NECESITATEA ADAPTRII SISTEMULUI DE SNTATEPUBLIC DIN ROMNIA LA SCHIMBRILE DEMOGRAFICEDizertaie Program de Master n Demografice, Populaie i Dezvoltare Facultatea de Sociologie i Asisten Social, Universitatea Bucureti
Student master: Traian Laurian Arghian Coordonator: Acad. Prof. dr. Vasile Gheu
Mai 2010
CuprinsINTRODUCERE .................................................................................................................................................... 4 CAPITOLUL I SITUAIA DEMOGRAFIC A ROMNIEI I CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SNTATE PUBLIC ... 6 1. PRINCIPALELE EVOLUII DEMOGRAFICE N PERIOADA 1990 2008 .................................................................................6 1.1 Caracterizare general ............................................................................................................................6 1.2 Nupialitatea i divorialitatea .................................................................................................................8 1.3 Natalitate i fertilitate ...........................................................................................................................10 1.4 Morbiditatea i mortalitatea privire general ....................................................................................13 1.5 Migraia intern i extern ....................................................................................................................15 1.6 Numrul populaiei i structura pe medii, sexe i vrste .......................................................................17 1.7 Romnia n context european ................................................................................................................19
CAPITOLUL 2 STAREA DE SNTATE A POPULAIEI ROMNIEI I SISTEMUL DE SNTATE PUBLIC ...................21 2.1 Morbiditatea populaiei .........................................................................................................................21 2.2 Mortalitatea populaiei .........................................................................................................................22 2.2.1 Diferenieri pe sexe ............................................................................................................................22 3.2.2 Fertilitatea dirijat ...................................................................................................................................35 3.3 EVOLUIA NATALITII I A FERTILITII N ROMNIA .....................................................................................................35 1.2 EVOLUIA MORTALITII ...................................................................................................................................40 1.3 EVOLUIA SPERANEI DE VIA LA NATERE N ROMNIA N COMPARAIE CU UNELE RI EUROPENE ...............................42 1.4 EVOLUIA MORTALITII MATERNE N ROMNIA N COMPARAIE CU UNELE RI EUROPENE ..........................................46 1.5 EVOLUIA MORTALITII INFANTILE N ROMNIA N COMPARAIE CU UNELE RI EUROPENE .........................................47 1.6 PRINCIPALII FACTORI DETERMINANI AI MORTALITII N ROMNIA ...........................................................................51 4.6.1 Bolile aparatului circulator .....................................................................................................................52 4.6.2 Tumorile ...................................................................................................................................................54 4.6.3 Bolile aparatului respirator mpreun cu bolile infecioase i parazitare ........................................55 4.6.4 Bolile aparatului digestiv .......................................................................................................................56 4.6.5 Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe................................................57 4.6.5 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................57 4.6.6 Principalele cauze de deces la populaia vrstnic ..........................................................................58 1.7 SPORUL NATURAL AL POPULAIEI N ROMNIA ......................................................................................................58 CAPITOLUL 5 CARACTERISTICA EVOLUIILOR CELOR TREI VARIABILE CARE VOR MODELA POPULAIA ROMNIEI N URMTOARELE DECENII................................................................................................................................59 5.1 5.2 5.3 5.4 EVOLUIA FERTILITII ......................................................................................................................................59 EVOLUIA MORTALITII ...................................................................................................................................60 EVOLUIA MIGRAIEI........................................................................................................................................61 CONCLUZII .....................................................................................................................................................61
CAPITOLUL 6 PROGNOZA DEMOGRAFIC PENTRU ORIZONTUL 2030 .................................................................62 CAPITOLUL 7 PROPUNERI PENTRU MBUNTIREA STRII DE SNTATE A POPULAIEI ..................................65 7.1 PROPUNERI CU CARACTER GENERAL ........................................................................................................65 7.1.1 Consideraiuni generale .............................................................................................................................65
2
7.1.2 Propuneri....................................................................................................................................................66 7.2 PROPUNERI DE MSURI PENTRU ATENUAREA DECLINULUI SPORULUI NATURAL AL POPULAIEI ..............67 7.3 PROPUNERI PENTRU REDUCEREA SAU ELIMINAREA FACTORILOR DE RISC AI BOLILOR N GENERAL I N SPECIAL AI CELOR CARE DETERMIN O INCIDEN CRESCUT A ACESTORA .........................................................68 7.4 MSURI PENTRU MENINEREA SNTII PERSOANELOR VRSTNICE .....................................................70 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................71
3
IntroducereLucrarea de fa are ca scop analiza strii de sntate a populaiei din Romnia n perioada 1990 2008 n vederea elaborrii propunerilor pentru adaptarea sistemului de sntate public la evoluia demografic. Pentru acest studiu, baza a constituit-o statistica demografic care furnizeaz sntii publice date pentru evaluarea strii de sntate a populaiei constituind fundamentul pentru elaborarea programelor de sntate i a managementului sistemului sanitar. Statistica demografic a fost utilizat pentru studiul populaiei sub aspectul numrului (volumului) locuitorilor, densitii lor, distribuiei teritoriale (dispersiei) i structurii acesteia (pe medii, grupe de vrste, sexe etc.) precum i din punctul de vedere al micrii (dinamicii) ei, naturale i migratorii. Micarea natural a populaiei este ilustrat prin evoluia evenimentelor i fenomenelor demografice contrarii: unele determin creterea numrului de locuitori prin reproducerea populaiei care favorizeaz natalitatea, fertilitatea general i specific pe vrste i nupialitatea, iar alte evenimente demografice conduc la scderea numrului de locuitori datorit deceselor fenomenul numit mortalitatea populaiei. n lucrare sunt menionate i fenomenele care erodeaz reproducerea populaiei reducnd aceast capacitate, i anume: avorturile, planificarea familial i divorialitatea. De asemenea, n lucrare sunt cuprinse date referitoare la micarea migratorie a populaie precum i repercusiunile asupra strii de sntate ca urmare a modificrii stilului de via, a condiiilor de mediu natural i social, a structurii familiei, a raporturilor dintre generaii etc. n aceast lucrare este analizat situaia actual caracterizat prin modificrile demografice determinate de reducerea bolilor infecioase, care aveau o contribuie major la mortalitate, cuplat cu reducerea fertilitii, care s-a soldat cu modificarea componenei de vrst a populaiilor (tranziie demografic), conducnd la majorarea proporiei de oameni care supravieuiesc pn la adnci btrnei, cu efecte importante asupra nevoilor de servicii medico-sociale. Complexitatea raporturilor ntre elemente de stare i cele de micare ale populaiei, n special efectele pe termen lung, determin necesitatea realizrii unor proiectri demografice, prognoza demografic reprezentnd varianta cu probabilitatea cea mai mare de realizare, fiind cldit pe ipotezele cele mai realiste. n lucrare sunt expus prognoza demografic care au drept orizont anul 2050 folosind programul PEOPLE 3.0 produs de Overseas Development Administration London n 1992 i comparaii cu prognoze realizate de Institutul Naional de Cercetri Economice, Centrul de Cercetri Demografice Vladimir Trebici al Academiei Romne din Bucureti i Divizia de Populaie a ONU cu sediul la New York.
4
Doresc s mulumesc n mod deosebit domnului Academician Profesor Vasile Gheu care m-a ndrumat n studiul aprofundat al acestei tiine indispensabile dezvoltrii Demografia, care constituie baza unor intervenii eficiente n domeniul sntii publice.
5
Capitolul I Situaia demografic a Romniei i caracteristicile sistemului de sntate public1. Principalele evoluii demografice n perioada 1990 2008 1.1 Caracterizare generalDemografia este o tiin social care are ca obiect studiul populaiilor umane privite din perspectiva dimensiunii lor numerice i a schimbrilor de volum. i Instrumentul principal cu care se lucreaz n demografie este cel statistic. Sursele principale de date demografice sunt: a) Recensmintele populaiei; b) Statistica strii civile a migranilor; c) Registrele de populaie; d) Anchetele demografice. Evenimentele care influeneaz nemijlocit dimensiunea demografiei sunt urmtoarele patru: - naterile i decesele care determin ceea ce se numete micarea natural a populaiei; - imigrrile i emigrrile componente ale micrii migratorii. Altfel privite, cele patru elemente demografice fundamentale pot fi clasificate dou ca fiind intrri n populaie (naterile i imigrrile), iar celelalte dou (decesele i emigrrile) ca reprezentnd ieiri. Pornind de la cele patru evenimente demografice fundamentale, prin agregarea acestora la nivelul populaiei, n cursul unei perioade de timp, se constituie fenomenele demografice corespunztoare. Astfel, naterilor le corespunde fertilitatea, respectiv natalitatea, deceselor le corespunde mortalitatea, imigrrilor le corespunde imigraia, iar emigrrilor emigraia. n multe cazuri se adopt o singur schem simplificatoare, vorbindu-se doar de un singur fenomen: migraia. Fertilitatea i natalitatea reprezint un singur fenomen, care se refer la nateri. Se folosete termenul de natalitate, atunci cnd naterile sunt privite n contextul ntregului efectiv al populaiei, reprezentnd ceea ce produce pe acest plan populaia ca ntreg, ct vreme fertilitatea se refer la aspectele reproducerii unei pri din populaie implicat n acest proces (cuplurile, sau femeile ntre anumite vrste). Celor patru fenomene demografice menionate mai sus li se mai adaug nc dou, care sar putea numi secundare sau mai exact, fenomene cu aciune demografic indirect. Ele vizeaz constituirea i disoluia familiilor. Astfel se mai adaug dou evenimente demografice: cstoriile i divorurile, din care se constituie fenomenele demografice corespunztoare nupialitatea i divorialitatea. Variabilele demografice reprezint acele caracteristici ale populaiei care intervin, n mod difereniat n producerea evenimentelor demografice, i anume:
6
Sexul i vrsta. La acestea se mai adaug anumite variabile secundare, dintre care merit menionat starea civil. Distribuia indivizilor, la un moment dat, dup o variabil apare ca o structur a populaiei. n principal, se menioneaz ca structuri demografice cele organizate pe sexe, vrste i eventual, stare civil. Analiznd cele dou variabile, sexul i vrsta, se poate aprecia ca sexul este o variabil biologic, cu mare ncrctur social, care distinge calitativ dou categorii de indivizi n populaie: brbaii i femeile. ntre sexe exist deosebiri n raportul cu fenomenele primare: mortalitatea (influenat de factori att biologici ct i sociali) i migraia (pe baze exclusiv sociale). Vrsta oamenilor este i ea un dat biologic, pe care se grefeaz o serie de aspecte culturale. Avem de-a face cu o variabil cantitativ exprimat n cifre. Toate fenomenele demografice se produc difereniat pe vrste, fie din raiuni biologice, fie din raiuni sociale. Alturi de fenomene i variabile, este important s menionm procesele demografice, dintre care o importan aparte o au: mbtrnirea demografic i tranziia demografic. mbtrnirea demografic este un proces inevitabil care const n creterea ponderii persoanelor vrstnice i se datorete n primul rnd scderii natalitii i creterii longevitii. Tranziia demografic apare atunci cnd are loc o schimbare substanial n distribuia pe vrste a populaiei. Creterea populaiei este influenat, n primul rnd, de natalitate i mortalitate, totodat de ali factori cum ar fi migraia, rzboaiele, haosul politic, foametea sau calamitile naturale. Tranziia demografic a fost descris iniial de Frank Notestein n 1904. ii El a artat existena relaiei ntre modificrile demografice i schimbrile social-economice i a stabilit trei etape mari n evoluia temporal a fenomenelor demografice: a) Prima etapa nregistrat n societile premoderne, dar ntlnit i astzi n diferite zone ale lumii, este caracterizat prin natalitate, dar i mortalitate, ridicate. Ca urmare, n populaie se nregistreaz o stare de echilibru relativ. b) n a doua etap, ca urmare a creterii produciei agro-alimentare, ameliorarea condiiilor de via i mbuntirea asistenei medicale, mortalitatea a sczut, natalitatea rmnnd crescut, numrul populaiei a crescut. Este etapa n care s-a nregistrat o cretere rapid a numrului populaiei pe ntregul glob. c) A treia etap este cea de planificare i limitare a dimensiunilor familiei (pstrarea numrului de copii dorit). n aceast etap mortalitatea rmne staionar i natalitatea scade, realizndu-se astfel o stare de echilibru relativ n populaie. n concepia specialitilor din domeniul sntii publice iii la cele trei etape descrise de Notestein, se adaug nc dou stadii, i anume: d) mbtrnirea populaiei: creterea ponderii vrstnicilor ca rezultat al scderii mortalitii i natalitii i majorrii longevitii vieii. e) Regresul populaiei: migraia sau creterea mortalitii tinerilor ca urmare a traumatismelor, infeciei cu virusul HIV, a bolilor cardiovasculare sau rzboaielor se soldeaz cu un declin stabil al longevitii vieii (regresul demografic). n secolul XX studiul demografiei a luat amploare att n Europa ct i n Statele Unite, odat cu schimbarea interesului de la mortalitate i fertilitate ctre studierea mecanismelor prin care se poate descrie evoluia populaiei, depindu-se simplul calcul al balanei ntre nscui i decedai. 7
Important de menionat este contribuia Organizaiei Naiunilor Unite (ONU), n dezvoltarea demografiei a doua jumtate a secolului XX. Contribuia ONU a constat, pe de o parte, n asistena teoretico-metodologic acordat specialitilor din toate rile lumii, prin manuale, publicaii statistice sau de alt natur, cursuri de instruire (i la Bucureti a funcionat, pn spre finele anului 1970 un centru demografic ONU CEDOR) etc. S-a impus astfel o terminologie unitar, metode standardizate n prelucrarea i interpretarea informaiei, s-a dezvoltat un cmp specific de preocupri care a generat progrese n sfera demografiei. Pe de alt parte, ONU a acordat i mai acord asisten material i tehnic rilor care au avut i au nevoie, pentru a-i pune n stare bun de funcionare sistemul naional de nregistrare a datelor demografice, pentru a realiza recensminte sau anchete demografice de mare amploare.
