1 TESIS DE GRADO Natalia Saavedra Rodrigo Aparicio Jimmy Moreano TUTORES DR. FERNANDO SUAREZ EPIDEMIOLOGO HUCSR DR. JAVIER CRISTO COLMENARES NEONATÓLOGO-HUCSR UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE NEONATOLOGIA BOGOTA 2015 UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA GESTION INTEGRAL ASISTENCIAL EN LA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN RAFAEL DURANTE EL 2013
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
TESIS DE GRADO
Natalia Saavedra
Rodrigo Aparicio
Jimmy Moreano
TUTORES
DR. FERNANDO SUAREZ
EPIDEMIOLOGO HUCSR
DR. JAVIER CRISTO COLMENARES
NEONATÓLOGO-HUCSR
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE NEONATOLOGIA
BOGOTA
2015
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
GESTION INTEGRAL ASISTENCIAL
EN LA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
CLÍNICA SAN RAFAEL DURANTE EL 2013
2
CONTENIDO
INTRODUCCION
RESUMEN
1. MARCO TEORICO
2. OBJETIVO
3. METODOLOGIA
4. VARIABLES
5. POBLACION Y MUESTRA
6. ANALISIS DE DATOS
7. RECURSO HUMANO Y MATERIALES
8. FINANCIAMIENTO
9. RESULTADOS
Descripción del número de nacimientos en el Hospital: ........................................ 15
Descripción del Porcentaje de recién nacidos por género: ................................... 16
Descripción de la vía de nacimiento de los recién nacidos ................................... 17
Descripción Puntaje de Apgar .............................................................................. 17
Test de Apgar Un minuto ..................................................................................... 18
Test de Apgar 5 minutos ...................................................................................... 18
Un modelo para la Proporción de Neonatos con APGAR menor a 7 a los 5 minutos
Gestión Integral del Servicio de Neonatología HUCSR
Desde 1 de enero hasta 31 de diciembre de 2013
INTRODUCCIÓN
Para poder determinar planes de mejora en la planeación estrategia como parte
de una adecuada gestión clínica del servicio de neonatología se debe caracterizar
el servicio de acuerdo a su comportamiento reflejado en los indicadores y registros
estadísticos durante un periodo mínimo de un ano.
En nuestra unidad nos hemos caracterizado por tener unos adecuados registros
documentales y estadísticos los cuales mediante este trabajo nos permitirán
realizar los ajustes necesarios para poder cumplir con las demandas existentes y
realizar un diseño de planes y políticas de distribución de recursos, ajustes de
seguridad a los procesos y guías de atención, así como desarrollar planes de
mercadeo tendientes a aumentar nuestra capacidad y así poder continuar
brindando una atención integral de la más alta calidad científica y humana de
acuerdo a las necesidades de nuestros usuarios.
En este trabajo se presenta un estudio descriptivo retrospectivo del
comportamiento del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Clínica
San Rafael desde el 1 de enero hasta 31 de diciembre de 2013 de los indicadores
y registros estadísticos, además de la revisión de algunos indicadores nacionales
e internacionales bibliográficos con los cuáles nos compararemos para que este
estudio sea el punto de partida de la futura planeación estratégica.
RESUMEN
Nuestro estudio es de tipo descriptivo retrospectivo, consultamos el libro de
estadísticas de la unidad neonatal donde se consignan las características y
diagnósticos de los pacientes ingresados, también extendimos la consulta de las
historias clínicas sistematizadas para conocer el tiempo de estancia, ventilación
mecánica y desenlace final para cada paciente.
De nuestra revisión podemos concluir que la mayoría de nacimientos
corresponden a neonatos de sexo masculino, siendo los primeros 4 meses del año
5
los de menor natalidad con posterior incremento con pico en el mes de
septiembre. En nuestra institución ocurre una mayor incidencia de nacimiento
pretérmino respecto a las cifras de OMS para nuestro país (un promedio cercano
al 20% en nuestra institución y alrededor del 10% para Colombia según OMS) lo
que puede explicarse por ser centro de referencia de alta complejidad. La
membrana hialina y las alteraciones respiratorias son la principal causa de
admisión. Del total de pacientes hospitalizados a lo largo del año, alrededor del
90% se clasifica con peso adecuado para la edad gestacional, la mayoría de los
ingresos provienen de sala de partos con un incremento de la proporción de
pacientes hospitalizados desde urgencias pediátricas para los meses de marzo,
abril, mayo y en el segundo semestre en agosto y noviembre, coincidiendo con los
meses de alerta epidemiológica por infección respiratoria. La mortalidad global
para el año fue de 10 por cada 1000 NV, sin embargo el mes de enero presentó
un comportamiento atípico que se consideró un hecho aleatorio. Podemos decir
que las estadísticas de la unidad neonatal del Hospital Universitario Clínica San
Rafael son congruentes con las de la literatura mundial y regional.
