I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Usia : 84 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SMA Status : Janda Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Sunan Kudus II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Maret 2013 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan A. Keluhan Utama Pasien datang ke klinik karena tidak bisa tidur. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan dengan keluhan tidak bisa tidur. Pasien merupakan pasien rujukan dari jantunng yang di kirim ke psikiatri karena mengalami gangguan tidur. Keluhan suliit tidur ini sudah dialami pasien semenjak 1 tahun yang lalu, dan oleh dokter Jantung diberikan Aprazol. Dan keluhan sulit tidur yang dirasakan pasien pun 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 84 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sunan Kudus
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Maret 2013
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke klinik karena tidak bisa tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan dengan keluhan
tidak bisa tidur. Pasien merupakan pasien rujukan dari jantunng yang di
kirim ke psikiatri karena mengalami gangguan tidur. Keluhan suliit tidur
ini sudah dialami pasien semenjak 1 tahun yang lalu, dan oleh dokter
Jantung diberikan Aprazol. Dan keluhan sulit tidur yang dirasakan
pasien pun berkurang, namun sudah 1 bulan terakhir ini obat sudah tidak
diberikan lagi oleh bagian jantung dan menurut dokternya pasien perlu
di konsultasikan ke psikiatri untuk kembali mendapatkan obat tersebut.
Pasien pun mengatakan jika pasien tidak meminum obat yang diberikan
maka keluhan sulit tidurnya kembali muncul, atas dasar tidak nyaman
dan kecemasan itulah pasien memutuskan untuk kembali ke RS, untuk
kontrol ke poli psikiatri dan meminta obat kepada dokter kembali.
Keluhan ini sudah berlangsung sejak 1 tahun lalu. Pada saat itu pasien
mengatakan awalnya keluhan sulit tidur jarang timbul, namun lama
1
kelamaan jadi sering timbul dan memuncak atau disebut pasien dengan
istilah “klimaks’. Pasien merasa tidak ada gangguan ataupun hal yang
mengganggu pikiran pasien sehingga keluhan ini datang. Keluarga inti
pasien yaitu pasien beserta anak-anaknya dan cucunya semuanya hidup
rukun dan saling menyayangi. pasien mengatakan pikiran pasien mulai
tergganggu dengan ulah adi kandungnya, dimana adik kandung pasien
sering sekali meminta uang pada pasien dan pasien melihat bahwa tidak
ada niat dari adiknya untuk bekerja atau berusaha mengembalikan uang
pinjaman tersebut. Hal ini terjadi secara terrus menerus dan sudah
berlangsung lama semenjak almarhum suami pasien masih hidup.
Namun karena pasien merasa kehidupannya pun dibatasi dengan
perekonomian yang pas-pasan karena hanya dari uang pensiun
suaminya, meski terkadang ketiga orang anak pasaien sering
memberikan uang pada pasien, namun hal ini tentu yang membuat
pasien mulai enggan untuk meminjamkan uangnya pada adiknya.
Pikiran ini mengganggu pasien dan membuat pasien tidak bisa tidur
dalam keadaan rileks sejak 1 tahun lalu, sempat pasien mengatakan biisa
menanggulanginya, namun karena telah terbiasa tidak dapat tidur maka
waktu tidur pasien pun mulai terganggu. Pasien berkeinginan untuk
tidak lagi mengkonsumsi obat tidur dan bisa tidur secara normal. Pasien
sering merasa cpat lelah, kurang berkonsentrasi dan mudah mengantuk.
Keluhan sulit tidur semakin membuat pasien merasa tidak nyaman.
Karena malam hari pasien tetap tidak bisa tidur maka keesokan harinya
pasien merasa kurang mampu berkonsentrasi dan beraktivitas di rumah.
Dan pada akhirnya pasien memutuskan untuk berbaring di siang hari
bila mulai merasa mengantuk, pasien dapat tertidur kira-kira 1 jam
namun malamnya pasien kembali tidak bisa tidur. Saat pasien tidur
sering merasa terkaget, karena bunyi berisik dari genk genk motor yang
biasa berkeliaran di depan rumah pasien pada malam hari. Karen
suasana malam yang sepi maka suara motor-motor tersebut sangat jelas
terdengar, hal inni membuat pasien tambah tidah bisa tertiduur pulas.
Hal ini sudah dilaporkan pasien ke Lurah setempat tapi sampai saat ini
2
belum ada suatu tindak lanjut yang berarti. Pasien tidak merasakan
adanya suara-suara yang mengganggu ataupun bayangan-bayangan
hitam yang datang pada pasien. Selain itu pasien pun tidak merasa
dirinya seolah-olah sedang dihinggapi oleh serangga adau ada yang
memegangnya. Untuk bau-bauan seperti bau parfum yang hanya pasien
saja yang bisa merasakan juga tidak dirasakan oleh pasien. Pasien tidak
pernah merasa dirinya seperti diikuti atau sedangdibicarakan, atau
merasa rumah dan lingkungan sekitar mulai terasa asing atau berubah
bentuk menjadi tambah kecil atau membesar.
Saat ini pasien sedang tidak sedang mempunyai masalah dalam
keluarganya, dengan tetangga dan lingkungan tempat tinggalnya pun
Tidak ada tekanan dari anak, cucu dan saudara. Pasien adalah seorang
janda yang ditingal meninggal suaminya sejak 1997 dan kehidupan
sehari-harinya di penuhi dari uang pensiun suaminya. Tidak ada masalah
juga dalam usahanya dan perekonomian pasien.