1.2
Nupialitatea i divorialitatea
Nupialitatea reprezint frecvena cstoriilor care au loc n cadrul unei populaii i se calculeaz, pentru un an calendaristic, prin raportarea unui numr de cstorii contractate legal, n acel an, la numrul locuitorilor la 1 iulie (populaia median). Indicele de nupialitate depinde de factori obiectivi (structura pe vrste a populaiei), dar i de factori subiectivi (atitudinea populaiei fa de cstorie, frecvena concubinajelor etc. ). n Romnia, cel mai ridicat indice sa nregistrat n anul 1950 (11,7), dup care se constat o tendin de scdere, n anul 1969 ajungnd chiar la 7,0. Dup acest an se constat o uoar tendin de cretere (9,2 n 1977 i 1978). n ultimii ani, indicii manifest o tendin de scdere: 1990 8,3, 1995 6,8, 2000 6,1, ca apoi din anul 2004 s nregistreze o uoar cretere ajungnd n anul 2007 la 8,8 iar n anul 2008 s nregistreze o nou scdere ajungndu-se n anul 2008 la 6,9. Este important de menionat faptul c saltul din anul 2007 s-a datorat msurilor de stimulare financiar acordate de guvern pentru ncheierea cstoriilor. n ce privete valoarea indicelui pe medii, n Romnia, n anul 1993 acestea sunt foarte apropiate: 7,0 n mediul urban i 7,3 n mediul rural. iv Momentan se poate aprecia c este vorba de o amnare a cstoriei, dat fiind faptul c cei care nu s-au cstorit pn la o anumit vrst, pot s fac acest pas de acum nainte la o alt vrst. Din Anuarul Statistic al Romniei pentru anii 2008 i 2009 rezult c vrsta medie la prima cstorie la brbai a crescut ntre anii 1990 i 2008 de la 25 ani n 1990 la 29,1 ani n anul 2008, iar la femei vrsta medie la prima cstorie a crescut de la 22 de ani n 1990 la 25,9 ani n 2008. Actualmente se constat o criz a familiei i a cstoriei, fcnd trimitere la un fenomen cunoscut, care s-a produs n paralel cu scderea indicilor de nupialitate, dezvoltarea practicii de coabitare, de via n cuplu fr cstorie. n privina cstoriei, la noi n ar, tindem s ne aliniem foarte rapid la modelul occidental, n sensul c indicatorii de intensitate a nupialitii scad i cei de calendar arat o cretere a vrstei la care se face acest pas. Pentru meninerea unui nivel corespunztor al instituiei cstoriei, este necesar a se avea n vedere urmtorul aspect: Indicatorii de nupialitate sunt puternic influenai de msuri legislative cu impact asupra vieii oamenilor, ndeosebi la nivelul grupului familial. De exemplu, dac prin msuri fiscale se acord mai multe avantaje celor cstorii (de pild n creterea copiilor) atunci se modific sensibil comportamentul persoanelor care triesc mpreun fr s fie cstorite, n sensul ncheierii unei cstorii.
8
Divorialitatea reprezint frecvena divorurilor (desfacerea unei cstorii ncheiate legal, printr-o hotrre definitiva a organelor judectoreti) care au loc n cadrul unei populaii i se calculeaz pentru un an calendaristic prin raportarea numrului de divoruri nregistrate n acel an, la numrul populaiei la numrul locuitorilor la 1 iulie (populaia median). Evoluia fenomenului divorialitii n ara noastr poate fi caracterizat astfel: dup cel de-al doilea rzboi mondial, nu se constat n ultimele decenii ale secolului trecut o cretere de genul celei ntlnite n rile occidentale iar n perioada anilor 1990 2008, divorialitatea a crescut de la 1,4 la 1,7. Schimbarea legislaiei referitoare la divor n anul 1993 nu a dus schimbri nici n frecvena divorurilor, nici a duratei cstoriilor desfcute, nici a duratei medii la divor. v La aceast trstur privitoare la intensitatea fenomenului se adaug cea referitoare la calendar: durata medie a unei cstorii desfcute prin divor a fost, n anul 2000 de 11,5 ani, constatndu-se o cretere a valori medii de 1,5 ani fa de 1980. La rndul su, valoarea din 1980, pare s fie mai ridicat cu 1,4 ani dect cea din 1966. vi Pentru perioada de dinainte de 1966vii, este apreciat la 7 ani media duratei unei cstorii desfcute prin divor. n concluzie, cel puin din anii 60, durata cstoriilor desfcute prin divor, a crescut constant de la 7 ani ajungnd la 11,5 ani. Criza general de locuine, mpreun cu alte aspecte legate de traiul cotidian, determin ca decizia de desprire a cuplurilor s nu se ia cu prea mult uurin, meninnd mpreun oameni care altfel s-ar fi separat. De asemenea costul psihologic al divorului este la noi mai mare dect n alte ri.Rata brut de nupialitate 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1990 1995 2000 2005 2008 Rata brut de divorialitate
Figura 1 Evoluia ratei brute de nupialitate (n promile) i a ratei brute de divorialitate (n promile) n Romnia, ntre anii 1990 2008 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009.
9
1.3
Natalitate i fertilitate
Fertilitatea reprezint un fenomen care depinde att de dimensiunea biologic a indivizilor care compun populaia, ct i de factori sociali. Fertilitate i natalitatea vizeaz acelai fenomen demografic, constituit cu ajutorul aceleiai mase de evenimente naterile. n general acest fenomen apare sub denumirea de fertilitate. Dar n contexte specifice, cum ar fi cele n care se calculeaz diferii indicatori ai fenomenului, se obinuiete a se face distincia menionat n funcie de termenul referin, de elementul la care se raporteaz mulimea de evenimente. Astfel termenul fertilitate se utilizeaz atunci cnd naterile se raporteaz doar la populaia feminin (de vrst fertil) sau la cuplurile (unite prin cstorie ori altfel) care au capacitatea de a procrea. Termenul natalitate se utilizeaz atunci cnd avem n vedere intensitatea sau frecvena naterilor n ntreaga populaie. Natalitatea este mai direct legat de evoluia populaiei; naterile la nivelul ntregii populaii se relaioneaz cu decesele la acelai nivel i ne dau elementul de dinamic demografic. Fertilitatea este legat de creterea populaiei ntr-un mod mai puin direct. Ea constituie fenomenul legat de nateri, ca evenimente specifice n viaa populaiei. Sub aspect statistic, natalitatea se determin cu ajutorul ratei brute de natalitate; aceasta reprezint raportul (exprimat in promile) ntre numrul de nscui vii i numrul mediu de locuitori ai perioadei considerate. Dei nu se menioneaz perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numrul de locuitori este fie numrul mediu anual, fie numrul de locuitori la mijlocul anului calendaristic 1 iulie, deoarece gratie micrii demografice exist n tot cursul anului variaii ale efectivelor. Reproducerea populaiei se refer la nmulirea populaiei i se folosete practic n dou sensuri, unul mai particular, centrat exclusiv pe nateri, folosit cu precdere n biologie, i cellalt, mai general, viznd ntregul proces prin care o populaie se rennoiete, adic incluznd i alte evenimente demografice (decese, migraii) folosit cu precdere de demografie. Exist dou tipuri de fertilitate: natural i dirijat. Distincia dintre fertilitatea natural i fertilitatea dirijat este privit ca reflectnd o trecere de la un nivel nalt de fertilitate, la unul mai sczut, reducerea fiind pus pe seama comportamentelor adoptate contient de ctre om pentru a atinge sau a se opri la o anumit descenden. Deci, dincolo de aciunea pe plan general a factorilor sociali, care genereaz fertilitatea natural, se produce, la un moment dat, o schimbare de comportament individual, persoanele ncepnd s introduc n mod intenionat restricii i limite procesului reproductiv. Astfel, fertilitatea dirijat nu poate fi dect sub nivelul celei naturale, diferena reflectnd, pe de o parte, eficiena mijloacelor de control, iar pe de o parte, interesul i voina indivizilor de a se folosi de aceste mijloace. n momentul n care presiunea morii dispare, cnd specia ncepe a se nmuli mai mult dect este necesar, pentru a-i nlocui pe cei disprui i a asigura o cretere rezonabil, n corelaie cu mijloacele de subzisten, se creeaz condiii pentru intervenia direct a indivizilor n procesul de procreare. Procesul modernizrii sociale este de aa natur nct copilul aduce tot mai puine beneficii familiei i presupune mai multe costuri. n aceste condiii controlul naterilor devine nu numai posibil ci i necesar. Schimbarea comportamentului demografic este o consecin a trecerii societii de la stadiul premodern la cel modern: industrializarea, urbanizarea, alfabetizarea, dezvoltarea tiinei i tehnice, creterea eficienei serviciilor medicale, creterea nivelului de trai, sporirea timpului 10
liber, emanciparea femeilor etc. Acest uria proces de schimbare nu poate fi imaginat fr trecerea de la o fertilitate preponderent natural, existent anterior, la una preponderent dirijat, care se va impune treptat. n principiu, dat fiind fiabilitatea mijloacelor contraceptive moderne, precum i posibilitatea recurgerii la avort pentru eventualele cazuri de sarcin aprute accidental, se poate spune ca exist posibilitatea de a se reduce la zero fertilitatea populaiilor umane. Fertilitatea n Romnia s-a redus ntr-un ritm lent, att nainte, ct i dup primul rzboi mondial. Astfel, la mijlocul anilor 30, rata brut de natalitate era 30-32o corespunznd unei fertiliti de circa 4 copii/femeie. n anii interbelici populaia Romniei rmne n proporie covritoare rural (78,6% la recensmntul din 1930 i 76,6% la cel din 1948), iar n zona urban format dintr-o multitudine de orele mici, nu se deosebea foarte mult de cea rural. n Romnia scderea natalitii se face mai devreme i mai rapid n regiuni precum Banatul sau sudul Transilvaniei, la fel cum declinul ei este mai accentuat n marile orae, indiferent de plasarea lor n teritoriu. Fcnd o medie a ratelor de natalitate i fertilitate n perioada 19361940, gsim c aceasta coborse n oraele Romniei, chiar n starea n care se gseau ele, pn la 18,2 o desemnnd o fertilitate sub 3 copii/femeie n timp ce n mediul rural se regsete o valoare nalt de 33,3o, adic o fertilitate de 4,5 -5 copii/femeie. Dup cel de-al doilea rzboi mondial, tendina descresctoare continu, la nceput ntr-un ritm mai lent ajungndu-se, n Romnia anului 1956 la o natalitate de 24,2o i o fertilitate de 2,9 copii/femeie, pentru ca liberalizarea avorturilor, prin decretul 463 din septembrie 1957 s faciliteze o accelerare a procesului de aa manier nct n anul 1966, natalitatea s scad la 14,3o, ceea ce aduce rata total de fertilitate la 1,9 copii/femeie. Aceast micare descendent ar putea fi explicat prin urmtorii factori: Industrializarea i urbanizarea rapid a rii (la recensmntul din 1966 populaia urban ajunge s depeasc ponderea de 38%); Dezvoltarea sistemului de nvmnt i eradicarea analfabetismului (n 1966, practic toate femeile sub 30 de ani erau deja colarizate); Colectivizarea agriculturii, ncheiat n Romnia n 1962, care a dus la dispariia gospodriei rurale tradiionale; Scderea influenei bisericii n viaa cotidian; Izolarea de Occident i apropierea de rile cu influen sovietic, care au cunoscut fenomene similare de scdere a fertilitii.
