. Moiragui, Elena Beatriz Dra. Molinas, Felisa Dr. Riera, Leandro Dr. Roveri, Eriberto Dr. Sanchez Avalos, Julio Dra. Varela, Ana Dra. Vasallu, Patricia Dra. Vijnovich Baron, Anahí Dra. Viudez Montané, María Laura CONFLICTOS DE INTERÉS Dr. Julio Sánchez Avalos es Consejero de Laboratorios Raffo. El resto de los autores no manifiestan poseer conflictos de interés. SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
– LasNMPCCLASBCR-ABLNEG (desde ahoraNMPCC) sonungrupohe-terogéneo de enfermedades clonales de las célulasmadres hemopoyéticas,caracterizadasporaumentodelaproliferacióndelaslíneaseritroides,mie-loidesymegacariocíticasydecélulasmadurasensangreperiférica(SP).
– LanuevaclasificacióndelasNMPCCsebasóenelhallazgodeanormalida-desmoleculares recurrentes en el gen JAK2, como lamutación JAK2V617Fenelexón14odeleción,inserciónymutaciónenelexón12quesonel“goldstandard” para demostrar clonalidad y uno de los criterios principales dediagnóstico,quelasreclasificaenJAK2positivasynegativas.(vertabla2)
EstamutaciónconsisteenunasustituciónGporT,resultandoenuncambiode valinapor fenilalanina en la posición 617 (V617F) e induce la activaciónconstitutivadelaactividadquinasadelJAK2ydelasvíasdetransduccióndelaseñalintracelulargatilladasporelmismo.Alrededorde30%delospacientesconPV,15a30%deaquellosconMFPy<5%conTE,sonhomocigotasparaestamutación. La frecuenciade JAK2V617F enPVyTE enniños esmenor(alrededorde40%)quelahalladaenadultos,siendodeimportanciaenestoscasosdescartarcondicioneshereditarias.(VerFigura2)
Valor diagnóstico de la mutación JAK2V617F– Suvalordiagnóstico consiste en suutilidad comomarcador clonal,posibili-
tandoeldiagnósticodiferencialentrecondicionesneoplásicasrespectodelasreactivas.ConstituyeunodeloscriteriosdiagnósticosactualesparaPV,TEyMFPestablecidospor laOrganizaciónMundialde laSalud.Sin embargo, laausenciadeJAK2V617FnoexcluyeeldiagnósticodePV,TEniMFP,aunqueenelcasodelaPVlohacepocoprobable.EstamutaciónnopermitediscriminarentrelasdistintasNPMCC(PVvsTEvsMFP),requiriéndoseademáscriteriosdiagnósticosclínicos,delaboratorioehistológicosparasuclasificación.
Mutación JAK2V617F en otras neoplasias mieloides o en pacientes sinevidencias de NMPC– LamutaciónJAK2V617FnoesespecíficadelasNMPCCBCR-ABLnegativas,
sinoquepuedehallarseconmenor frecuenciaenotrasneoplasiasmieloides,comolossindromesmixtosmielodisplásicos/mieloproliferativos,especialmenteen la anemia refractaria con sideroblastos enanillo asociadaa trombocitosis(hasta 50%de los casos), síndromesmieloproliferativos omixtos, incaracte-rísticos y otros. Se la hadescripto además con baja frecuencia enpacientesconmielodisplasia (MDS) o leucemiamieloide aguda (LMA), generalmentesecundariasaNMPCC,yexcepcionalmentesehadetectadolacoexistenciadeBCR-ABLyJAK2V617F.
Rol del JAK2V617F en la clínica– Lospacientes conTE JAK2V617F-positivospresentanniveles superioresde
hemoglobina y leucocitos y recuentos inferiores de plaquetas que aquellosJAK2V617F-negativos.SehadescriptounaumentoenlafrecuenciadetrombosisasociadoaJAK2V617Fenalgunosestudiosperonoenotros,mientrasqueunmetanálisisdeestosestudiosrevelóunaumentodeaproximadamenteeldobledelriesgotrombótico.EnelcasodelaMFP,nosehadescriptounaasociaciónconsistenteentrelapresenciadeJAK2V617Fylasmanifestacionesclínicas.Lapositividadpara lamutación JAK2V617F nomodificaría el pronóstico ni lafrecuenciadetransformaciónamielofibrosis(MF)yleucemia.
