08.-10.06.2011 Knig und May GbR Jgerallee 28 14469 Potsdam www.km-potsdam.de XIV. Onkologische Fachtagung Berlin 1 ST. HEDWIG-KRANKENHAUS MED. KLINIK HMATOLOGIE/ONKOLOGIE XIV. Onkologische Fachtagung fr medizinische Berufe Berlin, 08.-10.06.2011 Multiples Myelom Dr. Christian Jakob St. Hedwig-Krankenhaus Berlin Akademisches Lehrkrankenhaus der Charit Klinik fr Innere Medizin Bereich Hmatologie/Onkologie Grosse Hamburger-Str. 5-11 10115 Berlin The Binding Site GmbH Honorare fr Referententtigkeit Sponsoring fr wissenschaftl. Veranstaltungen Celgene GmbH Honorare fr Referententtigkeit Sponsoring fr wissenschaftl. Veranstaltungen Janssen-Cilag GmbH Honorare fr Referententtigkeit Sponsoring fr wissenschaftl. Veranstaltungen Novartis Pharma Deutschland GmbH Referententtigkeit Sponsoring fr wissenschaftl. Veranstaltungen Forschungsfrderung fr wissenschaft. Untersuchungen Roche Onkologie Deutschland GmbH Forschungsfrderung fr klinische Studien Erklrung zu potentiellen Interessenskonflikten ST. HEDWIG-KRANKEN K H A ni U g S un d M M Ea D y . K G L b IN RI K HMATOLOGI E/ONKOLOGI E Jgerallee 28 08.-10.06.2011 14469 Potsdam www.km-potsdam.de 2 Einfhrung Zusammenfassung bersicht ST. HEDWIG-KRANKENHAUS MED. KLINIK HMATOLOGIE/ONKOLOGIE Plasmazellerkr. monokl. Protein Symptome Plasmazellen Diagnose Prognosefakt. Klassifikation Zytogenetik ISS high-risk MM Hochdosis Therapie ltere Patienten Neue Substanzen Outcome Skelett Toxizitt 08. Knig und May GbR Jgerallee 28 -10.06.2011 14469 Potsdam www.km-potsdam.de 3 ST. HEDWIG-KRANKENHAUS MED. KLINIK HMATOLOGIE/ONKOLOGIE Plasmazellen im Knochenmark Knig und May GbR Jgerallee 28 08.-10.06.2011 14469 Potsdam www.km-potsdam.de 4 S-PEP IFE Monoklonales Paraprotein Alb 1 2 ST. HEDWIG-KRANKENHAUS MED. KLINIK HMATOLOGIE/ONKOLOGIE 08. Knig und May GbR Jgerallee 28 -10.06.2011 14469 Potsdam www.km-potsdam.de 5 Leichte Kette Schwere Kette konstante Region Antigen- Bindungsstelle Gamma-Globulin / Immunglobulinmolekl ST. HEDWIG-KRANKENHAUS MED. KLINIK HMATOLOGIE/ONKOLOGIE variable Region NSMM (3%) IgA (21%) Biclonal (1%) IgE (0.01%) BJMM (15%) IgD (1%) IgG (59%) Blade and Kyle, Mayo Clin Proc. 1995
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Multiples Myelom - km-potsdam.de · 08.-10.06.2011 K•nig und May GbR J†gerallee 28 14469 Potsdam
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08.-10.06.2011
K�nig und May GbR J�gerallee 28 14469 Potsdam www.km-potsdam.de
XIV. Onkologische Fachtagung Berlin
1
ST. HEDWIG-KRANKENHAUS � MED. KLINIK � H�MATOLOGIE/ONKOLOGIE
XIV. Onkologische Fachtagungf�r medizinische BerufeBerlin, 08.-10.06.2011
Multiples Myelom
Dr. Christian JakobSt. Hedwig-Krankenhaus BerlinAkademisches Lehrkrankenhaus der Charit�Klinik f�r Innere MedizinBereich H�matologie/OnkologieGrosse Hamburger-Str. 5-1110115 Berlin
� The Binding Site GmbH Honorare f�r Referentent�tigkeitSponsoring f�r wissenschaftl. Veranstaltungen
� Roche Onkologie Deutschland GmbH Forschungsf�rderung f�r klinische Studien
Erkl�rung zu potentiellen Interessenskonflikten
ST. HEDWIG-KRANKENKH�AniUg Su n�dM MEaDy. KGLbINRI K � H � M A T O L O G I E /O N K O L O G I E J�gerallee 28 0 8 . - 1 0 . 0 6 .2 0 1 1 14469 Potsdam www.km-potsdam.de
2
Einf�hrung
Zusammenfassung
�bersicht
ST. HEDWIG-KRANKENHAUS � MED. KLINIK � H�MATOLOGIE/ONKOLOGIE
Plasmazellerkr.monokl. Protein
Symptome
Plasmazellen
Diagnose
Prognosefakt.Klassifikation