Abstract:
Our Project is a descriptive and prospective study, we searched in the birth records
of the neonatal intensive care unit where the characteristics and diagnosis of the
patients are registered, we also consulted intranet medical history records to learn
de time of permanence as inpatient, days of mechanical ventilation and outcome
for each patient.
Because of our researching we can conclude that most of newborns are
masculine, the first four months of the year have the lowest birth rates with an
increase after april reaching the top on september. In our hospital we have a higher
incidence of preterm birth compared with WHO data for our country (average
incidence of 20% in our institution and about 10% reported for Colombia according
to WHO) this might be explained because of the complexity of the health care
services we provide. Hyaline membrane disease and respiratory disturbances
remain the leading cause of NICU admission. Nearly 90% of the admitted neonates
in the NCIU have adequate birth weight for gestational age, most of the
hospitalized patients come from the delivery room, with an increased proportion of
patients from pediatric emergency room on march, april, may and for the second
semester on august and november, related to the epidemiological alert season for
respiratory infection. Global mortality of the year was 10 in every 1000 live births,
6
nonetheless January had a bizarre tendency that was considered a random fact.
We can conclude that the statistics of Hospital Universitario Clínica San Rafael
neonatal intensive care unit are very much alike with wolrdwide and regional
publications.
MARCO TEORICO
La evolución del cuidado perinatal ha cambiado de manera importante la
morbimortalidad neonatal y los desenlaces de los recién nacidos pre término,
además de modificar la historia natural de muchas patologías neonatales que
hasta hace un par de décadas significaban la muerte o discapacidad permanente
para nuestros pacientes. El registro juicioso de los nacimientos, las causas de
ingreso y el comportamiento de los niños admitidos a la unidad neonatal en cifras
y variables numéricas y nominales ha permitido estimar el impacto de nuestro
desempeño y hoy en dia los indicadores son más que estadísticas, permiten un
amplio análisis de una cadena de eventos que podrían preceder incluso a la
concepción y cuyo papel en los resultados perinatales nos orienta para diseñar
estrategias preventivas para mejorar la sobrevida y atenuar el impacto negativo de
la enfermedad en nuestros niños y niñas. Otra función primordial de estos
registros es la de evaluar la calidad de la atención ya que la descripción de la
ocurrencia de accidentes, eventos adversos e infecciones asociadas al cuidado de
la salud además de ser un indicador de la idoneidad de los servicios médicos es
una herramienta de retroalimentación para el mejoramiento.
Respecto a la mortalidad neonatal, sabemos que la frecuencia es variable y
depende de múltiples factores, siendo mayor en países no industrializados,
actualmente 45% de las muertes en menores de 5 años ocurren en el periodo
neonatal (1), las cifras de los continentes africano y asiático (sudeste) son
aterradoras con una frecuencia de 31 y 26 muertes por cada 1000 nacidos vivos,
con américa y europea liderando la sobrevida neonatal con 7.6 y 6.1 muertes por
cada 1000 nacidos vivos respectivamente (1). En desempeño individual para
Latinoamérica, Chile lidera en la región con 7 muertes por cada 1000 nacidos
vivos, en tanto Colombia se sitúa detrás de México, Argentina, Uruguay, Brasil y
Venezuela con un estimado de 15 muertes por cada 1000 nacidos vivos (1).
Según la OMS las principales causa de muerte en orden de frecuencia en el
periodo neonatal son prematurez 15%, asfixia 11%, Sepsis y neumonía 9% y
defectos congénitos 4% seguidas de otras patologías múltiples (2). La estadística
de muerte del total de los neonatos admitidos a la unidad neonatal no está
7
discriminada en muchas publicaciones, pero la reducción de la mortalidad es una
tendencia en incremento con algunos autores latinoamericanos reportando
reducción del 26% al 15% en una década (3). Los factores de riesgo descritos en
nuestro medio para muerte durante la estancia en UCI son: peso menor a 2500
gramos, edad gestacional menor a 37 semanas, antecedentes de maniobras de
reanimación y ser remitido de un menor nivel de complejidad de atención (4).
La frecuencia de nacimientos pre término ha incrementado en la última década y
constituye un serio problema de salud pública siendo aproximadamente 8.6% del
total de las gestaciones para países desarrollados con un promedio de ocurrencia
del 12.3% en áfrica subsahariana (5), encontrando países como Malawi donde el
porcentaje ronda 20%. Son los neonatos pre término quienes exhiben la mayor
mortalidad, con algunas estadísticas locales describiendo hasta 37% (8.3/1000
NV) (6), mayor presentación de sepsis y mayor permanencia en unidades
neonatales.