Carga alélica JAK2V617F– Ademásde lapresenciaoausenciade JAK2V617F, la cargadeestamutación,
Metodología de estudio de la mutación JAK2V617F– LadeteccióndelamutaciónJAK2V617FpuederealizarseenSPodeMOme-
diantetécnicasdePCR,comoPCRalelo-específicaoRFLP(polimorfismoenlalongituddelosfragmentosderestricción)omediantesecuenciacióndeADN.Ladeterminaciónde la carga alélica se encuentra aúnpoco estandarizada,efectuándoseenlamayoríadeloscasosmediantePCRentiemporeal.
Otras alteraciones moleculares– ExistenotrasalteracionesmolecularesenNMPCC,aunquesonmenosfrecuentes
queel JAK2V617F.Lasmutacionesenelexón12delgenJAK2sedetectanen4%delasPVyrepresentan60-80%delasPVJAK2V617F-negativas.Estoindicaque laposibilidaddePVenausenciademutacióndel JAK2 (ya seaV617Fodelexón12)esexcepcional.Lospacientesconmutacióndelexón12tiendenapresentareritrocitosisaisladaaunquesuevoluciónnodifieredeaquelladepa-cientesJAK2V617F-positivos.Elestudiodelexón12delJAK2estaríaindicadoenpacientesconfirmesospechadePV,negativosparaJAK2V617F.Lasmutaciones
– Las alteraciones citogenéticas en losNMPCC se observan enmuybajopor-centaje en elmomento del diagnóstico y lamayoría de estas aberracionescromosómicas no son específicas paraunapatología enparticular, conunacaracterísticaconstantequeeslaausenciadelcromosomaPhiladelphia(CrPhi).
ningunadeellas es específica.LaausenciadelCrPhi excluye laLMCcomocausadelatrombocitosis.Lasaberracionesmásreportadascomodel(20q),+8,+9,+1q,del(13q)ydel(15q),noseasocianapeorevolución;mientrasquelasalteracionesenloscromosomas7q-,der(1;7)(q10;p10),17p-,ei(17q)serelacio-nancontransformaciónleucémica.
Figura 2. Frecuencia de las mutaciones JAK2V617F, exón 12 del JAK2, exón 10 del MPL y TET2 enneoplasis mieloproliferativas BCR-ABL negativas clásicas.
325
MFP o post PV o post TE (MFP – MF-postPV – MF-postTE)Lasalteracionescitogenéticasseobservanen40-60%deloscasos,lasaberracionescromosómicassonsemejantesalasdetectadasenPV.Ladel(13q)ydel(20q)seobservanen20-25%de los casos concariotipoanormal, enmenor frecuencia sepuededetectar+8(15%),+9(10%),+21(5%).Seconsiderandepeorpronóstico+8,-7/7q-,inv3,-5/5q-,i(17q),12p-,rearreglos11q23ycariotipocomplejo.
1.4 ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS DE MEDULA OSEA
– El estudio anatomopatológico de laMO es fundamental para un correctodiagnósticodelasNMPyesdeimportanciaobtenerunabuenamuestraconlaagujade Jamshidi,parapoder realizar luego las tincionesespecialesy lastécnicasdeinmunohistoquímica.
– El tamañoóptimode labiopsia esde3 cm (se sugierenomenorde1,5 cm)Coloracionesque sedeben realizar:de rutinaH&Ey tincionesespecialesdeGiemsa,técnicadePerls(hierro), técnicadeGomoriparafibrasdereticulinayeventualmenteusarelTricrómicoparafibrascolágenas.
