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As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa
conjunta
Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar,
tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes
contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico
de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia
Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e
Comunidade
Colgio Brasileiro de Radiologia
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Bezerra C, Anderson MIP, Prando D, Souza TF
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica2
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A reviso bibliogrfica de
artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base dedados
MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios
clnicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas
seguintes sintaxes:Urinary Calculi[Mesh] AND Lithotripsy[Mesh],
Nephrolithiasis[Mesh] ANDLithotripsy[Mesh] AND Urography[Mesh],
Nephrostomy, Percutaneous[Mesh] ANDultrasonography [Subheading],
Lithotripsy[Mesh] OR Lithotripsy, Laser[Mesh] ANDMannitol[Mesh],
Nephrostomy, Percutaneous[Mesh] AND Antibiotic
Prophylaxis[Mesh],Lithotripsy[Mesh] AND Ureteroscopy[Mesh],
Lithotripsy[Mesh] OR Lithotripsy,Laser[Mesh] AND Kidney
Calculi[Mesh] Thiazides[Mesh] AND Urinary Calculi[Mesh].
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais
ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou
observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no
controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em
consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:Abordar aspectos prticos na resoluo da litase renal que
so temas de discussesfrequentes.
CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse
declarado.
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica 3
INTRODUO
A prevalncia de nefrolitase de 2-3% com incidncia empases
industrializados de 0,5% - 1% ao ano. A probabilidade deum homem
branco desenvolver clculo at os 70 anos de 1:8.Apresenta alta taxa
de recidiva, podendo chegar a 80% ao longoda vida e sendo de at 50%
em cinco anos. Pacientes com litaseassintomtica tornam-se
sintomticos em 50% em cinco anos.Medidas preventivas vm sendo
discutidas com a inteno dediminuir a taxa de recidiva e perda da
funo renal.
O tratamento das litases urinrias depende do tamanho,localizao e
composio dos clculos e podem adquirir carter deurgncia/emergncia ou
constituir um procedimento eletivo. Asopes de intervenes:
tratamento endourolgico, nefrosto-litotomia percutnea e o
tratamento cirrgico.
1. EST INDICADA A REALIZAO DE UROGRAFIA INTRAVENOSAANTES DA
LITOTRIPSIA?
O diagnstico inicial de nefrolitase usualmente realizadopor
radiografia simples e pela ultrassonografia (US) para a avali-ao do
trato urinrio superior e, atualmente, tem-se empregadoa tomografia
computadorizada (TC) sem contraste, em pacientesna urgncia da clica
renal. Em grande parte dos centros deUrologia, a urografia
intravenosa realizada como parte do pre-paro para a realizao de
litotripsia, auxiliando a determinar amorfologia renal e localizao
do clculo, avaliar obstruo distale fornecer parmetro da funo
renal1(A).
O sucesso da litotripsia e a ausncia de clculos em pacientesque
realizaram a urografia intravenosa so de 81,6% e
65,5%,respectivamente, (p=0,12) e nos pacientes que no realizam
aurografia intravenosa de 77,4% e 63,3% (p=0,103),
respectiva-mente, com taxa de complicaes no relevantes1(A).
Assim, a realizao de urografia intravenosa no necessriapara o
tratamento com litotripsia em pacientes com diagnsticopor
radiografia e com US de vias urinrias com ausncia ouhidronefrose
discreta, diminuindo os custos, no havendo exposioao contraste e
radiao.
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica4
RecomendaoEm pacientes com clculos renais
diagnosticados por radiografia simples e US, aurografia no
precisa ser realizada, desde queno exista hidronefrose moderada ou
grave.
2. H EVIDNCIA DO PREJUZO DA FUNORENAL E DESENVOLVIMENTO DE
HIPERTENSOARTERIAL APS A LITOTRIPSIA COM ONDASDE CHOQUE?
A litotripsia extracorprea o tratamentode escolha para a litase
renal. Embora seja ummtodo no-invasivo, h efeitos adversos
dose-dependentes. Estes efeitos so secundrios aodano celular e
microvascular pelo trauma,hemorragia, isquemia e radicais livres.
Algunsestudos relatam aumento do risco de hiperten-so arterial em
pacientes tratados com litotripsia.Contudo, em estudo prospectivo,
no houvevariao significativa da presso antes e ps-imediato a
litotripsia (p=0,748 e 0,674) e, noseguimento de cinco anos, trs
pacientestornaram-se hipertensos (p=0,083). Nestespacientes, no foi
registrado nenhumaparticularidade nos procedimentos de
litotripsiarealizados2(B).
