NC Medicaid Managed Care Manual para Miembros

NC Medicaid Managed Care

Manual para Miembros

WellCare of North Carolina

Julio del 2021

NC1NCDMHB71024S_2021

Puede obtener este manual y otra informacioacuten del plan en letra imprenta grande de manera gratuita Para recibir el material en letra imprenta grande llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 If English is not your first language we can help Call 1-866-799-5318 (TTY 711) You can ask us for the information in this handbook in your language We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language

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Aviso de No Discriminacioacuten

WellCare of North Carolina cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por raza color origen nacional edad discapacidad credo afiliacioacuten religiosa ascendencia sexo expresioacuten o identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual WellCare of North Carolina no excluye ni trata a las personas de manera diferente por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad credo afiliacioacuten religiosa ascendencia sexo geacutenero expresioacuten o identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual

WellCare of North Carolina proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

bull Inteacuterpretes de lengua de sentildeas calificados bull Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles

otros formatos)

WellCare of North Carolina proporciona servicios linguumliacutesticos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes

bull Inteacuterpretes calificados bull Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711) Si considera que WellCare of North Carolina no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a

DHHS ADARA Complaints Office of Legal Affairs 2001 Mail Service Center Raleigh NC 27699-2001

Puede presentar una queja en virtud de la Ley para Estadounidenses con DiscapacidadesLey de Rehabilitacioacuten (ADARA) por correo Puede solicitar el formulario para presentar una queja en virtud de la ADA yo la RA al Fiscal de Cumplimiento del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) al (919) 855- 4800 Tambieacuten se encuentra disponible en liacutenea en httpsfiles ncgovncdhhsDHHS20ADA20Grievance20Procedure20June202019pdf

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos

bull De manera electroacutenica mediante el Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf

bull Por correo postal en la siguiente direccioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 o

bull Por teleacutefono al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de queja estaacuten disponibles en wwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Su Guiacutea de Referencia Raacutepida de WellCare of North Carolina

Quiero Puedo comunicarme con

Encontrar un meacutedico especialista o servicio de atencioacuten meacutedica

Mi Proveedor de cuidado primario (PCP) (Si necesita ayuda para escoger a su PCP llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318)

Obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo elegir un plan o inscribirme en uno

Llame sin costo al siguiente nuacutemero 1-833-870-5500

Adquirir este manual en otro formato o idioma

Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711)

Realizar un seguimiento de mis citas y servicios de salud

Mi PCP o Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Obtener ayuda para ir a mis citas con el meacutedico y volver

Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten sobre los Servicios de transporte en la paacutegina 24 de este manual

Obtener ayuda para lidiar con mi estreacutes o ansiedad

Liacutenea para Crisis de Salud Conductual al 1-833-207-4240 en cualquier momento las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Si se encuentra en peligro o necesita recibir atencioacuten meacutedica inmediata llame al 911

Recibir respuestas a preguntas o inquietudes baacutesicas sobre mi salud siacutentomas o medicamentos

Liacutenea de Asesoramiento de Enfermeriacutea al 1-800-919-8807 en cualquier momento las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana o bien puede comunicarse con su PCP

bull Comprender una carta o notificacioacuten que recibiacute por correo sobre mi plan de salud

bull Presentar una queja sobre mi plan de salud

bull Obtener ayuda con un cambio o denegacioacuten reciente de mis servicios de atencioacuten meacutedica

Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o con el NC Medicaid Ombudsman al 1-877-201-3750

Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten sobre el NC Medicaid Ombudsman en la paacutegina 77 de este manual

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Actualizar mi direccioacuten Llame a la oficina local del Departamento de Servicios Sociales (DSS) para informar su cambio de direccioacuten Puede encontrar una lista de las oficinas del DSS en el siguiente sitio web httpswww ncdhhsgovdivisionssocial-serviceslocal-dss-directory

Encontrar el directorio de proveedores de atencioacuten meacutedica de mi plan u otra informacioacuten general sobre mi plan

Visite nuestro sitio web en wwwwellcarecomNC o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

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Palabras clave utilizadas en este manual Cuando lea este manual es posible que vea algunas palabras nuevas Esto es lo que queremos decir cuando las utilizamos

Cuidado preventivo para adultos Atencioacuten que consiste en controles de bienestar asesoramiento al paciente y exaacutemenes de deteccioacuten perioacutedicos para prevenir enfermedades afecciones y otros problemas de salud en adultos

Directiva anticipada Un conjunto de instrucciones sobre la atencioacuten meacutedica y conductual que desea que podriacutea ser uacutetil si alguna vez pierde la capacidad de tomar decisiones por siacute mismo

Determinacioacuten de beneficios adversa Una decisioacuten que puede tomar su plan de salud para denegar reducir detener o limitar sus servicios de atencioacuten meacutedica

Apelacioacuten Si el plan de salud toma una decisioacuten con la que usted no estaacute de acuerdo puede solicitarles que revisen dicha decisioacuten Solicite una apelacioacuten cuando no esteacute de acuerdo con que se deniegue reduzca detenga o limite su servicio de atencioacuten meacutedica Las apelaciones y las quejas son diferentes Si usted solicita una apelacioacuten a su plan se le informaraacute sobre la nueva decisioacuten en un plazo de 30 diacuteas Esta decisioacuten se denomina ldquoresolucioacutenrdquo

Atencioacuten conductual Servicios de tratamiento y recuperacioacuten de la salud mental (bienestar emocional psicoloacutegico y social) y de trastornos por consumo de sustancias (alcohol y drogas)

Beneficios Conjunto de servicios de atencioacuten meacutedica que cubre su plan

Servicios de administracioacuten de cuidados Servicios que proporciona un plan de salud para trabajar con usted y sus meacutedicos a fin de asegurarse de que reciba la atencioacuten adecuada cuando y donde la necesite

Administrador de cuidados Un profesional de la salud especialmente capacitado que trabaja con usted y sus meacutedicos para asegurarse de que reciba la atencioacuten adecuada cuando y donde la necesite

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Servicios de exaacutemenes de deteccioacuten para nintildeos Examen meacutedico para supervisar coacutemo se estaacute desarrollando un nintildeo Los servicios de exaacutemenes de deteccioacuten pueden ayudar a identificar preocupaciones y problemas anticipadamente En los exaacutemenes de deteccioacuten se evaluacutea el comportamiento socialemocional la vista y la audicioacuten las habilidades motoras y la coordinacioacuten las capacidades cognitivas el lenguaje y el habla

Copago Tarifa que usted paga cuando recibe ciertos servicios de atencioacuten meacutedica o una receta meacutedica Los miembros de tribus reconocidos federalmente no tendraacuten copagos por ninguacuten servicio

Servicios cubiertos Servicios de atencioacuten meacutedica que proporciona su plan de salud

Transicioacuten El periacuteodo inmediatamente anterior y posterior al inicio de North Carolina Medicaid Managed Care

Equipo meacutedico duradero Ciertos elementos (como un andador o una silla de ruedas) que su meacutedico puede pedir para que usted los utilice en casa si padece una enfermedad o tiene una lesioacuten

Exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicos (EPSDT) El plan de Medicaid para miembros menores de 21 antildeos tambieacuten se denomina ldquoEPSDTrdquo La cobertura de salud de Medicaid para nintildeos es distinta de aquella de los planes de Medicaid para adultos Medicaid cubre un plan completo de consultas de bienestar para nintildeos Cuando los nintildeos necesitan atencioacuten meacutedica los servicios no se ven limitados por las poliacuteticas de cobertura de WellCare of North Carolina Medicaid garantiza que los miembros menores de 21 antildeos puedan recibir la atencioacuten meacutedica que necesiten cuando la necesiten

Intervencioacuten temprana Servicios y apoyo disponible para bebeacutes y nintildeos pequentildeos con retrasos en el desarrollo o discapacidades y sus familias Los servicios pueden incluir terapia del habla y fisioterapia y otros tipos de servicios

Atencioacuten en el departamento de urgencias Atencioacuten que recibe en un hospital si presenta una afeccioacuten meacutedica de emergencia

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Afeccioacuten meacutedica de emergencia Situacioacuten en la que su vida podriacutea estar en riesgo o que podriacutea causarle dantildeos permanentes si no recibe atencioacuten inmediata (como un ataque cardiacuteaco o fracturas)

Transporte meacutedico de emergencia Traslado en ambulancia al hospital o la instalacioacuten meacutedica que se encuentra maacutes cerca para tratar una afeccioacuten meacutedica de emergencia

Servicios de Emergencia Servicios que recibe para tratar su afeccioacuten meacutedica de emergencia

Agente de inscripcioacuten Entidad externa imparcial que proporciona ayuda para la inscripcioacuten en Managed Care y coordina la participacioacuten y la educacioacuten para los beneficiarios

Foacutermula enteral Nutricioacuten equilibrada disentildeada especialmente para la alimentacioacuten por sonda de nintildeos

Audiencia imparcial Consulte ldquoAudiencia imparcial del estadordquo

Quejas Un reclamo sobre su plan de salud proveedores atencioacuten o servicios Comuniacutequese con su plan y mencione que tiene una ldquoquejardquo sobre sus servicios Las quejas y las apelaciones son diferentes

Seguro de salud Un tipo de cobertura de seguro que paga sus costos meacutedicos y relacionados con la salud Su cobertura de Medicaid es un tipo de seguro

Plan de salud (o plan) La empresa que le brinda su seguro de salud

Cuidado de la salud en el hogar Ciertos servicios que recibe fuera de un hospital o un centro de convalecencia para ayudarlo con actividades cotidianas como servicios de asistente de salud domiciliaria servicios de enfermeriacutea especializada o de fisioterapia

Servicios de cuidados paliativos Servicios especiales para los pacientes y sus familias durante las uacuteltimas etapas de una enfermedad terminal y despueacutes de la muerte Los servicios de cuidados paliativos incluyen ciertos servicios fiacutesicos psicoloacutegicos sociales y espirituales para los pacientes con enfermedades terminales y sus familias o cuidadores

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Hospitalizacioacuten Ingreso a un hospital para someterse a un tratamiento con una duracioacuten superior a 24 horas

Entidad de Administracioacuten LocalOrganizacioacuten de Cuidado Administrado (LME-MCO) Organizacioacuten que proporciona servicios de salud conductual a beneficiarios en el programa NC Medicaid Direct

Servicios y apoyos a largo plazo Un conjunto de servicios para ayudar a las personas que sufren ciertas afecciones meacutedicas o discapacidades con sus actividades cotidianas (como comer ducharse o vestirse)

Managed Care Un programa de atencioacuten meacutedica en el que los proveedores trabajan juntos para coordinar y administrar las necesidades de salud de los miembros elegibles de manera que se crea una casa central para la salud de los miembros

Medicaid Medicaid es un plan de seguro de salud El programa ayuda a algunas familias o personas que tienen bajos ingresos o problemas meacutedicos graves Este paga por muchos servicios meacutedicos y de salud mental que usted podriacutea necesitar El programa estaacute financiado por el Gobierno federal y estatal Debe solicitarlo a traveacutes del Departamento de Servicios Sociales de su condado Si usted califica para Medicaid cuenta con ciertos derechos y protecciones Consulte los sitios web que se indican a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten sobre Medicaid y sus derechos wwwwellcarecomNC y httpsmedicaidncdhhsgovmedicaidyour-rights

Meacutedicamente necesario Servicios meacutedicos tratamientos o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una lesioacuten afeccioacuten enfermedad o sus siacutentomas y que cumplen con las normas de medicina aceptadas

Miembro Una persona inscrita en un plan de salud y que cuenta con su cobertura

NC Health Choice NC Health Choice ofrece una cobertura de seguro de salud para nintildeos de entre 6 y 18 antildeos cuando sus familias no califican para Medicaid El seguro de Medicaid y el seguro de atencioacuten meacutedica de NC Health Choice son diferentes Debe solicitarlo a traveacutes del Departamento de Servicios Sociales de su condado Los beneficios de NC Health Choice no son iguales a los de Medicaid y no se aplican las garantiacuteas del ldquobeneficio de EPSDTrdquo de Medicaid

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NC Medicaid (agencia estatal de Medicaid) Agencia que administra los programas de atencioacuten meacutedica beneficios de farmacia y servicios de salud conductual de Medicaid y NC Health Choice del estado

NC Medicaid Direct Conocida anteriormente como Medicaid Fee-For-Service (cargo por servicio) esta categoriacutea de atencioacuten incluye a aquellos que no forman parte de Medicaid Managed Care

NC Medicaid Ombudsman Un nuevo programa del Departamento que se estableceraacute para proporcionar educacioacuten defensa y resolucioacuten de problemas a los beneficiarios de Medicaid ya sea que se encuentren en Medicaid Managed Care o en NC Medicaid Direct Este programa es independiente y diferente del programa Long-Term Care Ombudsman Program

Red (o red de proveedores) Un grupo de meacutedicos hospitales farmacias y otros profesionales de la salud que tienen un contrato con su plan de salud para ofrecer servicios de atencioacuten meacutedica a los miembros

Servicios no cubiertos Servicios de atencioacuten meacutedica que su plan de salud no cubre

Transporte meacutedico sin caraacutecter de emergencia (NEMT) Transporte que su plan puede organizar para ayudarlo a llegar a sus citas meacutedicas y regresar de estas incluidos vehiacuteculos personales taxis camionetas minibuses transportes en zonas montantildeosas y transporte puacuteblico

Continuacioacuten de tratamiento en curso Cuando un miembro en ausencia de servicios continuos reflejados en un tratamiento o plan de servicio u otra indicacioacuten cliacutenica sufririacutea dantildeos graves a su salud o estariacutea en riesgo de hospitalizacioacuten o institucionalizacioacuten

Afeccioacuten especial continua Una afeccioacuten que es lo suficientemente grave como para requerir tratamiento a fin de evitar una muerte posible o un dantildeo permanente Una enfermedad o afeccioacuten croacutenica que pone en riesgo la vida es degenerativa o incapacitante y requiere tratamiento durante un periacuteodo prolongado Esta definicioacuten tambieacuten incluye el embarazo durante el segundo o tercer trimestre cirugiacuteas programadas trasplantes de oacuterganos atencioacuten programada de pacientes internados o enfermedades terminales

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Cuidados paliativos Cuidados especializados para un paciente y su familia que comienzan con el diagnoacutestico y tratamiento de una enfermedad grave o terminal

Plan (o plan de salud) La empresa que le brinda su seguro de salud

Posnatal Atencioacuten meacutedica del embarazo para las madres que recieacuten han dado a luz

Preautorizacioacuten La aprobacioacuten que debe obtener de parte de su plan antes de que pueda recibir o seguir recibiendo ciertos servicios de atencioacuten meacutedica o medicamentos

Prenatal Atencioacuten meacutedica para mujeres embarazadas antes del parto

Medicamentos con receta Un medicamento que por ley requiere que un proveedor lo prescriba

Atencioacuten primaria Atencioacuten meacutedica diaria que brinda un proveedor de atencioacuten meacutedica que incluye la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de enfermedades el mantenimiento de la salud el asesoramiento la educacioacuten a los pacientes el diagnoacutestico y el tratamiento de enfermedades agudas y croacutenicas en una variedad de entornos de atencioacuten meacutedica

Proveedor de cuidado primario (PCP) Proveedor que se encarga de todas sus necesidades meacutedicas y las coordina Normalmente su PCP es la primera persona con la que debe comunicarse si necesita recibir atencioacuten meacutedica Su PCP es su meacutedico cliacutenica u otro proveedor de atencioacuten meacutedica

Proveedor Profesional de la salud o centro que presta servicios de atencioacuten meacutedica como un meacutedico un hospital o una farmacia

Derivaciones Una orden por escrito de su proveedor de cuidado primario para que vea a un especialista o reciba ciertos servicios meacutedicos

Servicios y dispositivos de rehabilitacioacuten y terapia Servicios y equipos de atencioacuten meacutedica que lo ayudan a recuperarse de una enfermedad accidente lesioacuten o cirugiacutea Estos servicios pueden incluir terapia del habla o fisioterapia

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Atencioacuten de enfermeriacutea especializada Servicios de atencioacuten meacutedica que requieren la habilidad de un profesional de enfermeriacutea autorizado

Especialista Un proveedor capacitado y que ejerce en un aacuterea especiacutefica de la medicina

Audiencia imparcial del estado Cuando no esteacute de acuerdo con la resolucioacuten de su plan puede solicitar que el estado la revise La Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) de NC llevaraacute a cabo su audiencia imparcial del estado El juez revisaraacute cuidadosamente la resolucioacuten de WellCare of North Carolina El juez no trabaja para su plan de salud Puede proporcionarle al juez maacutes actualizaciones meacutedicas Tambieacuten puede hacer preguntas directamente a un miembro del equipo que trabajoacute en su resolucioacuten

Trastorno por consumo de sustancias Trastorno meacutedico que incluye el uso indebido o la adiccioacuten al alcohol yo a drogas liacutecitas o iliacutecitas

Telemedicina La praacutectica de atender a los pacientes de forma remota cuando el proveedor y el paciente no estaacuten fiacutesicamente en el mismo lugar Por lo general se logra mediante herramientas de videoconferencia compatibles que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA)

Transicioacuten del cuidado Proceso en que se lo asiste para cambiarse de plan de salud o para pasar a otro programa de Medicaid como NC Medicaid Direct El teacutermino Transicioacuten del cuidado tambieacuten se aplica a la asistencia que recibe cuando su proveedor no estaacute inscrito en el plan de salud

Atencioacuten urgente Atencioacuten de una afeccioacuten que requiere atencioacuten meacutedica inmediata pero que no es una afeccioacuten meacutedica de emergencia Puede recibir atencioacuten urgente en una cliacutenica sin cita previa para tratar una enfermedad o lesioacuten que no pone en riesgo su vida (como casos de gripe o esguince de tobillo)

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Bienvenido al Programa North Carolina Medicaid Managed Care de WellCare of North Carolina

Programa NC Medicaid Managed Care

Coacutemo funciona Managed Care 1

Coacutemo usar este manual 1

Mantenimiento mensual del sitio web 2

Ayuda de Servicios para Miembros 2

Ayudas y servicios especiales 4

Su tarjeta de Medicaid 4

Parte I Lo primero que debe saber 6

Coacutemo elegir su PCP 6

Si su proveedor abandona nuestra red 7

Coacutemo cambiar su PCP 7

Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica de forma perioacutedica 8

Coacutemo obtener atencioacuten de especialidades ndash Derivaciones 11

Proveedores fuera de la red

Obtenga estos servicios de WellCare of North Carolina sin una derivacioacuten 13

Cuidado primario 13

Atencioacuten meacutedica para mujeres 13

Planificacioacuten familiar 13

Exaacutemenes de deteccioacuten para nintildeos 14

Servicios del Departamento de Salud local 14

Servicios de salud del comportamiento 14

Emergencias 14

Atencioacuten urgente 15

Atencioacuten fuera de North Carolina y de Estados Unidos 16

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Parte II Sus beneficios

Servicios cubiertos por la red de WellCare of North Carolina 18

Atencioacuten meacutedica perioacutedica 18

Cuidado de maternidad 18

Atencioacuten hospitalaria 19

Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio 19

Servicios de cuidado personal (adultos solamente) 19

Cuidados de atencioacuten para pacientes terminales o cuidados paliativos 19

Atencioacuten de la visioacuten 20

Farmacia 20

Atencioacuten de emergencia 21

Atencioacuten de especialidades 21

Servicios de centros de convalecencia 21

Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias) 22

Servicios de transporte

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) 26

Otros Servicios cubiertos 27

Beneficios expandidos 27

Programa Healthy Rewards 34

Apoyo adicional para administrar su salud 40

Asistencia con problemas no relacionados con la atencioacuten meacutedica 41

Otros programas para ayudarlo a mantenerse saludable 41

Programa de prevencioacuten del uso indebido de opioides 41

Programa de limitacioacuten de farmacia 42

Beneficios que puede obtener de WellCare of North Carolina O de un proveedor de NC Medicaid Direct 43

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Estudios de VIH y STI

Exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicos (EPSDT)Beneficio de salud de Medicaid para los miembros menores de 21 antildeos 44

Exaacutemenes de deteccioacuten y diagnoacutestico tempranos y perioacutedicos 44

La ldquoTrdquo en EPSDT Tratamiento para miembros menores de 21 antildeos 44

Beneficios cubiertos por NC Medicaid Direct pero no por su plan de salud 46

Servicios NO cubiertos 46

Si recibe una factura 48

Copagos del miembro del plan 48

Copagos si tiene Medicaid 48

Copagos si su hijo tiene NC Health Choice 50

Autorizacioacuten y acciones de servicio 51

iquestQueacute sucede una vez que recibimos su solicitud de autorizacioacuten de servicios 52

Solicitudes de autorizacioacuten previa para nintildeos menores de 21 antildeo s (se aplica solo a los miembros de Medicaid)

