N Nervsystemet - Vårdgivare - Region Örebro län

N Nervsystemet

N02 Analgetika

All smärtbehandling bör relateras till smärtans patofysiologiska uppkomstmeka-nismer och inte som hittills varit vanligt till diagnos (t ex malign, icke malign) och tidsförhållanden (akut, långvarig).

Smärta klassificeras som: 1. Nociceptiv smärta (vävnadsskada som utlöser inflammation).2. Neuropatisk smärta (signalen startar vid en skada i nervsystemet).3. Nociplastisk smärta (förändrad modulering av smärtsignal – kan vara både cen-

tral och perifer).

Smärtan kan uppstå perifert genom retning av de s k nociceptorerna, nociceptiv smärta. Nociceptorerna utgör fritt liggande nervändslut. Smärtimpulsen leds där-efter genom olika nervtrådar via bakhornet till centrala nervsystemet. Först när impulsen nått cortex uppstår den medvetna förnimmelsen av smärta. Impulsen påverkas även från emotionella centra i hjärnan. Smärta kan även uppstå primärt i ett skadat nervsystem på olika nivåer, s k neuropatisk smärta. IASP (International Association for the Study of Pain) har fastställt en definition av smärta: Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.

I analysen bör ingå en smärtteckning, noggrann anamnes samt klinisk undersökning innefattande en bedömning av eventuell sensorisk påverkan inom det smärtande om-rådet. De vanligaste tecknen på neuropatisk smärta är allodyni och/eller hyperalgesi.

Principerna för smärtbehandling kan beskrivas under tre rubriker: • Eliminera eller minska det som utlöser den perifera retningen av nociceptorn.• Förändra den centrala perceptionen av smärtan.• Förändra eller blockera transmissionen av smärtimpulsen från periferin till det

centrala nervsystemet.

För att smärtbehandlingen ska ge önskat resultat måste man följa en bestämd strategi. I denna strategi ingår analys av smärtans patofysiologi, uppskattning av förväntad behandlingslängd, val av behandling samt utvärdering av given behand-ling. Det är även viktigt att klargöra patientens förväntningar på behandlingen.

”Starka” opioider är morfin, ketobemidon, oxikodon, fentanyl, hydromorfon, me-tadon, buprenorfin och tapentadol. Kodein och tramadol tillhör gruppen opioid- preparat. Opioider verkar genom att interagera med receptorer dels i centrala

172

nervsystemet, dels perifert. Dessa receptorer kan aktiveras vid en inflammatorisk reaktion. Perifert verkande analgetika är bland annat acetylsalicylsyra och NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs). NSAID och acetylsalicylsyra har effekt genom hämning av prostaglandinsyntesen. Paracetamol har en central effekt på cannabinoidreceptorer. Opioider används vid akuta svårare smärttillstånd samt smärta vid cancersjukdom. Vid långvarig icke malign smärta bör opioider om möjligt undvikas.

Nociceptiv smärtaMed nociceptiv smärta (vävnadsskadande, hot om vävnadsskada) avses smärta som uppkommer genom kemisk, mekanisk eller termisk retning av nociceptorer. Vid den inflammatoriska reaktionen frisättes prostaglandin E2 och syntetiseras leukotriener.

Den akuta nociceptiva smärtan behandlas i första hand med paracetamol eller NSAID*. Om dessa preparat inte längre ger smärtlindring, kan man lägga till någon av opioiderna, tramadol eller kodein. Ofta kan man inom palliativ vård hoppa över detta steg och gå direkt till ”starka” opioider. Det är viktigt att behålla tidigare preparat som fungerat bra mot smärtan. Prostaglandinhämmare har ofta mycket god effekt på smärta från skelettmetastaser.

Vid smärtgenombrott eller otillräcklig effekt vid smärta orsakad av lokal, icke bakteriell inflammation kan tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt insättande verkan och kort duration användas, t ex ibuprofen (Brufen)*.

Lätta analgetika och antipyretika

Paracetamol Alvedon brustabl 500 mg munsönderfallande tabl 250; 500 mg oral lösning 24 mg/ml supp 60; 125; 250; 500 mg tabl 500 mg

Paracetamol supp 1 g

Paracetamol (Alvedon/Paracetamol) är förstahandsmedel. Paracetamol har en svag antiinflammatorisk effekt. Paracetamol kan vara hepatotoxisk redan vid en lätt över-dosering, men kan i normaldos ges även till patienter med t ex utbredd levermetasta- sering. Patienter bör informeras att inte överskrida 4 g/dygn, till äldre 3 g/dygn. Para-cetamol i underhållsdos på minst 1,5 g/dag i 5 dagar kan ge förstärkt warfarin-effekt.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

173

Icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID)

Naproxen Naproxen tabl 250; 500 mg

Ibuprofen Brufen oral suspension 20 mg/ml tabl 200; 400; 600 mg

Brufen Retard depottabl 800 mg

De olika NSAID-preparaten får i klinisk praxis anses ha ungefär likvärdig effekt mot inflammatorisk smärta och stelhet men har visat sig ha olika kardiovaskulär risk. Betydande interindividuella skillnader föreligger dock i effekt och duration, varför man kan få pröva sig fram till det för den enskilde patienten mest lämpade medlet.

Alla NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma po-tentiella biverkningsprofil. Denna innefattar gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom), sänkt njurfiltration, vätskeretention och blodtrycksförhöjning. Viktiga riskfaktorer är tidigare mag- sårssjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt och annan kardiovaskulär sjuklighet.

Generellt bör kombinationen NSAID och warfarin/nya orala antikoagulantia (NOAK) undvikas på grund av att NSAID påverkar trombocytfunktionen och därmed ökar blödningsrisken. För ytterligare information angående interaktioner mellan NSAID/acetylsalicylsyra och Waran/NOAK se sid 57, 60.

Analgetikabehandling i form av kombinationer med ASA och NSAIDs bör und-vikas på grund av ökad biverkningsrisk. Undantag är vid kombination av peroral dos på dagen och stolpiller till natten.

Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är alla substanser av NSAID-typ kontraindicerade.

NSAID inklusive COX-2-selektiva ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar och bör därför användas med största försiktighet till patienter med ischemisk hjärt-sjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kro-

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

*

174

nisk hjärtsvikt (NYHA klass II–IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Risken för försämring av hypertoni, hjärtsvikt och arytmier är lika stor för COX-2-selektiva NSAID som för konventionella NSAID. NSAID och COX-2-hämmare är även kontraindicerade vid svår leversvikt och njursvikt (GFR < 30 ml/min).

Flera studier har analyserat den kardiovaskulära risken för bl a diklofenak, ibu-profen och naproxen. Diklofenak har i dessa studier kopplats till en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlbiverkningar i synnerhet vid höga doser (≥ 100 mg/dygn). Na-proxen (≤ 500 mg/dygn) och ibuprofen (≤ 1200 mg/dygn) synes ha en lägre risk, varför Naproxen* rekommenderas som förstahandsmedel och ibuprofen (Brufen)* i andra hand. COX-2-selektiva NSAID har minst lika hög risk.

Nabumeton (Relifex)* är en långverkande NSAID, som levern omvandlar till en aktiv metabolit. Effektmässigt skiljer sig nabumeton inte från övriga läkemedel i samma grupp. På grund av den långa halveringstiden doseras nabumeton en gång per dygn och kan vara ett alternativ till patienter med reumatoid artrit, artros eller annan inflammatorisk sjukdom.

Suppositorier kan vara ett alternativ till tabletter mot morgonstelhet, diklofenak (Diklofenak suppositorier)*. Vid otillräcklig effekt eller GI-biverkningar såsom dys-pepsi, magsmärtor och illamående kan man prova ett annat NSAID-preparat.

NSAID finns även i gel- och sprayform för perkutan administrering. De substanser som finns är ibuprofen (Ibumetin, Ipren), ketoprofen (Orudis, Siduro) och diklo-fenak (Diklofenak, Voltaren, Xyd). Gemensamt för alla kutana beredningsformer av NSAID är att de inte får användas under ocklusion och att direkt solljus eller solarium ska undvikas under behandlingen och minst två veckor därefter. Ingen av dessa beredningar har visat sig ha någon betydande klinisk effekt, sannolikt på grund av den låga absorptionen 1–6 %.

Diklofenak uppvisar skadliga miljöeffekter och klassificeras därför som ett särskilt förorenande ämne. Detta beror på att diklofenak är toxisk för vattenlevande orga-nismer även i små mängder, svårnedbrytbar i miljön och inte avskiljs i reningsverk med nuvarande teknik. Mot bakgrund av detta arbetar Region Örebro län för att användningen av gel- och sprayberedningar innehållande diklofenak ska minska. Ur miljösynpunkt tycks ibuprofen vara att föredra, men på grund av tveksam smärtstillande effekt är det osäkert om någon av dessa NSAID tillför någon nytta vid kutan administrering.

Acetylsalicylsyra är en perifert verkande cyklooxygenashämmare (Bamyl brus tabletter). ASA förlänger blödningstiden och interagerar med perorala antikoagulantia. Hos pa-tienter med astma finns en överrepresentation för salicylatöverkänslighet (4–11 %).

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

175

Ge NSAID endast till patienter som inte svarar på paracetamol i fulldos. Undvik långtidsbehandling med NSAID.

Undvik NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet eller njursvikt.

Var restriktiv med förskrivning av NSAID vid hög ålder, 75 år och äldre, då det är en betydande riskfaktor.

Välj naproxen i lägsta möjliga dos om NSAID behöver användas.

Patienter med lågdos ASA bör undvika samtidig NSAID-behandling. Ibupro-fen blockerar dessutom den trombosprofylaktiska effekten av ASA.

Magslemhinneskydd och NSAIDRiskgrupper för allvarlig GI-biverkan av NSAID respektive ökad risk för allvarliga komplikationer vid blödning är:• patienter äldre än 75 år• patienter med samtidigt bruk av SSRI, SNRI, kortison, ASA• patienter med ulcus eller gastrointestinal blödning i anamnesen

Om NSAID-behandling ändå bedöms vara viktig ges alltid profylax med proton-pumpshämmare t ex omeprazol i dosen 20 mg.

Vid NSAID-behandling i kombination med perorala steroider bör profylaxmed protonpumpshämmare ges.

Stensmärta

Diklofenak Voltaren amp 25 mg/ml

Njursten Vid svåra stensmärtor rekommenderas i första hand diklofenak (Voltaren) i intra-muskulär injektion 50–75 mg. Diklofenak suppositorier kan användas i öppenvård. Tillägg av spasmolytika till NSAID ger ingen ytterligare effekt. Vid anamnes på ana-fylaxi efter intag av diklofenak eller annat NSAID eller absolut kontraindikation för även engångsbehandling med NSAID kan man överväga behandling med paraceta-mol intravenöst.

I tredje hand, om både NSAID och paracetamol är kontraindicerade eller inte ger tillräcklig effekt, kan opioider övervägas även till unga personer eller barn. Vid opioid-krävande smärta kan sjukhusinläggning för avlastning med nefropyelostomikateter övervägas.

176

Vid upprepade akuta besök på grund av koliksmärta orsakad av en uretärsten kan alfablockerare (Alfuzosin) användas. Alfablockerare kan underlätta spontan sten- avgång, evidensen är dock begränsad. För ytterligare information se “Alfablockerare kan underlätta spontan stenavgång av uretärkonkrement”, Rapport om läkemedel nr 207, april 2017.

Gallsten I första hand rekommenderas diklofenak (Voltaren) i intramuskulär injektion 50–75 mg. Diklofenak suppositorier kan prövas trots bristande dokumentation.Vid smärtor på grund av gallstenskolik är NSAID överlägsna andra former av smärtbehandling inklusive spasmolytika och minskar även risk för tidiga komplikationer. Vid kontra-indikation för även engångsbehandling med NSAID kan användning av ketobemi-don övervägas. Spasmolytika t ex hyoscyamin (Egazil duretter) kan kombineras med NSAID, men effekten av denna åtgärd är varierande.

OpioiderLäkaren bör utvärdera att smärtan är opioidkänslig innan långvarig behandling inleds.

All opioidbehandling medför ett bestående uppföljningsbehov. Om uppfölj-ning ej är möjlig bör opioidbehandling uteslutas. Den förskrivare som på-börjar opioidbehandling är skyldig att följa upp medicineringen till dess att den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare.

Vid all långtidsbehandling med opioidpreparat sker en toleransutveckling, vil-ket innebär att dosen successivt behöver ökas för att erhålla samma analgetiska effekt. Därmed ökar risken för ett läkemedelsberoende.

Individuell riskvärdering för substansbrukssyndrom ska alltid göras (se sid 188).

Vårdplan/överenskommelse vid förskrivning av beroendeframkallande läke-medel ska upprättas (se sid 188).

Opioidberoende är ett stort samhällsproblem. Behandling av icke malign smärta även med opioiderna kodein och tramadol kräver samma försiktighet som vid behandling med ”starka” opioider och bensodiazepiner.

Det är av stor vikt att inför förskrivning identifiera tidigare substansbero-ende eller skadligt bruk av läkemedel. I riskvärderingen ingår att kontrollera patientens uthämtade läkemedel via Pascal (även för patienter som inte har dosdispensering). Nationella läkemedelslistan införs stegvis och idag finns ”Förskrivningskollen” som visar patientens förskrivna och uthämtade läke-

177

medel. En patient med tidigare beroendeproblematik kan vara mycket svår-bedömd vilket ställer stora krav på diagnostik innan eventuell behandling.

Vid nyinsättning av ett potentiellt beroendeframkallande läkemedel bör patien-ten informeras om risken. Som förskrivare är det viktigt att planera förväntad behandlingstid samt regelbunden uppföljning innan förskrivning påbörjas.

Risken för beroendeutveckling minskar vid kort behandlingstid. Behandlings-tid, indikation samt planerad uppföljning ska vara tydligt dokumenterad.

Den dagliga dosen bör inte överstiga 100 mg orala morfinekvivalenter vid behandling av långvarig icke malign smärta.

Paracetamol Paracetamol/Kodein+ kodein* brustabl 500 mg/30 mg tabl 500 mg/30 mg

Citodon forte supp 1 g/60 mg

Paracetamol kan vid behov kombineras med kodein. Paracetamol/Kodein* ta-blett innehåller 500 mg paracetamol och 30 mg kodein och lämpar sig enbart för korttidsbehandling. Kodein rekommenderas inte till barn.

Kodein kräver metabolisering i levern till morfin för att ge analgetisk effekt. Om-kring 1 % av nordeuropeisk befolkning är s k ”ultrasnabba metaboliserare” av kodein. Dessa individer får förhöjda koncentrationer av morfin och löper därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Å andra sidan saknar ca 7 % av befolkningen förmågan att metabolisera kodein till morfin.

Maxdosen för Paracetamol/Kodein* begränsas av paracetamols maxdos (4 g per dygn). Intoxikationer med paracetamol är livshotande och vanligt förekommande.

Tramadol* Tramadol Retard depottabl 100; 150; 200 mg

Om opioidbehandling överväges kan tramadol (Tramadol Retard, Tramadol)* i vissa fall prövas. Indikationen är måttlig till svår smärta med neuropatiska och no-ciceptiva komponenter. Vanliga biverkningar är illamående och yrsel. Försiktighet rekommenderas vid grav nedsättning av lever- eller njurfunktion. Äldre är käns-ligare för biverkningarna och det är inte ovanligt att tramadol utlöser konfusion, därför bör tramadol aldrig användas till äldre. Tramadol bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

178

Tramadol är ett racemat och kräver metabolisering via CYP2D6 för att ge anal-getisk effekt. Effekten är en konsekvens av tre mekanismer, återupptagshämning för serotonin, noradrenalin och påverkan på opioidreceptorer. Dessa mekanismer fördelar sig över de två spegelbilderna av modersubstansen och deras metaboliter. CYP2D6 är polymorf med skillnader mellan olika etniciteter. I en nordeurope-isk population finns en större andel långsamma metaboliserare jämfört med po-pulationer från Mellanöstern, där ultrasnabba metaboliserare är vanligare. Den komplexa farmakokinetiken leder till varierande effekter av tramadol beroende på metaboliseringsförmågan som kan resultera i en mest uttalad serotonerg, norad-renerg eller opioideffekt. Vid en utebliven smärtlindring begränsas möjligheten för en dosökning av risken för krampanfall vid för hög serotonerg effekt.

Det finns en risk för serotonergt syndrom vid behandling i kombination med t ex SSRI, SNRI och TCA, framför allt för patienter med låg metaboliseringsförmåga.

Problem med utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende med kodein och tramadol är lika vanliga som vid användning av ”starka” opioider. Det förefaller ta längre tid att utveckla ett beroende med dessa opioider jämfört med ”starka” opioider. Det kan dock vara en illusorisk effekt på grund av heterogeniteten i de undersökta grupperna mot bakgrund av den komplexa farmakokinetiken.

Alla opioider kan ge andningsdepression. Risken ökar om de kombineras med alkohol.

”Starka” opioider

Morfin Morfin amp 10 mg/ml oral lösning 2; 5 mg/ml tabl 10; 20 mg supp 5; 10 mg 10 st (ex tempore)

Dolcontin depottabl 5; 10; 30; 60 mg

Peroralt Morfin elimineras till stor del i levern genom den s k första-passageeffek-ten. Morfin har låg biologisk tillgänglighet (20–40 %). Vid peroral behandling måste därför morfin ges i högre dos än vid parenteral. En peroral dos av 5–10 mg morfin kan prövas initialt på patienter utan tidigare behandling med morfinanal-getika. Vid nedsatt njurfunktion kan i första hand dosintervallet förlängas.

179

När man väljer att ge en ”stark” opioid är Morfin förstahandspreparat och bör om möjligt användas peroralt.Alla opioider är beroendeframkallande, men fentanyl, oxikodon, ketobemidon och tramadol har utmärkt sig genom att ge en snabb beroendeutveckling i många fall.

Smärtinställning kan göras direkt med långverkande morfin, ofta lämpligt att börja med Dolcontin 5–10 mg × 2. Dosen kan vid behov trappas upp i 5 mg-steg efter ett par dagar. Om smärtgenombrott uppkommer innan nästa dos kan dosering tre gånger per dygn med samma dygnsdos prövas innan dygnsdosen höjs.

Hos den äldre patienten med behov av smärtlindring endast vid vissa aktiviteter (t ex vid längre promenader hos patient med artrossmärta) kan vid behovsmedici-nering vara ett alternativ med startdos Morfin tabl 10 mg, ½ tabl × 1 vid behov, 60 minuter före aktivitet.

Vid t ex postoperativ smärtbehandling eller benign svår smärta (t ex kotkompres-sioner) kan man välja att börja direkt med långverkande morfin i lägre dos, t ex Dolcontin 5–10 mg × 2.

ObstipationSamtidigt med att morfin sätts in kontinuerligt ska alltid obstipationsprofylax ges. Detta ges med Forlax, Omnilax eventuellt i kombination med motorik- stimulerande medel, t ex Cilaxoral. Även Laktulos kan prövas som ett alternativ till Forlax, Omnilax se avsnitt A06. Fiberbaserade bulklaxativ i fast form bedöms som kontraindicerade i den här situationen. Det beror framför allt på att morfin ger en motilitetsminskning i mag-tarmkanalen.

Naloxegol (Moventig tabl) är en µ-receptorantagonist för tilläggsbehandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel.Oxikodon/naloxon (Oxycodone/Naloxone) är ett kombinationspreparat, där opioidantagonisten naloxon avses motverka opioidinducerad förstoppning hos patienter som redan behandlas med opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Dokumentationen visar att behovet av laxermedel kvarstår hos många patienter. Hos patienter som står på långtidsbehandling med höga doser opioider kan bytet till Oxycodone/Naloxone utlösa abstinenssymtom i början av behandlingen. Sådana patienter kan kräva särskild uppmärksamhet.Metylnaltrexon (Relistor inj) är en µ-receptorantagonist för tilläggsbehandling av opioidframkallad förstoppning när effekten av laxermedel är otillräcklig hos pal-liativa patienter. Relistor ska endast användas på specialistklinik eller i samråd med specialist inom palliativ vård. Det är viktigt att tarminnehållet är mjukt.

