MYELOME et MYELOME et PLASMOCYTOME PLASMOCYTOME Aspects radiologiques des Aspects radiologiques des localisations extra localisations extra - - osseuses osseuses Expérience de l’hôpital Saint Expérience de l’hôpital Saint - - Louis Louis et revue de la littérature et revue de la littérature O. Mathieu, C. de Bazelaire, Y. Uzunhan, A.M. Zagdanski, V. Nahon, E. de Kerviler, J. Frija. Hôpital Saint-Louis, Paris
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MYELOME et MYELOME et
PLASMOCYTOMEPLASMOCYTOME
Aspects radiologiques des Aspects radiologiques des localisations extralocalisations extra--osseusesosseuses
Expérience de l’hôpital SaintExpérience de l’hôpital Saint--Louis Louis et revue de la littératureet revue de la littérature
O. Mathieu, C. de Bazelaire, Y. Uzunhan, A.M. Zagdanski, V. Nahon, E. de Kerviler, J. Frija.
►► Expérience de l’hôpital SaintExpérience de l’hôpital Saint--LouisLouis
►► SynthèseSynthèse
►► BibliographieBibliographie
INTRODUCTIONINTRODUCTION
►► Les tumeurs des cellules plasmocytaires peuvent être Les tumeurs des cellules plasmocytaires peuvent être divisdivisééeses en trois typesen trois types ::�� Myélome multipleMyélome multiple
►► Le myélome est la forme la plus fréquente avec le Le myélome est la forme la plus fréquente avec le pronostic le plus péjoratif (20% de survie à 5 ans).pronostic le plus péjoratif (20% de survie à 5 ans).
►► Le Le plasmocytome plasmocytome solitaire peut évoluer vers un myélome solitaire peut évoluer vers un myélome au bout de quelques mois / années d’évolution.au bout de quelques mois / années d’évolution.
MYELOME : GénéralitésMYELOME : Généralités
►► DéfinitionDéfinition
Prolifération néoplasique de plasmocytes matures et Prolifération néoplasique de plasmocytes matures et immatures. immatures.
►► EpidémiologieEpidémiologie�� 1% des cancers1% des cancers
�� 10 % des hémopathies malignes10 % des hémopathies malignes
�� Augmentation de la fréquence par amélioration des méthodes de Augmentation de la fréquence par amélioration des méthodes de diagnostic (électrophorèse des protéines, myélogramme) : diagnostic (électrophorèse des protéines, myélogramme) : incidence = 4.1 / 100 000incidence = 4.1 / 100 000
�� Pic de fréquence à 70 ans, âge moyen au diagnostic 62 ansPic de fréquence à 70 ans, âge moyen au diagnostic 62 ans
�� 2% < 40 ans2% < 40 ans
�� Plus fréquent chez les Africains Plus fréquent chez les Africains (incidence(incidence = 9.5 / 100 00)= 9.5 / 100 00)
MYELOME : GénéralitésMYELOME : Généralités
►► PathogéniePathogénie
�� Les manifestations cliniques sont en rapport avec la prolifératiLes manifestations cliniques sont en rapport avec la prolifération on plasmocytaire (destruction osseuse, conséquences hématologiques)plasmocytaire (destruction osseuse, conséquences hématologiques)et avec la surproduction de protéines anormales (insuffisance et avec la surproduction de protéines anormales (insuffisance rénale, amylose, rénale, amylose, cryoglobulinémiescryoglobulinémies, syndrome , syndrome d’hyperviscositéd’hyperviscosité).).
