Bagaimana mekanisme keluhan utama yang dialami pasien? (bercak
putih bersisik halus disertai gatal di wajah, leher, dada, dan
punggung yang semakin bertambah banyak sejak 2 bulan yang
lalu)Predileksi dan EtiologiPV disebabkan oleh infeksi oportunistik
dan patogenik dari Malassezia furfur yang terbagi atas dua bentuk;
oval-Pityrosporum ovale-, yang biasa terdapat di kulit kepala dan
silinder-Pityrosporum orbiculare-, yang biasa menyerang badan.
Fungi ini membutuhkan tambahan zat-zat lemak. Pertumbuhan fungi ini
baik pada lingkungan dengan suhu 32-37C. Filamen atau
serabut-serabut jamur biasanya berinkubasi, tumbuh dan berkembang
di stratum corneum dan folikel rambut. Hal ini dikarenakan
kebutuhan fungi tersebut akan lemak dimana di tempat tersebut
disuplai dengan FFA, sebum, trigliserida dan epidermis yang
terkeratinisasiMekanisme Hipopigmentasi: lipoperoxidation process
Dicarboxylic acids yang dibentuk oleh enzymatic oxidation of fatty
acids di permukaan kulit yang berminyak menghambat pembentukan
tyrosinase di epidermal melanocytes hypomelanosis Dicarboxylic
acids efek sitotoksik merusak melanosit bertahap dan membuat
kerusakan degenerasi mitokondria butuh waktu lama hipomelanosis
Adanya squama halus yang terus menutupi mencegah repigmentasi.
Setelah melakukan treatment area tersebut masih tertutupi
hipopigmentasi dalam beberapa jangka waktu.Mekanisme
Hiperpigmentasi: Terjadi penebalan dari lapisan keratin Adanya
infiltrate sel hasil inflamasi yang secara tidak langsung
menstimulus melanosis untuk memproduksi pigmen lebih banyak lagi
dan memicu perubahan ukuran melanosom (deposit melanosit di
vesikel) dan perubahan distribusi melanin Mekanisme Pruritus
Zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi
pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di
dekat junction dermoepidermal bertanggung jawab untuk sensasi ini.
Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea),
bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu
menuju traktus spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di
thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang meneruskan
rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri.
Zat kimia dari Pityrosporum stimulasi ujung saraf bebas di
junction dermoepidermal masuk ke jalur asenden sinaps di akar
dorsal korda spinalis bersinaps dengan neuron ke dua traktus
spinotalamikus kontralateral menuju Thalamus bersinaps dengan
neuron ketiga diteruskan ke pusat persepsi di kortes serebri, gyrus
post sentralis.
Bagaimana progresivitas penyakit?Kerusakan melanosit akibat
produk asam dikarboksilat membutuhkan waktu dari beberapa bulan
hingga tahun. Selain itu squama yang terus menutupi kulit mencegah
repigmentasi kulit lebih cepat. Penyakit ini tingkat kekambuhannya
cukup sering dikarenakan etiologinya merupakan flora normal kulit
manusia.
Bagaiamana transmisi?Sebagian besar kasus Pityriasis versicolor
terjadi karena aktivasi Malassezia furfur pada tubuh penderita
sendiri (autothocus flora), walaupun dilaporkan pula adanya
penularan dari individu lain. Kondisi patogen terjadi bila terdapat
perubahan keseimbangan hubungan antara hospes dengan ragi sebagai
flora normal kulit. Dalam kondisi tertentu Malassezia furfur akan
berkembang ke bentuk miselial, dan bersifat lebih patogenik.
Keadaan yang mempengaruhi keseimbangan antara hospes dengan ragi
tersebut diduga adalah faktor lingkungan atau faktor individual.
Faktor lingkungan diantaranya adalah lingkungan mikro pada kulit,
misalnya kelembaban kulit. Sedangkan faktor individual antara lain
adanya kecenderungan genetik, atau adanya penyakit yang mendasari
misalnya sindrom Cushing atau malnutrisi. (Radiono, 2001)
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan
dermatologikusRegiomandibularis dekstra dan sinistrascapula dekstra
dan sinistrabrakhialis dekstra dan sinistra
Warna dan bentukhipopigmentasi + squama haluspatces coklat
kehitaman, squama halus putimacula hipopigmentasi
Ukuranmilier maculamultiple, simetrismilie-lentikuler-makula,
multiple, diskret, dan simetris
Interpretasi
Mekanisme
Mengapa bentuk lesi berbeda pada tiap region?