180

IllamåendeIbland ger morfin initialt illamående. Meklozin (Postafen) 25 mg × 2, metoklo-pramid* (Metoclopramide/Primperan) tablett eller injektion rekommenderas då i första hand. Ondansetron tablett eller injektion rekommenderas i andra hand. Observera att ondansetron kan ge förstoppning, tarmatoni även vid normal do-sering. Vanligen utvecklas en tolerans mot det initiala illamåendet och man kan därför pröva att sätta ut medlet efter ca 2 veckor. Andra alternativ är haloperidol (Haldol) och betametason (Betapred). Vid behov kan dessa behöva kombineras.

KonfusionIbland ger morfin konfusionstillstånd eller hallucinationer av plågsam typ. Försik-tighet rekommenderas vid behandling av äldre och opioidnaiva patienter. Detta behandlas i första hand med dosreduktion, utsättning eller preparatbyte. Behand-ling med neuroleptika kan därefter prövas, t ex Risperidon 0,5 mg–1 mg × 1–2.

Hos en del patienter kan metoklopramid (Metoclopramide/Primperan) och halo-peridol (Haldol) (för behandling av illamående) i sig orsaka konfusionstillstånd.

SmärtgenombrottMan måste komma ihåg att inte all smärta är opioidkänslig. Vid smärtgenom-brott kan kortverkande morfin prövas. Det är viktigt att öka vid behovsdosen, när dygnsdosen ökas. Vid smärtgenombrott bör ges en dos som är ca 1/6 av dygnsdosen. Om patienten ofta (> 3–4 gånger/dygn) behöver extradoser, bör dygnsdosen långverkande morfin ökas till det verkliga behovet. Ett tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt insättande verkan kan med fördel kombi-neras med kortverkande morfin.

Det finns inte något tak för dosen morfin, man kan ge så mycket som behövs. Det är ovanligt att en patient, som använt morfin en tid, får andningsdepression ens vid höga doser. Vid övergång från peroral till parenteral tillförsel måste mängden morfin minskas med ca 50 %, eftersom den biologiska tillgängligheten för peroralt tillfört morfin endast är 20–40 %.

Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskäl vara en fördel att byta till hydromorfon (Palladon). 1,5 mg hydromorfon är ekvipotent med 10 mg morfin. Palladon ska ordineras av specialist i palliativ medicin eller smärtlindring.

Övriga ”starka” opioider Alla ”starka” opioider har olika verkningsprofiler. Det kan därför vara värt att pröva en annan ”stark” opioid om man inte får tillfredsställande effekt med morfin i adekvat dos.

*) För mer information se kapitel A04 Antiemetika.

181

Eftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid njur-insufficiens i första hand dosen morfin minskas till lägsta effektiva dos alternativt förlänga doseringsintervallet. Oxikodon kapsel och depottablett kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverkningar kvarstår trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin.

Observera förväxlingsrisk då oxikodon finns som kortverkande och långver-kande beredningsform med samma namn. Klargör därför i doseringsanvis-ningen på patientens recept hur läkemedlet ska användas.

Buprenorfin (Buprenorphine) har både opioidagonistisk och opioidantagonistisk effekt. Detta gör att kombinationsbehandling med en ren µ-agonist är svårstyrd, t ex vid smärtgenombrott. Buprenorfin är inte lämpligt för behandling av akuta smärttillstånd. Preparatet finns som veckoplåster, där full effekt uppnås efter 3 dagar. Studier är gjorda på icke cancerrelaterade smärttillstånd, t ex rygg- och ar-trossmärtor. Vid all perkutan administrering förekommer allergiska reaktioner vars risk ökar över tid, dessutom kan effekten variera vid olika hudtyper. Buprenorfin ingår även i preparaten Temgesic, Espranor samt i kombination med naloxon i preparatet Suboxone. Dessa preparat används främst inom beroendevården.

Tapentadol (Palexia, Palexia depot) är en µ-receptoragonist och har noradrenalin-återupptagshämmande egenskaper. Behandlingen kan initieras i primärvård, gärna efter samråd med specialist inom smärtbehandling. Observera att abstinenssym-tom kan uppstå när byte till tapentadol görs hos en sedan tidigare opioidbehandlad patient. Orsaken är att tapentadol har en ytterst svag bindning till µ-receptorn. Tapentadol kan prövas vid svår opioidkrävande smärta med neurogen komponent, t ex lumbago/ischias.

Vid toleransutveckling av opioider eller vid långvarig opioidbehandling kan meta-don prövas, sk opioidrotation. Behandling med metadon ska initieras i slutenvård av specialist inom smärtområdet.

Palliativ vårdVid t ex palliativ vård är sväljsvårigheter ofta ett problem. Fentanyl i form av depot­plåster kan då vara ett alternativ och ska enbart användas inom palliativ vård. Det används framför allt som ersättning för kontinuerlig, subkutan tillförsel av opioider och ger något mindre illamående och förstoppning än morfin. Indikation är konstant smärta. Till opioidnaiva patienter bör startdosen 12 µg/tim användas (jämförbart med 30 mg peroralt morfin per dygn). Fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering. Därför bör man vid övergång från peroralt morfin fortsätta denna behandling med oföränd-

182

rad dos under de första 12 timmarna efter bytet. Under de följande 12 timmarna ges morfin vid behov. Serumkoncentrationen når steady-state först vid den andra plåsterappliceringen, dvs efter 72 timmar. Den kliniska erfarenheten visar att för-mågan att absorbera läkemedel transdermalt varierar stort, varför initialt svar nog-grant måste följas. En försämrad cirkulation (t ex storrökare/nikotinanvändning) eller en låg grad underhudsfett kan försämra absorptionen.

Vid genombrottssmärta måste en kortverkande opioid ges, t ex Morfin tabl/inj eller Oxikodon tabl/inj. Andra alternativ som endast bör insättas inom slutenvår-den är sublingualt fentanyl (Abstral) eller nasalt fentanyl (Instanyl). Observera att Abstral och Instanyl måste titreras individuellt vid genombrottssmärta.

Tumörsmärta utlöst av t ex skelettmetastaser är ofta en blandning av nociceptiv och neuropatisk smärta. Behandlingen ska riktas mot samtliga smärtkomponenter. Smärta utlöst av skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi eller med radioaktivt strontium. Kontakt bör tas med onkologmottagningen för diskussion. Bisfosfonater har också visat sig ha en smärtdämpande effekt på skelettmetastaser, förutom sin kalciumsänkande effekt.

Konverteringstabell för opioider, se bilaga 12.

Övriga medel vid smärtbehandlingGlukokortikoider, se avsnitt H02, kan vara mycket värdefulla som komplement till övrig smärtbehandling inom palliativ vård. Genom sin antiinflammatoriska effekt minskas ödem, t ex vid nerver, och dessutom påverkas frisättningen av smärtstimu-lerande faktorer. Förutom den antiinflammatoriska effekten ger kortikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjd sinnesstämning hos patienten. Överväg alltid de långsiktiga negativa effekterna av glukokortikoider.

Klonidin i form av tablett, injektion och plåster kan potentiera den analgetiska effekten och har också en bra effekt på abstinensbesvär. Catapresan tablett och Catapresan-TTS plåster är licenspreparat.

Ketamin (Ketamin, Ketalar), S-ketamin (Esketamine, Ketanest) är en NMDA-re-ceptorantagonist för parenteral injektion/infusion, som har smärtlindrande effekt i låga doser (inledande dosering parenteral injektion 0,1 mg/kg, infusion 0,05–0,1 mg/kg/timme). Ketamin kan användas av smärtspecialist/anestesiolog, som tillägg vid svåra behandlingsrefraktära smärtor och vid OIH (opioidinducerad hyperal-gesi). Risken för psykiska biverkningar kan minskas genom att kombinera med en bensodiazepin, t ex Midazolam eller diazepam (Stesolid).

Neuropatisk smärtaNeuropatisk smärta orsakas av en skada eller sjukdom i nervsystemet som påverkar det somatosensoriska systemet. Smärtan kan vara spontan och/eller stimulusutlöst

183

och är oftast ständigt närvarande, men den kan ha stimulusutlösta toppar framkal-lade av allodyni (smärta vid normalt ej smärtsam retning).

Amitriptylin* Amitriptylin tabl 10; 25; 50 mg

Gabapentin Gabapentin kaps 100; 300; 400 mg tabl 600; 800 mg

Duloxetin Duloxetin/Duloxetine enterokaps 30; 60 mg

Den neuropatiska smärtan är betydligt svårare att behandla, eftersom den som regel svarar dåligt på sedvanlig analgetikabehandling. Samtliga medel vid neuro-patisk smärta erfordrar en försiktig dosupptrappning, för att minska risken för behandlingsavbrott på grund av biverkningar. Täta kontakter med patienten krävs för utvärdering av effekt och biverkningar.

Vid ihållande neuropatisk smärta kan tricykliska antidepressiva, antiepileptika och SNRI-preparat användas.

Antidepressiva medel som påverkar både serotonin- och noradrenalinomsätt-ningen i CNS kan ha effekt, t ex Amitriptylin*. Doseringen är initialt 10 mg/dygn och kan trappas upp med 10 mg per vecka till 30–75 mg/dygn. Hela dosen ges till kvällen före kl 18 för att undvika morgontrötthet. Alternativt används Klomipramin*, doseras som amitriptylin. Vid sömnstörning kopplad till långvarig smärta kan 10 mg Amitriptylin ha god effekt. Viktigt att det tas före kl 21 för att minimera morgontrötthet.

Bland antiepileptika är Gabapentin förstahandsalternativet. Godkända indika-tioner är diabetesneuropati och postherpetisk smärta. Gabapentin har en modu-lerande effekt på GABA-systemet. Doseringen är initialt 100 mg till natten med upptrappning i steg av 100 mg/dygn till den initiala måldosen 1200 mg/dygn, fördelat på tre dostillfällen för att få effekt över dygnet. Biotillgängligheten min-skar vid doser över 1800 mg/dygn. Har ingen effekt visat sig efter tre veckor med uppnådd måldos ska preparatet trappas ut. Den totala dygnsdosen får dock inte överstiga 3600 mg. Om ackomodationsstörning uppträder som biverkan vid Ga-bapentinmedicinering bör det trappas ut.

Pregabalin kan då prövas, börja med låg dos 25 mg till natten med upptrappning i steg av 25 mg/dygn till den initiala måldosen 150 mg/dygn, fördelat på två–tre dostillfällen. Har ingen effekt visat sig efter tre veckor med uppnådd måldos ska preparatet trappas ut. Maximal dygnsdos är 600 mg. Utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns. Pregabalin är narkotikaklassad.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.184

Opioid i kombination med gabapentin eller pregabalin ökar risken för andnings-depression. Samtidig behandling med bensodiazepiner ökar risken ytterligare. Både gabapentin och pregabalin ger en betydande frekvens biverkningar, bl a yrsel och somnolens som dock kan minska över tid. Dygnsdosen av både gabapentin och pregabalin måste ändras vid försämrad njurfunktion.

I tredje hand rekommenderas SNRI (serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare), dvs duloxetin (Duloxetin/Duloxetine). Duloxetin är indicerat vid diabetesneuro-pati. Preparatet bör ges i tvådosförfarande för att få effekt under hela dygnet. Duloxetin kan minska effekten av kodein. Venlafaxin kan vara ett alternativ.

Lokalbehandling med lidokain plåster (Versatis) kan i primärvården prövas på postherpetisk neuralgi (neuropati). Det är viktigt att hela smärtområdet täcks, därför kan man behöva klippa plåstret för att anpassa storleken. Maximal rekom-menderad dos är tre plåster samtidigt i 12 timmar.

Kapsaicin plåster (Qutenza) kan användas för intermittent applikation mot perifer neuropatisk smärta. Behandlingen utförs av sjukvårdspersonal med kunskap om hur preparatet appliceras och utvärderas. Qutenza är tillsvidare ett specialistpreparat.

Karbamazepin (Tegretol) är förstahandsmedel vid trigeminus- och glossopharyngeus- neuralgi.

Lamotrigin kan prövas vid centralt utlöst smärta (post stroke).

Opioider, t ex tramadol kan prövas som tilläggsmedicinering vid neuropatiska smärttillstånd och doseras enligt vanliga rekommendationer, se avsnitt Opioider. Dock skall läkemedel som har kliniskt beprövad effekt på neuropatisk smärta alltid prövas i första hand.

Metadon och ketobemidon (Ketogan Novum) kan ha en viss blockerande effekt på NMDA-receptorn, som är aktiverad vid neuropatiska smärttillstånd. Metadon-behandling ska initieras av smärtspecialist.

I dagsläget finns ej evidens för att Cannabis är verksamt vid neuropatisk smärta.

Långvarig smärta

Huvudbudskap

• Vid all långvarig smärta (> 3 månader) sker en sensitisering. Sjukdomar där sensitisering spelar roll för smärtutvecklingen är t ex reumatoid artrit, artros, postoperativ smärta, smärta efter stroke, migrän, neuropatisk smärta och IBS. Fibromyalgi är en form av sensitisering. Långvarig smärta kan leda till nociplastisk smärta.

185

Nociplastisk smärta uppstår till följd av förändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering, och kan inte helt relateras till vävnadsskada eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.

• Behandling av långvarig smärta kräver läkarkontinuitet och först och främst insatser av icke farmakologisk karaktär, såsom fysisk aktivitet, multimodal re habilitering och KBT-inriktad terapi.

• Att informera patienten om det långvariga smärttillståndet och de bakom-liggande patofysiologiska mekanismerna (broschyr finns)* har i sig smärt-lindrande effekter.

• Farmakologisk behandling ska endast komplettera annan behandling.

• Opioidbehandling har i de flesta fall ingen plats vid långvarig smärta och rekommenderas ej. Opioidbehandling leder hos många patienter till påtaglig försämrad livskvalitet med på sikt ökad smärta och risk för beroende.

Definitionen på långvarig smärta är smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp.

Ungefär 20 % av befolkningen har långvarig eller återkommande smärta i någon grad och en fjärdedel av dessa har så stora besvär att det leder till påverkan på livs-situationen.

Mekanismer som tros ligga bakom långvarig smärta är central och perifer sensitise-ring. Central sensitisering beskriver den ökade känsligheten på spinal nivå som kan innebära ökad känslighet i även icke skadad vävnad. Wind-up är också ett begrepp som står för den ökade känsligheten på spinal nivå. Med perifer sensitisering menas att den smärtande vävnaden har ökad känslighet.

En nedreglering av centrala smärthämmande mekanismer, vilka utgår från kär-nor i hjärnstammen, kan också bidra till en långvarig smärta, så kallad disinhi-bition. Detta leder till en långvarig sensitisering i det nociceptiva systemet som kvarstår efter det att det nociceptiva inflödet har slutat och skadan läkt. Man skulle kunna säga att smärtsystemet överreagerar och blir onormalt känsligt. Antinoci- ceptiva neuroner i hjärnstam och ryggmärg spelar en viktig roll vid smärtinhibi-tion (smärtbroms) med hjälp av frisättning av noradrenalin och serotonin (i nedåt- gående banor) samt GABA.

Psykosociala faktorer kan genom en stressreaktion inducera neuroendokrina för-ändringar som på sikt medför en ändrad smärttolerans. Detta kan innebära att en

* Broschyren ”Information om långvarig smärta” kan skrivas ut från www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läkemedelsrekommendationer/Patientinformation-Läkemedel. Den kan även beställas från Läkemedelskommittén, [email protected]

186

Ålder, livsfasÄrftlighet

Personliga faktorer

Sensitisering:Nervsystemet förändras

ArbetsfaktorerEkonomi

Relationer – Stöd

UtredningDiagnosInformation

Störd sömnStress/utmattning

Nedstämdhet

Oro kring smärtanKontrollförlustTolkar smärta = skada

Undvikande av rörelserMinskad aktivitetBerg- och dalbana

Smärtgenerator

Smärt-upplevelse

bristande smärthämning av ett i sig lågt afferent impulsflöde leder till en långvarig smärta. I det biopsykosociala mekanismbaserade synsättet ingår även individens tankevärld och interaktioner med omgivningen och de beteendeförändringar som ofta blir en följd av smärtan. Hög grad av sårbarhet, låg hanteringsförmåga, ka-tastrofisering har samband med ökad förekomst av långvarig smärta. Ekonomi, socialt stöd, arbetssituation och kulturella förhållanden spelar en viktig roll för upp-levelsen av smärttillståndet. Tidigare traumatiska upplevelser, såsom misshandel och sexuella övergrepp, har också visat sig vara av betydelse vid långvarig smärta.

Vid farmakologisk behandling av långvarig smärta bör alltid långtidseffekterna av medicinering beaktas (beroende, smärtsensitisering) innan behandlingen initieras. Framför allt då behandlingen sällan botar tillståndet och kvarstår under lång tid, ”Do no harm”.

Paracetamol (Alvedon) vid behov är förstahandsval. Opioidbehandling rekom-menderas ej vid långvarig smärta och skall användas mycket restriktivt och endast i mycket noggrant selekterade fall. Effektiviteten av opioidbehandling vid långvarig smärta är mycket liten. Om långvarig opioidbehandling bedöms nödvändig bör man före insättande ha i åtanke att det alltid sker en toleransutveckling och att opioidberoende tillkommer efterhand. Risken för opioidberoende är större för en yngre patient och kan utvecklas snabbt.

187

Individuell riskvärdering för substansbrukssyndrom ska alltid göras (se ovan).

Vårdplan/överenskommelse vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel ska upprättas (se ovan).

Då farmakologisk behandling i princip aldrig ”botar” en långvarig smärta bör alltid beteendepåverkande behandlingsstrategier övervägas. För att detta ska vara möj-ligt krävs en noggrann utredning/bedömning av smärttillståndet så att diagnos-/behandlingsmöjligheter är förankrat både hos patient samt övriga vårdgivare för att minimera både patientens lidande och en kostnadsdrivande ”rundgång” i systemet.

Behandling av långvarig smärta sker huvudsakligen i primärvården. S k multimodal smärtrehabilitering (MMR) har en evidensbaserad effekt framför allt vad gäller funktionsnivå hos dessa patienter. Fokus och målet är ej primärt att minska smärta utan att höja funktionsnivån trots den föreliggande smärtan. Långtidsuppföljning är nödvändig, annars kan uppnådda beteendeförändringar sällan bibehållas. Detta kan ske i primärvården (MMR1) eller när ett komplett team och rehabiliterings-medicinsk kompetens bedöms nödvändig på specialistenheter t ex Rehabiliterings-medicinska kliniker (MMR2).

Patienter med långvariga smärttillstånd, oavsett om de är generella såsom vid fibro-myalgi eller lokaliserade som vid lumbago, nack- och skuldersyndrom eller huvud-värk, kan de vara mycket känsliga för all form av medicinering. Man bör inleda med

Riskgruppering för substansbrukssyndrom

Låg risk• Ålder > 45 år• Ingen anamnes eller hereditet för

beroende• Ingen psykiatrisk samsjuklighet• Stabil social situation

Medelhög risk• Ålder < 45 år• Tidigare behandlad depression• Hereditet för beroendesjukdom• Tidigare beroendesjukdom

Hög risk • Äldre tonåringar/unga vuxna• Pågående beroendesjukdom• Instabil och otillräckligt behand-

lad psykiatrisk sjukdom• Obehandlat neuropsykiatriskt

tillstånd• Instabil och antisocial personlig-

hetsstörning• Utsatt psykosocial situation

Överenskommelse vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

Läkares ansvar• Genomgång av sjukhistoria samt journalhandlingar• Begära tillgång till ”Förskrivna/Uthämtade

läkemedel”• Informera om risk för toleransökning och beroende• Journalföra en behandlingsplan med uppföljning• Erbjuda nedtrappning om beroende förekommer• Avbryta behandling om missbruk, hot eller våld förekommer

Patientens ansvar• Att inte höja dosen utan kontakt med förskrivare• Att ge din läkare tillgång till ”Uthämtade

läkemedel”• Att lämna blodprover och övervakat

urinprov om din läkare begär det

Vid problematisk förbrukning rekommenderas• Läkarbesök med drog-, alkoholscreening• Patienten fyller i 1–2 veckors läkemedelsdagbok• Sök efter samsjuklighet, hjälpmedel:

Skattningsformulär AUDIT, DUDIT, PHQ-9/MARDS/M.I.N.I

188

Tricykliska Amitriptylin* 10 mg Titrera upp Sällan över Muntorrhetantidepressiva dagligen 10 mg/vecka 75 mg/dag

SNRI Duloxetin/ 30 mg Sikta på 60 mg × 2 Illamående, kan Duloxetine dagligen maxdos undvikas om inom tabletten tas 1 månad tillsammans med mat. Yrsel.