11
Rata brut de natalitate 30 25 20 15 10 5 0 1955 1960 1961 1962 2.9 2.3 2.2 2 19.1 17.5 16.2 25.6
Rata total de fertilitate
15.7
15.2
14.6
14.3
2
2
1.9
1.9
1963
1964
1965
1966
Figura 2 Evoluia ratelor de natalitate (n promile) i de fertilitate (copii/femeie) n Romnia, ntre anii 1955-1966 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008. Analiznd figura 2 care se refer la perioada 1955-1966, este vizibil reacia populaiei la liberalizarea avorturilor din anul 1957. Aceast etap de declin demografic este ntrerupt brusc de ctre Guvernul Romniei care emite la 1 octombrie 1966 Decretul 770 cu scopul interzicerii avorturilor, msur a crei consecin demografic imediat, este creterea natalitii n 1967 la un nivel aproape dublu: de la 14,3o la 27,4o, sau, n termeni de fertilitate, de la 1,9 la 3,7 copii/femeie, ceea ce se remarc n figura 3. Numrul nscuilor vii a sporit de la 273678 la 527764, efectiv care se va repeta aproape identic i n anul 1968, aceste valori constituind cea mai mare cifr de nateri nregistrat pe teritoriul rii. ntre anii 1966 i 1967, rata brut de natalitate a sporit n mediul urban de la 11,4o la 26,9o, iar n mediul rural de la 16,1o la 27,6o. Dup anul 1968, fertilitatea a nceput s scad, ncercnd parc s revin la normal, adic la o descenden redus. n aceast situaie guvernul a luat msuri pentru creterea natalitii. Cu toate acestea, ntre anii 1967 i 1990 tendina fertilitii este una descresctoare, anul 1990 gsind populaia Romniei n apropierea nivelului de 23 de milioane n loc de 25 de milioane ct era preconizat. n acest interval de timp au fost utilizate mijloace contraceptive din urmtoarele categorii: a) Apel la forme ilegale de ntrerupere a sarcinii; b) Folosirea mijloacelor naturale de prevenire a sarcinilor; c) Utilizarea unor produse contraceptive introduse n ar prin contraband (pilule, prezervative etc.).
12
Rata brut de natalitate 30 25 20 15 10 5 0 1967 1968 1969 1970 1975 1980 3.7 3.6 3.2 2.9 2.6 2.4 2.3 27.4 26.7 23.3 21.1 19.7 18
Rata total de fertilitate
15.8
13.6 10.4 10.5 10 10.3
1.8
1.3 1995
1.3 2000
1.3 2007
1.3 2008
1985
1990
Figura 3 Evoluia ratelor de natalitate (n promile) i de fertilitate (copii/femeie) n Romnia, ntre anii 1967-2008 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009. Referitor la perioada actual, evideniat n figura 3, n Romnia valorile ratei brute de natalitate exprimate n promile i al ratei totale de fertilitate exprimate n copii/femeie, au nregistrat n perioada 1967-1995 o scdere spectaculoas. Se observ c ncepnd din anul 1995 pn n 2007 att fertilitatea ct i natalitatea se menin la o valoare relativ constant.
1.4
Morbiditatea i mortalitatea privire general
Morbiditatea reprezint totalitatea mbolnvirilor cunoscute la un moment dat, sau ntr-o anumita perioad, n cadrul unei populaii dintr-un teritoriu bine delimitat. Ea poate fi apreciat pe baza numrului de persoane bolnave, perioadele de boal sau durata mbolnvirii (zile, sptmni, luni). Morbiditatea poate fi evaluat i dup frecvena i severitatea bolilor, dizabilitilor sau incapacitii de munc. Datele morbiditii deriv din declararea cazurilor de boli infecioase sau cronice, afeciunilor genetice i a altor stri stabilite n cadrul sistemului statistic sanitar. Aceste date permit alegerea sistemului de studiu al etiologiei i prioritilor pentru interveniile de control a rspndirii bolilor. Morbiditatea este msurat prin evaluarea incidenei i prevalenei, precum i a severitii i duratei bolii. Datele despre frecvena i distribuia unei boli pot ajuta pentru controlul rspndirii acesteia i pentru identificarea cauzelor ei. Incidena reprezint numrul de cazuri de boal nou aprute n populaie, ntr-o perioad definit de timp. Rata incidenei reprezint raportul ntre numrul de cazuri noi aprute n perioada definit i efectivul populaiei susceptibile de a contacta boala studiat. Incidena cumulat (riscul)este similar cu riscul la deces i reprezint riscul persoanelor ntr-o populaie dat de a dezvolta boala ntr-o perioad definit cu condiia ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie sntoase. Ea este util pentru compararea riscului pentru sntate n diverse populaii. Latena reprezint perioada de timp ntre expunerea la agentul patogen i apariia manifestrilor clinice ale bolii. Pentru o boal infecioas ea se numete perioad de incubaie. 13
O boal poate deveni clinic eviden dup sptmni, luni sau chiar ani dup expunerea la agentul patogen, fie el toxic, microbiologic, carcinogen sau traumatic. Rata de atac este un tip particular de msurare a riscului rezervat situaiilor n care populaia este expus pe timp limitat (toxiinfecie alimentar, accident nuclear, epidemie grip etc. ) i reprezint numrul de cazuri noi care apar n populaia la risc numai n perioada de expunere. Prevalena reprezint numrul total de cazuri ale unei boli sau stri ale populaiei date ntrun anumit moment. Cnd perioada de observaie este scurt (sptmni), putem vorbi de prevalen instantanee; altfel vorbim pe prevalen de perioad. Incidena mpreun cu prevalena instantanee alctuiesc prevalena de perioad. Rata de prevalen reprezint raportul dintre numrul de cazuri nregistrate pentru o boal i efectivul populaiei de referin. Acest indice permite compararea morbiditii n cadrul aceluiai grup n diferite perioade de timp sau ntre diferite grupuri. n acest mod, morbiditatea printr-o boal pe parcursul unui an poate fi comparat cu cea din anii, sptmnile sau lunile precedente, precum i cu morbiditatea din alte ri i regiuni. Prevalena este util mai ales n studiul bolilor cronice, fiind considerat o msur a supravieuitorilor, care nu ine cont de cazurile decedate. Mortalitatea reprezint componenta negativ a micrii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor ntr-o populaie dat i ntr-o perioad dat de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Importanta studiului mortalitii pentru ameliorarea sistemului de sntate rezult din faptul c: mortalitatea reprezint un fenomen demografic cu implicaii n scderea numeric a populaiei, n structura pe grupe de vrst a populaiei precum i n apariia fenomenului mbtrnirii populaiei mortalitatea reprezint unul din indicatorii demografici utilizai n msurarea strii de sntate a populaiei; permite identificarea problemelor de sntate i stabilirea prioritilor n aciunile de sntate; permite stabilirea de obiective n cadrul programelor de sntate; este util pentru planificarea resurselor din domeniul sntii; permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii de sntate. Statistica mortalitii este de o importan fundamental pentru epidemiologie deoarece ofer cele mai veridice date. Analiza epidemiologic a datelor mortalitii depinde de nregistrarea deceselor pe baza certificatelor de deces, care trebuie s cuprind date demografice i cauza decesului. Indicii calitativi ai mortalitii i morbiditii sunt:
Ani de via cu ajustarea calitii vieii (QUALY) reprezint un indicator corectat n funcie de calitatea vieii. De exemplu un an de via n condiii de sntate perfect = 1QUALY. n situaia n care o persoan a fost imobilizat la pat un an de zile, ar corespunde la 0,5 QUALY. Ani de via cu ajustare la dizabilitate (DALY). Un DALY poate fi gndit ca un an de via sntoas pierdut. Suma acestor DALY n rndul populaiei,14
sau amploarea bolii, poate fi gndit ca o msur a decalajului dintre starea de sntate actual i o situaie ideal de sntate, n cazul n care ntreaga populaie triete pn la o vrst avansat, fr boal sau handicap. viii
1.5
Migraia intern i extern
Pe lng modificrile care au loc referitoare la numrul i structura populaiei, prin nateri i decese (micarea natural), o alt categorie de modificri au drept cauz mobilitatea, concretizat prin deplasrile populaiei cu schimbarea definitiv a domiciliului stabil (micarea migratorie). Prin micarea migratorie a populaie se nelege mobilitatea spaialo-geografic a populaiei nsoit de schimbarea definitiv a domiciliului stabil ntre dou uniti administrativteritoriale. n Romnia, n perioada post-belic, din cauza urbanizrii i industrializrii, a avut loc o puternic migraie intern a populaiei de la sate la orae i de la oraele mici ctre oraele mari. Paralel cu aceast mobilitate spaial, geografic, s-a petrecut i o mobilitate social i profesional, prin care populaia care a migrat ctre orae i-a modificat statutul socioprofesional. n acelai timp, migraia internaional a fost strict limitat. Migraia intern a populaiei dintr-o unitate teritorial n alta presupune existena a dou procese contrare: imigrarea i emigrarea. Imigrarea reprezint stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate administrativ, iar emigrarea const n plecarea definitiv a unei persoane dintr-o anumit unitate administrativ. n timp ce imigrarea are drept urmare creterea numrului de locuitori, emigrarea are drept consecin scderea numrului de locuitori. Cnd imigrarea este mai mare dect emigrarea, indicele sporului migrator are o valoare pozitiv, iar cnd imigrarea este mai mic dect emigrarea, indicele are o valoare negativ (deficit migrator) Schimbarea domiciliului stabil ntre dou ri se numete migraie internaional. Numrul celor care au emigrat din Romnia a crescut de la 11,000 n anul 1975, la 41,000 n 1989. Iar n anul 1990 s-a ridicat brusc la 97,000 persoane. n anii urmtori numrul lor a sczut: n anul 1995 25700 persoane, n anul 2000 14,800 persoane, n anul 2005 10900 persoane iar n anul 2008 8800 persoane. n ceea ce privete analiza prospectiv a populaiei Romniei att timp ct soldul migraiei legale n anul 2008 nregistrat de Institutul Naional de Statistic era de 1291persoane, cvasi-nul n comparaie cu realitatea. n plus, evoluia n viitor a migraiei externe este imprevizibil astzi, fiind direct dependent de evoluia economic i social a Romniei, de politicile de imigrare ale rilor dezvoltate, influenate i ele de dezvoltarea economiilor lor i de evoluia lor demografic. n anul 2008 migraia extern nregistrat de Institutul Naional de Statistic, a avut un sold puin mai mare, comparativ cu cel din anul 2007 (745) prin creterea numrului imigranilor. Odat cu integrarea n Uniunea European, fenomenul migraiei este dificil de apreciat. Tabelul 1 Micarea natural i migraia extern n Romnia ntre anii 1990- 2005 (n mii) Anul Micarea natural Migraie extern Micare
15
Nscui vii
Decedai
Spor natural
Imigrani
Emigrani
Migraie net
natural i migraie extern -26,2 -19,0 -32,9 -30,5 -35,8 -56,2 -74,3 -55,8 -37,5 -33,1 -25,0 -38,8 -60,7 -61,5 -52,7 -48,3 -45 -36,5 -30 -808,6
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TOTAL
314,7 275,3 260,4 250,0 246,7 236,6 231,3 236,9 237,3 234,6 234,5 220,4 210,5 212,5 216,3 221,0 219,4 214,7 221,9
247,1 251,8 263,9 263,3 266,1 271,7 286,1 279,3 269,2 265,2 255,8 259,6 269,7 266,6 258,9 262,1 258 251,9 253,2
+67,7 +23,5 -3,5 -13,3 -19,4 -35,0 -54,8 -42,4 -31,9 -30,6 -21,3 -39,2 -59,1 -54,1 -42,6 -41,1 -38,6 -37,2 -31,3 -504,5
3,1 1,6 1,8 1,3 0,9 4.5 2,1 6,6 11,9 10,1 11,0 01,4 6,6 3,3 3,0 3,7 7,7 9,5 10,0
96,9 44,2 31,2 18,4 17,1 25,7 21,5 19,9 17,5 12,6 14,8 9,9 8,2 10,7 13,1 10,9 14,1 8,8 8,7
-93,8 -42,6 -29,4 -17,2 -16,3 -21,2 -19,5 -13,3 -5,6 -2,5 -3,7 +0,4 -1,6 -7,4 -10,1 -7,2 -6,4 +0,7 +1,3 -304,1
Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei, 2008 i 2009 Structura emigranilor pe sexe este aproximativ egal. Cei mai muli se ncadreaz n grupa de vrst 18 40 ani.