Patogenesis dan PatofisiologiPV disebabkan oleh infeksi
oportunistik dan patogenik dari Malassezia furfur yang terbagi atas
dua bentuk; oval-Pityrosporum ovale-, yang biasa terdapat di kulit
kepala dan silinder-Pityrosporum orbiculare-, yang biasa menyerang
badan. Fungi ini membutuhkan tambahan zat-zat lemak. Pertumbuhan
fungi ini baik pada lingkungan dengan suhu 32-37C. Filamen atau
serabut-serabut jamur biasanya berinkubasi, tumbuh dan berkembang
di stratum corneum dan folikel rambut. Hal ini dikarenakan
kebutuhan fungi tersebut akan lemak dimana di tempat tersebut
disuplai dengan FFA, sebum, trigliserida dan epidermis yang
terkeratinisasiPityriasis versicolor timbul bila Malassezia furfur
berubah bentuk menjadi bentuk miselia karena adanya faktor
predisposisi, baik eksogen maupun endogen. Faktor eksogen meliputi
suhu, kelembaban udara dan keringat, (Budimulja, 2001). Hal ini
merupakan penyebab sehingga Pityriasis versicolor banyak di jumpai
di daerah tropis dan pada musim panas di daerah subtropis. Faktor
eksogen lain adalah penutupan kulit oleh pakaian atau kosmetik
dimana akan mengakibatkan peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora
dan pH. Faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis seboroik,
sindrom cushing, terapi imunosupresan, hiperhidrosis, dan riwayat
keluarga yang positif. Disamping itu bisa juga karena Diabetes
Melitus, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan, dan penyakit
penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya Pityriasis
versicolor.Fungi Malassezia furfur berupa miselia ini berdiam di
dalam stratum corneum dan dekat folikel rambut. Kelompok dari
Pityrosporum ini memiliki beberapa produk yang berhubungan dengan
proses pembentukan lesi pada kulit. Seperti yang diketahui bahwa
lesi yang muncul dari PV ini adalah lesi makula hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi yang disertai dengan squama halus dan pruritus.
Mekanisme Hipopigmentasi: lipoperoxidation process Dicarboxylic
acids yang dibentuk oleh enzymatic oxidation of fatty acids di
permukaan kulit yang berminyak menghambat pembentukan tyrosinase di
epidermal melanocytes hypomelanosis Dicarboxylic acids efek
sitotoksik merusak melanosit bertahap dan membuat kerusakan
degenerasi mitokondria butuh waktu lama hipomelanosis Adanya squama
halus yang terus menutupi mencegah repigmentasi. Setelah melakukan
treatment area tersebut masih tertutupi hipopigmentasi dalam
beberapa jangka waktu.Mekanisme Hiperpigmentasi: Terjadi penebalan
dari lapisan keratin Adanya infiltrate sel hasil inflamasi yang
secara tidak langsung menstimulus melanosis untuk memproduksi
pigmen lebih banyak lagi dan memicu perubahan ukuran melanosom
(deposit melanosit di vesikel) dan perubahan distribusi melanin
Mekanisme Pruritus Zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik)
dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas
yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung jawab
untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis
(substansia grisea), bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang
ke tengah, lalu menuju traktus spinotalamikus kontralateral hingga
berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang
meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks
serebri.
Zat kimia dari Pityrosporum stimulasi ujung saraf bebas di
junction dermoepidermal masuk ke jalur asenden sinaps di akar
dorsal korda spinalis bersinaps dengan neuron ke dua traktus
spinotalamikus kontralateral menuju Thalamus bersinaps dengan
neuron ketiga diteruskan ke pusat persepsi di kortes serebri, gyrus
post sentralis.
Manifestasi klinisKelainan kulit Pityriasis versicolor sangat
superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat
sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai
teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut
berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk
papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya
asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia
berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal
ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak
terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur
terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita.
(Budimulja, 2002). Penderita pada umumnya hanya mengeluhkan adanya
bercak/makula berwarna putih (hipopigmentasi) atau
kecoklatan(hiperpigmentasi) dengan rasa gatal ringan yang umumnya
muncul saat berkeringat.Bentuk lesi tidak teratur dapat berbatas
tegas atau difus. Sering didapatkan lesi bentuk folikular atau
lebih besar, atau bentuk numular yang meluas membentuk plakat.