La infección neonatal es una de las principales causas de ingreso a la unidad
neonatal, se estima que afecta a 1 a 8 de cada 1000 nacidos vivos en países
industrializados pero puede comprometer hasta 19 de cada 1000 nacidos vivos en
países en vías de desarrollo, siendo la dificultad respiratoria su manifestación
clínica más común (79%), seguida de ictericia (44%) (7). La infección nosocomial
puede ocurrir hasta en el 10% de todos los recién nacidos hospitalizados y en más
del 25% de los menores de 1500 gramos, a menudo se asocia a uso de catéteres
centrales y los estafilococos coagulasa negativo representan más del 50% de los
microorganismos aislados (8), globalmente se ha estimado una ocurrencia de 1.9
casos por cada 1000 nacidos vivos (9) y para nuestro medio se han descrito
frecuencias incluso menores a las descritas para otros países en vías de
desarrollo con 5.5% del total de pacientes hospitalizados (10). Se ha descrito una
tasa de infección del 8.6% entre usuarios de catéteres centrales, con una
ocurrencia global de 6,23 episodios por cada 1000 días/paciente (11).
La neumonía asociada al ventilador es una complicación que se describe menos,
estudios locales reportando 1.9% del total de ingresos (11) con incidencia en
países desarrollados de aproximadamente 3.3 casos por cada 1000 días de
ventilación mecánica (12). Sin importar la etiología, la mortalidad por sepsis
aumenta con los días de vida siendo la principal causa de muerte de neonatos
hospitalizados con más de 2 semanas de vida (13).
En relación a los motivos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos las
principales causas son síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, asfixia
8
perinatal, malformaciones congénitas y enfermedad hemolítica del recién nacido,
teniendo en cuenta estadísticas latinoamericanas (14), siendo el 50% de los
fallecidos neonatos pre término y con sepsis como la primera causa. Otros autores
latinoamericanos describen un porcentaje de hospitalización del 4.4% del total de
recién nacidos de sus hospitales, donde 6,9% de esta población fueron
prematuros, con bajo peso 61%, muy bajo peso 21%, peso adecuado 11% y
extremado bajo peso 7% (15), manteniendo tendencias similares respecto al
motivo: membrana hialina (52.5%), sepsis (12.7%) y asfixia (9.1%).
El tiempo promedio de estancia hospitalaria en UCI neonatal está determinado por
múltiples variables, para los pre términos en un hospital de segundo nivel mejicano
el promedio es 19.8 días (15), en Argentina se han descrito como factores de
riesgo para estancia prolongada (mayor a 60 días): Madre adolescente, pobre
control prenatal, peso inferior a 1500 gramos, cardiopatía, patología quirúrgica,
transporte inadecuado, complicaciones quirúrgicas e infección nosocomial, con un
promedio de hospitalización de 24.4 +/- 27 días (rango 1-205) para los neonatos
admitidos a cuidados intensivos en un hospital de referencia regional (16). En una
unidad neonatal bogotana de referencia (Hospital de La Samaritana) el promedio
de días de hospitalización es 15 días (17).
El cuidado neonatal tiene como meta reducir además de la mortalidad por todas
las causas, las secuelas derivadas de las patologías propias de los pacientes y de
la atención médica durante las primeras semanas de vida, la cifras nos permiten
conocer el panorama actual y diseñar estrategias de intervención y mejoramiento,
es por eso que el principal objetivo de nuestro trabajo es describir los indicadores
de nuestra unidad neonatal y comparar nuestros resultados con los expuestos en
la literatura mundial, pero principalmente regional.
OBJETIVOS
Objetivo Principal:
Describir el estado vital y los principales atributos de interés en recién nacidos
usuarios del servicio de la unidad de recién nacidos del Hospital Clínica San
Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Establecer las bases de un modelo de gestión en la calidad asistencial
mediante el diseño e implementación de gráficos de control a eventos
trazadores de especial relevancia (Apgar < 7 a los 5 minutos y tasas de
9
mortalidad) en la unidad de recién nacidos del Hospital Clínica San Rafael de
Bogotá.
Objetivos Específicos:
Describir el número de nacimientos en el Hospital Clínica San Rafael de Bogotá
durante el año 2013.
Describir el porcentaje de recién nacidos de sexo masculino, femenino e
indeterminado en el Hospital Clínica San Rafael de Bogotá durante el año
2013.