– Recordarque estas complicaciones o suprevención,necesitandeunmanejomultidisciplinariodonde intervienen clínicos, gastroenterólogos,hepatólogos,neurólogos,intensivistas,paraelmanejoadecuadodeltratamiento.
– Ladecisióndel tratamientode todas lasNMPCC se basa en losprincipalesfactoresderiesgotrombóticoyhemorrágico:laedad(mayoresde60años),los
– LaHUsiguesiendoelcitorreductordeprimeralínea,peroelusodelIFN,enespeciallasformaspegiladashanlogradolaremisiónhematológicaenPVyTEyenalgunos la remisiónclonalyestá indicadoen1ª líneaenpacientesjóvenesyenembarazadas,tambiénenaquellosconaltacargaalélicaosospe-chadeprogresiónaMF,yhayestudiosenmarchacomparandolaevoluciónyrespuestaentreHUeINF-pegperosenecesitanmayoresestudiosparadefinirquéproporcióndepacienteslologranylatolerabilidadalargoplazodelasformulaciones pegiladas. ElANA en caso de trombocitosis es utilizado en2ªlínea.Encasodefracasodeestos,hasidoutilizadoelruxolitinibtambiéncomocitoreductor,peroaúnestáenestudio.
– Thiele J. Bonemarrowhistopathology in thediagnosis ofMyeloproliferativedisorders.Aforgottenpearl.BestPractice&ResearchClinicalhematologyVol19,N3,413-437,2006.
GuidelinestoClinicalPractice.CurrHematolMaligRep.2012;7:50-56. – Guglielmelli,P.,Vannucchi,A.M.,Recent advances in diagnosis and treatment of chronic myelo-
proliferative neoplasmas,2010,F1000MedicineReports,2:16(DOI:10.3410/M2-16). – Kiladjian JJ.New approaches to therapy formyeloproliferative neoplasms.Hematology
EducationProgram.2012;6:279-284. – Mischenko,E.,Tefferi,A.,Treatment options for hidroxyurea-refractory disease complications in
a) Trombosisarterialesyvenosas:sonlascomplicacionesmásfrecuentesyprinci-palcausademuerte.Untercioseproduceantesdeldiagnóstico.Dosterciosdelastrombosissonarteriales(cerebrales,cardíacas,mesentéricas,etc.)ydentrodelastrombosisvenosasmásfrecuenteslaTVP-TEP,el25%involucravasoscerebralesyabdominales
b) Hemorragias:puedenpresentarseentreun15-30%(causademortalidadenun3%)– Otrasmanifestaciones:faciespletórica(eritrosis),quemosisconjuntival,prurito
*** Hb o Hto con percentilo > 99vo del rango referente para el método utilizado según edad, sexo, altitud de residencia o Hb >17 g/dL en el hombre y 15 g/dL en la mujer, si ese valor representa un aumento documentado y consistente de al menos 2 g/dL sobre el nivel basal del individuo, no atribuible a una corrección del déficit de Fe o aumento de la ME > 25% sobre el valor predictivo normal. Diagnóstico PV: 2 criterios mayores + 1 criterio menor o 1 criterio mayor + 2 menores
Diagnóstico histopatológico1. Fase policitémica: Constituyen alteraciones de esta fase - Celularidad:35-100%(media80%),usualmentehipercelularpara laedad
deserierojaymegacariocítica. - Eritropoyesis normoblástica con tendencia a la confluencia de nidos eri-
troides(aumentadosensutamaño).Sesugierentécnicasparadestacarladiferencia entre seriemieloide y eritroide. La coloración conGiemsa esindispensableysiesnecesario,inmunohistoquímicaparaladeteccióndemieloperoxidasa(MPO)yglicoforinaA.