Ca α2-δ Gabapentin 100 mg Med upp- Ej mer än Yrsel, dåsighet,antagonist till natten trappning 1800 mg/dag viktökning, kog-Antiepileptika i steg av delad på tre nitiv påverkan, 100 mg/steg doserings- ackomodations- tillfällen störning, sömnstörning

Ca α2-δ Pregabalin 25 mg Ökas Maxdos Yrsel, dåsighet, antagonist till natten varje vecka 600 mg/dag viktökning, kog-Antiepileptika delad nitiv påverkan på 2–3 doserings- Ska undvikas till tillfällen patienter med känd missbruks- problematik

Preparat exempel Startdos Titrering Maxdos Biverkningar

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

en låg dos och titrera upp efter effekt och biverkningar. Det bör betonas att den farmakologiska delen av behandlingen har en begränsad roll vid långvarig smärta i flertalet fall.

Det är mycket viktigt att förklara verkningsmekanismen, liksom de biverkningar som kan uppkomma och att dessa ofta minskar efter en tid. Informera också om vilken behandlingstid som krävs innan eventuell effekt kan förväntas.

Behandla sömnstörningar som ofta ses sekundärt till smärttillståndet. Rekommen-dera åtgärd mot muntorrhet, vilket är en vanlig biverkning för många preparat.

Hos äldre behövs ofta dosjusteringar på grund av ökad känslighet för biverkningar, förändrade farmakodynamiska och farmakokinetiska egenskaper och polyfarmaci med ökad risk för läkemedelsinteraktioner.

Amitriptylin*, Duloxetin/Duloxetine och Gabapentin är alternativa första-handsmedel.Pregabalin kan prövas i andra hand.

189

Fysisk aktivitet och träning vid långvarig smärta

Det är viktigt att motverka rörelserädsla hos patienter med långvarig smärta. Individanpassad aktivitet och träning kan minska smärta och öka funktions-nivån. Behandlingen syftar även till att ge ökad tilltro till den egna förmågan att hantera smärta och dess konsekvenser.

Personer med svårare smärta, trötthet och/eller funktionsnedsättningar re-kommenderas inleda träningen på en lätt och individanpassad nivå.

Målet är att öka aktivitetsnivån genom att successivt öka dosen av fysisk ak-tivitet.

Fibromyalgi och långvarig Whiplash Associated Disorder (WAD) är exempel på långvariga utbredda smärttillstånd, mer finns att läsa på FYSS.se

Medel vid migrän

Analgetika

Paracetamol Alvedon (se sid 173)

Acetylsalicylsyra Bamyl brustabl 500 mg

NSAID

Ibuprofen Ibuprofen tabl 200; 400 mg

Naproxen Naproxen tabl 250; 500 mg

5-HT1-receptoragonist

Sumatriptan Sumatriptan tabl 50; 100 mg

Motilitetsstimulerande medel

Metoklopramid Metoclopramide tabl 10 mg

Behandling vid migränAnfallsbehandlingVid migrän föreslås som anfallskuperande medel i första hand paracetamol (Alve don) och/eller till vuxna acetylsalicylsyra (Bamyl brustablett), eventuellt kombinerat med koffein. Det finns dock ingen anledning att addera koffein till

190

behandlingen hos barn. Alternativt kan också NSAID-preparat användas – både Naproxen och Ibuprofen har indikationen migrän. I de fall diklofenak föredras, välj Diklofenak T som har ett snabbare tillslag. Diklofenak rekommenderas inte som förstahandsmedel på grund av miljöskäl. Observera att diklofenak tablett/ kapsel är receptbelagd sedan 2020. Analgetika ges som anfallskuperare i högre dos än normaldos. Metoclopramide kan användas i kombination med analgetika för att påskynda ventrikeltömningen och därmed analgetika-resorb-tionen samt för att motverka illamående och kräkning. Behandlingen bör vara kortvarig, enligt FASS maximalt 5 dagar, på grund av risken för tardiv dyskinesi.

Om förstahandsmedlen ej har tillfredsställande effekt rekommenderas ett triptan - preparat. Flera alternativ finns, t ex Sumatriptan, Rizatriptan och Zolmitriptan. Inga stora skillnader föreligger mellan preparaten vad beträffar effekt och bieffek-ter, men på individnivå kan skillnader ses både vad beträffar effekt och tolerabilitet. Riza triptan och Zolmitriptan finns även i munlöslig beredning. Vid kräkningar kan nässpray vara ändamålsenligt. Båda nässprayerna sumatriptan (Imigran) och zol-mitriptan (Zomig Nasal) är godkända för behandling av barn över 12 år, övriga triptaner är ännu så länge bara godkända för patienter över 18 år. Preparaten reserveras därför för barnläkare eller barnneurolog, när det gäller barn.

OBS!• Icke farmakologisk behandling, såsom eliminering av triggerfaktorer samt

regelbundna levnadsvanor och vila, är viktig och kan reducera besvären med ca 50 %.

• Opioider inklusive kodein och tramadol har ingen plats vid behandling av migränanfall.

• Risken för svårbehandlad tabletthuvudvärk vid hög konsumtion av analge-tika eller triptaner bör beaktas. Hög konsumtion definieras som ≥ 10 dagar/månad med triptaner/opioider alternativt ≥ 15 dagar/månad med enklare analgetika (paracetamol, ASA, NSAID) under minst 3 månader.

Profylaktisk behandling

Beta-receptorblockerare

Propranolol Inderal tabl 10; 40 mg

Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

191

För patienter med frekventa (> 2 anfall/månad) och/eller svåra anfall rekommende-ras profylaktisk behandling med i första hand beta-receptorblockerare, propranolol (Inderal) eller metoprolol (Metoprolol depottablett). Om beta-receptorblock-erare ej fungerat kan kandesartan (Candesartan), Amitriptylin eller Topiramat prö-vas. Kandesartan har inte FASS-indikation migränprofylax, men evidensen talar för en minskning av antalet migrändagar. Startdos är 4–8 mg dagligen och titreras upp individuellt. Rekommenderad dos är 16 mg dagligen. Ovanstående preparat bör undvikas under graviditet.Vid kronisk migrän (≥ 15 huvudvärksdagar per månad varav ≥ 8 migrändagar) som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar kan andra behandlingsstrategier prövas. Injek-tionsbehandling med någon av CGRP-antagonisterna erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) och galkanezumab (Emgality) kan användas vid kronisk migrän. Ett annat alternativ kan vara injektionsbehandling med botulinumtoxin (Botox). Injektionsbehandling med dessa preparat sköts av neurolog eller annan specialist inom svår migrän. Profylax till barn reserveras för barnläkare eller barnneurolog.

Behandling vid Hortons huvudvärk

Anfallsbehandling

Medicinsk syrgas Conoxia

5-HT1-receptoragonist

Sumatriptan Sumatriptan injektionsvätska 12 mg/ml

Vid Hortons huvudvärk är attackerna oftast så kortvariga och frekventa att flerta-let farmaka ej hinner verka. Som anfallsbehandling rekommenderas i första hand medicinsk syrgas (Conoxia) på mask (8–10 liter/minut under 10–15 minuter) eller ett snabbverkande triptanpreparat. Sumatriptan i subkutan injektionsform är det mest effektiva alternativet. Nässpray zolmitriptan (Zomig Nasal) kan också användas vid anfall av Hortons huvudvärk. Vid svåra Horton-perioder kan lind-ring erhållas med en 2–3 veckor lång steroidkur. Detta ges som regel i samråd med neurolog.

Profylaktisk behandling

Kalciumantagonist

Verapamil Isoptin tabl 40; 80 mg

192

Verapamil Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg

Som profylax mot Hortons huvudvärk rekommenderas verapamil (Isoptin, Isoptin Retard). Det är lämpligt att handlägga patienter med Hortons huvudvärk i samråd med neurolog.

Behandling vid trigeminusneuralgiVid det neurogena smärttillståndet trigeminusneuralgi är karbamazepin (Tegretol) förstahandsval. Preparatet bör för att undvika besvärande CNS-biverkningar insät-tas i låg initialdos och dosen höjs sedan successivt tills tillfredsställande effekt eller intolerabla bieffekter uppstår. Vid otillfredsställande behandlingseffekt bör neu-rolog konsulteras. Personer med asiatisk härkomst bör provtas för HLA-B*1502 på grund av kraftigt ökad risk för Stevens-Johnsons syndrom. Provet beställs från Immunologen på Karolinska Universitetssjukhuset.

N03 Antiepileptika

Medel vid epilepsi hos vuxna

Anfallsförebyggande behandling

Karbamazepin Tegretol oral suspension 20 mg/ml tabl 100; 200; 400 mg

Tegretol Retard depottabl 200; 400 mg

Oxkarbazepin Trileptal tabl 150; 300; 600 mg oral suspension 60 mg/ml

Lamotrigin Lamotrigin tabl 25; 50; 100; 200 mg

Levetiracetam Levetiracetam tabl 250; 500; 750; 1000 mg oral lösning 100 mg/ml

Lakosamid Vimpat tabl 50; 100; 150; 200 mg oral lösning 10 mg/ml

193

Akut anfallsbehandling

Diazepam Stesolid novum amp 5 mg/ml

Stesolid rektallösning 5; 10 mg

Midazolam Buccolam munhålelösning 10 mg

Midazolam injektionsvätska 1; 5 mg/ml

Vid läkemedelsbehandling av epilepsi bör som regel monoterapi eftersträvas. Läke-medelsbehandlingen bör inledas av eller i samråd med neurolog, särskilt då det gäller epilepsi utan känd genes. Förstahandsmedel vid den vanligaste typen av epi-lepsi hos vuxna, fokal epilepsi, är karbamazepin (Tegretol, Tegretol Retard), Lamotrigin och Levetiracetam. Lakosamid (Vimpat) och oxkarbazepin (Trileptal) är också alternativ. Oxkarbazepin är något dyrare, men har en mer gynnsam biverkningsprofil än karbamazepin, dock är hyponatremi en vanlig bieffekt. Lamotrigin kan vara ett mer lättolererat förstahandsalternativ för äldre och kognitivt påverkade patienter, t ex vid postapoplektisk epilepsi och epilepsi vid demenssjukdom. Preparatet måste smygas in långsamt för att minimera risken för allvarliga hudbiverk-ningar av typen Stevens-Johnsons syndrom eller DRESS. Levetiracetam kan förorsaka besvärande psykisk påverkan med emotionell labilitet och ibland aggressivitet.Före insättning av karbamazepin måste personer med asiatisk härkomst provtas för HLA-B*1502 på grund av kraftigt ökad risk för Stevens-Johnsons syndrom. Provet beställs från Immunologen på Karolinska Universitetssjukhuset. Vid behandling med karbamazepin kan vissa andra läkemedel t ex p-piller brytas ned snabbare och bli verkningslösa på grund av enzyminduktion.

Man bör också beakta risken för teratogena effekter vid all antiepileptisk medicine-ring av fertila kvinnor. Dokumentation har visat att framför allt valproat associeras med en ökad risk för allvarliga fosterskador. Dessutom finns risk för lägre IQ och skolproblem hos barn som exponerats för valproat under fostertiden. Behandlingen med valproat ska skötas av neurolog.

Fenytoin (Fenantoin) används fortfarande men bör numera betraktas som andra- handsmedel på grund av dess biverkningsprofil samt dess problematiska s k dosbe-roende kinetik. Fenantoin har ett snävt terapeutiskt intevall och kan både påverkas av och påverka andra läkemedel.

Vid otillräcklig effekt av förstahandsmedlen kan kombinationsbehandling bli ak-tuell, men sådan bör som regel skötas av neurolog. Utöver ovan nämnda preparat finns ytterligare ett antal moderna antiepileptika som har dokumenterad effekt vid

194

tilläggsbehandling; Topiramat, zonisamid (Zonisamide), eslikarbazepin (Zebinix) och perampanel (Fycompa).

Vid primärt generaliserad epilepsi – t ex primärgeneraliserad tonisk-klonisk epilepsi, absensepilepsi/petit mal och juvenil myoklon epilepsi (JME) – är Lamotrigin och Levetiracetam förstahandsmedel. Valproat (Absenor, Ergenyl Retard) kan övervägas i enskilda fall t ex vid JME, då Lamotrigin kan öka risken för myoklonier. Vid absen-sepilepsi är även etosuximid (Suxinutin) ett alternativ.

Vid status epilepticus är det av största vikt att både allmänt understödjande åtgärder och läkemedelsbehandling påbörjas utan dröjsmål. I första hand ges diazepam (Ste-solid) eller Midazolam intravenöst. Om detta ej är praktiskt möjligt kan diazepam ges rektalt (Stesolid rektallösning). Alternativt kan midazolam (Buccolam) ges buckalt. Om ej anfallet hävs, fortsätter man läkemedelsbehandlingen med levetira-cetam (Levetiracetam/Keppra) intravenöst. Intravenös behandling med fosfenytoin (Pro­Epanutin) är ett alternativ. Fosfenytoin kan i nödfall även tillföras intramusku-lärt. Patienter med status epilepticus ska behandlas i intensivvårdsmiljö.

Medel vid epilepsi hos barnBehandlingsprincipen är i stort sett densamma vid behandling av epilepsi hos barn som hos vuxna. Tablettbehandling bör eftersträvas framför behandling med mixtur för optimal effekt. Till barn som behandlas med valproat kan (Orfiril long) användas då depotkapseln går att öppna. Vid absensepilepsi är etosuximid (Suxi-nutin) ett möjligt alternativ.

Man måste vid behandling av barn vara extra uppmärksam på biverkningar av kog-nitiv art och hormonell påverkan. Lamotrigin kan vara ett förstahandsalternativ vid primär generaliserad epilepsi med tanke på valproats hormonella biverkningar. Till flickor i fertil ålder måste man beakta att valproat har dokumenterat skadliga effekter på fostret. Vissa antiepileptika såsom fenytoin används allt mer sparsamt i barn- och ungdomsåren, men fosfenytoin (Pro-Epanutin) är fortfarande aktuellt vid be-handling av status epilepticus hos barn från två års ålder. På grund av stor variation av anfallstyper, där flera kan förekomma samtidigt, ska utredning och behandling av barn med epilepsi ske i nära samarbete med erfaren barnläkare och/eller barnneurolog.

Som akutbehandling vid cerebrala krampanfall hos barn i förskoleåldern (feber-kramper, epilepsi) kan med fördel diazepam klysma (Stesolid) ges rektalt (0,5–1,0 mg/kg) i hemmet. Midazolam munhålelösning (Buccolam) som ges buckalt (2,5–10 mg beroende på ålder) är ett alternativ till barn från 6 månaders ålder vid diagnostiserad epilepsi. På sjukhus bör intravenös behandling ges, vilken både är snabbare och har säkrare effekt.

Se också Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ”Läkemedel vid epi-lepsi, 2019”, www.lakemedelsverket.se/Behandlingsrekommendationer

195

N04 Medel vid Parkinsons sjukdom och annan parkinsonism

Parkinsonism är en symtomtriad med rigiditet, tremor och hypo- eller brady-kinesi. Vid sekundär parkinsonism som kan vara läkemedelsutlöst eller vaskulär bör orsak utredas och om möjligt elimineras.

LevodopaLevodopa Madopark Quick mite+ benserazid tabl 50 mg/12,5 mg (50 mg levodopa)

Madopark Quick tabl 100 mg/25 mg (100 mg levodopa)

Madopark tabl 100 mg/25 mg (100 mg levodopa)

Madopark Depot depotkaps 100 mg/25 mg (100 mg levodopa)

DopaminagonistPramipexol Pramipexol/Sifrol tabl 0,18; 0,35; 0,7 mg

Pramipexole/Sifrol Depot depottabl 0,26; 0,52; 1,05; 2,1 mg

Ropinirol Requip tabl 0,25; 1; 2; 5 mg

Ropinirol/Requip Depot depottabl 2; 4; 8 mg

MAO-B-hämmareSelegilin Eldepryl tabl 5; 10 mg

Rasagilin Rasagiline tabl 1 mg

COMT-hämmareEntakapon Entacapone/Comtess tabl 200 mg

196

KombinationspreparatLevodopa Levodopa/Carbidopa/Entacapone alt Stalevo+ karbidopa tabl 50 mg/12,5 mg/200 mg+ entakapon tabl 75 mg/18,75 mg/200 mg tabl 100 mg/25 mg/200 mg tabl 125 mg/31,25 mg/200 mg tabl 150 mg/37,5 mg/200 mg tabl 175 mg/43,75 mg/200 mg tabl 200 mg/50 mg/200 mg

All läkemedelsbehandling vid idiopatisk Parkinsons sjukdom är symtomatisk. Lä-kemedelsbehandling blir därför aktuell först då sjukdomsgraden medför besvä-rande symtom eller relevant funktionshinder för patienten.

Fysisk aktivitet och träning vid Parkinsons sjukdom

Specifik fysisk träning med två eller flera fokus som gång, balans, förflytt-ningar, styrka och rörlighet rekommenderas personer med Parkinsons sjuk-dom. Denna träning bör med fördel ledas av fysioterapeut. Den specifika träningen bör ske i on-fas, det vill säga då personen har gynnsam effekt av läkemedelsbehandlingen. Enligt de få studier som finns bör detta ske regel-bundet (3 gånger/vecka, 45 minuter per tillfälle under minst 8 veckor).

Personer med Parkinsons sjukdom bör rekommenderas specifik fysisk träning för att:• förbättra gånghastighet, balans, mobilitet och motoriska symtom

De bör även rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet enligt de allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet för att:• förbättra motoriska symtom• öka kondition• öka muskelstyrka

Förstahandsmedlet är L-dopa (Madopark) kombinerat med dekarboxylashäm-mare. Behandling med L-dopa ger i de flesta fall snabbare och bättre symtomlind-ring än något annat behandlingsalternativ. Behandlingen bör insättas successivt och ges i lägsta effektiva dos. Positiv effekt av levodopa är obligat vid Parkinsons sjukdom.

Det finns idag två originalpreparat med L-dopa – Madopark och Sinemet. De är väsentligen likvärdiga vad beträffar effekt och bieffekter men innehåller olika de-karboxylashämmande substanser. Madopark Depot och Levocar depottablett (ge-neriskt Sinemet depot) är s k controlled release-beredningar med L-dopa, vilka kan

197

vara ändamålsenliga då en något längre effektduration eftersträvas, t ex vid nattliga parkinsonsymtom. Madopark Quick, Madopark Quick mite tabletter kan lätt upp-lösas i vatten och absorberas då snabbare från gastrointestinalkanalen, vilket kan vara fördelaktigt för patienter med motoriska fluktuationer, särskilt vid s k off-perioder.

Alternativa behandlingsstrategier är att starta behandlingen med en dopamin-agonist (Requip tabl), (Ropinirol depottabl/Requip Depot), (Pramipexol/Sifrol tabl) eller (Pramipexole depottabl/Sifrol Depot) eller en MAO-B-häm- mare selegilin (Eldepryl) eller rasagilin (Rasagiline), och först då symtomkontrol-len blir otillräcklig, komplettera med L-dopa. Observera att neuroleptikaframkallad parkinsonism ej ska behandlas med L-dopa, se rekommendationer sid 189. Anti-kolinergika kan användas i lindriga fall av Parkinsons sjukdom, men effekten är ofta svag och biverkningsprofilen ogynnsam, varför användningen av dessa medel numera är och bör vara mycket begränsad.

Vid behandling med dopaminagonist bör i första hand ropinirol (Requip tabl), (Ropinirol depottabl/Requip Depot) eller pramipexol (Pramipexol/Sifrol tabl), (Pramipexole depottabl/Sifrol Depot) väljas. De är till skillnad från bromokrip-tin (Pravidel) icke ergolinderivat och detta innebär fördelar ur biverkningssynpunkt. Vid behandling, framför allt långvarig, finns förutom risk för magsår, risk för fibros retroperitonealt, i lungor eller hjärtklaffar samt pleura- och perikardiell utgjutning.

