MULTIPLE MYELOMA...Soal nomer 15 Seorang pasien laki-laki, berusia 67 tahun, datang ke poli penyakit dalam dengan benjolan pada tulang rahang sebelah kiri bawah dan makin lama makin

MULTIPLE MYELOMA dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

• Kelainan neoplastik sel plasma yang ditandai oleh proliferasi klonal sel plasma maligna dalam lingkungan mikro sumsum tulang, dengan manifestasi berupa protein monoklonal (M protein) dalam darah dan urine serta disfungsi organ

• Multipel mieloma mempunyai tiga tahap perjalanan penyakit:

1. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) • protein monoklonal (M-spike) < 3 g/dL • tidak disertai kerusakan end organ (asimtomatik) • jumlah sel plasma dalam sumsum tulang < 10%

2. Smoldering Multiple Myeloma (SMM) • bersifat maligna, perkembangan dari MGUS • M-spike > 3 g/dL • jumlah sel plasma dalam sumsum tulang > 10% • belum ada kerusakan end organ

3. Multiple Myeloma (MM) • M-spike > 3 g/dL • sel plasma dalam sumsum tulang > 10% • sudah terjadi kerusakan end organ (CRAB)

MM-Staging

MM-Treatment

Active drugs

• Proteasome Inhibitors : Bortezomib (V), Carfilzomib (Cz), Ixazomib (I)

• Immunomodulatory : Lenalidomide (R), Thalidomide (T), Pomalidomide

• Monoclonal Antibodies : Daratumumab (anti CD-38), Elotuzumab (SLAMF7)

• Others : Prednisone (P), Dexametasone (D), Melphalan (M) , Chyclophosphamide (Cy), Panobinostat

Drugs used to fight myeloma-related bone disease

• Bisphosphonates : Pamidronate, Zoledronic acid

MGUS-Treatment

• Cek DL, Ca, kreatinin, serum free light chains, ELP

• Monitoring cek elektroforesis protein serum dalam 6 bulan setiap tahun bila stabil

• Abnormal serum free light chain ratio Risiko progresivitas MM ↑

Soal nomer 1

Seorang laki-laki 59 tahun dengan keluhan nyeri punggung 6 bulan. Pada pemeriksaan fisik anemia, tidak ada pembesaran kelenjar dan hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium HB 8 mg/dl, lekosit dan trombosit normal, BUN 30 , Serum kreatinin 2,5. Ca 12 P 6. Pada foto thoraks didapatkan fraktur patologis di tulang costae. Diagnosis kerja penderita saat ini adalah:

A. TBC tulang belakang

B. Metastasis tulang yang belum diketahui primernya

C. Osteoporosis

D. Multiple Mieloma

E. Spondilosis angkilosa

Soal nomer 6

Seorang wanita 65 tahun datang ke poli hematologi dengan keluhan nyeri punggung sejak 3 bulan yang lalu dan sudah berobat ke dokter namun tidak mengalami perbaikan. Pada pemeriksaan fisk tampak anemia, tidak ada pembesaran KGB didapatkan hepatosplenomegali. Pemeriksaan lab didapatkan LED 120mm/jam, Hb 10 g/dL, leukosit dan trombosit dalam batas normal. Fotó thoraks didapatkan kecurigaan proses Osteolitik pada kosta 8,9 dan 10 kanan. Kemungkinan diagnosis pada penderita tersebut adalah: A. Metastasis tulang yang belum diketahui primernya B. Multipel myeloma C. Osteoporosis D. TBC tulang belakang E. Spondilosis angilosa

Soal nomer 7

Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis,kasus diatas:

A. ВМА

B. Elektroforesisi Hb

C. Densitometri

D. PCR-TB

E. Foto lumbosakral

Soal nomer 8

Terapi yang harus diberikan pada penderita (kasus no 7), bila diagnosis definitive positif:

A. Busulfan

B. Melphalan dan prednisone

C. Hormonal terapi

D. Obat anti tuberculosis

E. NSAID

Soal nomer 15

Seorang pasien laki-laki, berusia 67 tahun, datang ke poli penyakit dalam dengan benjolan pada tulang rahang sebelah kiri bawah dan makin lama makin besar. Benjolan kadang nyeri. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan benjolan pada rahang kiri bawah, padat, keras, fixed, dan tidak mobile, tidak nyeri bila ditekan, dan tidak didapatkan hepato/splenomegali. Dilakukan biopsi terbuka pada benjolan tersebut, didapatkan kumpulan sel plasma. Dari pemeriksaan aspirasi sumsum tulang: sel plasma 3%, kadar Immunoglobulin monoclonal <3 g/dl, tidak terdapat lesi tulang lain dari bone survey, Hb 11.2 g/L, kalsium serum 8 mg/dl, kreatinin serum 1 mg/dl, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan protein Bence-Jones urin negatif. Dari data tersebut, kemungkinan diagnosis pasien ini adalah:

