Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Kompresní myelopatie Atlantoaxiální instabilita Výskyt trpasličí plemena psů, obvykle do 1 roku vzácně u velkých plemen psů i u koček (siamská) Atlantoaxiální instabilita E t i o p a t o g e n e z e vrozená a/nebo vývojová porucha skloubení C1, C2 komprese míchy Příčina instability: 1. fraktura, aplazie, hypoplazie či malformace dens axis 2. laxita či ruptura vazů ligg. alare, apicale, transversum, atlantoaxiale dorsale sebemenší trauma vyvolá klinické potíže Atlantoaxiální instabilita S y m p t o m y bolestivost, neochota k pohybu hlava skloněna k zemi potíže zvednout hlavu k misce s krmením progresivní tetraparéza s ataxií Atlantoaxiální instabilita D i a g n o s t i k a Ddg.: fraktura C, protruze/extruze, meningitis neurologické vyšetření
20
Embed
Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba - VFU · 2018-08-10 · Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MA Veterinární a farmaceutická
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba
Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Kompresní myelopatie
Atlantoaxiální instabilita
Výskyt
trpasličí plemena psů, obvykle do 1 roku
vzácně u velkých plemen psů i u koček (siamská)
Atlantoaxiální instabilita
E t i o p a t o g e n e z e
vrozená a/nebo vývojová porucha skloubení C1, C2
komprese míchy
Příčina instability:
1. fraktura, aplazie, hypoplazie či malformace dens axis
stupeň I: první epizoda bolesti, bez motorického deficitu
stupeň II: opakující se bolestivost a/nebo lehká až střední paraparéza
stupeň III: těžká paraparéza
stupeň IV A: paraplegie se zachovalou hlubokou bolestivostí
stupeň IV B: paraplegie, hluboká bolestivost chybí < 48 hodin
stupeň IV C: paraplegie, hluboká bolestivost chybí 48 hodin
IVDD
D i a g n o s t i k a
nacionále
anamnéza
neurologické vyšetření
nativní a kontrastní rtg
CT/MRI
vyšetření CSF
IVDD
T e r a p i e
hlavním trendem promptní chirurgická intervence
P r o g n ó z a
závisí na lokalizaci
stupni postižení
době trvání příznaků
způsobu léčby
IVDD
CHYBY !!!
okamžité „naordinování“ steroidů pacientům se stupněm I a II trvajícím 1 den
„léčení“psa se st. III, IV někdy i týdny!! Steroidy
steroidy x nesteroidy KDY ?
Neurochirurgické techniky
Dekompresní operace
ventrální krční dekomprese (SLOT)
hemilaminektomie
minihemilaminektomie
pedikulotomie
dorzální laminektomie
Fenestrace
profylaxe
Nemoci disků v krčním úseku páteře
14-16% problémů s disky
Příznaky
bolestivost v krčním úseku páteře
hemi- až tetraparéza
3 stupně: I náhodné rtg nálezy
II bolestivost
III motorický deficit
Volba terapie vychází ze stupně postižení!
Nemoci disků v krčním úseku páteře
Fenestrace krčních disků
Indikace
protruze (mineralizace)
s návratnou bolestivostí krku a svalovými spazmy
rutinně C2-3 až C6-7
Postup
ve hřbetní poloze
identifikace meziobratlových prostorů
fenestrace
SLOT
Dorzální krční dekomprese
Laminektomie
Hemilaminektomie
Indikace
laterální a intraforaminální extruze
dorzální přístup
zřídka
Neurochirurgické techniky
Dekompresní operace
hemilaminektomie
minihemilaminektomie
dorzální laminektomie
Fenestrace = profylaxe
RF jednotka
Laser
Nukleolýza
Nemoci disků v TL úseku páteře
Fenestrace TL disků
Dorzolaterální
od Th10-11 po L3-4
separace dorzolaterálních svalů
Ventrální
torakotomie v 10. IC
v kombinaci s parakostální laparotomií
komplikované
Hemilaminektomie
Výhody
menší traumatizace tkání, menší jizva
biomechanická stabilita páteře
šetrné odstranění vyhřezlého disku
Maximální délka hemilaminektomie
3 meziobratlové prostory
Durotomie
Hemilaminektomie
Hemilaminektomie
Dorzální laminektomie
LS páteř
jediná metoda dekomprese
typ A (Funkquistová)
typ B (Funkquistová)
modifikovaná
Metoda volby v TL úseku
Dorzální laminektomie
Metoda volby v TL úseku
Nevýhody!
větší jizva
neumožňuje přístup ke dnu kanálu
Faktory úspěšnosti léčby
Přesná diagnostika a lokalizace léze
Správně zvolená metoda léčby
Atraumatický přístup
Časový faktor
IV A 48 hod.!