Detalles importantes sobre los servicios que puede cubrir la garantiacutea federal de EPSDT 53

Autorizacioacuten previa y plazos 54

Informacioacuten de Servicios para Miembros 54

Usted puede ayudar con las poliacuteticas del plan 55

Apelaciones 56

Apelaciones aceleradas (maacutes raacutepidas) 57

Solicitudes de proveedores para apelaciones aceleradas 57

Solicitudes de miembros para apelaciones aceleradas 57

Cronograma de apelaciones estaacutendar 58

Decisiones sobre apelaciones 59

Audiencias imparciales del estado 59

Mediaciones gratuitas y voluntarias 59

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Continuidad de los beneficios durante una apelacioacuten

Apelaciones durante su transicioacuten para salir de WellCare of North Carolina 61

Si tiene problemas con su plan de salud puede presentar una queja 62

Resolucioacuten de su queja 63

Transicioacuten del cuidado 63

Su atencioacuten cuando cambia de planes de salud o proveedores 63

Derechos y responsabilidades de los miembros 65

Sus derechos 65

Sus responsabilidades 67

Coacutemo cambiar su plan de salud (desafiliacioacuten) 68

Coacutemo solicitar un cambio de plan 69

Motivos por los que tal vez deba abandonar WellCare of North Carolina 69

Audiencias imparciales para decisiones de desafiliacioacuten 70

Coacutemo solicitar audiencias imparciales del estado para decisiones de desafiliacioacuten

Directivas anticipadas 72

Testamento vital 72

Poder legal de atencioacuten meacutedica 73

Instruccioacuten anticipada para el tratamiento de la salud mental 73

Formularios que puede utilizar para completar una directiva anticipada 74

Mejoras de calidad y satisfaccioacuten de los miembros 74

Evaluacioacuten de nueva tecnologiacutea 75

Fraude desperdicio y abusos 75

Nuacutemeros de teleacutefono importantes 76

Manteacutenganos informados 77

NC Medicaid Ombudsman 77

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Programa NC Medicaid Managed Care Este manual le seraacute uacutetil para comprender los servicios de atencioacuten meacutedica de Medicaid que estaacuten a su disposicioacuten Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para realizar sus consultas o visitar nuestro sitio web en wwwwellcarecomNC

Coacutemo funciona Managed Care

Usted cuenta con un equipo de atencioacuten meacutedica

Managed Care funciona como una casa central para coordinar sus necesidades de atencioacuten meacutedica

bull WellCare of North Carolina tiene un contrato para satisfacer las necesidades de atencioacuten meacutedica de las personas con Medicaid de North Carolina Nos asociamos con un grupo de proveedores de atencioacuten meacutedica (meacutedicos terapeutas especialistas hospitales proveedores de atencioacuten meacutedica domiciliaria y otros centros de atencioacuten meacutedica) que conforman nuestra red de proveedores

bull Cuando usted se une a WellCare of North Carolina nuestra red de proveedores estaacute aquiacute para apoyarlo La mayoriacutea de las veces su contacto principal seraacute su Proveedor de cuidado primario (PCP) Si necesita realizarse una prueba ver a un especialista o ir a un hospital su PCP lo podraacute ayudar a organizarlo Su PCP estaacute disponible para usted de diacutea y de noche Si necesita hablar con su PCP fuera del horario de atencioacuten o los fines de semana deje un mensaje e indique coacutemo puede comunicarse con usted Su PCP se comunicaraacute con usted tan pronto como pueda Si bien su PCP es su principal fuente de atencioacuten meacutedica en algunos casos puede acudir a ciertos meacutedicos para recibir algunos servicios sin comunicaacuterselo a su PCP Consulte la paacutegina 11 para conocer los detalles

bull Puede visitar nuestro sitio web en wwwwellcarecomNC para encontrar el directorio de proveedores en liacutenea o llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener una copia del directorio de proveedores

Coacutemo usar este manual En este manual se explica coacutemo funciona WellCare of North Carolina El manual es su guiacutea sobre servicios de salud y bienestar

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Lea ahora desde la paacutegina 6 hasta la paacutegina 16 Estas paacuteginas contienen la informacioacuten que necesita para comenzar a utilizar su plan

En caso de que tenga preguntas sobre su plan de salud puede hacer lo siguiente

bull Use este manual

bull Consulte con su Proveedor de cuidado primario (PCP)

bull Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711)

bull Visite nuestro sitio web en wwwwellcarecomNC

Mantenimiento mensual del sitio web

Puede contar con el sitio web de WellCare a fin de mantenerse al diacutea con informacioacuten actualizada Para asegurarnos de que le ofrecemos la mejor informacioacuten posible nuestro sitio web normalmente estaacute inactivo desde las 6 pm el tercer saacutebado de cada mes Vuelve a estar en liacutenea a las 6 am de la mantildeana siguiente Esta programacioacuten puede cambiar ocasionalmente Para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestro sitio web visite wwwwellcarecomNC

Ayuda de Servicios para Miembros Servicios para Miembros cuenta con personas que pueden ayudarlo Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711)

bull Para obtener ayuda con asuntos y preguntas que no son de emergencia llame a Servicios para Miembros Puede llamar al nuacutemero gratuito que aparece en su tarjeta de identificacioacuten de miembro en cualquier momento Un representante estaraacute disponible para atender sus llamadas de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm Despueacutes del horario de atencioacuten habitual un sistema telefoacutenico automaacutetico contestaraacute sus llamadas Podraacute dejar un mensaje y Servicios para Miembros se comunicaraacute con usted durante el proacuteximo diacutea haacutebil

Otras maneras en que podemos ayudar

bull Si tiene preguntas o inquietudes baacutesicas sobre su salud puede llamar a nuestra Liacutenea de Asesoramiento de Enfermeriacutea al 1-800-919-8807 en cualquier momento las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Este es una llamada gratuita Puede obtener asesoramiento sobre cuaacutendo acudir a su proveedor de cuidado primario o hacer preguntas sobre sus siacutentomas o medicamentos

bull En caso de que tenga una emergencia meacutedica llame al 911

bull Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda cuando tenga una pregunta Puede llamarnos para elegir o cambiar su Proveedor de cuidado primario (PCP) averiguar sobre beneficios y servicios obtener ayuda con las derivaciones reemplazar una tarjeta perdida de Medicaid informar el nacimiento de un nuevo bebeacute o consultar sobre cualquier cambio que podriacutea afectarlo a usted o los beneficios de su familia

bull Si estaacute experimentando molestias o problemas emocionales o mentalesllame a la Liacutenea para Crisis de SaludConductual al 1-833-207-4240 encualquier momento las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para hablar con alguien que lo escucharaacute y lebrindaraacute ayuda Este es una llamadagratuita Estamos aquiacute para ayudarlo conproblemas como el estreacutes la depresioacuteno la ansiedad Podemos brindarle elapoyo que necesita para sentirse mejorSi se encuentra en peligro o necesita recibir atencioacuten meacutedica inmediata llame al 911

bull Si estaacute o queda embarazada su bebeacute seraacute parte de WellCare of North Carolina el diacutea de su nacimiento Si queda embarazada comuniacutequese de inmediato con nosotros y con su Departamento de Servicios Sociales local Podemos ayudarla a elegir un meacutedico tanto para usted como para su bebeacute

bull If English is not your first language we can help Simplemente llaacutemenos y encontraremos una manera de hablar con usted en su propio idioma

bull Para las personas con discapacidades

Si tiene dificultades auditivas o necesita ayuda para comunicarse llaacutemenos Si estaacute leyendo esto en nombre de alguien que es ciego sordociego o que tiene dificultades para ver podemos ayudarlo Podemos informarle si el consultorio de un meacutedico estaacute equipado con dispositivos especiales para comunicarse Ademaacutes contamos con servicios como

minus Maacutequina TTY Nuestro nuacutemero de teleacutefono para TTY es 711

minus Informacioacuten en letra grande

minus Ayuda para reservar o acudir a las citas

minus Nombres y direcciones de los proveedores que se especializan en su afeccioacuten

minus Si utiliza silla de ruedas podemos informarle si el consultorio de un meacutedico cuenta con acceso para silla de ruedas y tambieacuten podemos ayudarlo a programar citas o a dirigirse a ellas

Ayudas y servicios especiales Si tiene una discapacidad auditiva visual o del habla tiene derecho a recibir informacioacuten sobre su plan de salud atencioacuten y servicios en un formato que pueda entender y al cual pueda acceder WellCare of North Carolina brinda servicios gratuitos para ayudar a las personas a comunicarse de manera eficaz con nosotros como

bull Una maacutequina TTY Nuestro nuacutemero de teleacutefono para TTY es 711

bull Inteacuterpretes calificados de lengua de sentildeas estadounidense

bull Subtiacutetulos opcionales

bull Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles y otros formatos)

bull Braille

bull Otros idiomas

Estos servicios estaacuten disponibles de forma gratuita Para solicitar servicios llame a Servicios para miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711)

WellCare of North Carolina cumple con las leyes federales de derechos civiles y no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Si considera que WellCare of North Carolina no le proporcionoacute estos servicios puede presentar un reclamo Para presentar un reclamo o si desea obtener maacutes informacioacuten llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711)

Su tarjeta de Medicaid Se le envioacute por correo su tarjeta de Medicaid con este paquete de bienvenida y el manual para miembros Utilizamos la direccioacuten postal registrada en su Departamento de Servicios Sociales local Su tarjeta de Medicaid contiene lo siguiente

bull El nombre y el nuacutemero de teleacutefono de su Proveedor de cuidado primario (PCP)

bull Su nuacutemero de identificacioacuten de Medicaid

bull Informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros si tiene preguntas

Si hay algo mal en su tarjeta de Medicaid llaacutemenos de inmediato

Si pierde su tarjeta llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711) Lleve siempre con usted su tarjeta de Medicaid Deberaacute mostrarla cada vez que reciba atencioacuten

Si necesita usar sus beneficios antes de obtener su tarjeta de identificacioacuten llame a Servicios para Miembros Lo ayudaremos a usted y a su PCP a obtener la informacioacuten necesaria Puede comunicarse con nosotros de forma gratuita al 1-866-799-5318 de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

RxBIN 004336RxPCN MCAIDADV RxGRP RX8904

PCP Phone 1-910-123-4567

Member Sample A Sample

Member ID 98765432 Medicaid 4567890C Plan Name WellCare of North CarolinaEective Date 12312020Primary Care Provider (PCP)

123 MAIN STROCKINGHAM NC 28380

The NC Medical Care Foundation

1-866-799-5318TTY 711

WellCare of North Carolina PO Box 31370 Tampa FL 33631

For a full listing of details of carved out services see your member handbook

Member Services Provider Services24-Hour Nurse Advice Line24-Hour Behavioral Health Crisis HotlinePrescriber Service Line

If you suspect a doctor clinic hospital home health service or any otherkind of medical provider is committing Medicaid fraud report it

For emergencies call 911 or go to the nearest ERContact your primary care provider as soon as possible

wwwwellcarecomNC

Call 1-919-881-2320

Medical Claims WellCare Claims PO Box 31224 Tampa FL 33631-3224

1-866-799-53181-800-919-88071-833-207-42401-866-799-5318

SAMPLE

SAMPLEMedicaid

SAMPLEMedicaid WellCare of North Carolina

SAMPLEWellCare of North Carolina

Primary Care Provider (PCP)

SAMPLEPrimary Care Provider (PCP)

ROCKINGHAM NC 28380SAMPLE

ROCKINGHAM NC 28380

SAMPLEThe NC Medical Care Foundation

SAMPLE24-Hour Behavioral Health Crisis Hotline

If you suspect a doctor clinic hospital home health service or any other

SAMPLEIf you suspect a doctor clinic hospital home health service or any other

kind of medical provider is committing Medicaid fraud report it

SAMPLEkind of medical provider is committing Medicaid fraud report it

For emergencies call 911 or go to the nearest ERSAMPLE

For emergencies call 911 or go to the nearest ER

Call 1-919-881-2320

SAMPLECall 1-919-881-2320

Medical Claims WellCare Claims PO Box 31224 Tampa FL 33631-3224SAMPLE

1-800-919-8807

SAMPLE1-800-919-8807

WellCare of North Carolina 20210209 v130MANUAL PARA MIEMBROS DE NC MEDICAID MANAGED CARE 5 de 78

PARTE I Lo primero que debe saber

Coacutemo elegir su PCP bull Su proveedor de cuidado primario (PCP) es un meacutedico un enfermero facultativo un

asistente meacutedico u otro tipo de proveedor que haraacute lo siguiente

Cuidar su salud

minus Coordinar sus necesidades

minus Ayudarlo a obtener derivaciones para recibir servicios especializados en caso de que los necesite

bull Como beneficiario de Medicaid usted tuvo la oportunidad de elegir su propio PCP Si no seleccionoacute un PCP nosotros elegimos uno por usted con base en su atencioacuten meacutedica anterior Puede encontrar el nombre y la informacioacuten de contacto de su PCP en su tarjeta de Medicaid Si desea cambiar su PCP tiene un plazo de 30 diacuteas desde la fecha de recepcioacuten de este paquete para hacer el cambio (Consulte ldquoCoacutemo cambiar su PCPrdquo para obtener informacioacuten sobre coacutemo hacer estos cambios)

bull Cuando deba decidir queacute PCP elegir es posible que desee encontrar un PCP que

Usted haya visto antes

minus Comprenda sus antecedentes meacutedicos

minus Acepte pacientes nuevos

minus Pueda prestarle servicio en su idioma

minus Sea faacutecil de contactar

bull Cada miembro de la familia inscrito en WellCare of North Carolina puede tener un PCP diferente o bien puede elegir un PCP para que atienda a toda la familia Un pediatra trata a los nintildeos Los meacutedicos de praacutectica familiar tratan a toda la familia Los meacutedicos de medicina interna tratan a los adultos Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para recibir ayuda con la eleccioacuten de un PCP que sea adecuado para usted y su familia

bull Puede encontrar la lista de todos los meacutedicos cliacutenicas hospitales laboratorios y otras entidades asociadas con WellCare of North Carolina en nuestro directorio de proveedores Puede visitar nuestro sitio web en wwwwellcarecomNC para ver el directorio de proveedores en liacutenea Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener una copia del directorio de proveedores

bull Las mujeres pueden elegir un obstetraginecoacutelogo para que se desempentildee como PCP Las mujeres no necesitan una derivacioacuten del PCP para ver a un meacutedico obstetra ginecoacutelogo del plan o a otro proveedor que ofrezca servicios de atencioacuten meacutedica para mujeres Las mujeres pueden someterse a controles de rutina a atencioacuten de seguimiento si es necesario y tambieacuten pueden recibir atencioacuten perioacutedica durante el embarazo

bull Si padece una afeccioacuten meacutedica compleja o tiene una necesidad de atencioacuten meacutedica especial puede escoger a un especialista para que actuacutee como su PCP Para obtener maacutes informacioacuten o para recibir ayuda con la seleccioacuten comuniacutequese con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

Si su proveedor abandona nuestra red

bull Si su proveedor deja WellCare of North Carolina le informaremos dentro de los 15 diacuteas desde que nosotros recibamos tal informacioacuten Si el proveedor que deja WellCare of North Carolina es su PCP le informaremos en un plazo de 7 diacuteas y nos aseguraremos de que elija un nuevo PCP

bull Si su proveedor abandona nuestra red podemos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor

bull Incluso si su proveedor abandona nuestra red puede permanecer con su proveedor por maacutes tiempo en ciertas situaciones

bull Lea ldquoSu atencioacuten cuando cambia de planes de salud o proveedoresrdquo en la paacutegina 63 para obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutento tiempo puede permanecer con un proveedor que abandonoacute nuestra red

bull Si tiene alguna pregunta sobre la informacioacuten de esta seccioacuten visite nuestro sitio web wwwwellcarecomNC o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Coacutemo cambiar su PCP bull Puede encontrar el nombre y la informacioacuten de contacto de su Proveedor de cuidado

primario (PCP) en su tarjeta de Medicaid Puede cambiar su PCP en un plazo de 30 diacuteas desde la fecha en que recibe su tarjeta de Medicaid Para cambiar su PCP llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 Despueacutes de eso puedes cambiar su PCP solo una vez cada antildeo No es necesario que brinde un motivo para realizar el cambio Tambieacuten podemos informarle sobre los estudios acadeacutemicos residencia y calificaciones de un proveedor

bull Para cambiar su PCP maacutes de una vez al antildeo debe tener un buen motivo (razoacuten justificada) Por ejemplo puede tener un motivo justificado si

Su PCP no proporciona atencioacuten servicios o suministros accesibles y adecuados (p ej no programa atencioacuten hospitalaria ni consultas con especialistas cuando se requiere para un tratamiento)

minus No estaacute de acuerdo con su plan de tratamiento

minus Su PCP se muda a un lugar diferente que no es conveniente para usted

minus Su PCP cambia los horarios o los diacuteas en que atiende a sus pacientes

minus Tiene problemas para comunicarse con su PCP debido a una barrera idiomaacutetica o a otro problema

minus Su PCP no es capaz de adaptarse a sus necesidades especiales

minus Usted y su PCP coinciden en que elegir un nuevo PCP es lo mejor para su atencioacuten

Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo cambiar de PCP

Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica de forma perioacutedica bull ldquoAtencioacuten meacutedica perioacutedicardquo significa realizar exaacutemenes controles perioacutedicos recibir

vacunas u otros tratamientos para mantenerse saludable Tambieacuten incluye brindarle asesoriacutea cuando la necesite y derivarlo a un hospital o especialista cuando sea necesario Usted y su PCP trabajan en conjunto para que se mantenga saludable o para comprobar que usted reciba la atencioacuten que necesita

bull Su PCP estaacute siempre disponible Llame a su PCP cuando tenga una pregunta o inquietud meacutedica Si llama fuera del horario de atencioacuten o los fines de semana deje un mensaje e indique coacutemo o doacutende es posible comunicarse con usted Su PCP lo llamaraacute tan pronto como sea posible Recuerde que su PCP lo conoce a usted y conoce coacutemo funciona su plan de salud

bull Su PCP se encargaraacute de la mayoriacutea de sus necesidades meacutedicas pero usted debe concertar una cita para ver a su PCP Si alguna vez no puede asistir a una cita meacutedica llame e informe a su PCP

bull Programe su primera cita meacutedica perioacutedica Tan pronto como elija un PCP o se le asigne uno si es un proveedor nuevo debe llamar para programar una primera cita meacutedica Hay varias cosas que puede hacer para ayudar a su PCP a conocerlo a usted y a sus necesidades de atencioacuten meacutedica

bull Coacutemo prepararse para su primera consulta con un proveedor nuevo

minus Solicite una transferencia de historia cliacutenica de su proveedor actual a su nuevo PCP

minus Haga una lista de los problemas que tiene en este momento y esteacute preparado para hablar sobre su salud general enfermedades pasadas importantes cirugiacuteas etc

minus Haga una lista de las preguntas que desee hacerle a su PCP

minus Lleve los medicamentos y suplementos que estaacute tomando a su primera cita

minus Lo mejor es asistir a una consulta con su PCP dentro de los tres meses desde que se inscribioacute en el plan

bull Si necesita recibir atencioacuten antes de su primera cita llame al consultorio de su PCP para explicarle su duda Su PCP le daraacute una cita antes para abordar esa inquietud meacutedica en particular De todas maneras debe mantener su primera cita para hablar sobre sus antecedentes meacutedicos y hacer preguntas

bull Es importante para WellCare of North Carolina que pueda asistir a una consulta con un meacutedico dentro de un plazo razonable La tabla le muestra cuaacutento tiempo podriacutea tener que esperar para que lo atiendan

Guiacutea de citas

Si llama para este tipo de servicio Su cita deberiacutea realizarse

Cuidado preventivo para adultos (servicios como controles meacutedicos de rutina o vacunas)

en un plazo de 30 diacuteas

Atencioacuten preventiva pediaacutetrica (servicios como controles de nintildeo sano)

en un plazo de 14 diacuteas para los miembros menores de 6 meses en un plazo de 30 diacuteas para los miembros de 6 meses en adelante

Servicios de atencioacuten urgente (cuidado de problemas como esguinces siacutentomas de gripe o pequentildeos cortes y heridas)

en el plazo de 24 horas

Atencioacuten de emergencia o urgente solicitada fuera del horario de atencioacuten habitual

Diriacutejase de inmediato a la sala de urgencias de un hospital (disponible las 24 horas del diacutea todos los diacuteas del antildeo) o vaya a una cliacutenica de atencioacuten de urgencia

Primera visita prenatal (primer o segundo trimestre)

Primera visita prenatal (tercer trimestre o embarazo de alto riesgo)

Salud mental

Servicios de rutina en un plazo de 14 diacuteas

Servicios de atencioacuten urgente en el plazo de 24 horas

Servicios de emergencia (servicios para tratar una afeccioacuten que pone en riesgo la vida)

