ANESTESIA EN ANESTESIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA CIRUGÍA HEPÁTICA Dra.M. Murcia Dra.M. Murcia Dra. A. Gimeno Dra. A. Gimeno Dr. C. L. Dr. C. L. Errando Errando Dr. F. J. Dr. F. J. Montull Montull CONSORCIO HOSPITAL GENERAL CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA UNIVERSITARIO DE VALENCIA SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR. DOLOR. 17 de Enero de 2006 17 de Enero de 2006
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ANESTESIA EN ANESTESIA EN CIRUGÍA HEPÁTICACIRUGÍA HEPÁTICA
Dra.M. MurciaDra.M. Murcia Dra. A. GimenoDra. A. Gimeno Dr. C. L. ErrandoDr. C. L. Errando Dr. F. J. MontullDr. F. J. Montull
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIAUNIVERSITARIO DE VALENCIA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR.DOLOR.
17 de Enero de 200617 de Enero de 2006
17-01-2006SARTD
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Anestesia en cirugía hepáticaAnestesia en cirugía hepática
GeneralidadesGeneralidades
Fisiopatología hepática y anestesiaFisiopatología hepática y anestesia
Anatomía funcionalAnatomía funcional Peso : 1500 – 1600 g
Unidad anatómica : LOBULILLO
Unidad funcional : ACINO
Distribución zonal con distinta oxigenación: Zona 1 >z2 >z3
Lobulillo hepático Acino hepático
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Fisiopatología hepática (II)Fisiopatología hepática (II)
Funciones vasculares del hígadoFunciones vasculares del hígado Control del flujo sanguíneo hepático Control del flujo sanguíneo hepático (FSH)(FSH)• Flujo sanguíneo hepático normal: 1500
mL/min
• Representa el 25-30 % del GC
• Regulación del FSH
- 25-30 %: A.Hepática
- 70- 75 %: V. Porta
50 % O2: A. Hepática
50 % O2: V. Porta
Regulación Intrínseca
Regulación extrínseca
-Autorregulación arterial postpandrial (no ayuno)
-Control metabólico
-Buffer de la A. Hepática (Adenosina)
-Control nervioso
SNA VC A.Hepática
-Factores hormonales
-A.Hepática: A.Hepática: αα y y ββ
-V. Porta: V. Porta: αα
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Presión V. Porta: 7- 10 mm HgPresión V. Porta: 7- 10 mm Hg Volumen sanguíneo hepático Volumen sanguíneo hepático 450 ml (10% del 450 ml (10% del
total)total) En HEMORRAGIAEn HEMORRAGIA: Desplazamiento de hasta 300 ml : Desplazamiento de hasta 300 ml
de sangre de venas y sinusoides hepáticos.de sangre de venas y sinusoides hepáticos. En INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVAEn INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA: retirada : retirada
de la circulación de hasta 1 l de sangrede la circulación de hasta 1 l de sangre
Función depuración de sangreFunción depuración de sangre
Funciones Funciones vascularesvasculares
Células KUPFERCélulas KUPFER, sistema monocito- , sistema monocito- macrófagomacrófago
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Funciones metabólicasFunciones metabólicas Metabolismo de los H. CarbonoMetabolismo de los H. Carbono
Metabolismo de las GrasasMetabolismo de las Grasas
Metabolismo proteicoMetabolismo proteico
Papel esencial homeostasis de la glucemiaPapel esencial homeostasis de la glucemia
En hepatopatíaEn hepatopatía: : niveles de glucógeno, niveles de glucógeno, neoglucogénesis, neoglucogénesis, sensibilidad hormonalsensibilidad hormonal
RIESGO DE RIESGO DE HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA
ββ-Ox Ác. grasos en cuerpos cetónicos.-Ox Ác. grasos en cuerpos cetónicos.
• Transformación productos lipo en Transformación productos lipo en hidrosolubleshidrosolubles
• Reacciones de Fase I:Reacciones de Fase I: red-ox,desaminación…red-ox,desaminación…
Posible tx en determinados fármacos, Posible tx en determinados fármacos, (halotano?)(halotano?)