Em estudo com seguimento mdio de 2,2anos, com 192 pacientes,
verifica-se odiagnstico de sete casos de hipertenso arterialno
grupo que no foi submetido litotripsia ede 11 casos no grupo que
realizou litotripsiaextracorprea (p=0,35)3(A).
A utilizao de substncias antioxidantescom concentraes minerais
acima dasnecessidades dirias apresenta caractersticanefroprotetora,
diminuindo os efeitos colateraisdo tratamento com litotripsia
extracorprea.
Contudo, no h estudos com seguimento emlongo prazo que sustentem
esta deciso4(A).
Em pacientes com clculos bilaterais, h apossibilidade de
tratamento simultneo ou por es-tgios. A alterao da funo renal no
potencializada pela realizao de litotripsia de for-ma bilateral,
conforme estudo comparativo entredois grupos (tratamento unilateral
e bilateral) comdosagem de creatinina (p=0,18)5(B).
Pacientes com rim nico, congnito ouadquirido, com litase renal,
foram divididos emtrs grupos para tratamento:
litotripsiaextracorprea, litotripsia percutnea oucombinao de ambos
os procedimentos. Osparmetros analisados antes e depois
dotratamento foram a dosagem srica de crea-tinina, presso arterial
(sistlica e diastlica) ea taxa de filtrao glomerular. No houve
dife-rena estatstica entre os grupos avaliados etampouco prejuzo na
funo renal e desenvol-vimento de hipertenso arterial. Desta forma,
aescolha da tcnica utilizada e/ou a combinaodestas independem da
varivel prejuzo na funorenal, sendo determinada pelo tamanho
doclculo, conformao anatmica e disponi-bilidade do mtodo6(B).
RecomendaoNo existe evidncia de que a litotripsia
extracorprea leve ao desenvolvimento dehipertenso arterial ou de
prejuzo da funo renal.
3. H EVIDNCIA QUE A ANTIBIOTICOPROFILAXIAREDUZ O RISCO DE
SEPTICEMIA APSNEFROLITOTOMIA PERCUTNEA?
A nefrolitotomia percutnea largamenteutilizada para a remoo de
clculos urinrios.
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica 5
O exato mecanismo da ocorrncia de febre e sepseurinria aps
procedimentos percutneos no estbem estabelecido. Pequena a moderada
elevaoda temperatura imediatamente aps o procedi-mento frequente e
parece estar associada liberao de mediadores inflamatrios7(B).
Aurosepsis pode ser um evento catastrfico naevoluo do tratamento
percutneo, podendoocorrer em pacientes com urocultura negativa
emesmo com o uso de antibioticoprofilaxia8(B).
Em estudo com 217 pacientes, 25,8%apresentaram febre aps o
procedimento delitotripsia percutnea. Nos pacientes quereceberam
antibioticoprofilaxia, 22,8%desenvolveram febre e no grupo que no
recebeua profilaxia, 28,6%, sendo que nenhum pacienteevoluiu para
sepse. Os fatores como sexo femi-nino (p=0,044), clculo residual
(p=0,012),tempo de internao, nefrostomia (p=0,04) etempo de
internao (p=0,005) apresentam-serelevantes7(B).
Em 115 pacientes com nefrolitase 20mm e/ou dilatao do sistema
calicial, foiadministrado ciprofloxacino 250 mg 12/12horas, 7 dias
antes do procedimento delitotripsia percutnea e comparado com
ogrupo controle. Os resultados demonstramreduo do risco em trs
vezes dedesenvolvimento de infeco (RR 2,9, 95%IC 1,3-6,3, p=0,004)
no grupo que recebeuantibioticoprofilaxia. Quando analisado
osubgrupo com apenas dilatao do sistemacoletor, verifica-se que o
desenvolvimento dasndrome da resposta inflamatria sistmica(SIRS)
ocorreu em apenas 1 de 22 pacientesque receberam
antibioticoprofilaxia contra 10de 24 pacientes no grupo controle
(RR 9,2,95% IC 1,3-65,9, p=0,004). A incidncia
de infeco urinria alta com o uso deciprofloxacino trs vezes
menor (RR 3,4,95% IC 1,0- 11,8, p=0,04), assim como orisco de
litase infectada (RR 2,3, IC 95%1,1-4,5, p=0,016)8(B).