Servicios de administracioacuten moacuteviles para situaciones de crisis

en un plazo de 30 minutos

Guiacutea de citas

Trastornos por consumo de sustancias

Si no recibe la atencioacuten que necesita dentro de los liacutemites de tiempo descritos anteriormente llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Coacutemo obtener atencioacuten de especialidades ndash Derivaciones bull Si necesita recibir atencioacuten especializada que su PCP no puede brindarle lo derivaraacute a

un especialista que pueda hacerlo Un especialista es un meacutedico que estaacute capacitado y ejerce en un aacuterea especiacutefica de la medicina (como un cardioacutelogo o un cirujano) Para hacer una derivacioacuten su PCP puede llamar a Servicios para MiembrosProveedores al 1-866-799-5318 o completar un formulario en wwwwellcarecomNC Si su PCP lo deriva a un especialista nosotros pagaremos por su atencioacuten La mayoriacutea de los especialistas son proveedores de WellCare of North Carolina Hable con su PCP para asegurarse de que usted comprende coacutemo funcionan las derivaciones Consulte el contenido que se encuentra a continuacioacuten para conocer el proceso de las derivaciones a especialistas que no forman parte de nuestra red de proveedores

bull Si cree que un especialista no satisface sus necesidades hable con su PCP Su PCP puede ayudarlo a encontrar otro especialista

bull Hay algunos tratamientos y servicios para los que su PCP debe solicitar la aprobacioacuten de WellCare of North Carolina antes de que usted pueda recibirlos Su PCP le diraacute cuaacuteles son esos servicios

bull Si tiene problemas para que le realicen la derivacioacuten que cree que necesita comuniacutequese con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

bull Si WellCare of North Carolina no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda brindarle la atencioacuten que necesita lo derivaremos a un especialista fuera de nuestro plan A esto se le llama una derivacioacuten fuera de la red

Su PCP u otro proveedor de la red debe solicitar la aprobacioacuten de WellCare of North Carolina antes de que le brinden una derivacioacuten fuera de la red

Revisaremos su solicitud de autorizacioacuten previa dentro de los siguientes plazos

bull Revisioacuten estaacutendar Tomaremos una decisioacuten sobre su solicitud en un plazo de catorce (14) diacuteas despueacutes de recibirla

bull Revisioacuten acelerada (raacutepida) Tomaremos una decisioacuten sobre su solicitud y recibiraacute una respuesta en un plazo de tres (3) diacuteas

bull En ocasiones es posible que no aprobemos una derivacioacuten fuera de la red porque tenemos un proveedor en WellCare of North Carolina que puede tratarlo Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una apelacioacuten Consulte la paacutegina 56 para averiguar coacutemo

bull En ocasiones es posible que no aprobemos una derivacioacuten fuera de la red para un tratamiento especiacutefico porque nos solicitoacute atencioacuten que es similar a la que puede recibir de parte de un proveedor de WellCare of North Carolina Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una apelacioacuten Consulte la paacutegina 56 para averiguar coacutemo

Si padece una afeccioacuten meacutedica compleja o tiene una necesidad de atencioacuten meacutedica especial puede escoger a un especialista para que actuacutee como su PCP Para obtener maacutes informacioacuten o para recibir ayuda con la seleccioacuten comuniacutequese con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

Proveedores fuera de la red Si no tenemos un especialista que pueda brindarle la atencioacuten que necesita en nuestra red de proveedores le brindaremos la atencioacuten que necesita a traveacutes de un especialista que no forma parte del plan o de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo obtener servicios de un proveedor fuera de la red hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Obtenga estos servicios de WellCare of North Carolina sin una derivacioacuten No necesita una derivacioacuten para recibir estos servicios

Cuidado primario

No necesita una derivacioacuten para recibir servicios de cuidado primario Si necesita un control o tiene alguna pregunta sobre su salud llame a su PCP para programar una cita El nombre y la informacioacuten de contacto de su proveedor de cuidado primario asignado aparecen en su tarjeta de Medicaid

Atencioacuten meacutedica para mujeres

No necesita una derivacioacuten de su PCP si

bull Estaacute embarazada y necesita servicios relacionados con el embarazo

bull Necesita servicios de obstetriciaginecologiacutea

bull Necesita servicios de planificacioacuten familiar

bull Necesita realizarse un examen peacutelvico o mamario

Planificacioacuten familiar

Puede consultar a cualquier meacutedico o cliacutenica de Medicaid que proporcione cuidado de planificacioacuten familiar Tambieacuten puede asistir a una consulta con uno de nuestros proveedores de planificacioacuten familiar No necesita una derivacioacuten de su PCP para recibir servicios de planificacioacuten familiar Los servicios de planificacioacuten familiar incluyen lo siguiente

bull Anticoncepcioacuten

bull Dispositivos anticoncepcioacuten como dispositivos intrauterinos (DIU) dispositivos anticonceptivos implantables y otras opciones de venta libre

bull Anticonceptivos de emergencia

bull Servicios de esterilizacioacuten

bull Pruebas tratamientos y asesoriacutea relacionados con el VIH y las infecciones de transmisioacuten sexual (STI)

bull Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer y otras afecciones relacionadas

Exaacutemenes de deteccioacuten para nintildeos

No necesita una derivacioacuten para acceder a servicios de exaacutemenes de deteccioacuten en nintildeos o a servicios escolares

Servicios del Departamento de Salud local

No necesita una derivacioacuten para recibir servicios de su Departamento de Salud local

Servicios de salud del comportamiento

No necesita una derivacioacuten para su primera evaluacioacuten de salud conductual o de trastornos por consumo de sustancias realizada en un periacuteodo de 12 meses Consulte a su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener una lista de proveedores de salud mental y de proveedores de atencioacuten relacionada con trastornos por consumo de sustancias Tambieacuten puede encontrar una lista de nuestros proveedores de salud conductual en liacutenea en wwwwellcarecomNC

Emergencias Siempre tiene cobertura por emergencias Una afeccioacuten meacutedica de emergencia es una situacioacuten en la que su vida podriacutea estar en peligro o en la que podriacutea verse dantildeado de forma permanente si no recibe atencioacuten inmediata Los siguientes son algunos ejemplos de una emergencia

bull Ataque cardiacuteaco o dolores fuertes en el pecho

bull Sangrado que no se detiene o una quemadura grave

bull Fracturas

bull Dificultad para respirar convulsiones o peacuterdida de la consciencia

bull Cuando siente que usted u otras personas podriacutean resultar lastimadas

bull Si estaacute embarazada y presenta signos de dolor sangrado fiebre o voacutemitos

bull Sobredosis de drogas

Algunos ejemplos de casos sin caraacutecter de emergencia son resfriados dolor de estoacutemago cortes pequentildeos y moretones Los problemas familiares o las rupturas tambieacuten son casos sin caraacutecter de emergencia

Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a la sala de urgencias maacutes cercana

bull Usted no necesita la aprobacioacuten de su plan ni de su PCP antes de recibir atencioacuten de emergencia y no es necesario que acuda a nuestros hospitales o meacutedicos

bull Si no estaacute seguro llame a su PCP en cualquier momento de diacutea o de noche Informe a la persona con la que hable lo que le estaacute sucediendo El equipo de su PCP

minus Le indicaraacute queacute hacer en casa

minus Le indicaraacute que se dirija al consultorio de su PCP

minus Le indicaraacute que vaya a la sala de atencioacuten de urgencia maacutes cercana

Recuerde Si necesita hablar con su PCP fuera del horario de atencioacuten o los fines de semana deje un mensaje e indique coacutemo puede comunicarse con usted Su PCP se comunicaraacute con usted tan pronto como pueda

bull Si se encuentra fuera del aacuterea en el momento de la emergencia

minus Diriacutejase a la sala de emergencias maacutes cercana

Recuerde Acuda al Departamento de Urgencias solo si tiene una emergencia Si tiene dudas llame a su PCP o a Servicios para Miembros de WellCare of North Carolina al 1-866-799-5318

Atencioacuten urgente Puede tener una lesioacuten o una enfermedad que no sea una emergencia pero que de igual forma requiera atencioacuten raacutepida Esto podriacutea ser

bull Un nintildeo con dolor de oiacutedos que se despierta en la mitad de la noche y no deja de llorar

bull Gripe

bull Un corte que requiere puntos

bull Un esguince de tobillo

bull Una astilla que no se puede quitar

Ya sea que esteacute en casa o lejos puede dirigirse a una cliacutenica de atencioacuten de urgencia a fin de recibir atencioacuten el mismo diacutea o programar una cita para el diacutea siguiente Si le gustariacutea recibir ayuda para programar una cita

bull Llame a su PCP en cualquier momento de diacutea o de noche

bull Si no puede comunicarse con su PCP llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 Informe a la persona que responde lo que sucede Le diraacuten queacute hacer

Atencioacuten fuera de North Carolina y de Estados Unidos

En algunos casos WellCare of North Carolina puede pagar por los servicios de atencioacuten meacutedica que usted reciba de parte de un proveedor que se encuentra junto al liacutemite de North Carolina o en otro estado Su PCP y WellCare of North Carolina pueden brindarle maacutes informacioacuten acerca de queacute proveedores y servicios cubre su plan de salud fuera de North Carolina y coacutemo puede obtenerlos en caso de que sea necesario

bull Si necesita atencioacuten de emergencia meacutedicamente necesaria mientras viaja dentro de Estados Unidos y sus territorios WellCare of North Carolina pagaraacute por su atencioacuten

bull Su plan de salud no pagaraacute por la atencioacuten que reciba fuera de Estados Unidos y sus territorios

Si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir atencioacuten fuera de North Carolina o de Estados Unidos hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Parte II Sus beneficiosNC Medicaid Managed Care proporciona los beneficios o servicios de atencioacuten meacutedica cubiertos por su plan

En esta seccioacuten se describe lo siguiente

bull Servicios cubiertos y no cubiertos ldquoServicios cubiertosrdquo significa que WellCare of North Carolina pagaraacute por los servicios Estos tambieacuten se denominan ldquobeneficiosrdquo ldquoServicios no cubiertosrdquo significa que WellCare of North Carolina no pagaraacute por los servicios

bull Beneficios expandidos Estos son bienes servicios o programas adicionales que WellCare of North Carolina le proporciona sin costo Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711) para obtener maacutes informacioacuten

bull Queacute hacer si tiene un problema con su plan de salud

WellCare of North Carolina proporcionaraacute o coordinaraacute la mayoriacutea de los servicios que necesite Sus beneficios de salud pueden ayudarlo a mantenerse lo maacutes saludable posible si

bull Estaacute embarazada bull Se enferma o se lesiona bull Experimenta un trastorno de consumo de sustancias o tiene necesidades de

salud conductual bull Necesita ayuda con tareas como comer bantildearse vestirse u otras actividades

de la vida cotidiana bull Necesita ayuda para llegar al consultorio del meacutedico bull Necesita medicamentos

En la siguiente seccioacuten se describen los servicios especiacuteficos cubiertos por WellCare of North Carolina Consulte con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios

Puede obtener algunos servicios sin pasar por su PCP Estos incluyen cuidados primarios atencioacuten de emergencia servicios de atencioacuten meacutedica para mujeres servicios de planificacioacuten familiar servicios de exaacutemenes de deteccioacuten para nintildeos servicios proporcionados en departamentos de salud locales servicios escolares y algunos servicios de salud conductual Puede encontrar maacutes informacioacuten sobre estos servicios en la paacutegina 13

Servicios cubiertos por la red de WellCare of North Carolina Debe obtener los servicios que se mencionan a continuacioacuten de los proveedores que formen parte de la red de WellCare of North Carolina Los servicios deben ser meacutedicamente necesarios y su PCP debe proporcionarlos coordinarlos o derivarlos Hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 si tiene preguntas o necesita ayuda

Atencioacuten meacutedica perioacutedica

bull Consultas con su PCP incluidos controles anaacutelisis de laboratorio de rutina y exaacutemenes perioacutedicos

bull Remisiones a especialistas

bull Exaacutemenes de audicioacutenvista

bull Atencioacuten preventiva del bebeacute sano

bull Atencioacuten preventiva del nintildeo sano

bull Inmunizaciones (vacunas) para nintildeos y adultos

bull Servicios de exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicos (EPSDT) para miembros menores de 21 antildeos (consulte la paacutegina 44 para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios de EPSDT)

bull Ayuda para dejar de fumar o de consumir tabaco de otra forma

Cuidado de maternidad

bull Cuidado durante el embarazo

bull Clases educativas sobre partos

bull Obstetriciaginecologiacutea y servicios hospitalarios

bull Una consulta posparto meacutedicamente necesaria y a domicilio para brindar atencioacuten al recieacuten nacido y evaluacioacuten despueacutes del alta pero no maacutes de 60 diacuteas despueacutes del parto

bull Servicios de administracioacuten de cuidado para embarazos de alto riesgo durante el embarazo y por dos meses despueacutes del parto (consulte la paacutegina 43 para obtener maacutes informacioacuten)

Atencioacuten hospitalaria

bull Cuidado para pacientes internados

bull Cuidado para pacientes ambulatorios

bull Anaacutelisis de laboratorio radiografiacuteas y otras pruebas

Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio

bull Deben ser meacutedicamente necesarios y WellCare of North Carolina debe coordinarlos

bull Servicios de enfermeriacutea especializada por tiempo limitado

bull Tratamientos especializados incluidos fisioterapia tratamiento de patologiacuteas del habla y del lenguaje y terapia ocupacional

bull Servicios de asistente de salud en el hogar para recibir ayuda con actividades como ducharse vestirse cocinar y limpiar el hogar

bull Suministros meacutedicos

Servicios de cuidado personal (adultos solamente)

bull Ayuda con las actividades comunes de la vida diaria como comer vestirse y ducharse para personas con discapacidades y afecciones meacutedicas en curso

Cuidados de atencioacuten para pacientes terminales o cuidados paliativos

bull WellCare of North Carolina coordinaraacute los cuidados de atencioacuten para pacientes terminales si es meacutedicamente necesario

bull Los cuidados de atencioacuten para pacientes terminales ayudan a los pacientes y a sus familias con sus necesidades especiales que surgen en las etapas finales de una enfermedad y despueacutes de la muerte

bull Los cuidados de atencioacuten para pacientes terminales incluyen servicios meacutedicos de apoyo y paliativos para personas con enfermedades terminales y sus familias o cuidadores

bull Puede recibir estos servicios en su hogar en un hospital o en un centro de convalecencia

Atencioacuten de la visioacuten

bull Servicios proporcionados por oftalmoacutelogos y optometristas incluidos exaacutemenes oculares de rutina lentes de contacto meacutedicamente necesarios y tarifas por dispensacioacuten de anteojos Los oculistas tambieacuten pueden proveer y dispensar lentes de contacto y anteojos meacutedicamente necesarios

bull Derivaciones a especialistas para defectos o enfermedades en los ojos

bull La fabricacioacuten de anteojos incluidos los anteojos completos lentes para anteojos y marcos oftaacutelmicos se le proporciona a traveacutes del programa NC Medicaid Direct Si bien estos anteojos estaacuten cubiertos a traveacutes de NC Medicaid Direct los proveedores de WellCare of North Carolina que trabajan en un consultorio que ofrece exaacutemenes oculares y anteojos deben proporcionarle su examen ocular y sus anteojos de NC Medicaid Direct (consulte la paacutegina 46 para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios cubiertos por Medicaid pero no a traveacutes de su plan de salud)

Farmacia

bull Medicamentos con receta

bull Algunos medicamentos de venta sin receta (tambieacuten denominados ldquode venta librerdquo) como los medicamentos para alergias

bull Insulina y otros suministros para diabeacuteticos como jeringas tiras reactivas lancetas y agujas para plumas

bull Agentes para dejar de fumar incluidos los productos de venta libre

bull Foacutermula enteral (nutricioacuten equilibrada disentildeada para la alimentacioacuten por sonda de nintildeos)

bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos

bull Tambieacuten proporcionamos un programa de limitacioacuten de miembros que ayuda a identificar a los miembros que estaacuten en riesgo de utilizar en exceso o de forma inadecuada los medicamentos para el dolor (analgeacutesicos opioides) y los medicamentos para los nervios (benzodiazepinas y ciertos ansioliacuteticos) Consulte la paacutegina 42 para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestro programa de limitacioacuten de farmacia

Servicios de farmacia

WellCare of North Carolina paga por los medicamentos enumerados en el formulario y en la Lista de medicamentos preferidos (o PDL) de NC Esta es una lista de medicamentos elaborada por meacutedicos y farmaceacuteuticos por los que el Estado recibe un precio preferencial Los proveedores de nuestra red utilizan esta lista cuando le recetan un medicamento La PDL no incluye todos los medicamentos cubiertos por su seguro Los prescriptores pueden seguir emitiendo recetas para medicamentos que no se encuentran en la PDL (NC Medicaid funciona con un formulario abierto que cubre todos los medicamentos los que pueden contar con un reembolso a nivel federal seguacuten los CMS)

Para ver la PDL ingrese a wwwwellcarecomNC

Atencioacuten de emergencia

bull Los servicios de atencioacuten de emergencia son procedimientos tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia

bull Luego de que haya recibido servicios de atencioacuten de emergencia puede necesitar recibir otros servicios para asegurarse de que tiene una condicioacuten estable

bull Seguacuten la necesidad puede ser tratado en el Departamento de Emergencias en una sala de un hospital para pacientes internados o en otro entorno

bull Para maacutes informacioacuten sobre servicios de emergencias consulte la paacutegina 14

Atencioacuten de especialidades

bull Servicios de cuidado respiratorio bull Servicios de podologiacutea bull Servicios quiropraacutecticos bull Servicios de cuidado cardiacuteaco bull Servicios quiruacutergicos

Servicios de centros de convalecencia

bull Deben estar indicados por un meacutedico y autorizados por WellCare of North Carolina bull Incluye estadiacuteas de corto plazo o rehabilitacioacuten y cuidados a largo plazo por hasta

90 diacuteas seguidos Despueacutes de los 90 diacuteas sus servicios de enfermeriacutea estaraacuten cubiertos por NC Medicaid Direct y no por WellCare of North Carolina Hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 si tiene preguntas

bull Los servicios de centros de convalecencia cubiertos incluyen supervisioacuten meacutedica atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas asistencia para la vida diaria terapia fiacutesica terapia ocupacional y tratamiento para patologiacuteas del habla y del lenguaje

bull Los servicios de centros de convalecencia deben proporcionarlos centros de convalecencia que formen parte de la red de proveedores de WellCare of North Carolina Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 a fin de recibir ayuda con sus preguntas sobre los proveedores de centros de convalecencia y las redes del plan

Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias)

El cuidado de la salud conductual incluye servicios de tratamiento y rehabilitacioacuten de salud mental (bienestar emocional psicoloacutegico y social) y de trastornos por consumo de sustancias (alcohol y drogas) Todos los miembros tienen acceso a servicios para recibir ayuda con problemas de salud mental como depresioacuten o ansiedad o con trastornos por consumo de alcohol u otras sustancias

Los servicios de salud conductual cubiertos por WellCare of North Carolina incluyen los siguientes

bull Servicios de desintoxicacioacuten ambulatoria

bull Servicios de evaluacioacuten de diagnoacutestico

bull Servicios de exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicos (EPSDT) para miembros menores de 21 antildeos

bull Servicios en el centro para casos de crisis en nintildeos y adolescentes

bull Servicios de la salud conductual de pacientes internados

bull Estabilizacioacuten en caso de crisis por desintoxicacioacuten con supervisioacuten meacutedica o en centros para el tratamiento del abuso de alcohol y drogas

bull Servicios de administracioacuten moacuteviles para situaciones de crisis

bull Servicios meacutedicos de desintoxicacioacuten no hospitalarios

bull Servicios ambulatorios de salud conductual en la sala de urgencias

bull Servicios ambulatorios de salud conductual proporcionados por proveedores inscritos directamente

bull Servicios de tratamiento ambulatorio con opioides

bull Hospitalizacioacuten parcial

bull Servicios de apoyo entre pares

bull Servicios de tratamiento profesional en un programa de crisis en el centro

bull Tratamiento intensivo de la salud conductual basado en la investigacioacuten

