74 La nefrectomía radical debe cumplir con los siguientes criterios: Elección de la vía de abordaje más adecuada, ligadura de la arteria renal sin abrir el espacio peri- rrenal, linfadenectomía, escisión com- pleta del tumor y del trombo venoso así como de las metástasis si las hubiera. PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gra- dual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambula- ción precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO • La posición y la vía de abordaje de- penderá de las características del tu- mor: - Incisión extraperitoneal unilateral (supracostal a nivel de la undécima costilla): Para tumores pequeños o de polo inferior. La posición es en decúbito lateral del lado contrario al tumor. - Vía de abordaje anterior trans-peri- toneal (incisión subcostal anterior): Permite el principio de ligadura ar- terial sin abrir el espacio retroperi- toneal. La posición es en decúbito supino semioblicua levantando el lado del tumor (Fig. 1). - Incisión toraco o esternoabdomi- nal (toracoabdominal supracostal a nivel de la undécima o décima costilla): Para grandes tumores del polo superior, en caso de trombo de la vena cava con infiltración de las grandes venas hepáticas o la presencia de infiltración de la pa- red de la vena cava inferior. - Laparotomía transversa horizontal o “Chevron”: Para tumores bilate- rales. La posición es en decúbito supino con ligera hiperextensión. - Incisión en Y o abordaje tipo “Mer- cedes-Benz”: Permite un abordaje óptimo de las regiones supracólica y subdiafragmática. Es apropiada para tumores renales bilaterales. La posición es en decúbito supino con mínima hiperextensión (Fig. 2). TÉCNICA QUIRÚRGICA • La técnica extraperitoneal unilateral es similar a la nefrectomía simple, aunque el pedículo debe ser disecado en primer lugar. • La técnica transperitoneal difiere se- gún el lado afecto y es similar inde- pendientemente de la vía de acceso. Los pasos se exponen a continuación. NEFRECTOMÍA RADICAL
8
Embed
NEFRECTOMÍA RADICAL · glándula suprarrenal, grasa pe-rirrenal y de la fascia de Gerota (Fig. 8). • Nefrectomía radical izquierda - Incisión paracólica a lo largo de la línea
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
74
La nefrectomía radical debe cumplir con los siguientes criterios: Elección de la vía de abordaje más adecuada, ligadura de la arteria renal sin abrir el espacio peri-rrenal, linfadenectomía, escisión com-pleta del tumor y del trombo venoso así como de las metástasis si las hubiera.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
• Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%)
- Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días
- Vendaje elástico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambula-ción precoz.
• Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO
• La posición y la vía de abordaje de-penderá de las características del tu-mor:
- Incisión extraperitoneal unilateral (supracostal a nivel de la undécima costilla): Para tumores pequeños o de polo inferior. La posición es en decúbito lateral del lado contrario al tumor.
- Vía de abordaje anterior trans-peri-toneal (incisión subcostal anterior): Permite el principio de ligadura ar-terial sin abrir el espacio retroperi-toneal. La posición es en decúbito supino semioblicua levantando el lado del tumor (Fig. 1).
- Incisión toraco o esternoabdomi-nal (toracoabdominal supracostal a nivel de la undécima o décima costilla): Para grandes tumores del polo superior, en caso de trombo de la vena cava con infiltración de las grandes venas hepáticas o la presencia de infiltración de la pa-red de la vena cava inferior.
- Laparotomía transversa horizontal o “Chevron”: Para tumores bilate-rales. La posición es en decúbito supino con ligera hiperextensión.
- Incisión en Y o abordaje tipo “Mer-cedes-Benz”: Permite un abordaje óptimo de las regiones supracólica y subdiafragmática. Es apropiada para tumores renales bilaterales. La posición es en decúbito supino con mínima hiperextensión (Fig. 2).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• La técnica extraperitoneal unilateral es similar a la nefrectomía simple, aunque el pedículo debe ser disecado en primer lugar.
• La técnica transperitoneal difiere se-gún el lado afecto y es similar inde-pendientemente de la vía de acceso. Los pasos se exponen a continuación.
NEFRECTOMÍA RADICAL
75
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
Figura 1
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 2
76
• Exposición primaria de las arterias renales:
- Movilización del epiplón mayor y el colon transverso en sentido craneal.
- Se desplazan las asas del intes-tino delgado hacia el tórax y ha-cia el lado derecho.
- Identificación de la flexura duo-denoyeyunal y del ligamento de Treitz.
- Incisión del peritoneo parietal posterior con exposición de la aorta abdominal y de ambas ar-terias renales (Fig. 3).
- Incisión del ligamento de Treitz con movilización y separación del trayecto ascendente del duodeno y de la raíz craneal del mesenterio.
- Ligadura opcional con ác. poligli-cólico (DEXON®) del número 0 de la vena mesentérica inferior con exposición de la vena y arteria renal izquierda en su cruce por
encima de la aorta. La arteria re-nal derecha se localiza median-te retracción de la aorta abdo-minal y de la vena cava inferior (Fig. 4). En esta fase también se pueden disecar los nódulos lin-fáticos pre e interaortocava para visualizar mejor la salida de la arteria renal derecha. La arteria renal del lado afecto se puede ligar con ligaduras de ác. poliglicó-lico (DEXON®) del 2, próximas a la salida de la aorta.
• Nefrectomía radical derecha
- Incisión paracólica derecha a lo largo de la línea blanca de Toldt.
