MỤC LỤC - Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên

1

MỤC LỤC PHẦN I. TUẦN HOÀN ..................................................................................................... 5

CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM ....................................................................... 5

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ................................................................... 8

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG THÂN NHIỆT ............................................................ 10

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH RỐN ................................................... 10

CHỌC HÚT VÀ DẪN LƢU DỊCH NGOÀI MÀNG TIM ........................................... 12

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ............................................................. 17

KÍCH CỠ CATHETER THEO TUỔI ........................................................................... 18

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƢƠNG (CVP) .................................................... 21

CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (CVP) ....................................................... 22

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY .............................................. 24

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH MU CHÂN ...................................... 27

QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH MU

BÀN CHÂN ................................................................................................................... 30

ĐO ĐỘ BÃO HOÀ OXY (PULSE OXIMETRY) ........................................................ 30

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI LOẠN NHỊP ......................................................................... 31

QUI TRÌNH GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ................................................................................ 32

PHẦN II. HÔ HẤP .......................................................................................................... 34

BÓP BÓNG AMBU QUA MẶT NẠ ............................................................................ 34

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN ................................................................................................... 34

KỸ THUẬT CHỌC MỞ MÀNG GIÁP NHẪN CẤP CỨU ......................................... 36

THỞ OXY GỌNG KÍNH .............................................................................................. 37

KĨ THUẬT BƠM SURFACTAN .................................................................................. 38

THÔNG KHÍ VỚI ÁP LỰC ĐƢỜNG THỞ DƢƠNG LIÊN TỤC (CPAP) ................. 39

THỞ MÁY ..................................................................................................................... 45

CAI THỞ MÁY ............................................................................................................. 47

CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN ...................................................... 49

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN ............................... 50

THỦ THUẬT HEIMLICH ............................................................................................ 53

KHÍ DUNG THUỐC CẤP CỨU ................................................................................... 55

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÍ DUNG CHO NGƢỜI BỆNH THỞ MÁY ................. 56

CHỌC HÚT MÀNG PHỔI ............................................................................................ 59

2

DẪN LƢU MÀNG PHỔI .............................................................................................. 61

CHĂM SÓC DẪN LƢU MÀNG PHỔI VÀ RÚT ỐNG DẪN LƢU ............................ 62

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC .............................................................................. 64

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY ............................................. 64

KĨ THUẬT HÚT DỊCH MŨI MIỆNG .......................................................................... 65

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU ............................. 67

QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CẤP CỨU .............................................. 71

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN LẤY NÚT ĐỜM ........................... 75

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẤP CỨU Ở NGƢỜI BỆNH THỞ

MÁY ............................................................................................................................... 77

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ÔXY QUA MẶT NẠ CÓ TÚI ................................. 79

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ÔXY QUA T-TUBE NỘI KHÍ QUẢN .................... 81

RỬA MÀNG PHỔI ........................................................................................................ 84

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ XẸP PHỔI Ở

NGƢỜI BỆNH THỞ MÁY ........................................................................................... 86

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẦM MÁU CẤP CỨU ................. 88

NỘI SOI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN KHÔNG GÂY MÊ ........................................... 91

NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ................................................................................ 94

LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN QUA ỐNG SOI CỨNG ..................................................... 98

LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM ............................................ 101

NỘI SOI RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG CHỌN LỌC .............................................. 104

CHẢI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM ................................ 107

NỘI SOI PHẾ QUẢN Ở NGƢỜI BỆNH THỞ MÁY ................................................. 110

NỘI SOI PHẾ QUẢN QUA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN .................................................. 114

NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT ........................................................................... 116

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 2 NÒNG CARLENS .............................................................. 120

CHĂM SÓC LỖ MỞ KHÍ QUẢN ............................................................................... 122

VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP ............................................................................... 124

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CANUYN MỞ KHÍ QUẢN ................................... 126

CHĂM SÓC LỖ MỞ KHÍ QUẢN ............................................................................... 128

PHẦN III. THẬN, TIẾT NIỆU, LỌC MÁU ............................................................... 130

THÔNG TIỂU, LẤY NƢỚC TIỂU 24 GIỜ ................................................................ 130

MỞ THÔNG BÀNG QUANG ..................................................................................... 134

3

CHỌC BÀNG QUANG QUA DA .............................................................................. 135

RỬA BÀNG QUANG LẤY MÁU CỤC .................................................................... 136

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG ........................................................ 138

KĨ THUẬT HỒI SỨC CHỐNG SỐC .......................................................................... 141

GHI CHÉP VÀ THEO DÕI LƢỢNG DỊCH VÀO – RA ........................................... 142

PHẦN IV. THẦN KINH ............................................................................................... 144

KỸ THUẬT CHỌC DÒ TỦY SỐNG ......................................................................... 144

PHẦN V. TIÊU HÓA .................................................................................................... 146

KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY – DINH DƢỠNG QUA THÔNG DẠ

DÀY ............................................................................................................................. 146

NUÔI DƢỠNG ĐƢỜNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH ........................................ 150

NUÔI DƢỠNG QUA ĐƢỜNG TIÊU HÓA ............................................................... 154

ĐẶT SONDE HẬU MÔN ........................................................................................... 156

KỸ THUẬT THỤT THÁO PHÂN .............................................................................. 157

CHỌC DÒ Ổ BỤNG .................................................................................................... 159

THỦ THUẬT DẪN LƢU Ổ BỤNG CẤP CỨU ......................................................... 160

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG ................................................................................................ 162

QUI TRÌNH RỬA DẠ DÀY ....................................................................................... 163

PHẦN VI. TOÀN THÂN .............................................................................................. 164

CHUYỂN VIỆN AN TOÀN ........................................................................................ 164

QUI TRÌNH TIẾP NHẬN NGƢỜI BỆNH LÊN PHÒNG MỔ .................................. 167

QUY TRÌNH BÀN GIAO NGƢỜI BỆNH TỪ PHÒNG HỒI TỈNH VỀ KHOA ĐIỀU

TRỊ ............................................................................................................................... 168

QUY TRÌNH CHĂM SÓC RỐN TRẺ SƠ SINH........................................................ 170

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH ............................................. 171

LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH QUAY ............................................................................. 173

QUY TRÌNH KĨ THUẬT TẮM BÉ ............................................................................ 174

CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIL GIÁN TIẾP ..................... 175

KỸ THUẬT THAY MÁU ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP 176

QUY TRÌNH KỸ THUẬT Ủ ẤM CHO TRẺ ............................................................ 178

XỬ TRÍ ĐAU ............................................................................................................... 179

CẦM MÁU VẾT THƢƠNG ....................................................................................... 181

BĂNG BÓ VẾT THƢƠNG ......................................................................................... 181

4

TRUYỀN DỊCH TRONG TỦY XƢƠNG ................................................................... 183

QUI TRÌNH TRUYỀN TĨNH MẠCH ......................................................................... 184

QUY TRÌNH LẤY MÁU MAO MẠCH ..................................................................... 185

QUY TRÌNH KĨ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH .......................................................... 186

QUI TRÌNH KĨ THUẬT TIÊM DƢỚI DA ................................................................. 188

KĨ THUẬT TIÊM BẮP................................................................................................ 190

TIÊM TRONG DA....................................................................................................... 191

ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO TẠI GIƢỜNG ............................................................ 192

TRUYỀN MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU .................................................. 194

CHĂM SÓC VỆ SINH RĂNG MIỆNG HÀNG NGÀY ............................................. 197

KỸ THUẬT GỘI ĐẦU TẠI GIƢỜNG ....................................................................... 199

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO DẤU HIỆU SINH TỒN ............................................ 200

QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHO NGƢỜI BỆNH UỐNG THUỐC ............................. 202

5

PHẦN I. TUẦN HOÀN

CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM

Đại cƣơng

Ở trẻ em ngừng thở thƣờng là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp .ngừng tim

thƣờng sau ngừng thở.