A. Multipel mieloma x

B. Makroglobulinemia Waldenstrom

C. Gamapati monoklonal jinak

D. Amiloidosis primer

E. Smoldering myeloma

Ig M monoklonal

Bence jones -, sel plasma <4%, lesi tulang -

Plasmasitosis terbatas, lesi litik -

Soal nomer 16

Terapi apa yang paling tepat diberikan pada pasien di atas?

A. Pembedahan dan kemoterapi

B. Pembedahan saja

C. Kemoterapi saja

D. Tidak perlu diterapi, hanya observasi

E. Pembedahan dan radioterapi

Soal nomer 17 Tiga tahun kemudian, pasien tersebut datang kembali dengan keluhan nyeri punggung 2 bulan terakhir sehingga pasien meminum obat-obatan NSAID untuk penghilang rasa nyeri, dan dalam 1 minggu terakhir, terjadi kelemahan pada kedua tungkal sehingga pasien sulit berjalan. Dari foto polos vertebrae didapatkan kompresi vertebrae Th 12-L3. Dari bone survey, didapatkan lesi litik pada hampir seluruh tulang di tubuhnya. Dari pemeriksaan aspirasi sumsum tulang, didapatkan sel plasma 40% Hb 7.5 g/dl, BUN 60 mg/dl, kreatinin serum 5 mg/dl, kalsium serum 13 mg/dl, dan kadar protein monoclonal >10 g/dl, dengan bence-Jones urin positif Saat ini diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah: A. Multipel myeloma relaps B. Penyakit heavy chain C. Multipel myeloma D. Tumor metastase tulang E. Mieloma indolen

Soal nomer 18

Gagal ginjal pada pasien di atas dapat terjadi karena sebab-sebab berikut ini, kecuali:

A. Hiperkalsemia

B. Penggunaan obat-obat NSAID

C. Endapan amiloid di ginjal

D. Hiperviskositas

E. Penumpukan sel plasma di ginjal

Trombosis (IgM >4, Ig G>5, atau igA>7)

LEUKEMIA

Pendekatan Diagnosis Anemia

Pendahuluan

Proliferasi neoplastic yang sangat cepat dan progresif sehingga susunan sumsum tulangnormal digantikan oleh sel primitive dan sel induk darah

Leukemia dibagi dua berdasarkan sel yang mendominasinya :

1. Leukemia seri myeloid : akut dan kronik

2. Leukemia seri limfoid : akut dan kronik

Kronis : <5% blast Akselerasi :5-20% Krisis Blastik : >20%

Soal nomer 2

Seorang wanita, 29 tahun, keluhan perdarahan pada gusi, bintik-bintik di lengan kaki, perut, dan panas badan 2 minggu yang lalu sampai sekarang. Tak ada riwayat minum obat-obatan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik anemi, tidak ada pembesaran kelenjar, suhu aksila 37,2°C. Hepar 2 jari bawah arkus costae, limpa S5. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 9,9 g/dL, lekosit 50 x 103/mL, trombosit 80 x 103/mL pada hapusan darah tepi: PMN 30%, mellosit 20%, metameilosit 30%, sel muda 10% limfosit 10%. Kemungkinan diagnosis pada penderita tersebut adalah: A. CLL B. Leukimia akut C. fase akselerasi D. CML fase krisis blastik E. DMPS

Kronis : <5% blast Akselerasi :5-20% Krisis Blastik : >20%

Soal nomer 34

Pada leukimia limfositik kronik didapatkan

A. Insiden terbanyak pada laki-laki muda

B. Kelainan kromosom t (9,22)

C. Harus segera diberikan kemoterapi setelah diagnosis ditegakkan

D. Tidak ditemukan organomegali

E. Dapat disertai hemolysis

Indikasi terapi : 1. Kegagalan SUTUL progresif (anemia dan

atau trombositopenia) 2. Limfadenopati progresif (>10 cm) 3. Splenomegali massif (6 cm) atau nyeri

limpa 4. Limfositosis progresif (dalam 2 bulan

meningkat 50%) 5. Gejala sistemik 6. Sitopenia autoimun Stadium dini observasi , klorambucil Stadium lanjut Kemo tunggal kombinasi

