Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT

Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT

J.Kulda, T.Kural, P.Novák, D.Hasman, M.BrabecJIP chirurgické kliniky, FN PlzeňPřednosta: Prof.MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

Gastrointestinální píštěl - definice

patologická komunikace mezi GIT a ostatními orgány dutiny břišní, resp. mezi dvěma částmi GIT (tzv. vnitřní píštěle) nebo mezi GIT a kožním povrchem (tzv. zevní píštěle)

Rozdělení gastrointestinálních píštělí

- vrozené x získané- píštěle s nízkým odvodem – méně než

500 ml/24 hod. x píštěle s vysokým odvodem – více než 500 ml/24 hod.

- píštěle proximální části GIT (jícen, žaludek, duodenum) x píštěle distální části GIT (tenké střevo, tračník)

Etiologie vzniku gastrointestinálních píštělí I

1. Chirurgické komplikace – dehiscence anastomóz, dehiscence enterotomií, dekubitální nekróza způsobená drénem, arteficielní poranění střevní stěny během operace

2. Komplikace zákl. onemocnění – malignity, postiradiační postižení, zánětlivá onemocnění GIT (M.Crohn, divertikulitis, komplikace gastroduodenálních vředů)

3. Traumata – vč. iatrogenních poranění (EGDF, ERCP, koloskopie)

Etiologie vzniku gastrointestinálních píštělí II

- 90% píštělí vzniká v souvislosti s chir. výkonem

- zvýšené riziko u nemocných: s malnutricí, malignitou, po aktinoterapii, v pokročilém věku se závažnými interními komorbiditami

- u píštěle, která vznikla do 1 měsíce od primárního chir. výkonu, lze předpokládat příčinnou souvislost s operačním zákrokem

Gastrointestinální píštěle - důsledky

- metabolický rozvrat- malnutrice- sepse- fyzické strádání- psychologické důsledky (reaktivní deprese,

ztráta důvěry, pochybnosti o léčbě)- prodloužení doby hospitalizace- zvýšené náklady na léčbu

Mortalita gastrointestinálních píštělí

(a) Gastrointestinální píštěle /obecně/ (b) Enterokutánní píštěle (c) Píštěle na tenkém střevěR.G.J. Visschers et al., Treatment Strategies in 135 consecutive Patients with Enterocutaneus Fistulas, World J

Surg (2008) 32:445-453

Autor Počet pacientů Chir. uzávěr

(%)

Spont. uzávěr

(%)

Celková mortalita (%)

Stiges-Serra et al. (a)

75 13.3 65.3 21.3

Levy et al. (c) 335 37.3 29 33.7

Chamberlain et al. (c)

25 24 32 40

Hollington et al. (a)

277 43.7 25.6 15.2

Conter et al. (b)

51 80.4 9.8 7.8

Visschers et al. (b)

135 71.9 15.6 9.7

Diagnostika gastrointestinálních píštělí

- klinický obraz – septické projevy, patol. sekrece (event. aplikace metylénové modři)

- laboratorní změny – elevace zánětlivých markerů, hypalbuminémie, změny v iontogramu, poruchy acidobazické rovnováhy

- paraklinické vyš. metody – rtg fistulografie, rtg pasáž GIT, CT-klýza

Terapie gastrointestinálních píštělí

SOWATS guidelines – v léčbě enterokutánních píštělí:

Sepse

Optimalizace stavu výživy nemocného

„Wound care“

Anatomie píštěle

„Timing of surgery“

„Surgical strategy“ R.G.J. Visschers et al., Treatment Strategies in 135 consecutive Patients with Enterocutaneus Fistulas, World J Surg (2008) 32:445-453

Terapie gastrointestinálních píštělí

- Sepse: derivace patol. kolekce/sekrece zevně (co nejméně zatěžující výkon – lokální drenáž, drenáž pod CT kontrolou), včasná ATB terapie

- Optimalizace nutričního stavu: rehydratace, úprava elektrolytových dysbalancí / acidobazické rovnováhy, parenterální/enterální nutrice/ kombinace

