Echokardiografia ľavej predsiene MUDr.Peter Kapusta, OFD SsÚSCCH VII. Stredoslovenský kardiologický deň 20.október 2016 Hotel LUX Banská Bystrica
Echokardiografia ľavej predsieneMUDr.Peter Kapusta, OFD SsÚSCCH
VII. Stredoslovenský kardiologický deň
20.október 2016Hotel LUX Banská Bystrica
Anatómia ľavej predsiene
- zadná časť - pľúcne žily
- predná stena - uško ĽP
- IAS oddeľuje ľavú a pravú predsieň
- mitrálna chlopňa - integrálna súčasť ľ. komory
- patológia má vplyv na ĽP
Variabilita anatomických štruktúr:
- FOA : 25-30% zdravej populácie
- variabilita veľkosti a tvaru uška ĽP
Veľkosť a objem ľavej predsienie
- BMI, veľkosťou ľavej komory, vek, pohlavie, obezita
- vek : A > E transmitrálneho prietoku
- veľkosť ĽP s vekom narastá
- aktívny šport ↑ objem ĽP
- pohlavie: ženy ↓ menší ESV ĽK ↔ majú väčšiu EF ĽP
- rasa: Aziati ↓ BMI ↔ ↓ objem ĽP
Funkcia ľavej predsienie- optimálna náplň ĽK pre efektívny systolický vývrh ĽK
- rezervoár pre plniaci objem ĽK
- volumový senzor pre krvný obeh
↑ napätie steny ĽP ↔ ↑ átrialny natriuretický peptid
ĽP je skôr citlivá na objemové, ako tlakové zmeny veľkého obehu
Rezervoárová funkcia ĽP
- plnenie ĽP z pľúcnych žíl
- v systolickej fáze ĽK - mitrálny anulus sa pohybuje anteriórne
- vlna S /pľúcneho žilového prietoku/
- hlavný objemový prírastok ĽP
- časovo ohraničená začiatkom pasívneho vyprázdnenia ĽP
Prietoková-konduktívna funkcia ĽP
- prebieha vo včasnej fáze diastoly ĽK
- v pľúcnych žilách je charakterizovaná vlnou D
- charakterizovaná vlnou E transmitrálneho prietoku
- nasledovaná diastázou = vyrovnané tlaky v ĽP a v ĽK
Kontraktilná, aktívna funkcia ĽP- začína depolarizáciou svaloviny a uška ĽP tlak v ĽP > tlak v ĽK
- neskorá diastolická fáza ĽK
- návrat minimálneho objemu do ústia PŽ → vlna Arev
- Frank-Starlingov zákon platí aj pre ĽP
- najväčšia časť pohybu steny sa uplatňuje v mediolaterálnej oblasti ĽP
Korelácia Ekg, tlakových a prietokových kriviek ľavého srdca
- tlaková krivka z ĽK- tlaková krivka z ĽP- Dopplerovské prietoky MCH, PŽ
Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP
- projekcie: PLAX, 4 CH, 2 CH, subxifoidálny prístup
- pôvodný štandart- PLAX TM
- aneteroposteriórny rozmer
- na vrchole systoly ĽK
- koreluje s objemom ĽP
- reproducibilný parameter
Ženy Muži
2.7-3.8 3.8-4.0 cm
indexovaný na BSA 1.5-2.3 1.5-2.3 cm/m²
Echokardiografia pri vyšetrení veľkosti a funkcie ĽP
Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP
2D echo: objem ĽP - LAV- metóda area/dĺžka LAV=/0.85 x A1 x A2/L- metóda elipsoidu LAV= D1 x D2 x D3 x 0,523- Simpsonova rovnica
limitácie výpočtu objemu ĽP :- z transtorakálneho prístupu nie je zahrnutý objem uška ĽP- väčšia odchýlka v meraní a tracingu predsiení s ohľadom
na hodnotenie objemu ĽK
Ženy Muži22-52 18-52 ml
indexovaný na BSA 22 ± 6 22 ± 6 ml/m²
Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP
2D Volumetria ĽP - Simpson ↔ MRI, CT chyba = ↑ 30%
- os ĽP v 4CH je skrátená, vyosená ĽP v porovnaní s osou ĽK...
