Napoli-Ipasvi Giordano 1 Collegio provinciale Ipasvi Management Infermieristico L’Azienda e il sistema economico sociale Dott. Antonio Giordano
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Collegio provinciale Ipasvi
Management Infermieristico
L’Azienda e il sistema economico sociale
Dott. Antonio Giordano
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Come iniziare
• Invertiamo i termini:• Prima il sistema economico sociale• Poi L’azienda• L’azienda, quindi, risposta
operativa alle richieste del sistema economico sociale
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• Il sistema sanitario, nelle sue diverse aree, nonostante il gran discutere di etica, è area a rischio rispetto ai diritti piuttosto che esserne la situazione di applicazione avanzata e personalizzata sui bisogni.
Problema
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Oggi
…risulta sempre più evidente che la medicina e la sanità sono guidate dai parametri e dalle logiche dell’economia, logiche e parametri che inevitabilmente vanno contro ai principi largamente condivisi quali equità, giustizia, benessere del paziente.
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• L’ idea di fondo che sempre deve accompagnarci è questa:
• la salute è • un’ espressione dei diritti
fondamentali, un indicatore di diritto
• uno dei beni su cui si gioca la democrazia e la giustizia
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• La sanità/medicina è indubbiamente un indicatore di diritto, democrazia, equità, che ci rende evidente quanto una società include nel proprio progetto di giustizia sociale.
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LA CORNICE NORMATIVA E STRUTTURALE IN EUROPA ED IN ITALIA
• Il processo in corso di devoluzione alle autonomie locali (sussidiarietà verticale) in Italia ed in Europa (Centralità della governance territoriale del welfare)
• Riforma delle politiche sociali e socio-sanitarie ed evoluzione dei modelli di welfare
• Spostamento della priorità da “Health for all, all in health” (OMS) a contenimento della spesa sanitaria totale (Patto di stabilità, tetti di spesa)
• Limiti UE: le competenze nel campo della Sanità non includono la gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari che, in linea con il principio di sussidiarietà e in virtù del Trattato di Amsterdam, rimangono di competenza esclusiva dei paesi membri
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LE DIREZIONI DEL CAMBIAMENTO
• Aumentare le risorse finanziarie destinate alla fornitura di servizi sociali oltre quelli derivanti dalla fiscalità generale dello stato
• Rendere più efficiente ed efficace la gestione dei servizi esistenti tramite l’introduzione di meccanismi competitivi
• Attribuire maggiore capacità di scelta ai beneficiari finali dei servizi
• Trovare una combinazione equilibrata di cash e di care nei programmi di assistenza rivolti alla popolazione non autosufficiente
• Regolarizzare e stimolare la pluralità dell’offerta privata
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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie
• Sottoambiente economico
– Previsioni generali sull’economia e sulla distribuzione del reddito
– Dinamiche del finanziamento pubblico; eventuale affermazione di nuovi finanziatori (assicurazioni da parte dei datori di lavoro?)
– Dinamiche sul mercato del lavoro (nei diversi segmenti; ad esempio mobilità internazionale operatori sanitari)
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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie
• Sotto-ambiente Tecnologico– Nuove tecnologie in grado di affrontare nuove
patologie (farmaci, procedure chirurgiche, diagnostica)
– Tendenza a rafforzare la validità scientifica dei servizi sanitari
– Utilizzo delle nuove tecnologie informatiche (produzione e circolazione di informazioni)
– Minore necessità dell’ospedale come luogo di assistenza
– Nuove frontiere risultanti dal progetto genoma umano (possibilità di prevedere l’insorgere delle malattie e quindi contrastarle)
Verso una standardizzazione della medicina???