Não sẽ tổn thƣơng nếu ngừng tim ngừng thở trên 4 phút, và nếu trên 10 phút

thƣờng tử vong,nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề.vì thế khi ngừng thở ngừng

tim cần nhanh chóng cung cấp oxy cho máu và cho não.

Có 2 loại hồi sức:

Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trƣờng, không y dụng cụ

Hồi sức tiến bộ: Hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thƣơng với y

dụng cụ thuốc cấp cứu

Hồi sức tim phổi cơ bản

Nguyên tắc: Nhanh và theo thứ tự C, A, B:

- Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)

- Thông đƣờng thở (Airway)

- Thổi ngạt (Breathing)

Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

Lay gọi, nếu hôn mê kêu giúp đỡ

Lay gọi bệnh nhân

Nếu không đáp ứng là hôn mê,nghi ngờ ngừng thở ngừng tim khi hôn mê và kêu

ngƣời giúp đỡ

Ấn tim ngoài lồng ngực

Bắt mạch trung tâm, nếu không có mạch trung tâm tiến hành ấn tim ngay

Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

Trẻ sơ sinh và nhũ nhi (< 1 tuổi):

Vị trí: xƣơng ức, dƣới đƣờng nối 2 núm vú 1 khoát ngón tay

Kỹ thuật: 2 ngón cái (2 cấp cứu viên) hoặc 2 ngón tay ( 1 cấp cứu viên), ấn sâu 1- 2

cm hoặc 1/3 – ½ chiều sâu lồng ngực.

Trẻ lớn(>1 tuổi)

Vị trí: trên mấu xƣơng ức 1 khoát ngón tay( 1-8 tuổi),2 khoát ngón tay(>8 tuổi)

Kỹ thuật: 1 bàn tay(1-8 tuổi)

2 bàn tay (>8 tuổi)

Ấn sâu 2-3 cm hoặc 1/3-1/2 chiều sâu lồng ngực.Tần số ấn tim 100l/p

Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn

Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt:

Sơ sinh: 3/1

Trẻ > 1 tháng: 15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2 cho 1 cấp cứu viên

Thông đƣờng thở:

Ngửa đầu nâng cằm

Hút đờm

Lấy dị vật nếu có: Thủ thuật vỗ lƣng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi.Thủ thuật

Hemlich(trẻ lớn)

6

Thổi ngạt

Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả:

Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi

Để có 2 cái có hiệu quả một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình

thƣờng

Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút.sau đó đánh giá lại.

Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm

Nếu mạch trung tâm rõ đều: tim đập lại ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt

Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt

Nếu bệnh nhân vẫn còn ngừng thở ngừng tim cần tiếp tục thổi ngạt

Hồi sức tiến bộ

Lay gọi kêu ngƣời giúp đỡ

Lay gọi bệnh nhân

Nếu không đáp ứng,hôn mê,kêu gọi ngƣời giúp đỡ

Bắt mạch trung tâm

Ấn tim ngoài lồng ngực

Kỹ thuật ấn tim: nhƣ phần hồi sức cơ bản

Tỉ lệ ấn tim/ bóp bong:

Sơ sinh : 3/1

Trẻ lớn : 15/2 (Nếu có 2 cấp cứu viên), 30/2 (Nếu có 1 cấp cứu viên)

Tiếp tục ấn tim và bóp bong trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại

Trƣờng hợp không tự thở sau bóp bong qua mask( 1- 5 phút): Đặt NKQ đƣờng

miệng và bóp bong qua NKQ.

Thông đƣờng thở

Ngửa đầu nâng cằm

Hút đờm

Lấy dị vật nếu có

Đặt ống thong miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm.

Bóp bóng qua mask

Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FiO2 100%

Bóp bóng mà lồng ngực không nhô:

Đƣờng thở chƣa thông.

Mặt nạ không kín.

Cỡ bóng nhỏ với trẻ

Bóp bóng nhẹ tay

Thuốc

Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch:

Thiết lập đƣờng tĩnh mạch ngoại biên

Tiêm tuỷ xƣơng : Trong tình huống cấp cứu trẻ <6 tuổi nếu sau 5 phút không tiêm

đƣợc tĩnh mạch phải tiến hành tiêm vào tuỷ xƣơng ( Mặt trƣớc đàu trên xƣơng

chày, dƣới lồi củ chày 1 khoát ngón tay)

Epinephrin(Adrenalin)

- Epinephrin(Adrenalin) 1o/ooo TM:

Chỉ định: Ngừng tim, rung thất,thất bại phá rung

7

Cách pha DD Epinephrin 1o/ooo : Dùng bơm 10ml lấy 1 ml DD Epinephrin 1

o/oo

pha 9ml nƣớc cất

Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1o/ooo TM.Sau khi bơm epinephrine, bơm 2-5 ml nƣớc

muối sinh lý để đẩy thuốc

Sau 3-5 phút tim chƣa đập lại: lặp lại liều 2 nhƣ trên hoặc gấp 10 lần, và lặp lại

mỗi 3-5 phút

- Epinephrin(Adrenalin) 1o/oo bơm qua NKQ

Dùng trong trƣờng hợp không có đƣờng tĩnh mạch

Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1o/oo pha NaCl 9

o/oo

cho đ ủ 3-5 ml

Sau bơm NKQ, bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn

Bicarbonate ƣu trƣơng:

Tim ngừng đập là hậu quả phối hợp toan hô hấp(ngừng thở) và chuyển hoá(

chuyển hoá yếm khí do thiếu O2)

Chỉ định:+Toan chuyển hoá nặng

+ Nếu không thử khí máu đƣợc: có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10 phút

bóp bóng và tiêm Adrenalin bệnh nhân vẫn còn ngƣng thở ngƣng tim

Liều: DD Bicarbonat 8,4% 1ml/kg/lần hay DD 4,2% 2ml/kg/lần TMC

Atropin:

Chỉ định: nhịp tim chậm

Liều: 0,02 mg/kg TMC.Tổng liều không quá 1mg

Calcium:

Không dùng thƣờng xuyên chỉ dùng trong trƣờng hợp có bằng chứng hạ calci hoặc

ngộ độc thuốc ức chế calci

- CaCl2 10% 0,2ml/kg TMC

- Canxi gluconate 10% 1ml/kg TMC

Glucose:

Chỉ định: Hạ đƣờng huyết

Trẻ lớn: Glucose 30% 2ml/kg TMC

Trẻ sơ sinh: Glucose 10% 2ml/kg TMC

Truyền dịch: Nếu nguyên nhân ngừng tim ngừng thở do hậu quả của sốc giảm thể

tích: truyền nhanh Ringer lactate 20ml/kg/15 phút, nếu thất bại dung cao phân tử

Gắn monitor nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện

a. Chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch

- ít gặp.

- Tiếp tục ấn tim và bóp bong trong lúc chuẩn bị máy phá run.g

- Phá rung:

+ Chọn cỡ bảng điện thích hợp(Trẻ lớn dung bảng ngƣời lớn 8cm, trẻ nhỏ bảng

4,5cm).

+ Đặt bảng điện cực trên ngực: Bảng 1 ở ngay dƣới xƣơng đòn P.Bảng 2 ở đƣờng

nách giữa trái.

+ Tất cả tránh, không đụng vào bệnh nhân, tắt monitor.

+ Tạm ngừng ấn tim bóp bóng.

+ Liều phá rung:

Lần đầu 4 J/kg

Các lần tiếp theo là 4 J/kg mỗi 2 phút nếu cần.

8

-Lặp lại Adrenalin 1o/ooo TM 0,1ml/kg khi thất bại 2 lần phá rung.

- Tiếp tục ấn tim bóp bong nếu còn rung thất hoặc nhanh thất mất mạch.

- Giữ SpO2 ≥ 94%

b. Không có chỉ định sốc điện: Vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ (có điện tim

nhƣng không có mạch trung tâm)

-Tiếp tục ấn tim và bóp bóng

- Lặp lại liều Adrenalin1o/oo 0,1ml/kg TM hoặc 1ml/kg DD 1/10000

- TÌm và điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài

- Xem xét Bicarbonat TM

* Khi nào ngừng hồi sức?