Describir la vía de nacimiento de los recién nacidos del Hospital Clínica San
Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir el promedio de puntaje APGAR a los minutos 1 y 5 de los recién
nacidos del Hospital Clínica San Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir la edad gestacional promedio de los recién nacidos del Hospital
Clínica San Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir la proporción en porcentaje de los recién nacidos pretérminos del
Hospital Clínica San Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir la proporción en porcentaje de pacientes con peso adecuado, grande
y bajo para la edad gestacional de los recién nacidos del Hospital Clínica San
Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir el porcentaje de recién nacidos que se trasladan a la unidad neonatal
desde sala de adaptación y puerperio en el Hospital Clínica San Rafael de
Bogotá durante el año 2013.
Describir la mortalidad global de la unidad de recién nacidos del Hospital
Clínica San Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir la mortalidad discriminando tiempo de vida postnatal (<24 horas, 1-7
días, 8-28 días, >29 días) en la unidad de recién nacidos del Hospital Clínica
San Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir la mortalidad discriminando la procedencia de los pacientes
(Urgencias, Internos) en la unidad de recién nacidos del Hospital Clínica San
Rafael de Bogotá durante el año 2013.
Describir el porcentaje de pacientes con egreso según su peso al nacer en la
unidad de recién nacidos del Hospital Clínica San Rafael de Bogotá durante el
año 2013.
10
Describir la frecuencia en porcentaje de causas de dificultad respiratoria en los
pacientes de la unidad de recién nacidos del Hospital Clínica San Rafael de
Bogotá durante el año 2013.
Describir la frecuencia en porcentaje de causas de ictericia en los pacientes de
la unidad de recién nacidos del Hospital Clínica San Rafael de Bogotá durante
el año 2013.
METODOLOGIA
APROXIMACIÓN METODOLÓGICA
DISEÑO DEL ESTUDIO
Descriptivo, retrospectivo con recolección de datos a partir de los indicadores y
datos estadísticos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario
Clínica San Rafael.
POBLACIÓN
Todos los neonatos que nacieron en la institución y los que ingresaron a la unidad
neonatal entre enero y diciembre de 2013.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los neonatos que nacieron en la institución y los que ingresaron a la unidad
neonatal entre enero y diciembre de 2013.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Ninguno
11
TAMAÑO DE LA MUESTRA Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Todos los indicadores y datos estadísticos de la unidad de recién nacidos del
Hospital Universitario Clínica San Rafael durante el periodo de 1 de enero a 31 de
diciembre de 2013.
VARIABLES A ANALIZAR
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE
VARIABLE UNIDAD DE
MEDIDA
Edad Gestacional al nacer
Edad gestacional calculada al momento del nacimiento, calculadas por FUR, por ecografía del primer trimestre, o por escala de Ballard
Cuantitativa Discreta
Semanas consecutivas de la gestación
Sexo Condición orgánica, masculina o femenina
Cualitativa Nominal
1. Femenino 2. Masculino
Peso al nacer
Cantidad en gramos arrojada por la báscula electrónica de la URN al momento de hospitalizar al recién nacido.
Cuantitativa Continua
Gramos
Apgar al min Puntuación arrojada de la escala de apgar
Cuantitativa continua
Apgar a los 5 min Puntuación arrojada de la escala de apgar
Cuantitativa Continua
Parto normal Vía de nacimiento canal vaginal Cualitativa Nominal
Vía vaginal
Parto cesárea Vía de nacimiento pared abdominal
Cualitativa Nominal
Vía Abdominal
Parto Multiple Gestación de más de un embrión Cualitativa Nominal
Más de un recién nacido
Ingreso Cantidad de pacientes que fueron hospitalizados
Cuantitativa Nominal
12
Egreso Cantidad de pacientes que fueron hospitalizados y dados de alta
Cuantitativa Nominal
Mortalidad
Pacientes que fallecieron hospitalizados en la unidad independiente de vía de ingreso y patología
Cualitativa Nominal
Hipoxia Diagnostico presuntivo de acuerdo al apgar y escala de sarnat
Cuantitativa Nominal
Patología Diferentes causas medicas de ingreso a la unidad
Cualitativa Nominal
Nominal
RECOLECCION DE DATOS
Las variables se recolectaran a partir de los registros estadísticos del servicio y se
introducirán en una hoja de cálculo de Excel.
PLAN DE ANALISIS
Se realizara una caracterización de la muestra obtenida, describiendo frecuencias
absolutas y porcentuales de las variables categorizadas, así como la media y la
desviación estándar de las mismas. Además se presentara la frecuencia de las
variables de ajuste y se realizara test de ji cuadrado para la evaluación de las
diferencias.