Soal nomer 39

Seorang laki-laki, 45 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan timbul bintik-bintik merah di kulit dan mimisan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sudah 6 bulan yang lalu, pasien sering mengeluh tidak nafsu makan, perut terasa lebih cepat kenyang. Selain itu juga merasa perut yang bertambah besar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran hati 3 jari dibawah arkus koste dan pembesaran limpa Schuffner IV Dari hasil darah rutin : Hb 8 mg/dl, Ht: 24%, trombosit 58.000/mm3 dan leukosit 586.000/mm3, hitung jenis (0/0/1/58/14/6), sel blast: 12% promielosit : 4%, mietamielosit: 3%, mielosit : 2%. Apa masalah yang paling mungkin pada pasien tersebut di atas :

A. Leukemia mieloblastik

B. Leukemia limfositik kronik

C. Leukemia granulositik kronik fase blastik

D. Leukemia granulositik kronik fase kronik

E. Leukemia granulositik kronik fase akselerasi

Kronis : <5% blast Akselerasi :5-20% Krisis Blastik : >20%

Soal nomer 40

Untuk memastikan diagnostik lebih lanjut, pemeriksaan yang paling tepat adalah :

A. BCR-Abl

B. Histopatologi sumsum tulang

C. Leukemia phenotyping

D. Sitomorfologi cairan sumsum tulang

E. Kromosom philadelphia

Pemeriksaan penunjang CML : • DL • HDT tampak seluruh deferensiasi

dan maturase seri granulosit • Apus sumsum tulang hiperselular • Karyotipik

Soal nomer 41

Pilihan terapi yang paling tepat untuk kondisi pasien saat ini adalah:

A. Hidroksi urea dan busulfan

B. Vinkristin dan merkaptopurin

C. Hidroksi urea dan vinkristin

D. Hidroksi urea dan merkaptopurin

E. Vinkristin dan deksamelason

Hydroxyurea • pilihan terapi induksi-remisi • Dosis 30 mg/kgbb/hari • STOP leu <8.000 atau plt <100.000 Busulfan • Dosis 4-8 mg/hari oral sampai 12 mg/hari • STOP leu <20.000 Imatinib • Mab hambat aktivasi tirosin kinase dari

fusi gen BCR-ABL • Fase kronis 400-600 mg/hari • Fase akselerasi 800 mg/hari • STOP netropeni <500 atau plt <50.000

atau SGOT/SGPT, Bilirubin ↑

Soal nomer 42

Untuk kepentingan terapi target pada kasus pasien di atas, pemeriksaan lebih lanjut apa lagi yang diperlukan adalah :

A. NAP

B. CD33

C. BCR-AЫ

D. CD20

E. JAK-2

Soal nomer 54

Seorang lelaki berusia 47 tahun, dibawa ke IGD dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelumnya disertai pendarahan gusi dan bercak-bercak merah pada kulit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan limfadenopati regio coli bilateral dan splenomegali Schuffer 5. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,1 g/dL; leukosit 47.000uL; trombosit 78.000/uL; apusan darah tepi memperlihatkan eritrosit: anemia normositik normokromo leukosit: meningkat, tampak semua maturasi disertai jumlah blast 15% .

Diagnosis pada pasien ini adalah:

A. Leukemia Limfositik Akut

B. Leukemia Myeloblastik Akut

C. Leukemia granulositik kronik fase kronik

D. Leukemia granulositik kronik fase akselerasi

E. Leukemia granulositik kronik fase krisis blast

Kronis : <5% blast Akselerasi :5-20% Krisis Blastik : >20%

Soal nomer 55

Seorang perempuan berusia 24 tahun datang berobat ke polklinik dengan keluhan luka luka pada rongga mulut yang tidak nyeri sejak 2 minggu. Rambut pasien mudah rontok serta terdapat keluhan nyeri sendi jari-jari tangan kanan dan kiri. Pada pemeriksaan fisik tanda vital dalam batas normal; ditemukan tanda-tanda peradangan pada MCP II-V kiri dan kanan; PIP II dan IV kanan; PIP II-IV kiri. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 9 g/dL; hematokrit 27%; MCV 80 fl; MCHC 32 g/dL; indeks retikulosit 2,1; trombosit 95.000/uL; leukosit 3.500/uL; ANA (kualitatif) negatif. Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk mencari etiologi anemia pasien ini adalah:

A. Coomb test

B. Kadar besi serum

C. Kadar feritin serum

D. Kadar asam folat serum

E. Aspirasi sumsum tulang

Soal nomer 56

Seorang pria 38 tahun berobat ke rumah sakit dengan keluhan utama perdarahan hidung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan spenomegali (schuffner 1). Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 5 g/dl, Lekosit 120.000/mm3 dan trombosit 17.000/mm3. Pertanyaan:

Pada pemeriksaan fisik, hal apa yang paling mungkin ditemukan pada ini?