�� Les infections, principales causes de décès, sont favorisées parLes infections, principales causes de décès, sont favorisées par de de multiples facteurs :multiples facteurs :
�� Inhibitions des fonctions immunitaires normalesInhibitions des fonctions immunitaires normales
�� Anomalie de Anomalie de l’opsonisationl’opsonisation
�� Neutropénie par insuffisance médullaireNeutropénie par insuffisance médullaire
�� Toxicité des chimiothérapiesToxicité des chimiothérapies
•• Diminution des Diminution des IgIg normalesnormales
IgMIgM < 50 mg/dl< 50 mg/dl
IgAIgA < 100mg/dl< 100mg/dl
IgGIgG < 600mg/dl< 600mg/dl
- Cytologie médullaire avec plasmocytes -
MYELOME : GénéralitésMYELOME : Généralités
►► CliniqueClinique�� Manifestations osseuses en rapport avec l’infiltration Manifestations osseuses en rapport avec l’infiltration
médullairemédullaire�� DouleursDouleurs
�� FracturesFractures
�� Manifestations neurologiquesManifestations neurologiques�� En rapport avec une atteinte osseuse : paraplégie, radiculalgieEn rapport avec une atteinte osseuse : paraplégie, radiculalgie
�� Manifestations rénales : Manifestations rénales : multifactoriellesmultifactorielles�� Protéines de Protéines de BenceBence--Jones, hypercalcémie, Jones, hypercalcémie, hyperuricémiehyperuricémie, ,
amylose, toxicité médicamenteuse et des produits de contraste amylose, toxicité médicamenteuse et des produits de contraste (précipitation de (précipitation de protéinesprotéines de de BenceBence--Jones)Jones)
�� Autres : Autres : �� Cytopénies, syndrome Cytopénies, syndrome d’hyperviscositéd’hyperviscosité, affections associées , affections associées
�� Elle est en rapport avec l’infiltration plasmocytaire, Elle est en rapport avec l’infiltration plasmocytaire, l’augmentation de la résorption osseuse par activation l’augmentation de la résorption osseuse par activation ostéoclastique ostéoclastique et l’inhibition de la formation osseuse.et l’inhibition de la formation osseuse.
�� Faible sensibilité de la scintigraphie, intérêt du PET.Faible sensibilité de la scintigraphie, intérêt du PET.
�� Elle prédomine au niveau du squelette axial.Elle prédomine au niveau du squelette axial.
�� Il existe 4 formes distinctesIl existe 4 formes distinctes ::�� Lacunes multiples à l’emporte pièceLacunes multiples à l’emporte pièce
►► Les localisations extraLes localisations extra--osseuses sont rares au moment du diagnostic, osseuses sont rares au moment du diagnostic, plus fréquentes en cas de maladie évoluée mais ne dépassant pas plus fréquentes en cas de maladie évoluée mais ne dépassant pas cependant 5 %. Les séries cependant 5 %. Les séries autopsiques autopsiques rapportent une infiltration rapportent une infiltration plasmocytaire extraplasmocytaire extra--médullaire dans 2/3 des cas.médullaire dans 2/3 des cas.
►► Elles témoignent d’une maladie très Elles témoignent d’une maladie très aggressiveaggressive, avec une faible , avec une faible chimiosensibilité chimiosensibilité même à la thalidomide.même à la thalidomide.
►► La survie moyenne est très faible, notamment pour les patients La survie moyenne est très faible, notamment pour les patients avec avec une dissémination extraune dissémination extra--osseuse au moment du diagnostic de osseuse au moment du diagnostic de myélome.myélome.
►► Une entité à part : le Une entité à part : le POEMSPOEMS syndromesyndrome
Lésion vertébrale de POEMS hétérogène et condensante
Aspect en radiographie standard et scanner
►► Les localisations peuvent toucher de multiples organes. Les localisations peuvent toucher de multiples organes. Elles ne concernent pas les lésions osseuses s’étendant aux Elles ne concernent pas les lésions osseuses s’étendant aux parties molles.parties molles.
►► En cas de dissémination extraEn cas de dissémination extra--osseuse, les atteintes sont osseuse, les atteintes sont souvent souvent pluripluri--viscérales.viscérales.