Perioperační péče
Kortikoidy
metylprednisolon (sukcinát sodný)
20-30 mg/kg jednorázově v infúzi
ATB při bakteriální cystitidě
Monitoring močení
3-4 x denně
Cvičení a fyzikální terapie
co nejdříve
Papilom choroidálního plexu
Indikátory prognózy u pacientů s chirurgicky léčeným onemocněním disků
Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Prognóza zotavení z neurologického deficitu po operaci
závisí na závažnosti poškození míchy
Ke stanovení prognózy před operací se používá:
anamnéza
a neurologické vyšetření
Zjistili jsme další objektivní prognostické faktory
- Nečas A. Clinical Aspects of Surgical Treatment of Thoracolumbar Disc Disease in Dogs. A Retrospective Study of 300 Cases. Acta vet. Brno, 1999, 68: 121-130
- Nečas A, Sedláková D. Changes in the creatine kinase and lactate dehydrogenase activities in cerebrospinal fluid of dogs with thoracolumbar disc disease. Acta vet. Brno, 1999; 68: 111-120
- Nečas A. Rate of neurologic recovery as an Indicator of long-term Prognosis in Dogs with Surgically Treated Thoracolumbar Disc Disease. Vet Med-Czech, 2000, 45: 19-24
- Nečas A, Dvořák M, Zatloukal J. Rate of neurologic recovery as an Indicator of long-term Prognosis in surgically treated dogs with grade IV A paraplegia due to Thoracolumbar Disc Disease. Vet. Surg., 2000, 29: 289
Cíl studie
najít nové prognostické faktory u chirurgicky léčeného pacienta s TL-IVDD
čtyři různé aspekty
laboratorní = aktivita enzymů v CF
myelografické = rozsah edému míchy
chirurgické/klinické = recidiva neurologického
deficitu
= postup a rozsah zotavení po
dekompresní operaci
1. Vyšetření CSF
97 psů s TL-IVDD (49 psů + 48 fen)
punkce: cisterna magna 97 lumbální 45
Cíl: určit, zda může myelopatie způsobená výhřezem TL disku způsobit elevaci CK a LDH v CSF
Byly nalezeny signifikantní rozdíly v aktivitě těchto enzymů mezi CSF zdravých psů a psů s TL-IVDD:
Byla stanovena nejvyšší normální aktivita (mean+2sd)
CK > 1.27 µkat/l abnormální LDH > 0.96 µkat/l
Postižení psi (45 vzorků po lumbální punkci)
CK = 2.47 3.22 µkat/l LDH = 1.45 1.98 µkat/l
1. Vyšetření CSF
aktivita CK u vzorků odebraných
den 1< den 2 > den 3-4 < den 7-17
aktivita LDH u vzorků odebraných
den 1< den 2 > den 3-4 ~ den 7-17
Byla zjištěna závislost aktivity enzymů na době odběru CSF
1. Vyšetření CSF
Předběžné výsledky našich posledních studií
zjišťujících aktivitu enzymů v CSF
u vzorků odebraných od paraplegických pacientů bez hluboké citlivosti
naznačují, že
koncentrace enzymů
závisí na
závažnosti poškození tkání centrálního nervového systému
? Může pomoci ke spolehlivějšímu stanovování prognózy před operací!
2. Myelografická studie
Ke zjištění výskytu a stanovení rozsahu edému míchy byly sledovány laterální myelografické snímky
2. Myelografická studie
Rozsah edému je
velmi přesným prognostickým indikátorem
u psů s postižením stupně IV A (< 48 hod)
> 3.17 ± 1.95 TL obratlů
= minimální šance na kompletní zotavení
sledování 9 až 51 měsíců post-op
3. Průběh obnovy funkcí
Doba potřebná k tomu, aby pacienti znovu začali sami chodit bez pomoci se lišila mezi skupinami pacientů
stupeň II < III < IV A < IV B
doba, za kterou je pacient se stupněm IV A schopen znovu chodit bez pomoci je objektivním prognostickým indikátorem
TABULKA
3. Průběh obnovy funkcí
Výsledky terapie byly klasifikovány jako
Výborný = úplný návrat motorické funkce a močení
Velmi dobrý = minimální motorický deficit při chůzi na kluzkém povrchu, a kompletní návrat funkce močového měchýře
Dobrý = zřetelná přetrvávající dysfunkce, motorická nebo močového měchýře, ale zvíře je schopné samostatného života
Špatný = nedostatečné zlepšení stavu, zvíře není schopné samostatného života
„Dobrý výsledek léčby“
3. Průběh obnovy funkcí
Tabulka
byl zjištěn signifikantní rozdíl mezi pacienty
s velmi dobrým a dobrým výsledkem
a těmi s výborným výsledkem
Mann-Whitney U–test; p 0.01
3. Průběh obnovy funkcí
V naší studii, NEJDELŠÍ čas potřebný k obnovení chůze bez pomoci po operaci, přesně předpovídal pravděpodobnost úplného zotavení pacientů s postižením stupně IV A
Tento čas byl
1. 0.95 3.98 týdne (mean + 2 sd) u psů operovaných během 48 hod od nástupu paraplegie
2. 0.95 5.53 týdne při operaci provedené po 48 hod
3. Průběh obnovy funkcí
Jinak řečeno
psi se stupněm IV A dogs operovaní do 48 hod. od vzniku, kteří chodili bez pomoci během
2.90 1.47 týdnů po operaci ( 0.95 = 5.84 týdnů), nikdy se kompletně nezotavili z paraplegie
Podobně
IV A psi operovaní později než za 48 hod. po vzniku příznaků, kteří začali sami chodit
během 3.96 2.29 týdnů po operaci ( 0.95 = 8.54 týdnů), se nikdy nezotavili úplně
3. Průběh obnovy funkcí
Pokud se bavíme s majitelem o prognóze případu, je možné například předpovědět, že
Pes s postižením stupně IV A paraplegie, operovaný během 48 hod od nástupu příznaků,
který začne chodit bez pomoci během 1.70 1.14 týdne ( 0.95 3.98 týdne) má vysokou pravděpodobnost, že u něj dojde k úplnému uzdravení
To předpokládá žádný neurologický deficit před touto epizodou myelopatie a řádnou pooperační péči
Závěr
Doba, za kterou pacient se stupněm postižení IV A začne znovu sami chodit
je objektivním prognostickým indikátorem
95% spolehlivost ( 0.95)
u pacientů, operovaných během 48 hod od nástupu paraplegie,
i u těch, kdy byla operace provedena později než 48 hod