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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie
• Sottoambiente socio-demografico– Invecchiamento della popolazione (bassi
tassi di natalità e allungamento della vita)• Maggiore rilevanza delle malattie croniche• Enfasi sulla qualità della vita
– Riduzione della dimensione delle famiglie e aumento tasso di occupazione femminile
• Minori spazi per “autosoddisfacimento” di bisogni sociali
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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie
• Sottoambiente politico-regolatorio– Mantenimento della tutela della salute
come servizio pubblico?– Mantenimento di un Servizio Nazionale o
emergere di servizi (mercati) regionali– Attitudine verso logiche competitive nel
settore sanitario (più spazio per competizione sulle risorse pubbliche, per soggetti privato)
– Indebolimento delle corporazioni sanitarie (ad esempio farmacisti)
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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie
• Sottoambiente culturale– Maggiore consapevolezza delle fonti della
salute (spazi per auresponsabilizzazione e servizi di supporto alla promozione della salute)
– Paziente/consumatore meno passivo e “paziente”; appropriazione delle decisioni; richiesta di informazioni e autonomia di scelta
– Emergere di domanda sanitaria alternativa (altre forme di medicina
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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie
• Sottoambiente competitivo
Gli altri sottoambienti hanno un forte impatto sulle dinamiche competitive
• Domanda più sofisticata• Settori non finanziabili pubblicamente• Logiche competitive nel finanziamento pubblico• Rimozione alcuni vincoli alla pubblicità in sanità• Mobilità nazionale e internazionale dei pazienti• Minori barriere all’entrata dovute alla minore necessità dell’ambiente
ospedaliero• Fidelizzazione dei pazienti tramite l’Information Technology?• Rischi delle dinamiche competitive a livello assicurativo se genomica
in grado di predirre il rischio delle malattie
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Devolution sanitaria• Il meccanismo finanziario della devolution non è
coerente con l’obiettivo di uniformità della tutela della salute– Lombardia +1600 ml euro– Campania -600 ml euro– Puglia -400 ml euro Fonte: Commissione sul federalismo - Regione Campania (Sole24Ore
25/6/02)• Incremento pressione tributaria
– Lombardia +0,66 IRPEF– Campania +14%– Puglia +10,75%– Calabria +24%
Fonte: Sole24Ore 17/9/02• In alternativa, tagli ai servizi e ai costi. L’ipotesi più
avanzati di devolution riguarda la regionalizzazione dei modelli retributivi e normativi per il personale
Fonte: Sole24Ore 17/9/02
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Come si arriva
all’Aziendalizzazione
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LA RIFORMA OSPEDALIERA DEL ‘68 -
LEGGE MARIOTTI
CON LA LEGGE DI RIFORMA DEL ‘68 L’ASSISTENZA VIENE CONSIDERATA, IN OTTEMPERANZA ALL’ART.32 DELLA COSTITUZIONE, COME UN DIRITTO DEL CITTADINO E NON COME UNA INIZIATIVA CARITATEVOLE.
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ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - LEGGE
23/12/78 N° 833
I CRITERI ISPIRATORI•GENERALITA’ DELL’ASSISTENZA: ESTENSIONE A TUTTI I CITTADINI CHE VIVONO SUL TERRITORIO NAZIONALE
•EQUITA’ DI TRATTAMENTO: L’ASSISTENZA SANITARIA VIENE GARANTITA A TUTTI I CITTADINI INDIPENDEMENTE DALLE LORO CONDIZIONI FISCALI
•GLOBALITA’ DELLE PRESTAZIONI: A TUTTI I CITTADINI VENGONO OFFERTE ATTRAVERSO LE USL TUTTE LE PRESTAZIONI DI PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE.
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L.833/78I CRITERI ISPIRATORI:
•SOLIDARIETA’: LO STATO HA IL PRIMATO RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’DI TUTELA DELLA SALUTE E NELLA GESTIONE DIRETTA DI ALCUNI SERVIZI SOCIALI
•PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI NELLA GESTIONE DEI SERVIZI ATTRAVERSO LE RAPPRESENTANZE POLITICHE LOCALI
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L.833/78
TALE ASSETTO ISTITUZIONALE PORTO’ A:
• ABOLIZIONE DELLE CASSE MUTUE PREESISTENTI
•INTEGRAZIONE DEL PERSONALE DEGLI ENTI PREVIDENZIALI NEL SSN COME DIPENDENTI PUBBLICI
•CONVOGLIAMENTO DELLEPRECEDENTI RISORSE NELLE ENTRATE DELLO STATO
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USL STRUTTURA DECENTRATA DI RIFERIMENTO
TERRITORIO OSPEDALE
•SERVIZI DI IGIENE RICOVERO ACUTO
E SANITA’ PUBBLICA LUNGODEGENZA
•MEDICINA GENERALE
PEDIATRIA DI BASE
•DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA
•RIABILITAZIONE
L.833/78: L’ASSETTO ORGANIZZATIVO
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L.833/78 ISTITUZIONE DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE -
F .S.N.
IMPOSTE GENERALI CONTRIBUTI SOCIALI
F.S.N.
SPESA CORRENTE CONTO CAPITALE
REGIONI
U.S.L.
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L.833/78
I LIVELLI DI RESPONSABILITA’:
STATO PROGRAMMAZIONE RIPARTO DELLE RISORSE
REGIONI GARANZIA DELLA ORGANIZZAZIONE SUL TERRITORIO
USL GESTIONE DELLA ASSISTENZA
COMUNI INDIRIZZO E DEFINIZIONE DEI PROGRAMMI
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L.833/78
CRITICITA’:
•MANCATA REALIZZAZIONE DEL DECENTRAMENTO OPERATIVO DELLE USL
•MECCANISMO DI FINANZIAMENTO CON IL RIPIANO DEI DEBITI A”PIE’ DI LISTA”
•DIFFICOLTA’ DI INDIVIDUAZIONE DEI LIVELLI DI RESPONSABILITA’ GESTIONALE E POLITICA
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L.833/78
CRITICITA’:
•MANCANZA DI UNA CULTURA PROGRAMMATORIA AI VARI LIVELLI ISTITUZIONALI
•“SOFFOCAMENTO” DA PARTE DEGLI OSPEDALI INSISTENTI NELLE USL DI ALTRI ASPETTI DELLA ASSISTENZA PRIMA FRA TUTTI LA PREVENZIONE
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LA LEGGE DELEGA N°421/92
NEL 1992, CON LA LEGGE 421, IL PARLAMENTO DELEGA IL GOVERNO A PROVVEDERE AD UNA RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE DESTINATE AL SSN.