• Reacciones de Fase IIReacciones de Fase II: conjugación con : conjugación con glucorónico,glucorónico, sulfato, taurina o glicinasulfato, taurina o glicina
• Disfunción sistemas reguladores por desequilibrio Disfunción sistemas reguladores por desequilibrio sustancias sustancias VDVD y y VC + VC + Alt función endotelialAlt función endotelial
Endotelina NO (gravedad) (1)
Activación crónica Sist. Simpático y SRA
IECA mejora la reactividad vascular en cirróticos, sin alt PA (2)
(1): Laffi G, Marra F, Complications of cirrhosis: is endothelium guilty? J Hepatol 1999; 30: 532-5.(2); Dillon JF, Nolan J, Thomas H, Williams BC, Neilson JM, Bouchier IA et al. The correction of autonomic dysfunction in cirrhosis by captopril. J Hepatol 1997; 26: 331- 335
• Miocardiopatia del cirrótico: respuesta estrés - Ecocardio de estrés con dobutamina
- Inh fosfodiesterasas (MILRINONA)
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Fisiopatología hepática (VII)Fisiopatología hepática (VII)Fisiopatología de la enfermedad Fisiopatología de la enfermedad hepáticahepática Función renalFunción renal
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Fisiopatología hepática (VIII)Fisiopatología hepática (VIII)Fisiopatología de la enfermedad Fisiopatología de la enfermedad hepáticahepática Flujo sanguíneo hepáticoFlujo sanguíneo hepático
Sistema hematológicoSistema hematológico
• Alteración autorregulación• Compromiso O2 en zona 3
NECROSIS CENTROLOBULILLAR POSTQX Y FUNCIONAL
• Anemia hipocrómica, micro/macrocítica
• Coagulopatía de síntesis / consumoFactores de síntesis hepática VII, V, IX, X, II, I
• Trombocitopenia, CID, fibrinolisis
-Dilucional-Microsangrado-Malnutrición-Hemólisis
TP y TTPA
ConsideracioneConsideraciones s
preanestésicaspreanestésicas Valoración del riesgo Valoración del riesgo quirúrgicoquirúrgico Evaluación función hepáticaEvaluación función hepática Evaluación preoperatoria del Evaluación preoperatoria del pacientepaciente Algoritmo de actuación Algoritmo de actuación preoperatoriapreoperatoria
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Clasificación de CHILD- PUGHClasificación de CHILD- PUGH
Valoración del riesgo Valoración del riesgo quirúrgicoquirúrgico
• Mejor índice de valoración reserva funcional hepática
• Adecuado para cirugía derivativa
Encefalopatía
Ascitis
Bil (mg/dl)
TP
Albúmina (g/l)
No
No
< 1,5
> 50%
> 35
Grado I
Controlable
1,5 – 2,5
30- 50 %
25- 27
Grados 2-
4
Refractaria
>2,5
< 30%
< 27
1 2 3
A: 5-6
B: 7-9
C: 9-15
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Consideraciones preanestésicas (I)Consideraciones preanestésicas (I)Valoración del riesgo Valoración del riesgo quirúrgicoquirúrgico
Otros índices Otros índices (1)(1)
(1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199:648.
Mortalidad global 30 %
Fx Fx PreoperatoriosPreoperatorios
-Urgencia Urgencia (80%)(80%)
-Ascitis Ascitis (70*%)(70*%)
-Infección Infección (47*%)(47*%)
-Malnutrición Malnutrición (44*%)(44*%)
-Child C Child C (82%)(82%)
Fx Fx intraoperatoriosintraoperatorios
- > 2 CH - > 2 CH (69%)(69%)
- Plasma fresco - Plasma fresco (61%)(61%)
Fx Fx postoperatoriospostoperatorios
- Sangrado - Sangrado postqx y fracaso postqx y fracaso pulmonar pulmonar (100%)(100%)
-Reintervención Reintervención (81%)(81%)
-I Hepática I Hepática (66%)(66%)
• En cirugía no derivativa (Qx abdominal mayor)
Valor predictivoValor predictivo-Albúmina-TP preqx-Infección
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• flujo sang portal, Iso, sevo Desflurano flujo art hepática.
• Desflurano: mto flujo esplácnico• Sevoflurano < alt transaminasas
Desflurano y Desflurano y Sevoflurano Sevoflurano mantienen
FSH.
• Monitorización colinesterasa plasmática
• BNM no desp, ( mb via de Hoffman)
CisatracuriCisatracurio y o y AtracurioAtracurio
Manejo Manejo anestésicoanestésicoTratamiento anestésico: A. Tratamiento anestésico: A. GeneralGeneral
• Sensibilidad • Posible espasmo esfinter de Oddi
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Periodo intraoperatorio (VII)Periodo intraoperatorio (VII)
Anestésicos localesAnestésicos locales
Técnica anestésicaTécnica anestésica
Tratamiento anestésico: A. Tratamiento anestésico: A. LocoregionalLocoregional
Amidas: Hidrólisis hepática, vida ½ : riesgo tx.
Éster: Mb por colinesterasa plasmática: tb vida ½
• Según coagulación y plaquetas• riesgo de hematoma epidural en pacientes CHILD B y C.