Xem xét ngừng hồi sức nếu sau 30-60 phút mà tim không đập trở lại, không thở

lại, đồng tử giãn và sau khi giải thích thân nhân.

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

Mục đích:

Thân nhiệt trẻ sơ sinh bình thƣờng : 36,5- 37,5 oC, đƣợc duy trì nhờ cơ thể

sử dụng năng lƣợng & oxy để chuyển hoá lớp mỡ nâu thành acid béo và sinh

nhiệt.Trẻ càng non hoặc SDD bào thai, tỷ lệ mỡ ít, lớp mỡ nâu ít, dễ bị hạ thân

nhiệt sau sinh.

Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ cặp nách < 36,5oC. Hạ thân nhiệt thƣờng do: mất

nhiệt qua môi trƣờng lạnh ( to xung quanh, mặt giƣờng lạnh, gió lùa), trẻ không

mặc đủ áo, trẻ bị ƣớt hoặc do nhiễm trùng.

Chỉ định:

Trẻ bị hạ thân nhiệt, to cơ thể < 36,5

oC.

Qui trình thực hiện:

Hạ thân nhiệt nặng:

Khi to < 35

oC, trẻ thƣờng kèm khó thở, nhịp tim chậm< 100l/p, bú kém hoặc bỏ bú,

li bì, phù cứng bì, thở chậm nông

Xử trí cấp cứu: Thông đƣờng thở, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn trƣớc khi xử trí hạ thân

nhiệt.

Nếu trẻ đang mặc áo ƣớt -> thay ngay.Cho trẻ quấn tã, mặc áo, đội mũ và đắp

chăn ấm.Sƣởi ấm ngay bằng lồng ấp hoặc giƣờng sƣởi.

Đặt NĐ lồng ấp > thân nhiệt trẻ 1 – 1,50C.Tăng t

o lồng ấp mỗi 0,5 - 1

0C đến khi

đạt thân nhiệt .

Hỗ trợ chuyển hoá, nếu đƣờng máu < 45 mg/dl-> điều trị hạ đƣờng máu

Cung cấp oxy, nếu nhịp thở >60l/p hoặc có RLLN hoặc thở rên-> điều trị khó thở

9

Nuôi ăn: cho trẻ bú mẹ, ăn qua thìa, qua ống sonde dạ dày cho đến khi thân nhiệt

trẻ đạt 35oC

Hạ thân nhiệt trung bình:

Khi thân nhiệt trẻ từ 35oC- 36,4

oC, trẻ có thể kèm khó thở, nhịp tim chậm<

100l/p, bú kém hoặc bỏ bú, li bì

Xử trí:

Nếu trẻ đang mặc áo ƣớt -> cởi bỏ áo ƣớt,

Nếu có bà mẹ và trẻ không có dấu hiệu bệnh lý khác : khuyên ủ ấm bằng phƣơng

pháp Căng gu ru.

Nếu không thể dùng phƣơng pháp Căng gu ru ->Cho trẻ quấn tã, mặc áo, đội và

đắp chăn ấm, dùng đèn sƣởi ấm.

Tiến hành tiếp các bƣớc: hỗ trợ chuyển hoá, cung cấp oxy(nếu cần),nuôi ăn.

Điều trị NKH, đặt chai dịch truyền & dây truyền dƣới đèn sƣởi để sƣởi ấm dịch.

Phòng ngừa:

Để hạn chế mất nhiệt ở trẻ sơ sinh bệnh hoặc trẻ đẻ non nên lau khô trẻ ngay

và đắp ngay khăn khô, ấm rồi đặt trẻ vào lồng ấp đã đƣợc làm ấm và ẩm trƣớc. Ở

trẻ đẻ non nên đội mũ và đi ngay tất, sử dụng phƣơng pháp Căng gu ru. Nhu cầu

nƣớc cho những ngày đầu phải tăng lên để bù vào mất nƣớc do bay hơi.

10

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG THÂN NHIỆT

Mục đích:

Thân nhiệt trẻ sơ sinh bình thƣờng : 36,5- 37,5 oC. Tăng thân nhiệt khi

nhiệt độ cặp nách >37,5oC. Tăng thân nhiệt thƣờng do nhiệt độ môi trƣờng, đặt

nhiệt độ lồng ấp quá cao, ủ ấm qua mức,do nhiễm trùng.

2. Chỉ định:

- Trẻ có thân nhiệt > 37,5oC.

3. Qui trình thực hiện:

Nếu tăng thân nhiệt do chăm sóc ( nhiệt của đèn sƣởi, lồng ấp ), thời tiết quá nóng ,

do nắng:

- Nếu trẻ nằm trong lồng ấp: mở cửa sổ lồng ấp cho đến khi to lồng ấp về bình

thƣờng

- Cởi bỏ áo từng phần hoặc toàn bộ / 10 phút sau đó mặc lại cho trẻ

- Đo thân nhiệt 1 giờ/ lần cho đến khi thân nhiệt của trẻ

- Đo to lồng ấp 1 giờ/ lần & điều chỉnh t

o phù hợp;

- Kiểm tra lại qui trình chăm sóc để đảm bảo tình trạng thân nhiệt ổn định;

Nếu tăng thân nhiệt do nhiễm khuẩn:

- Cởi áo cho trẻ từng phần hoặc toàn bộ / 10 phút sau đó mặc lại. - Tìm

các dấu NKH (bú kém, nôn, khó thở), kiểm tra thân nhiệt trẻ đến khi về bình

thƣờng

Nếu thân nhiệt trẻ > 390 C:

- Chƣờm cho trẻ /10-15 phút bằng nƣớc có to < t

o hiện tại của cơ thể 4

0C;

- Đo thân nhiệt trẻ 1 giờ/ lần;

- Nếu sau 2 giờ, thân nhiệt vẫn cao thì điều trị NKH ;

- Thận trọng khi dùng thuốc hạ sốt.

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH RỐN

1. Chỉ định- Chống chỉ định:

1.1. Chỉ định:

Chỉ định catheter động mạch rốn:

Thƣờng cho trẻ sơ sinh non tháng dƣới 30 tuần thai, suy hô hấp nặng, hít phân su

để :

+ Đo liên tục huyết áp

+ Phân tích thƣờng xuyên khí máu ( ví dụ: trẻ thở máy cần điều

chỉnh FiO2, khi cần lấy máu thƣờng xuyên).

Chỉ định catheter tĩnh mạch rốn:

Đƣờng cấp cứu để truyền dịch và thuốc

Đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng

Để thay máu hay làm loãng máu

1.2. Chống chỉ định: - Viêm rốn

- Thoát vị rốn

- Viêm ruột hoại tử

11

-Viêm phúc mạc.

2. Chuẩn bị:

2.1. Bệnh nhân:

- Giải thích thủ thuật cần làm cho gia đình ngƣời bệnh, giải đáp các thắc mắc (nếu

có)

- Để bệnh nhân nằm trong phòng thoáng, kín gió; bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa.

2.2. Dụng cụ:

Bơm tiêm 5ml

Dây nối,khoá 3 chạc,

Gạc 10*10 cm

Săng có lỗ, không lỗ

Catheter cho động mạch rốn số 3,5 Fr ( ở trẻ sơ sinh non tháng > 500 g: đôi khi

dùng số 2,5),

Catheter cho tĩnh mạch rốn 5 Fr

- Dao mổ

- Chỉ liền kim

- Bộ dụng cụ đặt catheter

2.3. Thuốc:

- Dung dịch Natri Clorua 0,9% để tráng catheter rốn

- Dd sát khuẩn Betadin 10%


-Trẻ giữ nằm ngửa đóng bỉm và ủ ấm, cố định chân,tay

Sát khuẩn rốn

Trải săng

Cắt rốn, vị trí 0,5-1 cm trên mặt da

Xác định TM rốn :To hơn 2 ĐM rốn

Thƣờng nằm gần phía ngoại vi rốn

Thành mỏng

ĐM rốn: Nhỏ hơn,thành dày hơn thƣờng ở vị trí 4-7 giờ

Luồn catheter vào, xác định chiều dài Catheter :

TM rốn: L= 1,5 x p + 5,5

ĐM rốn: L= 3×p +9

Dùng chỉ liền kim khâu cố định catheter .