Vid otillräcklig behandlingseffekt av enbart L-dopa eller vid begynnande kompli-kationsfas av sjukdomen (då hyperkinesier och dosglapp börjar uppträda) bör till-läggsbehandling med dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller COMT-hämmare övervägas. För patienter där tablettbehandling inte är lämplig, kan dopaminago-nisten rotigotin (Neupro depotplåster) vara ett bra alternativ med jämn effekt under ett helt dygn. Patienter i detta sjukdomsstadium bör skötas av neurolog eller annan läkare med speciellt intresse för Parkinsons sjukdom.

COMT-hämmaren entakapon (Entacapone/Comtess) är ett värdefullt tillskott i be-handlingsarsenalen, särskilt för patienter med begynnande motoriska fluktuationer. Preparatet används endast tillsammans med L-dopa. Entakapon ingår också i Stalevo, som även finns generiskt med preparatnamnet (Levodopa/Carbidopa/Entacapone). Detta kan vara ett praktiskt alternativ för patienter med en stabil medicinering och är billigare än behandling med ingående komponenter var för sig.

Det har på senare år tillkommit ett antal generiska alternativ till ovan nämnda pre-parat. Överväg generiskt alternativ vid nyinsättning om prisskillnaden är påtaglig. Det är lämpligt att hålla sig till samma generikum på grund av potentiell skillnad i biotillgänglighet.

198

Vissa patienter med problematiska motoriska komplikationer som ej kunnat be-handlas tillfredsställande med peroral medicinering kan vara aktuella för s k av-ancerad parkinsonbehandling, dvs läkemedelsbehandling via pump eller DBS (djupelektrodstimulering i hjärnan).

Medel vid tremor

Tremor är ett mycket vanligt neurologiskt symtom med många olika bakgrunds-orsaker. Hos oss alla förekommer s k fysiologisk tremor vilken ibland kan förstärkas och ge besvär, t ex av ångest och anspänning, adrenerga läkemedel, koffein och nikotin.

Den vanligaste patologiska tremorformen är essentiell tremor (ET). Den före-kommer hos ca 0,5 % av befolkningen och är ofta ärftligt betingad (familjär tre-mor). ET karakteriseras vanligen av en huvudsakligen symmetrisk, postural tremor som uppträder under motorisk aktivitet men ej i vila, s k aktionstremor. Ibland fö-rekommer dessutom huvudtremor och rösttremor vid ET. Besvärsgraden kan ofta medföra behov av symtomatisk behandling och förstahandsmedel är propranolol 40–240 mg/dygn. Metoprolol är ett alternativ som erfarenhetsmässigt också kan fungera, även om detta preparat inte har ET som indikation. Alternativ behand-ling som kan prövas är gabapentin. I specialistvården kan primidon (Liskantin, licenspreparat) i låg dos användas. Vid invalidiserande besvär kan stereotaktisk neurokirurgi med stimuleringselektroder i thalamuskärnan s k DBS (Deep Brain Stimulation)-behandling övervägas.

Läkemedelsorsakad tremorDet är också viktigt att komma ihåg att tremor är en relativt vanlig biverkan av ett flertal olika läkemedel, t ex astmaläkemedel innehållande beta-receptorstimulerare, det antiepileptiska preparatet valproat som också används på psykiatrisk indika-tion, litium, neuroleptika, antidepressiva medel av både TCA-, SSRI- och SNRI-typ och det immunsuppressiva medlet ciklosporin.

199

N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS)

RLS delas in i en primär och en sekundär form, se nedan. I de primära fallen hittar man ingen specifik bakomliggande orsak. De flesta i denna grupp har en genetisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 % av alla med RLS.

Sekundär RLSJärnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är framför allt ferritin- nivåerna i CNS som är av betydelse. Dessa RLS-patienter har sänkta halter av ferritin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktor vid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar symto-men vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, S-järn samt S-ferritin och ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanliga gränsvärdena för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mikrog/l för att säkerställa nivåerna i CNS. Uremi medför, även utan anemi, av oklar anledning, hög risk för RLS.

Brist av vitamin B12, folsyra och D-vitamin har också relaterats till RLS men sambandet är oklart.

Läkemedelsorsakad RLSEtt flertal läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som för-sämring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihista miner, Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricyklika), litium liksom statiner. Om patienten behöver behandlas med statin rekommende-ras att denna intas på morgonen.

Behandling av primär RLS

Icke farmakologisk behandlingIcke farmakologisk terapi är grunden i behandling av RLS. Vid lindriga symtom är detta oftast tillräckligt och behandlingen kan t ex vara isometrisk stretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och andra liknande metoder som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar symtomen, likaså kan hög konsumtion av koffeinhaltiga drycker och även alkohol försämra. Att duscha benen iskallt före sänggåendet kan upplevas lindrande. RLS-symtomen förvärras om sömnen försämras av andra orsaker. Det är därför viktigt med god sömnhygien och att utesluta andra sömnstörande faktorer.

200

Farmakologisk behandling vid primär RLSDen första artikeln om L-dopa vid behandling av RLS publicerades 1982. Sedan dess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre har mer-parten av patienterna utvecklat s k augmentation, dvs en förstärkning av symto-men efter en tids behandling.

Hos patienter med lindriga besvär som inte behöver behandling varje kväll rekom-menderas L-dopa (Madopark). Doseringen är 50–200 mg till natten. Läkemedlet saknar dock indikationen RLS.

DopaminagonistPramipexol Sifrol/Pramipexol tabl 0,18; 0,35 mg

På senare år har man mer och mer gått över till behandling med dopaminagonister och hittills har dessa ej visat sig orsaka augmentation i samma höga omfattning. Såväl pramipexol som ropinirol fick under 2006 indikationen medelsvår till svår RLS. Den kliniska erfarenheten är att Sifrol/Pramipexol har ett bredare terapeutiskt föns-ter, är lättare att dosera då patienten ofta klarar sig med 0,18 mg, utan ytterligare upptitrering. Preparatet lämpar sig därför även vid sporadisk medicinering. Vid behov av högre dos sker detta genom upptitrering under ett par veckor till rekom-menderad maximal dos på 0,54 mg. Denna dos ska ej överskridas på grund av ökad risk för augmentation. Tabletterna tas 2–3 timmar före sänggåendet eller vid uppträdande av svåra kvällssymtom.

Om patienten inte längre har effekt vid maxdos av Sifrol rekommenderas tillägg med Pregabalin i lågdos (25–50 mg till natten). Glöm inte bort att utesluta andra bakomliggande orsaker, t ex sömnapnésyndrom eller sekundära former av RLS.

Sifrol depottablett har ej indikationen RLS och rekommenderas ej på grund av sin långa och något osäkra tillslagstid, ca 6 timmar till maximal plasmakoncentration. Studier med Sifrol depottablett saknas.

Sifrol/PramipexolStartdos 0,09–0,18 mg × 1Vid behov ökas dosen under 0,54 mg × 12–3 veckor till maxdos

201

Behandling med ropinirol (Requip) kräver oftast en successiv upptrappning under 2–4 veckor för undvikande av gastrointestinala biverkningar och yrsel. Rekom-menderad dosering är 0,25–4 mg med intag vid besvärande symtom kvällstid, upp till 3 timmar före sänggåendet. Samtidigt födointag rekommenderas för minsk-ning av biverkningar.

Vid byte från annan dopaminagonist eller från levodopa, t ex på grund av augmenta-tion, kan rotigotin (Neupro) vara ett alternativ efter kontakt med neurolog, fram-för allt hos patienter med uttalade symtom stor del av dygnet. Plåstret appliceras en gång per dygn och har bibehållen effekt i något mer än 24 timmar. Läkemedlet saknar subvention för diagnosen RLS.

Episoder med plötsligt insomnande kan förekomma vid behandling med dopamin- agonister. Impulskontrollstörningar, t ex köpmissbruk, spelmissbruk och sexmissbruk kan förekomma vid behandling av dopaminagonister. Patienter bör uppmärk- sammas på denna risk.

Kabergolin (Cabaser) kan användas vid svåra besvär och efter kontakt med neuro-log. Kabergolin är inte godkänd på indikationen RLS.

Vid RLS med framträdande smärtkomponenter kan gabapentin eller pregabalin användas, ensamt eller i kombination med dopaminagonist.

Opioid är här ett alternativ, framför allt oxikodon/naloxon (Targiniq) som har indi-kationen svår till mycket svår RLS. Även kodein (Kodein) kan användas medan tra-madolpreparat är mindre lämpliga på grund av deras serotoninerga effekter. I dessa fall bör man först rådgöra med neurolog kring eventuell differentialdiagnostisk utredning.

Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS.

202

N05 Neuroleptika, lugnande medel N05 och sömnmedel

Neuroleptika Antipsykotiska preparat är en heterogen grupp. En gemensam egenskap hos dessa preparat är en blockad av dopamin (D2)-receptorer i hjärnan, vilket sannolikt bidrar till effekten mot vissa symtom vid psykoser. De ska användas primärt vid schizofreni och liknande psykoser samt kan användas vid affektiva sjukdomar.

Första generationens antipsykotika, t ex haloperidol (Haldol) utgör en relativt enhetlig grupp av substanser med gemensamma biverkningar i form av framför allt extrapyramidala störningar, prolaktinerga och sederande biverkningar.

Andra generationens (atypiska) antipsykotiska läkemedel är däremot en mer hete-rogen grupp. Läkemedel ur denna grupp ger vid vanliga terapeutiska doser mindre extra pyramidala biverkningar jämfört med första generationens antipsykotika. Pa-tienterna upplever sig ofta mindre psykiskt och kognitivt påverkade. Risperidon och aripiprazol bör ses som förstahandsmedel vid nyinsjuknande i schizofrena psykoser. Risperidon bör ses som förstahandsmedel vid behandling av icke affek-tiva kroniska psykoser.

Användning av antipsykotika utanför dessa indikationer (schizofrena och liknande psykoser och affektiva sjukdomar) ska ske med stor återhållsamhet, då risk-nytta-relationen är okänd.

NeuroleptikaRisperidon Risperidon oral lösning 1 mg/ml tabl 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4 mg

Aripiprazol Aripiprazol oral lösning 1 mg/ml tablett 5; 10; 15; 30 mg munsönderfallande tablett 10; 15 mg

Behandling av icke affektiv psykos inleds med t ex Risperidon 0,5–2 mg. Dosen titreras upp försiktigt och en vanlig underhållsdos är 2–4 mg dagligen. Hos pa-tienter som är 75 år och däröver rekommenderas inte doser över 1,5 mg dagligen. Det är viktigt med sömnbefrämjande och lugnande medel för att bl a hjälpa pa-tienten att sova, vilket vid akuta psykoser kan vara avgörande. Risperidon ger en ökad risk för extrapyramidala störningar, hyperprolaktinemi och amenorré. Risken för metabol biverkan är måttlig. Risperidon kan användas vid monosymtomatisk psykos, t ex parasitofobi.

203

Aripiprazol är ett preparat med en avvikande effekt på D2-receptorn, substansen verkar i synapsen både som agonist och antagonist (så kallad partiell agonist). Risken för parkinsonistiska biverkningar är låg (men inte helt obefintlig) och för metabola biverkningar är den mycket låg. Aripiprazol ges med fördel på morgo-nen. Substansen har i regel få eller inga sederande egenskaper; eventuellt föreligger behov av sömnbefrämjande eller ångestdämpande medel. Aripiprazol är därför bäst lämpad för ”lugna” psykoser. Behandlingen inleds med en låg dos, om möjligt 5 mg dagligen, akatisi kan begränsa dosupptrappningen. Det finns två liknande preparat, kariprazin och brexpiprazol. Alla tre preparaten har liknande verknings-mekanismer och har i studier visat likvärdiga effekter, men med skillnader i biverk-ningsprofilerna. Brexpiprazol tillhandahålls för närvarande inte i Sverige.

Olanzapin har en lugnande och sederande effekt, vilket gör att behovet av ytter-ligare lugnande substanser oftast är lägre. I ett icke akut läge kan behandlingen startas direkt med den förväntade måldosen som i regel ligger mellan 10 och 15 mg dagligen. Olanzapin ger hos en del patienter en kraftig metabol påverkan och viktuppgång. Risken för extrapyramidala biverkningar är låg, medan den för pro-laktinerga biverkningar är måttlig. För äldre patienter ökar olanzapin risken för kardiovaskulära händelser. Olanzapin används dessutom vid affektiva psykoser.

Quetiapin är ett atypiskt preparat som framför allt används i samband med affektiva sjukdomar och vid psykossymtom i samband med Morbus Parkinson eller Lewy body demens. Quetiapin har en lugnande och ångestdämpande effekt. Substansen har en låg affinitet till D2-receptorn och ger i princip inga parkinsonistiska biverkningar. I låga doser överväger den antihistaminerga effekten, vilket ger sedering. Risken för metabola biverkningar har bedömts som måttlig. Det förekommer en del off label-förskrivning i lägre doser för sömnstörningar. Det bör ske med återhållsamhet på grund av risk för metabola biverkningar. Risk-nytta-relationen är okänd.

Klozapin (Clozapine) är det mest effektiva antipsykotiska läkemedlet och har ef-fekt mot negativa symtom. Substansen har dock sällsynta, men allvarliga biverk-ningar, bl a neutropeni/agranulocytos. Klozapin kan vid utsättning leda till snabba och ofta dramatiska återinsjuknanden. Klozapin är således ett preparat som ska sättas in och följas upp inom psykiatrin. Det är viktigt att klozapin inte sätts ut utan kommunikation med behandlande psykiater. En infektion i sig är ingen an-ledning att sätta ut klozapin.

Haloperidol (Haldol) är ett äldre och beprövat preparat, dock behäftat med en rad parkinsonistiska biverkningar som kan vara besvärande och försvåra rehabili-teringen. Det är mer tröttande, samt har mer psykiska (emotionell och kognitiv seghet) och neurologiska biverkningar (parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi) än nyare medel, varför preparatet inte rekommenderas. Haloperidol klassas som substans med ”Known Risk of Torsade de pointes (TdP)”, dvs att substansen för-

204

länger QT-intervallet och är associerad med en känd ökad risk för TdP, även om man tar den som rekommenderat.

Ziprasidon (generika och Zeldox injektion) och lurasidon (Latuda) har båda många gemensamma egenskaper, framför allt en starkt varierande absorption i samband med matintag, vilket kan leda till varierande effekt.

De vanligaste manifestationerna vid schizofreni är kognitiva (tankestörningar), posi-tiva (hallucinationer och vanföreställningar) samt negativa symtom (apati och vilje-störning). Personer med schizofreni har en hög överdödlighet och har bland annat en ökad förekomst av annan samtidig sjuklighet som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mm.

Alla antipsykosmedel är på gruppnivå (i olika utsträckning) effektiva när det gäller lindring av positiva symtom och återfallsskydd. Förutom blockad av dopaminre-ceptorer påverkar flera av de antipsykotiska läkemedlen också andra signalsub-stanser, vilket gör att biverkningsprofilen skiljer sig åt mellan olika antipsykotika.

Insättning av antipsykosmedel bör i regel ske inom psykiatrisk specialistvård och där-ifrån bör också riktlinjer för uppföljning ges om patienten överförs till primärvården. Den grundläggande behandlingsprincipen är monoterapi och kontinuerligt ställ-ningstagande till dossänkning. Det är även viktigt att individualisera val av läke-medel och dos utifrån effekter, bieffekter och patientens preferenser.

Förebyggande av metabola biverkningar vid antipsykotisk medicinering

Observera risken för metabolt syndrom vid behandling med neuroleptika. Vid behandling med neuroleptika bör blodsocker, lipider, blodtryck och vikt kontrolleras regelbundet. Ökar vikten mer än 1 kg per vecka under de 6 första veckorna ska preparatbyte övervägas om det går. Tidig viktuppgång vid neuro-leptikamedicinering är ofta det första tecknet på metabol biverkan.

För att minska utveckling av hjärt-kärlsjukdom och diabetes bör program im-plementeras för att förändra riskbeteenden som rökning, beroende av alkohol och droger samt låg fysisk aktivitet och ensidig kost hos personer med schizo-freni. I detta sammanhang är det viktigt att ta hänsyn till både kognitiva och negativa symtom. Dessa patienter behöver alltså konkret stöd i att genomföra sådana program.

En viktig bidragande faktor för både överdödlighet och utveckling av hjärt-kärlsjukdomar är även stigmatisering av patienterna; om patienter med en psykiatrisk historia söker somatisk vård är det därför extra viktigt att symto-men, som ibland kan presenteras annorlunda, inte för fort tolkas som läke-medelsbiverkan eller tecken på den psykiatriska symtomatiken.

205

Insättning av neuroleptika ska ske med uppföljning och stöd kring livsstil. Det är särskilt angeläget hos unga individer där vikten behöver följas extra noga. Endast rådgivning har mycket begränsad eller ingen effekt hos patienter med icke-affektiva psykoser.

Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på www.svenskpsykiatri.se

Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd bör rekommenderas fysisk aktivitet enligt allmänna rekommendationer. I de flesta fall behövs kon-tinuerligt stöd för att upprätthålla den fysiska aktiviteten då en utmaning är motivation. Genom att erbjuda fysisk aktivitet som ligger i linje med personens förmåga ökar troligen motivationen att utöva denna samt delaktighet och goda relationer till personalen. Insatserna kan ges i grupp och innehålla motiverande och undervisande komponenter samt ledarledd fysisk aktivitet.

Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd får oftare kropps-liga sjukdomar än andra personer. Det kan ibland bero på en kombination av ohälsosam livsstil och metabola biverkningar av vissa antipsykotiska läkemedel. Den rekommenderade dosen av fysisk aktivitet bidrar till att förebygga andra sjukdomar som fetma, hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes vilka är vanliga vid schizofreni.

Biverkningar av neuroleptika Det är viktigt att hålla neuroleptikadosen så låg som möjligt med tanke på biverk-ningarna. Riskfaktorer för tidiga neurologiska biverkningar (akatisi, parkinsonism, akut dystoni) är dosen och substansens affinitet till D2-receptorn. Riskfaktorer för sena neurologiska biverkningar (tardiv dystoni/dyskinesi) är hög livstidsdos, tillägg av antikolinergika, ålder, manifest hjärnskada, utvecklingsstörning, affektiva sym-tom och alkoholberoende. Riskfaktorer för metabolt syndrom är övervikt, känd hereditet och substansens affinitet till histamin-H1-receptorn.

Vid parkinsonistiska biverkningar bör man överväga minskning av neuroleptika-dosen, vilket i regel löser problemet. Om detta inte är möjligt rekommenderas byte av preparat. Antikolinergika, som biperiden (Akineton) bör undvikas men kan i undantagsfall ges tillfälligt. Behandling med antikolinergika under lång tid bör undvikas, då den försämrar kognitionen och därmed möjligheten till framgångsrik rehabilitering.

Akut dystoni är en obehaglig akut biverkan där muskler i tungan och på hal-sen spänns. Akineton bör ges intramuskulärt och behandlingen optimeras enligt ovanstående.

206

Även akatisi, en biverkan med obehaglig upplevelse av motorisk oro, förbättras i regel av att dosen sänks. Antikolinergika har på gruppnivå ingen gynnsam effekt på akatisi, däremot kan en tillfällig medicinering med beta-receptorblockerare i låg dos minska symtomen tills dossänkningen av neuroleptika har gett effekt.

Tardiv dyskinesi (långsamma, ofrivilliga, framför allt orofaciala rörelser) kan uppträda som regel efter längre tids medicinering med antipsykotika. En dosminskning leder i regel först till förvärrade symtom. Behandling ska ske av eller i nära samarbete med psykiatrisk specialistvård. Antikolinergika har ingen effekt och ska inte användas.

Vid underhållsbehandling eftersträvas minsta effektiva dos (se ekvipotenstabell nedan). Dosreduktion bör ske försiktigt och stegvis för att undvika återinsjuk-nande. Minskningen sker med hänsyn till preparatets farmakokinetik, anled-ningen till dossänkningen och patientens tillstånd.

Kombinationsbehandling med hämmare av CYP2D6 som bupropion, fluoxetin och paroxetin, kan ge förhöjda halter av vissa antipsykosmedel som t ex aripipra-zol, perfenazin och prometazin. Kombination med fluvoxamin ger förhöjda kon-centrationer av klozapin och i viss mån olanzapin.