- Movilización de la flexura hepá-tica y colon ascendente, expo-niendo la cara anterior de la fas-cia de Gerota y duodeno (Fig. 5).
- Disección con instrumento romo del duodeno en sentido medial (maniobra de Kocher) (Fig. 6).
Figura 677
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
Figura 4
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 3
Figura 5
78
- Si no se ha realizado la exposi-ción primaria arterial, en esta fase, se puede exponer la arteria renal derecha para su sección y ligadura mediante la disección del lado izquierdo de la vena cava hasta identificar y disecar la vena renal izquierda. Mediante tracción de la misma en sentido craneal y de la vena cava hacia la posición del cirujano con un separador palpebral, queda ex-puesta la arteria renal derecha (Fig. 7).
- Disección y ligadura del uréter y vasos gonadales con ác. poliglicóli-co (DEXON®) del 0 a la altura de los vasos ilíacos.
- Ligadura y sección de los vasos suprarrenales y de la vena renal con el mismo material
- Extirpación en bloque del riñón, glándula suprarrenal, grasa pe-rirrenal y de la fascia de Gerota (Fig. 8).
• Nefrectomía radical izquierda
- Incisión paracólica a lo largo de la línea de Toldt con sección de los ligamentos esplenorrenales y esplenocólicos para movilizar bazo y páncreas hacia arriba y hacia la derecha. Movilización del colon izquierdo incluyendo la flexura izquierda del mismo (Fig. 9).
- Si no se ha realizado la exposi-ción primaria arterial, en esta fase, se puede exponer la arteria
y vena renal izquierda median-te disección en sentido medial hasta que quede expuesta la aorta.
- Disección y ligadura del uréter y vasos gonadales con sutura reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0.
- Ligadura y sección de la vena renal próxima a la vena cava in-ferior con sutura de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 ó 2 (Fig. 10).
- Extirpación en bloque del riñón, glándula suprarrenal, grasa peri-rrenal y de la fascia de Gerota.
• Linfadenectomía para tumores rena-les derechos:
- Se tracciona con cuidado de la vena cava hacia el lado del ciru-jano. La vena renal izquierda se levanta en sentido caudal con separadores palpebrales o vessel loops. Se diseca el tejido linfático interaorto-cava comenzando 2 cm en sentido craneal a la salida de la arteria renal, pasando di-cho tejido por debajo de la vena cava para proseguir con su di-sección en sentido caudal. Para su resección se utilizan ligaduras reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 ó de 2/0 o clips metálicos pequeños.
- Se rechaza la vena cava hacia la izquierda, y se diseca este teji-do desde detrás de la vena cava y desde el lado derecho de la aorta.
Figura 1079
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
Figura 9
Figura 8
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 7
80
La disección se debe exten-der hasta la bifurcación aórtica (Fig. 11).
• Linfadenectomía para tumores rena-les izquierdos:
- Se rechaza la vena cava hacia la derecha para acceder a la super-ficie anterior y lateral de la aorta. Se diseca todo el tejido a lo largo de la aorta desde los pilares dia-fragmáticos, preservando la arte-ria mesentérica superior así como los ganglios celiacos y los nervios esplácnicos. El límite inferior de la resección es el nacimiento de la arteria mesentérica inferior o la bifurcación de la aorta (Fig. 12).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito.
• Complicaciones: - Hemorragia quirúrgica: La hemo-
rragia puede tener su origen en la arteria o vena renal, aorta o cava o algún vaso espasmodizado durante la cirugía
- Íleo paralítico secundario: Se debe reiniciar la tolerancia cuando el pa-ciente recupere la peristalsis.
- Lesión pancreática: La lesión intrao-peratoria requiere la consulta con un cirujano. Su reparación se realiza con puntos de colchonero con mate-rial no reabsorbible de poliéster multi-filamento (MERSILENE®) de 2/0. Pue-de ser necesaria la colocación de un drenaje en el colédoco. La lesión pancreática inadvertida la sugiere concentraciones elevadas de ami-lasa, drenaje alcalino o la presencia de una colección retroperitoneal. La
actitud debe ser expectante hasta el cierre espontáneo de la fístula, con drenaje percutáneo de la colección.
- Lesión duodenal: Precisa de repa-ración en tres planos con una sutura de glicómero monofilamento (BYOSIN®) de 2/0 alrededor de una sonda que se exteriorizará a través de una he-rida por contraincisión.
- Lesión hepática: Su reparación requiere sutura con puntos reab-sorbibles de colchonero horizon-tales y separados de ác. poliglicólico (DEXON®) o resección parcial.
- Lesión esplénica: Puede ocurrir si no se seccionan adecuadamente los ligamentos esplenocólicos y esplenofrénicos que permitan la correcta separación del bazo del campo. Su lesión puede requerir su extirpación, si ésta es grande.
- Complicaciones pulmonares (atelec-tasia y colapso lobar): Se pueden pre-venir mediante aspiración y ventila-ción adecuadas en el acto operatorio. La pleura puede lesionarse durante la disección de ganglios retrocrurales o durante el acceso toracoabdominal. Requiere colocación de tubo de dre-naje aspirativo sellado en agua y el cierre primario de la pleura mediante puntos sueltos aproximativos y una sutura continua reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0 sobre la superficie pleural.
BIBLIOGRAFÍA
1. Giulani L. Cirugía radical de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: 1.55-1.74
2. Hinman F. Radical Nephrectomy. In Atlas of Urologic Surgery. Hinman F. (II Ed) W.B. Saunders Company 1998: 1016-1026.