Algunos servicios de salud conductual para las personas con una discapacidad intelectual o del desarrollo enfermedad mental lesioacuten cerebral traumaacutetica o trastorno por consumo de sustancias solo estaacuten disponibles a traveacutes de la Entidad de Administracioacuten Local Organizacioacuten de Cuidado Administrado (LME-MCO) y en NC Medicaid Direct WellCare of North Carolina no cubre los servicios de salud conductual que se mencionan a continuacioacuten pero si es necesario los miembros pueden acceder a estos servicios a traveacutes de los programas de LME-MCO y NC Medicaid Direct

bull Servicios de centro de tratamiento residencial para nintildeos y adolescentes

bull Servicios de tratamiento diurno para nintildeos y adolescentes

bull Servicios intensivos en el hogar

bull Servicios de terapia multisisteacutemica

bull Centros de tratamiento psiquiaacutetrico residencial

bull Tratamiento comunitario asertivo

bull Equipo de apoyo comunitario

bull Rehabilitacioacuten psicosocial

bull Tratamientos integrales ambulatorios para el abuso de sustancias (SACOT)

bull Tratamiento intensivo ambulatorio para el abuso de sustancias (SAIOP)

bull Tratamiento residencial comunitario no meacutedico para el abuso de sustancias

bull Tratamiento residencial meacutedicamente monitoreado para el abuso de sustancias

bull Centros de atencioacuten intermedia para personas con discapacidades intelectuales (ICFIID)

bull Servicios de exencioacuten de innovaciones

bull Servicios de exencioacuten de lesiones cerebrales traumaacuteticas (disponibles solamente en los condados que cuentan con el servicio de la LME-MCO Alliance Health)

bull Servicios en 1915(b)(3)

Si cree que necesita acceso a cualquiera de los servicios de salud conductual que WellCare of North Carolina no proporciona llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

bull Emergencia Si necesita transporte de emergencia (una ambulancia) llame al 911

bull Casos sin caraacutecter de emergencia WellCare of North Carolina puede organizar y pagar su transporte con el fin de ayudarlo a llegar a sus citas meacutedicas y regresar de ellas en el caso de la atencioacuten cubierta por Medicaid Este es un servicio sin cargo para usted Si necesita un asistente para que vaya con usted a una cita meacutedica o si su hijo (de 18 antildeos o menos) es miembro del plan se cubre tambieacuten el transporte para el asistente el padre la madre o el tutor El transporte sin caraacutecter de emergencia incluye vehiacuteculos personales taxis camionetas minibuses transportes en zonas montantildeosas y transporte puacuteblico Puede acceder a transporte para dirigirse al proveedor meacutedico apropiado maacutes cercano Tambieacuten puede acceder a transporte para recibir los servicios cubiertos por Medicaid Asimismo podemos cubrir los gastos en que incurra para alojamiento comida o millaje durante los viajes Los miembros de NC Health Choice son elegibles para recibir servicios de transporte en casos que no sean de emergencia

Coacutemo obtener un transporte en casos sin caraacutecter de emergencia Llame al 1-866-799-5318 entre las 7 am y las 6 pm de lunes a saacutebado hasta 2 diacuteas antes de su cita meacutedica a fin de coordinar el transporte para llegar a su cita y regresar con nuestro agente de transporte One Call Despueacutes de las 6 pm puede llamar al 1-866-799-5318 para coordinar el transporte con One Call Tenga su ID de miembro y cualquier otro documento importante con usted Puede obtener transporte hacia el proveedor meacutedico apropiado que se encuentre maacutes cerca para recibir los servicios cubiertos por su plan La manera en que se dirija a su cita se basaraacute en su nivel de necesidad Los transportes pueden ser taxis camionetas minibuses transportes de aacutereas montantildeosas transporte puacuteblico o bien reembolso por consumo de combustible por milla si utiliza su propio vehiacuteculo Para obtener un reembolso por consumo de combustible por milla el miembro debe llamar al agente de transporte antes de su cita a fin de programar el viaje Si necesita utilizar un medio de transporte que no sea un automoacutevil su meacutedico o proveedor deberaacute proporcionarle un formulario de Nivel de necesidad

bull Los conductores esperaraacuten al menos cinco (5) minutos despueacutes de su llegada para buscarlo Si ya no necesita transporte informe al agente de transporte para que pueda cancelar el viaje con el conductor

bull Si hace algo que pueda poner en riesgo la seguridad de otros pasajeros yo del conductor el agente de transporte puede suspender sus servicios de transporte durante treinta (30) diacuteas

bull En caso de que varias veces no se presente cuando lo van a buscar el agente de transporte puede suspender sus servicios de transporte durante treinta (30) diacuteas

bull Cualquier miembro a quien se le hayan suspendido los servicios de transporte puede recibir un reembolso por millaje para los servicios cubiertos por Medicaid Para recibir un reembolso por consumo de combustible por milla el miembro debe llamar al agente de transporte antes de su cita a fin de programar el viaje

Para ciertos tipos de viajes es posible que WellCare of North Carolina necesite revisar la solicitud o requiera informacioacuten adicional antes de que podamos programar el viaje Esto se denomina autorizacioacuten previa (consulte la paacutegina 51 para obtener maacutes informacioacuten sobre la autorizacioacuten de servicios) Los siguientes tipos de viajes deben contar con nuestra revisioacuten yo requieren informacioacuten adicional antes de que podamos programar el viaje

bull Viajes de maacutes de 75 millas de ida

bull Viajes fuera del estado que superan las 40 millas maacutes allaacute de la frontera estatal

bull Viajes en ambulancia aeacuterea

bull Viajes en los que necesitaraacute un hotel un vuelo yo comidas

Si desea obtener informacioacuten adicional sobre nuestra poliacutetica de transporte meacutedico para casos sin caraacutecter de emergencia puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o visitar nuestro sitio web wwwwellcarecomNC

Servicios para Miembros puede proporcionar la siguiente informacioacuten

bull Coacutemo solicitar programar o cancelar un viaje

bull Cualquier limitacioacuten sobre los servicios de transporte meacutedico sin caraacutecter de emergencia

bull Conducta esperada de los miembros y procedimientos en caso de que estos no se presenten

bull Coacutemo obtener un reembolso por millaje si utiliza su propio automoacutevil

Cuando acceda a transporte para llegar a su cita puede esperar lo siguiente

bull Poder llegar a su cita a tiempo y no maacutes de una hora antes de lo programado

bull No tener que esperar maacutes de una hora despueacutes la cita para transportarse a su domicilio

bull No tener que abandonar la cita con anticipacioacuten

Si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten tomada respecto a sus servicios de transporte tiene el derecho de apelar nuestra decisioacuten Consulte la paacutegina 56 para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones Si no estaacute satisfecho con su servicio de transporte puede presentar una queja Consulte la paacutegina 62 para obtener maacutes informacioacuten sobre las quejas

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

Si tiene una afeccioacuten o discapacidad determinada es posible que necesite ayuda con sus actividades cotidianas como comer bantildearse o realizar tareas domeacutesticas Puede obtener ayuda a traveacutes de un beneficio de WellCare of North Carolina conocido como ldquoServicios y apoyos a largo plazordquo (LTSS) LTSS incluye servicios de salud a domicilio y de cuidado personal Puede recibir LTSS en su hogar la comunidad o en un centro de convalecencia

bull Si necesita LTSS puede tener un administrador de cuidados en su equipo de cuidados Un administrador de cuidados es un profesional de la salud especialmente capacitado que trabaja con usted sus meacutedicos y otros proveedores de su eleccioacuten para asegurarse de que reciba la atencioacuten adecuada cuando y donde la necesite Para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que un administrador de cuidados puede hacer por usted consulte ldquoApoyo adicional para administrar su saludrdquo en la paacutegina 40

bull Si dejaraacute un centro de convalecencia y le preocupa su situacioacuten de vida podemos ayudarlo Nuestro especialista en vivienda puede conectarlo con opciones de vivienda Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener maacutes informacioacuten

Si tiene preguntas sobre coacutemo utilizar los beneficios de LTSS hable con su PCP con un miembro de su equipo de cuidados o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Puede consultar a cualquier meacutedico o cliacutenica de Medicaid que proporcione cuidado de planificacioacuten familiar Tambieacuten puede asistir a una consulta con uno de nuestros proveedores de planificacioacuten familiar No necesita una derivacioacuten de su PCP para recibir servicios de planificacioacuten familiar Los servicios de planificacioacuten familiar

incluyen lo siguiente

Otros servicios cubiertos

bull Equipo meacutedico duraderoproacutetesisaparatos ortopeacutedicos

bull Productos y servicios de audiacutefonos

bull Telemedicina

bull Apoyo adicional para administrar su salud (consulte la paacutegina 40 para obtener maacutes informacioacuten)

bull Terapia de infusioacuten en el hogar

bull Servicios de cliacutenica de salud rural (RHC por sus siglas en ingleacutes)

bull Servicios de Centros de Salud Federalmente Calificados (Federally Qualified Health Centers FQHC)

bull Servicios de cliacutenica gratuitos

Beneficios expandidos

WellCare of North Carolina le brinda estos bienes servicios o programas adicionales sin costo Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener maacutes informacioacuten

Beneficio DescripcioacutenLimitaciones

4-H Club Cubre los costos del programa de actividades del club 4H para miembros entre los 5 y 18 antildeos hasta $10 por miembro por cada antildeo calendario

El programa incluye actividades en las que los nintildeos pueden hacer proyectos positivos y praacutecticos en aacutereas como la ciencia la salud y la comunidad No se incluyen los campamentos de verano Este beneficio no se puede utilizar hasta que comience el antildeo escolar

Acupuntura Los miembros de 21 antildeos o maacutes pueden obtener servicios ilimitados de acupuntura Deben ser meacutedicamente necesarios y contar con autorizacioacuten previa

Terapia de arte Proporciona diez (10) sesiones de terapia de arte por antildeo calendario a los miembros ancianos ciegos o discapacitados (ABD) para el tratamiento de caacutencer abuso emocional y trastornos de estreacutes postraumaacutetico (PTSD) Debe ser meacutedicamente necesario

Baby Showers Proporciona a las mujeres embarazadas yo nuevas madres baby showers comunitarios locales en los que pueden recibir regalos y consejos para mantenerse saludables ademaacutes de la oportunidad de ganar un premio

Boy Scouts Cubre el costo de una (1) membresiacutea para los miembros de entre 5 y 18 antildeos por antildeo calendario Tambieacuten incluye una suscripcioacuten anual gratuita para la revista Boys Life

Extractor de leche Proporciona extractores de leche eleacutectricos gratuitos a los miembros que daraacuten a luz en un plazo de 6 semanas o miembros que dieron a luz en los uacuteltimos 30 diacuteas Tambieacuten estaacute disponible para los miembros que dieron a luz a un bebeacute en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (NICU) en los uacuteltimos 90 diacuteas

Sesiones de terapia individual para cuidadores

Proporciona asesoramiento individual y servicios de terapia para los cuidadores a fin de abordar el agotamiento los problemas emocionales y los casos de depresioacuten de cuidadores Debe tener autorizacioacuten previa

Vacuna contra la influenza para cuidadores

Cubre el costo de la vacuna anual contra la influenza (gripe) para los cuidadores de miembros del plan que viven en el mismo hogar y que no pueden recibir la vacuna mediante otro plan de salud

Vacuna contra la pertussis (tos ferina) para cuidadores

Cubre el costo de la vacuna contra la pertussis (tos ferina) para los cuidadores de 21 antildeos en adelante que viven en el mismo hogar con una mujer embarazada que es miembro

Limpieza de alfombra

Cubre el costo de dos (2) limpiezas de alfombra por antildeo calendario para los miembros que sufren de asma

Programa de telefoniacutea moacutevil

Proporciona un (1) teleacutefono inteligente gratuito por hogar Incluye 350 minutos de conversacioacuten al mes mensajes de textos ilimitados y 3 gigabytes de datos al mes

Servicios quiropraacutecticos

Los miembros de 21 antildeos en adelante pueden obtener servicios quiropraacutecticos ilimitados Deben ser meacutedicamente necesarios y contar con autorizacioacuten previa

Circuncisioacuten Cubre el costo de una circuncisioacuten de rutina para los miembros de hasta 6 meses

Parameacutedicos comunitarios

Este beneficio permite que los parameacutedicos y teacutecnicos meacutedicos de emergencia (EMT) proporcionen educacioacuten sobre la salud monitoreo y otros servicios a los miembros que acuden con frecuencia a la sala de urgencias o que se han hospitalizado en varias ocasiones recientemente Debe contar con la aprobacioacuten de la administracioacuten de cuidados

Curves Completo Cubre el costo de una membresiacutea de 3 meses en Curves para los miembros de 12 antildeos en adelante Incluye asesoramiento individual con un asesor de Curves y un entrenador de salud

Tarjeta de descuento de CVS

Los miembros recibiraacuten un 20 de descuento en los artiacuteculos de salud con la marca de CVS Una (1) tarjeta de descuento por hogar

Campamento para la diabetes

Cubre el costo de un campamento para la diabetes aprobado Se educaraacute a los miembros y se les proporcionaraacuten otros recursos para ayudarlos a controlar su diabetes

Cuidado del pie diabeacutetico

Proporciona cuidado podoloacutegico de rutina para los miembros con diabetes Incluye recorte de untildeas durezas y callosidades

Sistema de gestioacuten de la diabetes

Un programa para miembros con diabetes tipo 1tipo 2 Este programa ofrece asistencia para perder peso recomendaciones de alimentacioacuten saludable asesores personales y una aplicacioacuten en liacutenea para hacer un seguimiento de sus niveles de azuacutecar en la sangre

Tarjeta de descuento - Swipe and Save (deslice y ahorre)

Proporciona a los miembros una tarjeta de descuento despueacutes de que hayan completado una actividad en el programa Healthy Rewards Se puede utilizar para comprar cosas como leche pan detergente y medicamentos de venta libre Hay descuentos mensuales disponibles en CVS Family Dollar Dollar General y Walgreens

Programa de doula para adolescentes embarazadas

Proporciona servicios de doula a las mujeres embarazadas de entre 13 y 20 antildeos que son miembros y que viven en un hogar grupal o en un hogar donde el apoyo de los padres es miacutenimo

Beneficios de audiacutefonos mejorados

Cubre el costo de un (1) audiacutefono cada dos (2) antildeos para los miembros de 21 antildeos en adelante si es meacutedicamente necesario

Equinoterapia Brinda diez (10) sesiones de terapia de paseo a caballo por antildeo calendario para los miembros de 6 antildeos en adelante que padecen paraacutelisis cerebral o autismo Debe tener autorizacioacuten previa

Girl Scouts Cubre el costo de una (1) membresiacutea para los miembros de entre 5 y 18 antildeos por antildeo calendario Tambieacuten cubre el costo de una membresiacutea anual para adultos que permite que los padres o el cuidador sean liacutederes de grupo yo que participen en otras actividades

Entrenador de salud y bienestar

Los miembros pueden enviar correos electroacutenicos a un entrenador de salud o conversar con eacutel sin costo sobre dietas saludables yo sobre coacutemo perder peso Los miembros tambieacuten acceden a herramientas en liacutenea

Club Healthy Kids Ofrece consejos de salud y herramientas para nintildeos de 4 a 11 antildeos a fin de incentivarlos a vacunarse y a realizarse controles

Programa Healthy Rewards

Proporciona recompensas como tarjetas de regalo a los miembros que asisten a realizarse exaacutemenes de salud y que realizan otras actividades saludables

Aspiradora con filtro de HEPA

Proporciona una aspiradora con filtro de HEPA sin costo a los miembros que padecen asma

Comidas entregadas a domicilio

Proporciona diez (10) comidas a los miembros de 5 antildeos en adelante dentro de los 14 diacuteas de dejar el hospital un centro de rehabilitacioacuten o un centro de enfermeriacutea especializada Debe tener autorizacioacuten previa

Ropa de cama hipoalergeacutenica (colchoacuten y fundas de almohadas)

Los miembros que padecen asma pueden obtener $100 por antildeo calendario a fin de comprar cobertores especiales para sus colchones y almohadas Estos cobertores se conocen como ropa de cama ldquohipoalergeacutenicardquo Todos los pedidos deben realizarse a traveacutes de WellCare Toolbox

Examen de cuidador para nuevas mamaacutes (consulta de bienestar)

Brinda a las nuevas mamaacutes que perdieron su cobertura de Medicaid despueacutes de que dieron a luz una (1) consulta de bienestar por miembro por cada antildeo calendario siempre que su hijo esteacute inscrito en WellCare

Herramientas de salud conductual y bienestar en liacutenea

Proporciona a los miembros herramientas confidenciales de salud conductual y autocontrol en liacutenea Se puede utilizar para casos de depresioacuten ansiedad estreacutes problemas del suentildeo y abuso de sustancias

Medicamentos de venta libre (OTC)

Proporciona a cada jefe de familia $10 en artiacuteculos OTC cada mes Los miembros pueden elegir entre maacutes de 150 artiacuteculos que se enviacutean directamente a su hogar No se necesita receta meacutedica

Capacitacioacuten y apoyo para padres

Proporciona capacitacioacuten y apoyo para padres de 21 antildeos en adelante que tienen uno o maacutes hijos con trastornos emocionales graves (SED) y estaacuten en riesgo de colocacioacuten fuera del hogar

Medidor de flujo maacuteximo

Proporciona a los miembros calificados un medidor de flujo maacuteximo para realizar un seguimiento de sus siacutentomas de asma No se requiere autorizacioacuten previa

Relevo (Campamentos de descanso)

Brinda a los cuidadores de 21 antildeos en adelante descanso y alivio temporales Incluye diacuteas de relevo adicionales y lugares de descanso para recibir servicios (es decir habitaciones de bienvenida)

Aptitud fiacutesica deportiva

Cubre el costo de un (1) examen de aptitud fiacutesica deportiva por antildeo calendario para nintildeos de entre 6 y 18 antildeos El examen fiacutesico debe realizarlo un PCP o un pediatra

Steps2Success Tutoriacutea Cubre servicios de tutoriacutea para los miembros de entre 16 y 21 antildeos que se estaacuten preparando para rendir su examen de desarrollo de educacioacuten general (GED) Los miembros pueden llevar a cabo doce (12) sesiones de tutoriacutea al antildeo de hasta dos horas cada una

Programa GED Cubre el costo de un (1) examen GED por antildeo calendario para miembros de 16 antildeos en adelante

Becas de lectura Proporciona una beca de lectura a los miembros desde preescolar hasta 12deg grado que quieran mejorar sus habilidades de lectura El cupo es limitado

Programa de carros de bebeacutecorrales de juegos

Proporciona de manera gratuita un carro de bebeacute un corral de juegos un asiento de automoacutevil o seis (6) paquetes de pantildeales a mujeres embarazadas de 12 antildeos en adelante que son miembros Los miembros deben completar la actividad de atencioacuten prenatal en el programa Healthy Rewards

Transporte complementario

Proporciona transporte para el retiro de medicamentos recetados y varios tipos de citas meacutedicas Tambieacuten cubre el costo del transporte no meacutedico para actividades como clases educativas y servicios de valor agregado como Curves y Weight Watchers

Programa de abandono del tabaco (para dejar de fumar)

Ayuda a los miembros a dejar de fumar o consumir tabaco a traveacutes del programa OptumQuit for Life Incluye una guiacutea sobre coacutemo dejar de fumar con contenido educativo sesiones de asesoramiento apoyo en liacutenea programa de mensajes de texto y acceso al tratamiento de reemplazo de la nicotina (NRT)

Comunidades virtuales

Proporciona un foro en liacutenea para miembros y proveedores con el fin de analizar eventos locales temas de salud recursos de la comunidad etc

WW (anteriormente Weight Watchers)

Cubre el costo de una membresiacutea de seis meses para miembros de 13 antildeos en adelante

WellCare of North Carolina recompensa a los miembros que toman medidas para lograr una buena salud Esto es parte de nuestro Programa de Recompensas Saludables Usted puede ganar recompensas como tarjetas de regalo solo por hacerse controles y exaacutemenes de deteccioacuten como se muestra en la siguiente tabla

Programa Aacuterea de enfoque

Criterios de actividad

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tarjeta de descuento Swipe amp Save

Mensualmente Complete una actividad del programa Healthy Rewards para obtener una tarjeta de descuento que puede ayudarlo a ahorrar dinero en artiacuteculos personales de uso diario La tarjeta de descuento se puede utilizar en las siguientes tiendas minoristas CVS Family Dollar Dollar General Walgreens Duane Reade Fredrsquos Pharmacy y Walmart

Tarjeta de descuento

Las ofertas cambian perioacutedicamente Visite www myotcoffers com para ver queacute artiacuteculos tienen descuento cada mes o llame al 1-888-682-2400 para oiacuter un mensaje sobre las ofertas de descuento actuales

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud infantil

Rango etario entre 0 y 30 meses

Complete visitas de rutina para nintildeos seguacuten el cronograma de chequeos de nintildeo sano Los miembros pueden completar hasta seis (6) consultas entre los 0 y 15 meses y dos (2) consultas entre los 15 y 30 meses

Tarjeta de regalo o tarjeta de regalo electroacutenica

$15 por consulta (los miembros no pueden obtener maacutes de $75 al antildeo)

Rango etario entre 7 y 21 antildeos

Complete una consulta de bienestar anual (cada antildeo)

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Embarazo saludable

Consultas de atencioacuten prenatal (desde los 12 antildeos en adelante)

Asista a una consulta de atencioacuten prenatal durante el primer trimestre (o en un plazo de cuarenta y dos (42) diacuteas desde la inscripcioacuten)