För mer information om framför allt farmakokinetiska interaktioner se databasen Janusmed interaktioner, janusmed.sll.se

Ekvipotenstabell för antipsykotiska medel enligt klinisk erfarenhet

Ekvipotent dos

risperidon (Risperidon) 1 mgolanzapin (Olanzapin) 3 mgaripiprazol (Aripiprazol) 3 mgquetiapin (Quetiapin) 100 mgklozapin (Clozapine)* 75 mg haloperidol (Haldol) 1 mg

*starkt varierande beroende på rökstatus

Vid beteendestörningar i samband med utvecklingsstörningar och autism används ofta antipsykotika. Evidensen för denna typ av behandling (såvida det inte finns en psykos-symtomatik) är mycket svag och behandlingen är förknippad med negativa effekter och biverkningar. När beteendestörningen är uttryck för stress i samband med smärta, infektion eller förändringar i boendet som patienten inte klarar av, så har dessa per- soner ofta svårt att kommunicera det. Om antipsykotika måste användas på denna

207

indikation så bör i första hand risperidon i låga doser (0,5 mg) användas. Detta ska inte ersätta eller fördröja att man försöker identifiera bakomliggande orsak, vilket kan möjliggöra kausal behandling.

Behandling med neuroleptika vid beteendemässiga och psykiska symtom i sam-band med demenssjukdom, se ”Medel vid demenssjukdomar”, sid 231.

Sömnmedel Sömnrubbning kan vara sekundär till somatisk eller psykiatrisk sjukdom. Adekvat diagnostik är viktig innan behandling insätts. Det är väsentligt att inte bara fråga om nattsömnen utan att också få funktionen under dagtid belyst. Sömndagbok under minst 1–2 veckor bör ingå som en del av utredningen av kroniska sömnbesvär. I utvalda fall kan somnografi ge värdefull tilläggsinformation framför allt vid långva-riga sömnsvårigheter utan klar orsak och där man inte lyckats med behandlingen.

Man bör kartlägga följande faktorer:• Typ av sömnstörning (insomningsproblem, avbruten sömn, tidigt morgonupp-

vaknande eller kombinationer av dessa, förskjuten dygnsrytm, hypersomni).• Specifika sömnstörande faktorer, t ex snarkningar/andningsuppehåll, värk/smär-

tor, Restless legs, oro/ångest/depressivitet.• Sömnstörningens inverkan på dagfunktion.• Frekvens/varaktighet.• Sömnhygieniska förhållanden.• Förekomst av underliggande sjukdom, somatisk/psykiatrisk.• Läkemedel

Icke farmakologiska behandlingsmetoderVid långvarig sömnstörning bör man i första hand pröva icke farmakologiska metoder. • Sömnhygieniska råd (regelbunden dygnsrytm med samma tid för sänggående

och uppstigning samtliga dagar, undvika tupplurar utan i stället bygga upp ökat sömnbehov inför natten med god aktivitet dagtid, tanka dagsljus, men tid för nervarvning inför sänggående, undvik alkohol och nikotin).

• Stimuluskontroll (korrigera olämpliga sömnvanor).• Sömnrestriktion (reducera tiden i sängen till den tid patienten i realiteten sover).• Avslappning.

För allmänheten har Läkemedelskommittén tagit fram broschyren ”Sov gott”. Den innehåller fakta om sömn samt självinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. I broschyren visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Broschyren kan beställas från Läkemedelskommittén, [email protected]

Psykologiska behandlingsmetoder i form av bl a kognitiv beteendeterapi (KBT) leder till att patienten somnar snabbare och inte är vaken lika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre.

208

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

Farmakologisk behandling

SömnmedelMelatonin Circadin depottabl 2 mg Propiomazin* Propavan tabl 25 mg

Till äldre med sömnbesvär, se kapitel Läkemedel till äldre, sid 335.

SömnmedelMelatonin (Circadin) är ett hormon som utsöndras från epifysen och hjälper till att upprätthålla dygnsrytmen. Circadin har idag indikation endast till personer 55 år och äldre, men används även till yngre. Tillförsel av melatonin till natten kan nor-malisera såväl dygnsrytm som sömn. I dose-finding studier har man kunnat visa en koppling mellan dos och effekt för doser upp till 0,5 mg dagligen. Doseringar över 0,5 mg upp till 10 mg gav i dessa studier ingen ytterligare effekt. Detta utesluter inte att enskilda patienter kan ha nytta av doser över 0,5 mg dagligen. Någon beroendeutveckling har ännu ej rapporterats. Preparatet ger sällan några biverkningar.

Propiomazin (Propavan)* är ett alternativ. Det finns bristfällig evidens för Propa-van, bl a avseende effekt, men den kliniska erfarenheten är god. Det föreligger ingen risk för beroendeutveckling. Propiomazin har central dämpande effekt och kan ge extrapyramidala biverkningar. Halveringstiden är ca 8 timmar, med risk för hang-over. Läkemedlet har långsammare insättande effekt än zopiklon och zolpidem. Preparatet bör därför intas 30–60 minuter före sänggåendet. Ett observandum är att det föreligger viss antikolinerg effekt samt risk för restless legs, varför preparatet inte rekommenderas till äldre.

Övriga sömnmedelAlimemazin (Alimemazin)* har sederande effekter. Preparatet används framför allt inom missbruksvården. Alimemazin har antihistaminerg verkan och antikolinerga biverkningar. Alimemazin ges 1–2 timmar före sänggående. Preparatet har en re-lativt långvarig effekt med risk för hang-over.

Prometazin (Prometazin, Lergigan)* har antihistaminerga och antikolinerga effekter. Effekterna på sömnmönstret har inte undersökts. Halveringstiden är ca 13 timmar och den långvariga effekten medför dagtrötthet efterföljande dag. Preparatet bör där-för endast användas undantagsvis. Tolerans vid upprepad dosering finns beskriven.

209

De tre preparaten (Propavan, Alimemazin, Prometazin/Lergigan) är anti- histaminika. Dessa preparat rekommenderas inte till äldre patienter.

Klometiazol (Heminevrin) har god hypnotisk effekt och kan användas vid svåra sömnstörningar i seniet, dock huvudsakligen i slutenvård och i särskilda boen-deformer. Preparatet är starkt tillvänjande och den terapeutiska bredden är smal.

Användningen av bensodiazepiner som sömnmedel bör kraftigt begränsas.

Zopiklon och Zolpidem* är bensodiazepinliknande preparat och verkar via GABAA- receptorn. Den ångestdämpande och muskelrelaxerande effekten är mindre ut-präglad än för bensodiazepiner. De är snabbt verkande insomningsmedel för korttidsbruk. Effekten utgörs huvudsakligen av en förkortad insomningstid med i genomsnitt ca 20 minuter. En marginellt förlängd total sömntid och minskad nattlig vakentid efter insomning har setts i metaanalyser, men evidensen är svag. Minskad dagtrötthet har inte visats. Båda medlen har kort halveringstid, zopiklon 4–6 timmar och zolpidem 1–3 timmar. Hos äldre är halveringstiden dock förlängd och det kan t ex försämra förmågan att köra bil på morgonen efter intag. Amnesi har rapporterats. Tillsammans med alkohol ökar sederingen. Zolpidem ökar ris-ken för nattlig konfusion/agitation hos äldre varför det ej rekommenderas till denna patientgrupp. Kvinnor har dessutom en förstärkt och framför allt förlängd effekt vid samma dos. Rekommenderad dos är 5–7,5 mg för zopiklon respektive 5–10 mg för zolpidem. Läkemedlen bör intas i direkt anslutning till sänggåendet.

Utsättning och särskilda beaktanden för bensodiazepinliknande preparatVid längre tids användning av zopiklon eller zolpidem ses vanligen en tydligt försvårad insomning vid utsättning. Denna utsättningseffekt avtar långsamt, ofta inom några månader. Därefter kan utsättningen av dessa preparat i stället förkorta insomningstiden och även minska dagtrötthet. Nedtrappning behövs ej vid tera-peutiska doser. Preparaten är kontraindicerade vid sömnapnésyndrom, en vanlig diagnos vid trötthetsproblematik.

Risken för missbruk och beroende ska beaktas, varför läkemedel ur denna grupp bör förskrivas med samma försiktighet som bensodiazepiner. Dessa medel är nar-kotikaklassade och intermittent behandling rekommenderas. Observera att läke-medlen endast är studerade för korttidsbruk. Den som sätter in dessa preparat bör ansvara för att utsättning sker och informera patienten att preparatet endast är avsett för tillfälligt bruk. Patienter som har utvecklat ett bensodiazepinberoende har en högre toleransnivå för dessa preparat och är därför inte lämpade för dem.

210

N06 Antidepressiva medel

DepressionDe flesta patienter med depression behandlas i primärvården. Även depressioner utlösta av yttre händelser kan behöva farmakoterapi som tillägg till psykologiskt stöd. Många patienter söker för kroppsliga besvär som smärtor, trötthet eller oklara magbesvär, och det krävs kunskap och lyhördhet för att upptäcka patientens un-derliggande depression. Patienter med depression löper större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar.

Diagnostiken vid depression bygger på förloppet (tidigare episoder av hypomani/mani eller depressioner) och svårighetsgraden av den aktuella episoden (symtom och funktionsnedsättning). Intervjuformulär t ex MINI (Mini International Neuro psychiatric Interview) kan vara ett stöd för att ställa diagnos vid förstäm-ningssyndrom och för att detektera samsjuklighet. Vid bipolär sjukdom har tidigare manier/hypomanier förekommit vilka kan vara svåra att värdera. Det ingår i kriteri-erna att tillståndet skall vara skilt från patientens normala tillstånd och observerbart för omgivningen. Anhöriganamnes kan därför vara värdefullt. Finns misstanke om att mani tidigare förekommit bör patienten handläggas i samråd med psykiatrin.

En symtomskattningsskala kan vara en hjälp för att följa sjukdomsförloppet och ge viss vägledning gällande sjukdomens svårighetsgrad, t ex MADRS som även finns i en variant för självskattning, MADRS-S. Vid mindre än 20 poäng på MADRS-S brukar värdet av att initiera läkemedelsbehandling vara litet. Vid mer än 30–35 poäng kan svår depression föreligga.

Innan antidepressiva läkemedel skrivs ut, bör en bedömning av suicidrisken göras. Tidigare suicidförsök och aktuella suicidplaner utgör riskfaktorer för suicid som bör efterfrågas. Patienter med hög suicidrisk ska behandlas inom den psykiatriska vården. Vid psykotiska symtom eller uttalad hämning kan suicidrisken vara svår-bedömd och inläggning på sjukhus blir ofta nödvändigt.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är liksom antidepressiva läkemedel förstahands- alternativ vid lindrig eller medelsvår depression. Redan påbörjad läkemedels- behandling kan kombineras med KBT eller internet-KBT med behandlarstöd. Aktivering inklusive ökad fysisk aktivitet bör vara en del av depressionsbehand-lingen. Fysisk aktivitet kan också minska riskerna för kroppsliga sjukdomar.

Fysisk aktivitet och träning vid depression

Personer med depression bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med successiv ökning för att minska depressiva symtom. Effekt syns vid måttlig aerob aktivitet som utförs 3–7 gånger/vecka i totalt

211

minst 150 minuter eller vid hög intensitet 3–5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter och muskelstärkande träning 2–3 gånger/vecka.

Den viktigaste rekommendationen ur ett hälsoperspektiv är att vara regel-bundet fysiskt aktiv i vardagen och att undvika långa stillasittande perioder.

Vid lindrig eller medelsvår depression finns det visst vetenskapligt underlag för att fysisk aktivitet har effekt på depressionssymtom jämfört med placebo.Vid medelsvår till svår depression bör den fysiska aktiviteten ske parallellt med övrig antidepressiv behandling såsom medicinering och/eller samtalsterapi. Handledd träning kan rekommenderas.

Regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas även efter remission.

Antidepressiva läkemedel

Escitalopram Escitalopram tabl 10; 15; 20 mg

Sertralin Sertralin tabl 50; 100 mg

De olika antidepressiva läkemedlen har på gruppnivå likvärdig effekt vid lindriga och medelsvåra depressioner. På individnivå förekommer emellertid att patienter kan reagera olika på olika preparat. Läkemedelsvalet bör individualiseras utifrån depressionens karaktär och vilka biverkningar patienten kan förväntas vara mer eller mindre känslig för.

Om läkemedelsbehandling väljs vid lindrig till medelsvår depression används i första hand läkemedel av typ selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, Escitalopram eller Sertralin.

Dosen bör individualiseras och ökas stegvis. Vid depression kan man i regel inleda med 10 mg escitalopram eller 50 mg sertralin. Hos äldre och vid ångestsyndrom ska en lägre startdos övervägas. Tempot på dosökningen avgörs bl a av de initiala biverkningarna. Då tydlig klinisk förbättring inte kan förväntas förrän efter 2–4 veckor, bör eventuell ökning av dosen ske med 2–4 veckors intervall. Hos vissa patienter kan en klinisk förbättring noteras först efter 4–8 veckor, eller senare. Om man ej erhåller förväntad effekt och efter kontroll av compliance (t ex med hjälp av plasmakoncentration) samt efter övervägande rörande behovet av fördjupad diagnostik ska första åtgärden vara en dosökning. Det är viktigt att dosen för den individuella patienten titreras upp till en adekvat nivå innan man överväger

212

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

preparatbyte. Optimal dos för escitalopram är ofta 20 mg, som också är maxdos. Sertralin ökas upp till 200 mg. Dessa maxdoser kan inte alltid uppnås då hänsyn måste tas till den enskilda patientens tolerans. Plasmakoncentrationsbestämning kan vara en hjälp vid otillräcklig effekt eller biverkningar för att värdera och opti-mera behandlingen med justerad dos.

Flera antidepressiva läkemedel bl a citalopram och escitalopram kan i synnerhet vid höga doser ge QT-förlängning som kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Rekommenderad dos för äldre och patienter med nedsatt leverfunktion är därför 10 mg av escitalopram respektive 20 mg av citalopram per dygn. Högre dos kan ges, men EKG bör då kontrolleras.

SSRI-preparaten kan ge illamående, huvudvärk och sömnstörningar, framför allt ini-tialt. Fallrisken är ökad hos framför allt hos äldre i patientgruppen som behandlas med SSRI. Sexuella biverkningar är vanliga och bör aktivt frågas efter i patientmötet. Dosminskning kan prövas för att hantera sexuella biverkningar. Ett alternativ är dos-uppehåll, ”drug holiday”, med en eller två överhoppade doser. Byte till preparat med annan biverkningsprofil (t ex mirtazapin, bupropion eller agomelatin) är ett annat alternativ vid intolerabla biverkningar.

Vid behandling av depression med SSRI och SNRI (serotonin-noradrenalinåterupp-tagshämmare) förekommer hyponatremi som kan ge diffusa symtom som trötthet. Riskgrupper är äldre och somatiskt sjuka, särskilt vid samtidig behandling med diu-retika. För både SSRI och SNRI har ökad blödningsbenägenhet rapporterats vilket särskilt kan beaktas hos patienter med känd blödningsbenägenhet.

Vid svår depression som behandlas i öppenvård eller vid bristande effekt av SSRI rekommenderas Venlafaxin depotkapsel och/eller Mirtazapin.

Vid svårare depressioner och depressioner som behandlas på sjukhus har de tricyk-liska preparaten klomipramin och amitriptylin något större effekt än SSRI-prepa-raten. SSRI-preparaten är mindre toxiska vid överdos och har mindre besvärande biverkningar jämfört med tricyklika, vilket kan leda till bättre compliance. SSRI är också enklare att dosera. Klomipramin* och Amitriptylin* är två exempel på tricyk-lika som kan användas. Samtliga tricyklika har antikolinerga och kardiovaskulära effekter och sänker kramptröskeln. Patienter i långtidsbehandling ska upp manas till noggrann munhygien, då hyposalivation medför ökad risk för karies.

Venlafaxin depotkapsel liknar tricyklika såtillvida att det hämmar återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin. I låga doser (75 mg/dygn) dominerar serotonin-åter upptagshämningen. Vid ökande doser tilltar den noradrenerga effekten med säker ställd noradrenerg effekt först vid >150 mg/dygn. Venlafaxin tolereras emeller- tid bättre än tricyklika och har en biverkningsprofil som liknar SSRI, men kan

213

även ha hjärt-kärlbiverkningar, såsom hypertoni, postural hypotoni och takykardi. Svettningar förekommer också ofta. Akut hjärtinfarkt, akut cerebrovaskulär sjuk-dom och okontrollerad hypertoni är kontraindikationer. En dosrelaterad, rever-sibel blodtrycksstegring föranleder kontroll framför allt vid högre dosering. En vanlig startdos är 75 mg/dag och doseringen kan ökas med 75 mg var eller varan-nan vecka. Måldos brukar vara 150–300 mg.

Mirtazapin anses utöva sin effekt genom att öka framför allt noradrenalin – men även serotoninfrisättningen. Vanliga biverkningar är ökad aptit och vikt. Det har även sederande egenskaper framför allt under de första veckorna, vilket bidrar till att läkemedlet ofta ger en viss symtomlindring snabbt. Mirtazapin har till skillnad från mer serotonergt aktiva medel inga sexuella biverkningar. En vanlig startdos är 30 mg som vid behov kan ökas till 45 mg.

Behandlingstiden med antidepressiva bör vara 6–12 månader vid positivt behand-lingssvar för att minimera risken för återfall. Långtidsprofylax bör övervägas om två eller fler depressionsperioder förelegat. Man kan bland annat väga in hur svåra depressionerna varit, om självmordsrisk förelegat, hur länge depressionerna varat och med vilken frekvens de kommit. I första hand väljs samma doser vid profylax som vid akutbehandling. Behandlingen är i vissa fall livslång.

Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande, men ibland återkommer de symtom som föranledde behandlingen i samband med att behandlingen avslutas. Utsättningsbesvär kan utvecklas om den antidepressiva behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt. Problemen kan ses redan efter någon dags glömd medici-nering. Symtomen kan inkludera yrsel, huvudvärk, krypningar i kroppen och allmän sjukdomskänsla. Risken för utsättningssymtom motiverar att man trappar ut ett antidepressivt medel långsamt. Problemet uppstår framför allt vid behandling med läkemedel med kort halveringstid som paroxetin och venlafaxin. Uttrappningen bör pågå under flera veckor och måste anpassas till hur patienten reagerar.

Ångestförstärkning i början av behandling kan förekomma hos en mindre andel av patienterna. Hydroxizin (Atarax)* kan då användas och bensodiazepiner bör undvikas. Om man behöver minska den additiva effekten på QT-tid kan man välja sertralin i stället för escitalopram eller citalopram, eller pantoprazol framför ome-prazol om samtidig syrahämmande behandling krävs. Om flera QT-förlängande läkemedel ges kan det vara motiverat att kontrollera EKG.

Escitalopram, citalopram och sertralin, är de säkraste antidepressiva medlen ur far-makokinetisk interaktionssynpunkt. Kombinationer av antidepressiva läkemedel och tramadol eller MAO-hämmare medför risk för serotonergt syndrom.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

214

Vid kvarstående symtom trots 4–8 veckor med maxdos av ett antidepressivt läke medel är det vanligt att förändra behandlingen. Man kan byta mellan SSRI/SNRI direkt, med undantag för fluoxetin som har lång halveringstid. Andra alternativ vid behandlings-svikt kan vara att kombinera SSRI/SNRI med mirtazapin eller bupropion. Litium, vilket är ett specialistpreparat, kan också användas för att förstärka effekten av anti-depressiva läkemedel, även i fall där det inte rör sig om bipolär sjukdom.

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) används vanligen vid svår eller psykotisk depres-sion och har särskilt gynnsam effekt hos äldre patienter. Behandlingen kan också användas i utvalda fall vid medelsvår depression efter att läkemedelsbehandling inte haft avsedd effekt, t ex om ECT har resulterat i symtomfrihet vid tidigare skov, hos äldre, för dem med psykomotorisk hämning och för dem med ett tydligt episodiskt insjuknande. Minnesstörning förekommer som biverkan, särskilt hos yngre kvinnor.

Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) i kombination med läkemedel är ett alternativ vid medelsvår till svår depression som inte förbättrats tillräckligt efter 3 månader med endast läkemedel. Behandlingen ges under några minuter till vaken patient och upprepas dagligen under 6 veckor. rTMS har svagare effekt än ECT men orsakar inte minnesstörning. En vanlig biverkan är skalpsmärta vid stimuleringen. rTMS-verksamheten håller för närvarande på att byggas ut vid En-heten för hjärnstimulering på USÖ.

