NAINE JA VENOOSNE TROMBOOS.
NAINE JA VENOOSNE TROMBOOS.
Naise elus mitmeid perioode, mil VTE risk suhteliselt kõrgenenud:
• rasedus ja vahetu sünnitusjärgne periood
• östrogeenesisaldavate kontratseptiivide kasutamine
• hormoonasendusravi klimakteeritumiperioodil
• kehaväline viljastamine,munasarjade hüperstimulatsioonisündroom
Rasedusaegne VTE :
• rasedus on iseenesest “protrombootiline seisund”, s.t. iga normaalse raseduse ajal toimub hüübesüsteemis rida muutusi, mis põhjustavad vere hüübimisvalmiduse suurenemise
• hüübesüsteem saavutab raseduseelse
seisu ca 6.nädalaks pärast sünnitust ja siis väheneb ka VTE risk järsult
Rasedusaegse VTE riskifaktorid:
• varasem VTE; väljendunud varikoos • vanus >35 a. • kehakaal >80 kg raseduse algul • venoosne staas alakehas kasvava emaka tõttu:
juba 15.ndl-ks on jalgade venoosne tagasivool vähenenud 30%
• hyperemesis gravidarum → oksendamisest eksikoos; preeklampsia
• immobilisatsioon, näit. raseduse säilitamiseks • erak.keisrilõige > plaan.keisrilõige > vaginaalne
sünnitus • pereliikmetel olnud SVT/KATE (trombofiilia
võimalus?)
Rasedusaegne VTE • sagedus 1(0,6-1,3): 1000 • rasedus suurendab VTE riski 5-10x võrreldes samaealiste mitterasedatega • hüübimisaktiivsus on maksim.sünnitustähtaja
ümbruses, kuid on kõrgenenud kogu raseduse ajal
(~50% SVT-dest enne 20.ndl-t; järgmine “piik” vahetus sünnitusjärgses perioodis)
• 6 sünnitusjärgse nädala jooksul väheneb risk järsult
• ~50% juhtudest on seotud trombofiiliaga (kaasasündinud või omandatud)
• kaasuv trombofiilia suurendab VTE riski veel 8x!
Virchow`i triaad:
• veresoone seina kahjustus
• venoosne staas või verevoolu muutus
• “vere koostisosade ebanormaalsused”
(hüperkoagulatsioon; s.h. heredit.trombofiilia)
Raseda/sünnitaja organismis kõik komponendid esindatud!
Kliiniline pilt
• SVT rasedal ülekaalukalt vasempoolne
(85% rasedatel vs. 55% mitterasedatel)
• SVT ilio-femoraalne
(72% rasedatel vs. 9% mitterasedatel)
• tihti ebatüüpiline algus: alakõhuvalu, puusavalu, tuharavalu, leukotsütoos, väike palavik
• samas: ainult ~10%-l kahtlustatud rasedatest kinnitub SVT diagnoos ja ainult 5%-l kinnitub KATE
• ~40%-l sümptom.SVT-ga on ka KATE
Diagnostika
• anamnees ja riskifaktorite hinnang!
• veenide Doppler-sonograafia (ohutu)
Diagnostika
• D-dimeerid rasedal üldjuhul mittediagnostilised (on raseduse ajal alati↑)
• KATE kahtlusel - varem kopsude ventil.-perf. uuring, nüüd valikmeetodiks saamas angioCT
(tulevikus: MRT-venograafia)
• ka KATE kahtlusel tuleks raseda uurimist alustada OHUTU Doppler-UH-ga → kui jalaveenides on tromb, on diagnoos selge ja kiirguskoormusega uuringut pole vaja teha
Rasedusaegse VTE ravi • suukaudsed vitam.K antagonistid (Marevan) teratogeensed, eriti 6.-12.ndl-l: “warfariinembrüopaatia”, KNS arenguhäired, loote
verejooksud
→ raseduse ajal vastunäidustatud, kuid rinnaga toitmise ajal võib kasutada
• (fraktsioneerimata hepariin /HEP) “ajalooline”, efektiivne, kuid palju puudusi)
• s/c madalmolekulaarsed hepariinid (MMH) VALIKRAVIMID!
• NB! Uued antikoagulandid raseduse ajal ei sobi!