ZytogenetikISS�high-risk� MM
HochdosisTherapie
�ltere PatientenNeue Substanzen
Outcome
Skelett
Toxizit�t
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3 ST. HEDWIG-KRANKENHAUS � MED. KLINIK � H�MATOLOGIE/ONKOLOGIE
- Paraproteinproduktion:� Immundefekt (= funktionslose Immunglobuline)� Hyperviskosit�t� Nierensch�digung = �Cast-Nephropathie� / �Myelomniere� (20-25%)� AL-Amyloidose = Fibrillenbildung der Leichtketten und Ablagerung in Organen (15%)
- Osteolytische Zerst�rung der Knochensubstanz (80-90%):� Osteopenie (DD: Osteoporose!) � Hyperkalzi�mie� Knochenschmerzen� pathologische Frakturen� Kompressionsfrakturen / Sinterungen der WS
Multiples Myelom
ST. HEDWIG-KRANKENHAUS � MED. KLINIK � H�MATOLOGIE/ONKOLOGIE 08.K�nig und May GbR J�gerallee 28 - 1 0 . 0 6 .2 0 1 1 14469 Potsdam www.km-potsdam.de
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Symptome bei Erstdiagnose
aus: Kyle et al., Mayo Clin Proc. 2003
97%
66%
58%
19%
13%
11%
4%
4%
3%
73%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
M protein S/U
An�mie
Knochenl�sionen
Knochenschmerzen
Niereninsuffizienz
Hyperkalzi�mie
geringe/keine Symptome
Hepatomegalie
Amyloidose
Nicht-sekretorisch
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11 ST. HEDWIG-KRANKENHAUS � MED. KLINIK � H�MATOLOGIE/ONKOLOGIE
Eine neue Klassifikation des MMMGUS: (alle 3 Kriterien m�ssen erf�llt sein)- M-Protein im Serum <3 g/dL+ Klonale Plasmazellen im Knochenmark <10%+ Kein Gammopathie-assoziierter Endorganschaden (CRAB)
One or more of the following:- Haemoglobin < 8.5 g/dL- Serum calcium level > 3.0 mmol/L- Advanced lytic bone lesions on X-ray- High M-component production rate:
- IgG > 70 g/L; IgA > 50 g/L- Bence Jones protein > 12 g/24 hours
III
II Not fitting stage I or III
All of the following:- Haemoglobin > 10 g/dL- Serum calcium level < 2.6 mmol/L (normal) - normal bone or solitary plasmacytoma on X-ray- Low M-component production rate:
- IgG < 50 g/L; IgA < 30 g/L- Bence Jones protein < 4 g/24 hours
I
CriteriaStage
Durie BG, Salmon SE. Cancer 1975
Subclassification CriteriaA Normal renal function (serum creatinine level < 170 �mol/L)B Abnormal renal function (serum creatinine level � 170 �mol/L)
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17 ST. HEDWIG-KRANKENHAUS � MED. KLINIK � H�MATOLOGIE/ONKOLOGIE
Einteilung: H�ufigkeit Eigenschaften
Hyperdiploid 45% eher g�nstig, �ltere Pat.Trisomy(3,5,6,7,9,11,15,17,19,21) IgG-kappa
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XIV. Onkologische Fachtagung Berlin
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Greipp et al., 2005
ISSInternational Staging System for Multiple Myeloma
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Within lenalidomide arm, PFS comparison for patients with or without t(4;14) or del(17p)showed significant difference, in favor of �no abnormality� group
Avet-Loiseau et al. ASH 2010 (#1944)
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Lenalidomidemaintenance
Placebo
t(4;14) mPFS 27 months 15 months
del(17p) mPFS 29 months 14 months
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Neue Substanzen sind ein Fortschritt !
Behandlung mit �neuen Substanzen�
Behandlung vor 2003
Kumar et al., Blood 2008
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Einsatzgebiete neuer Substanzen:
1. rezidivierte/refrakt�re Erkrankung bei Patienten,die zuvor schon andere (Standard- ) Therapien hatten.