- nezachytené optimálne projekcie na ĽP
3D echo – 3D volumetria ĽP
-optimalizované rezy rešpektujú 3 osi ĽP
- 3 D data set - full volume
- výpočet objemu 3 rozmerných útvarov
- môžeme stanoviť objemy všetkých fáz funkcie ĽP
- limitácie ← kvalita zobrazenia akustických rozhraní
-stanovila normálnu hodnotu objemu ĽP - 19-41 ml/m2
Echokardiografické hodnotenie funkcie ĽP
- funkcia ĽP → kontraktilná funkcia = EF ĽP
LAEF = /LAEDV- LAESV/LAEDV %
SV /stroke Volume/= VTIA x MVA
limitácia merania plochy mitrálneho ústia – „3D štruktúra“
zmena rozmeru a tvaru mitrálneho ústia počas srdcového cyklu
- ĽP sa vyprázdňuje do ĽK pasívne aj aktívne - SV
vyplýva z poddajnosti ĽK
E/É = odhad plniacich tlakov ĽK
Echokardiografické hodnotenie funkcie ĽP
tkanivový doppler-TDI strain myokardu zadnej steny ĽP
- dopplerov jav aplikovaný na pohyb
tkanív-high pass filter
- spektrálna analýza pohybu mitrálneho anulu
Hodnotenie patofyziologických stavov ĽP
patologické stavy /zvýšenie intraátrialneho tlaku
preťaženie ĽP
mechanizmy
↑ preloadu ĽP ↑ afterloadu ĽP- objemové preťaženie - mitrálna stenóza
- skratové chyby na úrovni sept - poruchy atrioventrikulárnej synchrónie
- mitrálna regurgitácia - diastolická dysfunkcia ĽK
- hyperkinetické stavy
Hodnotenie patofyziologických stavov ĽP
- preťaženie ĽP stáza krvi v ĽP FA/“typická arytmia ĽP“/
dilatácia ĽP
trombóza ĽP 45% všetkých kardiologických trombembólii
- v 90% vzniká trombóza v ušku ĽP
- uško ĽP je TTE vizualizovateľné ca u 2% pacientov
- senzitivita TTE pri detekcii trombov v ĽP je 39-63 %
TEE senzitivita pre nález trombu 93-100%, špecificita 99-100%
Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie
stáza krvi v ĽP ↔ dilatácia ĽP ↔ FA ↔ znížená systolická funkcia ĽP
TROMB0EMBOLICKÉ RIZIKO
TTE TEE vyšetrenie /morfológia, funkcia, trombóza/
strata predsieňového príspevku plnenia ĽK
Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie
funkcia ĽP funkcia uška ĽP systolická funkcia ĽP
vypudzovacia rýchlosť uška ĽP < 25 cm/s = ↑↑ riziko tromboembolizmu
SEK /spontánny echokontrast/ - US „fenomén“ charakteru hmloviny
-pretrombotický stav, detekovaný u 35-74% s FA
-u 15-20% pacientov s cerebrálnou ischémiou
Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie
-SEK - pretrombotický stav → trombóza uška ĽP
- predispozícia = ↓ systolická funkcia ĽP
= morfológia uška ĽP
- kľúčové diagnostika - TEE vyšetrenie
- diferenciálna diagnostika útvarov v ĽP
Echokardiografia pri fibrilácii predsiení
TEE - systolická funkcia ALA → prítomnosť SEK/trombózy
- pred verziou FA/fluttera predsiení/ ↑ SEK, 1.7-7% riziko embolizmu/, AK th ?
- pred intervenčnými výkonmi v ĽP
- limitácie: artefakty/tieň kariny pľúcnej žily/, trabekuly ALA, musculi pectinati
3D TEE - zobrazenie 2 na seba kolmých rovín
- vysoká senzitivita na trombus ALA
- hodnotenie veľkosti a tvaru ostia ALA
2D TEE 3D TEE
trabekula trombus
CT vyšerenie srdca pri fibrilácii predsiení
- 30-40% senzitivita na trombózu uška ĽP
- vysoké % falošne pozitívnych nálezov interpretácia rôznych vyšetrujúcich
- CT limitácia : odlíšenie SEK ↔ trombus pri dysfunkcii uška ĽP
- TEE interindividuálna zhoda v interpretácii trombózy 98%
Patológia interatriálneho septa
komunikácia na úrovni IAS vo fetálnom období
uzáver fetálneho skratu bezprostredne po narodení
- FOA-25-30% dospelej populácie- fyziologická variácia
Defekt IAS:-I.typ-septum primum-II.typ – v oblasti fossa ovalis-defekt v oblasti sinus venosus
Patológia interátriálneho septa-skrat IAS
nepriamo prispieva k tromboembolizmu cestou ĽP , ↑ preload ĽP
Aneuryzma IAS
- redundantné, hypermobilné tkanivo IAS rôznej veľkosti
- dg: vyklenutie /ovanie > 11 mm, s bázou šírky 15 mm- prítomná u 3-16% všetkých TEE vyšetrovaných pacientov- ↑prevalenciu u cerebrálnej ischémie- 50% pacientov s ASA má FOA- 20% pacientov má prolaps mitrálnej chlopne
ĽP
Patológia interátriálneho septa-skrat IAS
FOA -25-30 % dospelej populácie, cesta paradoxnej embolizácie,
pri tlaku v PP > tlak v ĽP- vyšetrenie technikou kontrastnej echo v kombinácii s Valsalvovými manévrami
↓↓↓významná opacifikácia KL do 3.cyklov v ĽP = kritérium PĽ skratu- Eustachova chlopňa ↑↑ riziko PĽ skratu
Skrat IAS II.typ
-2D TEE preukázanie významnosti skratu-3D TEE nápomocné v určení lokalizácie skratu -významnosť defektu :
- Qp/Qs > 1,5- morfologicky veľký defekt 15-20 mm-CAVE TEE podhodnocuje veľkosť skratu !
-Metóda - plocha skratu x VTI skratu ani PISAnepoužiteľné-popísanie vzťahu skratu k ostatným štruktúram/pľúcne žily, koreň aorty, DDŽ/
Echokardiografia pri intervenčných výkonoch v predsieňach srdca
Sledovanie morfológie a funkcie ĽP v súvislosti s FA:
-reverzná remodelácia ĽP u pacientov so zachovanou mechanickou funkciou
-pacienti s ↑objemom ĽP majú častejšie recidívy FA
-hodnotenie vústenia žíl do ĽP sa vykonáva CT a MR zobrazovacími technikami
Echokardiografická navigácia katétrov :
-pri intervenčných výkonoch v ĽP
-2D TEE, 3D real time TEE, intrakardiálne echo
-Transseptálna punkcia IAS: bezpečné miesto punkcie vzhľadom na koreň aorty
-Uzáver uška ĽP- usadenie oklúderov
-Uzáver skratu IAS – kombinácia skiaskopie a periprocedurálneho TEE
- kontrola umiestnenia oklúdera a reziduálneho skratu
Následné TTE a TEE kontroly po výkonoch
Ďakujeme za pozornosť
Ďakujeme za pozornosť