Ytterligare ett alternativ är att kombinera ett antidepressivt läkemedel med que-tiapin. Quetiapin används i dosen 150 mg per dygn, med största delen av dygns-dosen till kvällen eftersom den huvudsakliga effekten är sedering. Man bör då beakta riskerna för dagtrötthet, övervikt, diabetes, metabolt syndrom, yrsel och blodtrycksfall. Nyttan av symtomlindring behöver kontinuerligt vägas mot de långsiktiga metabola riskerna. Svenska psykiatriska föreningen har gett ut kliniska riktlinjer för monitorering av de metabola effekterna som bland annat inkluderar regelbundna kontroller av vikt, blodtryck, lipider och blodsocker.

Ketamin intravenöst, eller esketamin i nässpray (Spravato), är aktuell för ett fåtal patienter med svår depression, när litium, ECT och rTMS först prövats eller kon-traindikation för dessa finns. Behandlingen ges uteslutande inom psykiatrin.

Ytterligare antidepressiva läkemedel som marknadsförs är Duloxetin, Bupropion/Voxra, Agomelatin/Valdoxan och Brintellix.

Bupropion (Bupropion/Voxra) är en återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin. Risk för krampanfall föreligger särskilt hos predisponerade personer eller vid samtidig annan kramptröskelsänkande behandling. Hypertoni förekommer också som biverkan. Bupropion kombineras med fördel med t ex SSRI eller kan användas i monoterapi då sexuella biverkningar av SSRI är ett stort problem.

215

Duloxetin är ett läkemedel med en verkningsmekanism och biverkningsprofil som liknar venlafaxins. Duloxetin har emellertid i lägre doser en mer noradrenerg effekt jämfört med venlafaxin. Läkemedlet ska användas med försiktighet hos patienter vilkas tillstånd kan äventyras av ökad hjärtfrekvens eller förhöjt blodtryck. Risk kan finnas för urinretention.

Agomelatin är en melatoninreceptoragonist och antagonist på en av serotonin-receptorerna. Allvarlig leverskada förekommer som sällsynt biverkan och lever-enzymer behöver därför monitoreras. I övrigt är biverkningarna i regel milda.

Vortioxetin (Brintellix) är ett SSRI som också binder till flera olika serotonin-receptorer. Effekterna och biverkningarna liknar dem som ses vid övriga SSRI, men direkt jämförande studier mellan vortioxetin och andra SSRI saknas. Det kli-niska intrycket är att illamående förefaller vara en vanlig biverkan. Priset är högre och säkerheten är sämre dokumenterad, t ex för kvinnor i reproduktiv ålder, om man jämför vortioxetin med övriga SSRI.

Stämningsstabiliserande läkemedelLitium (Lithionit) har en förebyggande effekt mot återkommande perioder av mani och depression och är suicidföre byggande. Behandlingen bör handhas av specialist i psykiatri.

Medlet har en snäv terapeutisk bredd. Terapeutisk nivå vid underhållsbehand-ling är 0,5–0,8 mmol/l. För vissa patienter kan högre nivåer accepteras (upp till ca 1,2 mmol/l) under 4–6 veckor vid akut fulminant mani. Serumlitiumkon-centration kontrolleras regelbundet under behandlingen och tätare koncentra-tionsmätning erfordras i situationer där risk för toxiska värden föreligger (främst uttorkning, interaktion vid nyinsättning av andra läkemedel och även kirurgiska ingrepp). Litium bör ej kombineras med NSAID utan samråd med behandlande psykiater. NSAID-preparat hämmar litiums renala clearance och då kan litium-koncentrationen stiga. Täta kontroller av litiumkoncentration rekommenderas vid samtidig behandling med ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare (minskar litiumclearance via natriures).

Vanliga biverkningar är ökad urinmängd, ökad törst, ödem, viktökning, darrhänt-het, muskeltrötthet, diarré, illamående och magont, akneliknande utslag, påverkan på sköldkörtel- och bisköldkörtelfunktion samt EKG-förändringar.

Symtom vid litiumintoxikation är:• Förvirring.• Metallsmak.• Buksmärtor, diarré.• Darrningar och skakningar.• Myoklonier; gelékänsla i benen.

216

Vid litiumbehandling undersöks bl a nivån av litium i blodet samt njurarnas och sköldkörtelns funktion.

De epilepsiläkemedel som har visat sig vara effektiva som återfallsförebyggande be-handling och används som stämningsstabiliserande är valproat (Ergenyl, Absenor, Orfiril), Lamotrigin och karbamazepin (Tegretol). Även oxkarbazepin (Trileptal) kan användas.

Valproat har effekt mot akut mani, men svagare vetenskaplig dokumentation som profylaktikum. Det ska inte användas som stämningsstabiliserande av kvinnor i fertil ålder utan säker preventivmetod. Riskerna för polycystiska ovarier (PCO) och allvarliga fosterskador är betydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika. Hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet föreligger en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysisk utveck-ling. Vanliga biverkningar är trötthet, illamående, menstruationsrubbningar, vikt-uppgång och övergående håravfall. Vid behandling med valproat undersöks bl a leverfunktion och blodvärden samt S-valproat kan ge vägledning för dosering. Observera att valproat hämmar nedbrytningen av många läkemedel.

Lamotrigin har en förebyggande effekt mot depression vid bipolär sjukdom men förefaller inte ha någon större förebyggande effekt mot mani. Långsam upptrapp-ning av dosen krävs för att minimera risken för allvarliga hudbiverkningar. Läke-medlet är relativt väl tolererat.

Karbamazepin har en förebyggande effekt framför allt mot manier och svag evi-dens för depressionsbehandling. Vanliga biverkningar är trötthet, dimsyn, yrsel och allergiska reaktioner. Ett problem med karbamazepin är dess förmåga att in-ducera leverenzymer som gör att andra läkemedel bryts ner snabbare bl a antide-pressiva medel, lamotrigin och valproat, vilket kan kräva dosanpassning av dessa läkemedel.

Topiramat har i kliniska studier inte visat någon effekt vid bipolär sjukdom.

Ångestsyndrom Ångest har i grunden en överlevnadsfunktion. Normalt är den mild, kortvarig och lätt att uppfatta som ändamålsenlig. När en patient söker hjälp finns det ofta svår ängslan och oro, fruktan och panik. Ibland tillkommer kroppsliga symtom av autonom överaktivitet och muskulär anspänning. När ångest förekommer som ett delsymtom vid psykos, depression, missbruk eller vid somatisk sjukdom såsom hjärtsvikt bör givetvis grundsjukdomen behandlas i första hand.

Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med viss varaktighet. Till ångestsyndromen räknas paniksyndrom

217

(med eller utan agorafobi), social fobi, generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi. Vid tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom är ångest också ett framträdande symtom. Patienter med ångestsyndrom har en hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd t ex missbruk och depression, men även med so-matiska tillstånd såsom astma och hjärtbesvär. Tillståndet kan även medföra ökad risk för självmord och insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom. Risken är särskilt hög vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk. Som stöd vid diagnos-sättning kan MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) användas.

Effekten av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttlig med undantag för specifika fobier där kognitiv beteendeterapi har god effekt. De bäst dokumenterade psykologiska interventionerna vid ångestsyndrom är beteende- terapeutiska och kognitiva metoder, ofta i kombination. Vid specifika fobier har inga läkemedel dokumenterad effekt.

Fysisk aktivitet och träning vid panikångest

För akut ångestreduktion krävs minst 15 minuters aerob fysisk aktivitet med hög intensitet. Ett enstaka aerobt träningspass kan ha effekt. För varaktig ång-estreduktion krävs att behandlingen med fysisk aktivitet pågår i minst 10 veckor. Måttlig och hög intensitet kombinerat 3–5 gånger/vecka i totalt minst 90 minuter (minst 20 minuter/tillfälle) eller hög intensitet 3–5 gånger/vecka i totalt minst 75 minuter rekommenderas.

Tänk på att:Många personer upplever ångest när de börjar träna. Det har sin förklaring i att det sympatiska nervsystemet ger samma symtom (hög puls, hjärtklapp-ning, svettning och ökad andning) som vid panikångest. Om man informerar om detta i förväg behöver inte symtomen upplevas lika skrämmande och många kan då genomföra fysisk aktivitet med goda resultat.

Fysisk aktivitet enligt dessa rekommendationer minskar risken för hjärt-kärl-sjukdom och depression vilka är vanliga vid ångestsyndrom.

Antidepressiva medel vid ångestsyndrom

Escitalopram Escitalopram tabl 5; 10; 15; 20 mg

Sertralin Sertralin tabl 50; 100 mg

218

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.

Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SSRI. Alla SSRI-preparat är inte dokumenterade och registrerade på samtliga ångestsyndrom, men terapi-gruppen rekommenderar i första hand Escitalopram och Sertralin. Om man inte får någon effekt av ett SSRI-preparat, bör man pröva ytterligare ett SSRI alternativt ett preparat som även har noradrenerg effekt (SNRI) såsom Venlafaxin depotkapsel eller Klomipramin*. Doseringen bör vara låg initialt och höjas lång-samt för att minska biverkningarna.

Behandlingseffekten utvärderas efter 4–5 veckor. Om ingen tendens till förbättring ses bör dosen ökas. Det kan dröja upp till 12 veckor för att erhålla full effekt av behandlingen. Den minsta effektiva underhållsdosen utprovas. Ångestsyndromen har ett fluktuerande förlopp. Förbättring, men inte bot är därför ett realistiskt be-handlingsmål. Behandlingstiderna blir ofta långa. Om tillståndet stabiliserats kan det vara indicerat att reducera dosen försiktigt, men om symtomen återkommer bör dosen höjas igen.

Substans Dosintervall (mg/dygn)Escitalopram 10–20Sertralin 25–200Venlafaxin 37,5–225

Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi är ofta en låg dosering av SSRI till-räcklig. Om samtidig depression föreligger krävs en högre dos. Initialt kan 1/10 patienter ha en paradoxal ångestförstärkning och som lindring kan då hydroxizin (Atarax)* eller prometazin (Lergigan)* prövas. För att minska risken för additiv effekt på QT-tid kan man välja sertralin i stället för escitalopram eller citalopram.

Patienter med tvångssyndrom besväras av påträngande tankar och känslor som är svåra att få bort. För att minska (neutralisera) dessa utförs tvångshandlingar. Vid tvångssyndrom krävs ofta en högre dosering av SSRI än vid paniksyndrom. Klo-mipramin* kan vara ett alternativ, men har svårare biverkningar och är mer toxiskt.

Vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) har patienten ofta en ängslig läggning och en tendens att ta ut oro i förskott. Målet med behandlingen är att lindra symto-men. Även här är SSRI-preparat (Escitalopram, Sertralin) förstahandsval när det gäller läkemedel. Venlafaxin depotkapsel är ett alternativ till SSRI vid terapisvikt, men ger ofta mer biverkningar.

Dokumentationen av Buspiron vid generaliserat ångestsyndrom är svag varför läke-medlet inte rekommenderas.

Vid social fobi finns en rädsla för att dra till sig uppmärksamhet i olika situationer. Symtomen domineras framför allt av tremor och rodnad som är situationsbe-

219

tingad. SSRI-preparat (Escitalopram) är förstahandsmedel. Alternativ är Sertra-lin (SSRI) eller Venlafaxin depotkapsel (SNRI) och kan prövas om man ej får effekt av Escitalopram.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) uppstår efter svåra psykiska eller fysiska traumata t ex tortyr, våldtäkt eller svåra olyckor. Syndromet kan även uppstå med fördröjning, i extrema fall efter flera decennier. Symtom som ingår är påträngande återupplevelser, undvikanden samt patofysiologiska symtom såsom sömnproblem och irritabilitet. SSRI-preparat (Escitalopram, Sertralin) är förstahandsalternativ.

Pregabalin har liten effekt jämfört med placebo, måttligt starkt vetenskapligt un-derlag och ogynnsam biverkningsprofil. Därtill finns risk för beroendeutveckling. Därför rekommenderas pregabalin inte som förstahandsmedel. Preparatet bör vid GAD förskrivas endast av eller i samråd med psykiater. Pregabalin finns tillgängligt som generikum, men utbyte på apotek sker inte. Pregabalin är narkotikaklassat.

Bensodiazepiner såsom oxazepam (Oxascand, Sobril) är i regel kontraindicerade för långtidsbehandling vid ångestsyndrom. Bensodiazepiner visar effekt endast i korttidsstudier, men medför en risk för beroendeutveckling, nedsatta kognitiva funktioner, depressionsrecidiv och en ökad fallrisk för äldre. Substansgruppen ska därför inte användas, då effektivare behandling finns tillgänglig.

Tillfällig ångestbehandlingGenerellt ska ångest i möjligaste mån behandlas med icke farmakologiska åtgärder. I de flesta fall är psykologiska metoder eller empatiskt bemötande bättre lämpade, ger bättre resultat i längden, minskar risken för återfall och stärker individens känsla av att kunna påverka sitt öde själv. I undantagsfall kan farmakologisk be-handling av tillfällig ångest vara indicerad, ju mindre kännedom man har om pa-tienten desto högre bör tröskeln vara att använda sig av farmakologisk behandling i dessa fall.

Vid behov av en tillfällig farmakologisk behandling med lugnande medel rekom-menderas alimemazin (Alimemazin)* eller hydroxizin (Atarax)*. Alimemazin och hydroxizin är olämpliga läkemedel till äldre. Preparaten har ingen risk för bero-ende, utan utövar sin effekt via en antihistaminerg verkan. Dessa preparat har dock tydliga antikolinerga biverkningar, vilket bör beaktas, och kan sänka kramptrös-keln. För hydroxizin finns dessutom risk för förlängning av QT-tid.

Bensodiazepiner såsom oxazepam (Oxascand, Sobril) är inte indicerade för be-handling av ångestsyndrom. Substanser ur denna grupp har använts för behandling av tillfälliga ångesttillstånd, vilket i många fall har lett till långvarig förskrivning och iatrogent beroende. Missbruk av alkohol, farmaka eller narkotika kan utgöra en kontraindikation för bensodiazepiner (med undantag för abstinenstillstånd,

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 10.220

se nedan). Vid livskriser kan bensodiazepiner hindra nödvändig bearbetning och bör undvikas.

Man ska planera för utsättning redan när man sätter in bensodiazepiner och den som sätter in bensodiazepiner ska ansvara för att de sätts ut igen. Endast små förpackningar bör förskrivas. Som regel är det bäst om iterering ej görs, men om detta är nödvändigt bör intervall anges.

Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre tids bruk av benso diazepiner bör därför utsättningen ske långsamt med successiv dosminsk-ning. Bensodiazepiner med snabb elimination ger i regel kraftigare abstinensbesvär. Bensodiazepiner med snabbt insättande effekt har en större beroendepotential.

Nedtrappning av bensodiazepiner Patientens beredskap och motivation till förändring måste utrönas och våga ställas inför frågan innan nedtrappning av bensodiazepiner. Samtidigt måste man disku-tera patientens förväntningar och oro inför nedtrappningen.

Upplevelsen av nedtrappning är synnerligen individuell. Om besvärliga abstinens-besvär uppträder skall man stanna upp och låta patienten stabiliseras på den nya lägre dosen. Det är sällan fel att pausa nedtrappningen men man skall i regel und-vika att höja dosen. Uppträdande av abstinensbesvär kan indikera en för snabb takt på nedtrappningen och således skall schemat justeras.

Nedtrappningen av hög dos kan lämpligen ske med 10–20 % av dygnsdosen över en tvåveckorsperiod. Om patienten använder doser som vida överstiger terapeu-tiska doser är det rimligt att byta till mer långverkande preparat och genast halvera dosen alternativt lägga sig på en maxdos enligt FASS.

Om patienten använt en kombination av bensodiazepiner skall den med kortast halveringstid sättas ut först om inte övergång till långverkande blir fallet. Om patienten samtidigt använder opioider skall dessa trappas ut först om tillståndet tillåter, kom dock ihåg att det är bensodiazepinabstinensen som kan bli farlig och skall prioriteras kliniskt.

Preparat Ekvivalent dos Halveringstid

Diazepam 10 mg 20–70 timmar

Oxazepam 30 mg 10 timmar

Lorazepam 2 mg 12–16 timmar

Alprazolam 1 mg 12–15 timmar

221

Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomar under 18 år Psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar är huvudsakligen en ange-lägenhet för specialister och bör utföras inom verksamhet som har kunskap både om psykofarmakologisk behandling och psykosocial intervention hos barn och ungdomar med psykiska/psykiatriska störningar. Behandlingsriktlinjer grundade på empirisk evidens eller strikta kliniska konsensus ska följas. Bästa compliance nås om både föräldrar och patient är överens om att medicinering är värt att prova. Även uppföljning av effekt och biverkningar underlättas av information från både patient, förälder, och om möjligt skola.

Läkemedel vid depressionVid medelsvår–svår depression hos barn över 8 år och ungdomar erbjuder man inled-ningsvis psykologisk behandling. Efter några veckor utan förbättring bör man erbjuda läkemedelsbehandling samtidigt med psykosociala interventioner. Regel bunden fysisk aktivitet har visat lika god effekt vid medelsvåra depressioner som behandling med läkemedel. De bäst dokumenterade läkemedlen utgörs av SSRI, där fluoxetin, men även sertralin och citalopram har effekt vid depression. Det är viktigt med noggrann uppföljning samt att behandlande läkare är lättillgänglig. Biverkningarna är oftast lind-riga och övergående t ex illamående, magont, trötthet och huvudvärk. Patienter med sexuella biverkningar kan dra sig för att berätta om dessa, varför förskrivaren kan be-höva ställa riktade frågor. SSRI-preparat kan hämma längdtillväxten, skelettuppbygg-nad och sexuell utveckling. Man bör vara observant på att självmordsrisken i sällsynta fall kan öka, framför allt i början av behandlingen. Självmordsrisken vid depression kan kvarstå tills betydande remission uppnås. Behandlingen bör drivas till fullständig remission inom tre månader. Om effekt uteblir omprövas diagnosen.

Läkemedel vid ångestsyndromDet finns starkt stöd för effekt av läkemedel och psykologiska metoder vid behand-ling av barn och ungdomar med ångestsyndrom. Det finns gott stöd för att SSRI-preparat är effektiva vid olika ångesttillstånd. För behandling av tvångssyndrom är sertralin godkänt från 6 år. Fluvoxamin är godkänt från 8 år, men har en sämre profil avseende interaktioner, på grund av hämning av metaboliserande enzym. Vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi bör barn och ungdomar erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT), i vissa fall kombinationsbe-handling med KBT och antidepressiva läkemedel (SSRI). Vid medelsvårt tvångs-syndrom bör man i första hand erbjuda KBT, i vissa fall antidepressiva läkemedel (SSRI, TCA). Bensodiazepiner ska inte användas för denna indikation.

Läkemedel vid sömnstörningarIcke farmakologisk behandling är alltid förstahandsalternativ, detta innebär in-satser inriktade på fysisk aktivitet, dygnsrytm och sömnbeteendet. Om sömn-hygieniska råd och KBT inte givit effekt kan farmakologisk behandling övervägas.

222

Sömnstörningar är vanligt förekommande hos barn med neuropsykiatrisk/psy-kiatrisk problematik samt hos barn med flerfunktionshinder. Det finns stöd för melatoninbehandling av kronisk insomni eller svår sömnstörning hos barn med neuropsykiatrisk störning, som kan behöva fortgå under lång tid. Biverkningar av melatonin är erfarenhetsmässigt ovanliga jämfört med andra hypnotika, varför melatonin är förstahandspreparat vid farmakologisk behandling av primär insomni hos barn.

Det förekommer förskrivning av antihistaminer/lågpotenta neuroleptika i sömn-befrämjande syfte hos barn. För dessa läkemedel (t ex alimemazin, hydroxizin) har ovanliga biverkningar såsom QT-påverkan samt malignt neuroleptikasyndrom beskrivits, mer vanligt är att höga doser har en sederande effekt även på morgonen. Detta påverkar användbarheten av denna grupp av läkemedel för behandling av sömnstörning hos barn.

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel rekommenderas ej.

Läkemedel vid ADHDNär endast psykosociala och pedagogiska stödinsatser visar sig vara otillräckliga, kan det vara rimligt att en specialist överväger farmakologisk behandling som de-linsats för barn och ungdomar med ADHD.