Finalizacioacuten de las visitas prenatales

Los miembros que completen una consulta de atencioacuten prenatal pueden elegir una (1) de las recompensas enumeradas

Recompensa de bonificaciones

Posibilidad de elegir un carro para bebeacute un corral de juegos portaacutetil un asiento de automoacutevil o seis (6) paquetes de pantildeales

Consulta de atencioacuten posparto 1 (desde los 12 antildeos en adelante)

Asista a una consulta de atencioacuten posparto dentro de los veintiuacuten (21) diacuteas desde el nacimiento del bebeacute

Asista a una segunda consulta posparto entre veintidoacutes y ochenta y cuatro (22-84) diacuteas despueacutes del nacimiento del bebeacute

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Administracioacuten de cuidados croacutenicos

Diabetes (rango etario entre 18 y 75 antildeos)

Los miembros con diabetes se realizan un examen ocular anual

Los miembros con diabetes completan una prueba de laboratorio de HbA1c anual

Los miembros con diabetes se someten a un examen anual de la presioacuten arterial en el consultorio de un proveedor y presentan resultados inferiores a 14090

Atencioacuten de rutina para la mujer

Examen de deteccioacuten del caacutencer cervical (rango etario entre 21 y 64 antildeos)

Realice una visita al consultorio para someterse a un examen anual de deteccioacuten del caacutencer cervical (prueba de Papanicolaou)

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud para adultos

Examen de salud anual para adultos (rango etario de 20 antildeos en adelante)

Complete el examen de salud anual para adultos (consulta de bienestar)

Salud conductual

Salud conductual (rango etario de 6 antildeos en adelante)

Acuda a un proveedor de salud conductual en un plazo de treinta (30) diacutea despueacutes de una hospitalizacioacuten por salud conductual

Abuso de alcohol y sustancias (rango etario de 13 antildeos en adelante)

Comience el tratamiento en un plazo de catorce (14) diacuteas desde el diagnoacutestico

Complete dos (2) o maacutes servicios adicionales relacionados con el abuso de alcohol y drogas en un plazo de treinta y cuatro (34) diacuteas despueacutes de la primera visita

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Servicios para dejar de fumar

Asesoriacutea para dejar de fumar (rango etario de 18 antildeos en adelante)

Para comenzar los miembros deben llamar a la liacutenea telefoacutenica para dejar de fumar al 1-866-QUIT-4-LIFE (1-866-784-8454) Los miembros deben iniciar sesioacuten en el sitio de Healthy Rewards o comunicarse con Servicios para Miembros de WellCare para sentildealar que completaron el programa

Si tiene una pregunta sobre alguno de los beneficios que se mencionaron anteriormente hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Apoyo adicional para administrar su salud Administrar solo su atencioacuten meacutedica puede ser difiacutecil especialmente si estaacute lidiando con muchos problemas de salud al mismo tiempo Si necesita apoyo adicional para estar y permanecer saludable podemos brindaacuterselo Como miembro de WellCare of North Carolina puede tener un administrador de cuidados en su equipo de atencioacuten de salud Un administrador de cuidados es un profesional de la salud especialmente capacitado que trabaja con usted y sus meacutedicos para asegurarse de recibir la atencioacuten adecuada cuando y donde la necesite

Su administrador de cuidados puede

bull Ayudarlo a coordinar sus citas y a organizar el transporte para ir y volver de sus citas con su meacutedico

bull Ayudarlo a alcanzar sus objetivos para manejar mejor sus afecciones actuales de salud

bull Responder preguntas sobre para queacute son sus medicamentos y coacutemo tomarlos

bull Realizar un seguimiento con sus meacutedicos o especialistas sobre su atencioacuten

bull Proporcionarle recursos uacutetiles en su comunidad

bull Ayudarlo a seguir recibiendo la atencioacuten que necesita si cambia de plan de salud o de meacutedico

WellCare of North Carolina tambieacuten puede conectarlo con un administrador de cuidados especializado en brindar apoyo a

bull Personas que necesitan acceso a servicios como cuidado en un centro de convalecencia o servicios de cuidado personal para ayudar a administrar las actividades cotidianas como comer o bantildearse y realizar tareas domeacutesticas

bull Mujeres embarazadas con ciertos problemas de salud como diabetes u otras inquietudes como solicitar ayuda para dejar de fumar

bull Nintildeos desde el nacimiento hasta los 5 antildeos que puedan vivir situaciones estresantes o que tengan ciertas afecciones o trastornos de salud

Algunas veces un miembro del equipo de su proveedor de atencioacuten primaria (PCP) seraacute su administrador de cuidados Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo puede recibir ayuda adicional para gestionar su salud hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Asistencia con problemas no relacionados con la atencioacuten meacutedicaPuede ser difiacutecil concentrarse en su salud si tiene problemas con su vivienda o si le preocupa tener suficientes alimentos para alimentar a su familia WellCare of North Carolina puede conectarlo con recursos en su comunidad para ayudarlo a manejar problemas no relacionados con su atencioacuten meacutedica

Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 si

bull Le preocupa su vivienda o condiciones de vida bull Tiene problemas para obtener suficientes alimentos para usted o su familia bull Le resulta difiacutecil llegar a las citas trabajo o escuela debido a problemas de transporte bull Se siente inseguro o estaacute experimentando violencia domeacutestica Si siente que corre

peligro inminente llame al 911

Otros programas para ayudarlo a mantenerse saludable WellCare of North Carolina quiere ayudarlos a usted y a su familia a estar y mantenerse saludables Si desea dejar de fumar o es una nueva madre que quiere obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo alimentar de la mejor manera a su bebeacute podemos ayudar a que se conecte con el programa de apoyo adecuado

Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener maacutes informacioacuten sobre

bull Servicios de abandono del tabaquismo para ayudarlo a dejar de fumar o de consumir otros productos de tabaco

bull Programa especial de nutricioacuten complementaria para mujeres lactantes y nintildeos (WIC) bull Programa de exaacutemenes de deteccioacuten para recieacuten nacidos bull Programa de exaacutemenes de deteccioacuten auditivos bull Programa de intervencioacuten temprana

Programa de prevencioacuten del uso indebido de opioides

Los opioides son medicamentos fuertes de venta con receta que pueden ser la opcioacuten correcta para tratar un dolor agudo Sin embargo los opioides tambieacuten pueden tener efectos secundarios graves como adiccioacuten y sobredosis WellCare of North Carolina apoya el uso seguro y adecuado de opioides a traveacutes de nuestro Programa de prevencioacuten del uso indebido de opioides Si tiene alguna pregunta sobre nuestro programa llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Programa de limitacioacuten de farmacia

El programa de limitacioacuten de miembros Member Lock-in ayuda a identificar a los miembros que estaacuten en riesgo de utilizar en exceso o de forma inadecuada los medicamentos para el dolor (analgeacutesicos opioides) y los medicamentos para los nervios (benzodiazepinas y ciertos ansioliacuteticos) Este programa tambieacuten ayuda a identificar a los miembros que obtienen los medicamentos de maacutes de un prescriptor (meacutedico enfermero facultativo o asistente meacutedico) Si califica para este programa WellCare of North Carolina solo pagaraacute por sus analgeacutesicos y medicamentos para los nervios en los siguientes casos

bull Sus medicamentos los prescribe solo un prescriptor Usted tendraacute la oportunidad de escoger a un prescriptor de la red de WellCare of North Carolina

bull Usted surte sus recetas meacutedicas solo en una farmacia Tendraacute la oportunidad de escoger una farmacia de la red de WellCare of North Carolina

Si WellCare of North Carolina decide que usted debe estar en el programa de limitacioacuten de miembros formaraacute parte de dicho programa por un periacuteodo de dos antildeos Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten acerca de que debe estar en el programa puede apelarla antes de que se lo asigne a este programa (consulte la paacutegina 56 para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones)

WellCare Start Smart for Your Baby Un programa de administracioacuten del cuidado de la maternidad

WellCare Start Smart for Your Baby es un programa de administracioacuten del cuidado de la maternidad Ayuda a que las mujeres embarazadas que son miembros se mantengan saludables antes y despueacutes del nacimiento de su bebeacute

Start Smart estaacute disponible para todos los miembros hasta el parto y despueacutes de este Los miembros pueden ingresar al programa de distintas formas Un miembro puede inscribirse por siacute mismo solicitarle a su meacutedico que lo derive o aceptar unirse cuando lo llame el coordinador de Start Smart

El equipo de atencioacuten de Start Smart incluye personal de enfermeriacutea registrado de North Carolina coordinadores de cuidados y trabajadores socialesespecialistas en salud conductual A cada miembro se le asigna un administrador de cuidados primarios quien le brinda acompantildeamiento durante todo el embarazo El programa tambieacuten conecta a los miembros con servicios comunitarios

Por uacuteltimo hay recompensas disponibles cuando los miembros visitan a su meacutedico antes y despueacutes del nacimiento de su bebeacute Consulte a su administrador de cuidados o coordinador de cuidados de Start Smart sobre estas recompensas

Programa de Administracioacuten de Cuidados en la NICU

Hacer que un recieacuten nacido sea admitido en la NICU despueacutes del parto puede ser estresante para las nuevas mamaacutes y sus familias WellCare ofrece un programa de administracioacuten de cuidados para todos los recieacuten nacidos ingresados a la NICU despueacutes del parto El equipo de atencioacuten que puede incluir personal de enfermeriacutea registrado y trabajadores sociales se comunicaraacute con las mamaacutes y los cuidadores durante la estadiacutea del recieacuten nacido en la NICU El equipo puede prestar asistencia con cualquier necesidad social requisitos de enfermeriacutea tratamientos en el hogar o equipamientos El equipo tambieacuten puede ensentildearle a cuidar a su recieacuten nacido y brindarle asistencia para realizar las consultas meacutedicas del bebeacute Habraacute un enfoque especial en el cumplimiento de los objetivos del desarrollo infantil incluidos todos los servicios y las citas seguacuten lo prescrito

Beneficios que puede obtener de WellCare of North Carolina O de un proveedor de NC Medicaid Direct Usted puede elegir doacutende recibir algunos servicios Puede obtener estos servicios de proveedores que forman parte de la red de WellCare of North Carolina o de otro proveedor de Medicaid Para recibir estos servicios no necesita una derivacioacuten de su PCP Si tiene alguna pregunta hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Puede obtener pruebas y tratamientos para el VIH e infecciones de transmisioacuten sexual (STI) ademaacutes de servicios de asesoriacutea en cualquier momento de parte de su PCP o de los meacutedicos de WellCare of North Carolina Cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificacioacuten familiar puede ir a cualquier meacutedico o cliacutenica que acepte Medicaid y que ofrezca servicios de planificacioacuten familiar No necesita una derivacioacuten cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificacioacuten familiar

Puede elegir acudir a su PCP o al Departamento de Salud local para recibir un diagnoacutestico yo tratamiento No necesita una derivacioacuten para acudir al Departamento de Salud local

Exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicos (EPSDT) Beneficio de salud de Medicaid para los miembros menores de 21 antildeos

Los miembros menores de 21 antildeos (excepto los miembros de NC Health Choice) tienen acceso a un amplio menuacute de beneficios federales de atencioacuten meacutedica denominados ldquoServicios de exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicosrdquo La ldquogarantiacutea de EPSDTrdquo cubre las consultas de bienestar y los servicios de tratamiento

Exaacutemenes de deteccioacuten y diagnoacutestico tempranos y perioacutedicos

Estas consultas de ldquodeteccioacutenrdquo corresponden a un cuidado del bienestar No tienen costo para los miembros menores de 21 antildeos Estas consultas incluyen un examen completo vacunas gratuitas y pruebas de la vista y la audicioacuten Su proveedor tambieacuten observaraacute en cada consulta el crecimiento fiacutesico y emocional de su hijo ademaacutes de su bienestar y ldquodiagnosticaraacuterdquo cualquier afeccioacuten que pueda existir En estas consultas obtendraacute derivaciones a cualquier servicio de tratamiento que su hijo necesite para recuperarse y mantenerse saludable

La ldquoTrdquo en EPSDT Tratamiento para miembros menores de 21 antildeos

A veces los nintildeos necesitan un tratamiento meacutedico para tratar un problema de salud Es posible que WellCare of North Carolina no ofrezca todos los servicios cubiertos por el programa federal de Medicaid Cuando un nintildeo necesite un tratamiento pagaremos por cualquier servicio que cubra el plan de Medicaid del Gobierno federal Debemos utilizar un conjunto de reglas especiales que se aplican solamente a los nintildeos para determinar si el servicio estaacute cubierto Estas reglas se denominan ldquocriterios de necesidad meacutedicardquo de EPSDT WellCare of North Carolina no puede negarle el servicio a su hijo solo por un liacutemite de la poliacutetica Ademaacutes no podemos negar un servicio solo porque no estaacute incluido en nuestras poliacuteticas de cobertura En estos casos debemos completar una ldquorevisioacuten de EPSDTrdquo especial

Cuando WellCare of North Carolina aprueba servicios para nintildeos se aplican reglas importantes

bull No hay copagos por los servicios cubiertos por Medicaid para los miembros menores de 21 antildeos

bull No hay liacutemites en la frecuencia con la que se brinda un servicio o tratamiento

bull No hay liacutemites en la cantidad de servicios que un miembro puede obtener el mismo diacutea

bull Los servicios se pueden prestar en el mejor entorno para la salud del nintildeo Esto podriacutea incluir una escuela o un entorno comunitario

Encontraraacute el menuacute completo de los servicios cubiertos por Medicaid en la Ley de Seguro Social El programa federal de Medicaid cubre un amplio menuacute de servicios de atencioacuten meacutedica entre los que se incluyen los siguientes

bull Servicios dentales

bull Servicios integrales de exaacutemenes de salud (controles de nintildeo sano pruebas de desarrollo e inmunizaciones)

bull Educacioacuten de la salud

bull Servicios de audicioacuten

bull Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio

bull Atencioacuten meacutedica para pacientes terminales

bull Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios

bull Servicios de laboratorio y radiografiacuteas

bull Servicios de salud mental

bull Servicios de cuidado personal

bull Terapia fiacutesica y ocupacional

bull Proacutetesis

bull Servicios de rehabilitacioacuten y terapia para trastornos del habla la audicioacuten y el lenguaje

bull Transporte de ida y vuelta para las citas meacutedicas

bull Servicios de la visioacuten

bull Cualquier otro servicio de salud necesario para tratar solucionar o mejorar un problema de salud

Hable con el PCP de su hijo si tiene dudas sobre los servicios de EPSDT Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten sobre la garantiacutea federal de EPSDT en liacutenea Simplemente visite nuestro sitio web wwwwellcarecomNC o vaya a la paacutegina web de NC Medicaid EPSDT httpsmedicaidncdhhsgovmedicaidget-startedfind-programs-and-services-right-youmedicaids-benefit-children-and-adolescents

Beneficios cubiertos por NC Medicaid Direct pero no por su plan de salud Hay algunos servicios de Medicaid y NC Health Choice que WellCare of North Carolina no cubre pero si los necesita el programa NC Medicaid Direct los cubriraacute Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid

bull Servicios proporcionados o facturados por Agencias educativas locales incluidas en el Programa educativo individualizado de su hijo el Plan de servicio familiar individual el Plan de adaptacioacuten conforme a la seccioacuten 504 un Plan de salud individual o un Plan de intervencioacuten conductual

bull Servicios proporcionados y facturados por Agencias de desarrollo infantil incluidas en el Plan de servicio familiar individualizado de su hijo

bull Fabricacioacuten de anteojos incluidos anteojos completos lentes para anteojos y marcos oftaacutelmicos (consulte la paacutegina 20 para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios relacionados con la vista)

Si tiene preguntas o necesita ayuda para acceder a los beneficios que solo puede recibir a traveacutes de NC Medicaid Direct hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Servicios NO cubiertos A continuacioacuten se presentan algunos ejemplos de servicios que no estaacuten disponibles en WellCare of North Carolina ni en NC Medicaid Direct Si recibe alguno de estos servicios es posible que tenga que pagar la factura

bull Cirugiacutea cosmeacutetica si no es meacutedicamente necesaria bull Artiacuteculos de comodidad personal como cosmeacuteticos chucheriacuteas tabaco o artiacuteculos

de belleza bull Cuidado podoloacutegico de rutina excepto para los beneficiarios que padecen diabetes o

una enfermedad vascular bull Medicamentos procedimientos o pruebas de diagnoacutestico experimentales bull Tratamientos de infertilidad bull Reversioacuten de esterilizacioacuten bull Esterilizacioacuten para menores de 21 antildeos

bull Fotografiacutea meacutedica bull Biorretroalimentacioacuten bull Hipnosis bull Anaacutelisis de sangre para determinar la paternidad (comuniacutequese con la agencia de

cumplimiento de apoyo local para nintildeos) bull Tratamiento quiropraacutectico no relacionado con el tratamiento de una dislocacioacuten

parcial o incompleta de una articulacioacuten en la columna vertebral bull Medicamentos para la disfuncioacuten ereacutectil bull Medicamentos para la peacuterdida o el aumento de peso bull Liposuccioacuten bull Abdominoplastia bull Ultrasonido para determinar el sexo de un bebeacute bull Audiacutefonos para beneficiarios de 21 antildeos en adelante bull Servicios de un proveedor que no sea parte de WellCare of North Carolina a menos

que sea un proveedor que usted tiene permitido ver tal como se describe en otra seccioacuten de este manual o si WellCare of North Carolina o su PCP lo enviacutean a este proveedor

bull Servicios para los que necesita una derivacioacuten (aprobacioacuten) con anticipacioacuten y no la obtuvo

bull Servicios para los que necesita una autorizacioacuten previa con anticipacioacuten y no la obtuvo

bull Servicios meacutedicos proporcionados fuera de Estados Unidos bull Eliminacioacuten de tatuajes bull Pago de copias de historias cliacutenicas

Esta lista no incluye todos los servicios que no estaacuten cubiertos Para determinar si un servicio no estaacute cubierto llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Generalmente un proveedor que esteacute de acuerdo con aceptar Medicaid no puede facturarle Es posible que deba pagar los servicios que su PCP o WellCare of North Carolina no aprueben O bien si antes de recibir el servicio usted acepta ser un paciente de ldquopago privadordquo o de ldquoautopagordquo tendraacute que pagar por los servicios Esto incluye

bull Servicios no cubiertos (incluidos los mencionados anteriormente)

bull Servicios no autorizados

bull Servicios proporcionados por proveedores que no son parte de WellCare of North Carolina

Si recibe una factura

Si usted recibe una factura por un tratamiento o servicio que usted cree que no debe pagar no la ignore Llame de inmediato a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 Podemos ayudarlo a comprender los motivos por los que la ha recibido Si no es responsable del pago WellCare of North Carolina se comunicaraacute con el proveedor y lo ayudaraacute a resolver el problema

Usted tiene derecho a solicitar una apelacioacuten y una Audiencia imparcial del estado si cree que se le estaacute solicitando pagar por algo que deberiacutea cubrir Medicaid o WellCare of North Carolina Consulte la seccioacuten Apelaciones en la paacutegina 56 de este manual para obtener maacutes informacioacuten Si tiene alguna pregunta llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Copagos del miembro del plan Es posible que algunos miembros deban pagar un copago Un ldquocopagordquo es una tarifa que paga cuando recibe ciertos servicios de atencioacuten meacutedica de un proveedor o retira medicamentos con receta de una farmacia

Copagos si tiene Medicaid

Servicio Su copago

Meacutedicos Servicios ambulatorios Podoacutelogos

$3 por consulta

Medicamentos recetados geneacutericos y de marca $3 por cada medicamento recetado

Serviciossuministros quiropraacutecticos y oacutepticos

$2 por consulta

Optometristas Consultas sin caraacutecter de emergencia en el Departamento de Urgencias

$3 por consulta

NO hay copagos para los siguientes miembros o servicios

bull Miembros menores de 21 antildeos

bull Miembros que estaacuten embarazadas

bull Miembros que reciben cuidados paliativos

bull Miembros de tribus reconocidos federalmente

bull Beneficiarios del North Carolina Breast and Cervical Cancer Control Program (NC BCCCP Programa de Control de Caacutencer Cervical y de Mamas de North Carolina)

bull Nintildeos en cuidado de acogida

bull Personas que viven en una institucioacuten y que reciben cobertura para el costo de la atencioacuten

Un proveedor no puede negarse a prestarle servicios si usted no puede pagarlos Si tiene alguna pregunta sobre los copagos de Medicaid llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Copagos si su hijo tiene NC Health Choice

Servicio Su copago

Si usted NO paga una cuota de inscripcioacuten anual para su hijo o sus hijos

Visitas al consultorio $0 por consulta

Medicamento recetado geneacuterico Medicamento recetado de marca cuando el geneacuterico no estaacute disponible Medicamentos de venta libre