16
1.6
Numrul populaiei i structura pe medii, sexe i vrste
Populaia Romniei la 1 iulie 2008 era de 21504442, din care 48,7% brbai i 51,3% femei. n ceea ce privete distribuia pe medii de reziden, se observ o predominan a mediului rural: 55,0% din locuitorii Romniei, fa de 45,0% n mediul urban.100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1985 1990 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Rural Urban
Figura 4 Distribuia populaiei Romniei n perioada 1985 2008 pe medii de reziden. Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009.Din figura de mai sus se observ faptul c din anul 1985 cnd distribuia ntre mediile de reziden era egal, are loc o cretere a ponderii populaiei cu domiciliul n mediul urban, astfel ca n 1990 54,3% din locuitori triau n mediul urban, respectiv 45,7% n mediul rural. n anul 2002 s-a nregistrat o uoar scdere a populaiei urbane, ponderea ei ajungnd la 53,3%, tendin care s-a inversat, ajungndu-se n anul 2007 la 55,1% pentru ca n anul 2008 s scad din nou la 55,0%. O posibil explicaie ar fi aceea c populaia ocupat n industrie nainte de anul 1990, nu a prsit mediul urban dup 1990 cnd au avut loc restructurri i lichidarea unor capaciti industriale, ci a fost implicat n alte sfere de activitate, cel mai probabil, al serviciilor.
Total51.3 48.7 52.2
Urban47.8 50.2
Rural49.8
Masculin
Feminin
Masculin
Feminin
Masculin
Feminin
Figura 5 Distribuia populaiei pe medii de reziden i pe sexe Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009.17
Ponderea populaiei feminine este mai mare n comparaie cu cea a populaiei masculine att n mediul urban ct i n cel rural. Aceast situaie este determinat de mortalitatea mai mare la brbai prin boli ale aparatului circulator i ale aparatului respirator cauzat n principal de stilul de via, precum i mortalitatea mai ridicat datorit accidentelor. Toate aceste aspecte i consecinele lor le voi trata mai pe larg n capitolul 2.2 al prezentei lucrri. n anul 1990, 23,6% din populaie avea vrsta de 0-14 ani, iar 9,9% vrsta de 65 de ani i peste. Analiza n dinamic a structurii populaiei pe grupe de vrst, ne arat c n anul 2008, 15,2% din populaie avea vrsta de 0-14 ani, iar 14,9% vrsta de 65 de ani i peste. Aceste aspecte sunt evideniate mai bine pe piramida vrstelor (figura 6). Astfel, menionez c fa de 2,41 milioane persoane n 1990 n vrst de cel puin 65 de ani, n anul 2008 numrul lor a crescut la 3,19 milioane persoane, ceea ce reprezint o dovad a procesului inevitabil de mbtrnire a populaiei.
Natalitate sczut n timpul celui deal doilea rzboi mondial Scderea natalitii 1956 - 1966
Politicile pro nataliste 1967-1989 Declinul natalitii de dup 1989
Figura 6 Piramida populaiei pe vrste i sexe Romnia, 1 iulie 2008 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2009.Piramida vrstelor populaiei Romniei n 2008 reprezentat n figura 6 ne dezvluie o populaie n scdere, generat n primul rnd de scderea rapid a natalitii imediat dup anul 1990. Se poate observa uor, cum evenimentele din trecut au modelat forma piramidei. Proporia mic de persoane n grupa de vrst 60-64 de ani se datoreaz natalitii sczute ce a urmat celui de-al doilea rzboi mondial, urmat de o revenire i, apoi, de o nou scdere ntre anii 1956-1966. Politicile pro nataliste au alterat din nou aspectul piramidei prin generaiile numeroase rezultate din perioada 1967-1989. Piramidele vrstei ce sunt construite pe ani de vrst pot scoate n eviden caracteristici pe care piramidele pe grupe de vrst le-ar masca.
18
n Romnia proporia femeilor din totalul populaiei este de 51,3% (Figura 5). Uoara preponderen a femeilor se explic prin fenomenul de supramortalitate masculin, constatabil la toate vrstele. Dei se nasc mai muli biei (51- 52%) dect fetie (48 49%), proporiile dintre sexe se echilibreaz la vrstele adolescenei, dup care numrul femeilor depete pe cel al brbailor, disproporia crescnd odat cu naintarea n vrst.
1.7
Romnia n context european
n unele ri europene exist o criz a familiei i a cstoriei, constatndu-se o scdere a indicilor de nupialitate, dezvoltndu-se n schimb practica coabitrii, astfel nct instituia cstoriei nu mai deine o pondere dominant. La nivelul rilor europene exist o form de nlocuire a familiei numit de englezi i olandezi LAT (Living Apart Together), adic a tri mpreun, separat, prin care se refuz ideea de a tri n cuplu i orice responsabilitate legat de un asemenea mod de via, fr a fi legalizat printr-un act de cstorie. n multe ri europene au fost dezvoltate forme juridice prin care se recunoate starea de facto a uniunii i se confer unele drepturi partenerului prin ntocmirea unor documente n faa notarului care se substituie certificatului de cstorie. Exemplu de ri care au legalizat uniuni numite parteneriate nregistrate sunt urmtoarele: Frana, Danemarca, Norvegia, Suedia, Olanda. n ce privete nivelul divorialitii fa de Romnia, unde din perioada interbelic i pn n prezent valorile acestui fenomen sunt relativ constante, n celelalte ri europene, acest fenomen nregistreaz creteri continui n perioada 1990 2008. Fertilitatea i natalitatea n context european evideniaz situaii deosebite ntre rile din vest i est. Din studiile cercettorilor din domeniul demografiei rezult faptul c rile vestice i nordice ale Europei sunt plasate pe intervalul ultimelor decenii ale secolului al XIX-lea, iar cele din rsritul i sudul continentului se ncadreaz n micarea general de declin a fertilitii de dup primul rzboi mondial. Tabelul 2. Evoluia fertilitii n cteva ri europeneix ara Nivelul minim interbelic Nivelul maxim interbelic RTF Anul RTF Anul
Anglia 1,72 1933 2,92 1964 Germania 1,64 1933 2,55 1964 Danemarca 2,10 1933 2,64 1963 Finlanda 2,27 1933 3,47 1948 Frana 2,05 1935 2,90 1964 Olanda 2,53 1937 3,97 1946 Suedia 1,70 1934 -1935 2,63/2,48 1945/1964 Sursa: J. Cl. Chesnais (1986, pp. 518 521) Din tabelul 2 reiese faptul c n rile europene exemplificate, dup atingerea unui nivel maxim al fertilitii a urmat un parcurs descendent. Astfel, n Anglia i Germania nivelul maxim a fost atins n anul 1964 urmat de declin. n Finlanda maximul este atins n anul 1948, urmat de o scdere lent dar constant a fertilitii. Nici Olanda nu va mai cunoate o cretere a fertilitii n anii 1950 i 1960; dup ce indicele de fertilitate a sczut repede de la aproape 4 copii/femeie la circa 3 copii/femeie. ntre anii 1946 i 1950, ea va rmne la acest nivel, cu mici fluctuaii 19
Anul n care RTF scade sub 2 1974 1971 1973 1969 1975 1973 1969
anuale pn n anul 1973, moment n care se aliniaz la modelul de scdere al celorlalte ri. Totui rile nscrise n tabelul 2 au cunoscut un net reviriment, care a durat aproape trei decenii, perioad ce a contat enorm de mult la balana demograf a rilor occidentale. n partea sudic a Europei, evoluia fertilitii a urmat un drum diferit. rile din sudul Europei Grecia, Italia, Portugalia i Spania ncepnd cu 1964 au nregistrat declinul natalitii, acestea intrnd pe o pant descresctoare ce nu se va opri dect atunci cnd vor atinge cele mai sczute niveluri ale fertilitii din Europa i chiar din lume. Din acest grup, Grecia i Italia manifest o tendin mai accelerat de scdere a fertilitii. Se constat ce Ungaria, Cehoslovacia i Bulgaria au intrat pe traiectoria descendent n anul 1970, n vreme ce fosta URSS i Polonia s-au meninut cu rate ridicate ale fertilitii pn n anul 1980.