4. Tai biến- Xử trí:

- Chảy máu tại chỗ.

- Nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn huyết.

- Tắc mạch, co mạch.

12

CHỌC HÚT VÀ DẪN LƢU DỊCH NGOÀI MÀNG TIM

1. Định nghĩa và mục đích

Chọc dịch màng ngoài tim là đƣa một kim chọc dò vào trong khoang màng ngoài

tim và luồn qua kim đó một ống thông (catheter) để hút và dẫn lƣu dịch nhằm mục

đích nhanh chóng làm giảm áp lực trong khoang màng ngoài tim ép cấp tính lên

tim làm tim không giãn ra đƣợc trong thì tâm trƣơng (ép tim cấp) hoặc với mục

đích để xác định nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim có dịch thông qua màu sắc

dịch cũng nhƣ các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi khuẩn dịch màng ngoài tim.

2. Chỉ định

a. Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim : là một chỉ định cấp cứu, tuyệt đối,

không chậm trễ, ngay lập tức.

b. Viêm màng ngoài tim có dịch, không có triệu chứng ép tim trên lâm sàng,

nhằm xác định nguyên nhân: chỉ định có thể cân nhắc, trì hoãn để theo dõi và xem

xét thêm một cách kỹ lƣỡng trƣớc khi tiến hành.

3. Chuẩn bị

a. Bệnh nhân : cần đƣợc giải thích để thấy đƣợc sự cần thiết phải tiến hành thủ

thuật chọc dịch và dẫn lƣu dịch, bệnh nhân cần bình tĩnh để phối hợp thực hiện.

Gia đình bệnh nhân cần đƣợc giải thích đầy đủ về lợi ích của thủ thuật, những

nguy cơ, biến cố, biến chứng có thể xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật. Ngƣời

thân của bệnh nhân cần phải ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật trên ngƣời

bệnh.

b. Phƣơng tiện – dụng cụ :

· Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:

o 1 kim chọc dò: Dài 5 - 8cm, đƣờng kính 2mm.

o 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê.

o 1 bơm tiêm 20ml hoặc 50ml.

o 1 khăn có lỗ và 2 kìm kẹp khăn.

o 1 ống thông màng ngoài tim có khóa. Dùng dẫn dịch trong trƣờng hợp nhiều

dịch.

o 1 kìm Kocher

o 1 cốc con và gạc củ ấu

o 1 catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger

o Vài miếng gạc vuông.

o 2 đôi găng. Nếu để găng trong túi thì để riêng.

· Dụng cụ sạch và thuốc:

o Lọ cồn iod 1%, cồn 70o.

o Thuốc tê: Novocain, Xylocain 1 - 2%

o Atropin: 2 ống; Seduxen 10 mg 1 ống

o Băng dính, kéo cắt băng

o Giá đựng 3 ống nghiệm có dán nhãn (trong đó 1 ống vô khuẩn), ghi rõ họ tên,

tuổi, khoa, phòng.

o Phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án.

o Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ bấm giây.

· Dụng cụ khác:

13

o 1 khay quả đậu đựng bông bẩn.

o 1 chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có)

o Các dụng cụ cấp cứu: máy sốc điện, bóng hô hấp, oxy, mặt nạ thở oxy.

o Máy theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SaO2…

o Máy siêu âm tim

c. Nhân viên y tế :

Kíp làm thủ thuật bao gồm tối thiểu 1 bác sĩ và 2 điều dƣỡng, trong đó có 1

điều dƣỡng làm ngƣời đƣa dụng cụ. Nhân viên y tế phải thực hiện các biện pháp vô

trùng theo đúng quy định.

4. Các bƣớc tiến hành

- Bệnh nhân trong tƣ thế nằm đầu cao, thở oxy và theo dõi liên tục các thông

số : nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch trên

monitoring. Nếu ngƣời bệnh suy hô hấp thì cần hỗ trợ hô hấp bằng bóng Ambout,

đảm bảo SaO2>90% khi tiến hành thủ thuật

- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên với đƣờng kính kim đƣa vào lòng

mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn. Dung dịch Natriclorua 9% chảy chậm 15

giọt/phút với mục đích giữ cho kim luồn không bị tắc.

- Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm tại giƣờng ngay trƣớc khi tiến

hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định lại một

lần nữa vị trí chọc dịch, hƣớng đi của kim chọc, độ sâu của kim sao cho an toàn và

hiệu quả nhất đối với ngƣời bệnh.

- Nếu ngƣời bệnh không khó thở nhiều thì tiêm bắp 1 ống Seduxen 10 mg và

tiêm dƣới da 2 ống Atropin 0,25 mg để phòng phản ứng phế vị khi làm thủ thuật.

- Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực bệnh nhân, trải

săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khẩn, bắt đầu thực hiện thủ thuật.

- Gây tê tại vị trí chọc kim bằng Xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da,

dƣới da và cơ. Có 2 vị trí chọc dò thƣờng áp dụng trên lâm sàng : đƣờng Marfan và

đƣờng Dieulafoy (hình 1, 2). Ngoài ra còn một số đƣờng chọc có thể áp dụng trên

lâm sàng nếu dịch màng ngoài tim tập trung ở phía đó nhiều nhƣ khoang liên sƣờn

IV, V, VI cách bờ phải xƣơng ức 1-2 cm hoặc khoang liên sƣờn VI, VII ở vị trí

đƣờng nách trƣớc bên trái nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ rất nhiều, chèn ép

vào phổi nhƣng khó lấy dịch ở các vị trí thông thƣờng, nhất là đối với những phụ

nữ có thai to, sắp đến thời kỳ chuyển dạ hay những bệnh nhân suy tim, có gan to

nhiều, đẩy cơ hoành lên cao. Cần lƣu ý là khi chọc dò ở những vị trí đặc biệt nói

trên thì phải có siêu âm tim tại giƣờng hƣớng dẫn đƣờng đi của kim chọc dò. Phần

tiếp theo hƣớng dẫn chọc và dẫn lƣu màng ngoài tim với đƣờng chọc Marfan. Các

đƣờng chọc khác vận dụng kỹ thuật tƣơng tự nhƣ đƣờng chọc này sau khi đã xác

định chắc chắn đƣờng vào nào là an toàn và hiệu quả nhất đối với ngƣời bệnh.

14

Hình 1 - Đƣờng chọc dò Marfan

Hình 2 - Đƣờng chọc dò Dieulafoy

5. Mô tả kỹ thuật chọc và dẫn lƣu dịch màng ngoài tim với đƣờng Marfan

- Khu vực này không có phổi che phủ lên tim và là vùng thấp của tim nên

đƣợc sử dụng nếu lƣợng dịch không quá nhiều (hình 1, hình 3). Điểm chọc cách

mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái của xƣơng ức khoảng 1 cm. Trƣớc tiên dùng

kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của ngƣời bệnh.

Hƣớng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-300 so với

mặt da, vừa đi ngƣời thày thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm và đƣa kim tiêm đi về phía

giữa xƣơng đòn trái.

- Mũi kim sẽ chạm vào khoang màng ngoài tim sau khi đã vào sâu từ 2-5 cm.

Ngƣời thày thuốc sẽ cảm thấy kim đi vào dễ dàng, không có vật cản khi mũi kim

đã vào khoang màng ngoài tim, đồng thời hút đƣợc dịch (màu vàng chanh hoặc đỏ

máu) nhẹ nhàng vào trong bơm tiêm. Xác định hƣớng đi và độ sâu của kim thăm

dò.

- Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đi theo hƣớng của kim thăm dò

vừa rút ra với mục đích đƣa catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và

dẫn lƣu dịch. Vừa đƣa kim vừa hút nhƣ lúc trƣớc đã làm với kim thăm dò. Gần tới

độ sâu xác định, ngƣời thày thuốc cần quan sát nhanh ngƣời bệnh và điện tâm đồ.