- Granulopoyesisconmorfologíanormalyhabitualmentecondesviaciónaizquierda. - MK aumentados en número, de aspecto pleomórfico (tamaño variado) e
2. 11 RECOMENDACIONES EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES(EMBARAZO Y CIRUGÍA)
(VER EL CAPÍTULO DE TRATAMIENTO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES)
2.12 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La causademuertedepacientes conPV son las complicaciones trombóticas ohemorrágicas,laevoluciónaMFolatransformaciónaLMA.Pacientessin tratamiento tienenunperíodocortodeSV,elusodeflebotomíayotroscitoreductoresconmenoractividadleucemogénica,comolaHUeIFNyelagregadodeaspirinacomoagenteantitrombótico,hamejoradolaSVqueactual-menteseconsideramayorde20años.
– Sedefinea laTEcomounaneoplasiamieloproliferativacrónicaclonal,quecomprometeenformaprimaria la líneadeMKdeMO,caracteriza-daporunapersistentetrombocitosis(mayora450.000/μl)ehiperplasiamegacariocítica,enausenciadeeritrocitosisoleucoeritroblastosis.
– Tieneuncursoclínicorelativamentebenigno,conunamayorfrecuenciade complicaciones trombóticas entre 15-25%, siendo las arterialesmásfrecuentes (60 a 70%) sobre las trombosis venosas; también complica-ciones hemorrágicas y un aumentodel riesgode transformación a unaneoplasiahematológicamásseveraMF-postTE4-8%a10años,ymuchomenosfrecuenteMDSyLMA.
– Los pacientes portadores de JAK2V617F tienen características que se-mejan a la PV:mayornivel deHb,mayor recuento leucocitario y neu-trófilo,menor recuento plaquetario (p< 0.001 para cada variable), conunamayorpoblacióndeprogenieeritroideymieloideenMO(p=0.005y0.02respectivamente),yunafrecuenciamayordeTV,nivelesmásbajosdeferritinayEPO,siendoenestegrupodondeseprodujerontodas lastransformacionesaPV.
3.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
– 50%de lospacientes conTE son asintomáticos al diagnóstico ypuedenpermanecerasíporaños,latrombocitosisaparececomounhallazgoenunhemogramaderutina.
– La trombocitosisseveraseasociaconmásfrecuenciaahemorragiasqueatrombosis,estaparadojahasidorelacionadaaunaalteracióndelfactorvonWillebrand(FvW)asociadoalatrombocitemia,caracterizadoporlapérdidadelosmultímerosgrandesdelFvW,quesonresponsablesdelatendenciahemorrágica.
Se deben cumplir los cuatro criterios para el diagnóstico
3.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (VER TABLA 2)
– El hallazgo de un recuento plaquetariomayor a 450.000/μl, plantea eldiagnósticodiferencialentrelatrombocitosisclonalcaracterísticadelasNMPcrónicas(PV,laMFPylaLMC,elestadiopre-fibróticootempranodelaMFP)yalgunasformasdeMDSylatrombocitosisreactiva(TR).
339
– Eldiagnósticoesdeexclusión,ladistinciónentreTEyTResclínicamen-te relevante porque las complicaciones trombo-hemorrágicas son pocofrecuentesenestasúltimas.
– Las fibras reticulínicas presentan patrón normal o estánmínimamenteincrementadasenlaTE(elincrementosignificativodefibrasreticulínicasocolágenasalejaeldiagnósticodeTE)yhastaun3%puedentenerfibrosismínima,yunaterapéuticapreviapuedainducirlafibrosis.
– Lapresenciadehemosiderinasueleobservarseenun40-70%deloscasos.– No se observan blastos ni alteraciones displásicas de la serie granulocitica
Tratamiento según estratificación del riesgo (ver Algoritmo)– Estratificareltratamientodeacuerdoalriesgodetrombosis– Exhaustivaexploracióndelasmorbilidades– CorregirlosFRV,recomendarelcesedelhábitodefumar,elcontroldel
Pacientes de Bajo RiesgoAsintomáticosLasopcionessondos:a. Abstención de tratamiento: especialmente en losmenores de 40 años,
aquellosconunrecuentoplaquetario≥1000-1500x109/L,losquetienenintolerancia a la aspirina o aquellos con antecedentesdehemorragia opresenciadeenfermedaddevonWillebrandadquirida,enquieneselusodeaspirinapodríaaumentarelriesgohemorrágico,siempreconestrictoseguimientoycuidadosaobservación.