Pasien bukan seorang pengkonsumsi zat-zat psikoaktif atau minumaan
beralkohol. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan pasien sempat
bekerja di Departemen Pertanian namuan akhirnya berhenti dengan
alasan mengurusi keluarga. Pasien pun tidak pernah mendengar suara-
suara atau bisikan- bisikan pada kedua telinganya. Pasien mengaku tidak
pernah merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien
mengatakan tidak pernah menghidu bau-bauan yang tidak dirasakan
oleh orang lain di sekitarnya seperti adanya bau-bau menyan padahal
sama sekali tidak ada yang membakarnya. Pasien mengatakan bahwa
tidak pernah merasakan sekujur tubuhnya seperti diraba oleh orang lain
seperi serangga atau tangan manusia. Pasien tidak pernah merasa seolah-
olah tubuh pasien bertambah kecil ataupun sebaliknya menjadi
bertambah besar namun pasien pernah merasakan rumahnya seperti
berubah menjadi sangat bersih dan merasa itu bukan rumahnya.
Saat ini suasana hati pasien dalam keadaan tenang dan sedang tidak
dalam tekanan seperti rasa sedih, kesal atau sedang dalam tekanan oleh
suatu masalah tertentu. Mengenai aktivitas, pasien dapat melakukan
3
aktivitas sehari-hari sendiri tanpa disuruh atau bergantung pada orang
lain. seperti makan, mandi sendiri. Aktivitas yang biasa dilakukan
pasien sehari-hari saat ini adalah di rumahnya dan mengurusi rumah dan
tanaman-tanaman pot pada terasa rumah pasien.
Pasien merupakan anak kedua dari 4 orang bersaudara. Semenjak kecil
pasien tinggal dan dirawat oleh kedua orangtuanya. Hubungan pasien
dengan saudaranya masih terjalin baik.
Saat ini pasien tinggal di rumah pribadi di daerah Sunan Kudus bersama
pembantunya. Tidak ada masalah dalam perekonomiannya. Pasien lahir
secara normal dan cukup bulan, serta tidak ada penyulit selama masa
kandungan maupun proses persalinan. Sejak kecil pasien dibesarkan
oleh orang tuanya sendiri. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa
pasien memiliki kemampuan yang baik untuk berinteraksi dan
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, pasien berhubungan baik
dengan tetangga sekitarnya. Pasien mampu bersosialisasi dengan orang
lain. Pasien mengaku memiliki bercocok tanam saat ini sambil mengisi
waktu sehari-hari agar tidak bosan. Dan setiap pagi pasien rutin berjalan
kaki untuk berolahraga ditemani oleh pembantunya.
Hubungan pasien dengan anak-anak dan cucunya dalam keadaan baik.
Pasien memiliki 3 orang anak yang semuanya sudah mandiri dan
berumah tangga, serta 9 orang cucu yang sering datang mengunjungi
pasien setiap weekend.
Mengenai berinteraksi secara sosial, pasien tidak pernah merasa takut
melakukan hal tersebut. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
tetangganya dan lingkungan sekitarnya. Biaya pemenuhan kebutuhan
rumah tangganya diperoleh dari uang pensiunan suaminya dan dirasa
pasien cukup.
Pasien seorang yang beragama Islam yang taat beribadah. Saat ini pasien
berkeinginan agar kesehatannya dapat pulih kembali dimana tidak harus
menggunakan obat tidur untuk bisa tertidur lelap, hubungan anak dan
cucunya rukun, dan dapat melihat cucunya tumbuh besar nanti.
4
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi dan DM tipe II sejak 10 tahun lalu.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol.
Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif dan alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal : dilahirkan dalam proses persalinan normal
2. Riwayat Masa kanak-kanak dan remaja : pasien ini tumbuh dan
berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga
pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan
perkembangannya. Pasien tinggal bersama kedua orang tua kandung
dan saudara kandungnya. Hubungan pasien ke orang tua kandung
terjalin dengan baik.
3. Riwayat masa akhir kanak-kanak : pasien tumbuh dengan baik, tidak
ada masalah dalam berkehidupan sosial
4. Riwayat Pendidikan :
SD : Tamat
SMP : Tamat
SMA : Tamat
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Departemen Pertanian lalu mengundurkan
diri karena mengurus keluarganya. Saat ini pasien seorang Ibu
rumah tangga.
6. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah.
7. Hubungan dengan Keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anak, cucu, saudara,
meski hubungan pasien dengan adik ke-3 pasien kurang harmonis
karena masalah hutang piutang.
5
8. Aktivitas Sosial
Pasien mengikuti acara kumpul bersama yang diadakan
dilingkungan rumahnya, seperti pengajian ibu-ibu satu RT.
E. Riwayat Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala seperti yang pasien
alami pasien.
F. Situasi Situasi Sosial Sekarang
Saat ini perekonomian keluarga dirasakan cukup, perekonomian
keluarga ditunjang dari pensiunan suami pasien yang bekerja di BPS
Jakarta dulu tidak dalam kesulitan perekonomian. Pasien seorang
beragama Islam dan taat menjalankan ibadah. Pasien saat ini mampu
mengurus hidupnya sendiri tanpa bantuan orang lain seperti mandi,
makan, pakai pakaian dan merawat diri sendiri.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Harapan pasien kedepan adalah kesehatannya dapat pulih kembali
dimana tidak harus menggunakan obat tidur untuk bisa tertidur lelap,
hubungan anak dan cucunya rukun, dan dapat melihat cucunya tumbuh
besar nanti.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan usia 84 tahun, tampak sesuai usia, berpakaian
rapi, ekspresi ramah, tenang, perawatan diri baik, proporsi tubuh
terlihat agak gemuk, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran
Kesadaran Umm : Compos Mentis
Kontak Psikis : Dapat dilakukan, cukup wajar
6
3. Perilaku dan Aktvitas Psikomotor
Tenang, aktif dan terkendali baik secara psikis dan motorik. Tidak