2. Erstlinien-Therapie als (neue) Standardtherapie,a) bei Patienten �ber 65J,
die nicht f�r eine Transplantation geeignet sind.b) bei Patienten unter 65J,
als Erg�nzung in der Induktionstherapie vor oder anstatt (?) einer Transplantation (?)
3. Erhaltungstherapie, z.B. nach einer Hochdosistherapie
Sp�te Krankheitsphase
fr�he Krankheitsphase
Entw
ickl
ung
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>65
Jod
erke
ine
HDT
<65
J
BortezomibStudien
LenalidomidStudien
ThalidomidIFM 99-02
Induktion Erhaltung
1. HDTMEL 200autoSCT
2. HDTMEL 200autoSCT(wenn < VGPR)
Lenalidomid + Dex
Stellenwert der neuen Substanzenin der Erstlinientherapie
Hochdosistherapie
Thalidomid + Dex
MP + Bortezomib
MP + Thalidomid
MP + Lenalidomid
(H)DTMEL 100
Lenalid. + (ld)Dex
Allo-RICRisikoadaptiert
Studien
+ fr�he vs. sp�tere HDTStudien
Bzmb+Dex +X(Standard)
MP
MP + X
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Ansprechen CR/nCR(~ %) (~ %)
2er-Kombination mit neuen SubstanzenThal+Dex (TD) 60 4Bzmb+Dex (BD) 70 15-20Len+Dex/ldDex (RD/Rd) 75 18-24
3er-Kombination mit neuen SubstanzenThal+Doxo+Dex (TAD) 80 10Bzmb+Doxo+Dex (PAD) 85 16-30Bzmb+Cyclo+Dex (BCD) 80 25Mel+Pred+Thal (MPT) 75 13-16Mel+Pred+Bzmb (MPV) 70 15
3er/4er- Kombinationen mit 2 oder 3 neuen SubstanzenBzmb+Thal+Dex (VTD) 87 20-35Len+Bzmb+Dex (RVD) >90 40VAD + autoSCT 60 10MP 35-45 <2
Ansprechraten mit neuen Substanzen
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Toxizit�t
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- Das Multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung, der eine monoklonale Plasmazellvermehrung im Knochenmark zugrunde liegt
- Durch die Interaktion der Plasmazellen mit umgebenden Zellen im Knochenmark und durch die Produktion eines monoklonalen Paraproteins werden verschiedene Endorgansch�den (Blutbildung, Knochenzerst�rung, Nierensch�digung) hervorgerufen.
- Die Erkrankung ist nach heutigem Stand auch mit intensiven Therapien nicht heilbar.
- In den letzten Jahren konnten jedoch durch die Einf�hrung der Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation und der �neuen Substanzen� erhebliche Fortschritte in der Krankheits-kontrolle und in der Verbesserung des �berlebens erreicht werden.
- Neue Therapiekonzepte, die bereits in Studien getestet werden, zielen auf einen gezielten Angriff an den zellul�ren Entstehungs-mechanismen der Erkrankung und auf die individualisierte Therapie spezieller, molekular definierter Risikogruppen ab.
Zusammenfassung
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Spezialsprechstunde Multiples Myelom
///// Kontakt:Dr. Christian Jakob
St. Hedwig-Krankenhaus BerlinPoliklinik Grosse Hamburger StrasseGrosse Hamburger-Str. 5-11, 10115 Berlin
Montags 08:00h � 14:00hTel./Anmeldung: 2311-2110
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Therapie der Knochenerkrankung
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Serum FLC concentrations and clearance after dialysis with HCO 1100
Hutchison et al., JASN 2007
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Leichtkettenelimination durch HCO-Dialyse
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Plasmazellen im Knochenmark
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Immunglobulin - Molek�l
exponierte Oberfl�che
maskierteRegion
Gelenkregion
Leichte Kette
Schwere Kette konstante Region
variable Region
Antigen-Bindungsstelle
Lambda(Dimer)
Kappa(Monomer)
demaskierteRegion
> FLC-AK
Freie Leichtketten
freie Leichtketten � (FREELITETM-Test)
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XIV. Onkologische Fachtagung Berlin
12
0.1
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0.1 1 10 100 1000 10000 100000
Serum Kappa (mg/L)
Seru
mLa
mbd
a(m
g/L)
LCMMKappa/Lambda-Plot
NormalserumKappa LCMMLambda LCMMNierenerkrankung
95 % Percentileder Normalwerte
Bradwell et al., Lancet 2002
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NSMMKappa/Lambda Plot
Normalserum
Kappa BJ
Lambda BJ
(NSMM) � 78%!