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D.LGS 502/92
IL GOVERNO , SU INDICAZIONE DEL PARLAMENTO, PREDISPONE IL D.Lgs 502/92, DI RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA.
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D.LGS 502/92
CRITERI ISPIRATORI:
RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE
ASSISTENZA NON SOLO EQUA MA SOPRATTUTTO EFFICIENTE
CONTENIMENTO DELLA SPESA SANITARIA, ASSICURANDO AI CITTADINI LA GRATUITA’ DELLE PRESTAZIONI NEI LIMITI E SECONDO CRITERI STABILITI CON LA SPECIFICA NORMATIVA.
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D.LGS 502/92
CRITERI ISPIRATORI:
LIBERA SCELTA DEL CITTADINO
GARANZIA DELLA QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI EROGATE
PARETECIPAZIONE DEL CITTADINO ALLA VALUTAZIONE DEI SERVIZI OTTENUTI
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D.LGS 502/92
LE RESPONSABILITA’ GESTIONALI VENGONO TUTTE CONCENTRATE SUL DIRETTORE GENERALE CHE E’ COADIUVATO DA UN DIRETTORE AMMINISTRATIVO ED UNO SANITARIO.
IL DIRETTORE GENERALE HA UN RAPPORTO CON L’ASL DI TIPO PRIVATISTICO
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D.LGS 502/92
L’ASSISTENZA TERRITORIALE E’ AFFIDATA AI DISTRETTI SANITARI DI BASE.
VENGONO ISTITUITI I DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE
DSB E DIPARTIMENTI COLLABORANO NELL’ATTIVITA’ DI IGIENE COLLETTIVA E PREVENZIONE
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D.LGS 502/92
LE USL VENGONO RIDOTTE DI NUMERO E, CON ALCUNI OSPEDALI SI TRASFORMANO IN AZIENDE, NASCONO COSI’ LE ASL.
ESSE DOVRANNO CHIUDERE I PROPRI BILANCI IN PARITA’ SENZA POTER CONTARE SUI RIPIANI REGIONALI
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LE PAROLE CHIAVE
•REGIONALIZZAZIONE
•AZIENDALIZZAZIONE
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D.LGS.502/92DECENTRAMENTO REGIONALE:
FINANZIAMENTO
F.S.N.
VERSAMENTO DI AUTOFINANZIAMENTO
QUOTE ASSISTENZIALI REGIONALE
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D.LGS.502/92
REGIONALIZZAZIONE:
•NUOVO RAPPORTO CON LO STATO PER REALIZZARE LA COMPATIBILITA’ DEL FONDO ASSEGNATO CON LA GARANZIA DEI LIVELLI ASSISITENZIALI PREVISTI DAI PSN.
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D.LGS.502/92
REGIONALIZZAZIONE:
NUOVO RAPPORTO CON LE AZIENDE RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’ DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSIVA EFFICIENZA GESTIONALE NELLA EROGAZIONE DELLA ASSISTENZA. INTAL SENSO LE REGIONI DOVRANNO PROMUOVERE AZIONI A SUPPORTO DELLE AZIENDE ATTRAVERSO LA DIFFUSIONE DI STRUMENTI DI GESTIONE AZIENDALE
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AZIENDALIZZAZIONE:
INTESA COME ORIENTAMENTO AI RISULTATI PITTOSTO CHE ALLE PROCEDURE BUROCRATICHE - AMMINISTRATIVE
LA “CULTURA” ORGANIZZATIVA DEI RISULTATI SIA ECONOMICI CHE DI QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI è L’OBIETTIVO DELLA
RIFORMA
D.LGS.502/92
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D.LGS.502/92
AZIENDALIZZAZIONE:UNICO ORGANO MONOCRATICO DI GESTIONE - DIRETTORE GENERALE- CON TUTTI I POTERI E LE RELATIVE RESPONSABILITA’ DI GESTIONE E RAPPRESENTANZA, DI NOMINA REGIONALE
LA GESTIONE DIVIENE SQUISITAMENTE TECNICA
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D.LGS.502/92AZIENDALIZZAZIONE
CONTABILITA’ RESPONSABILIZZAZIONE
ANALITICA PER COMPLESSIVA DELLA
CENTRI DI COSTO GESTIONE
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D.LGS 229/99
I CRITERI ISPIRATORI:EQUITA’ DELL’ACCESSO ALLA ASSISTENZA: i livelli uniformi ( DPCM 29.11.2001 ed i requisiti minimi / autorizzazioni per l’apertura – funzion.