Em estudo prospectivo de 81 pacientes, foicomparada a utilizao
de dose nica de 200mg de ofloxacina, durante a induo anestsica,e
400 mg dia, durante o perodo de permannciado cateter, no havendo
desenvolvimento deinfeco nos dois grupos9(B).
Em sntese, os estudos revelam que aantibioticoprofilaxia reduz o
risco de infecoaps nefrolitotripsia percutnea e, em alguns, ode
septicemia.
RecomendaoAntibioticoprofilaxia deve ser utilizada
quando o paciente submetido nefro-litotripsiapercutnea. As opes
de antibiticos com bene-fcio na reduo do risco de infeco
so:ciprofloxacino 250 mg VO de 12/12 horas, setedias antes do
procedimento, ou ofloxacina 200mg na induo e manuteno com 400 mg
dia,durante a permanncia do cateter.
4. COMO DEVE SER FEITA A ABORDAGEM DOSCLCULOS RENAIS LOCALIZADOS
NO PLOINFERIOR DO RIM?
Com os recentes avanos no tratamento dalitase urinria, diversas
questes vm sendodiscutidas. Alguns fatores so importantes nadeciso
do melhor tratamento e, entre eles, cita-se: tamanho do clculo,
localizao no sistemacoletor e anatomia do sistema coletor.
Estesfatores esto relacionados com a taxa de suces-so da fragmentao
e eliminao dos clculos.
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica6
Aps 25 anos da introduo da litotripsia comotratamento de escolha
para as litases sintom-ticas, os clculos localizados no plo
inferior dorim geram dvidas na sua abordagem, comresultados
questionveis com a litotripsiaextracorprea, variando entre 25% a
84,6%. Alitotripsia extracorprea no-invasiva, requeranestesia mnima
e apresenta alta taxa deaceitao por mdicos e pacientes.
Algumassituaes indicam para a realizao deureteroscopia, sendo elas:
clculo ureteral, pre-sena de estenoses, diteses
hemorrgicas,anomalias renais, rim solitrio e
obesidademrbida10(A)11(C).
Foram analisados 112 pacientes com litaserenal localizada no plo
inferior com tamanhosde at 30 mm e subdivididos em dois
grupos:tratados por litotripsia extracorprea oulitotripsia
percutnea. Os pacientes comclculos < 10 mm e tratados com
litotripsiaextracorprea apresentavam-se livres de doenaem 67% dos
casos e nos submetidos nefrolitotripsia percutnea em 100% (p
=0,017). Quando analisadas as litases, inde-pendente do tamanho,
verifica-se sucesso de35% contra 96%, p < 0,001,
respecti-vamente10(A).
Foram avaliados e tratados 350 pacientescom clculo localizado no
plo inferior do rime com tamanho 20 mm por litotripsiaextracorprea
e, no seguimento, verifica-se que282 estavam assintomticos, 25
apresenta-vam sintomas e foram tratados clinicamentee 42
necessitaram de interveno. O contro-le radiolgico demonstrou que
233 noapresentavam litase, 18 o clculo estavamenor, em 101 casos,
houve manuteno do
tamanho do clculo e, em 18, o clculo haviaaumentado11(C).