RECURSOS
RECUSO HUMANO
El estudio será desarrollado por los estudiantes de subespecialidad de
neonatología
13
RECURSOS MATERIALES
Se utilizara el computador del gestor del servicio para digitar la información y
posteriormente realizar el análisis correspondiente.
RECURSOS FINANCIEROS
La totalidad del estudio será financiado por los estudiantes de subespecialidad de
neonatología
FINANCIAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Tabla 1. Presupuesto global para la investigación por fuentes de financiación
Fase I (en miles de pesos $).
Tabla 2. Descripción de los gastos del personal (en miles de pesos $).
RUBROS TOTAL
SERVICIO DE NEONATOLOGIA
$ 10000
EQUIPOS $ 10000
MATERIALES $ 60.000
TOTAL $ 80.000
INVESTIGADOR FORMACION ACADEMICA
FUNCION DENTRO DE
INVESTIGACION DEDICACION TOTAL
Residente de Neonatología
Investigador 1 hora diaria $1000000
Residente de Neonatología
Investigador 1 hora diaria $1000000
Residente de Neonatología
Investigador 1 hora diaria $1000000
Neonatologo Investigador 1 hora diaria $1000000
TOTAL $4000000
14
Tabla 3. Descripción de los equipos y software que usarán durante la
investigación, de la Institución y de los investigadores (en miles de pesos $).
Tabla 4. Materiales, Suministros y Bibliografía
(En miles de pesos $)
ASPECTOS BIOETICOS
Este estudio está clasificado como bajo riesgo por cuanto solo pretende analizar
los registros estadísticos del servicio y no hay registros de pacientes, por lo que no
hay necesidad de firmar consentimiento.
La custodia y la confidencialidad de la información estarán a cargo del gestor del
servicio de neonatología el Dr. Javier Cristo en el computador institucional como
parte de informe de gestión institucional
Este trabajo estará sujeto a la aprobación del comité de ética en investigación del
Hospital universitario Clínica San Rafael y su utilidad será para realizar planeación
estratégica.
EQUIPOS Y SOFTWARE VALOR
Computador personal Residentes $ 1.000.000
Licencia de Windows $ 200.000
Licencia de Microsoft Office 2003 (Excel)
$ 150.000
TOTAL $ 1.350.000
MATERIALES VALOR
Artículos de bibliografía $ 70.000
Fotocopias varias $ 150.000
Cartuchos de impresoras $ 100.000
Papelería en general $ 200000
TOTAL $ 520000
15
RESULTADOS
En esta base de datos la información del mes de Diciembre del año 2013 no fue
registrada, por lo tanto con el apoyo de modelos lineales se realizó una imputación
de datos para este mes con base en el comportamiento de las variables durante
los años 2007 a 2012, esto con el fin de reducir el sesgo de información inherente
a este tipo de procesos y poder estimar con un respaldo teórico los datos faltantes.
Este proceso se encuentra explicado en el Apéndice.
Descripción del número de nacimientos en el Hospital:
Mensualmente se registro la información de la totalidad de nacimientos, los
resultados se condensan en la siguiente grafica:
La cantidad de nacimientos sufre una variación con tendencia a decrecer durante
los primeros meses del año, a partir del mes de abril se presenta un aumento en
los mismos registrándose su mayor cantidad en septiembre. Cabe destacar que la
cantidad de nacimientos en el mes de febrero, marzo abril, mayo y septiembre se
encuentran a más de una desviación estándar de la media anual, que es
16
aproximadamente 243 nacimientos por mes. Esto permite obtener un sentido de
referencia sobre cuales meses los nacimientos variaron más.
Descripción del Porcentaje de recién nacidos por género:
El porcentaje de recién nacidos por género mensual se obtuvo a partir de la
frecuencia relativa obtenida entre los nacimientos por género con el total de
nacimientos del mes correspondiente. Los resultados se encuentran destacados
en la siguiente gráfica:
No se evidencia una clara tendencia respecto al sexo de los recién nacidos por
meses, cabe resaltar el comportamiento más disparejo se presenta en los meses
de enero y agosto cuando nacen alrededor de 18% más niños que niñas. La
media anual para el género masculino es alrededor de 2 puntos porcentuales
mayor al promedio del género femenino, por lo tanto no hay una diferencia
significativa. No se presentan nacimientos cuyo sexo sea indeterminado.
17
Descripción de la vía de nacimiento de los recién nacidos
Se cuenta con la información sobre el total partos por cada modalidad que se
presentaron en el hospital, las proporciones se encuentran discriminadas en la
siguiente gráfica:
En este grafico se aprecian los perfiles de cada mes respecto a la vía de
nacimiento, en el cual la longitud vertical de cada categoría indica el porcentaje
que esta ocupa en el mes correspondiente. Por lo tanto puede apreciarse que fue
mayor el porcentaje de nacimientos naturales en casi todos los meses a excepción
del mes de septiembre, donde solo el 40% fue de partos naturales. El promedio
anual de partos naturales fue aproximadamente el 56% mientras que el promedio
de partos por cesaría fue el 44% anual.
