NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES · Logarithm of the PI-DV = - 0,26691- (0,015414 x GA); PI-UtA = 1,2362403 – (0,014392 x GA). There was a significant difference between the PI-UA

Summary xi

medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of

the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]

Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash

(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained

at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)

Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler

parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be

more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in

normal and abnormal pregnancies which still requires further validation

Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study

obstetric ultrasound

Introduccedilatildeo 12

1 Introduccedilatildeo

O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de

frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em

movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno

homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o

descreveu pela primeira vez em 1842(1)

A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas

de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos

vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em

um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de

iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do

leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)

Introduccedilatildeo 13

Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia

a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido

como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade

diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)

b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a

relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica

final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)

c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida

como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica

final (SD)

Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo

sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a

Introduccedilatildeo 14

impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade

de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)

A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na

deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores

anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a

restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no

nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde

entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das

circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo

tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas

hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua

adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)

Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais

vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)

O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e

contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo

considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia

(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre

reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP

Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido

utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo

Introduccedilatildeo 15

haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no

interior do vaso (21-23)

O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-

hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior

imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona

parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas

esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para

o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco

principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de

fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole

cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm

relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no

DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de

intervalos de referecircncia (2627)

A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no

primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao

contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso

alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco

para cardiopatias congecircnitas (2829)

A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da

dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto

para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por

Introduccedilatildeo 16

progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e

terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e

anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR

abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)

A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo

indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo

do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das

vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP

encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50

das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais

de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente

(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na

avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade

perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)

A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da

dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta

resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo

trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses

vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de

fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo

de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao

territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)

Introduccedilatildeo 17

O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o

rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das

gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que

apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as

complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20

e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil

95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)

a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos

mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com

base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros

paiacuteses (1819)

Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais

correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de

referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos

transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de

avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para

investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto

os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por

avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular

um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um

mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos

respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar

Introduccedilatildeo 18

padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam

determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)

Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia

longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo

das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas

sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de

avaliaccedilotildees seriadas (1331)

No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos

paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo

das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode

ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-

estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel

Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)

poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No

entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros

dopplervelocimeacutetricos mencionados

O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais

(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo

com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira