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Capítulo 08 ... [nefropatías vasculares]
08
8.1.TRomboEmboLiSmodE LA ARTERiARENAL
eTiología
TRomboSiS> La causa más frecuente es por traumatismos o
lesiones de desaceleración.> Otras causas son Aterosclerótica, displasias,
vasculitis, aneurismas o exploraciones vascu-lares…
EmboLiA> La más frecuente CARDÍACA (fibrilación auricu-
lar, infarto, endocarditis).> Otras menos frecuentes:
• Embolia desde las arterias renales, Embolia Grasa, Embolia Gaseosa,…
clínica infarTo renal
> Dolor profundo en flanco.> Fiebre, Leucocitosis,…> Hematuria.> Náuseas, Vómitos,…> No hay insuficiencia renal pues queda otro riñón
funcionante.
Si es Bilateral g IRA Oligúrica. Alta Mortalidad.
DiagnÓsTicoEn el Infarto se elevan los Enzimas. Por Orden g
• Transaminasas (AST).• LDH (más fiable).• Fosfatasa Alcalina.
> La TAC helicoidal puede ser una buena prueba inicial.
> La prueba de confirmación es la Arteriografía Renal (triángulo de hipoperfusión).
sometido a una coronariografía, acude al hospital por aparición de lesiones purpúricas palpables en miem-bros inferiores, elevación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de 1g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria y leucocituria en el sedimento urina-rio. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
8.4.ESTENoSiS dE LA ARTERiA RENALResponsable del 2-5% de las Hipertensiones arte-riales.
eTiología
ATERomAToSiS > Ancianos, diabéticos, hipertensos.> La estenosis suele ser:
• Proximal.• Unilateral.
diSpLASiA FibRomUSCULAR > Jóvenes Mujeres.> Distal.> Bilateral.> Imagen en collar de perlas.
oTRAS CAUSAS> Vasculitis, Aneurismas, disección aórtica, neu-
rofibromatosis, etc.
Estenosis Arteria Renal.
clínica> Hipertensión arterial con hipopotasemia y alca-
losis.• ya que el riñón afectado aumenta su pro-
ducción de renina, motivando un estado de hiperaldosteronismo secundario.
• La renina elevada nos sirve para diferenciar-lo del hiperaldosteronismo primario (ver Endocrinología).
> Ayudan también a la sospecha diagnóstica:• Síntomas de Insuficiencia Vascular en otros
órganos.• Auscultación de Soplo Epigástrico.
> Si la estenosis es Bilateral Insuficiencia Renal Progresiva.
> En las estenosis severas el mantenimiento del filtrado glomerular depende de la vasoconstric-ción de la arteriola eferente por la angiotensina II, por lo que el bloqueo farmacológico de la síntesis de ésta provoca deterioro de la función renal brusco.
> Sospecha clínica: Paciente con hipertensión que al ser tratado con IECAs desarrolla fracaso renal: Casi seguro es una estenosis bilateral de las arterias renales.
299_Paciente de 70 años de edad que, tras detec-
társele cifras elevadas de tensión arterial, comienza a tratarse con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA). A los pocos días presenta insuficiencia renal aguda. ¿Qué diagnóstico, de entre los siguientes, es el más probable?:
1) Glomerulonefritis aguda.2) Insuficiencia renal postrenal.3) Necrosis tubular aguda.4) Estenosis bilateral de las arterias renales.5) Síndrome nefrótico.
DiagnÓsTico
pRUEbAS dE imAGEN> Radiografía simple: g Riñón enfermo de menor tamaño.
> Urografía intravenosa (poco usada): g El riñón afecto:
~ Tarda más en captar el contraste.~ Tarda más en eliminarlo.
> Ecografía - Doppler.g La prueba inicial de elección.
> Medición del flujo renal isotópico con DTPA- Tc99.g Retraso en la eliminación del contraste.g Mayor retraso aún tras administrar captopril.
> Angiografía-RMN con gadolinio.g Prueba de confirmación que sustituye a las anteriores más cruentas (arteriografía).