20
Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei Romniei i sistemul de sntate public2.1 Morbiditatea populaieiSituaia morbiditii populaiei n perioada 1990 2008 este prezentat n Tabelul 3 care cuprinde incidena specific pe 17 clase de boli n Romnia cazuri noi pe cauze la 100,000 de locuitori. Tabelul 3. Incidena specific a bolilor din Romnia, la 100000 de locuitori Nr. Clase de boli Anul crt. 1990 1995 2000 2005 2008 73629,0 72991,7 60663,1 74726,0 67910,7 Total din care: 1. Boli infecioase i parazitare 2839,9 3728,6 3330,0 3818,2 3055,0 2. Tumori 183,5 161,7 181,4 218,9 239,6 3. Boli endocrine, de nutriie i 353,7 536,2 937,4 1310,3 2675,7 metabolism 4. Boli snge i organe 483,7 501,8 614,9 704,1 860,2 hematopoietice 5. Tulburri mentale 751,8 670,8 599,8 815,6 1107,0 6. Boli sistem nervos i organe 4847,9 3973,8 3565,1 4733,6 4992,2 sim 7. Boli aparat circulator 1660,1 2262,9 3023,8 3453,4 3626,2 8. Boli aparat respirator 28868,2 32797,1 30083,3 36146,4 28896,7 9. Boli aparat digestiv 18734,9 14,491,0 6090,0 7196,3 6950,1 10. Boli organe genito-urinare 2563,6 3201,9 3394,4 4761,4 4595,0 11. Complicaii ale sarcinii, 1593,6 344,7 144,5 100,6 180,5 naterii i luziei 12. Boli de piele i esut 4188,3 4334,7 3329,0 3669,0 3062,7 subcutanat 13, Boli sistem osteo-muscular 2476,6 3423,8 3379,8 5075,8 5758,9 14. Anomalii congenitale 14,6 13,9 30,7 19,9 17,7 15. Boli aprute n perioada 28,6 7,7 5,3 7,1 11,4 perinatal 16. Stri ru definite 299,7 319,2 285.0 676,8 420,1 17. Traumatisme, otrviri 3328,0 2241,4 1668,7 2052,3 1461,9 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei Cu cteva excepii - anume bolile aparatului digestiv, complicaii ale sarcinii, naterii i luziei, boli de piele i esut subcutanat, bolile aprute n perioada perinatal incidenele specifice au crescut n perioada studiat. Acest fapt poate fi datorat i mbuntirii diagnosticului att la nivelul ngrijirilor medicale primare, secundare i teriare. Pentru unele patologii, ratele incidenelor specifice au crescut de cel puin dou ori: bolile endocrine, de nutriie i metabolism (7,5 ori), bolile aparatului circulator i bolile sistemului osteo-muscular.
21
2.2
Mortalitatea populaiei
Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-social i de caracteristicile unei societi. Dezvoltarea economico-social a determinat scderea mortalitii i creterea longevitii i a calitii vieii. n general, separarea conceptului de dezvoltare socio-economic de conceptul de sntate este periculoas pentru ca reduce suportul necesar aciunilor de sntate. Daca se analizeaz mortalitatea strict biologic, nu se poate susine la nivelul comunitilor dezvoltarea socioeconomic necesar ca baza (suport) pentru ameliorarea strii de sntate apreciat prin creterea longevitii. n ultimul timp s-au nregistrat efecte paradoxale ale dezvoltrii socioeconomice asupra sntii. n general, n lume s-a nregistrat un declin al mortalitii ca urmare a aciunilor complexe viznd sntatea i dezvoltarea economic. La nceput declinul s-a manifestat n rile n curs de dezvoltare; n aceste ri dup ce iniial mortalitatea general a sczut, s-a nregistrat o stagnare n evoluia fenomenului nsoit chiar i de o stagnare a duratei medii a vieii. Aceast situaie s-a nregistrat i n Romania ntre anii 1975 i 2000, nregistrndu-se o durat medie a vieii total de 69 de ani.
2.2.1 Diferenieri pe sexeEvidenierea mortalitii este prezentat n figura 7, din care rezult urmtoarele:Rata brut de mortalitate - sex masculin Rata brut de mortalitate - sex feminin 14 13.5 13 12.5 12 11.5 11 10.5 10 9.5 9 1990 1995 2000 2005 2008 9.8 10.7 10.4 11.5 13.4 13.1 12.4 12.9
11.2 10.7
Figura 7 Evoluia mortalitii pe sexe Distribuia populaiei pe medii de reziden i pe sexe (decese la 1000 locuitori Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009. Frecvena deceselor este mai mare la persoanele de sex masculin, fenomen prezent n toate rile i cunoscut sub numele de supramortalitate masculin. n perioada 1990 2008, 22
ritmul de cretere a ratei de mortalitate pe sexe a fost mai mare la brbai fa de femei. Astfel, mortalitatea cea mai mare s-a nregistrat n anul 1995 13,4 decese, n timp ce la sexul feminin rata deceselor a fost de 10,7 decese la 1000 locuitori. De menionat creterea numrului de decese la adultul n intervalul de vrst de 50-60 de ani. 2.2.2 Particulariti pe vrste. Sperana de via la natere Dintre indicatorii pe care istoricii i demografii i folosesc la descrierea mortalitii populaiilor, urmtorii trei sunt fundamentali: rata brut de mortalitate sperana de via la natere i indicele mortalitii infantile. Dintre cei trei indicatori principali, cel mai potrivit pentru a exprima starea mortalitii populaiei este sperana de via la natere. Scderea mortalitii nseamn, n termenii analizei demografice, creterea speranei de via la natere avnd la baz scderea ratelor (sau a probabilitilor) de deces la fiecare vrst, inclusiv i mai ales la zero ani. O asemenea tendin este nsoit, n cazul populaiilor mai vechi i de o scdere a ratei brute, adic a numrului de decese la mia de locuitori. n tabelele 4 sunt prezentate structura deceselor pe grupe de vrst. Tabelul 4. Decedai pe grupe de vrst n % din total decese Grupa de vrst 1990 1995 2000 2005 2008 0-4 ani 4,5 2,3 2,0 1,5 1,1 5-9 ani 0,4 0,5 0,2 0,1 0,1 10-14 ani 0,4 0,3 0,4 0,1 0,1 15-19 ani 0,6 0,5 0,4 0,4 0,4 20-24 ani 0,8 0,6 0,6 0,4 0,5 25-29 ani 0,7 0,8 0,7 0,5 0,5 30-34 ani 1,3 0,9 1,0 0,8 0,8 35-39 ani 1,9 1,9 1,2 1,2 1,2 40-44 ani 2,2 3,0 2,5 1,6 1,7 45-49 ani 2,9 3,7 3,8 3,7 2,8 50-54 ani 5,2 4,4 4,4 5,0 5,2 55-59 ani 7,0 7,3 5,4 5,8 6,8 60-64 ani 9,2 9,5 9,0 6,7 6,7 65-69 ani 11,2 12,0 11,8 11,2 9,3 70-74 ani 8,8 14,0 15,1 14,5 13,9 75-79 ani 16,3 9,8 16,5 17,3 16,9 80-84 ani 14,7 14,8 9,8 16,3 16,9 85+ 11,9 13,5 15,1 13,1 15,2 Sursa: Ministerul Sntii, Anuar de Statistic Sanitar 2008 Din tabelul de mai sus se observ ponderea crescut a deceselor ncepnd cu vrsta de 40 de ani. Ponderile cele mai mari (16% )se ntlnesc la grupele de vrst 75-79 ani i 80-84 ani Sperana de via este o estimare a numrului mediu de ani pe care o persoan i-ar tri, dac ratele de mortalitate specifice pe vrste ale unui an de referin ar rmne neschimbate pe parcursul ntregii sale viei. Sperana de via este un indicator ipotetic pentru c se bazeaz pe ratele de mortalitate existente, iar acestea se pot schimba pe parcursul vieii unei persoane. 23
Sperana de via a fiecrei persoane se schimb pe msur ce persoana mbtrnete sau tendinele mortalitii se schimb. Pentru c sperana de via difer semnificativ n funcie de sex, vrsta n ani mplinii i ras, aceste categorii sunt prezentate separat. Sperana de via la natere este cel mai folosit indicator al speranei de via. Acesta este un bun indicator pentru starea de sntate a populaiei. Sperana de via la natere n Romnia n perioada 1990 2008, pe este prezentat n tabelul 5. Tabelul 5. Sperana de via la natere (durata medie a vieii) n Romnia n ani Nr. Anii Total din care Masculin Feminin crt. 1 1990-1992 69,78 66,56 73,17 2. 1991-1993 69,52 66,06 73,17 3. 1992-1994 69,48 65,88 73,32 4. 1993-1995 69,4 65,7 73,36 5. 1994-1996 69,05 65,30 73,09 6 1995-1997 68,95 65,19 73,00 7. 1996-1998 69,24 65,46 73,32 8. 1997-1999 69,74 66,05 73,67 9. 1998-2000 70,53 67,03 74,20 10. 1999-2001 71,19 67,69 74,84 11. 2000-2002 71,18 67,61 74,90 12. 2001-2003 71,01 67,42 74,78 13. 2000-2004 71,32 67,74 75,06 14. 2003-2005 71,76 68,19 75,47 15. 2004-2006 72,22 68,74 75,80 16. 2005-2007 72,61 69,17 76,14 17. 2006-2008 73,03 69,49 76,68 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008, 2009 n Romnia sperana de via a crescut n perioada 1990 2008 cu circa patru ani la total, din care la sexul masculin cu circa 3 ani, iar la sexul feminin cu circa 3,5 ani. Acest fapt se datoreaz creterii nivelului de trai i a calitii serviciilor medicale,
2.2.3 Mortalitatea pe principalele grupe de cauze de deces n ara noastr, mortalitatea nregistreaz aproximativ aceeai structura ca i acum 30-40 de ani, cu predominana net a bolilor cardiovasculare. n figura 8 este ilustrat ponderea principalelor cauze de deces pe sexe n Romnia n anul 1990, iar n figura 9 este prezentat situaia respectiv, n anul 2008. Bolile aparatului circulator reprezint cea mai important cauz de deces, att n anul 1990 ct i n anul 2007. Au generat 145516 decese n anul 1990 reprezentnd 58,9% din totalul deceselor din toate cauzele i 153137 decese n anul 2008, reprezentnd 60,48% din totalul deceselor. Dup cum reiese din figurile 8 i 9, mortalitatea prin boli cardiovasculare a crescut permanent n special datorit cardiopatiei ischemice i hipertensiunii arteriale.