( DPR 14.1.97 e DGR 3958/01)
APPROPRIATEZZA DELLE CURE: accreditamento e piani sanitari
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D.LGS 229/99I CRITERI ISPIRATORI:
PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI ALLA PROGRAMMAZIONE ED ALLA VERIFICA DEI PROGRAMMI DI ASSISTENZA SANITARIA E SOCIO-SANITARIA ATTRAVERSO GLI ENTI LOCALI:l’atto aziendale e la promozione di salute
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Cosa ci si aspetta dall’aziendalizzazzione
• La risposta a 4 voleri:
• I pazienti vogliono • I professionisti necessitano• I manager vogliono• Il pubblico vuole
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I pazienti vogliono:
• conoscere come si accede ai servizi• avere informazioni sulla propria
condizione, sul trattamento e gli esiti• avere fiducia nelle abilità di chi li
tratta• ottenere informazioni sanitarie
personali accurate, complete e sicure
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I professionisti necessitano di:
• informazioni sul singolo paziente, accurate, complete e immediatamente disponibili
• consultare le linee di guida e le conoscenze di utili alla decisione clinica
• informazioni per valutare l'efficacia e condurre un aggiornamento continuo (governo clinico)
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I manager vogliono:
• informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona
• informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari
• informazioni accurate per identificare gli obiettivi e controllare l'uso delle risorse
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Il pubblico vuole:
• ottenere informazioni affidabili sulla salute, sugli stili di vita corretti e di auto-aiuto
• informazioni sul funzionamento dell'Azienda AO/ASL
• informazioni per influenzare e condividere la politica sanitaria
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Quali sono gli strumenti
dell’Aziendalizzazione
La ricerca Del
Governo Clinico
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Governo Clinico
• “il GC è la strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di cure creando un ambiente che favorisca l’espressione della eccellenza clinica ”
(NHS White Paper: A First Class Service 1998)
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Governo Clinico
• “Caratteristica essenziale del GC é la capacità dei servizi (e quindi degli operatori) di rendere disponibili in forma il più possibile sistematica e continuativa informazioni su cosa viene fatto nell’assistenza a specifiche categorie di pazienti, ….consentendo agli operatori la possibilità di valutare l’efficacia e l’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate.”
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In pratica l’obiettivo del governo clinico è la presa in carico della persona.
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Strumenti della Governance
• Efficacia Clinica• Audit Clinico• Risk Managment• Formazione e Addestramento• Ricerca e Sviluppo• Openness
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Efficacia Clinica
• Efficacia Clinica L’efficacia clinica riveste una posizione centrale nell’ambito dello sviluppo del governo clinicoUna pratica clinica deve essere sì efficace, ma anche efficiente e sicura perché non riguarda un singolo individuo ma l’intera comunitàL’efficacia viene anche ottenuta mediante l’elaborazione di linee guida e protocolli di gestione di singole malattie che si fondano su prove di efficacia (evidence-based).
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Efficacia Clinica
• Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico.
• Promuovono l’efficacia e l’appropriatezza clinica.
• Gruppi di lavoro multidisciplinari e multiprofessionali per tradurle in percorsi clinico-assistenziali per identificare quali indicatori siano utili per verificare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi clinici.
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Risk management
• Attività continua e coordinata di identificazione degli eventi avversi, degli errori, dei rischi di errore e la loro prevenzione e/o correzione.
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Risk management
• I rischi e gli errori possono essere ridotti nei confronti di:
pazientiprofessionisti
organizzazione
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Audit Clinico
• Audit significa rivedere• Usato all’inizio negli U.S.A. per verifica di
progetti partendo dalla documentazione presente nelle cartelle cliniche
• In Inghilterra viene inteso come un processo che partendo dall’individuazione di una criticità, ne identifica le cause, stabilisce l’obiettivo di miglioramento, gli interventi correttivi e verifica i risultati sulla base di standard precisi utilizzando indicatori specifici
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Audit Clinico
• Nell’ambito della clinical governance questa attività non è rivolta solo ai medici ma multidisciplinare e omnicomprensiva
• L’audit può svolgersi a livello di U.O., a livello dell’intera organizzazione oppure con approccio multicentrico in contesti allargati.
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Governo clinico = Ricerca Buona Sanità
E’ possibile, quindi, solo attraverso una corretta integrazione fra le professioni sanitarie.
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I professionisti interessati sono tutti:Clinici, diagnostici, chirurgi, servizi, tecnici, infermieri etc.
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