LINEE GUIDA PER IL LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLA TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE FIBRILLAZIONE ATRIALE Luigi Landolfi Luigi Landolfi U.O. Medicina Interna U.O. Medicina Interna Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … 31 Marzo 2015 Salerno - Novotel
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LINEE GUIDA PER IL LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLA TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Luigi Landolfi Luigi Landolfi U.O. Medicina Interna U.O. Medicina Interna Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno
NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
31 Marzo 2015 Salerno - Novotel
NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
31 Marzo 2015 Salerno - Novotel
Fattori di rischio per fibrillazione atriale
(Indice di rischio aggiustato per età)
Fattori di rischio per fibrillazione atriale
(Indice di rischio aggiustato per età)
La frequente associazione fra diabete e fibrillazione atriale non è spiegabile solo con l’elevata prevalenza di entrambe le condizioni nella popolazione generale, ma anche con la presenza di comuni meccanismi fisiopatologici
Diabete e fibrillazione atriale:un’associazione casuale?
Diabete e fibrillazione atriale:un’associazione casuale?
Diabete e fibrillazione atriale:un’associazione casuale?
Correlazione tra FA e durata della malattia diabetica
Diabete e fibrillazione atriale:un’associazione casuale?
Correlazione tra FA e livelli di HbA1c
F.A. e Artrite Reumatoide
Rates of atrial fibrillation in general population and patients with rheumatoid arthritis.
Electro-Anatomic Atrial Remodeling in AFibElectro-Anatomic Atrial Remodeling in AFib
► Effective refractory period shorteningEffective refractory period shortening► Increases in spontaneous premature firingIncreases in spontaneous premature firing► Increases in left atrial sizeIncreases in left atrial size► Loss of contractilityLoss of contractility► Multiple ultrastructural abnormalitiesMultiple ultrastructural abnormalities
controlcontrol
chronicchronic
14 days14 days
1. PERDITA POMPA ATRIALE
2. FREQUENZA VENTRICOLARE IRREGOLARE e spesso ELEVATA
In presenza diVIE ACCESSORIECONDUZIONE 1:1
2. RIMODELLAMENTOELETTRICO dell’ATRIO
2. RIMODELLAMENTOMECCANICO dell’ATRIO
3. La FIBRILLAZIONE ATRIALE CREA la FIBRILLAZIONE ATRIALE
ParossisticaParossisticaA spontanea A spontanea risoluzionerisoluzione
PersistentePersistenteDurata > 7 giorniDurata > 7 giorni
PermanentePermanenteCardioversione Cardioversione inutile o non inutile o non proponibileproponibile
RITMO SINUSALERITMO SINUSALE
FIBRILLAZIONE ATRIALE FIBRILLAZIONE ATRIALE
STORIA NATURALE DELLA FASTORIA NATURALE DELLA FA
Paroxysmal AF is as likely to cause stroke aspersistent or permanent AF
Progressione della FA
► La FA è una malattia progressiva: La FA è una malattia progressiva:
* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis
20052005
* nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente
Jahangir A et al Circulation 2007Jahangir A et al Circulation 2007
► Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: danno determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte
Fuster V et al Eur Heart J 2006Fuster V et al Eur Heart J 2006
J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):183-187. doi:10.1016/S0735-1097(99)00489-1
Observed rates of ischemic stroke according to risk category.
Figure Legend:
INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)
GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FAGRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA%
pa
tie
nti
Invalidante Fatale
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%
PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICAPERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA
► La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica► Il Il rischio di ictus rischio di ictus è lo stesso , indipendentemente è lo stesso , indipendentemente
dal fatto che il paziente sia affetto da forma dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente parossistica o persistente
► Lo stroke cardioembolico presenta una Lo stroke cardioembolico presenta una mortalitàmortalità a 30 giorni del 25%a 30 giorni del 25%
► L’ictus correlato alla FA comporta una L’ictus correlato alla FA comporta una mortalitàmortalità di di ~50% a 1 anno~50% a 1 anno
► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi più disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalitàdi mortalità
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
- 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
- 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
- 3 Aumento del rischio di morte
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
- 4 Aumento del rischio di …
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed withatrial fibrillation: data from a community-based cohortYoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,
Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*
Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
parità di potere d'acquisto : rapporto tra i prezzi degli stessi servizi in paesi diversi.