Nếu chƣa hút đƣợc dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy

vừa hút bơm tiêm. Nếu ngƣời bệnh hợp tác tốt, lúc này có thể nói ngƣời bệnh nín

thở vài giây trƣớc khi đƣa mũi kim vào khoang màng ngoài tim ở độ sâu đã thăm

dò trƣớc (hình 4).

- Khi dịch hút đƣợc dễ dàng vào bơm tiêm, ngƣời thày thuốc cố định mũi kim

sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim. Khi ống nhựa vào sâu 2-3 mm,

ngƣời thày thuốc sẽ rút kim sắt ra và tiếp tục đẩy ống nhựa bọc kim vào sâu trong

khoang màng ngoài tim. Từ lúc này kỹ thuật đƣợc thực hiện giống nhƣ đặt catheter

tĩnh mạch trung tâm (hình 5).

- Khi đã rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, ngƣời thày thuốc luồn catheter vào

lòng ống nhựa và đƣa sâu khoảng 15 cm vào trong khoang màng ngoài tim. Sau

khi kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter thì rút nốt phần ống nhựa dẫn đƣờng nói

trên ra khỏi lồng ngực bệnh nhân và tiến hành cố định catheter dẫn lƣu dịch màng

ngoài tim.

15

Hình 3 – Xác định

điểm chọc dò (đƣờng

Marfan)

Hình 4 – Đƣa kim chọc

dò vào khoang màng

ngoài tim

Hình 5 – Luồn catheter dẫn

lƣu dịch màng ngoài tim

- Nối catheter với một dây truyền dịch và cắm dây truyền dịch này vào một chai

dịch truyền đẳng trƣơng sau khi đã xả hết dịch ra ngoài tạo thành một hệ thống dẫn

lƣu kín, vô trùng. Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng

ngoài tim không chảy ra quá nhiều và nhanh để tránh gây rối loạn huyết động.

- Tăng tốc độ truyền dịch khi dịch màng ngoài tim đã dẫn lƣu đƣợc trên 200 ml và

các dấu hiệu ép tim đã thuyên giảm trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do

lƣợng máu trở về tim chƣa đầy đủ trong thì tâm trƣơng.

6. Theo dõi

- Lâm sàng : Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch, áp lực tĩnh

mạch trung tâm, nƣớc tiểu 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu sau khi chọc, 3 giờ/1 lần

trong 24 giờ tiếp theo.

- Cận lâm sàng : điện tim, siêu âm tim.

7. Tai biến, biến chứng và xử trí

- Sốc giao cảm : khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp

của bệnh nhân tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm. Cần nghĩ ngay đến sốc giao cảm,

nâng chân bệnh nhân lên cao để máu trở về tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm dƣới

da 2 ống Atropin 0,25 mg. Nếu nhịp tim vẫn chậm dƣới 50 lần/phút và huyết áp

vẫn thấp thì cần chỉ định truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều nâng huyết áp và

tiêm nhắc lại Atropin với liều lƣợng nói trên. Cần chẩn đoán phân biệt với chọc

kim vào thất phải khi dịch màng ngoài tim là dịch máu nhất là khi thăm dò là dịch

vàng chanh nhƣng khi chọc bằng kim đặt catheter thì lại là dịch máu, nhất là khi

dịch máu đông trong bơm tiêm thì chắc chắn là đã chọc vào thất phải. Khi không

chắc chắn thì phải làm siêu âm tim ngay.

- Chọc vào thất phải : là một biến cố có thể nặng nếu gây thủng thành thất,

cần phải xử trí nhanh và chính xác. Điện tâm đồ đột ngột biến đổi, dịch máu tràn

vào và đông trong bơm tiêm, huyết động thay đổi nhiều và nhanh là những dấu

hiệu chứng tỏ đã chọc vào buồng tim phải. Siêu âm tại giƣờng với kỹ thuật cản âm

16

cho phép nhận định rõ hơn về tình trạng nói trên (chất cản âm không xuất hiện

trong khoang màng ngoài tim, thay vào đó có thể xuất hiện trong buồng tim phải).

Cần chống sốc cho ngƣời bệnh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật

nếu tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày càng nặng

lên.

- Chọc vào động mạch vành phải: máu đỏ tƣơi và đông trong bơm tiêm.

Thƣờng lƣợng máu rút vào bơm tiêm không nhiều, sau đó tắc kim không rút đƣợc

nữa và không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. Cần rút kim thăm dò ra và

tiến hành lại từ đầu sau khi đánh giá lại toàn trạng ngƣời bệnh.

- Rối loạn nhịp tim : thƣờng là gây loạn nhịp trên thất nhƣ cơn tim nhanh kịch

phát trên thất, ngoại tâm nhĩ. Các rối loạn nhịp này thƣờng qua nhanh nếu dịch

màng ngoài tim đƣợc dẫn lƣu và bệnh nhân đỡ khó thở hơn.

- Nhiễm trùng : ít khi nhiễm trùng tại chỗ chọc màng ngoài tim. Những

trƣờng hợp nhiễm trùng nặng thƣờng có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổi đi kèm

gây rò ra khoang màng ngoài tim).

- Tràn khí màng phổi : hiếm gặp. Ngƣời bệnh cảm thấy đau ngực đột ngột,

nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang trống là những dấu hiệu cần nghĩ đến tràn khí

màng phổi nhất là khi đƣờng vào là những vị trí đặc biệt nói trên. Nếu tình trạng

cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lƣu màng ngoài tim, sau đó

chụp Xquang tim phổi thẳng để quyết định thái độ xử trí : chọc hút và dẫn lƣu khí

màng phổi nếu có chỉ định.

17

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH

VỊ TRÍ GIẢI PHẪU

Vị trí giải phẫu các tĩnh mạch dùng đặt catheter theo hình vẽ dƣới:

CHỈ ĐỊNH

Đo áp lực TMTW

Truyền thuốc (vận mạch, hóa trị,..)

Truyền dịch nồng độ cao, DDTM

Lọc máu liên tục, CTNT, thay HT, thay máu

Lấy mẫu máu TMTW xét nghiệm

DỤNG CỤ

Dao mổ

Bộ Catheter (1 hoặc 2 nòng)

Kẹp kelly thẳng, cong.

ống tiêm: 5-10ml.

Thông lòng máng

Chỉ khâu, kẹp kim khâu

Thuốc tê Lidocain 1-2%.

Dung dịch sát trùng

Heparine/NaCl 0,9% 5đv/ml

18

KÍCH CỠ CATHETER THEO TUỔI

Tuổi Kích cỡ catheter

0-3 tháng

3-6 tháng

6-12 tháng

1-2 tuổi

2-5 tuổi

5-10 tuổi

10-15 tuổi

3F

4F

4-5F

5-6F

6-7F

7-10F

10-13F

KỸ THUẬT

Đƣờng vào: tĩnh mạch cảnh trong

1. Tƣ thế Trendelunburg 10-15o, lót cuộn drap ngang vai

2. Chọc ở đỉnh tam giác Sedillo

3. Hƣớng kim về phía núm vú cùng bên hoặc liên sƣờn 5 trên dƣờng trung

đòn

4. Vào tĩnh mạch khi vào sâu 2-3,5cm

Ưu điểm: đường đi ngắn dể đẩy sonde

Nhược điểm: dễ chọc vào động mạch

GIẢI PHẨU TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

VỊ TRÍ CHỌC KIM

19

TIẾP CẬN PHÍA TRƢỚC TĨNH MẠCH CẢNH

Vị trí chọc: giữa bờ trƣớc cơ ức

đòn chũm

Hƣớng đi kim

- Tạo với da góc 30-45 độ

- Hƣớng về núm vú cùng

bên

- Ngoài động mạch cảnh

- Dễ chọc vào tĩnh mạch

cảnh trong

Tƣ thế bệnh nhân: đầu tƣ thế trung

tính hoặc xoay nhẹ về phía đối

diện

Vị trí chọc: đỉnh tam giác tạo bởi

xƣơng đòn – bờ trong – bờ ngoài

cơ ức đòn chũm

Tĩnh mạch dƣới đòn

20

Tƣ thế bệnh nhân

Tƣ thế Trendelenburg

Độn gối giữa hai xƣơng bả vai

Đầu nghiêng qua bên đối diện

Ƣu điểm

Đƣờng đi và hƣớng đi thuận lợi

Đƣờng kính tĩnh mạch khá lớn

Tệ thành công cao

Nguy cơ nhiễm trùng ít

Áp lực máu thấp (8-10 cmH2O)

Vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm

sóc

Nhƣợc điểm

Dễ vào động mạch dƣới đòn

Rách màng phổi

Tĩnh mạch dƣới đòn

Điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài

của xƣơng đòn

Sát bờ dƣới xƣơng đòn

Mũi vát kim hƣớng xuống dƣới

Hút liên tục sau khi qua da

Kim hƣớng về hõm ức hoặc đầu

dƣới xƣơng đòn phía bên kia.