$1 por cada medicamento recetado

Medicamento recetado de marca cuando el geneacuterico estaacute disponible

Consultas sin caraacutecter de emergencia en el Departamento de Urgencias

$10 por consulta

Si paga una cuota de inscripcioacuten anual para su hijo o sus hijos

Visitas al consultorio Hospital para pacientes ambulatorios

$5 por consulta

$25 por consulta

Si tiene alguna pregunta sobre los copagos de NC Health Choice llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Si su PCP no es capaz de adaptarse a sus necesidades especiales llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo cambiar de PCP

Autorizacioacuten y acciones de servicio WellCare of North Carolina deberaacute aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que los reciba Es posible que WellCare of North Carolina tambieacuten deba aprobar algunos tratamientos o servicios para que usted continuacutee recibieacutendolos Esto se denomina autorizacioacuten previa Los siguientes tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de recibirlos

bull Alquileres de EMD compras de EMD superiores a $250 aparatos ortopeacutedicos y proacutetesis superiores a $500

bull Procedimientos optativos para pacientes internados

bull Admisioacuten de pacientes internados

bull Admisiones en un hospital de atencioacuten aguda a largo plazo

bull Admisiones en centros de rehabilitacioacuten para pacientes internados

bull Admisiones en un centro de enfermeriacutea especializada

bull Radiologiacutea avanzada

bull Pruebas geneacuteticas de laboratorio

bull Procedimientos experimentales y de investigacioacuten

bull Servicios de terapia para pacientes ambulatorios

bull Acupuntura (beneficio de valor agregado)

bull Servicios quiropraacutecticos (beneficio de valor agregado)

bull Ciertos procedimientos para pacientes ambulatorios (comuniacutequese con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para conocer los procedimientos especiacuteficos)

bull Procedimientos selectos dentales y de ortodoncia

Esta no es una lista completa Puede cambiar ocasionalmente Visite wwwwellcarecomNC para acceder a una lista actualizada de los servicios que requieren una aprobacioacuten de autorizacioacuten previa

Solicitar la aprobacioacuten para un tratamiento o servicio se denomina una solicitud de autorizacioacuten de servicios A fin de obtener aprobacioacuten para estos tratamientos o servicios usted o su proveedor deben

bull Comunicarse con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o bull Enviar una solicitud a traveacutes del Portal para proveedores o bull Envirar por fax un formulario de solicitud de autorizacioacuten de wwwwellcarecomNC a

WellCare of North Carolina al 1-866-587-1383

Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 (TTY 711) si tiene preguntas sobre este proceso Si no habla ingleacutes como primera lengua podemos traducir para usted Tambieacuten le podemos brindar informacioacuten escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios llame a Servicios para Miembros Estamos aquiacute para usted de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

iquestQueacute sucede una vez que recibimos su solicitud de autorizacioacuten de servicios

WellCare of North Carolina utiliza un grupo de profesionales de la salud calificados para las revisiones Su trabajo es asegurarse de que el tratamiento o servicio que solicitoacute estaacute cubierto por nuestro plan y que lo ayudaraacute con su afeccioacuten El personal de enfermeriacutea los meacutedicos y los cliacutenicos de salud conductual de WellCare of North Carolina revisaraacuten la solicitud de su proveedor

WellCare of North Carolina utiliza las poliacuteticas y pautas aprobadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de North Carolina (NCDHHS) para determinar si el servicio es meacutedicamente necesario

En algunas ocasiones WellCare of North Carolina puede denegar o limitar una solicitud de su proveedor Esta decisioacuten se denomina ldquodeterminacioacuten de beneficios adversardquo Estas determinaciones de beneficios adversas las realiza nuestro personal cliacutenico (enfermeros meacutedicos y farmaceacuteuticos) Estos son algunos de los temas que usted debe saber acerca de este proceso

bull Las decisiones se basan en el mejor uso del cuidado y los servicios bull Las personas que toman las decisiones no reciben ninguacuten pago por rechazar el

cuidado (nadie lo recibe) bull No promovemos el rechazo del cuidado en modo alguno

Cuando esto sucede puede solicitar cualquier registro norma y poliacutetica que hayamos utilizado para tomar una decisioacuten respecto de su solicitud

Si recibe una denegacioacuten y no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede solicitar una ldquoapelacioacutenrdquo Puede llamar o enviar el formulario de apelacioacuten que encontraraacute con el aviso de la decisioacuten Consulte la paacutegina 56 para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones

Solicitudes de autorizacioacuten previa para nintildeos menores de 21 antildeos (se aplica solo a los miembros de Medicaid)

Se aplican reglas especiales a las decisiones para aprobar servicios meacutedicos destinados a nintildeos menores de 21 antildeos WellCare of North Carolina no puede rechazar una solicitud para nintildeos menores de 21 antildeos debido a nuestras poliacuteticas del plan liacutemites de la poliacutetica o reglas Debemos completar otra revisioacuten para ayudar a aprobar la atencioacuten necesaria WellCare of North Carolina utilizaraacute las reglas federales de EPSDT para esta revisioacuten Estas reglas ayudan a WellCare of North Carolina a revisar cuidadosamente lo siguiente

bull El problema de salud de su hijo

bull El servicio o tratamiento que solicitoacute su proveedor

WellCare of North Carolina debe aprobar los servicios que no se incluyen en nuestras poliacuteticas de cobertura cuando nuestro equipo de revisioacuten determina que su hijo los necesita para recuperarse o mantenerse saludable Esto significa que el equipo de revisioacuten de WellCare of North Carolina debe estar de acuerdo con su proveedor en que el servicio

bull Corregiraacute o mejoraraacute un problema de salud

bull Evitaraacute que el problema de salud empeore

bull Impediraacute el desarrollo de otros problemas de salud

Detalles importantes sobre los servicios que puede cubrir la garantiacutea federal de EPSDT

bull Su proveedor debe solicitar el servicio a WellCare of North Carolina

bull Su proveedor debe solicitarnos que aprobemos los servicios que WellCare of North Carolina no cubre

bull Su proveedor debe explicar claramente los motivos por los que el servicio es necesario para ayudar a tratar el problema de salud de su hijo El revisor de EPSDT de WellCare of North Carolina debe estar de acuerdo Trabajaremos con su proveedor para obtener cualquier informacioacuten que nuestro equipo necesite con el fin de tomar una decisioacuten WellCare of North Carolina aplicaraacute las reglas de EPSDT a la afeccioacuten de su hijo Su proveedor debe decirnos de queacute manera el servicio ayudaraacute a mejorar el problema de salud de su hijo o a evitar que empeore

WellCare of North Carolina debe aprobar estos servicios mediante una ldquorevisioacuten de EPSDTrdquo antes de que su proveedor los preste

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre el plan de salud para nintildeos de Medicaid (EPSDT) consulte la paacutegina 44 visite nuestro sitio web wwwwellcarecomNC y visite el sitio web del estado de North Carolina para conocer la garantiacutea de EPSDT en httpsmedicaid ncdhhsgovmedicaidget-startedfind-programs-and-services-right-youmedicaids-benefit-children-and-adolescents

Autorizacioacuten previa y plazos

Revisaremos su solicitud de autorizacioacuten previa en los siguientes plazos

bull Revisioacuten estaacutendar Se tomaraacute una decisioacuten en un plazo de 14 diacuteas desde la recepcioacuten de su solicitud

bull Revisioacuten acelerada (raacutepida) Se tomaraacute una decisioacuten y usted recibiraacute una respuesta en un plazo de 3 diacuteas desde que envioacute su solicitud

bull En la mayoriacutea de los casos recibiraacute un aviso con al menos 10 diacuteas de anticipacioacuten si se realiza alguacuten cambio (reduccioacuten cancelacioacuten o restriccioacuten) en los servicios actuales Si aprobamos un servicio y usted comenzoacute a recibirlo no lo reduciremos cancelaremos ni restringimos durante el periacuteodo de aprobacioacuten a menos que determinemos que la aprobacioacuten se basoacute en informacioacuten falsa o erroacutenea

bull En caso de negarle el pago por un servicio le enviaremos un aviso a usted y a su proveedor en la fecha de negacioacuten del pago Estos avisos no son facturas No tendraacute que pagar por los cuidados que recibioacute que estuvieron cubiertos por WellCare of North Carolina o por Medicaid incluso si luego denegamos el pago al proveedor

Informacioacuten de Servicios para Miembros

Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener un PCP averiguar sobre beneficios y servicios obtener ayuda con las derivaciones reemplazar una tarjeta de Medicaid perdida informar el nacimiento de un nuevo bebeacute o preguntar sobre cualquier cambio que podriacutea afectarlo a usted o los beneficios de su familia Podemos responder cualquier pregunta acerca de la informacioacuten de este manual

bull Para las personas con discapacidades Si tiene dificultades auditivas o necesita ayuda para comunicarse llaacutemenos Si estaacute leyendo esto en nombre de alguien que es ciego

sordociego o que tiene dificultades para ver podemos ayudarlo Podemos informarle si el consultorio de un meacutedico estaacute equipado con dispositivos especiales para comunicarse Ademaacutes contamos con servicios como

Maacutequina TTY Nuestro nuacutemero de teleacutefono para TTY es 711

Si utiliza silla de ruedas podemos informarle si el consultorio de un meacutedico cuenta con acceso para silla de ruedas y tambieacuten podemos ayudarlo a programar citas o a dirigirse a ellas

Usted puede ayudar con las poliacuteticas del plan

Nosotros valoramos sus ideas Puede ayudarnos a desarrollar poliacuteticas que presten mejor servicio a nuestros miembros Contamos con varios comiteacutes de miembros en nuestro plan de salud o con NCDHHS como

bull Comiteacute Asesor de Miembros (Member Advisory Committee MAC) de WellCare of North Carolina un grupo que se reuacutene al menos de manera trimestral en el que puede opinar sobre nuestros programas y poliacuteticas

bull Comiteacute Asesor de Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS) de WellCare of North Carolina un grupo que se reuacutene al menos de manera trimestral en el que puede opinar sobre nuestros programas y poliacuteticas de servicios y apoyos a largo plazo

bull Comiteacute Asesor de Atencioacuten Meacutedica (Medical Care Advisory Committee MCAC) un grupo estatal que asesora a NC Medicaid en cuanto a las poliacuteticas de atencioacuten meacutedica y la calidad de atencioacuten de Medicaid y Health Choice

bull Comiteacute Asesor de la Familia y el Consumidor del Estado (State Consumer and Family Advisory Committee CFAC) un grupo estatal que asesora a NC Medicaid y a los legisladores para ayudarlos a planificar y administrar el programa de salud conductual del estado

Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo puede ayudar

ApelacionesA veces WellCare of North Carolina puede decidir denegar o limitar una solicitud que hace su proveedor para que usted obtenga los beneficios o servicios que ofrece nuestro plan Esta decisioacuten se denomina ldquodeterminacioacuten de beneficios adversardquo Usted recibiraacute una carta de WellCare of North Carolina en la que se le informaraacute sobre cualquier determinacioacuten de beneficios adversa Los miembros de Medicaid y NC Health Choice tienen derecho a apelar las determinaciones de beneficios adversas de WellCare of North Carolina Tiene 60 diacuteas a partir de la fecha que se indica en su carta para solicitar una apelacioacuten Cuando los miembros no estaacuten de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelacioacuten pueden solicitar una Audiencia imparcial del estado a la Oficina de Audiencias Administrativas de NC

Cuando solicita una apelacioacuten WellCare of North Carolina tiene 30 diacuteas para darle una respuesta Puede hacer preguntas y entregar actualizaciones (incluidos nuevos documentos meacutedicos de sus proveedores) que considere que nos ayudaraacuten a aprobar su solicitud Puede hacerlo en persona por escrito o por teleacutefono

Puede solicitar una apelacioacuten usted mismo Tambieacuten puede pedirle a un amigo familiar proveedor o abogado que lo ayude Puede llamar a WellCare of North Carolina al 1-866-799-5318 o visitar nuestro sitio web wwwwellcarecomNC si necesita ayuda con su solicitud de apelacioacuten Es sencillo solicitar una apelacioacuten mediante una de las siguientes opciones

bull CORREO Complete y firme el Formulario de solicitud de apelacioacuten que se encuentra en el aviso que recibioacute sobre nuestra decisioacuten Enviacuteelo a la direccioacuten que aparece en el formulario Debemos recibir su formulario a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de la fecha que aparece en el aviso

bull FAX Complete firme y enviacutee por fax el Formulario de solicitud de apelacioacuten que se encuentra en el aviso que recibioacute sobre nuestra decisioacuten Encontraraacute el nuacutemero de fax en el formulario Debemos recibir su formulario a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de la fecha que aparece en el aviso

bull POR TELEacuteFONO Llame al 1-866-799-5318 y solicite una apelacioacuten

Cuando apele usted y cualquier persona que haya elegido para ayudarlo pueden ver los registros meacutedicos y los criterios que WellCare of North Carolina utilizoacute para tomar la decisioacuten Si decide que alguien lo ayude debe otorgarle permiso por escrito

Puede solicitar una copia del archivo de su apelacioacuten sin costo en cualquier momento durante el proceso de la apelacioacuten Tambieacuten puede enviar comentarios documentos yo informacioacuten adicionales sobre su apelacioacuten El plazo en que se puede enviar informacioacuten adicional es limitado para las apelaciones aceleradas

Apelaciones aceleradas (maacutes raacutepidas)

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisioacuten maacutes raacutepida de su apelacioacuten en casos en que una demora podriacutea causar un dantildeo grave a su salud o a su capacidad para lograr mantener o recuperar su buena salud Esta revisioacuten maacutes raacutepida se denomina ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Su proveedor tambieacuten puede llamarnos al 1-866-799-5318 para solicitar una apelacioacuten acelerada

Puede solicitar una apelacioacuten acelerada por teleacutefono correo postal o fax En su Formulario de solicitud de apelacioacuten hay instrucciones que le indicaraacuten coacutemo solicitar una apelacioacuten acelerada

Solicitudes de proveedores para apelaciones aceleradas

Si su proveedor nos pide una apelacioacuten acelerada le informaremos nuestra decisioacuten a maacutes tardar 72 horas despueacutes de que hayamos recibido la solicitud de apelacioacuten acelerada Lo llamaremos a usted y a su proveedor tan pronto como haya una decisioacuten Les enviaremos a usted y a su proveedor un aviso por escrito sobre nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas a partir del diacutea en que recibimos la solicitud de apelacioacuten acelerada

Solicitudes de miembros para apelaciones aceleradas

WellCare of North Carolina revisaraacute las solicitudes de apelaciones aceleradas de todos los miembros Si se rechaza su solicitud de apelacioacuten acelerada lo llamaremos durante nuestro horario de atencioacuten inmediatamente despueacutes de haber tomado la decisioacuten Tambieacuten les informaremos por escrito a usted y al proveedor si se rechaza su solicitud de apelacioacuten acelerada Le comunicaremos el motivo de la decisioacuten WellCare of North Carolina le enviaraacute un aviso por escrito en un plazo de dos diacuteas corridos

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud de apelacioacuten acelerada puede presentarnos una queja (consulte la paacutegina 62 para obtener maacutes informacioacuten sobre las quejas)

Cuando rechazamos la solicitud de apelacioacuten acelerada de un miembro no es necesario solicitar otra apelacioacuten Se tomaraacute una decisioacuten con respecto a la apelacioacuten en un plazo de 30 diacuteas desde su solicitud En todos los casos revisaremos las apelaciones tan raacutepido como lo requiera la afeccioacuten meacutedica de un miembro

Cronograma de apelaciones estaacutendar

Si tenemos toda la informacioacuten que necesitamos tomaremos una decisioacuten con respecto a su apelacioacuten en un plazo de 30 diacuteas desde el diacutea en que recibimos su solicitud de apelacioacuten Le enviaremos una carta por correo para informarle nuestra decisioacuten Si necesitamos maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten haremos lo siguiente

bull Le escribiremos para comunicarle queacute informacioacuten se necesita

bull Le explicaremos por queacute la demora es para su propio beneficio

bull Tomaremos una decisioacuten en no maacutes de 14 diacuteas a partir del diacutea en que solicitamos maacutesinformacioacuten

Si necesita maacutes tiempo para recopilar registros y actualizaciones de su proveedor solo soliciacutetelo Usted o un ayudante que designe pueden solicitarnos que retrasemos su caso hasta que esteacute listo A fin de solicitar una extensioacuten llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o escriba a

WellCare of North Carolina WellCare of North Carolina Attn Appeals Attn Pharmacy Appeals PO Box 31368 PO Box 31398 Tampa FL 33631-3368 Tampa FL 33631-3398

Decisiones sobre apelaciones

Cuando tomemos una decisioacuten sobre su apelacioacuten le enviaremos una carta Esta carta se denomina Notificacioacuten de decisioacuten Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede solicitar una audiencia imparcial del estado Puede solicitar una Audiencia imparcial del estado en un plazo de 120 diacuteas desde la fecha que se indica en la Notificacioacuten de decisioacuten

Audiencias imparciales del estado

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de WellCare of North Carolina sobre su apelacioacuten puede solicitar una Audiencia imparcial del estado En North Carolina las Audiencias imparciales del estado incluyen la oferta de una sesioacuten de mediacioacuten gratuita y voluntaria Esta reunioacuten se lleva a cabo antes de la fecha de la audiencia imparcial del estado

Mediaciones gratuitas y voluntarias

Cuando solicite una audiencia imparcial del estado recibiraacute una llamada telefoacutenica de la Red de mediacioacuten de North Carolina La Red de mediacioacuten se comunicaraacute con usted dentro de los 5 diacuteas haacutebiles posteriores a la solicitud de una Audiencia imparcial del estado Durante esta llamada se le ofreceraacute una reunioacuten de mediacioacuten El estado ofrece esta reunioacuten gratuita para ayudar a resolver raacutepidamente su desacuerdo Estas reuniones se realizan por teleacutefono

No es necesario que acepte esta reunioacuten Puede solicitar programar solo su audiencia imparcial del estado Si la acepta un asesor de la Red de mediacioacuten dirigiraacute la reunioacuten Esta persona no toma partido Tambieacuten estaraacute presente un miembro del equipo de revisioacuten de WellCare of North Carolina Si la reunioacuten no ayuda a resolver el desacuerdo usted tendraacute una audiencia imparcial del estado

Las audiencias imparciales del estado estaacuten a cargo de la OAH de NC Un juez administrativo revisaraacute su solicitud junto con la nueva informacioacuten que pueda tener El juez tomaraacute una decisioacuten sobre su solicitud de servicio En esta audiencia podraacute proporcionar cualquier dato y actualizacioacuten necesaria Estaraacute presente un miembro del equipo de revisioacuten de WellCare of North Carolina Puede hacer preguntas sobre la decisioacuten de WellCare of North Carolina El juez de la Audiencia imparcial del estado no forma parte de WellCare of North Carolina de ninguna manera

Solicitar una Audiencia imparcial del estado es sencillo Utilice una de las siguientes opciones

bull CORREO Complete y firme el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado que viene con su notificacioacuten Enviacuteelo a las direcciones que aparecen en el formulario

bull FAX Complete firme y enviacutee por fax el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado que viene con su notificacioacuten Encontraraacute los nuacutemeros de fax que necesita en el formulario

bull POR TELEacuteFONO Llame a la OAH al 1-984-236-1860 y solicite una Audiencia imparcial del estado Obtendraacute ayuda con su solicitud durante esta llamada

Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de su Audiencia imparcial del estado puede apelar al Tribunal superior de North Carolina del condado en el que resida Dispone de 30 diacuteas a partir del diacutea en que se le informa la decisioacuten de su Audiencia imparcial del estado para apelar al Tribunal superior Tambieacuten puede comunicarse con el NC Medicaid Ombudsman para obtener maacutes informacioacuten acerca de sus opciones Consulte la paacutegina 77 para obtener maacutes informacioacuten sobre el NC Medicaid Ombudsman

Audiencias imparciales del estado y decisiones de desafiliacioacuten

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de cambiar su plan de salud puede solicitar una Audiencia imparcial del estado El proceso para solicitar una Audiencia imparcial del estado por las decisiones de desafiliacioacuten es diferente del proceso para solicitar una Audiencia imparcial del estado cuando WellCare of North Carolina limita o niega un servicio que usted solicitoacute Si desea obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo solicitar una Audiencia imparcial del estado para las decisiones de desafiliacioacuten consulte la paacutegina 70

Algunas veces la decisioacuten de WellCare of North Carolina reduce o cancela un servicio de atencioacuten meacutedica que usted ya recibe Puede solicitar continuar con este servicio sin cambios hasta que finalice su apelacioacuten Tambieacuten puede pedirle a la persona que lo ayude con su apelacioacuten que haga esa solicitud por usted Su proveedor no puede solicitar que sus servicios continuacuteen durante una apelacioacuten

Las reglas de la seccioacuten son las mismas para las apelaciones y las audiencias imparciales del estado

Hay reglas especiales relacionadas con la continuacioacuten de un servicio durante su apelacioacuten Lea atentamente esta seccioacuten