A. Ginggivitis

B. Kulit kering

C. Koilonychia

D. Rambut kusam

E. Hipertrofi gusi

Infiltrasi sel blast ke dalam gusi

Soal nomer 58

Hal mana yang paling mungkin ditemukan pada pemeriksaan hapusan darah tepi?

A. Cabot's ring

B. Acantocytes

C. Auer rod

D. Howell Jolly bodies

E. Basophilic stipling

Anemia megaloblastik

Anemia megaloblastik

Anemia megaloblastik

Soal nomer 59

Jika pada pemeriksaan sumsum tulang didapatkan banyak mieloblast dan monoblast, maka diagnosis yang paling mungkin adalah …

A. Leukimia mieloblastik akut M1

B. Leukimia mieloblastik akut M2

C. Leukimia mieloblastik akut M3

D. Leukimia mieloblastik akut M4

E. Leukimia mieloblastik akut M5

LIMFOMA MALIGNA dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

Keganasan sel limfoid yang terjadi pada jaringan limfoid Limfosit B dan Limfosit T Limfoma non Hodgkin (90%) Limfoma Hodgkin (10%) sel Reed-Sternberg

Anamnesis Umum: • Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) atau organ • Malaise umum • Berat badan menurun 10% dalam waktu 3 bulan • Demam tinggi 38 ̊C selama 1 minggu tanpa sebab • Keringat malam • Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung berdebar) • Penggunaan obat-obatan tertentu

Anamnesis Khusus : • Penyakit autoimun (SLE, Sjorgen, Rheuma) • Kelainan Darah • Penyakit Infeksi (Toxoplasma, Mononukleosis, Tuberkulosis, Lues, dsb)

Pemeriksaan fisik

• Pembesaran KGB

• Kelainan/pembesaran organ

• Performance status: ECOG atau WHO/karnofsky

Pemeriksaan Diagnostik

A. Biopsi KGB

• Histologi dan imunohistokimia

B. Laboratorium

• Darah Perifer Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, LED, LDH

• Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi sel darah

C. Radiologi

• CXR

• USG Limfonodi

Klasifikasi Ann Harbor

A : No systemic B: Systemic symptoms E: Ekstranodal S: Spleen

STADIUM LYMPHOMA

LH

Soal nomer 3

Seorang wanita umur 30 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut di bagian ulu hati sejak 3 bulan yang lalu disertai berat badan yang menurun dan keringat malam. Pada pemeriksaan fisik tak didapatkan pembesaran kelenjar leher, Didapatkan ikterus tanpa anemia. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 12 mg/dL. LED 110/126 lekosit dan trombosit normal, CEA = 4, AFP = 5, LDH 950. Ca 19-9 = 8. Kemungkinan diagnosis pada penderita tersebut adalah. A. Hepatoma B. Ca gaster C. Caput Pankreas D. Limfoma maligna E. Ca Corpus Pankreas

ANEMIA HEMOLITIK

AIHA • Autoantibodi yang mengikat permukaan membrane eritrosit dan menyebabkan

hemolisis

• Insiden 1:100.000 populasi umum

• Warm : Kelainan limfoproliverative, SLE, Infeksi mononucleosis, HIV, Evan synd

• Cold : Pneumonia, mikoplasma, Sifilis, Post viral infection, kelainan limfoproliverative

AIHA

Warm Cold

Ig G Ig M

Coombs test • Tes untuk diagnostic anemia hemolitik mencari antibodi yang menempel ke sel darah merah

• Terdapat 2 jenis Direct Coomb’s Test (DCT) dan Indirect Coomb’s Test (ICT)

• DAT sel eritrosit dicuci dari protein2 yang melekat dan direaksikan dengan anti serum atau antibody monoclonal thd immunoglobulin dan komplemen (IgG dan C3d)