• INTERFERON (1) -Plaquetopenia sangrado
granulocitos infecciones
-Alt neurológicas Diagnóstico diferencial(1); Rabanall JM, Gutiérrez García M, Maguregui J, del Moral I, Placer J.R. Manejo anestésico del hepatópata. Impllicaciones aestésicas.
Act anest reanim. 2001; 11 (2): 45-62.
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Periodo intraoperatorio (VIII)Periodo intraoperatorio (VIII)
(1) Melendez J, Ferri E, Zwilliam M, Fischer M, DeMatteo R, Leung D et al. Extended hepatic resection: a 6-year retrospective study of risk factors for preoperative mortality. J Am Coll Surg. 2001; 192:47-53
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Periodo intraoperatorio (X)Periodo intraoperatorio (X)ComplicacionesComplicaciones
HemorragiaHemorragia Accesos venosos de grueso calibre Transfusión de hemoderivados morbimortalidad (1)
Perfusor rápido de volumen
Niveles Hb/hto adecuados para mantenimiento del FSH,
Corrección ttnos coagulación.
CHILD B y C: tendencia fibrinolisis (2) (1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199:648.
(2); Bersntein DE, Jeffers L, Erhartsen E, et al. Recombinant factor VIIa corrects prothrombin time in cirrhotic patients: a preliminary study. Gastroenterol 1997; 113: 1930-7
Mismas recomendaciones generales que en el intraoperatorioMismas recomendaciones generales que en el intraoperatorio
Hidratación Hidratación con Glucosado 5% entre 100- 150 g, con Glucosado 5% entre 100- 150 g, ± Insulina± Insulina
Profilaxis HADProfilaxis HAD, st en HTPortal, st en HTPortal
Vigilancia de función renal.Vigilancia de función renal. Administrar Administrar tratamiento diurético previo si lo había.tratamiento diurético previo si lo había.
Si ascitis previaSi ascitis previa, en cirugía abdominal hay , en cirugía abdominal hay pérdida de ésta, tendencia hipotensión y pérdida de ésta, tendencia hipotensión y oligoanuria.oligoanuria.
Monitorización de la coagulación y función Monitorización de la coagulación y función hepáticahepática en relación a agresión quirúrgica y en relación a agresión quirúrgica y estado del paciente, (monit LiMON)estado del paciente, (monit LiMON)
Evitar Evitar pautas analgésicaspautas analgésicas que provoquen que provoquen somnolencia excesiva (encefalopatía).somnolencia excesiva (encefalopatía).
Deberá evitarse el uso de Deberá evitarse el uso de AINEsAINEs ( ( riesgo de IR en riesgo de IR en cirróticos)cirróticos)
Profilaxis antibioticaProfilaxis antibiotica
Control posibles complicacionesControl posibles complicaciones
-Hb/hto-Pa O2
Anestesia de la Anestesia de la cirugía del quiste cirugía del quiste
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Anestesia del quiste hidatídico (II)Anestesia del quiste hidatídico (II)
Valoración Valoración estado evolutivo, localización e estado evolutivo, localización e impacto sobre estructuras vecinasimpacto sobre estructuras vecinas del del quiste.quiste.
• Rx tórax + clínica compatible: tos Rx tórax + clínica compatible: tos /hemoptisis/hemoptisis
Infección o sospecha
Profilaxis anafilaxia controvertida
Prescripción preop de antiparasitarios (2)
(1); Kamban JR, Dymond R, Krestow M, Efficacy of histamne H1 and H2 receptor blockers en the anesthetic management during operation for hysatid cysts of liver and lungs. South MedJ 1988; 81: 1013-5- .
(2); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.
Frecuentemente tras esterilización o evacuación del quiste
Tratamiento sintomático.
Profilaxis es principalmente quirúrgica (1)
- No manipular quiste
- Vaciar quiste antes de inyectar escolicida
- No admon escolicida a alta presión(1), Berrada S, Essadki B, Zerouali NO, Kyste hydatique du foie. Traitment par resection du dome saillant. Notre expérience a propos d,une série de 495 cas. Ann Chir 1993; 47: 510-12
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Anestesia del quiste hidatídico Anestesia del quiste hidatídico (V)(V)
(1); Khoury G, Khoury SJ, Soueidi A, Nabbout G, Baraka A. Anaphylactic shock complicating laparascopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surg endosc 1998; 12:452-4.
(2); Chigot JP, Riquet M, Clot JP, Ghesquière F, Mercadier M. Diagnostic et taitment du kyste hydatique du foie: a pròpos de 54 cas. Ann Chir 1980: 34: 333-9.