Tĩnh mạch khi vào sâu 2,5-4 cm

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

TB & BC

Chảy máu

Máu tụ, TMMP

TKMP

Nghẹt/tắc

Gập, xoắn, máu đông

Nhiễm trùng

Phù, Thoát mạch/thủng

mạchmáu

Dò Đ-TM

Xử trí

Băng ép, ± tẩm

adrenalin, khâu

DL khí MP

Tƣ thế, hút,bơm

Thay cath

Kháng sinh, rút

Thay, rút

Mổ tách, nối

Phòng ngừa

Băng ép, KT đúng

KT đúng, Vị trí đúng

Cố định, tƣ thế

TT vô trùng

Luồn nhẹ

21

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƢƠNG (CVP)

I. MỤC ĐÍCH:

• Biết đƣợc thể tích tuần hoàn trong:

+ Hồi sức sốc, sốc kéo dài.

+ Suy thận cấp: chẩn đoán phân biệt suy thận trƣớc thận, tại thận.

• Truyền các dung dịch nuôi ăn, thuốc vận mạch …

II. MỤC TIÊU:

• Đặt đƣợc catheter vào tĩnh mạch trong lồng ngực.

• Biết cách đo trị số áp lực tĩnh mạch trung ƣơng.

II. DỤNG CỤ:

• CVP catheter: catheter 20 dài 32 cm kim 18 cho trẻ < 10 tuổi.

catheter 18 dài 45 cm kim 16 cho trẻ > 10 tuổi.

• Áp kế nƣớc hoặc 1 bộ dây truyền + thƣớc đo (cm).

• Thƣớc thăng bằng để lấy mức Zero.

• Bơm truyền dịch để giữ thông catheter.

• Dung dịch sát trùng.

• Găng sạch, gạc, băng keo.

III. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH:

1. Giải thích bệnh nhân và gia đình.

2. Mang khẩu trang, rửa tay.

3. Chuẩn bị dụng cụ.

A. Đặt catheter:

4. Vị trí: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dƣới đòn. Trong sốt xuất huyết

tĩnh mạch đƣợc chọn là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay.

5. Ðo và ƣớc lƣợng chiều dài từ chổ chích đến liên sƣờn 2 cạnh xƣơng ức.

6. Chọn cở catheter: chiều dài catheter dài hơn chiều dài đã ƣớc lƣợng ít nhất 5

cm.

7. Chích thuốc an thần theo y lệnh.

8. Mang găng vô trùng.

9. Chích tĩnh mạch với kim luồn. Nếu chích không đƣợc thì bộc lộ tĩnh mạch.

10. Luồn catheter vào đến mức chiều dài đã ƣớc lƣợng.

11. Rút kim luồn ra khỏi da, cố định kim luồn trên catheter.

12. Băng ép với gạc vô trùng. Ghi ngày đặt, ngƣời thực hiện, kích cở và chiều dài

catheter trong lòng mạch.

13. Gắn 3 chia, nối với hệ thống đo CVP và cho dịch chảy thông catheter hoặc

nối máy truyền dịch.

B. Kỹ thuật đo CVP:

14. Mức 0 : mức tƣơng ứng nhĩ (P), ngang đƣờng nách giữa, liên sƣờn.

15. Đo áp lực: có 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: trƣớc khi đo CVP, kiểm tra catheter thông bằng cách nhỏ giọt tĩnh

mạch (hệ thống 1: từ chai dịch vào bệnh nhân).

• Giai đoạn 2: Khóa đƣờng vào Bn, cho dịch chảy từ chai dịch vào cột nƣớc làm

đầy cột nƣớc (hệ thống 2), thƣờng khoảng 20 cm H2O.

22

• Giai đoạn 3: Khóa đƣờng dịch truyền, cho dịch chảy từ cột nƣớc vào bệnh nhân

(hệ thống 3). Đầu tiên cột nƣớc rơi nhanh. Sau đó dừng lại và di động theo nhịp

thở: ↓ khi hít vào, ↑ khi thở ra. (nếu không nhấp nhô: tắc catheter, nếu nhấp nhô

theo mạch: catheter vào buồng tim, cần rút bớt catheter đến khi cột nƣớc di động

theo nhịp thở).

16. Đọc trị số CVP: chiều cao cột nƣớc (cm) tính từ mức 0.

17. Sau khi đọc, xoay ba chia cho hệ thống 1 hoạt động. Chỉnh tốc độ dịch truyền

hoặc đặt tốc độ máy truyền dịch, thƣờng là 5 ml/giờ.

18. X quang kiểm tra đầu catheter: đúng vị trí sẽ thấy đầu catheter nằm ở tĩnh

mạch chủ trên (ngang xƣơng đòn), hay tĩnh mạch dƣới đòn.

19. Những trị số của CVP:

5-10 cm H2O : đủ dịch

< 5 cm H2O : thiếu dịch → cần bù dịch.

> 10 cm H2O : quá tải hay suy tim ứ huyết.

20. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay.

21. Ghi chú điều dƣỡng:

• Ngày giờ thực hiện. Ngƣời thực hiện.

• Kích cở và chiều dài catheter trong lòng mạch.

• Trị số CVP.

• Phản ứng bệnh nhân (nếu có).

CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

(CVP)

1. Chỉ định:

Lập đƣờng truyền tĩnh mạch hay lấy máu tĩnh mạch.

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong lúc bù dịch hay hồi sức. Đo áp

lực tĩnh mạch trung tâm. Nuôi dƣỡng hoàn toàn bằng đƣờng tĩnh mạch với dung

dịch có áp lực thẩm thấu cao.

2. Biến chứng:

Chọc trúng động mạch. Tràn khí màng phổi. Tràn máu màng phổi. Tổn thƣơng

đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành. Hematom tại vị trí trọc. Vị trí đầu

Catheter trong tim không đúng vị trí gây rối loạn nhịp tim, vỡ nhĩ, viêm nội tâm

mạc. Huyết khối do Catheter. Viêm tĩnh mạch, thuyên tắc huyết khối, nhiễm trùng

Catheter => nhiễm trùng huyết.