Descripción Puntaje de Apgar
Este examen es realizado en todos los partos del hospital, se tienen dos etapas.
18
Test de Apgar Un minuto
El conjunto de factores que intervienen en el examen Apgar al primer minuto
después del parto permite determinar qué tan bien toleró el bebé el proceso de
nacimiento. Luego un puntaje alto de esta variable nos indica que físicamente el
recién nacido presenta condiciones favorables.
Es notable que en todos los meses del año más del 90% de los casos tienen un
puntaje entre 10 y 7. El puntaje de 6 a 3 tiene una mayor proporción de casos que
el puntaje 0 a 2 en la gran mayoría de meses a excepción del mes de abril, sin
embargo siguen repartiéndose una proporción más pequeña que los puntajes más
altos.
Test de Apgar 5 minutos
Al realizar el examen a los 5 minutos se pretende indicar al médico qué tan bien
está evolucionando el recién por fuera del vientre materno. Puntajes altos indican
una buena evolución del bebé después de nacer.
19
Es evidente la prevalencia de los puntajes 7 y mayores, estos están en todos los
meses del año por arriba del 92%. Cabe resaltar el comportamiento de los
puntajes 0 a 2 en el mes de abril dado que se mantiene constante el porcentaje
respecto a la medida al minuto del parto. En todos los meses, a excepción de
enero y febrero, se puede ver que los puntajes medios de Apgar decrecieron en
porcentaje respecto a la medición al minuto del parto. Por lo tanto los puntajes
tienden a subir a los 5 minutos respecto a la medición realizada a 1 minuto.
Un modelo para la Proporción de Neonatos con APGAR menor a 7 a
los 5 minutos
Se calculan las proporciones de neonatos como sigue: Se toman los datos
agrupados mes a mes de neonatos con APGAR menor a 7 (entre 0 y 6) a los 5
minutos de nacimiento y se toma la proporción con la información de nacidos vivos
(mes a mes).
Una vez revisados los datos, se procede a identificar datos atípicos, encontrando
que para el mes de Abril de 2009 se observa que todos los neonatos presentaron
APGAR menor de 7 a los 5 minutos de nacimiento (100% de los nacidos vivos).
Se procede a eliminar el dato asumiendo que se trató de un error tipográfico.
20
Se procede a buscar problemas de autocorrelación1. Para Tal fin graficamos la
evolución del fenómeno observado en el tiempo y se calcula las autocorrelaciones
muéstrales.
Nótese que no parece haber ninguna tendencia en el tiempo, ni componentes
estacionales2.
1 El problema de autocorrelación implica que existe dependencia entre las observaciones en tiempo 𝑡0 y 𝑡1 2 Se entiende por componente estacional cuando un fenómeno toma valores semejantes con una frecuencia definida.
21
Este gráfico evidencia que a pesar de que haya autocorrelación, esta es muy
pequeña y el costo computacional sería muy grande comparado con lo que se
podría ganar en el análisis.
Por las razones anteriormente expuestas es razonable plantear el modelo de
muestra aleatoria. Como se está modelando una proporción, lo más razonable es
utilizar una distribución beta3, y en vista de que hay presencia de ceros (0)4 se
prefiere realizar la estimación por el método de los momentos. Esto es: plantear un
sistema de ecuaciones como sigue:
Θ = 𝐸(Θ)
Θ2 = 𝐸(Θ2)
Donde Θ = ∑ Θ𝑖𝑛𝑖=1 y Θ2 = ∑ Θ𝑖
𝑛𝑖=1 , donde Θ𝑖 se define como la proporción de
neonatos con APGAR inferior a 7 en el 𝑖-ésimo mes.5 Asumiendo que
Θ~𝐵𝑒𝑡𝑎(𝛼, 𝛽) y con la información conocida del modelo se obtiene el siguiente
sistema de ecuaciones:
Θ =𝛼
𝛼 + 𝛽
Θ2 =(α + 1)α
(α + β + 1)(α + β)
Resolviendo para 𝛼 y 𝛽:
�� =Θ(Θ − Θ2 )
Θ2 − (Θ)2
�� =��
Θ− ��
Para los datos obtenidos Θ = 0.0183 y Θ2 = 0.00050956; entonces �� = 1.878952 y
�� = 100.6557, así el modelo obtenido es Θ~𝐵𝑒𝑡𝑎(1.878952,100.6557), El modelos
se encuentra graficado a continuación.