►► Les sites les plus fréquemment rapportés sont :Les sites les plus fréquemment rapportés sont :
�� Ganglions et RateGanglions et Rate•• Les adénopathies sont volontiers Les adénopathies sont volontiers multifocalesmultifocales, prédomineraient , prédomineraient
en en médiastinal médiastinal et suset sus--claviculaire.claviculaire.
•• L’aspect radiologique est semblable à celui des adénopathies L’aspect radiologique est semblable à celui des adénopathies lymphomateuses lymphomateuses : plutôt homogènes, : plutôt homogènes, hypovasculariséeshypovascularisées..
•• L’atteinte splénique est rarement rapportée dans les études L’atteinte splénique est rarement rapportée dans les études cliniques, et seulement sous forme cliniques, et seulement sous forme d’organomégalie d’organomégalie , alors , alors qu’elle apparaît comme la localisation la plus fréquente dans lequ’elle apparaît comme la localisation la plus fréquente dans les s études études autopsiquesautopsiques, rarement cependant sous une forme , rarement cependant sous une forme macromacro--nodulaire, plus souvent sous forme d’infiltration nodulaire, plus souvent sous forme d’infiltration microscopique.microscopique.
Adénopathies rétro-péritonéales et iliaque externe gauche (flèches)- Aspect en TDM et IRM -
Séquence T1gadolinium
Séquence T1 Séquence STIR
►► IMAGERIEIMAGERIE�� FoieFoie
•• L’atteinte hépatique est fréquente, environ ¼ des L’atteinte hépatique est fréquente, environ ¼ des patients avec localisation extrapatients avec localisation extra--osseuse, plus souvent osseuse, plus souvent sous forme d’infiltration microscopique.sous forme d’infiltration microscopique.
•• L’aspect est variable :L’aspect est variable :�� Atteinte uni ou Atteinte uni ou pluripluri--nodulaire, nodulaire, hypoéchogèneshypoéchogènes, , hypodenseshypodenses
et et hypovasculariséeshypovascularisées (sémiologie identique aux métastases (sémiologie identique aux métastases «« classiquesclassiques »).»).
�� Hépatomégalie homogène en cas d’infiltration diffuse. Hépatomégalie homogène en cas d’infiltration diffuse.
�� La peau et le tissu sousLa peau et le tissu sous--cutané sont une localisation cutané sont une localisation fréquente, pouvant s’accompagner d’une teinte fréquente, pouvant s’accompagner d’une teinte violacée avec ou sans purpura. L’aspect est celle violacée avec ou sans purpura. L’aspect est celle d’une atteinte d’une atteinte pluripluri--nodulaire, peu spécifique.nodulaire, peu spécifique.
�� L’aspect radiologique au niveau des parties molles L’aspect radiologique au niveau des parties molles est peu rapporté dans la littérature.est peu rapporté dans la littérature.
�� Une atteinte périUne atteinte péri--néphrétique a été fréquemment néphrétique a été fréquemment rapportée dans une étude ( rapportée dans une étude ( Moulopoulos Moulopoulos et al.) sous et al.) sous forme de masses et nodules périforme de masses et nodules péri--rénaux. rénaux.
�� L’atteinte testiculaire est plus rare, sous forme de L’atteinte testiculaire est plus rare, sous forme de nodules nodules hypoéchogèneshypoéchogènes..
•• OrganomégalieOrganomégalie par infiltration diffusepar infiltration diffuse
�� Ces lésions apparaissent Ces lésions apparaissent hypoéchogèneshypoéchogènes, , hypodenseshypodenses, en , en hyposignal hyposignal T1 et T1 et hypersignal hypersignal T2.T2.
Un cas de Un cas de réhaussementréhaussement artériel a été rapporté.artériel a été rapporté.
muqueuse)muqueuse)•• 7575 % tractus nasal et sinus% tractus nasal et sinus
•• 15 % larynx15 % larynx
•• 10 % oropharynx10 % oropharynx
L’aspect est celui d’une masse discrètement hétérogène, avec un L’aspect est celui d’une masse discrètement hétérogène, avec un réhaussement réhaussement modéré à intense, fréquemment modéré à intense, fréquemment associéeassociée à une à une lyse osseuse.lyse osseuse.