NSMM
95 % Perzentileder Normalwerte
0,1
10
1
0
0
1
0
0
0
1
10000
100000
0,1 1 10 100 1000 10000 100000
Serum FLC Kappa (mg/L)
Seru
mFL
CLa
mbd
a(m
g/L)
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MyelomaUSMG30%
Entwicklung eines MM aus MGUS
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Rajkumar et al., Blood 2005
MGUSRisiko f�r MM bei pathologischer FLC-Ratio
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13
Basis: 500 Pat./�04, 503 Pat./�06, 386 Pat./�08
24
11
3
14
33
29
26
3
7
23
5
24
36
4
21
25
3319
43
1437
32
35
12
11
39
39
36
6
13
0 10 20 30 40 50
Schmerzen/mittl. WS
Schmerzen/untere WS
Knochenschmerzen
Frakturen
Leistungsverlust
M�digkeit
Schw�che
bakterielle Infektionen
keine
unbekannt
% Pat.
200820062004
Symptome bei Erstdiagnose
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Knauf et al., 2010
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Bartel et al., 2009
FDG-PET
FDG-PET < 3 FL
FDG-PET > 3 FL
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Revlimid+Dex -> MPR od. HochdosisGIMEMA
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Harousseau et al., 2008
P < 0.003
Pat. � 65 years0 or 1 adverse prognostic factors (Del.13, �2 M)
VADVADVAD SC collection
HDM 140 + AT
HDM 200 + AT
Control(A) Pamidronate
(B)
Pamidronate+
Thalidomide(C)
THAL 87 %
NO THAL 74 %
P < 0.01
Gesamt�berleben
Thalidomid-Erhaltung nach HochdosistherapieIFM99-02
Thal - (n = 391)
Thal +
Thal -
n.s.
Thal +
Thal -P < 0.004
CR + VGPR nach HDT < VGPR nach HDT
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Lenalidomid-Erhaltung nach HochdosistherapieIFM2005-02 (Len. vs. Placebo nach HDT)
PR od. SD
VGPR od. CR
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Lenalidomid � kontinuierlichGIMEMA (>65J od. F�r HDT nicht geeignet)
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Lenalidomid � Zunahme der RemissionGIMEMA (>65J od. F�r HDT nicht geeignet)
sCR: - CR Definition plus+ normal FLC ratio+ absence of clonal plasma cells (by ICH or 4-colour FACS)
CR: - IFE neg. serum and urine- Disappearance of soft tissue plasmocytoma+ �5% plasma cells in BM
VGPR: - IFE pos.- SPE and UPE neg. or- � 90% serum M-protein reduction
and <100mg/24h urine M-protein
PR: - �50% reduction of serum M-protein- �90% urine M-protein reduction or to <200mg/24h- if M-protein neg: �50% decrease in FLC (involved/uninv.)- if FLC neg.: �50% reduction in plasma cells,
when percentage was �30%Rajkumar et al., Blood 2011
International uniform response criteria(Int. Myeloma Working Group 2006, update 02/2011)
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Risiko-Nutzen-Abw�gung
N�tzlicheWirkung
Unerw�nschte Nebenwirkung
Lebens-verl�ngerung
Lebens-qualit�t
Organsch�denreversibel/irreversibel
Einschr�n-kungen der
Aktivit�tSymptom-kontrolle
Krankheits-bek�mpfung
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- Knochenmark:- Zytologie + Histologie+ Zytogenetik (konventionell und FISH)(- Immunph�notypisierung)
Empfohlene Diagnostik bei Erstdiagnose(Int. Myeloma Working Group, update 02/2011)
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- CT:- bei klinischer Indikation (Planung Radiatio/ OP)(� low-dose Protokoll etabliert sich als Ersatz f�r R�ntgen-Skelett)
- MRT:- bei klinischer Indikation (Myelonkompression)- als Ganzk�rper-Protokoll bei unauff�lligem Skelettstatus
(10% extra-axialer Befall, BÄuerle et al., 2009)- als WS-MRT bei solit�rem Plasmozytom
- PET:- prognostische Bedeutung bei ED und nach HDT-ASCT (i.S. MRD) bereits gezeigt
(Bartel et al., 2009; Zamagni et al., 2011)� derzeit noch kein Stellenwert au�erhalb von Studien
Empfohlene bildgebende Diagnostik(Int. Myeloma Working Group, update 02/2011)
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Knochenbeteiligung
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