3 Ver Apéndice para información adicional. 4 Al haber presencia de proporciones nulas en la muestra hace que la media geométrica siempre sea cero y no es posible realizar la estimación de los parámetros 𝛼 y 𝛽. 5 Este tipo de estimadores es consistente, es decir, con probabilidad 1 convergen al valor real que se busca estimar.
22
Se aprecia que la curva se sobrepone bastante bien señalando que no existen
inconsistencias en el modelo. Esta información será útil para posteriormente
establecer una distribución a Priori sobre el parámetro de proporción de los
neonatos con APGAR menor a 7 en 5 minutos.
Aplicación
Metodología
Una aplicación muy importante de los resultados obtenidos es establecer un
conjunto de pruebas de hipótesis para llevar control de calidad sobre los procesos
de asistencia médica en una unidad de neonatología en un hospital de tercer nivel
utilizando el modelo obtenido como distribución a Priori.
23
Supongamos que un recién nacido posee una probabilidad Θ de tener un APGAR
inferior a 7. Defínase la siguiente variable aleatoria:
Este modelo se denomina Bernoulli6 y por la suposición inicial decimos que
𝑍𝑗~𝐵𝑒𝑟(Θ). Asumamos que en un mes 𝑖 hay 𝑛 nacimientos, luego 𝑋𝑖: = ∑ 𝑍𝑗𝑛𝑗=1 es
la cantidad total de recién nacidos con APGAR inferior a 7 al minuto 5 del el 𝑖-
ésimo mes. Se puede mostrar que 𝑋𝑖~𝐵𝑖𝑛(𝑛, Θ) y utilizando la información acerca
del parámetro Θ obtenida anteriormente, obtenemos la distribución posterior de
Θdenotada como Θ|Xi.
Θ|Xi~𝐵𝑒𝑡𝑎(𝛼 + 𝑋𝑖, 𝛽 + 𝑛 − 𝑋𝑖)
Con esta información se puede establecer un procedimiento para probar el
sistema de hipótesis
𝐻0: Θ ≤ 𝜃0 𝑣𝑠 𝐻1: Θ > 𝜃0
Donde 𝜃0 son unos valores de referencia previamente establecidos.
La prueba de hipótesis se puede llevar a cabo de la siguiente manera:
1. Se calculan𝛼0 = 𝑃(Θ ≤ 𝜃0|𝑋𝑖), 𝛼1 = 𝑃(Θ > 𝜃0|𝑋𝑖), 𝜋0 = 𝑃(Θ ≤ 𝜃0) y 𝜋1 =
𝑃(Θ > 𝜃0) A partir de la información prior y posterior de la proporciónΘ.
2. Calcular el “posterior odds ratio” a favor de 𝐻0 definido como 𝛼0
𝛼1 .
3. Calcular el Factor de Bayes a favor de 𝐻0 definido como 𝐵𝐹01: =𝛼0𝜋1
𝛼1𝜋0.
Los resultados obtenidos en (2) y (3) se interpreta como sigue: El posterior odds
ratio obtenido en (2) nos da una idea de que tan probable es un modelo sobre
otro. Por ejemplo si obtenemos un posterior odds a favor de 𝐻0 ratio igual a 10, se
dice que 𝐻0 es 10 veces más probable que 𝐻1. El Factor de Bayes obtenido en (3)
es un resumen de la evidencia obtenida de la información a favor de una teoría
científica7. En general se tiene un consenso acerca de la interpretación de los
valores que puede tomar el factor de Bayes:
6 Ver Apéndice para información adicional. 7 Kass R. Raftery A. (1995). Bayes Factors, Journal of the American Statistical Association, Vol. 90 No. 90.
24
𝐵01 Evidencia en contra de 𝐻0
0.3125 a 1 Débil
0.1 a 0.3125 Sustancial
0.01 a 0.1 Fuerte
Menor a 0.01 Decisiva
En caso de que se rechace 𝐻0, Se puede decir que la proporción de neonatos con
un APGAR inferior a 7 es más alto que los límites requeridos y se debe proceder a
realizar una revisión de procedimientos.
Implementación
En efecto, las expresiones vistas anteriormente son bastante complicadas para
calcular “a mano”, por tal motivo se propone una alternativa computacional para
calcular el posterior odds ratio.
En el software libre R, se han escrito las funciones: control.APGAR,
buscar.APGAR y registro.APGAR. Donde
1. control.APGAR: Retorna el factor de bayes y sus parámetros de entrada
son:
- n: Número de nacimientos.
- X: Cantidad de neonatos con APGAR inferior a 7 en 5 minutos.