La Fibrillazione Atriale, aritmia : not a benign condition
► AF is associated with:AF is associated with:
- mortality - mortality 2 fold 2 fold- hospitalization- hospitalization 10% per year 10% per year- stroke- stroke 4,5 fold 4,5 fold- heart failure- heart failure 2-3 fold 2-3 fold- tachycardiomyopaty - tachycardiomyopaty (underrecognized) (underrecognized)- substantial costs- substantial costs approx 1-2% health care approx 1-2% health care
budget budget (excluding any (excluding any costs for stroke)costs for stroke)
Terapia : Cardioversione elettrica o farmacologica
Entro 24 h o dopo anticoagulazione
Riduzione della frequenza ventricolare
(mantenimento della FA)
PACE MAKER
TERAPIA ANTICOAGULANTE (temporanea o
permanente)
Ablazione con radiofrequenza
Controllo del ritmo nella FA
TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
► Inibitori della Vitamina KInibitori della Vitamina K
► AspirinaAspirina
► Aspirina + ClopidogrelAspirina + Clopidogrel
► Nuovi Anticoagulanti OraliNuovi Anticoagulanti Orali
THE GOAL of OAC therapy
NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE
THE GOAL of OAC therapy
IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA PRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIAREINIZIARE
Granger C B , and Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164
PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
- 64 %
Molti pazienti con AF non ricevono la TAO Molti pazienti con AF non ricevono la TAO (Registro ATA-AF)(Registro ATA-AF)
Di Pasquale G. et al. International Journal of Cardiology 2012
7148 pts (Totale)4845 pts (67.8%) NVAF
Ragioni di non prescrizione di warfarin
• Sanguinamenti, cadute e rifuto del paziente o storia di non compliance costituiscono circa l’80% delle ragioni1
Patients <80 years (n=76) Patients ≥80 years (n=123)
Hylek EM et al. Stroke 2006;37:1075–1080
EmorragieCadute
Rifiuto del pz/ non-compliance
Deficit cognitivoAbuso di alcol attuale
Patologia in stato avanzato
Altro
BMS/Pfizer Confidential. For internal Use Only. Not for Further Distribution.
De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al.
RRR 34%
RRR 34%
RRR 10% (NI)
RRR 10% (NI)
RRR 21% (NI)
RRR 21% (NI)
RRR 21%
P: <0.001 for NI
P: 0.01 for Sup
RRR 21%
P: <0.001 for NI
P: 0.01 for Sup
NOACs Vs VKA in AFNOACs Vs VKA in AF
CHADSCHADS22 Score Defined and Validated to Score Defined and Validated to Predict Stroke in Atrial Fibrillation PatientsPredict Stroke in Atrial Fibrillation Patients
► Modesto valore predittivoModesto valore predittivo
► Fino al 60 % dei Pazienti sono Fino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e si classificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigiacollocano nella finestra grigia
CHADS2 CHADS2DS2 - VASC
9
8
7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
Limiti del CHADS2 score
Vantaggi del CHA2DS2-VASc score
► In questo score solo il 15 % dei In questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio “intermedio” pazienti è a rischio “intermedio” mentre il 75 % è ad alto rischiomentre il 75 % è ad alto rischio
► Quelli a basso rischio non hanno Quelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow upeventi tromboembolici nel follow up
The CHAThe CHA22DSDS22-VASc Score-VASc ScoreStroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation
CCongestive heart failure or LVEF ongestive heart failure or LVEF << 35% 35% 1 1
CHACHA22DSDS22-VASc versus CHADS-VASc versus CHADS2 2 ScoreScore
► CHACHA22DSDS22-VASc Score -VASc Score has the has the advantage of identifying advantage of identifying extremely low-risk patients with extremely low-risk patients with AF.AF.
► Among patients with a Among patients with a CHADSCHADS2 2
Score =1Score =1, approximately 70-75% , approximately 70-75% have a have a CHACHA22DSDS22-VASc Score ≥2-VASc Score ≥2, , while 25-30% have a while 25-30% have a CHACHA22DSDS22--VASc Score =1VASc Score =1..
► In patients with a In patients with a CHACHA22DSDS22-VASc -VASc Score =1Score =1 the incidence of stroke the incidence of stroke is significantly lower.is significantly lower.
Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6
ARISTOTLE: The ARISTOTLE: The risk of stroke, SE or death, and major risk of stroke, SE or death, and major bleeding increased with decreasing renal function bleeding increased with decreasing renal function
Adapted from Honhloser et al. Presented at the ESC congress 2012 http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=54&fp=5172
Stroke, SE, Death
Cu
mu
lati
ve h
azar
d
Months0 6 12 18 24 30
0.15
0.10
0.05
0.00
0.25
0.20
Major bleeding
Cu
mu
lati
ve h
azar
d
Months
0.06
0.04
0.02
0.00
0.10
0.08
0.12
0 6 12 18 24 30
Quartile of cystatin C (mg/mL) Group 1: <0.86 Group 2: 0.86-1.02 Group 3: 1.03-1.23 Group 4: >1.23
Hijazi et al for ARISTOTLE Inv. JACC 2014: 63: 52-61
Continuous and strong relationship between NT-proBNP concentration and stroke, mortality and major bleeding. This prognostic information independent of and additive to the CHADS2 score and other biomarkers.Apixaban consistently reduced stroke, mortality and bleeding, regardless of NT-proBNP level. Wallentin, L. et al. EHJ ( 2012 ) 33
Hijazi et al for RELY Inv. Circulation 2012: 125: 1605-16
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
PK / PD of NOACsPK / PD of NOACs
Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
Target IIa (thrombin) Xa Xa
Hrs to Cmax 2 1-3 2-4
CYP* Metabolism None 15% 32%
Half-Life 12-14h 8-15h 9-13h
Renal Elimination 80% ~27% 33%
*CYP = cytochrome P450;
Dentali F et al. Circulation 2012;126:2381-2391
EFFICACIA
Date of download: 02/21/2014
- 23 % VS WARFARIN
Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation.
Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164
WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL 1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO
NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE DEL 30 – 70 %)DEL 30 – 70 %)
Linee guida per la prevenzione di stroke in
pazienti che hanno avuto già uno stroke o un
attacco ischemico transitorio (TIA)
(PREVENZIONE SECONDARIA) Kernan WN et al Stroke 2014
Classe Livello di evidenza
Indicazione
VKA I APrevenzione dello stroke ricorrente
in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente.
APIXABAN I APrevenzione dello stroke ricorrente
in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente
DABIGATRAN I BPrevenzione dello stroke ricorrente
in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente
La scelta dell’ agente antitrombotico deve essere individualizzata sulla base dei fattori di rischio, costi, tollerabilità, preferenza del paziente, potenziali interazioni farmacologiche e altre caratteristiche cliniche incluse la funzione renale e il TTR se il paziente era già in terapia con AVK
Kernan WN et al Stroke 2014
Raccomandazioni FA e STROKE
THE GOAL of OAC therapy
NECESSITA’ BILANCIARE NECESSITA’ BILANCIARE LA RIDUZIONE DEL RISCHIO LA RIDUZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO RISCHIO EMORRAGICO IN IN PARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHEPARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE
INR 2.6
Maria, a. 74, FANV in Warfarin
HAS-BLED score – Criteri di HAS-BLED score – Criteri di valutazionevalutazione
Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114
- Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg- Funzional ità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L- Funzional ità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN)- Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi emorragica, anemia)- INR labile: INR instabile o TTR<60%- Età: >65 anni- Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.
► Molti dei fattori di rischio per Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischio sanguinamento sono fattori di rischio per strokeper stroke
► Nella maggioranza dei pazienti il Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cui superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando terapia antitrombotica anche quando HAS BLED HAS BLED ≥ 3≥ 3
INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE NAO VERSUS WARFARIN
Camm AJ Camm AJ et al. et al. European Heart Journal European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747(2012) 33, 2719–2747
Raccomandazioni Classe
Livello
La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutt i i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni
I A
La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente
I A
Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare
I A
Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata
I B
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K
Raccomandazioni Classe
Livello
In pazienti con CHA 2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)… è raccomandata salvo controindicazione
I A
In pazienti con CHA 2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente
IIa A
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina Kdella vitamina K
Raccomandazioni Classe
Livello
La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA)
I A
Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti.
Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc)
Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utl izzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale
IIa
A
B
B
Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale
IIa B
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
Raccomandazioni Classe Livello
E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno
IIa A
I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 mL/min)
III A
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
► Migliore stratificazione prognostica con capacità di Migliore stratificazione prognostica con capacità di individuare soggetti a “vero basso rischio” che non individuare soggetti a “vero basso rischio” che non necessitano di TAOnecessitano di TAO
► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai scarsamente efficace e con rischio emorragico scarsamente efficace e con rischio emorragico elevato e che pertanto non dovrebbe essere più elevato e che pertanto non dovrebbe essere più utilizzatautilizzata
► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / beneficio che sostituiranno il Warfarin in un beneficio che sostituiranno il Warfarin in un numero sempre maggiore di pazienti numero sempre maggiore di pazienti
► Valutazione del rischio emorragico per definire con Valutazione del rischio emorragico per definire con più precisione il beneficio clinico netto nel singolo più precisione il beneficio clinico netto nel singolo paziente della terapia anticoagulantepaziente della terapia anticoagulante