24
Sex masculin10.04 5.4 5.91 11.81
Sex feminin3.93 4.98 3.96 8.73 12.15
14.4
52.45
66.26 Boli infecioase i parazitare inclusiv boli ale aparatului respirator Tumori Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatului digestiv Leziuni traumatice, otrviri i alte cauze externe Alte cauze
Boli infecioase i parazitare inclusiv boli ale aparatului respirator Tumori Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatului digestiv Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Alte cauze
Figura 8 Ponderea principalelor cauze de deces, pe sexe, n Romnia n anul 1990 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008Sex masculin 4.27 7.32 7.196.89 20.46
Sex feminin 2.46 4.02 4.3 5.215.94
53.87 Boli infecioase i parazitare, inclusiv boli respiratorii Tumori Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatului digestiv Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Alte cauze
68.08 Boli infecioase i parazitare, inclusiv boli respiratorii Tumori Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatului digestiv Leziuni traumatice, otrviri i alte leziuni ale cauzelor externe Alte cauze
Figura 9 Ponderea principalelor cauze de deces, pe sexe, n Romnia n anul 2008 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009 25
Se estimeaz faptul c n Romnia exist peste cinci milioane de bolnavi cardiovasculari, din care 2,7 milioane cu hipertensiune arterial i 1,4 milioane cu cardiopatiei ischemic. Prevalena hipertensiunii arteriale crete cu vrsta, rata creterii fiind mai mare dup 50 de ani.5.06 6.1 18.36 4.16 5.84
60.48
Boli infecioase i parazitare, inclusiv boli respiratorii Tumori Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatuuli digestiv Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Alte cauze
Figura 10 Ponderea principalelor cauze de deces pe sexe n Romnia n anul 2008 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2009 Dac n grupa de vrst 50-59 de ani, aproximativ o ptrime sufer de hipertensiune arterial, pentru cei ntre 60-69 de ani, procentul este de 40%, iar pentru persoanele ce depesc 70 de ani, jumtate din cei examinai au acest diagnostic. Principalii factori de risc recunoscui n literatura de specialitate pentru hipertensiunea arterial sunt: diabetul zaharat, hiperglicemia, obezitatea (factori siguri), sarea, factorii genetici (factori probabili). Ponderea deceselor prin boli cerebro-vasculare n anul 2008 este de 31,07% din totalul deceselor prin boli ale aparatului circulator. Factorii de risc pentru bolile cerebro-vasculare sunt: hipertensiunea arterial (factor sigur), diabetul i obezitatea (factori probabili). Tumorile constituie a doua cauz de deces n Romnia, ele fiind rspunztoarea de 32984 decese n anul 1990 (13,3% din totalul deceselor) i 4t6486 decese n anul 2008 (respectiv 18,36% din totalul deceselor). Bolile aparatului digestiv constituie a treia cauz de deces n anul 2008, fiind rspunztoare de 11672 decese n anul 1990 (4,72% din totalul deceselor) i de 15454 decese n anul 2008 (6,10% din totalul deceselor). n Romnia 1,9 milioane persoane, adic aproximativ 9% sufer de boli ale aparatului digestiv, cu prevalena mai mare la locuitorii din mediu urban. Dintre bolile din aceast categorie sunt mai frecvente: dischinezia biliar, ulcerul duodenal, colecistita cronic, i hepatita cronic nealcoolic. Incidena ulcerului gastro-duodenal este de trei ori mai mare la brbai dect la femei, n timp ce colecistita cronic este de ase ori mai frecvent la femei dect la brbai. Factori de risc: hiperaciditatea gastric, factorii genetici, stresul, fumatul, consumul unor medicamente. Rolul alcoolului i al hepatitei este sigur n geneza cirozei. 26
Bolile aparatului respirator mpreun cu bolile infecioase i parazitare constituiau n anul 2008 a patra cauz de deces (14795 decese la 100000 locuitori, reprezentnd 5,84% din totalul deceselor). Aceste afeciuni intereseaz cu preponderen grupele de vrst extreme (copiii i vrstnicii). n cadrul bolilor aparatului respirator, pneumonia i bronhopneumonia sunt responsabile de aproximativ jumtate din decese. La grupele de vrst 0-1 an i 1-4 ani ele constituie prima cauz de deces. Din factorii de risc ai pneumoniei i bronhopneumoniei menionm: vrsta (copii i vrstnici), condiiile meteorologice i de microclimat, sexul (brbaii sunt mai afectai). Bolile pulmonare cronice determin cealalt jumtate a deceselor prin afeciunile acestui grup. Incidena acestor boli este de 2,5 ori mai mare la brbai dect la femei i chiar de 5 ori mai mare la persoanele de peste 60 ani fa de aduli (16-59 de ani). Principalii factori de risc ai bolilor pulmonare cronice sunt: fumatul, fumatul pasiv, poluarea aerului cu pulberi i gaze iritante (factori siguri), afeciuni acute respiratorii multiple n antecedente i factorii genetici (factori posibili). Bolile infecioase i parazitare (bolile transmisibile) n ciuda unei reduceri spectaculoase, n ultimii 17 ani unele boli transmisibile constituie nc probleme de sntate n Romnia, datorit numrului mare de cazuri nregistrate i datorit gravitii consecinelor lor. Boala diareic acut. Anual aproximativ 70000 de persoane se mbolnvesc de aceast boal; sunt afectai mai ales copiii din grupa de vrst 0-4 ani. Complicaiile ivite contribuie ntr-o mare msur la creterea ratei mortalitii infantile. n aceast categorie sunt incluse i episoadele epidemice de holer aprute pentru prima dat la noi n ar n anul 1977 i care reflect condiii nefaste de ordin igienico-sanitar. Hepatita viral, n ultimii zece ani, a afectat circa 182000 persoane manifestnd o tendin descresctoare dar oscilant. Boala este asociat cu costuri sociale mari i cu o rat nalt de cronicizare, n special pentru hepatitele virale tip B i C. Afeciunile constituie n ara noastr o problem de sntate public prin creterea numrului de purttori, mai ales la vrstele tinere i prin consecinele lor. Hepatitele cu virus B i C sunt un factor de risc asociat cancerului hepatic. Meninerea ridicat a incidenei acestor afeciuni este cauzat de deficiene n asigurarea sterilitii instrumentarului stomatologic i n educaia continu a personalului medical n domeniul asepsiei i antisepsiei. O alt cauz a meninerii ridicate a incidenei hepatitelor o reprezint consumul de droguri injectabile i promiscuitatea sexual fr luarea msurilor de protecie. O contribuie la scderea incidenei hepatitelor o poate avea vaccinarea mpotriva hepatitei B introdus n calendarul de vaccinri n anul 1999. Incidena tuberculozei a nregistrat o curb descendent din anul 1970 pn n 1987 (de al 137,7 la 53,3 cazuri noi la 100,000 locuitori), cazurile noi nregistrate scznd de aproximativ 3 ori. n ultimii zece ani are ns loc o cretere continu a incidenei ajungnd n anul 2008 la 87,3 cazuri noi la 100000 locuitori. Acest fenomen ar putea fi explicat prin reducerea rezistenei naturale a populaiei, degradarea condiiilor sociale, compliana sczut la tratament, nerespectarea schemelor terapeutice, lipsa medicamentelor n anumite perioade. Numrul total de cazuri SIDA nregistrate n Romnia ncepnd cu anul 1985 pn n anul 2008 a fost 11311, din care au decedat 5402 bolnavi, 4167 copii i 1235 aduli. O problem specific Romniei o constituie numrul mare de cazuri n rndul copiilor, reprezentnd 50% din totalul cazurilor la copii sub 13 ani din Europa. Fatalitatea a fost de 47,75 decese la 100 de bolnavi. La copii, calea principal de transmitere a fost cea parenteral (94,4% din cazuri, prin 27
transfuzii cu snge sau plasma infestat i injecii repetate n cazuri poli-spitalizate). La aduli transmiterea predominant s-a realizat pe cale sexual (74,22%) urmat de transfuzii i tratamentul hemofiliei (6,75%), consum de droguri intravenoase (0,75%) i homosexuali/bisexuali (3,9%) i de cauze necunoscute (14,38%). Leziunile traumatice, otrvirile i alte consecine ale cauzelor externe au produs 17760 decese n anul 1990 (ponderea lor n structura mortalitii generale fiind de 7,19%) iar n anul 2008 s-au nregistrat 12800 decese (reprezentnd 5,06% din totalul deceselor). Att n anul 1990 ct i n anul 2008, ponderea acestora din totalul deceselor a ocupat locul al cincilea. Din punct de vedere al vrstelor la care apar, acest grup de afeciuni ocup primul lor n cadrul vrstelor tinere. Traumatismele i otrvirile reprezint aproximativ 30% din morile premature ale persoanelor sub 65 de ani. Accidentele rutiere au ca factori de risc siguri consumul de alcool, viteza excesiv, defeciunile tehnice ale vehiculelor, calitatea necorespunztoare a drumurilor, iar pentru cderi, principalii factori asociai sunt reprezentai de vrst (copiii i vrstnicii), bolile cardiovasculare i bolile psihice. Specialitii estimeaz c alcoolul intervine ca factor de risc major n 25% din accidentele rutiere, n 40% din totalul deceselor prin cdere, n 40% din decesele ca urmare a focului i n 15% din decesele prin nec. Consumul de medicamente, n special de sedative, asociat cu ingestia de alcool, poate potena riscul de accidente. Este evident faptul c deficienele tehnologice i carenele organizatorice n asistena de urgen n anii 1990 au contribuit la mortalitatea crescut prin acest grup de afeciuni. Teoretic, accidentele, n totalitate, intr n categoria afeciunilor prevenibile.
2.2.4 Mortalitatea matern Decesele materne sunt divizate n dou grupe: Directe decese obstetricale din cauza complicaiilor obstetricale survenite n timpul graviditii; Indirecte decesele obstetricale rezultate din boli sau stri patologice pre-existente care nu sunt datorate cauzelor obstetricale.
Din figura 11 se constat ca reducerea mortalitii materne n Romnia s-a realizat n special prin reducerea deceselor materne datorate avorturilor i n mai mic msur prin reducerea deceselor datorate riscului obstetrical. Aceasta este o dovad a succesului programului naional de sntate a mamei i copilului iniiat de Ministerul Sntii care a contribuit la scderea numrului avorturilor i implicit a mortalitii materne datorate avorturilor.
28
0.90 0.80 0.70 Decese materne la 1000 mscui vii) 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year 2008
Total
Determinat de avorturi
Prin risc obstetrical
Figura 11 Structura mortalitii materne (decese materne la 1000 nscui vii) dup cauzele decesului matern ntre 1990 i 2008 Surs: Centrul de Calcul Statistic Sanitar i Documentare Medical Anuar de Statistic Sanitar, 2009 2.2.5 Mortalitatea infantil n Romnia, rata de mortalitate infantil a nregistrat un ritm rapid de scdere dup al doilea rzboi mondial pn n 1965, cnd ritmul de reducere a ncetinit mult, n ultimii ani continund tendina de scdere (Figura 12). n 1990 valoarea indicatorului a fost de 26,9 la nivelul rii, cu oscilaii ntre 15,9 i 26,7 la nivelul judeelor, ajungnd n anul 2008 la 11.Rata mortalitii infantile 60 50 40 30 20 10 0 1970 1980 1990 1995 2000 2005 2008 29.3 26.9 21.2 18.6 15 11 49.4
Figura 12 Evoluia mortalitii infantile (decese la 1000 nscui vii) n Romnia ntre anii 1970- 2008 29
Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008 i 2009 Principalele cauze de deces la sugari sunt urmtoarele: Cauze perinatale Bolile respiratorii Boli congenitale Alte cauze (Figura 13)40 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 2000 2007 Boli aparat respirator Cauze perinatale Anomalii congenitale Alte cauze 4.2 19.4 14.9 26.4 19 17,1 22,7 39.3 39.2 33.2 30.7 32.9
Figura 13 Structura deceselor infantile (la 100 decese 0-1 an) Romnia, 1990, 2000 i 2008 Sursa: Centrul de Calcul Statistic Sanitar i Documentare Medical Anuar de Statistic Sanitar, 2009 Din figura 13 se poate observa o tendin de reducere a ponderii bolilor aparatului respirator de la 39,3% n anul 1990 la 32,9% n anul 2008 i o cretere a cauzelor perinatale de deces de la 19,4% la 39,2%, aceast fiind pe primul loc n mortalitatea infantil pe cauze n 2008. Totodat, anomaliile congenitale au crescut de la 14,9% n anul 1990 la 22,7% n 2008. 2.2.6 Romnia n context european Din figurile 14 i 15 reiese faptul c traseul mortalitii, n rile cele mai dezvoltate, ntre anii 1890 i 1950 cunoate o etap cnd se ctig 3-5 ani la sperana de via pe un deceniu. n cadrul acestei perioade excepionale, cel mai nsemnat ctig de via se obine ntre 1940 i 1950, cnd sperana de via la natere urc, n grupul de ri avute n vedere, cu mai bine de cinci ani. se poate observa c ntre anii 1930 i 1950 a avut loc o cretere a speranei de via la natere att la brbai ct i la femei, cu un mic avantaj de partea femeilor. ntr-adevr, dac lum cele opt ri prezentate n figurile 7 i 8, vom constata c, sporul de via pentru sexul masculin a fost de circa 10 ani, iar pentru cel feminin de 11 ani. Cea mai mare cretere (18,2 ani la brbai i 20,2 ani la femei) se nregistreaz n Romnia. x
30
80 75 70 65 60 55 50 45 40 41.2 1930 1950 1960 1970 1980 1985 1990 59.4 63.6 66.3 66.6 66.4 66.6 Irlanda Suedia Frana Olanda Austria Portugalia Grecia Romnia
Figura 14 Sperana de via la natere pe sexe, n unele ri europene, ntre 1930 i 1990 sexul masculin85 80 75 70 65 62.8 60 55 50 45 42.6 40 1930 1950 1960 1970 1980 1985 1990 67.1 70.9 71.8 72.3 73 Irlanda Suedia Frana Olanda Austria Portugalia Grecia Romnia
Figura 15 Sperana de via la natere pe sexe, n unele ri europene, ntre 1930 i 1990 sexul feminin. Surse: 1. J. P. Bardet i J. Dupquier (1999, vol. III); 2. J.P. Sardon (2000); 3. ONU (1982).