Följande preparat visar bra effekt:- Centralstimulerande metylfenidat (Methylphenidate/Concerta, Ritalin, Medi- - kinet, Equasym)- Centralt verkande sympatomimetika lisdexamfetamin (Elvanse)- Noradrenerga återupptagshämmaren atomoxetin (Atomoxetin)- Selektiva alfa-receptoragonisten guanfacin (Intuniv)

Vid behandling av okomplicerad ADHD är centralstimulantia förstahandsme-del. Vanligt förekommande biverkningar är aptitförlust som drabbar nästan alla patienter, huvudvärk, samt utsättningssymtom då läkemedlets effekt avtar på ef-termiddag/kväll vilket kan försvåra insomningen. På grund av viss risk för bestå-ende tillväxthämning hos patienter med aptithämning måste alla patienter följas noggrant avseende längd och vikt under hela behandlingstiden. Atomoxetin kan vara indicerat för barn med ADHD som har komorbiditet med svåra tics, ångest eller depression och vid missbruk/risk för missbruk hos patienten eller i familjen/närmiljön. Atomoxetins vanligaste biverkningar är minskad aptit och buksmärtor. Guanfacin (Intuniv) är en alfa 2a-receptoragonist som kan användas till ADHD-patienter med komplicerad problematik, särskilt vid nedsatt impulskontroll och affektlabilitet. Preparatet är ett uttalat specialistpreparat. Vid all psykofarmakabe-handling av barn är ett nära samarbete mellan ansvarig läkare, patient, föräldrar och skolverksamhet angeläget, då många patienter behöver behandling hela skol-tiden och dosen måste ökas i takt med ökande tillväxt och yttre krav.

223

NeuroleptikaI första hand används andra generationens antipsykotiska läkemedel (t ex risperidon, aripiprazol). Indikationer för neuroleptikabehandling är psykos, mani, svåra tics, SSRI-refraktära tvångssymtom samt i vissa fall allvarlig utagerande beteendestörning hos barn och ungdomar med mental retardation och/eller autism. Utöver biverk-ningar som t ex trötthet, illamående, blodtryckssänkning förekommer ofta även vikt-ökning, metabola störningar (lipider, glukos) och prolaktinstegring. Dosberoende motoriska biverkningar kan också uppträda. För de patienter som behöver längre tids behandling är gynnsam biverkningsprofil viktig och initialt neuroleptikum (ofta olanzapin eller risperidon) kan behöva bytas ut.

Läkemedel vid bipolär sjukdomLitium, antikonvulsiva medel (framför allt valproat och lamotrigin) samt andra genera-tionens antipsykotiska läkemedel används som monoterapi eller i kombination såväl i akut skede som vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar.

Utöver litiums välkända biverkningar är det viktigt att tänka på att akne och pso-riasis kan förvärras. Vanliga biverkningar av valproat är trötthet, illamående, diarré, viktuppgång och håravfall. När man planerar behandling av bipolär sjukdom hos flickor ska man tänka på att valproat kan ge biverkningar i form av menstruations-rubbning samt polycystiska ovarier. Ny dokumentation har visat att riskerna för allvarliga fosterskador är betydligt större vid behandling med valproat jämfört med andra antiepileptika. Det föreligger också en klart ökad risk för autism och försenad mental och fysisk utveckling hos barn som exponerats för valproat under fosterlivet. Kvinnor i fertil ålder utan säker antikonception skall därför över huvud taget inte behandlas med valproat.

ADHD hos vuxnaADHD är en utvecklingssjukdom, som debuterar under barndomen. Den med-för betydande funktionsnedsättning och kännetecknas av bristande uppmärksam-het och hyperaktivitet/impulsivitet. Sjukdomen kan antingen förekomma med huvud sakligen hyperaktivitet eller bristande uppmärksamhet eller med dessa båda i kombination. Behandlingen av ADHD består av multimodala insatser där far-makologisk behandling är en viktig komponent. Samsjukligheten med andra psy-kiatriska diagnoser inklusive substansbrukssyndrom är mycket hög och detta kan komplicera behandlingen. Utredningen av ADHD görs av ett neuropsykiatriskt team och diagnos krävs för farmakologisk behandling.

Inför inledning av farmakologisk behandlingADHD-behandling bör ske inom specialistpsykiatrin och farmakologisk be-handling ska föregås av:• Noggrann information till patienten om behandlingsmål och eventuella biverkningar.• Skattning av symtomprofil och svårighetsgrad med lämpligt instrument.

224

• Kartläggning av psykiatrisk komorbiditet (beakta särskilt förekomst av psykos, mani, depression, suicidalitet). Psykos och bipolär sjukdom bör vara optimalt behandlade innan ADHD-behandling påbörjas.

• Kartläggning av drog- och alkoholmissbruk.• Kardiovaskulär sjuklighet, hereditet för plötslig död eller kammararytmi. • Puls- och blodtrycksmätning och vid behov EKG.• Ätstörning eller anorexi, aktuell vikt.• Tics eller andra ofrivilliga rörelser.• Samtidig behandling med andra läkemedel.• Information om olika läkemedelsalternativ.

ADHD-läkemedelLäkemedelsbehandling bör erbjudas alla med behov av symtomlindring och funktionsförbättring där kontraindikationer saknas. ADHD-läkemedel kan vara kortverkande, medellångverkande eller långverkande. Långverkande läkemedel är förstahandsalternativ.

Följande preparat visar bra effekt:- Metylfenidat (Methylphenidate/Concerta, Equasym, Medikinet, Ritalin)- Lisdexamfetamin (Elvanse)- Atomoxetin (Atomoxetin)- Guanfacin (Intuniv)

Metylfenidat (Methylphenidate, Concerta, Equasym, Medikinet, Ritalin) är för-stahandsval vid behandling av okomplicerad ADHD. Vanligt förekommande biverkningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och aptitförlust. Det kan för-skrivas av läkare med specialistkompetens i psykiatri, rättspsykiatri, barn- och ung-domspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Metylfenidat finns som kortverkande, medellångverkande och långverkande i depåform.

Lisdexamfetamin (Elvanse) är också effektiv och kan vara ett bra alternativ till me-tylfenidat och har samma biverkningsprofil som metylfenidat. Lisdexamfetamin är en prodrug som är inaktiv tills aminosyran lysin spjälkas i blodbanan, något som minimerar risken för missbruk. Lisdexamfetamin är långverkande och effekten kan kvarstå i upp till 12–14 timmar.

Atomoxetin är ett tredjehandsalternativ som kan användas om metylfenidat eller lisdexamfetamin inte ger tillräcklig effekt eller tolereras eller om de av någon annan anledning bedöms vara olämpliga. Atomoxetin kan vara indicerat till patienter som har komorbiditet med svåra tics, ångest eller depression och vid missbruk/risk för missbruk hos patienten eller i familjen/närmiljön. Atomoxetins vanligaste biverkningar är minskad aptit och buksmärtor. Atomoxetin är inte narkotikaklas-sat och kan förskrivas av alla läkare.

225

Guanfacin (Intuniv) är en alfa 2a-receptoragonist som kan användas till ADHD-patienter med komplicerad problematik.

Rutiner kring uppföljning av läkemedelsbehandling• Återkommande kontroller med skattning av symtom och biverkningar, följsam-

het till behandling, drogfrihet, mätning av puls och blodtryck bör ingå i en strukturerad uppföljning.

• Kontinuerlig utvärdering av behovet av fortsatt medicinering.• Kontroll av drogfrihet.

Vid samtidig ADHD och missbruk eller beroendesyndrom bör behandling av båda tillstånden ske inom beroendevården. Det finns kliniska erfarenheter på att absorption av amfetaminderivat kan öka efter gastric bypass operation.

N06 Medel vid demenssjukdomar

Patienter med kognitiv störning ska utredas! Som stöd finns vårdprogrammet ”Basal demensutredning inom Region Örebro län” (reviderat 2017). Intranätet, sök ”basal demensutredning”.

Demens är en kriteriestyrd klinisk diagnos som bl a innefattar försämring i minst en kognitiv domän (minnesnedsättning obligat). Försämringen ska vara tydlig jämfört med tidigare funktionsnivå, ha minst sex månaders duration och vara så allvarlig att den påverkar vardagsfunktionen (ADL).

De vanligaste demenssjukdomarna är Alzheimer demens, Mixed demens (Alzhei-mer demens med vaskulär komponent), Vaskulär demens, Lewy body demens, Frontotemporallobsdemens och Parkinsondemens.

Lindrig kognitiv störning (MCI) drabbar 1/3 av alla personer över 70 år och inne-bär att personen ifråga har tydliga kognitiva svårigheter, men som inte påverkar vardagsfunktionen och personens förmåga att leva självständigt. Patienter med MCI har en ökad risk att utveckla demenssjukdom, där ca 10–15 % konverterar per år. Vissa personer har en stadigvarande nedsättning, så kallad stabil MCI, och ca 5 % förbättras spontant.

Syftet med hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens åtgärder är att underlätta vardagen för patienten och anhöriga i sjukdomens olika skeden. En korrekt diagnos och information möjliggör för patienten och anhöriga att få stöd till en konstruktiv anpassning. Kommunen ska erbjuda särskilt anhörigstöd, behovsanpassad dagverk-samhet för demenssjuka och korttidsboende för att underlätta kvarboende i hemmet.

226

Vid lindrig/måttlig demens är det viktigt att uppmuntra de aktiviteter som ger ett positivt utbyte och kan bidra till en god nattsömn.

Basal demensutredning innefattar noggrann anamnes och klinisk undersökning, basal kognitiv screening (MMSE och klocktest), labutredning och DT-hjärna.

Patienter med Alzheimer demens (AD), Lewy body demens (LBD) och Parkinson-demens (PD) bör erbjudas behandling med acetylkolinesterashämmare och/eller NMDA-receptorblockerare (se specifika rekommendationer nedan). Rekommen-dationerna vid Parkinsonrelaterad demens utgår från Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för vård vid Parkinsons sjukdom” (2016­12­1).

Acetylkolinesterashämmare är avsedda för behandling vid mild till måttlig Alzhei-mers sjukdom och memantin framför allt för behandling vid måttlig till svår Alz-heimers sjukdom. Blandformer (Mixed demens) mellan AD och vaskulär demens är vanliga och Alzheimerkomponenten är behandlingsbar med specifik behand-ling. Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer för att minska fortsatt försämring är viktig vid Mixed demens och vid ren vaskulär demens.

Behandlingen är symtomatisk och kan förbättra kognitiva och beteendepsykia-triska symtom (BPSD), samt förbättra patienten funktionellt och globalt. Effekten avseende minnesfunktionen är i allmänhet blygsam. Observationsstudier visar att tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD. Innan be-handling initieras ska patient och anhöriga informeras om effekter och bieffek-ter. Långtidsstudier talar för effekt även hos patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration. Behandlingen kan fortgå så länge patienten har utbyte av omgivningen. I normalfallet utreder och behandlar distriktsläkare patienter med Alzheimer demens.

Sederande läkemedel, opioider, antipsykotika och sömnmedel kan försämra kognitiv förmåga. Antikolinergt verkande läkemedel bör undvikas vid Alzheimer demens.

Fler patienter bör erbjudas behandling i Region Örebro länUppskattningsvis bör 80 % av patienter med diagnos Alzheimer demens eller Mixed demens få läkemedelsbehandling med acetylkolinesterashämmare och/eller NMDA-receptorblockerare.

Region Örebro län utmärker sig negativt genom att vara mest restriktiv i landet med att behandla med demensläkemedel. (SoS 2020 statistikdatabas för läkemedel).

227

Behandling

Acetylkolinesterashämmare (AchEI)Donepezil Donepezil tabl 5; 10 mg munsönderfallande tabl 5; 10 mg

Det finns tre acetylkolinesterashämmare (AchEI) registrerade för behandling av mild till medelsvår Alzheimers sjukdom (AD). Det finns längst klinisk erfarenhet med Donepezil, men de tre preparaten (Donepezil, Rivastigmin och Galantamin) är, trots något olika verkningsmekanismer, likvärdiga avseende effekt. Observations-studier talar för att behandla med så hög dos som möjligt. För donepezil startar man med 5 mg och om patienten tolererar läkemedlet ökas dosen till 10 mg efter en månad. Vid besvärande gastrointestinala biverkningar kan plåster rivastigmin (Rivastigmin/Rivastor depotplåster) prövas. Vid behov av SSRI till patienter som be-handlas med donepezil rekommenderas, utifrån nuvarande kunskapsläge, sertralin. Om kontraindikation mot AchEI föreligger föreslås behandling med memantin i monoterapi.

BiverkningarBiverkningar av främst kolinerg natur förekommer, främst gastrointestinala. EKG ska alltid föregå behandlingen. Försiktighet bör iakttas vid överledningsrubbningar och vid förlängt QT-intervall. Försiktighet bör också iakttas vid behandling med betablockad eller bradykardi av annan orsak. Blödande ulcus eller ulcerös kolit i anamnesen liksom astma är ett observandum, men ingen absolut kontraindikation. Donepezil, Rivastigmin och Galantamin är behäftade med D-interaktioner som beror på att de hämmar nedbrytningen av acetylkolin. Utöver detta har Donepezil interaktioner som rör förlängning av QT-tiden.

Utvärdering och utsättningEn individuell utvärdering av behandlingseffekten måste genomföras. Efter en må-nads behandling bör kontroll av dos och biverkningar göras och efter 6–12 månader en effektutvärdering. Vid effektutvärderingen görs en ny kognitiv bedömning med MMSE-SR, patientens och anhörigas uppfattning och en egen global bedömning. Förväntade effekter på kognitiva funktioner är måttliga, men ofta kan förbättring av uppmärksamhet, initiativförmåga, stämningsläge och social interaktion göra att en förbättrad livskvalitet uppnås och som ökar möjligheten att bo kvar hemma. Effek-ten avseende minnesfunktionen är i allmänhet blygsam. Behandlingen bör omprövas fortlöpande en gång årligen. Pågående behandling bör inte sättas ut i omedelbar anslutning till stora förändringar, t ex flytt till gruppboende.

Som effekt räknas förbättring men också utebliven förväntad försämring. Om tvek-samhet råder kring behandlingseffekt kan läkemedlet sättas ut med uppföljning

228

inom tre veckor. Om patientens kognitiva funktion markant försämrats under denna tid ska acetylkolinesterashämmare återinsättas. Den som sätter in preparaten bör därför följa patienten.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017

Indikation Prioritet Kommentar

MCI vid Alzheimers sjukdom Acetylkolinesterashämmare (AchEI)

MCI, UNSAcetylkolinesterashämmare

10

Icke-göra

Undantagsvis

Alzheimer demens (AD), mild–måttligAcetylkolinesterashämmare 1

Indikation kvarstår för AchEI: mild–måttlig AD

AD med vaskulärt inslag (Mixed demens), mild–måttligAcetylkolinesterashämmare

1

Ingen skillnad i prioritet mellan AD och Mixed demens

AD, mild–måttligMemantin

AD, måttlig–svårMemantin

5

2 Indikation kvarstår för memantin: måttlig–svår AD

AD, måttlig–svårMemantin som tillägg till Acetylkolin-esterashämmare

2 Högre prioritet jämfört med tidigare

Frontotemporal demens (FTD)Acetylkolinesterashämmare och/ eller memantin

FTD med depressionAntidepressiva (SSRI)

Icke-göra

7 Empiriskt kan det ha en god effekt

Lewy body demens (LBD)AcetylkolinesterashämmareMemantin

25

Donepezil eller rivastigmin

Demens vid Parkinsons sjukdomAcetylkolinesterashämmareMemantin

49

Donepezil eller rivastigminRCT-studier motsägelsefulla resultat

229

NMDA-receptorblockerare Memantin är registrerat för behandling av måttlig till svår AD. Verkningsmekanis-men skiljer sig helt från AchEI. Vid AD föreligger en dysfunktion av glutamaterg neurotransmission, i synnerhet vid NMDA-receptorer. Detta anses bland annat kunna leda till neurondöd. Memantin blockerar glutamats aktivering av NMDA-receptorn.

Memantin (Memantine) kan användas som monoterapi när AchEI har prövats eller inte är lämpligt. Memantin kan också användas i kombination med AchEI för att motverka försämring. Studier och klinisk praxis talar för att memantin har effekt på glo bala och kognitiva funktioner, men även effekt på BPSD-symtom, exempelvis ag-gressivitet. Man kan se snabbare behandlingseffekt av memantin jämfört med AchEI.

Vanliga biverkningar är yrsel och huvudvärk. Vid biverkningar halveras dosen ett par månader för att sedan långsamt trappas upp till maxdos. Dosen halveras vid eGFR < 30 ml/min. Efter en månads behandling bör en kontroll av dos och biverk-ningar göras. Den kliniska effekten ska utvärderas 6–12 månader efter uppnådd full-dos. Vid långt framskriden AD kan utsättning övervägas. Vid epilepsi bör läkemedlet användas med stor försiktighet eller undvikas.

Sammanfattning specifika demensläkemedel• Förbättrar kognitiva och beteendepsykiatriska symtom samt har effekt

funktionellt och kognitivt globalt. • Försök komma upp till maximal dosering (SATS-studien).• Bra effekt även för patient med hög ålder och lång sjukdomsduration

(SATS-studien). • Tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD

(G. Small 2011).

Intervention/behandling vid vaskulär demens (VAD)VAD kan ha en plötslig debut och med stegvis försämring i nära anslutning till cerebrovaskulär händelse (kortikal), eller mer smygande debut (subkortikal, vitsub-stanssjuka). Det finns idag ingen etablerad behandling vid vaskulär demens, även om förebyggande av nya infarkter och progress av CVS troligen minskar sjukdomens utveckling. Bedömning av kardiovaskulära riskfaktorer rekommenderas. Acetylkolinesterashämmare och memantin har ingen effekt/indikation.Periventrikulära vitsubstansförändringar (WML) är vanliga hos patienter över 65 år; dessa återfinns hos 50 % på DT och 75 % på MR. Även medial temporal atrofi (MTA) är svårbedömd, där atrofin delvis är åldersberoende. MTA grad 0–1 utesluter ej Alzheimer demens.

230

Är det möjligt att förebygga demens?Kardiovaskulära riskfaktorer, rökning, alkoholöverkonsumtion och psykosocial ut-satthet ökar risken att utveckla Alzheimer demens och vaskulär demens. En soci-alt, fysiskt och intellektuellt aktiv livsstil har en skyddande effekt. Fingerstudien (Kivipelto et al, Nature Neurol Rev 2014) visar att en multifaktoriell intervention (motion, kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardio-vaskulära riskfaktorer) medförde 28 % bättre kognitiv förmåga efter två år jämfört med kontrollgruppen.

Fysisk aktivitet vid demenssjukdom Fysisk aktivitet samt en social och aktiv livsstil kan fungera som primärt före-byggande åtgärd mot utveckling av demenssjukdom. Personer med utvecklad demens kan med fysisk aktivitet bibehålla/förbättra förmågan att utföra akti-viteter i dagliga livet. De allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet kan följas, men ofta kan personer med demenssjukdom behöva hjälp med sin träning, t ex genom gruppaktivitet eller stöd av anhörig.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)Nio av tio personer med demenssjukdom uppvisar någon gång under sjukdomen beteendemässiga eller psykiska symtom. Det kan exempelvis handla om depression, mani eller hypomani, ångest, agitation, hallucinationer eller vanföreställningar. Dessa symtom orsakar stort lidande för personen med demenssjukdom. Ofta är det också svårt för anhöriga och vårdpersonal att möta personer med demenssjukdom och dessa symtom.

Hur hanterar man bäst patienter med BPSD?• Analys av bakomliggande medicinska och sociala orsaker samt åtgärdande av dessa.• Omvårdnadsinsatser.• I sista hand kan läkemedel vara aktuella.

1. Uteslut nytillkommen somatisk orsak t ex urinretention, förstoppning, frak-tur, smärta eller feber. Patienter med kognitiv dysfunktion kan inte alltid för-medla symtom och blir i stället oroliga, aggressiva eller psykotiska.

2. Uteslut farmakologiska orsaker till beteendestörningen.

3. Icke farmakologiska åtgärder har effekt, vilket det finns ett starkt vetenskap-ligt stöd för. Det är viktigt att se över boendemiljö och bemötande samt att erbjuda patienten möjlighet till fysisk aktivitet, t ex promenader.

231

4. Om otillräcklig effekt av ovanstående åtgärder:Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro kan SSRI (Sertralin) eller Mirtazapin prövas.