> Arteriografía Renal Bilateral o angiografía por sustracción digital (DIVAs):g Confirma el diagnóstico y ayuda a plantear el tratamiento.g Determinación de Renina: se hace en am-bos riñones. g El Riñón Afecto produce más renina que el sano significativamente si:
> Prueba del CAPTOPRIL g Sensibilidad y Espe-cificidad > 95%.g Actividad de renina plasmática (ARP) muy elevada tras administrar captopril (mucho más que en HTA esencial).• En sujetos normales, también aumenta la
ARP tras Captopril, pero en menor cuantía.• El test es positivo si:
~ La ARP es mayor de 12 ng/ml/hora.~ Aumento absoluto de la ARP mayor de
10 ng/ml/hora.~ Aumento en más del 150%.
diAGNóSTiCo dEFiNiTiVo dE LA ESTENoSiS dE LA ARTERiA RENAL
PACIENTES CON ALTO RIESGO
PRUEBAS MÁS USADAS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE ESTENOSIS ARTERIAL RENAL
• ANGIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN DIGITAL(PATRÓN ORO)
PACIENTES CON RIESGO BAJO - MODERADO
• ECOGRAFÍA DOPPLER - DÚPLEXANGIOGRAFÍA POR RMNANGIOGRAFÍA POR TAC
•
•
TraTaMienTo
médiCo
» iNdiCACioNES• Estenosis menor del 60%.• Buen control de la tensión arterial.• Revascularización contraindicada.
» FÁRmACoS• Inhibidores del ECA o inhibidores de ARA-II
si la estenosis es Unilateral. ~ Contraindicados en la Bilateral.
iNTERVENCioNiSTA > Como norma general: el tratamiento interven-
cionista supera al tratamiento médico.
» ANGiopLASTiA• Se suele hacer angioplastia con colocación
de una endoprótesis.Mejor en:
~ Lesiones localizadas.~ Lesiones NO Calcificadas.~ Da mejores resultados en jóvenes.
Con Angioplastia hay más posibilidades de reestenosis .
qUiRúRGiCo > Si fracasa la angioplastia.> Estenosis mayor del 99%.> Afectación del ostium.
8.5.NECRoSiS CoRTiCALSe trata de una rara complicación.
eTiologíaEnfermedades con CID sobre todo las Obstétricas:> Abruptio placentae.> Feto Muerto Retenido.> Preeclampsia-Eclampsia.
clínica> Anuria, Insuficiencia Renal, Hematuria.> Elevación de la LDH.> Es al riñón lo que el IAM al corazón.> Difícil recuperación; Las que sobreviven quedan
con hipertensión arterial.
DiagnÓsTico> Se sospecha por el contexto clínico.> Fracaso renal con hematuria y elevación de LDH.> Radiología: Calcificaciones. Aparecen 3 a 8 se-
manas después del cuadro.> ECO/TAC
TraTaMienTo> El de la Insuficiencia Renal.
NEFRoANGioESCLERoSiS. Consultar pdf on-line
SíNdRomES TRombóTiCoSmiCRoANGiopÁTiCoS(S.h.U. y p.T.T.). Consultar pdf
oTRAS ENFERmEdAdES VASCULARES dEL RiñóN. Consultar pdf
RESUMEN DE NEFROPATÍAS VASCULARES:• DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO LDH:
Tromboembolismo renal unilateral.• DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO LDH +
FRACASO RENAL: Tromboembolismo en riñón único - Necro-sis Cortical.
• SÍNDROME NEFRÓTICO + AUMENTO DE PRO-TEINURIA + DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO SILUETA RENAL + VARICOCELE + EMBOLIA PULMONAR:Trombosis Venosa.
• FRACASO RENAL AGUDO TRAS ARTERIOGRAFÍA + EOSINOFILURIA: Nefropatía ateroembólica.
• HIPERTENSIÓN + SILUETA RENAL PEQUEÑA + GRAN AUMENTO DE RENINA TRAS CAPTOPRIL:Estenosis de la arteria renal.
• HIPERTENSIÓN + FRACASO RENAL AGUDO TRAS CAPTOPRIL: Estenosis bilateral de la Arteria renal.