Kadang-kadang dijumpai bentuk campuran, yaitu folikular dengan
numular, folikular dengan plakat ataupun folikular, atau numular
dan plakat. Pada kulit yang terang, lesi berupa makula cokelat muda
dengan skuama halus di permukaan, terutama terdapat di badan dan
lengan atas. Kelainan ini biasanya bersifat asimtomatik, hanya
berupa gangguan kosmetik. Pada kulit gelap, penampakan yang khas
berupa bercak-bercak hipopigmentasi. Hilangnya pigmen diduga ada
hubungannya dengan produksi asam azelaik oleh ragi, yang menghambat
tironase dan dengan demikian mengganggu produksi melanin. Inilah
sebabnya mengapa lesi berwarna cokelat pada kulit yang pucat tidak
diketahui. Variasi warna yang tergantung pada warna kulit aslinya
merupakan sebab mengapa penyakit tersebut dinamakan Versicolor.
(Graham-Brown, 2005)
SKDI penyakit4A SKDI keterampilan klinis4A : Inspeksi kulit
Inspeksi membran mukosa Inspeksi daerah perianal Inspeksi kuku
Inspeksi rambut dan scalp Palpasi kulit Deskripsi lesi kulit dengan
perubahan primer dan sekunder misal ukuran, distribusi, penyebaran,
konfigurasi Pemeriksaan dermografisme Penyiapan dan penilaian
sediaan KOH Penyiapan dan penilaian sediaan Methylen biru Penyiapan
dan penilaian sediaan gram Pemeriksaan dengan sinar UVA (Lampu
Wood) Pemilihan obat topikal Insisi dan drainase abses Eksisi tumor
jinak kulit Ekstraksi komedo Perawatan luka Kompres Bebat kompresi
pada vena varikosum Rozerplasty kuku Pencarian kontak (Case
Finding)
LI
Pityriasis versicolorDefinisiPityriasis versicolor adalah
infeksi jamur superfisial pada kulit yang disebabkan oleh
Malassezia furfur atau Pityrosporum orbiculare dan ditandai dengan
adanya makula di kulit, skuama halus dan disertai rasa gatal.
Infeksi ini bersifat menahun, ringan dan biasanya tanpa peradangan.
Pityriasis versicolor biasanya mengenai wajah, leher, badan, lengan
atas, ketiak, paha, dan lipatanpaha. Penyakit ini terutama terdapat
pada orang dewasa muda, dan disebabkan oleh ragi Malassezia, yang
merupakan komensal kulit normal pada folikel pilosebaseus. Ini
merupakan kelainan yang biasa didapatkan di daerah beriklim sedang,
bahkan lebih sering lagi terdapat di daerah beriklim tropis. Alasan
mengapa multipikasi ragi tersebut sampai terjadi dan dapat
menimbulkan lesi kulit pada orang-orang tertentu belum diketahui.
(Graham-Brown, 2005)EtiologiPenyebab penyakit ini adalah Malassezia
furfur, yang dengan pemeriksaan morfologi dan imunoflorensi indirek
ternyata identik dengan Pityrosporum orbiculare. (Madani A, 2000).
Prevalensi Pityriasis versicolor lebih tinggi (50%) di daerah
tropis yang bersuhu hangat dan lembab. (Radiono,
2001)EpidemiologiPityriasis versicolor adalah penyakit universal
tapi lebih banyak dijumpai di daerah tropis karena tingginya
temperatur dan kelembaban. Menyerang hampir semua umur terutama
remaja, terbanyak pada usia 16-40 tahun. Tidak ada perbedaan antara
pria dan wanita, walaupun di Amerika Serikat dilaporkan bahwa
penderita pada usia 20-30 tahun dengan perbandingan 1,09% pria dan
0,6% wanita. Insiden yang akurat di Indonesia belum ada, namun
diperkirakan 40-50% dari populasi di negara tropis terkena penyakit
ini, sedangkan di negara subtropics yaitu Eropa tengah dan utara
hanya 0,5-1% dari semua penyakit jamur. (Partogi, 2008)Pityriasis
versicolor dapat terjadi di seluruh dunia, tetapi penyakit ini
lebih sering menyerang daerah yang beriklim tropis dan sub tropis.