L’aspect n’est pas spécifique et ressemble à celui des lymphomesL’aspect n’est pas spécifique et ressemble à celui des lymphomeset des carcinomes et des carcinomes nasonaso--pharyngés. pharyngés.
•• L’aspect est le plus souvent celui d’une masse focale L’aspect est le plus souvent celui d’une masse focale avec avec réhaussement réhaussement homogène, voire d’un homogène, voire d’un épaississement pariétal.épaississement pariétal.
•• L’atteinte est localisée par ordre de fréquence au L’atteinte est localisée par ordre de fréquence au niveau de l’intestin grêle, de l’estomac, du côlon puis niveau de l’intestin grêle, de l’estomac, du côlon puis de l’œsophage.de l’œsophage.
•• Le principal diagnostic différentiel est le lymphome, Le principal diagnostic différentiel est le lymphome, souvent associé à des adénopathies.souvent associé à des adénopathies.
•• La localisation la plus fréquemment décrite est rétroLa localisation la plus fréquemment décrite est rétro--péritonéale, péripéritonéale, péri--rénale, sous la forme de multiples rénale, sous la forme de multiples masses tissulaires pouvant s’étendre aux reins.masses tissulaires pouvant s’étendre aux reins.
•• Des localisations vaginales et vésicales ont été Des localisations vaginales et vésicales ont été rapportées.rapportées.
EXPERIENCE A SAINTEXPERIENCE A SAINT--LOUISLOUIS
►► 13 patients13 patients�� Diagnostic de myélome multipleDiagnostic de myélome multiple
�� Apparition d’une ou plusieurs localisations extraApparition d’une ou plusieurs localisations extra--osseusesosseuses
�� Preuve de l’origine Preuve de l’origine myélomateusemyélomateuse�� histologiehistologie
�� cytologiecytologie
�� régression sous traitement spécifiquerégression sous traitement spécifique
�� aspect clinique des atteintes aspect clinique des atteintes cutanéescutanées et et soussous--cutanéescutanées
EXPERIENCE A SAINTEXPERIENCE A SAINT--LOUISLOUIS
FoieFoie
EchographieEchographie : multiples : multiples lésions lésions hypoéchogèneshypoéchogènes, bien , bien limitées, parfois confluentes, limitées, parfois confluentes, peu vascularisées au doppler peu vascularisées au doppler couleur.couleur.
•• échographie : masse homogène, échographie : masse homogène, hypoéchogènehypoéchogène, peu , peu vascularisée au doppler couleurvascularisée au doppler couleur
•• scanner : masse homogène et scanner : masse homogène et isodenseisodense (muscle) (muscle) spontanément.spontanément.
•• IRM : idem en IRM : idem en isosignalisosignal T1 (muscle), T1 (muscle), hypersignalhypersignalmodérée T2, modérée T2, pdcpdc modérée et homogène.modérée et homogène.
Scanner : épaississement Scanner : épaississement isodenseisodense festonné et festonné et circonférencielcirconférenciel, avec extension aux parties molles., avec extension aux parties molles.
PlèvrePlèvre10.200410.200405.200205.200249 / F49 / F
IRM : masse IRM : masse infiltranteinfiltrante en en hyposignalhyposignalT1, T1, hypersignalhypersignal T2, T2, pdcpdc modérée modérée hétérogènehétérogène
Foie Foie
EchographieEchographie : nodule isolé bien limité : nodule isolé bien limité hypoéchogènehypoéchogène, , hypovasculariséhypovascularisé au au doppler couleur.doppler couleur.
IRM : lésions nodulaires IRM : lésions nodulaires hypointenseshypointensesT1, discrètement T1, discrètement hyperintenseshyperintenses T2, T2, pdcpdcfaible. A noter quelques lésions à centre faible. A noter quelques lésions à centre nécrotique.nécrotique.
OropharynxOropharynx
Scanner : lésion tissulaire Scanner : lésion tissulaire hypovasculariséehypovascularisée infiltrant la base de infiltrant la base de langue jusqu’à l’épiglotte.langue jusqu’à l’épiglotte.
�� GanglionsGanglions�� localisation la plus fréquentelocalisation la plus fréquente
�� aspect de type aspect de type lymphomateuxlymphomateux, peu vascularisé, sans nécrose ou , peu vascularisé, sans nécrose ou calcificationcalcification
�� pas de site préférentielpas de site préférentiel
�� FoieFoie�� aspect «aspect « métastatiquemétastatique », », pluripluri--nodulaire et peu vascularisé, nodulaire et peu vascularisé,
rarement nécrotique.rarement nécrotique.
�� Un cas de nodule isolé.Un cas de nodule isolé.
EXPERIENCE A SAINTEXPERIENCE A SAINT--LOUISLOUIS
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Adénopathies myélomateusesAspects en échographie et IRM
Atteinte hépatique multi-nodulaire- Aspect en échographie et en TDM-
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Atteinte hépatique multi-nodulaire(Flèches : lésions à centre nécrotique)
- Aspect en IRM, coupes axiales -
Séquence T2 Séquence T1
Séquence T1 gadolinium
►► Localisations Localisations
�� Parties molles et peauParties molles et peau
�� 2 localisations musculaires (circonscrites) et 1 2 localisations musculaires (circonscrites) et 1 localisation cervicale s’étendant au creux axillaire, localisation cervicale s’étendant au creux axillaire, d’aspect plus d’aspect plus infiltratifinfiltratif, avec , avec un réhaussementun réhaussement plus plus importantimportant et hétérogène.et hétérogène.
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Atteinte du muscle temporal gauche (flèches)- Aspect en IRM -
Séquence T2 Séquence T1 gadolinium
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Localisation para-vertébrale s’étendant au creux axillaire et infiltrant le plexus brachial- Aspect en IRM, coupes axiales -
Séquence T1 gadoliniumSéquence T1 gadolinium
Séquence T1Séquence STIR
►► Localisations Localisations
�� Plèvre Plèvre
�� 2 patients2 patients
�� épaississement tissulaire focal/épaississement tissulaire focal/multifocalmultifocal puis puis circonférentiel,circonférentiel, accompagné d’épanchement pleuralaccompagné d’épanchement pleural
�� rapidement évolutifrapidement évolutif
�� Il n’a pas été observé d’atteinte pulmonaire.Il n’a pas été observé d’atteinte pulmonaire.
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Atteinte pleurale en TDM : - épaississement circonférentiel avec extension pariétale (flèche) et épanchement pleural (figures du haut)- épaississement focal (flèche)
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Atteinte pleurale en TDM - épaississement multifocal -
EXPERIENCE A SAINTEXPERIENCE A SAINT--LOUISLOUIS
Atteinte pleurale en IRM - épaississement tissulaire festonné -
en hyposignal T1, avec prise de contraste importante
�� Atteintes de l’oropharynxAtteintes de l’oropharynx
�� très rarement décrites dans la littérature (dans le très rarement décrites dans la littérature (dans le cas de localisations extracas de localisations extra--osseuses osseuses myélomateusesmyélomateuses, , beaucoup plus fréquentes dans les beaucoup plus fréquentes dans les plasmocytomesplasmocytomessolitaires extrasolitaires extra--médullaires)médullaires)
EXPERIENCE A SAINTEXPERIENCE A SAINT--LOUISLOUIS
EXPERIENCE A SAINTEXPERIENCE A SAINT--LOUISLOUIS
Atteinte de l’oropharynx :aspect en scanner avec masse tissulaire infiltrant la base de langue,
s’étendant à la paroi pharyngée latérale droite, à l’épiglotte et à l’hypopharynx
►► LocalisationsLocalisations
�� Orbite Orbite
�� 2 patients, avec atteinte intra2 patients, avec atteinte intra--orbitaire extraorbitaire extra--oculaireoculaire