Terapie gastrointestinálních píštělí

- Wound care: = lokální ošetřování rány/zevního ústí píštěle;

zabránění kontaktu agresivní střevní sekrece s kůží (drenážní/stomické sáčky, pasty a krycí fólie, systém aktivního odsávání)

Terapie gastrointestinálních píštělí

- Anatomie píštěle: průběh a délka píštěle, lokalizace vnitřního ústí – kvalita střeva pod píštělí (obstrukce/stenóza)

- Timing of surgery: načasování rekonstrukčního chir. výkonu (kondice nemocného – nutrice, eliminace sepse), min. 6 týdnů od primárního chir. zákroku

- Surgical strategy: kompletní rozebrání střeva, resekce postiženého úseku střeva s píštělí (NE prostá sutura píštěle), nepoužívat neabsorbovatelné šicí materiály, protektivní stomie

Soubor nemocných

- období 2006 – 2007- n = 13 (ženy 4, muži 9) - průměrný věk: 67,8 let (41-85 let)- průměrná doba hospitalizace: 48,3 dní (7-141

dní)- u všech nemocných: sepse, nutnost UPV,

chirurgický výkon (v době zjištění píštěle)- lokalizace píštěle: jícen 4, žaludek 1,

duodenum 8 - uzávěr píštěle: spontánní 7 / chirurgicky 2

Soubor nemocných (etiologie vzniku píštělí)

Příčiny vzniku píštělí:

Traumata (4) – EGDF(2), Boerhaveův syndrom (1), bodné poranění (1)

Komplikace zákl. onemocnění (3) – malignita (1), zánět (1) penetrující vřed (1)

Komplikace chir. výkonu (6)

31%

46%

23%

Soubor nemocných (rozdělení podle velikosti odvodu píštěle)

N = 13

píštěle s nízkým odvodem

< 500 ml/24 hod (9)

píštěle s vysokým odvodem

> 500 ml/24 hod (4)

31%

69%

Soubor nemocných (vztah velikosti odvodu píštěle a délky hospitalizace)

7

51

29

5548

78

45 48

26

141

0

20

40

60

80

100

120

140

160

140 210 300 350 400 400 600 640 1100 2600

odvod píštěle (ml/24 h)

dél

ka h

osp

ital

izac

e (d

ny)

140 210 300 350 400 400 600 640 1100 2600

Soubor nemocných (mortalita)

- celková mortalita: 5 nemocných ze 13 (38.5%)

- muži: 3 (33,3%) ženy: 2 (50%)- průměrný věk zemřelých: 77,8 let- všichni zemřelí byli starší 65 let- 3 z 5 zemřelých měli píštěl s vysokým

odvodem

Závěr (výstup pro klinickou praxi)

Příznivé faktory pro spontánní uzávěr píštěle: - píštěl malého průměru, s nízkým odvodem- zdravé střevo (neovlivněné aktinoterapií

apod.)- dlouhý kanál píštěle- volné střevní lumen distálně od píštěle- nižší věk nemocného- píštěl není spojena s prolapsem střevní

sliznice- do 6 týdnů od vzniku píštěle

Závěr (výstup pro klinickou praxi)

Jednotné léčebné postupy:

- SOWATS guideline- parenterální / enterální nutrice- rekonstrukční chirurgický výkon s odstupem

alespoň 6 týdnů- mortalita u nemocných po chirurgickém

uzávěru píštěle významně koreluje s předoperační hladinou albuminu, která by měla být vyšší než 25g/l (Visschers et al.)

Závěr (výstup pro klinickou praxi)

- nejpodstatnějším úkolem v léčbě píštělí je zvládnutí sepse – ošetření septických fokusů (chir. výkon, drenáž pod CT kontrolou, EGDF zavedení stentu…)

- sepse je stále nejčastější příčinou smrti v souvislosti s gastrointestinální píštělí. (Visschers et al.)

- mortalita má vztah k přítomnosti sepse, pohlaví a věku nemocných a velikosti odvodu píštěle (Visschers et al.)

Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT

Děkuji za pozornost…