Ne pas utiliser ce document en cas d’un accident du travail - sur le chemin du travail Données de la personne : remplir ou coller une étiquette Nom, adresse et matricule de l’établissement : Nom et prénom : ......................................................................... Date de naissance : ..................................................................... N° matricule : ............................................................................. Rue, N° et boîte : ........................................................................ Code postal et localité : ................................................................ Téléphone (fixe ou GSM) : ........................................ Le cas échéant domicile provisoire durant la maladie : de ...... / ...... / ...... jusqu’au: ...... / ...... / ...... inclus Nom sur la sonnette : ................................................................... Rue , N° et boîte : ....................................................................... Code postal : ..................................... Localité : .......................................................................................................... Je soussigné(e), Docteur en médecine, déclare, après interrogation et examen, que la personne ci-dessus est incapable de travailler du .................................. au ............................................... inclus. Cause de l’incapacité : o maladie o prolongation o maladie liée à la grossesse o rechute Nature de l’affection : ................................................................................................................................................... o accident de la vie privée survenu le : o congé de maternité : du ....... / ...... / ........ au: ....... / ....... / ........ inclus o demande de mi-temps médical (30j) : du ....... / ...... / ........ au: ....... / ....... / ........ inclus o demande de séjour à l’étranger : du ....... / ...... / ........ au: ....... / ....... / ........ inclus Sortie autorisée o Sortie interdite o Hospitalisation : du ....... / ...... / ........ au: ....... / ....... / ........ inclus Date de l’examen: ........ / .......... / .......... Données du certificat : à compléter par le médecin traitant Signature et cachet Humidifier et coller Humidifier et coller Plier ici Plier ici Détacher ici Détacher ici Je soussigné(e), Docteur en médecine, déclare, après interrogation et examen, que Monsieur / Madame : .............................................................................. est incapable de travailler. Sortie o autorisée o interdite Cause de l’incapacité : o maladie o accident de la vie privée o demande de mi-temps o maladie liée à la grossesse o congé de maternité o demande de séjour à l’étranger Incapacité prescrite : du ....... / ...... / ........ au: ....... / ....... / ........ inclus Hospitalisation : du ....... / ...... / ........ au: ....... / ....... / ........ inclus Date de l’examen: ........ / .......... / .......... A conserver par le membre du personnel Signature et cachet FORM-MC/032 REV 3 F 01-2013 Humidifier et coller o renouvellement de mission (1 an) o prestations réduites à des fins thérapeutiques (6 mois) : du .... / .... / .... au: .... / .... / .... inclus o renouvellement de o prestations réduites à des fins mission (1an) thérapeutiques (6 mois)