• IAT Deteksi autoantibodi di serum. Imunoglobulin yg beredar di serum akan melekat ke sel2 reagen, dideteksi antiglobulin bila terjadi aglutinasi

Thalasemia

Genotipe Hb A Hb A2 Hb F

Normal N N N

Talasemia ẞ minor ↓ N/↑ N/↑

Talasemia ẞ Intermedia

↓

N/↑ ↑

Talasemia ẞ mayor ↓ ↑ ↑

• Penurunan kec. sintesis atau kemampuan prod satu atau lebih rantai globin a atau b ataupun rantai globin lainnya

• Parsial atau komplit, inherited

• Thalasemia ɑ defisiensi/tidak prod rantai globin ɑ

• Thalasemia ẞ defisiensi/tidak prod rantai globin ẞ

• NORMAL (orang dewasa) :

- Hb A (96%) terdiri atas 2 psg rantai globin alfa dan beta

- Hb A2 (2,5%) terdiri atas 2 psg rantai globin alfa dan delta

Soal nomer 11 Seorang pasien wanita berusia 40 tahun datang ke UGD dengan nyeri perut sebelah kanan atas, nyeri bersifet kolik. Nyeri ini dirasakan sejak 1 hari sebelum pasien datang ke RS, disertal mual dan muntah. Tanda vital pasien TD 130/80 mmHg, nadi 110x/menit, RR 22x/menit, suhu aksila 37.6°C. Dari pemeriksaan fisik pasien terlihat kesakitan, pucat, mata kuning, dan didapatkan splenomegali schuffner II. Dari pemeriksaan lab didapatkan Hb 7.5 g/L Leukosit 15500/UI, trombosit 420.000/ul, MCV 70 fl, MCH 20 pg, MCHC 25%, AST 20 U/L, ALT 25 U/L, Bil T 5.25mg/dl, Bil D 1.24 mg/dl, HbsAg negatif, Anti HCV negatif, hapusan darah tepi: hipokrom mikrositer, anisopoikilositosis. Retikulosit 8% Dari pemeriksaan USG abdomen, didapatkan batu pada kandung empedu dengan gambaran kolesistitis akut. Dari data di atas, kira-kira apa penyebab batu empedu tersebut?

A. Sirosis hati

B. Anemia hemolitik

C. Keganasan darah

D. Hipersplenisme

E. Anemia defisiensi besi

Soal nomer 12

Pemeriksaan penunjang apa yang disarankan berikutnya untuk menegakkan diagnosis penyebab batu empedu?

A. Elektroforesis protein

B. Coombs test dan tes fragilitas osmotic

C. Biopsi sumsum tulang

D. Elektroforesis Hb

E. Saturasi transferin

Soal nomer 13

Bila hasil pada pasien tersebut didapatkan, elektroforesis protein : rasio Albumin/Globulin 1.5; SI 280, TIBC 350, Saturasi transferrin 80%, Feritin 500 mg/dl, Biopsi sumsum tulang didapatkan hyperplasia eritroid, tanpa sel blas, Coombs test negatif, tes fragilitas osmotik positif, elektroforesis Hb: Hb F 70% HbA 25% HbA2 5% diagnosis apa yang paling mungkin pada pasien ini?

A. Kemungkinan AIHA dan kelainan membran eritrosit belum dapat disingkirkan

B. Sirosis hati disertai anemia defisiensi besi

C. Thallasemia

D. Thallasemia B-trait

E. Thalassemia B-intermedia

Soal nomer 14

Selain diterapi batu empedu dan kolesistitis akutnya, terapi apa lagi yang harus diberikan/dilakukan kepada pasien untuk mencegah komplikasi jangka panjang :

A. Steroid

B. Asam folat dan kelasi besi

C. Asam folat

D. Splenektomi

E. Kelasi besi dan steroid

Soal nomer 30

Seorang perempuan berusia 36 tahun datang berobat ke poliklinik dengan keluhan lemas sejak satu minggu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pucat terus, jantung dan paru dalam batas normal, ekstremitas tidak edema. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9,3 g/dL, hematocrit 38%, leukosit 5600/ul, trombosit 152.000/ul, MCV 86%, bilirubin total 2,1 mg/dL, bilirubin direk 0,8 mg/dL, bilirubin indirek 1,3 mg/dL.Pemeriksaan penunjang prioritas yang saudara usulkan untuk menegakkan diagnosis dan pathogenesis penyakitnya adalah: A. LDH B. ANA C. Analisa Hb D. Coomb Test E. Anti dsDNA