a. DosisbajasdeAAS(81-100mgpordía)(vercapítulo8EsquemasTera-péuticos).Basadosenunestudioretrospectivoquedemostróqueelbene-ficiodelaAASenpacientesderiesgobajoeintermedioselimitaríaalaprevencióndelaTVenpacientespositivosparalamutaciónJAK2V617FydelaTAenpacientesconFRVasociados,conunmayorriesgodehe-morragiaenaquellosconunrecuentoplaquetario≥1000-1500x109/L.
– En casode faltade respuesta el usodedrogas citoreductorasdebe serconsiderado.
Pacientes de Riesgo intermedio– CorregirlosFRV– Enestegruponohaydatosclarosqueindiquenbeneficioalgunoconel
uso de drogas citorreductoras.– SeutilizarácomotratamientoAASadosisbajasengeneralconrecuen-
todeplaquetas≤1000-1500x109/Lyenaquellosconcifrasmayores,siempre que el cofactor de ristocetina sea superior al 50%, donde lasbajasdosisdeAASnoproducenengeneralsangrado.
– La indicación de tratamiento citoreductor en pacientes con riesgo in-termedio no está definida, por lo cual el tratamiento deberá ser indi-vidualizado.Lospacientes conFRVprobablemente sebeneficiende lacitoreducción,mientrasqueelroldeotrosfactorescomolaleucocitosishasidorelacionadaconmayorriesgotrombótico;mientrasquelamutaciónJAK2V617Folapresenciadetrombofilianoestátotalmentedefinido.
Pacientes de Alto riesgo– CorregirlosFRV.– Citoreducción,conlametademantener lascifrasdeplaquetasporde-
bajo de 400 x 109/l (ver EsquemasTerapeúticos) siendo recomendablemantenercifrasdeleucocitos<10x109/L
– LaHU es la drogade elección, produce una efectiva reducciónde loseventostrombóticos,añadiendobajasdosisdeaspirinacuandoelrecuen-toplaquetarioes≤1000-1500x109/L.
fasemielofibrótica es limitada,peroha sidoutilizado el ruxolitinib enpacientesresistentesointolerantesaHUy/oINFconnormalizacióndelrecuentoplaquetarioenel49%deunestudiode39pacientes,indepen-dientedelapresenciadelamutaciónJAK2,conundescensodelacargaalélicaenun12%delosquelapresentan(verEsquemasterapeúticos).
343
3.9 ALGORITMO TERAPÉUTICO (MODIFICADO DE F CERVANTES)
– Las causasmayores demorbi-mortalidad son las tromboembólias arte-riales con eventos cerebrovasculares, infartodemiocardioyoclusionesarterialesperiféricas.
– La sobrevidamedia global de los pacientes conTE es de 22.6 años, nosignificativamentediferentealdelapoblacióngeneral,ajustadoporedadysexo,aunqueotrosautoressugierenquedespuésdelos10añosdeevo-luciónaumentalamorbimortalidad.
puntos), recuentode blancos≥11.000 x 109/L e historia de trombosis,(1 punto cadauno), quedando comobajo riesgo= 0punto, riesgo inter-medio=1-2yaltoriesgo=3-4puntos,conunaSVlibredetrombosisa10añosde89,84y69%ySVde24,5añosy13,8añosenestadíosintermedioyaltorespectivamente,sindiferenciasconrespectoalaevoluciónaMF
EsplenectomíaTieneunamortalidadperioperatoriadel9%debidoasangrado,infecciónytrombosis,conunamorbilidaddel31%.Lasindicacionesdeesplenectomíason:presenciadesíntomasconstitucionalesseverosrelacionadosconeltama-ñoesplénico,hipertensiónportal,anemiaconaltorequerimientotransfusionalytrombocitopeniasevera,aunquelospacientescontrombocitopeniaseverano obtienengrandes beneficios con la esplenectomía ya que en general esunsignodeenfermedadavanzada.
Trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas (ver Esquemas Terapéuticos)
Recomendación– Las decisiones terapéuticas enMFP, especialmente en la indicaciónde
alotrasplante deMO, debería estar basada en el pronóstico individualdeterminado por el scoreDIPSS Plus ya que ha sido validado para suimplementaciónencualquiermomentodelaevolucióndelaenfermedad(nosóloaldiagnóstico)yeselquemásdiscriminaalosgruposderiesgoencuantoaprediccióndeSVglobal.
– AunqueestosscoresnohansidovalidadosparaMF-PPVoMF-PTE,sesugiereque también seanutilizados en estos casos (Nivelde evidencia2,GradoB).
– Unavezobtenidalanormalizacióncontrolarcada4a8semanas– Las desventajas de la flebotomía son: alta tasa de trombosis arteriales
y venosas en los primeros tres años de tratamiento, no actúa sobre laesplenomegalia, ni sobre el prurito ni la actividadmieloproliferativa(leucocitosis,trombocitosis).
Antiagregación con aspirina para prevención y tratamiento de trombosis arterial– BajasdosisdeAAS(50-100mg/día)– Elresultadodelusodeotrosantiagregantescomolastienopiridinas(clo-
– Pacientes que reciben otros agentes citotóxicos en forma secuencial oasociadatienenunsignificativoaumentodeenfermedadesmalignasydeleucemia(33%),peropuedetambiénreflejarunaenfermedadmásagresiva
– Pipobromanobusulfanquedanlimitadoapacientesañosos.– Forma de presentación:cápsulasde500mg,encajasde20yde100unidades
5.4 CITOREDUCCIÓN CON ANAGRELIDE (NIVEL DE EVIDENCIA 1A)
Citoreducción con ANA para trombocitosis– Esunadrogade2ªlíneaeneltratamientodelaTE.– Notieneefectoanti-proliferativo,noesleucemogénico,noproduceefectos
displásicos
355
– Dosis inicial de 0.5mg cada 12 hs por 7 días y luego ir aumentando0.5mg por día por semana hasta encontrar la respuesta. Evitar dosismayoresde4mg/día.
– ElusodeANAsehaasociadoalaumentodelafibrosismedulary,porlo tanto, se sugiere un seguimiento estricto con FSP, LDH, tamaño es-plénicoyencasodeconfirmaciónporBMOsesugierediscontinuarestetratamiento.Nodeberíaserutilizadoenpacientesconfibrosis.
– EnPVyTE: induceremisiónhematológicacompletaenel76-60%de loscasos,mejora los recuentosdeplaquetasy leucocitos,mejora laespleno-megalia(77%),mejoralosdepósitosdehierro,intervieneenlaresoluciónde eventos trombo-hemorrágicos, disminuye el prurito refractario (75%)y lograaltarespuestamolecular (disminuciónde lacargaalélicadelgenmutadoJAK2V617F)enun54%,sindeteccióndelJAK2V617Fenel14%,yseríalaprimeramedicaciónqueproduceestadisminucióndelclonmutado.
– La dosis inicial convencional con el peg INFα es de 45 a 90mcg porsemana, conmuchos efectos colaterales (cuadro gripal, fatiga, ymielo-supresión)ynoestoleradoenunnúmerosignificativodepaciente,con
356
abandonode lamedicación (cerca del 30%) por disturbiosmentales yefectosautoinmunes
– BeneficiososparaalgunasmanifestacionesdelaMFPcomosonlaesple-nomegalia y los síntomas constitucionales, pero ninguno, hasta ahora,ha demostradomejorar las citopenias, fibrosis o cambios histológicosasociadosalaMF.