3. Theo dõi ngƣời bệnh:

23

Kiểm tra sau khi đặt Catheter:

o Cố định Catheter: vị trí 10 – 13cm đối với tĩnh mạch cảnh trong và 13 – 15 cm

dối với tĩnh mạch dƣới đòn.

o Máu phải trào ngƣợc ra tốt khi hạ thấp chai dịch truyền.

o Mực nƣớc trong dây truyền đo CVP phải thay đổi theo nhịp thở.

o Chụp XQ phổi thẳng: xác định đầu Catheter ở khoảng D5 và kiểm tra xem có

tràn khí – tràn máu màng phổi…

Kiểm tra thƣờng xuyên:

o Catheter không bị tắc, không bị huyết khối.

o Vị trí chọc kim không sƣng, không đỏ, không làm mủ..

o Đƣờng truyền kín.

o Khi thay dây truyền, tiêm thuốc phải đảm bảo vô khuẩn.

o Nên tiêm thuốc qua chạc ba, chạc nên thay mỗi 72 giờ.

o Dây truyền dịch: thay mỗi 72 giờ. Nếu truyền máu, dung dịch nhũ tƣơng hoặc

Catheter động mạch thì thay mỗi 24 giờ.

o Nút đóng đầu Catheter là nguồn lây nhiễm thƣờng nhất, đặc biệt khi lƣu Catheter

lâu ngày. Do đó đầu Catheter luôn đƣợc đóng kín và phải thay nút đậy đầu

Catheter.

o Thay băng mỗi ngày nơi chọc kim. (chân catheter).

o Ghi ngày đặt.

o Bơm thuốc hoặc lấy máu qua chạc ba, không đƣợc bẻ gập Catheter sẽ gây đứt…

o Theo dõi CTM, TQ – TCK….

o Rút Catheter càng sớm càng tốt..

o Có thể cấy đầu Catheter – làm kháng sinh đồ khi cần thiết.

24

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY

I. CHỈ ĐỊNH

Thử khí máu nhiều lần:

Suy hô hấp nặng

Sốc kéo dài

Thở máy

Đo huyết áp xâm lấm:

Sốc nặng

Sốc kéo dài

II. DỤNG CỤ

Kim luồn:

- 22G: >1t

- 24G: 1th – 1t

Bông, Dung dịch sát khuẩn

Găng vô trùng

Lock kim

Ống 3ml Heparin1ml/10đơnvị

Băng dính

Khay hạt đậu

Thùng đựng vật sắc nhọn

III.KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

1. Báo, giải thích gia đình thân nhân bệnh nhân

2.Thực hiện test Allen

- Ấn chặt 2 vị trí ĐM quay và ĐM

trụ Lòng bàn tay trở nên xanh

xao.

- Bỏ tay ấn ĐM trụ, giữ tay ấn ĐM,

bàn tay hồng hào trở lại

< 5 giây : tuần hoàn bên tốt.

25

3. Mang khẩu trang, rửa tay

4. Chuẩn bị dụng cụ mang đến giƣờng

5. Đặt cổ tay

6. Chọn vị trí tiêm

Vị TRÍ: ¼ ngoài cổ tay, nơi mạch

nẩy nhất

7. Sát trùng tay, mang găng vô trùng

8. Kỹ thuật đặt động mạch quay

26

Sát trùng da

Máu chảy ra ở chuôi kim

Rút nòng kim luồn

Đâm kim 15 - 45 độ

Luồn nòng kim & luồn catheter

Gắn lock kim

9. Cố định catheter

27

V. THEO DÕI

Chảy máu nơi tiêm

Sƣng

Tƣới máu bàn tay

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH MU CHÂN

Dụng cụ:

Kim Luồn:

- 22G: >1t

- 24G: 1th – 1t

Gòn, DD sát khuẩn

Găng vô trùng

Lock kim

Băng keo

Heparin 1ml = 10đv

Thùng đựng vật sắc nhọn

2. Kỹ thuật

- Chuẩn bị dụng cụ & mang đến giƣờng

- Đặt tƣ thế bàn chân

Giữ yên bàn chân tư thế giải phẫu

Chọn vị trí tiêm

28

Vị trí: khe giữa ngón I và II, dọc

theo bờ ngoài gân duỗi ngón I, nơi

mạch nẩy mạnh, xa nhất.

Kỹ thuật đặt ĐM mu chân

Sát trùng tay nhanh

Mang găng vô trùng

Sát trùng da

Máu chảy ra ở chuôi kim

Đâm kim 20độ - 30độ

Lùi nòng kim

29

Luồn catheter

Gắn lock kim

Rút nòng kim luồn

Cố định

3.Cách lƣu catheter

Lƣu catheter lấy máu

Heparin 1ml = 10 đv

Sau lấy máu

Mỗi 6 giờ

Lƣu catheter đo HA ĐMXL

Heparin 1ml = 2đv

BTTĐ liên tục 2ml/giờ

30

QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH

MU BÀN CHÂN

1. Theo dõi:

- Chảy máu nơi tiêm: thay băng nơi tiêm, băng ép có trọng điểm,chảy máu không

cầm rút catheter băng ép

- Catheter nghẹt: rút bỏ catheter, băng ép cầm máu

- Nơi tiêm sƣng đỏ, nghi ngờ nhiễm trùng: rút bỏ catheter, chăm sóc nơi đặt

catheter.

2. Chăm sóc:

- Thay băng nơi tiêm hàng ngày, khi ƣớt, dơ.

- Ghi chú cẩn thận bằng viết đỏ để phân biệt với catheter tĩnh mạch.

- Không đƣợc bơm thuốc hoặc dịch truyền vào catheter động mạch.

- Rút catheter khi huyết động ổn định, không làm KMĐM nhiều lần…

- Theo dõi phát hiện sớm biến chứng

3. Lƣu ý:

Giá trị huyết áp xâm lấn: khi đo động mạch mu chân so với động mạch quay.

- Huyết áp tâm thu (systolic pressure) ĐM mu chân cao hơn từ 15-20 mmHg so

với ĐM quay.

- Huyết áp trung bình (mean pressure) không có sự khác biệt .

ĐO ĐỘ BÃO HOÀ OXY (PULSE OXIMETRY)

Mục Đích Đánh giá độ bão hòa oxy (SPO2) qua đố đánh giá mức độ hô hấp (thiếu oxy trong

máu ) và theo dõi đáp ứng điều chỉnh nồng độ oxy cung cấp thích hợp.

Dụng Cụ.

Máy đo độ bão hòa Oxy qua da ( Pluse Oximetry).

Sansor kích cỡ phù hợp.

Các Bƣớc Tiến Hành.

Chuẩn bị bênh nhân và gia đình.

Chuẩn bị máy đo SpO2.

Chọn vị trí đo tùy thuộc 2 yếu tố :

Kích thƣớc bệnh nhân : Chọn ngón tay hoặc ngón chân , ở trẻ sơ sinh non thánh có

thể là cahnhj bên bàn tay hoặc bàn chân.

Tình trạng máu tƣới mô : Sensor phải cảm nhận đƣợc mạch đập của các mạch máu

trong mô. Nếu bệnh nhân có giảm tƣới máu mô ngoại biên nên những vị trí còn

31

tƣới máu tốt thƣờng gân tim nhƣ ngón tay cái , bàn tay hơn là ngón chân cái hoặc

bàn chân.

Gắn Sensor vào bệnh nhân.

Nguyên tắc : Quấn hoặc gắn sensor quanh vị trí chọn sao cho 2 mặt của sensor ở

hƣớng đối diện nhau.

Cố định sensor : Tùy thuộc loại sensor đƣợc dùng ( quấn hoặc kẹp)

Mở công tắc máy :

Điều chỉnh lại vị trí sensor ,nếu cần cho đên khi mạch của bệnh nhân trùng với

nhịp tim trên mornitor nhịp tim hoặc mạch quay.

Che bề mặt sensor lại bằng vải cản quang , nếu đang chiếu đèn.

Đọc kết quả SpO2 khi trị số ổn định.

Đặt chế độ báo động.

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI LOẠN NHỊP

Điều trị cấp cứu nhịp tim chậm:

Nếu có tình trạng thiếu oxy và sốc, điều trị nhƣ sau:

Oxy lƣu lƣợng cao, bóp bóng qua mask, đặt NKQ, hô hấp hỗ trợ

Bù dịch ( 20ml/kg dung dịch natriclorua 9%, nhác lại nhƣ đã khuyến cáo trong

điều trị sốc).

Nếu biện pháp trên không hiệu quả, tiêm TM adreanlin 10mcg/kg.

Nếu vẫn không hiệu quả, truyền TM adrenalin 0,05 – 2mcg/kg/1‟.

Nếu nhịp tim chậm do kích thích dây thần kinh phế vị, điều trị nhƣ sau:

Bảo đảm thông khí thỏa đáng.

Atropin 20mcg/kg TM hay trong xƣơng ( liều tối thiểu 100mcg, tối đa 600mcg).