Recibiraacute una notificacioacuten si WellCare of North Carolina reduciraacute o cancelaraacute un servicio que usted recibe Tiene 10 diacuteas a partir de la fecha en la que enviamos la carta para solicitar que sus servicios continuacuteen La notificacioacuten que recibioacute indicaraacute la fecha exacta La notificacioacuten tambieacuten indicaraacute coacutemo solicitar que sus servicios continuacuteen durante la apelacioacuten

Si solicita que sus servicios continuacuteen WellCare of North Carolina seguiraacute brindando sus servicios desde el diacutea en que solicitoacute que continuaran hasta el diacutea en que reciba la decisioacuten sobre su apelacioacuten Usted o su representante autorizado pueden comunicarse con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o con el Coordinador de apelaciones que se menciona en su carta de determinacioacuten de beneficios adversa a fin de solicitar que su servicio continuacutee hasta que se tome una decisioacuten con respecto a su apelacioacuten

Es posible que su apelacioacuten no cambie la decisioacuten que el plan de salud tomoacute sobre sus servicios Cuando esto sucede Medicaid permite que WellCare of North Carolina le facture a usted los servicios que pagamos durante su apelacioacuten Debemos obtener la aprobacioacuten de NC Medicaid antes de que podamos facturarle los servicios que pagamos durante su apelacioacuten

Apelaciones durante su transicioacuten para salir de WellCare of North Carolina

Si decide abandonar WellCare of North Carolina su apelacioacuten puede verse afectada por esta transicioacuten A continuacioacuten encontraraacute informacioacuten adicional sobre coacutemo procesaremos las apelaciones en la transicioacuten Si saldraacute pronto de nuestro plan y estaacute en un proceso de apelacioacuten con nosotros comuniacutequese con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 a fin de obtener informacioacuten adicional

Si pierde la elegibilidad durante una apelacioacuten el Plan continuaraacute con la revisioacuten de su apelacioacuten si la solicitud estaacute relacionada con servicios que ya recibioacute Si la solicitud es para servicios que auacuten no ha recibido esta se cerraraacute como ldquoMiembro desafiliado del Planrdquo Si actualmente se encuentra en el hospital y estaacute recibiendo tratamiento el Plan completaraacute la revisioacuten de su apelacioacuten

Si tiene problemas con su plan de salud puede presentar una quejaEsperamos que nuestro plan de salud cumpla con sus necesidades Si no estaacute satisfecho o tiene un reclamo puede hablar con su proveedor de cuidado primario llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o escribir a

WellCare of North Carolina Attn Grievance Department PO Box 31384 Tampa FL 33631-3384

Una queja y un reclamo son lo mismo Comunicarse con nosotros por un reclamo significa que no estaacute satisfecho con su plan de salud su proveedor o sus servicios de salud La mayoriacutea de los problemas de esta iacutendole se pueden resolver de inmediato Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o que necesitemos trabajar en eacutel registraremos su llamada su problema y nuestra solucioacuten Le informaremos si recibimos su reclamo por escrito Tambieacuten le enviaremos una notificacioacuten por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su reclamo

Puede pedirle a un familiar amigo proveedor o representante legal que lo ayude con su reclamo Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual o si necesita servicios de traduccioacuten o ayuda para completar formularios podemos ayudarlo

Puede comunicarse con nosotros por teleacutefono o por escrito

bull Por teleacutefono llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Fuera del horario de atencioacuten puede dejarnos un mensaje y nos comunicaremos con usted durante el proacuteximo diacutea haacutebil

bull Tambieacuten puede escribirnos para informarnos su reclamo a

Si no podemos resolver su reclamo durante el mismo diacutea lo ingresaremos como una queja formal Usted o su representante autorizado pueden presentar un reclamo o una queja en cualquier momento

Resolucioacuten de su queja

Le informaremos por escrito que recibimos su queja dentro de los 5 diacuteas posteriores a la recepcioacuten

bull Revisaremos su reclamo y le indicaremos coacutemo lo resolvimos por escrito en un plazo de 30 diacuteas a partir de la recepcioacuten

bull Acusaremos recibo de su queja en un plazo de 24 horas desde la recepcioacuten si estaacute relacionada con el rechazo de una solicitud de apelacioacuten aceleradaraacutepida

bull Si su queja se trata sobre su solicitud de una apelacioacuten acelerada (maacutes raacutepida) le informaremos coacutemo la resolvimos por escrito en un plazo de 5 diacuteas desde que recibimos su queja

bull Si el Plan o su proveedor necesitan maacutes informacioacuten podemos solicitar hasta 14 diacuteas adicionales para tomar una decisioacuten Lo llamaremos para informarle si necesitamos una extensioacuten Tambieacuten le enviaremos una carta en un plazo de dos (2) diacuteas para explicarle el motivo de la demora

bull Usted tambieacuten puede solicitar una extensioacuten la cual permitiremos si la solicita bull Usted o su representante autorizado pueden presentar un reclamo ante el

departamentoestado si no estaacute satisfecho con el modo en que manejamos su queja

Transicioacuten del cuidado

Su atencioacuten cuando cambia de planes de salud o proveedores

bull Si perteneciacutea a otro plan de salud antes de WellCare of North Carolina trabajaremos con su plan anterior para obtener su informacioacuten de salud como su historial de servicios autorizaciones de servicios y otros datos sobre su atencioacuten actual para nuestros registros

bull Puede terminar de recibir cualquier servicio que haya autorizado su plan de salud anterior Despueacutes de eso si es necesario lo ayudaremos a encontrar un proveedor de nuestra red para que reciba cualquier servicio adicional en caso de que lo necesite

bull En casi todos los casos los proveedores de su antiguo plan tambieacuten seraacuten proveedores de WellCare of North Carolina Si su proveedor no forma parte de nuestra red hay algunas ocasiones en las que puede continuar con el proveedor que teniacutea antes de unirse a WellCare of North Carolina Podraacute continuar viendo a su proveedor si minus En el momento de unirse a WellCare of North Carolina usted estaacute recibiendo un

tratamiento continuo o padece una afeccioacuten especial actual En ese caso puede solicitar mantener su proveedor durante hasta 90 diacuteas

Tiene maacutes de 3 meses de embarazo cuando se une a WellCare of North Carolina y estaacute recibiendo atencioacuten prenatal En ese caso puede seguir con su proveedor hasta despueacutes del parto y por hasta 60 diacuteas de atencioacuten posparto

minus Estaacute embarazada cuando se une a WellCare of North Carolina y recibe servicios de un proveedor de tratamientos de salud conductual En ese caso puede seguir con su proveedor hasta despueacutes del parto

minus Tiene programados una cirugiacutea un trasplante de oacuterganos o una hospitalizacioacuten en los que su proveedor estaacute trabajando En estos casos puede permanecer con su proveedor hasta el procedimiento programado el alta hospitalaria y por hasta 90 diacuteas de atencioacuten de seguimiento

minus Tiene una enfermedad terminal y el proveedor le brinda ayuda con su atencioacuten Se considera que tiene una enfermedad terminal si su proveedor le indica que preveacute que le quedan seis meses de vida o menos En ese caso puede mantener a su proveedor durante el resto de su vida

bull Si su proveedor deja WellCare of North Carolina le informaremos por escrito dentro de los 15 diacuteas desde que nosotros recibamos tal informacioacuten Si el proveedor que deja WellCare of North Carolina es su PCP le informaremos por escrito dentro de los 7 diacuteas desde que nosotros recibamos tal informacioacuten Le indicaremos coacutemo puede elegir un nuevo PCP o coacutemo elegiremos uno por usted si no realiza su eleccioacuten en un plazo de 30 diacuteas

bull Si desea continuar recibiendo la atencioacuten de un proveedor que no forma parte de nuestra red usted o su proveedor deben minus Comunicarse con Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 o

minus Enviar una solicitud a traveacutes del Portal para proveedores o minus Envirar por fax un formulario de solicitud de autorizacioacuten de

wwwwellcarecomNC a WellCare of North Carolina al 1-866-587-1383 bull Necesitaremos la siguiente informacioacuten para revisar su solicitud de servicio

Proveedor que solicita servicios con informacioacuten de contacto minus El proveedor debe proporcionar servicios con informacioacuten de contacto minus Servicios solicitados minus Lugar donde se prestaraacuten los servicios (por ejemplo en el hogar en el consultorio

del proveedor etc) minus Fechas en que se prestaraacuten los servicios minus Informacioacuten cliacutenica adecuada que respalde la solicitud de autorizacioacuten previa (por

ejemplo notas cliacutenicas resultados de laboratorio resultados de radiografiacuteas etc)

Tomaremos una decisioacuten con respecto a su solicitud en los siguientes plazos

bull Revisioacuten estaacutendar Se tomaraacute una decisioacuten en un plazo de catorce (14) diacuteas desde la recepcioacuten de su solicitud

bull Revisioacuten acelerada (raacutepida) Se tomaraacute una decisioacuten y usted recibiraacute una respuesta en un plazo de tres (3) diacuteas desde que envioacute su solicitud

Si se aprueba la solicitud les informaremos a usted y a su proveedor de atencioacuten meacutedica Si no se aprueba la solicitud usted y su proveedor de atencioacuten meacutedica recibiraacuten una carta en la que se incluiraacute el motivo de la decisioacuten

Si tiene alguna pregunta llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro de WellCare of North Carolina tiene ciertos derechos y responsabilidades WellCare of North Carolina respetaraacute sus derechos y se aseguraraacute de que nadie que trabaje para nuestro plan ni ninguno de nuestros proveedores impidan que usted ejerza sus derechos Ademaacutes nos aseguraremos de que conozca sus responsabilidades como miembro de nuestro plan

Sus Derechos

Como miembro de WellCare of North Carolina tiene derecho a lo siguiente

bull Recibir informacioacuten sobre WellCare of North Carolina sus servicios meacutedicos y proveedores asiacute como los derechos y responsabilidades del miembro

bull Recibir atencioacuten con respeto independientemente de su estado de salud sexo raza color religioacuten nacionalidad edad estado civil orientacioacuten sexual o identidad de geacutenero

bull Recibir informacioacuten sobre doacutende cuaacutendo y coacutemo obtener los servicios que necesita de WellCare of North Carolina

bull Que su PCP le informe en un idioma que usted entienda queacute problemas de salud podriacutea tener queacute se puede hacer por usted y cuaacutel puede ser el posible resultado

bull Una discusioacuten abierta acerca de las opciones de tratamiento para sus afecciones independientemente del costo de la cobertura de beneficios

bull Obtener una segunda opinioacuten sobre su cuidado bull Dar su consentimiento para cualquier tratamiento

bull Dar su aprobacioacuten para cualquier plan de atencioacuten despueacutes de que se le haya explicado en su totalidad

bull Rechazar el cuidado y ser informado sobre los riesgos si lo hace bull Obtener una copia de su historia cliacutenica y hablar al respecto con su PCP bull Pedir que se modifique o corrija su historia cliacutenica si es necesario bull Asegurarse de que su historia cliacutenica es privada y no se compartiraacute con nadie salvo

que sea requerido por la ley el contrato o que cuente con su aprobacioacuten bull Utilizar el proceso de reclamos de WellCare of North Carolina para resolverlos

Tambieacuten puede comunicarse con el NC Medicaid Ombudsman en cualquier momento si considera que no lo trataron de forma justa (consulte la paacutegina 77 para obtener maacutes informacioacuten sobre el NC Medicaid Ombudsman)

bull Uso del sistema de audiencia imparcial del estado bull Designar a alguien de confianza (familiar amigo o abogado) para que hable en su

nombre si no puede hablar por siacute mismo sobre su atencioacuten y su tratamiento bull Hacer recomendaciones sobre la poliacutetica de derechos y responsabilidades del

miembro de WellCare of North Carolina bull Recibir atencioacuten considerada y respetuosa en un entorno limpio seguro y libre de

limitaciones innecesarias bull Presentar un reclamo ante el Departamento si no estaacuten satisfechos con la resolucioacuten

de una queja bull Recibir informacioacuten con respecto a la disponibilidad de servicios de transporte de

Medicaid sin costo bull Recibir una explicacioacuten de la poliacutetica de transporte incluidos el modo de solicitar

o cancelar un viaje las limitaciones de transporte la conducta personal y las inasistencias

bull Recibir transporte para las citas meacutedicas si no puede organizar o pagar por el transporte minus Por medios adecuados para las circunstancias

minus Para llegar a tiempo a la cita programada con el proveedor meacutedico bull Que se le informe que un miembro menor de dieciocho (18) antildeos no tiene que

transportarse solo y que el miembro yo sus asistentes pueden transportarse sin costo adicional

bull Solicitar una audiencia si se rechaza la solicitud de asistencia con el transporte

Ademaacutes si usted es miembro de NC Health Choice WellCare of North Carolina tambieacuten se aseguraraacute de que no lo derivemos a recursos de atencioacuten meacutedica que cuentan con apoyo puacuteblico para evitar pagar por los costos de los beneficios y servicios cubiertos

Sus Responsabilidades

Como miembro de WellCare of North Carolina acepta lo siguiente

bull Trabajar con su PCP para proteger y mejorar su salud bull Suministrar informacioacuten (en la medida de lo posible) que WellCare of North Carolina y

sus meacutedicos y proveedores necesitan para brindar atencioacuten bull Averiguar coacutemo funciona la cobertura de su plan de salud bull Escuchar los consejos de su PCP y hacer preguntas bull Seguir los planes y las instrucciones de atencioacuten que haya acordado con

sus profesionales bull Llamar o volver a consultar a su PCP si no mejora o pedir una segunda opinioacuten bull Tratar con respeto al personal meacutedico bull Comprender cuaacuteles son sus problemas de salud y trabajar para crear un plan de

atencioacuten con el que usted y su meacutedico esteacuten de acuerdo bull Llamar a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 para informarnos si tiene

problemas con alguacuten miembro del personal de atencioacuten meacutedica bull Acudir a sus citas Si debe cancelar llamar tan pronto como pueda bull Utilizar el Departamento de Urgencias uacutenicamente para emergencias bull Llamar a su PCP cuando necesite atencioacuten meacutedica incluso si es fuera del horario

de atencioacuten bull Utilizar los recursos de transporte que estaacuten disponibles y que son adecuados para sus

necesidades de la manera maacutes eficiente y eficaz bull Utilizar adecuadamente los servicios de transporte como cupones para combustible bull Viajar al lugar requerido y recibir un servicio cubierto por Medicaid bull Realizar solicitudes oportunas para recibir asistencia con el transporte bull Estar listo y presentarse a tiempo en el lugar de recogida designado para acceder al

transporte bull Cancelar los servicios de transporte que ya no sean necesarios bull Seguir las instrucciones del conductor

Respetar y no infringir los derechos de otros pasajeros o del conductor Esto incluye no generar molestias ni comportarse o hablar de manera amenazante

Coacutemo cambiar su plan de salud (desafiliacioacuten) En momentos establecidos durante su antildeo de beneficios tendraacute la oportunidad de elegir un plan de salud diferente sin necesidad de dar una buena razoacuten (sin causa) Siempre puede solicitar cambiar los planes de salud si tiene una buena razoacuten (con causa)

Los tiempos establecidos en los que no necesita una buena razoacuten para cambiar de plan incluyen los siguientes

bull Al menos una vez cada 12 meses Esto suele ocurrir al mismo tiempo en que se revisa su elegibilidad para Medicaid o NC Health Choice

bull Durante los primeros 90 diacuteas en que WellCare of North Carolina comienza a administrar su atencioacuten (es posible que conozca esto como periacuteodo de eleccioacuten) Puede dejar WellCare of North Carolina y unirse a otro plan de salud en cualquier momento durante los 90 diacuteas

Recibiraacute una carta en la que se le informaraacute cuaacutendo puede cambiar de planes de salud sin dar una buena razoacuten En los momentos establecidos puede optar por seguir siendo miembro de WellCare of North Carolina o elegir un plan diferente que ofrezca beneficios y servicios en el lugar donde reside

Si desea dejar WellCare of North Carolina en cualquier otro momento puede hacerlo solamente con una buena razoacuten (con causa) Entre los ejemplos de una buena razoacuten para cambiar de plan se incluyen los siguientes

bull Usted se muda fuera de nuestra aacuterea de servicios

bull Tiene un familiar en otro plan

bull Los servicios relacionados que solicitoacute no estaacuten disponibles en nuestra red de proveedores

bull No podemos proporcionar los servicios relacionados que necesita al mismo tiempo

bull Su afeccioacuten requiere un tratamiento que no puede recibir en nuestro plan

bull No puede acceder a los proveedores disponibles en nuestra red de proveedores

bull Recibioacute una mala calidad de atencioacuten de parte de nuestro plan

bull Su proveedor de LTSS ya no estaacute disponible con nuestro plan

Coacutemo solicitar un cambio de plan

Puede solicitar un cambio de plan por teleacutefono correo postal o de manera electroacutenica El Agente de inscripcioacuten le brindaraacute ayuda e informacioacuten para elegir un nuevo plan Si desea cambiar su plan puede hacerlo de una de estas maneras

bull Vaya a ncmedicaidplansgov

bull Utilice la aplicacioacuten moacutevil de NC Medicaid Managed Care bull Call 1-833-870-5500 (TTY 1-833-870-5588)

Cuando llame tambieacuten puede solicitar un formulario con el fin de poder enviar por correo o fax su solicitud de cambio de plan Si se aprueba su solicitud recibiraacute una notificacioacuten en la que se indica que el cambio se realizaraacute antes de una fecha determinada WellCare of North Carolina le brindaraacute la atencioacuten que necesita hasta ese momento

Puede solicitar una accioacuten maacutes raacutepida si cree que el tiempo del proceso regular pondraacute en riesgo su salud En ese caso recibiraacute una notificacioacuten sobre su solicitud para dejar el plan en un plazo de 3 diacuteas desde que realizoacute dicha solicitud

Motivos por los que tal vez deba abandonar WellCare of North Carolina

Tambieacuten hay algunos motivos por los que podriacutea tener que abandonar WellCare of North Carolina incluso cuando usted no solicitoacute dejar nuestro plan A continuacioacuten se mencionan los motivos por los que podriacutea tener que abandonar WellCare of North Carolina aunque usted no lo solicite

bull Si se aprueba la solicitud de WellCare of North Carolina para que usted abandone nuestro plan minus Es posible que solicitemos que usted abandone nuestro plan si sus acciones o

comportamiento limitan gravemente nuestra capacidad para brindarles atencioacuten a usted o a otros miembros de nuestro plan WellCare of North Carolina no estaacute autorizado a solicitar que abandone nuestro plan debido a un cambio en su estado de salud su uso de beneficios y servicios un deterioro en su capacidad mental o por cualquier comportamiento inapropiado debido a sus necesidades meacutedicas

minus Antes de que WellCare of North Carolina haga una solicitud para que abandone nuestro plan haremos nuestro mayor esfuerzo por trabajar con usted para abordar cualquier inquietud que podamos tener al proporcionarle atencioacuten

minus Si se aprueba la solicitud de WellCare of North Carolina para que usted abandone nuestro plan recibiraacute una carta en la que se le informaraacute que se aproboacute nuestra solicitud y cuaacutel seraacute el nuevo plan que se haraacute cargo de su atencioacuten Si no estaacute

satisfecho con el nuevo plan encargado de su atencioacuten tendraacute la opcioacuten de seleccionar un plan diferente

bull Si pierde su elegibilidad para el programa Medicaid Managed Care

minus Es posible que pierda su elegibilidad para el programa Medicaid Managed Care si se presenta alguna de las siguientes situaciones

loz Permanece en un centro de convalecencia durante maacutes de 90 diacuteas seguidos (consulte la paacutegina 21 para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios de enfermeriacutea)

loz Es elegible y se lo transfiere para recibir tratamiento en un centro meacutedico neuroloacutegico estatal o una residencia para veteranos operada por el Departamento de Asuntos Militares y de Veteranos

loz Cambia de categoriacutea de elegibilidad en Medicaid

loz Comienza a recibir servicios de Medicare

Si ya no es elegible para Medicaid Managed Care recibiraacute una carta en la que se le informaraacute que seguiraacute recibiendo sus beneficios y servicios a traveacutes de NC Medicaid Direct en lugar de WellCare of North Carolina Si esto sucede puede llamar al Centro de contacto de NC Medicaid al 1-888-245-0179 para recibir ayuda

bull Si pierde la elegibilidad para Medicaid o NC Health Choice

minus Es posible que deba dejar nuestro plan si se le informa que ya no es elegible para recibir beneficios y servicios a traveacutes de los programas de Medicaid o NC Health Choice Si ya no es elegible para Medicaid o NC Health Choice recibiraacute una carta en la que se le informaraacute que se cancelaraacuten todos los beneficios y servicios que pueda estar recibiendo con cobertura del plan Si esto sucede llame a su Departamento de Servicios Sociales local