– La trombocitopenia fue la toxicidad limitantede ladosis, relacionadaalainhibicióndelatrombopoyetinaquerequieredelavíadeJAK.
– EnestudiosdeFase2seobservómarcadayduraderamejoríaclínicaydelperformancestatus,disminucióndelaesplenomegaliaenun50%,mejoríadelossíntomasconstitucionalesydelamolestiaabdominal,incrementode peso, y reducción de citoquinas pro-inflamatorias, angiogénicas yfactoresdecrecimiento.
– Noobstante lamejoríaobtenidaconel tratamiento, sóloel 14%de lospacientes con anemia se independizaronde las transfusiones, la cargaalélicadeJAK2V617Fsereducemínimamente
– Los estudios clínicos Fase 3 (ControlledMyelofibrosis Studywith oralJAKInhibitorTreatment)COMFORTIyII,enpacientesconriesgointer-
357
medio-2yalto,demuestran laeficaciaenreduccióndeesplenomegalia,mejoría de calidad de vida y sugieren unamejoría en la sobrevida delospacientes tratadosconruxolitinib.Consuaprobaciónporentidadesregulatoriasestaseríaunaopciónde tratamientoparapacientes refrac-tariosaHUconesplenomegalia sintomáticay/osíntomas relacionadosalaenfermedad(NiveldeEvidencia1GradoA).
– Sehautilizadocomocitorreductor,enPVyenTEqueeranrefractariosaHU, se obtuvo una reducción significativa del recuento plaquetario,condisminucióndelrecuentodeblancos,delaesplenomegaliaydelossíntomas sistémicos, siendo los efectos secundariosmás frecuentes laanemia(18%)yleucopenia(5%)ynohubotoxicidadesgrado4.
– Se ha utilizado con una dosis incial de 15 – 20mg dos veces al día yestá restringido suusopara lospacientes conmenosde 100x 109/Ldeplaquetas,pudiendoiniciarseconmenosdosis.
– HarrisonC,Kiladjian JJ,Al-AliHK,GisslingerH;WaltzmanR, ycol. JAK inhibitionwith ruxolitinibversusbestavailabletherapyformyelofibrosis.NEngJMed2012;366:787-798
– Stein BL,Crispino JD,MoliternoAR,Janus kinase inhibitors: an update on the progressand promise of targeted therapy in themyeloproliferative neoplasms. CurrOpinOn-col.2011;23:609-616.
– Esdeutilidadenaquellospacientesconsituacionescríticas,comolascom-plicaciones agudas hemorrágicas y tromboembólicas, cirugía opartodeurgencia y debe iniciarse en paralelo la terapia citoreductiva.
– Las complicaciones obstétricas en pacientes con ET y PV sonmayoresqueenlapoblacióngeneral,consobrevidafetaldel50%.Estassonabortoespontáneo,pérdida tardíadel embarazo, retardodel crecimiento fetal,partoprematuro,abruptioplacentaeypre-eclampsia,
– Estas trombosisamenudoson insidiosas,conretardoeneldiagnósticoyunaumentodelatasademortalidadydebenserestudiadasconeco-grafíasyecodoppler,TAC,RMyconfirmacióndelaoclusiónvenosaporAngiografiasTACoAngioRM.
– Sospechar isquemiamesentéricao infartocuandoexisteundolorabdo-minal persistente o en aumento a pesar de la anticoagulación, cuandoapareceascitis,hematoquezia,acidosisofallomultiorgánico.
– Elriesgomayordehemorragiaestárelacionadoalnúmerodeplaquetas(>a1000-1.500x109/L),afactoresderiesgomenores,comoladuraciónde la enfermedaddemás de 15 años, historia de hemorragiamenor yrelacionado a la presencia del síndromede vonWillebrand adquirido,tendenciaquedesaparecealnormalizarseelrecuentoplaquetario.
– Corregirlatrombocitosisconcitorreducción– Encasodeemergenciasepuederealizarplaquetoféresis– El uso de agentes como el ácido tranexámico, desmopresina, así como