Estudo prospectivo, aleatorizado emulticntrico foi realizado
para avaliar alitotripsia extracorprea e a litotripsia percutneaem
pacientes com clculo localizado no plo in-ferior do rim e medindo
30 mm. Nospacientes com clculos 10 mm submetidos litotripsia
extracorprea, 12/19 estavam livresde doena, enquanto 20/20
pacientes submeti-dos litotripsia percutnea no apresentavamclculos
renais (p=0,003). Nos pacientes comclculos de 11-20 mm, 6/26
pacientes contra26/28 pacientes, respectivamente, apre-sentavam-se
livres de doena p
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica 7
demonstram efeitos adversos dose-dependentesna funo renal. O
manitol apresenta acaracterstica de promover diurese osmtica
aoabsorver gua atravs dos tbulos renaisdecorrente do aumento do
fluxo sanguneo ereduz a produo de radicais livres durante aisquemia
renal. Em estudo prospectivo ealeatorizado, analisou-se a eficcia
do uso domanitol na preveno do dano renal. A dose demanitol
utilizado foi de 0,5 mg/kg, administra-do endovenosamente e
imediatamente antes doprocedimento, sendo verificado o
volumeurinrio, 2microglobulina e microalbuminaimediatamente aps,
com 24 horas e aps umasemana. Foram excludos do estudo pacientescom
clculos menores que 5 mm e maiores que15 mm, conhecimento de doena
renal prviae/ou alterao laboratorial das funes renais
ehidronefrose. No houve diferena significativaentre os grupos
quanto a idade, sexo, valor sricode creatinina antes do exame,
fragmentao doclculo e nmero de sesses e potncia aplicada.No foram
relatadas complicaes nos doisgrupos. Observou-se substancial
aumento da2microglobulina, da microabumina aps o pro-cedimento, com
um dia e aps uma semana,contudo com valores significativos (p
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica8
pacientes com hipercalciria, nota-se significa-tivo benefcio nos
grupos tratados, em especialno grupo com hidroclorotiazida e
citrato depotssio (p=0,003), sendo o mesmo verificadona necessidade
de tratamento com litotripsia(p=0,032)14(A).
RecomendaoO uso de diurticos tiazdicos e a associao
com citrato de potssio traz reduo na taxa derecorrncia e na
necessidade de tratamento comlitotripsia.
7. H EVIDNCIA QUE A UTILIZAO DEULTRASSONOGRAFIA SEJA EFICAZ
QUANDOCOMPARADA COM A FLUOROSCOPIA NANEFROLITOTOMIA PERCUTNEA?
A nefrolitotomia percutnea umprocedimento considerado
minimamenteinvasivo, sendo considerada segura e combaixas taxas de
complicaes, tendo adquiridoindicaes nos ltimos anos, em especial
parapacientes com clculos maiores que 20 mm,localizados no plo
inferior do rim e com-postos de cistina. O acesso percutneo
geralmente realizado guiado por fluoroscopia,podendo ser guiado por
TC ou US, emespecial quando h alteraes anatmicas ouem
gestantes16(A).
Em estudo aleatorizado, foram avaliados100 pacientes com litase
renal ou ureterproximal para a realizao de nefrolitotomiapercutnea.
Em todos os pacientes, era realiza-da a cateterizao retrgrada do
ureter e realizadaa infuso de ar ou contraste. No grupo 1, apuno da
pelve renal tinha o auxlio da USrealizado pelo prprio urologista e,
no grupo 2,a puno era realizada guiada somente pela
fluoroscopia. O sucesso no acesso ao sistemacoletor e
posicionamento da agulha guiada porUS foi de 94% e 90%,
respectivamente, e nogrupo guiado por fluoroscopia foi de 96% e96%,
p =0,5. Sangramento intraoperatrioocorreu em cinco pacientes no
grupo 1 e, emtrs pacientes, no grupo 2 e dois pacientes nogrupo 1 e
um paciente no grupo 2 necessitaramde transfuso para re-estabilizao
do quadrohemodinmico16(A).
RecomendaoNa ausncia de fluoroscopia, a US pode ser
utilizada para dirigir o acesso ao sistema coletordurante a
litotripsia percutnea, sendo indicadoem gestantes.
8. A PIELOGRAFIA RETRGRADA DEVE SER REA-LIZADA NA NEFROLITOTOMIA
PERCUTNEA?
Na abordagem clssica da pelve renal, acontrastao com ar ou soluo
radiopaca utilizada. Em estudo aleatorizado e controlado,55
pacientes foram divididos em dois grupos,sendo um grupo com insero
do catetertransureteral e o outro no. Apesar do acesso renalser
mais rpido nos pacientes que realizam apielografia retrgrada com
auxlio do cateter, noh diferena estatstica entre os dois grupos,
omesmo sendo verificado em relao ao tempo deradiao. A queda na taxa
de hemoglobina maiornos pacientes sem auxlio da pielografia,
comp
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica 9
o desfecho ausncia de clculos. Ressalta-se que,para a realizao
da pielografia retrgrada, necessria cistoscopia com possibilidade
demigrao bacteriana17(A). Entretanto, a presenade um cateter de
pielografia prov maior segu-rana ao cirurgio e protege o paciente
deeventuais danos.
RecomendaoH benfico na taxa de queda de
hemoglobina, contudo no se observa talresultado em relao presena
de clculoresidual.