�� Réhaussement Réhaussement intense d’une des lésionsintense d’une des lésions
Localisation intra-orbitaire : masse tissulaire envahissant le muscle oculo-moteur externe droit (avec extension extra-orbitaire), responsable d’une
exophtalmie- Aspects en IRM -
Séquence T1 gadolinium axiale
Séquence T1 gadolinium coronale
Séquence T2 axiale
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Séquence T2 axiale
Séquence T1 gadoliniumaxiale
Séquence T1 gadoliniumcoronale
Séquence T2 coronale Séquence T1 axiale
Localisation intra-orbitaire : masse tissulaire refoulant les
muscles oculo-moteurs – Aspects en IRM -
SYNTHESESYNTHESE
►► L’atteinte extraL’atteinte extra--médullaire du myélome est rarement rapportée et reste médullaire du myélome est rarement rapportée et reste rarement diagnostiquée (environ 5 % des patients) mais doit êtrerarement diagnostiquée (environ 5 % des patients) mais doit êtreconnue et évoquée en cas de lésion extraconnue et évoquée en cas de lésion extra--osseuse.osseuse.
►► Localisations assez superposable à celles décrites dans la littéLocalisations assez superposable à celles décrites dans la littérature, rature, avec une prédominance des atteintes ganglionnaires, hépatiques, avec une prédominance des atteintes ganglionnaires, hépatiques, pleurales et des parties molles. Il faut noter la fréquence des pleurales et des parties molles. Il faut noter la fréquence des atteintes atteintes multifocales multifocales chez un même patient (4/13 dans cette étude).chez un même patient (4/13 dans cette étude).
►► 2 localisations rarement décrites : voies aériennes supérieures2 localisations rarement décrites : voies aériennes supérieures (dans (dans le contexte d’un myélome multiple) et orbite.le contexte d’un myélome multiple) et orbite.
►► L’aspect radiologique est celui d’une atteinte métastatique L’aspect radiologique est celui d’une atteinte métastatique «« classiqueclassique », », pluripluri--nodulaire et en général nodulaire et en général hypovasculariséehypovascularisée..
►► L’atteinte pleurale a l’aspect d’une L’atteinte pleurale a l’aspect d’une carcinosecarcinose pleurale, identique à celle pleurale, identique à celle décrite notamment dans les cancers décrite notamment dans les cancers bronchobroncho--pulomonairespulomonaires et et mammaires, ou encore dans les mammaires, ou encore dans les mésothéliomesmésothéliomes..
►► Les études Les études autopsiquesautopsiques nous apprennent que la dissémination extranous apprennent que la dissémination extra--médullaire est plus souvent de type microscopique, indétectable médullaire est plus souvent de type microscopique, indétectable par les par les méthodes d’imagerie actuelle, avec une prédominance splénique, méthodes d’imagerie actuelle, avec une prédominance splénique, hépatique et ganglionnaire.hépatique et ganglionnaire.
►► Les localisations Les localisations myélomateusesmyélomateuses extraextra--osseuses diffèrent des osseuses diffèrent des localisations extralocalisations extra--osseuses des osseuses des plasmocytomesplasmocytomes solitaires (VAS, tractus solitaires (VAS, tractus digestifdigestif et et urouro--génital).génital).
►► La biopsie ou la La biopsie ou la cytoponctioncytoponction sont souvent nécessaires pour confirmer sont souvent nécessaires pour confirmer une rechute ou un échappement thérapeutique.une rechute ou un échappement thérapeutique.
►► Les localisations Les localisations myélomateusesmyélomateuses extraextra--osseuses sont le signe d’une osseuses sont le signe d’une maladie très agressive, peu maladie très agressive, peu chimiosensiblechimiosensible et de pronostic sombre.et de pronostic sombre.
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