Rasedusaegse VTE ravi
• MMH s/c ravidoosis raseduse lõpuni + 6 nädalat pärast sünnitust (kogu ravi
vähemalt 6 kuud) ? kogu raseduse ajal sama annus või ? kohaldada annust kehakaalu järgi või ? jälgida antiXa Kas alandada annust 75%-ni raviannusest? otsustada individuaalselt Tugisukad + võimalikult kiire mobiliseerimine!
• naine, kellel on olnud varasem VTE, s.h. VTE suukaudse kontratseptsiooni või eelmise raseduse ajal,
peaks kindlasti saama uue raseduse ajal tromboprofülaktikat –
rasedusaegse retsidiivi risk VÄGA KÕRGE!
• profülaktika ikka MMH-ga (väiksema annusega 1x päevas)
• MMH profülaktikaga alustada esimesel trimestril (hüperkoagulatsiooniseisund kujunenud juba 8.-ks nädalaks)
• tugisukki peaksid kandma kõik rasedad olenemata rakendatavast MMH-profülaktikast; kindlasti varem tromboosi põdenud!
!!! Suurbritannias/USA-s on KATE rasedate/sünnitanute juhtiv surmapõhjus.
OLULINE!!!
diagnoosikoodiga O99.8 kehtib rasedale Fragmini, Clexane, Fraxiparini väljakirjutamisel (nii raviks kui profülaktkaks)
100% soodustust!
(retsepti kirjutamise õigus kõigil arstidel)
Hormonaalne kontratseptsioon
Üldine VTE sagedus reproduktiivses eas naistel 1 : 10 000
Hormonaalsete kontratseptiivide kasutajatel
2-3 : 10 000
Hormonaalsed kontratseptiivid tänapäeval
ÖSTROGEEN + PROGESTAGEEN
• MANUSTAMINE
suu kaudu (“pillid”)
naha kaudu (plaastrid)
tupe kaudu (tuperõngad)
• monofaasilised/multifaasilised
ainult PROGESTAGEEN
• MANUSTAMINE
suu kaudu (“minipillid”)
depoosüstidena
emakasisese süsteemina
naha alt(implantaat)
Hormonaalsete kontratseptiivide toime
• põhjustavad muutusi hüübesüsteemis – need muutused meenutavad rasedusaegseid muutusi – seega suhteline hüperkoagulatsiooniseisund
• toime hüübesüsteemile on seotud kontratseptiivi östrogeense komponendiga ja selle annusega
• olulised on lisariskifaktorid:
- suitsetamine (eriti vanemal kui 35 a.)
- kehakaal (KMI > 25, >30)
- operatsioon - katkestada kontratseptsioon!
- varempõetud tromboos või venotromboos lähisugulastel, mis võib viidata
trombofiiliale
VTE geneetilised riskifaktorid: /hereditaarne trombofiilia/
• AT III defitsiit (1960-ndad)
• prot.C ja prot.S defitsiit (1980-ndad)
• V faktori Leideni mutatsioon (1994.a. Bertina,Koeleman,Koster; ajakiri “Nature”)
• protrombiini G20210A mutatsioon
• hüperhomotsüsteineemia,VIIIf. liig, defektne plasminogeen jne.
____________________
Östrogeeni sisaldav kontratseptiiv ei ole soovitav!
Kui östrogeen on vastunäidustatud
• “minipillid” – ei sisalda östrogeeni; toimeaine desogestrel:
Cerazette, Desirett
• ?? süstitav depooprogesteroon - toimeaine medroksüprogesterooonatsetaat :
Depo-Provera -> trombofiilia puhul pigem EI
• nahaalune implantaat – toimeaine etonogestrel:
Nexplanon
Kui östrogeen on vastunäidustatud
• emakasisesed vahendid
1) vaske sisaldav – CuESV
2) levonorgestreli vabastav emakasisene süsteem:
Mirena
(Mirena on menorraagia valikravim, s.h. sobiv anitkoagulantidest tingitud menorr.puhul)
Hormoonasendusravi ja VTE
• Suukaudse HAT-i toimed hüübimissüsteemile sarnased hormonaalsele kontratseptsioonile, seega VTE risk tõuseb, kuigi absoluutarvud madalad.
• Samas - nahakaudse manustamise korral toimet hüübimissüsteemile täheldatud ei ole
• Ravijuhendid hoiatavad –
suukaudne östrogeen HAT-i koosseisus trombofiilikule/VTE-d põdenule vastunäidustatud!
Tänan vastupidavuse eest!