Audiencias imparciales para decisiones de desafiliacioacuten

Usted tiene derecho a solicitar una Audiencia imparcial del estado si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten sobre lo siguiente

bull Denegacioacuten de su solicitud para cambiar de plan

bull Aprobacioacuten de una solicitud hecha por WellCare of North Carolina Norte para que se retire del plan

La OAH estaacute a cargo de las Audiencias imparciales del estado Tendraacute la oportunidad de proporcionar maacutes informacioacuten y hechos ademaacutes de hacer preguntas sobre la decisioacuten de que cambie de plan ante un juez administrativo El juez de la Audiencia imparcial del estado no forma parte de WellCare of North Carolina de ninguna manera En North Carolina las Audiencias imparciales del estado incluyen la oferta de una sesioacuten de mediacioacuten gratuita y voluntaria que se lleva a cabo antes de la fecha de su Audiencia (consulte la paacutegina 59 para obtener maacutes informacioacuten sobre las mediaciones)

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de que usted cambie de plan dispone de 30 diacuteas para solicitar una Audiencia imparcial del estado desde la fecha que se indica en la carta en la que se le notificoacute la decisioacuten Puede solicitar una Audiencia imparcial del estado usted mismo Tambieacuten puede pedirle a un amigo familiar proveedor o abogado que lo ayude Puede llamar al Agente de inscripcioacuten al 1-833-870-5500 si necesita ayuda con su solicitud de Audiencia imparcial del estado

Puede usar uno de los siguientes medios para solicitar una Audiencia imparcial del estado

bull FAX Complete firme y enviacutee por fax el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado que viene con su notificacioacuten Los nuacutemeros de fax que necesita aparecen en el formulario

Cuando solicite una Audiencia imparcial del estado usted y la persona que haya escogido para ayudarlo pueden ver los registros y los criterios que se utilizaron para tomar la decisioacuten Si decide que alguien lo ayude debe otorgarle permiso por escrito Incluya el nombre y la informacioacuten de contacto de esa persona en el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado

Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de su Audiencia imparcial del estado puede apelar al Tribunal superior de North Carolina del condado en el que resida Dispone de 30 diacuteas a partir del diacutea en que se le informa la decisioacuten final de su Audiencia imparcial del estado para apelar ante el Tribunal superior

Directivas anticipadas

Existe la posibilidad de que llegue un momento en el que no pueda administrar su propia atencioacuten meacutedica Si esto sucede es posible que desee que un familiar u otra persona cercana a usted tome decisiones en su nombre Al planificar con anticipacioacuten puede coordinar hoy que sus deseos se lleven a cabo Una directiva anticipada es un conjunto de instrucciones que usted proporciona en relacioacuten con la atencioacuten meacutedica y de salud mental que desea que podriacutea ser uacutetil si alguna vez pierde la capacidad de tomar decisiones por siacute mismo

Realizar directivas anticipadas es su decisioacuten Si pierde la capacidad de tomar sus propias decisiones y no cuenta con directivas anticipadas su meacutedico o proveedor de salud conductual consultaraacuten sobre su atencioacuten a alguna persona cercana a usted Se recomienda encarecidamente que converse sobre sus deseos de tratamiento meacutedico y de salud conductual con su familia y amigos ya que esto ayudaraacute a asegurar que usted reciba el nivel de tratamiento que quiere en caso de que ya no pueda indicarle lo que desea a su meacutedico o a otros proveedores de salud fiacutesica o mental

North Carolina cuenta con tres maneras de realizar una directiva anticipada formal Estas incluyen testamentos vitales poderes legales de atencioacuten meacutedica e instrucciones anticipadas para el tratamiento de la salud mental

Testamento vital

En North Carolina un testamento vital es un documento legal que les informa a otros que usted desea tener una muerte natural en los siguientes casos

bull Si tiene una enfermedad incurable con una afeccioacuten irreversible que provocaraacute su muerte dentro de un breve periacuteodo

bull Si estaacute inconsciente y su meacutedico determina que es altamente improbable que recupere la consciencia

bull Si sufre de demencia avanzada o una afeccioacuten similar que provoca una peacuterdida considerable de la capacidad de concentracioacuten la memoria el razonamiento y otras funciones cerebrales y es altamente improbable que esta afeccioacuten se pueda revertir

En un testamento vital puede indicarle a su meacutedico que no utilice ciertos tratamientos que prolongan la vida como un respirador mecaacutenico (denominado ldquorespiradorrdquo o ldquoventiladorrdquo) o que deje de suministrarle alimentos y agua por una sonda de alimentacioacuten

Un testamento vital solo entraraacute en vigor cuando su meacutedico junto con otro meacutedico determinen que usted cumple con una de las condiciones especificadas en el testamento vital Se lo invita a conversar sobre sus deseos con sus amigos familiares y meacutedico ahora para que ellos puedan asegurarse de que usted reciba el nivel de atencioacuten que desea al final de su vida

Poder legal de atencioacuten meacutedica

Un poder legal de atencioacuten meacutedica es un documento legal en el que usted puede nombrar a una o maacutes personas como sus agentes de atencioacuten meacutedica para que tomen decisiones meacutedicas y de salud conductual por usted cuando ya no pueda decidir por siacute mismo Siempre puede decir queacute tratamientos meacutedicos o de salud conductual le gustariacutea recibir o no Debe elegir a un adulto en quien confiacutee como su agente de atencioacuten meacutedica Converse sobre sus deseos con las personas que quiere que actuacuteen como sus agentes antes de nombrarlos por escrito

Una vez maacutes siempre es uacutetil conversar sobre sus deseos con su familia amigos y meacutedico Un poder legal de atencioacuten meacutedica entraraacute en vigor cuando un meacutedico declare por escrito que usted ya no puede realizar ni comunicar sus elecciones de atencioacuten meacutedica Si debido a creencias morales o religiosas no desea que un meacutedico realice esta determinacioacuten la ley proporciona un proceso para que lo haga una persona diferente de un meacutedico

Instruccioacuten anticipada para el tratamiento de la salud mental

Una instruccioacuten anticipada para el tratamiento de la salud mental es un documento legal que les indica a los meacutedicos y a los proveedores de salud mental queacute tratamientos para la salud mental le gustariacutea recibir y cuaacuteles no si en un futuro no puede tomar sus propias decisiones Tambieacuten se puede utilizar para nombrar a una persona a fin de que actuacutee como tutor si se inician los procedimientos de tutoriacutea Su instruccioacuten anticipada para el tratamiento de la salud conductual puede ser un documento separado o combinado con un poder legal de atencioacuten meacutedica o un poder legal general Un meacutedico o un proveedor de salud conductual pueden seguir una instruccioacuten anticipada relacionada con la salud conductual cuando su meacutedico o un psicoacutelogo elegible determinen por escrito que usted ya no puede tomar ni comunicar sus decisiones de salud conductual

Formularios que puede utilizar para completar una directiva anticipada

Puede encontrar los formularios de directivas anticipadas en wwwsosncgovahcdr Los formularios cumplen con todas las reglas para una directiva anticipada formal Para obtener maacutes informacioacuten tambieacuten puede llamar al 1-919-807-2167 o escribir a

Advance Health Care Directive Registry Department of the Secretary of State PO Box 29622 Raleigh NC 27626-0622

Usted puede cambiar de opinioacuten y actualizar estos documentos en cualquier momento Podemos ayudarlo a comprender o a conseguir dichos documentos Estos no modificaraacuten su derecho a los beneficios de atencioacuten meacutedica de calidad El uacutenico objetivo es permitir que otras personas sepan lo que quiere si no puede hablar por usted mismo Hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 si tiene preguntas sobre las directivas anticipadas

Mejoras de calidad y satisfaccioacuten de los miembros Siempre buscamos formas de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros Todos los antildeos seleccionamos ciertas aacutereas para revisar su calidad Verificamos coacutemo nos desempentildeamos en esas aacutereas Tambieacuten podemos verificar coacutemo se desempentildean nuestros proveedores en esas mismas aacutereas Queremos saber si nuestros miembros estaacuten satisfechos con la atencioacuten y los servicios que reciben

iquestDesea conocer nuestras calificaciones de calidad Llaacutemenos Puede preguntar sobre el grado de satisfaccioacuten de los miembros con nuestro plan Ademaacutes puede hacernos comentarios o sugerencias sobre

bull Coacutemo nos estamos desempentildeando y

bull Coacutemo podemos mejorar nuestros servicios

Tambieacuten destacamos nuestros esfuerzos cada antildeo en el boletiacuten informativo para miembros Para obtener maacutes informacioacuten o recibir una copia del boletiacuten informativo llame sin costo a Servicio para Miembros de WellCare of North Carolina al 1-866-799-5318 Estamos aquiacute para usted de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

Como miembro usted puede unirse a dos comiteacutes para compartir sus ideas sobre la manera en que hacemos las cosas Unirse es gratuito

bull El Comiteacute Asesor de Miembros y el Comiteacute Asesor de Miembros de LTSS reuacutenen personas para hablar sobre los servicios que ofrecemos Podraacute dar su opinioacuten sobre coacutemo nos desempentildeamos y cualquier necesidad que haya en su comunidad

bull El Comiteacute Asesor de Miembros y el Comiteacute Asesor de Miembros de LTSS se reuacutenen hasta cuatro (4) veces al antildeo y los miembros pueden participar en persona por video o por teleacutefono

iquestLe gustariacutea participar Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318

Evaluacioacuten de nueva tecnologiacutea

Todos los antildeos analizamos la nueva tecnologiacutea Ademaacutes observamos las maneras en que utilizamos la tecnologiacutea que ya tenemos Lo hacemos por varias razones Son para

bull Asegurarnos de conocer los cambios en la industria

bull Ver coacutemo se pueden usar las nuevas mejoras con los servicios que les brindamos a nuestros miembros

bull Asegurarnos de que nuestros miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo

Hacemos esta revisioacuten en las siguientes aacutereas

Procedimientos de salud conductual

bull Dispositivos meacutedicos

Procedimientos meacutedicos

bull Productos farmaceacuteuticos

Fraude desperdicio y abusos Si sospecha que alguien estaacute cometiendo un fraude de Medicaid infoacutermelo Algunos ejemplos de fraude de Medicaid incluyen los siguientes

bull Una persona no informa todos los ingresos ni otro seguro de salud al solicitar Medicaid

bull Una persona que no obtiene Medicaid usa una tarjeta de miembro de Medicaid con o sin el permiso del miembro

bull Un meacutedico o una cliacutenica factura por servicios que no se prestaron o que no eran meacutedicamente necesarios

Puede denunciar sospechas de fraude y abuso de alguna de las siguientes maneras

bull Llame a la liacutenea directa de Fraudes de la Unidad de Investigaciones Especiales de WellCare al 1-866-685-8664

bull Llame a la liacutenea de Medicaid para informar sobre Fraude Dispendio y Abuso en el Programa al 1-877-DMA-TIP1 (1-877-362-8471)

bull Llame a la Liacutenea de Dispendio del Auditor del Estado al 1-800-730-TIPS(1-800-730-8477)

bull Llame a la Liacutenea de Fraude de la Oficina del Inspector General de EE UU al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)

bull Enviacutee la denuncia en liacutenea en wwwwellcarecomNC

Nuacutemeros de teleacutefono importantes bull Liacutenea gratuita de Servicios para Miembros del plan 1-866-799-5318 de lunes a saacutebado

de 7 am a 6 pm

bull Liacutenea para Crisis de Salud Conductual del plan 1-833-207-4240 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

bull Liacutenea de Asesoramiento de Enfermeriacutea del plan 1-800-919-8807 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

bull Agente de inscripcioacuten 1-833-870-5500 de lunes a saacutebado de 7 am a 5 pm

bull Centro de Contacto de NC Medicaid 1-888-245-0179 de lunes a viernes de 8 am a 5 pm

bull Liacutenea de Servicios de Proveedores del plan 1-866-799-5318 de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

bull Liacutenea de Servicios de Prescriptores del plan 1-866-799-5318 de lunes a saacutebado de 7 am a 6 pm

bull Red de Mediacioacuten de NC 1-336-461-3300 de lunes a viernes de 8 am a 5 pm

bull Liacutenea gratuita de Servicios Legales 1-866-219-LANC (1-866-219-5262) de lunes a viernes de 830 am a 430 pm lunes y jueves de 530 pm a 830 pm

bull Nuacutemero de teleacutefono del Registro de Directivas Avanzadas de Atencioacuten de la Salud 1-919-814-5400 de lunes a viernes de 8 am a 5 pm

bull Liacutenea de NC Medicaid para informar sobre Fraude Dispendio y Abuso 1-877-DMATIP1 (1-877-362-8471)

bull Liacutenea de Dispendio del Auditor del Estado 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477)

bull Liacutenea de Fraude de la Oficina del Inspector General de EE UU 1-800-HHS-TIPS(1-800-447-8477)

Manteacutenganos informados Llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 cada vez que ocurra alguno de estos cambios en su vida

bull Cambia su elegibilidad en Medicaid

bull Tiene un bebeacute

bull Se produce un cambio en la cobertura de Medicaid para usted o sus hijos

Si ya no recibe Medicaid verifique con su Departamento de Servicios Sociales local Puede inscribirse en otro programa

NC Medicaid Ombudsman El NC Medicaid Ombudsman es un recurso con el cual puede comunicarse si necesita ayuda con sus necesidades de atencioacuten meacutedica El NC Medicaid Ombudsman es una organizacioacuten sin fines de lucro que opera de forma independiente cuyo uacutenico trabajo es garantizar que las personas y familias que reciben North Carolina Medicaid y NC Health Choice tengan acceso a la atencioacuten que necesitan

El NC Medicaid Ombudsman puede hacer lo siguiente

bull Responder sus preguntas sobre los beneficios

bull Ayudarlo a comprender sus derechos y responsabilidades

bull Proporcionar informacioacuten acerca de Medicaid y Medicaid Managed Care

bull Responder sus preguntar sobre coacutemo afiliarse o desafiliarse de un plan de salud

bull Ayudarlo a comprender alguna notificacioacuten que haya recibido

bull Derivarlo a otras agencias que puedan ayudarlo con sus necesidades de atencioacuten meacutedica

bull Ayudarlo a resolver problemas que tenga con su proveedor de atencioacuten meacutedica o plan de salud

bull Actuar como defensor de los miembros que estaacuten lidiando con un problema o reclamo que afecta el acceso a la atencioacuten meacutedica

bull Proporcionar informacioacuten para ayudarlo con una apelacioacuten queja mediacioacuten o audiencia imparcial

bull Conectarlo con ayuda legal en caso de que la necesite para resolver un problema con su atencioacuten meacutedica

Puede comunicarse con el NC Medicaid Ombudsman al 1-877-201-3750

CAD_66792S_ State Approved 03022021 copyWellCare 2021

Palabras clave utilizadas en este manual




Coacutemo usar este manual


Ayuda de Servicios para Miembros

Ayudas y servicios especiales

Su tarjeta de Medicaid


Coacutemo elegir su PCP


Coacutemo cambiar su PCP

Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica de forma perioacutedica

Coacutemo obtener atencioacuten de especialidades ndash Derivaciones


Obtenga estos servicios de WellCare of North Carolinasin una derivacioacuten

Cuidado primario






Emergencias

Atencioacuten urgente



Servicios cubiertos por la red de WellCare of North Carolina








Farmacia




Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y trastornos porconsumo de sustancias)







Apoyo adicional para administrar su salud

Asistencia con problemas no relacionados con la atencioacuten meacutedica

Otros programas para ayudarlo a mantenerse saludable



Beneficios que puede obtener de WellCare of North Carolina O deun proveedor de NC Medicaid Direct


Exaacutemenes de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento tempranos y perioacutedicos(EPSDT) Beneficio de salud de Medicaid para los miembros menores de 21 antildeos



Beneficios cubiertos por NC Medicaid Direct pero no por su plande salud

Servicios NO cubiertos


Copagos del miembro del plan


Copagos si su hijo tiene NC Health ChoiceŁ

Autorizacioacuten y acciones de servicio


Solicitudes de autorizacioacuten previa para nintildeos menores de 21 antildeos (se aplica solo alos miembros de Medicaid)

Detalles importantes sobre los servicios que puede cubrir la garantiacutea federalde EPSDT




Apelaciones










Si tiene problemas con su plan de salud puede presentar una quejaŁ




Derechos y responsabilidades de los miembros

Sus Derechos


Coacutemo cambiar su plan de salud (desafiliacioacuten)






Testamento vital




Mejoras de calidad y satisfaccioacuten de los miembros


Fraude desperdicio y abusos

Nuacutemeros de teleacutefono importantes

Manteacutenganos informados

NC Medicaid Ombudsman

Puede obtener este manual y otra informacioacuten del plan en letra imprenta grande de manera gratuita Para recibir el material en letra imprenta grande llame a Servicios para Miembros al 1-866-799-5318 If English is not your first language we can help Call 1-866-799-5318 (TTY 711) You can ask us for the information in this handbook in your language We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language

WellCare of North Carolina 20210209 v130 MANUAL PARA MIEMBROS DE NC MEDICAID MANAGED CARE ii

otros formatos)

Cuidado primario 13

Emergencias 14

Farmacia 20

Apelaciones 56

Sus derechos 65

Testamento vital 72

bull Braille

bull Otros idiomas

PCP Phone 1-910-123-4567

1-866-799-5318TTY 711

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Call 1-919-881-2320

1-866-799-53181-800-919-88071-833-207-42401-866-799-5318

SAMPLE

SAMPLEMedicaid

ROCKINGHAM NC 28380

Call 1-919-881-2320

1-800-919-8807

SAMPLE1-800-919-8807

Cuidar su salud

Guiacutea de citas

Salud mental

Guiacutea de citas

Cuidado primario

bull Fracturas

bull Gripe

Farmacia

bull Telemedicina

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud infantil

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Embarazo saludable

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud para adultos

Salud conductual

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

bull Proacutetesis

Servicio Su copago

$3 por consulta

$2 por consulta

$3 por consulta

Servicio Su copago

$10 por consulta

$5 por consulta

$25 por consulta

Sus Derechos

Testamento vital

de 7 am a 6 pm


















Cuidado primario






Emergencias












Farmacia


































Apelaciones















Sus Derechos








Testamento vital










otros formatos)

Cuidado primario 13

Emergencias 14

Farmacia 20

Apelaciones 56

Sus derechos 65

Testamento vital 72

bull Braille

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SAMPLE

SAMPLEMedicaid

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SAMPLE1-800-919-8807

Cuidar su salud

Guiacutea de citas

Salud mental

Guiacutea de citas

Cuidado primario

bull Fracturas

bull Gripe

Farmacia

bull Telemedicina

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud infantil

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Embarazo saludable

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud para adultos

Salud conductual

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

bull Proacutetesis

Servicio Su copago

$3 por consulta

$2 por consulta

$3 por consulta

Servicio Su copago

$10 por consulta

$5 por consulta

$25 por consulta

Sus Derechos

Testamento vital

de 7 am a 6 pm


















Cuidado primario






Emergencias












Farmacia


































Apelaciones















Sus Derechos








Testamento vital










otros formatos)

Cuidado primario 13

Emergencias 14

Farmacia 20

Apelaciones 56

Sus derechos 65

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Cuidar su salud

Guiacutea de citas

Salud mental

Guiacutea de citas

Cuidado primario

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Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud infantil

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Embarazo saludable

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud para adultos

Salud conductual

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

bull Proacutetesis

Servicio Su copago

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Sus Derechos

Testamento vital

de 7 am a 6 pm


















Cuidado primario






Emergencias












Farmacia


































Apelaciones















Sus Derechos








Testamento vital










Cuidado primario 13

Emergencias 14

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Sus derechos 65

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SAMPLE1-800-919-8807

Cuidar su salud

Guiacutea de citas

Salud mental

Guiacutea de citas

Cuidado primario

bull Fracturas

bull Gripe

Farmacia

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Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud infantil

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Embarazo saludable

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Salud para adultos

Salud conductual

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

bull Proacutetesis

Servicio Su copago

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Sus Derechos

Testamento vital

de 7 am a 6 pm


















Cuidado primario






Emergencias












Farmacia


































Apelaciones















Sus Derechos








Testamento vital










Cuidado primario 13

Emergencias 14

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SAMPLE1-800-919-8807

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Valor del incentivo

Tipo de incentivo

Valor del incentivo

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Tipo de incentivo

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Tipo de incentivo

Valor del incentivo

Tipo de incentivo

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Valor del incentivo

bull Proacutetesis

Servicio Su copago

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Sus Derechos

Testamento vital

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Cuidado primario






Emergencias












Farmacia


































Apelaciones















Sus Derechos








Testamento vital










Cuidado primario 13

Emergencias 14

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Cuidado primario






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Emergencias












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Valor del incentivo

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Valor del incentivo

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Testamento vital

de 7 am a 6 pm


















Cuidado primario






Emergencias












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Testamento vital










NC Medicaid Managed Care Manual para Miembros

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