9. EM PACIENTES COM LITASE PIELOURETERAL,O USO DE STENT (DUPLO
J) APS A LITITRIPSIAREDUZ O RISCO DA PRESENA DE SINTOMAS,COMPLICAES
OU DA PERSISTNCIA DOCLCULO?
A ureteroscopia e a litotripsia intracorprea um procedimento
minimamente invasivo ealtamente eficaz para o tratamento de
litaseureteral e, em especial, para os clculoslocalizados na poro
mdio-distal18-20(A). Tra-dicionalmente, com o objetivo de evitar
obs-trues e clica renal aps o procedimento,diversos grupos defendem
a colocao de cate-ter duplo J. Associa-se a isto a possibilidade
deprevenir estenoses e o auxlio passagem defragmentos de clculos.
Contudo, muitospacientes referem desconforto com o cateter
ecomplicaes como infeco/pielonefrite,migrao e formao de
clculos.
Em pacientes submetidos endolitotripsiapneumtica ou a laser para
clculos ureterais de6 a 20 mm, em qualquer poro do ureter, acolocao
de Duplo-J aps o procedimento no recomendada, uma vez que, esse
procedimento:
1. Aumenta a urgncia urinria (NNH 4), afrequncia urinria,
cultura urinria positiva(NNH 4) em 1 a 12 semanas;
2. Aumenta ou ao menos no reduz a dor, adisria, hematria e a
piria entre 1 a 12semanas, e
3. No reduz a febre, a hidronefrose, os sintomasde irritao
vesical e a frequncia urinriaentre 7 e 15 dias de seguimento. E no
reduza presena de clculos em 1 a 12 semanas eo nmero de complicaes
imediatas (umasemana) e tardias (trs a seis meses).
As recomendaes no so aplicveis aosseguintes pacientes (situao
especial):portadores de clculos maiores que 20 mm emqualquer poro
do ureter, infeco urinria,sepse, insuficincia renal, rim nico,
anorma-lidade renal congnita, plipo, estenoseureteral,
hidronefrose, trauma da mucosa (aavaliao da intensidade do trauma e
sua even-tual repercusso subjetiva, devendo ser con-siderada
individualmente pelo cirurgio), per-furao ureteral durante o
procedimento, gra-videz e coagulopatia18-25(A)26(B).
RecomendaoO cateter Duplo-J no deve ser colocado
em todos os pacientes submetidos litotripsia, devendo ser
empregada em situa-es especiais.
10. H BENEFCIO DA LITOTRIPSIA NA LITASERENAL ASSINTOMTICA?
A histria natural da litase assintomticaainda no est bem
determinada, mas parece
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica10
que a conduta expectante est associada aorisco de desenvolver
sintomas de 48,5% emcinco anos. Em estudo aleatorizado e
con-trolado, pacientes assintomticos ou poucosintomticos, com
clculos 15 mm,localizados nos rins, ureter e/ou bexiga, fo-ram
includos no estudo alm dos pacientescom antecedente de tratamento
para litaseurinria e que estavam assintomticos porpelo menos seis
meses. Foram selecionados324 pacientes, dos quais 243
participaramda aleatorizao e os demais foram excludospor diversos
motivos (deciso prpria, ausn-cia de clculo radiografia, gravidez,
uso deanticoagulantes) . Os pacientes foramdivididos em dois
grupos: submetidos litotripsia extracorprea (113 pacientes)
eobservados (115 pacientes). No seguimento,200 pacientes
completaram evoluo de umano, sendo 101 no grupo litotripsia e 99
nogrupo controle.
No de s f e cho , pac i en te s l i v r e s declculos, 16
pacientes do grupo controleno apresentavam litase e 28
pacientessubmetidos litotripsia (p=0,06).
No houve diferena estatstica entre os doisgrupos quando
considerado a varivel uso deanalgsicos, embora tenham sidos
prescritasmedicaes para 17 pacientes do grupo contro-le e para oito
pacientes do grupo submetido litotripsia (p=0,05).
Assim, a realizao de litotripsia empacientes com diagnstico de
litase assin-tomtica no est estabelecida no seguimentode um ano, no
se podendo estabelecer obenefcio em longo prazo27(A).
RecomendaoNo h diferena de benefcio entre a
realizao ou no da litotripsia em pacientesassintomticos.
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Nefrolitase: Abordagem Urolgica 11
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