31
82.0 80.0 78.0 76.0 74.0 72.0 70.0 68.0 66.0 64.0 1990 1995 2000 2005 2006 2008 67.8 66.6 65.4 68.7 69.2 68.8 Irlanda Suedia Frana Olanda Austria Germania Grecia Romnia
Figura 16 Sperana de via la natere pe sexe, n unele ri europene, ntre 1990 i 2008 sexul masculin. Surs: Baza de date Health for Al OMS86.0 84.0 82.0 80.0 78.0 76.0 74.0 72.0 1990 1995 2000 2005 2006 2008 73.0 73.2 75.7 74.8 76.2 77.3 Irlanda Suedia Frana Olanda Austria Germania Grecia Romnia
Figura 17 Sperana de via la natere pe sexe, n unele ri europene, ntre 1990 i 2008 sexul feminin. Surs: Baza de date Health for All OMS
32
Dac lum media creterilor pentru cele dou sexe, atunci rile analizate se grupeaz astfel: sub opt ani Olanda; cu cretere ntre 8 i 9 ani, Irlanda; la mijlocul scalei, cu sporuri ntre 9 i 11 ani, se plaseaz Austria i Frana; ntre 11 i 12 ani, Portugalia; urmeaz, cu sporuri peste 15 ani Grecia i Romnia. ncepnd cu anii 1950, ritmul de cretere a duratei vieii n rile europene analizate ncepe s scad, acestea nregistrnd un spor al duratei vieii, n medie, cu 3 ani, din nou regsindu-se acelai model: rile cu mortalitate mai mare beneficiaz de o scdere mai substanial, n vreme ce rile care depiser o medie de 70, ajung s stagneze. Astfel, Romnia a ctigat 4 ani, n timp ce Olanda, a progresat cu circa trei ani. n ceea ce privete ara noastr, se gsete cu media speranei de via pe ambele sexe de peste 65 de ani, naintea Portugaliei, iar distana fa de rile aflate n fruntea clasamentului se reduce la circa opt ani. n deceniul apte, mortalitatea pare a se plafona n rile avansate la valorile atinse deja, n vreme ce celelalte ri mai ctig civa ani buni de via, cum ar fi Grecia, Portugalia i Romnia. Cu o valoare medie de 68,6 ani, Romnia se apropie la ase ani de Suedia, ar aflat n fruntea clasamentului celor opt ri analizate. Procesele descrise anterior au avut drept consecin o tendin de omogenizare a situaiei mortalitii pe continentul european, care i atinge punctul culminant n jurul anilor 1970. Pn n acest an, rile din nordul i vestul continentului au cunoscut o frnare a creterii speranei de via, n vreme ce rile din estul i sudul Europei, plecate de la valori mai reduse, au continuat sa-i amelioreze situaia, apropiindu-se de celelalte. ncepnd cu deceniul opt, rile din rsritul Europei, vor nceta s progreseze, iar cele occidentale i vor relua creterea n ritmuri destul de diferite i fr a se respecta un model anume. Astfel, ntre 1970 i 1990, Romnia va mai crete cu un an, n timp ce ri precum Grecia i Austria vor ctiga peste cinci ani pe ambele sexe, iar Portugalia, circa noua ani. n fapt, progresele minore din rile socialiste, nseamn o stagnare a duratei vieii masculine i o anumit progresie n cadrul sexului feminin; acolo unde sporul de via a fost mai important, acesta s-a obinut prin contribuia aproape egal a celor dou sexe, cu un foarte modest avans pentru femei. Situaia de dup 1990 este evideniat n figurile 16 i 17. Din examinarea celor dou figuri se observa urmtoarele: a. n rile n care progresul este mai nsemnat, cei care ctig mai mult sunt de aceast dat brbaii de exemplu n Austria 5,4 ani pentru brbai fa de 4,2 ani pentru femei. b. n Romnia creterea duratei medii de via a fost mai accentuat la sexul feminin 4,2 ani, fa de masculin 3,1 ani.
Sociali, care introduc o serie de constrngeri de tip supraindividuali, modelnd comportamentul de aa manier nct se ajunge ca nici o populaie real s nu ating nivelul fecunditii, ci unul inferior, numit fertilitate natural;
33
a) Individuali, innd de comportamentul intenional al omului, legai de folosirea de ctre indivizi a unor mijloace prin care-i regleaz fertilitatea efectiv, aducnd, n plan colectiv, nivelul acesteia sub cel al fertilitii naturale. Distincia ntre fertilitatea natural i fertilitatea dirijat n continuare voi enumera cei unsprezece factori cuprini n clasificarea Blake i Davis 1956) redat n compendiumul ONU (1978): I. Factori ce afecteaz posibilitatea realizrii relaiilor sexuale (variabile ce in de relaiile sexuale) A. Cei care determin formarea i dizolvarea uniunilor n timpul perioadei fertile: 1. Vrsta la care oamenii intr n uniuni sexuale 2. Frecvena celibatului (proporia femeilor care nu intr n uniuni sexuale) 3. Durata perioadei fertile afectat de disoluia uniunilor a) disoluie cauzat de divoruri, separri, abandonuri etc. b) disoluie cauzat de decesul partenerului B. Factori care determin frecvena relaiilor sexuale n cuplu: 4. Abstinen voluntar. 5. Abstinen involuntar (datorit impotenei, bolilor etc.) 6. Frecvena relaiilor n perioada de non-abstinen Factori ce afecteaz ansele de concepie (variabile ce in de concepie) 7. Fertilitate sau sterilitate determinat de cauze spontane 8. Folosirea sau nu a contracepiei 9. Fertilitate sau infertilitate voluntar (sterilizare, tratament medical pentru fertilitate etc.) Factori ce afecteaz sarcina i naterea (variabile ce in de natere) 10. Mortalitatea intrauterin spontan 11. Mortalitatea intrauterin provocat.
II.
III.
Lipsete un factor important alptarea copilului variabil care se ncadreaz n cele de comportament de la punctul II ntruct afecteaz cauzele de producere a concepiei i deci influeneaz intervalul pn la apariia copilului urmtor (intervalul intergenezic). Completnd schema de mai sus cu respectiva variabil, ajungem la 12 factori importani dintre care doi factori pot fi ignorai ntruct rspund de conturarea nivelului fecunditii: 7 (sterilitatea spontan) i 10 (avorturile spontane). Rmn 10 factori care pot fi grupai astfel: ase n categoria celor cu determinaie preponderent social:34
(vrsta la cstorie sau la intrarea n uniuni sexuale), (proporia celibatului definitiv), (impactul divorialitii sau mortalitii), 5 i 6. (abstinena involuntar i frecvena relaiilor sexuale) i alptarea; patru n grupul celor cu finalitate reproductiv: 4. (abstinena voluntar), 8. & 9. (folosirea mijloacelor contraceptive cu aciune temporar sau definitiv) i 11. (avortul provocat). 1. 2. 3. Pe ansamblu, se poate considera ca fertilitatea natural variaz aproape de la simplu la dublu, adic de la mai puin de 5 copii/femeie pn la peste 8.
3.2.2 Fertilitatea dirijat Orice populaie care utilizeaz n mod contient mijloace de reglare a descendenei, cu efect practic semnificativ, posed o fertilitate dirijat. n cele patru stadii ale tranziiei demografice, printre variabilele intermediare ce explic abaterea fertilitii reale de la nivelul su maximal (fecunditatea) se regsete i contracepia; chiar i atunci cnd rolul su este minim, se constat c are suficient influen pentru a contribui la reducerea fertilitii, n medie, aproape cu un copil.
3.3 Evoluia natalitii i a fertilitii n RomniaSituaia actual a Romniei, din punctul de vedere al nivelului natalitii i al fertilitii populaiei se ncadreaz n limitele existente astzi la nivelul zonei centralestice a continentului european. Fr a atinge un record, Romnia se gsete n rndul rilor din Europa i din ntreaga lume cu natalitate foarte sczut, valori inferioare Romniei nregistrndu-se ntr-un numr relativ redus de ri, iar distana care separ Romnia de grupul acestor ri este mic, la fel cum sunt i diferenele dintre statele respective. Chiar dac prezint similariti n planul natalitii, situaiile rilor centraleuropene nu sunt identice, nici n ceea ce privete starea actual a fenomenului la care ne referim i, cu att mai puin, n evoluia acestuia. Dup ct se pare, Romnia a intrat pe fgaul reducerii natalitii spre sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului XX.35
ceea ce face ca, n perioada interbelic, nivelul acesteia s rmn, n ara noastr, net mai ridicat dect n alte ri din zona central a Europei., n vreme ce, de exemplu n Ungaria, unde scderea pornise n acelai timp i de la acelai nivel, fertilitatea ajunge s fie cu o treime mai redus. n Cehoslovacia de pild, n aceeai epoc, ajunge deja la o fertilitate la nivelul celei a Franei, adic sub pragul de nlocuire a generaiilor.
15-19 ani
20-24 ani
25-29 ani
30-34 ani
35-39 ani
40-44 ani
45-49 ani
500.0 450.0 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 1987 1990 2000 2007
Figura 6 Rata general de fertilitate pe grupe de vrst n Romnia, n anii 1987, 1990, 2000 i 2007 Sursa: INS, Anuarul Statistic al Romniei 2008. Figura 6 indic pe lng scderea n ansamblu a ratei generale de fertilitate, scderea fertilitii n special la vrste mai mici (20-24 ani) i redresarea la vrstele mai mari (30-34 i 35-39 ani). Astfel rata general de fertilitate la vrstele mai mari manifest o scdere n anul 2000, pentru ca apoi s se redreseze n anul 2007. Grupa de vrst 25-29 ani cunoate un declin continuu n toi cei patru ani reprezentai. O posibil ipotez care se prefigureaz este aceea c, dup trecerea primilor ani de liberalizare a avortului i contracepiei, cnd s-au produs adaptrile la noua situaie, populaia Romniei ncepe s adopte un model de fertilitate mai trzie fiind posibil n prezent o uoar redresare a indicatorilor, dac scderile anterioare au nsemnat, parial i amnarea naterilor. Iat cteva informaii interesante legate de interpretarea cifrelor indicatorilor de natalitate i fertilitate n evoluie, pentru perioada de dup 1989:
36
a) Ponderea nscuilor de rangul I cunoate o cretere rapid n primii ani ai perioadei de la 43,5% n anul 1990 la 54,4% n anul 1995-, pentru ca apoi s nceap s scad lent, dar constant, ajungnd n anul 2000 la 51,6% iar n anul 2007 s creasc din nou la 52,4% din totalul nscuilor; corespunztor crete ponderea copiilor de rangul 2 i 3. Acest fapt ne arat dincolo de constatarea fireasc a reducerii iniiale a fertilitii pe seama naterilor de rang mai mare dect 1- c redresarea ulterioar a fertilitii la vrste mai nalte nu este doar rezultatul amnrii primei nateri (aceasta ar putea s se fi ntmplat pe secvena de vrst 25-29 ani) ct i al creterii numrului de copii al aceleiai mame sau al amnrii apariiei copilului de rangul 2 i 3 (singurele ranguri ce cresc ca pondere) b) Interesant este i evoluia indicatorului vrsta medie a mamelor la natere. Dac, pe ansamblul naterilor, vrsta medie nu se schimb sensibil 25 ani n 1990, 25,5 ani n 2000 i 27 de ani n 2007, - cea a mamelor aflate la prima natere urc pe acelai interval de la 22,3 n anul 1990 la 25,3 n anul 2007. c) Dintre copiii nscui n primele cstorii (ale femeilor), ponderea celor care apar n primii doi ani de cstorie scade. Numrul copiilor legitimi din prima cstorie a mamei devine tot mai dependent de naterile ce apar dup doi ani de la data mariajului. d) n ceea ce privete numrul naterilor nafara cstoriilor, ponderea acestora crete de la 15% n anul 1992 la 24,1% n 2000, cu sublinierea c naterile n cadrul cstoriei se produc aproape exclusiv n prima cstorie a femeii: ntradevr n 1999, 75,9% din totalul nscuilor vii sunt n cadrul cstoriei, 75,8% din acelai total sunt nscui de mame aflate la prima cstorie. Deci, femeile recstorite contribuie doar cu o zecime sau dou de procent la efectivul naterilor din Romnia. Sporirea substanial a numrului de copii nscui nafara cstoriei ridic multiple probleme sociale pe care societatea romneasc trebuie s le rezolve. Lipsesc ns informaii cu privire la situaia familial a acestora i a mamelor lor, un numr nsemnat dintre copii fiind abandonai. e) Rata avorturilor. n dinamic, n anul 1990 acest indicator era de 205 avorturi la 100 de nscui vii, ceea ce nseamn n cifre absolute peste 990000 de avorturi. n anul 2000, numrul avorturilor s-a redus la 109 la 100 de nscui vii, iar n anul 2007 la 63,6. Folosind indicele conjunctural al avorturilor (numrul mediu de avorturi pe femeie de-a lungul vieii sale fertile) se constat ca acesta s-a redus din anul 1993 n 1999 de la 3,4 avorturi pe femeie la 2,2 avorturi pe femeie ajungnd n anul 2004 la 0,8 avorturi pe femeiexi. Acest fapt dovedete c mijloacele contraceptive moderne sunt tot mai larg cunoscute i mai frecvent utilizate n Romnia n scopul planificrii familiale.