Di Mexico 50% penduduknya menderita penyakit ini. Penyakit ini
dapat terjadi pada pria dan wanita, dimana pria lebih sering
terserang dibanding wanita dengan perbandingan 3 : 2. Cara
PenularanSebagian besar kasus Pityriasis versicolor terjadi karena
aktivasi Malassezia furfur pada tubuh penderita sendiri (autothocus
flora), walaupun dilaporkan pula adanya penularan dari individu
lain. Kondisi patogen terjadi bila terdapat perubahan keseimbangan
hubungan antara hospes dengan ragi sebagai flora normal kulit.
Dalam kondisi tertentu Malassezia furfur akan berkembang ke bentuk
miselial, dan bersifat lebih patogenik. Keadaan yang mempengaruhi
keseimbangan antara hospes dengan ragi tersebut diduga adalah
faktor lingkungan atau faktor individual. Faktor lingkungan
diantaranya adalah lingkungan mikro pada kulit, misalnya kelembaban
kulit. Sedangkan faktor individual antara lain adanya kecenderungan
genetik, atau adanya penyakit yang mendasari misalnya sindrom
Cushing atau malnutrisi. (Radiono, 2001) PatogenesisPityriasis
versicolor timbul bila Malassezia furfur berubah bentuk menjadi
bentuk miselia karena adanya faktor predisposisi, baik eksogen
maupun endogen. (Partogi, 2008) Faktor eksogen meliputi suhu,
kelembaban udara dan keringat, (Budimulja, 2001). Hal ini merupakan
penyebab sehingga Pityriasis versicolor banyak di jumpai di daerah
tropis dan pada musim panas di daerah subtropis. Faktor eksogen
lain adalah penutupan kulit oleh pakaian atau kosmetik dimana akan
mengakibatkan peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora dan pH.
(Partogi, 2008) Faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis
seboroik, sindrom cushing, terapi imunosupresan, hiperhidrosis, dan
riwayat keluarga yang positif. Disamping itu bisa juga karena
Diabetes Melitus, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan, dan
penyakit penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya
Pityriasis versicolor.(Partogi, 2008)Patogenesis dari makula
hipopigmentasi oleh terhambatnya sinar matahari yang masuk ke dalam
lapisan kulit akan mengganggu proses pembentukan melanin, adanya
toksin yang langsung menghambat pembentukan melanin, dan adanya
asam azeleat yang dihasilkan oleh Pityrosporum dari asam lemak
dalam serum yang merupakan inhibitor kompetitf dari tirosinase.
(Partogi, 2008)Diagnosa BandingDiagnosa banding Pityriasis
versicolor adalah : Dermatitis seboroik, Sifilis stadium II,
Pityriasis rosea, Psoriasis vulgaris Vitiligo, Morbus Hansen tipe
Tuberkoloid, Eritrasma, Pityriasis Alba Hipopigmentasi
pascainflamasi. (Madani A, 2000).Gambaran KlinisKelainan kulit
Pityriasis versicolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di
badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni,
bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus.
Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu
Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang.
Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak
mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita
dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat.
Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan
pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering
dikeluhkan penderita. (Budimulja, 2002). Penderita pada umumnya
hanya mengeluhkan adanya bercak/makula berwarna putih
(hipopigmentasi) atau kecoklatan(hiperpigmentasi) dengan rasa gatal
ringan yang umumnya muncul saat berkeringat. Bentuk lesi tidak
teratur dapat berbatas tegas atau difus. Sering didapatkan lesi
bentuk folikular atau lebih besar, atau bentuk numular yang meluas
membentuk plakat. Kadang-kadang dijumpai bentuk campuran, yaitu
folikular dengan numular, folikular dengan plakat ataupun
folikular, atau numular dan plakat. Pada kulit yang terang, lesi
berupa makula cokelat muda dengan skuama halus di permukaan,
terutama terdapat di badan dan lengan atas. Kelainan ini biasanya
bersifat asimtomatik, hanya berupa gangguan kosmetik. Pada kulit
gelap, penampakan yang khas berupa bercak-bercak hipopigmentasi.
Hilangnya pigmen diduga ada hubungannya dengan produksi asam
azelaik oleh ragi, yang menghambat tironase dan dengan demikian
mengganggu produksi melanin. Inilah sebabnya mengapa lesi berwarna
cokelat pada kulit yang pucat tidak diketahui. Variasi warna yang
tergantung pada warna kulit aslinya merupakan sebab mengapa
penyakit tersebut dinamakan Versicolor. (Graham-Brown,
2005)DiagnosisSelain mengenal kelainan-kelainan yang khas yang
disebabkan oleh Malassezia fulfur diagnosa Pityriasis versicolor
harus dibantu dengan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:
Pemeriksaan langsung dengan KOH 10%.Pemeriksaan ini memperlihatkan
kelompokan sel ragi bulat berdinding tebal dengan miselium kasar,
sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah
dilihat dengan penambahan zat warna tinta Parker blue-black atau
biru laktafenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering
dilukiskan sebagai meat ball and spaghetti. (Radiono, 2001).
Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit
yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas
alkohol 70%, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya
ditampung dalam lempenglempeng steril pula. Sebagian dari bahan
tersebut diperiksa langsung dengan KOH% yang diberi tinta Parker
Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan
diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang amur, maka
kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan
jarak - jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti
butir-butir yang bersambung seperti kalung. Pada Pityriasis
versicolor hifa tampak pendekpendek, bercabang, terpotong-potong,
lurus atau bengkok dengan spora yang berkelompok. (Trelia, 2003)
Pemeriksaan dengan Sinar WoodPemeriksaan dengan Sinar Wood,dapat
memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas
lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan
memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampa orange.
(Trelia, 2003) PengobatanPengobatan Pityriasis versicolor dapat
diterapi secara topikal maupun sistemik. Tingginya angka kekambuhan
merupakan masalah, dimana mencapai 60% pada tahun pertama dan 80%
setelah tahun kedua. Oleh sebab itu diperlukan terapi, profilaksis
untuk mencegah rekurensi: Pengobatan Topikal Pengobatan harus
dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obat yang dapat
digunakan ialah :a. Selenium sulfida 1,8% dalam bentuk shampoo 2-3
kali seminggu. Obat digosokkan pada lesi dan didiamkan selama 15-30
menit sebelum mandib. Salisil spiritus 10%c. Turunan azol, misalnya
: mikozanol, klotrimazol, isokonazol dan ekonazol dalam bentuk
topical d. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20%e. Larutan
Natrium Tiosulfas 25%, dioleskan 2 kali sehari sehabis mandi selama
2 minggu. (Partogi, 2008)
Pengobatan Sistemik.Pengobatan sistemik diberikan pada kasus
Pityriasis versicolor yang luas atau jika pemakaian obat topikal
tidak berhasil. Obat yang dapat diberikan adalah :a.
KetoconazoleDosis: 200 mg per hari selama 10 harib.
FluconazoleDosis: dosis tunggal 150-300 mg setiap mingguc.
ItraconazoleDosis: 100 mg per hari selama 2 minggu. (Madani A,
2000) Terapi hipopigmentasi (Leukoderma)a. Liquor carbonas
detergent 5%, salep pagi/malamb. Krim kortikosteroid menengah pagi
dan malamc. Jemur di matahari }10 menit antara jam 10.00-15.00
Pityriasis versicolor cenderung untuk kambuh, sehingga
pengobatan harus diulangi. Daerah hipopigmentasi perlu Waktu yang
lama untuk repigmentasi, dan kedaan yang bertahan lama ini
janganlah dianggap sebagai suatu kegagalan pengobatan.
(Graham-Brown, 2005)PencegahanUntuk mencegah terjadinya Pityriasis
versicolor dapat disarankan pemakaian 50% propilen glikol dalam air
untuk pencegahan kekambuhan. Pada daerah endemik dapat disarankan
pemakaian ketokonazol 200 mg/hari selama 3 bulan atau itrakonazol
200 mg sekali sebulan atau pemakaian sampo selenium sulfid sekali
seminggu. (Radiono, 2001)Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, perlu
diberikan pengobatan pencegahan, misalnya sekali dalam seminggu,
sebulan dan seterusnya. Warna kulit akan pulih kembali bila tidak
terjadi reinfeksi. Pajanan terhadap sinar matahari dan kalau perlu
obat fototoksik dapat dipakai dengan hati-hati, misalnya oleum
bergamot atau metoksalen untuk memulihkan warna kulit
tersebut.PrognosisPrognosisnya baik dalam hal kesembuhan (Radiono,
2001) bila pengobataan dilakukan menyeluruh, tekun dan konsisten.
Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi negatif
dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif.
(Partogi, 2008)
REFERENSI
Gupta D, Thappa DM. The enigma of color in tinea versicolor.
Pigment Int 2014;1:32-5.http://www.pigmentinternational.com on
Monday, September 08, 2014, IP: 120.161.1.250
Josenildo Rodrigues de Oliveira et al. An bras Dermatol, Rio de
Janeiro, 77(5):000-000, set./out. 2002.