- theta0: Valor de referencia 𝜃0.
2. buscar.APGAR: Retorna la cantidad máxima de niños con APGAR menor a
7 para tal que la hipótesis nula no sea rechazada. Sus parámetros de
entrada son:
- n: Número de nacimientos.
- tol: Factor de bayes mínimo establecido por el investigador.
- theta0: Valor de referencia 𝜃0.
3. registro.APGAR: Elabora un gráfico de control. Sus parámetros de entrada
son:
- matrix: Matríz de datos.
- tol: Factor de bayes Establecido por el investigador.
- theta0:Valor de referencia 𝜃0.
25
Para esta aplicación solo es necesario utilizar la función registro.APGAR, el fin de
las otras dos funciones se utilizan para que la programación de registro.APGAR
sea más sencilla. A continuación se describe detalladamente su uso:
Supóngase que se tiene la siguiente información:
Mes Número de nacimientos
Cant. Neonatos APGAR<7 5min
Enero 2015 425 1
Febrero 2015 374 7
Marzo 2015 394 4
Abril 2015 382 3
Mayo 2015 393 19
Junio 2015 383 1
Julio 2015 420 1
Agosto 2015 423 7
Septiembre 2015 377 0
Octubre 2015 401 2
Lo primero que hay que hacer es guardar esta información en una matríz de la
5. Born too soon: The global action report on preterm birth. World Health
Organization 2012. (www.who.int)
6. Juliao J., Archila M., San Diego M., Gaitán H..Morbimortalidad de los prematuros en la unidad de cuidado intensivo neonatal, de la Clínica Reina Sofía 2001 - 2006, Bogotá, Colombia. Rev.Medica.Sanitas 13 (1): 18-25, 201.
7. Ramirez M; Macias M, Lazcano F. Etiología de la sepsis neonatal en una
unidad hospitalaria de segundo nivel. Salud pública méx [online]. 2007,
vol.49, n.6 [cited 2014-12-11], pp. 391-393. (http://dx.doi.org/10.1590/s0036-
36342007000600004).
8. Rubin L, Sanchez P, Siegel J, Levine G, Saiman L, Jarvis W, and the Pediatric Prevention Network. Evaluation and Treatment of Neonates With Suspected Late-Onset Sepsis: A Survey of Neonatologists’ Practices. Pediatrics 2002;110;e42.
9. Gutiérrez Benjumea A., Romero A., García A., Leal A.M., Millán Jiménez A. Sepsis Nosocomiales en el periodo neonatal.Vox Paediatrica 2012; XIX(1):14-17.
10. Murcia M, Bedoya C, López S. Epidemiología de la infección nosocomial en la unidad neonatal del Hospital de San José, Bogotá. Marzo - Agosto de 2009. Repert.Med.Cir 2011;20(1): 18 - 23.
11. FERNANDEZ JONUSAS, Silvia et al. Infecciones nosocomiales en una Unidad de Cuidados Neonatales: programa de vigilancia epidemiológica. Arch. argent. pediatr. [online]. 2011, vol.109, n.5 [citado 2014-12-11], pp. 398-405. Disponible en: (http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032500752011000500005&lng=es&nrm=iso). ISSN 0325-0075. (http://dx.doi.org/10.5546/aap.2011.398)
12. Polin, et al. Nosocomial Infections in the Neonatal Intensive Care Unit. Neoreviews 2003; 4:e81-e89.
13. Bentlin MR, Suppo de Souza LM. Late-onset Sepsis: Epidemiology, Evaluation, and Outcome. NeoReviews 2010;11;e426-e435.
14. Matos Toledo AC, Ramírez Delgado EY, Martorell Zamora E. Características clínicas y estado al egreso de neonatos admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos [artículo en línea]. MEDISAN 2006; 10(1). (http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_2_06/san04206.htm)
15. Pérez Zamudio R, López Terrones C, Rodríguez Barboza A. (2013). Morbilidad y mortalidad del recién nacido prematuro en el Hospital General de Irapuato. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 70(4), 299-305.
16. Bellani P, de Sarasqueta P. Factores de riesgo de mortalidad neonatal, internación prolongada y predictores de discapacidad futura en una unidad de cuidados intensivos neonatales de alta complejidad. Arch.argent.pediatr 2005; 103(3).
17. Moreno Mosquera L. Caracterización de la población de neonatos/as de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario la Samaritana de Bogotá. Agosto –Noviembre - Pasantia 2013. (http://www.bdigital.unal.edu.co/12642/1/561281.2014.pdf)
18. Mood, A.; Graybill, F, Boes.D. (1974). Introduction to the Theory of Statistics.