37
Rezumnd, se poate spune c, dup perioada comunist, cnd nivelul fertilitii a fost susinut prin mijloace de constrngere la un nivel superior celui din rile europene democratice, indicatorii referitori la nateri scad dramatic dup 1990, n Romnia, ajungnd azi la valori apropiate de nivelurile cele mai joase existente n Europa i n lume, n general. Este clar c ntregul spaiu european se afl la un nivel de fertilitate sub limita de nlocuire a generaiilor. demografic al deceselor ntr-o populaie dat i ntr-o perioad dat de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul dispariiei definitive a oricrui semn de via n orice moment dup nregistrarea strii de nscut viu. Importanta studiului mortalitii pentru ameliorarea sistemului de sntate rezult din faptul c: mortalitatea reprezint un fenomen demografic cu implicaii n scderea numeric a populaiei, n structura pe grupe de vrst a populaiei precum i n apariia fenomenului mbtrnirii populaiei mortalitatea reprezint unul din indicatorii demografici utilizai n msurarea strii de sntate a populaiei; permite identificarea problemelor de sntate i stabilirea prioritilor n aciunile de sntate; permite stabilirea de obiective n cadrul programelor de sntate; este util pentru planificarea resurselor din domeniul sntii; permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii de sntate. n rile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a ctigului n ani poteniali de via, fenomen imputat mbtrnirii populaiei. Aceasta situaie explic de ce programele de sntate din aceste tari vizeaz, pentru vrstnici, nu scderea mortalitii, ci scderea invaliditii, adic ameliorarea calitii anilor de via. Relaia dintre dezvoltarea economico-social i starea de sntate poate fi sintetizat prin corelaia care exist ntre venitul naional brut pe cap de locuitor i durata medie a vieii ca indicator sintetic al mortalitii si al strii de sntate. Aceasta corelaie este de tip direct: creterea venitului naional brut pe cap de locuitor este nsoit de o cretere a duratei medii a vieii. Pentru studiul mortalitii se utilizeaz urmtorii indicatori: a) Rata brut de mortalitate, msoar frecvena deceselor la 1000 de persoane pentru anul studiat; b) Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, grupe de vrst, medii de reziden, cauze medicale de deces), msoar frecvena deceselor n subpopulaii; c) Mortalitatea proporional (letalitatea), reprezint ponderea deceselor de o anumit categorie din totalul deceselor; d) Rata standardizat de mortalitate reprezint modalitatea de eliminare a influenei pe care o exercit structura diferit pe grupe de vrst a populaiei38
e)
f)
g)
h)
asupra mortalitii. Ea permite compararea direct a nivelurilor mortalitii nregistrate n dou sau mai multe populaii diferite din punct de vedere structural; Raportul standardizat de mortalitate reprezint rezultatul mpririi dintre numrul de decese observate i numrul de decese ateptate. El msoar excesul de mortalitate nregistrat ntr-o populaie fa de un model standard de mortalitate specifice; Cu ajutorul tabelei de mortalitate, o metod de msurare, analiz i comparare a mortalitii, se calculeaz un grup de indicatori numii funcii biometrice: numrul de supravieuitori numrul de decese probabilitile de deces probabilitile de supravieuire sperana de via la diferite vrste sperana de via la natere (durata medie a vieii) reprezint un indicator sintetic al mortalitii i n acelai timp al strii de sntate. Este numrul mediu de ani pe care o persoan sper sa-l triasc n condiiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vrst a populaiei din care provine persoana, pentru un anumit an. Mortalitatea matern se calculeaz ca un raport i reprezint numrul femeilor care au decedat n urma complicaiilor din timpul sarcinii sau naterii ntr-un an de referin, care revin la 100.000 de nscui-vii din acel an. Sunt incluse decesele din cauza complicaiilor, avortului spontan sau provocat. Decesul matern este definit ca decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 de zile dup terminarea sarcinii, din cauze legate sau agravate de sarcin sau de managementul acesteia, excluznd accidentele i alte incidente. Rata mortalitii infantile msoar mortalitatea n rndul copiilor n vrst sub 1 an, calculat prin raportarea decedailor n vrst de sub 1 an la 1000 nscui-vii. n cadrul mortalitii infantile se pot msura urmtorii indicatori pe grupe de vrst: - mortalitatea neonatal - mortalitatea neonatal precoce - mortalitatea postneonatal - mortalitatea perinatal; - mortalitatea infantil pe sexe, pe cauze medicale de deces i -mortalitile proporionale. Reprezint un indicator specific de msurare i descriere a strii de sntate a copiilor i n acelai timp este considerat ca un indice sintetic al strii de39
i) j)
k)
l)
sntate al unei populaii, pentru c n determinarea nivelului fenomenului, sunt implicai o multitudine de factori, reflectnd aciunea concomitent asupra sntii copilului de la 0 1 an, att a factorilor economico-sociali, de mediu, ct i a celor care in de sistemul de sntate. Rata mortalitii perinatale reprezint numrul de nou-nscui mori i decedai n prima sptmn de via la 1000 de nateri. Nou-nscuii mori includ doar feii cu vrsta gestaional de peste 24 sptmni. Rata mortalitii juvenile reprezint numrul deceselor nregistrate n subpopulaia copiilor n vrst de 1-4 ani. Ani poteniali de via pierdui reprezint un indicator al mortalitii premature care permite un mod de apreciere a deceselor care survin la vrste mai tinere i care pot fi prevenite. Ani de via cu ajustarea calitii vieii (QUALY) reprezint un indicator corectat n funcie de calitatea vieii. De exemplu un an de via n condiii de sntate perfect = 1QUALY. n situaia n care o persoan a fost imobilizat la pat un an de zile, ar corespunde la 0,5 QUALY. Ani de via cu ajustare la dizabilitate (DALY). Un DALY poate fi gndit ca un an de via sntoas pierdut. Suma acestor DALY n rndul populaiei, sau amploarea bolii, poate fi gndit ca o msur a decalajului dintre starea de sntate actual i o situaie ideal de sntate, n cazul n care ntreaga populaie triete pn la o vrst avansat, fr boal sau handicap.
1.2 Evoluia mortalitiiVoi rezuma evoluia fenomenului mortalitii n secolele al XVIII-lea i al XIX-lea subliniind cteva aspecte importante: a) Bilanul celor dou secole, n ceea ce privete mortalitatea este unul pozitiv; secolul al XVIII-lea a adus, pentru rile vest-europene un ctig modest de 23 ani la sperana de via iar cel de-al XIX-lea, adic pn la primul rzboi mondial, unul de 15-20 ani. b) Evoluia nu a fost uniform i fazele de accelerare sau stagnare nu pot fi legate direct de vreo inovaie medical, dimpotriv perioadele de scdere a mortalitii infantile i juvenile au nceput la sfritul secolelor al XVIII-lea, i, respectiv al XIX, anticipnd apariia unor astfel de inovaii. c) Explicaia acestei evoluii trebuie s fac apel la un complex de factori, naturali, sociali i culturali care, interacionnd, confer specificitate fiecrei perioade i diverselor arii, chiar de pe continentul european, zone ntre care deosebirile sunt destul de marcante pe tot cuprinsul perioadei analizate.
40
d) n linii mari, evoluia lent a speranei de via din secolul al XVIII-lea pare a fi rezultatul unor cauze mrunte, iar accelerarea constatat n unele zone la finele acestui secol ar putea fi pus pe seama unor salturi calitative produse de schimbri climatice care ar fi afectat echilibrul microbiologic. Scderea n continuare a mortalitii infantile n primele decenii ale secolului al XIX corespunde rspndirii vaccinrii mpotriva variolei i duce practic, la eliminarea acestei maladii din aria continentului european. Stagnarea de la mijlocul secolului al XIX-lea poate fi pus pe seama primelor efecte sociale de mare amploare ale fazei incipiente de industrializare, cnd condiiile de via n noile aglomerri urbane i industriale erau cu totul precare i protecia social practic inexistent. Creterea economic susinut a condus spre sfritul secolului la ameliorarea nivelului de trai al salariailor, iar n planul vieii sociale apar msuri clare de protecie a vieii, n special prin intervenia statului n impunerea i respectarea normelor de igien public. Descoperirea agenilor patogeni n ultimii ani ai secolului al XIX-lea, permite ca procesul deja nceput s fie continuat i accelerat. e) Secolul XX a fost marcat de imense progrese medicale, cum ar fi marile descoperiri ale biologiei microscopice, care au oferit omului posibilitatea de a cunoate cauzele, modul de propagare i cile de prevenire i tratare ale celor mai importante maladii, adic ale bolilor care au contribuit decisiv pn n acel moment, la dimensionarea fenomenului mortalitii. Trebuie menionat, c n secolul XX, se manifest cu pregnan o net diversitate demografic a rilor, chiar apropiate geografic i cultural, nemaivorbind de o adevrat prpastie ce separ dou lumi: cea care beneficiaz imediat de progresul medicinii, pe fondul dezvoltrii economice i sociale, i cea care va atepta pn dup cel de-al doilea rzboi mondial, pentru a atinge momentul de declanare a declinului mortalitii. Se poate remarca faptul c, descoperirea agenilor patogeni ai celor mai importante maladii i nelegerea mecanismelor transmiterii bolilor respective au produs schimbri fundamentale n modul de via al oamenilor, n alimentaie, n igiena public i privat, n organizarea sistemelor de prevenire a bolilor, n comportamentul cotidian al indivizilor etc. Aceste schimbri s-au realizat pe fondul unei dezvoltri cu totul remarcabile a educaiei instituionalizate, creterea nivelului colar al indivizilor fiind nsoit de o educaie a acestora n scopul adoptrii unor atitudinii i comportamente pe linia prelungirii vieii i reducerii mortalitii. De asemenea, i ale schimbri, precum cele din domeniul demografic, cum ar fi reducerea fertilitii, au avut o anumit influen asupra scderii mortalitii. Esenial este faptul c progresele fcute de medicin depind de o serie de factori printre care cei economici, organizarea social i dimensiune cultural.41
1.3 Evoluia speranei de via la natere n Romnia n comparaie cu unele ri europeneDin figurile 7 i 8 reiese faptul c traseul mortalitii, n rile cele mai