Vid sömnbesvär kan 7,5–15 mg Mirtazapin till natten prövas.

Tillfällig agitation/oro/ångest kan behandlas med oxazepam i dosen 5–10 mg (max 30 mg per dygn). Om återkommande oro uppträder sen eftermiddag, kan 5–10 mg oxazepam ges ett par timmar innan BPSD uppträder för att undvika eskalerande oro under kväll och natt.

Vid agitation/aggressivitet, hos patient med Alzheimer demens (AD) eller Mixed demens kan Memantine prövas. Effekten är otillräcklig vid svår BPSD.

Vid psykotiska symtom eller aggressivitet som orsakar lidande eller fara för patienten och/eller andra kan Risperidon upp till 1,5 mg/dygn prövas.

OBS! Många studier av neuroleptika på demenssjuka med BPSD-problematik visar allvarliga biverkningar: ökad morbiditet (främst CVL) och mortalitet. Där-för ska behandlingen utvärderas inom ett par dagar. Det är viktigt att behand-lingen inte kvarstår under längre tid och att behovet omprövas regelbundet.

Fördjupning:”Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens­sjukdom 2017” och ”Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD, Information från Läkemedelsverket 2008:5”.

Behandling med psykofarmaka till patienter med demenssjukdom har låg prioritet

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017

Indikation Prio- ritet

Kommentar

AD och samtidig depressionAntidepressiva (SSRI) 7 Något förvånande

låg prioritet, då man kliniskt sett effekt

Demenssjukdom och samtidig depressionMirtazapin 7 Något förvånande

låg prioritet, då man kliniskt sett effekt

232

Indikation Prio- ritet

Kommentar

Demenssjukdom med kvarvarande aggressivitet efter utredning av bakomliggande faktorer och icke farmakologisk behandlingAntidepressivaAndra generationens antipsykotikaFörsta generationens antipsykotika

79

10

SSRI förstahandsvalT ex RisperidonT ex Haloperidol

Demenssjukdom med kvarvarande konfusion efter utredning av bakomliggande faktorer och icke farmakologisk behandlingAntipsykotiska medelKlometiazol till natten

108

Demenssjukdom med kvarvarande psykotiska symtom efter utredning av bakomliggande faktorer och icke farmakologisk behandlingAndra generationens antipsykotikaFörsta generationens antipsykotika

89

Demenssjukdom med uttalad ångest och oroOxazepam 7 Rekommenderad maxdos

oxazepam är 30 mg/dygn

Konfusion hos äldreKonfusion är ett akut (under period av timmar–dagar) insättande psykiskt syndrom karakteriserat av intellektuell och psykomotorisk störning samt störd sömn-vaken-hetscykel.

Observera att konfusion nästan alltid utgör symtom på en bakomliggande sjukdom, 90 % har somatisk orsak.

Konfusion är en allvarlig komplikation till sjukdom hos äldre Konfusion är i sig associerat med en sämre prognos. Vid konfusion drabbas pa-tienten av en global nedsättning av högre funktioner, vilket innebär bland annat störningar i medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och perception.

Konfusion kan ses som en organdysfunktion av hjärnan till följd av ökad somatisk påfrestning eller sjukdom. Äldre patienter har i regel sämre förutsättningar att balansera sjukdom och somatisk belastning, varför de är mer känsliga.

Konfusion är ett mycket vanligt tillstånd. Mer än 30 % av alla äldre sjukhusvår-dade patienter drabbas, men det finns troligen också ett mörkertal som varken diagnostiseras eller behandlas.

Den exakta mekanismen för hur en konfusion uppstår är okänd. Troligen är den glutamaterga och kolinerga transmissionen i hjärnan påverkad vid konfusion vilket

233

leder till en försämring av patientens förmåga att kognitivt bearbeta intryck, upp-rätthålla fokus och uppmärksamhet, samt att skapa nya minnen. Följden av detta blir en av olika grad desorienterad patient som uppträder alltifrån lite oroligt och ångestfyllt till aggressivt och utagerande. Symtomen fluktuerar och dygnsrytmen är nästan alltid påverkad.

Vanliga orsaker till konfusion, utredning samt icke farmakologisk och farmako-logisk behandling av konfusion presenteras som en lathund,”Akut konfusion hos äldre”, se bilaga 8.

N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd

Medel vid nikotinberoendeDet finns sannolikt inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora hälsoeffekter som när det gäller rökning. Varannan rökare dör på grund av sitt tobaksbruk och 12 000 svenskar per år dör i förtid på grund av rökning. Rök-stopp förlänger livet, även hos ålderspensionärer. Rökning bör betraktas som en kronisk sjukdom av minst samma dignitet som hypertoni eller höga blodfetter. Man bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och om önskan att sluta röka. En erfarenhet är att frågan – Har du någonsin använt tobak? fungerar bra som screening om tobaksvanor. Man får t ex fram om patienten är ex-rökare och kan uppmuntra till fortsatt rökstopp. Den fungerar bra även på den som röker för närvarande. En individanpassad behandling utformas som normalt inkluderar läke medel och beteendestöd.

Medel vid nikotinberoende

Nikotin Nicorette medicinskt tuggummi 2; 4 mg (äv fruktmint, mentol-

mint, pepparmint)

sugtabl 2; 4 mg (pepparmint)

munhålespray 1 mg/spray (fruktmint, pepparmint)

Nicorette Novum depotplåster 10; 15; 25 mg/16 tim

Nicorette Microtab resoriblett 2 mg

Nicorette Inhalator inhalationsånga/vätska 10 mg

234

Vareniklin Champix tabl 0,5 mg + 1 mg tabl 0,5; 1 mg

Bupropion Zyban depottabl 150 mg

Rådgivning och stöd, nikotinläkemedel samt vareniklin (Champix) eller bupro-pion (Zyban) är alla dokumenterat effektiva i tobaksprevention. Rådgivning och stöd bör alltid ges och är en förutsättning för förskrivning med läkemedelsförmån. Nikotinläkemedel är ofta bra att skriva ut på recept, eftersom det blir en starkare signal till rökaren. Nikotinläkemedlen ingår inte i läkemedelsförmånen. Så kallat ”tobaksfritt snus” liksom e-cigaretter rekommenderas inte som avvänjningsmedel.

NikotinläkemedelNikotinläkemedel minskar nikotinabstinensen. Idag finns många olika administra-tionsformer: tuggummi, plåster, sublingual tablett, sugtablett, inhalator, munhåle-spray och munhålepulver. Alla administrationsformer är receptfria. Nicorette rekommenderas som förstahandsmedel på grund av brett sortiment. Nicotinell och NiQuitin är alternativa preparat. Effekten är likartad – i regel upp emot en fördubbling av utsikten att lyckas och ju mer samtidigt stöd, desto bättre effekt. Biverkningarna är få och kan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin blir vanligen lägre och upptaget långsammare än från cigaretterna. Dosen bör individualiseras och preparaten kan med fördel kombineras för effektivare substitution. I så fall bör nikotinplåster kombineras med ett snabbverkande läke-medel, t ex tuggummi eller spray. Nikotinläkemedel bör i de flesta fall användas från den första tobaksfria dagen.

VareniklinVareniklin (Champix) är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredsställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp kan förslagsvis planeras till dag 8 då man vanligen går upp i full dos. Storrökare kan ibland ha nytta av 14 dagars behandling före rökstopp. Vanligaste biverkan är illamående, som brukar minska när rökningen upphört. Mat innan tablettintag dämpar eventuellt illamående. Vid intolerabelt illamående kan even-tuellt metoklopramid (Metoclopramide) tabl 10 mg 1 × 1–3 prövas. Vareniklin är omkring 2–3 gånger effektivare än placebo. Vareniklin är också något mer effektivt än bupropion.

Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normal-populationen. Rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma humör-

235

påverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Observera att detta tillstånd inte är bestående. På sikt uppnås förbättrad psykisk hälsa av rökstopp. Psykisk sjukdom är ingen kontraindikation för behandling men skärper kravet på att ha en god uppföljning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga, okoncentrerade i samband med rökstopp och Champixbehandling. Detta är san-nolikt i första hand betingat av nikotinabstinens.

Vareniklin har dokumenterad effekt även vid snusavvänjning.

BupropionBupropion (Zyban) verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ursprungligen ett antidepressivum, vilket kan vara fördelaktigt för patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens. Effek-ten av bupropion är minst lika god som för nikotinläkemedel, med vilket det för övrigt kan kombineras (dock sällan nödvändigt). Inledningsvis ges Zyban i dosen 150 mg/dag i 6 dagar och därefter 150 mg x 2. Ofta är 150 mg/dag tillräcklig dos.

Rökaren kan fortsätta att röka under 7–10 dagar, då steady state för bupropion har uppnåtts, och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, muntorr-het och insomnia. Insomnia förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock minst 8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln och skall ej skrivas ut till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma eller bulimi–anorexi. Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning.

Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion ska inte heller kombineras med MAO-hämmare. Bupropion är en CYP2D6-hämmare och kan interagera med t ex kodein, tramadol, metoprolol, oxikodon, se Janusmed interak-tioner, janusmed.sll.se Vid pågående farmakologisk behandling med antidepressiva medel kan bupropion användas, men det är då ofta lämpligt att halvera dosen av tidigare antidepressiv behandling.

Tobaksprevention under graviditetDet är viktigt att uppmuntra till tobaksavvänjning i god tid före planerad gravidi-tet. Grundregeln är att helt avstå från nikotinanvändning. För gravida där det visar sig vara omöjligt att sluta röka kan man enligt Läkemedelsverket överväga nikotin-läkemedel. Detta ska i så fall alltid göras i samråd med läkare och tobaksavvänjare. Man bör välja korttidsverkande och lågdoserade preparat. Användningstiden bör om möjligt begränsas och övrigt stöd måste självfallet vara optimalt. Fostercirku-lationen påverkas av nikotin t ex ökar barnets hjärtfrekvens och det finns en viss ökad risk för plötslig spädbarnsdöd.

Zyban och Champix ska ej ges vid graviditet.

236

Hjälp patienten att utforma en personlig ”sluta röka-plan”Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal hos tobaksav-vänjare till patienter som röker. Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för pre-vention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor” tar upp hur hälso- och sjukvården genom särskilda metoder bör stödja patienter att förändra en ohälso-sam levnadsvana.

Metodiken är likartad vid rök- och snusavvänjning. Bestäm och planera ett stoppdatum inom 2 veckor. Diskutera förväntade problem t ex abstinenssymtom och lösningar. Fo-kusera på vinsterna. Poängtera vikten av att helt avstå från tobak. Be patienten att ändra på vanor genom att exempelvis inte röka på samma plats som vanligt eller inte lägga snus-dosan i samma ficka. Generellt sett är det bättre att ändra på beteendet än att fokusera på nedtrappning. Informera om risken för återfall i samband med alkoholintag. Erbjud skriftlig information. Tipsa om material på 1177.se Ge patienten konkreta verktyg att hantera abstinensen med, t ex 4D (Distrahera, Djupandas, Drick, Dröj). Erbjud fortsatt stöd! Återbesök eller telefonkontakt ca en vecka efter stoppdatum är en första viktig insats. Uppmuntra patienten att skaffa ytterligare stöd, erbjud kontakt med tobaksav-vänjare (se nedan) eller Sluta­Röka­Linjen 020–84 00 00. Fortsatt stöd vid motgång, gratulera framgång!

Samtliga vårdcentraler ska ha en tobaksavvänjare. Det finns tobaksavvänjare även på sjukhusen i Lindesberg och Karlskoga. Patienter som ska genomgå ett planerat kirurgiskt ingrepp bör i god tid informeras om de stora medicinska vinsterna med att sluta röka innan operation. Erbjud tobaksavvänjning. Processen bör påbörjas inom primärvården. Remiss för elektiv kirurgi bör ge besked om patientens röksta-tus (exempel: aldrig rökt, exrökare sedan x år, rökare) och påbörjade insatser. Det finns en patientbroschyr ”Rök- och alkoholfri inför operation”, sök ”trycksaker hälsofrämjande” på intranätet.

De flesta patienter är rökfria under sjukhusvård, men återfaller i hög grad efter utskrivning. Under vårdtiden upplevs sällan påtaglig nikotinabstinens. Etablerad kontakt med tobaksavvänjare kan med fördel initieras redan under vårdtiden. Detta ökar möjligheten för fortsatt rökfrihet även vid hemkomst.

Tobaksavvänjning i Örebro länTobaksavvänjning erbjuds hos tobakspreventiva enheten (USÖ) och tobaks-preventiva mottagningen (Karlskoga lasarett) samt hos primärvården, den digi-tala mottagningen och företagshälsovården. Även beroende av nikotinpreparat, e-cigaretter och dylikt kan behandlas. Det finns möjlighet till ”digitala återbesök” för individer med lång resväg eller andra hinder.

• Remiss via vårdgivare är att föredra (t ex läkare, tandläkare, sjuksköterska).• Patienten kan själv ta kontakt via e-tjänster, telefon eller egen vårdbegäran.

237

Individuell behandling är vanligast. Sluta­Röka­Linjen 020­84 00 00 erbjuder också stöd via chatt samt med telefontolkning, se www.slutarokalinjen.se

Material kan beställas kostnadsfritt via intranätet sök ”trycksaker hälsofrämjande” eller maila [email protected]

Läkemedelsboken innehåller ett informativt kapitel ”Tobaks beroende”, www.lakemedelsboken.se

Alla enheter som bedriver tobaksavvänjning kan med fördel ansluta sig till rökstoppsprojektet! www.rokstoppsprojektet.org

AlkoholberoendeMånga patienter söker läkare för symtom eller sjukdomar som kan vara utlösta av en hög alkoholkonsumtion. Några vanliga hälsoproblem som kan vara alkoholrela-terade är hypertoni, dyspepsi, hjärtarytmi, ångest, sömnstörningar och upprepade kroppsskador. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor och är därför viktig att utreda.

Basen i diagnostiken är en god anamnes, där ett hjälpmedel vid bedömningen kan vara något av de självrapporteringsinstrument som finns, exempelvis WHO:s AUDIT. Provtagning av alkoholmarkörer är ett viktigt komplement. Målet för en behandling är minskade alkoholrelaterade problem, som kan upp-nås genom alkoholfrihet men även via minskad totalkonsumtion och/eller färre högkonsumtionstillfällen. I det enskilda fallet bör målet sättas i samråd med pa- tienten.

Alkoholabstinensbehandling i öppenvårdI ett kort perspektiv syftar behandlingen till att bryta pågående alkoholanvänd-ning under det att man förebygger och/eller behandlar abstinenskomplikationer. Lindrig abstinens utan risk för delirium behandlas numera alltid i öppenvård. En tät stödjande kontakt är liksom medicinering som förhindrar krampanfall och vitamin B-brist den viktigaste behandlingen.

Bensodiazepiner ska inte i öppenvård förskrivas till personer med missbruksprob-lematik. Vid behov av bensodiazepinbehandling rekommenderas slutenvård där behandling med bensodiazepiner är basbehandling vid avgiftning.

238

5 dagars schema för alkoholabstinensbehandling i öppenvård

Tabl Propavan 25 mg 1–2 tabl till nattenBrustabl Antabus 400 mg Dag 1–5: 2 × 1Tabl Tegretol 200 mg Dag 1–5: 1 × 2Tabl Beviplex forte Dag 1–5: 2 × 2Om alkohol > 3 veckor/nedgången patient ges:Inj Vitamin B1 200 mg × 1 i 5 dagar, intramuskulärt

Behandlingsschemat avser patienter som har 0 promille, CIWA-Ar < 15 poäng (abstinensskattningsskala), inga tecken på hypokalemi, pneumoni mm samt ingen ökad risk för abstinenskramper. Antihistaminer (t ex Atarax) och neuroleptika har i studier inte visat effekt vid alkoholabstinens. De båda läkemedelsgrupperna är dessutom förknippade med kramptröskelsänkande effekt och risker att utlösa abstinenskramper med komplicerande förlopp. Karbamazepin (Tegretol) ingår i behandlingsschemat och har i några studier visat sig ha samma effekt på symtom-lindring som bensodiazepiner. Abstinenskramper kommer ofta 1–2:a dygnet efter alkoholstopp, vid denna tidpunkt har man sannolikt ej full krampskyddande effekt av Tegretol i behandlingsschemats dosering. Patienter med kraftig abstinens eller hög risk för abstinenskramper bör därför behandlas i slutenvård.

Återfallsförebyggande medel

Disulfiram Antabus brustabl 200; 400 mg

Akamprosat Campral enterotabl 333 mg

Naltrexon Naltrexon tabl 50 mg

Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men även farmakologiska insatser kan förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruket. Disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) och Naltrexon bedöms alla ha en plats i tera-pin. Flera aktuella studier har visat att man erhåller samma effekt av läkemedels-behandling om det kompletteras med läkarkontakt och medicinska råd och stöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram, vilket kan underlätta ett omhändertagande inom primärvården.

Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilde patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning.

239

Kombinationsbehandling med naltrexon och akamprosat har i studier visat sig vara säker. Däremot visar studierna på varierande resultat vad beträffar effektför-stärkning.

Läkemedlen är effektiva och det föreligger en betydande underanvändning av akamprosat (Campral) och Naltrexon i klinisk praxis.

En uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivit behandlingsresultat efter 2–3 månader bör en omprövning göras och eventuellt byte till annat preparat övervä-gas. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6–12 månader. Evidens för längre behandlingstid saknas.

DisulfiramDisulfiram (Antabus) är ett beprövat läkemedel vid behandling av patienter som är välmotiverade att helt avhålla sig från alkoholintag, men som behöver stöd. Disulfiram bör administreras på ett kontrollerat sätt, t ex under tillsyn av sjukvårdspersonal och patienten ska ges utförlig information om behandlingen. Disulfiram hindrar drickandet genom att ge en kraftig reaktion vid alkoholintag. Det blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas, vilket leder till en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Den ökade mängden leder till symtom såsom ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk och illamå-ende. Reaktionen kan uppträda redan inom 5–10 minuter och kan även uppträda upp till 14 dagar efter seponering av disulfiram.

De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala sym-tom. Allvarliga biverkningar (leverskada, polyneuropati, opticusneurit) är sällsynta. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. Be-stämning av koagulationsfaktorer (PK), transaminaser och alkaliska fosfataser bör göras innan behandlingen påbörjas. Risken för leverpåverkan är störst under de första en till tre månaderna av behandlingen, varför kontroll av leverstatus rekom-menderas varannan vecka under de första tre månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad. Antabusbehandling ska inte ges om transaminaserna överstiger 3 gånger övre referensvärdet.

AkamprosatAkamprosat (Campral) minskar suget efter alkohol och har en begränsad men väldokumenterad effekt. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Preparatet har visat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsumtion

240

samt öka antalet helnyktra. Det minskar även de negativa symtomen i vad som betecknas som utdragen abstinens. Behandlingen bör inledas så snart som möjligt efter upphörd alkoholkonsumtion och bör fortsätta även om patienten får återfall.

Diarré är en av de vanligaste biverkningarna. Preparatet utsöndras till största delen oförändrat via njurarna, varför akamprosat inte ska ges till patienter med nedsatt njurfunktion.

Rekommenderad dos 2 tabletter 3 gånger dagligen eller 3 tabletter 2 gånger dag-ligen.

NaltrexonNaltrexon har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsum-tion. Effekten på andelen helnyktra är mer modest. Preparatet anses verka genom att det minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt att merbegäret dämpas vid den första alkoholdosen liksom den alkoholinducerade euforin. Det finns ett visst stöd för att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Naltrexon är en specifik opioidantagonist och ska inte ges till opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk på grund av risken för akuta abstinenssymtom. Preparatet ska inte heller användas tillsammans med opioidinnehållande läkemedel.

Exempel på vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar och nervositet. Inled behandlingen med 25 mg x 1 under 1–2 veckor för att minimera initiala gastrointestinala biverkningar. Preparatet ska inte ges till patienter med akut hepatit, kraftigt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunk-tion. Leverprover bör tas före och under behandling.

Nalmefen (Selincro) är ett naltrexonliknande läkemedel som ska tas vid behov, för att minska planerat alkoholintag. Det ska liksom Naltrexon inte kombineras med bruk av opioider. TLV anser inte att Selincro har några fördelar jämfört med Naltrexon och medlet är inte subventionerat.

241