Có thể nhắc lại liều trên sau 5 phút (tổng liều tối đa 1mg cho trẻ em, 2mg cho trẻ

thiếu niên)

Nếu nguyên nhân do ngộ độc cần mời chuyên khoa chống độc có kinh nghiệm hội

chẩn.

Cấp cứu trẻ bị cơn nhịp nhanh trên thất:

Cố gắng kích thích thần kinh phế vị đồng thời phải theo dõi lien tục trên điện tâm

đồ. Các kỹ thuật có thể tiến hành nhƣ sau:

Gây phản xạ “ nín thở “ làm cƣờng phế vị dẫn đến giảm dẫn truyền nhĩ thất và cắt

đƣợc cơn nhịp nhanh. Có thể dùng một bao tay chun giãn thấm nƣớc đá đặt lên mặt

bệnh nhân. Nếu không hiệu quả, quấn trẻ bằng một khăn ƣớt, nhung mặt trẻ trong

nƣớc đá khoảng 5 giây.

Xoa vào động mạch cảnh một bên.

Trẻ lớn hơn có thể làm nghiệm pháp Valsalva. Một số trẻ có thể đặt ở một tƣ thế

nhất định hoặc vận động, có thể tim sẽ trở lại nhịp xoang. Hƣớng dẫn trẻ làm động

tác thổi mạnh. Có thể mang lại hiệu quả cho một số bệnh nhân.

Không sử dụng phƣơng pháp ấn nhãn cầu cho trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ vì có thể gây

tổn thƣơng.

Nếu các biện pháp trên không hiệu quả:

Tiêm tĩnh mạch adenosine: liều khởi đầu bơm tĩnh mạch 100mcg/kg, tăng lên

200mcg/kg, nếu không đạt hiệu quả sau 2 phút, liều tiếp theo 300mcg/kg. Liều tối

32

đa một lần không quá 500mcg/kg ( 300mcg/kg cho trẻ dƣới 1 tháng tuổi), tối đa tới

12mg. Adenosin là thuốc có tác dụng rất nhanh, thời hian bán hủy <10 giây. Cơn

nhịp nhanh trên thất có thể tái phát, sau khi tiêm adenosine mà nhịp không trời lại

bình thƣờng, cần mời bác sĩ chuyên khoa tim mạch trẻ em hội chẩn trƣớc khi dùng

những biện pháp điều trị tiếp theo.

Xử trí bệnh nhân nhịp nhanh thất Điều trị bệnh nhân bị nhịp nhanh thất có tình trạng huyết động ổn định, nên hội

chẩn sớm với các chuyên gia tim mạch nhi khoa. Có thể dùng:

Amiodarone ( 5mg/kg trong 60 phút), hoặc

Procainamide ( 15mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 30- 60 phút, theo dõi ĐTĐ và huyết

áp).

Hai thuốc này có thể gây hạ huyết áp nên điều trị bằng truyền dịch.

Trong trƣờng hợp rối loạn nhịp thất do ngộ độc, điều trị giảm đau, gây mê và sốc

điện có thể an toàn và hiệu quả.

Điều trị nhịp nhanh thất xoắn đỉnh: magiê sulphate tiêm TM ( trong vài phút), 25-

50 mg/kg ( có thể tới 2g).

Trẻ bị nhịp nhanh thất kèm theo tình trạng sốc nặng: amiodason 5mg/kg TM trong

vài phút.

QUI TRÌNH GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ

I. MỤC ĐÍCH:

Ghi điện tâm đồ là ghi lại hình ảnh hoạt điện học của tim nhằm giúp cho

công tác chẩn đoán và điều trị bệnh có kết quả.

II. CHỈ ĐỊNH:

- Chẩn đoán rối loạn nhịp tim.

- Chẩn đoán phì đại cơ nhĩ, cơ thất

- Chẩn đoán rối loạn dẫn truyền

- Chẩn đoán các rối loạn điện giải

- Theo dõi máy tạo nhịp tim

III. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH:

1. Thử test trƣớc khi ghi điện tâm đồ.

2. Cởi nút áo bộc lộ vùng ngực, dùng gạc lau da ngƣời bệnh và bôi chất

dẫn điện lên vị trí đặt điện cực.

3. Vị trí đặt điện cực thăm dò của 6 chuyển đạo trƣớc tim thông dụng:

- V1: khoảng liên sƣờn 4 bên phải, sát bờ xƣơng ức.

- V2: khoảng liên sƣờn 4 bên trái, sát bờ xƣơng ức.

33

- V3: giao điểm giữa thẳng nối V2 với V4.

- V4: giao điểm của đƣờng dọc đi qua giữa xƣơng đòn trái với

đƣờng ngang đi qua mỏm tim (nếu không xác định đƣợc vị trí mỏm tim thì lấy

khoảng liên sƣờn 5 trái).

- V5: giao điểm của đƣờng nách trƣớc với đƣờng ngang đi qua V4.

- V6: giao điểm của đƣờng nách giữa với đƣờng ngang đi qua V4,

V5.

4. Bật máy, ghi điện tâm đồ.

5. Tắt máy, tháo các điện cực.

6. Lau sạch chất dẫn điện, mặc áo cho ngƣời bệnh.

IV. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO:

- Tình trạng ngƣời bệnh sau khi ghi điện tâm đồ

- Ngày giờ ghi điện tâm đồ.

V. HƢỚNG DẪN NGƢỜI BỆNH:

Tuân thủ theo sự hƣớng dẫn của nhân viên y tế trong quá trình đo

34

PHẦN II. HÔ HẤP

BÓP BÓNG AMBU QUA MẶT NẠ

Chỉ định:

Là giai đoạn đầu tiên trong các trƣờng hợp cần hỗ trợ hô hấp khi chƣa đặt đƣợc nội

khí quản.

Hỗ trợ hô hấp trong các trƣờng hợp suy hô hấp xảy ra đột ngột và hết nhanh.

Tiến hành

Mặt nạ có kích thƣớc phù hợp với tuổi bệnh nhân

Úp mặt nạ che kín vùng mồm và mũi bệnh nhân

Tì mặt nạ kín mặt bệnh nhân bằng tay trái dung ngón một và ngón hai vòng quanh

mặt nạ và tì mặt nạ xuống mặt bệnh nhân. Ngón ba và bốn giữ chặt hàm dƣới và

kéo lên. Hai ngón này phai tì vào xƣơng hàm dƣới và không đƣợc ấn lên tổ chức

phần mềm ở sàn lƣỡi vì có thể gây tắc nghẽn đƣờng thở. Ngón năm đặt ở góc hàm

và đẩy hàm trƣớc

Bóp bóng bằng tay phải với tần số tƣơng đƣơng với tần số thở của bệnh nhân.

Kiểm tra hiệu quả bóp bóng bằng quan sát lồng ngực. bóp bóng hiệu quả khi lồng

ngực giãn ra và xẹp xuống theo nhịp bóp.nếu không thấy ngực di động cần kiểm

tra lại kĩ thuật giữ mặt nạ hoặc hệ thống dây nối và bóng.

Trƣờng hợp khó khăn có thể giữ mặt nạ bằng hai tay và đẻ cho ngƣời thứ hai bóp

bóng.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

MỤC ĐÍCH: Bệnh nhân có chỉ định giúp thở: ngƣng thở hoặc suy hô hấp nặng.

Tắc nghẽn đƣờng thở trên: viêm thanh quản, bạch hầu, dị vật.

Bảo vệ đƣờng thở tránh hít sặc: rửa dạ dày trẻ hôn mê.

II. MỤC TIÊU: Tạo thuận lợi cho Bác sĩ đặt nội khí quản nhanh chóng và chính xác.

Phòng ngừa tổn thƣơng bệnh nhân.

DỤNG CỤ:

Đèn soi thanh quản:

lƣỡi đèn thẳng: Miller 0, 1, 2 cho sơ sinh, trẻ nhỏ.

lƣỡi cong: Mac Intosh 2, 3 cho trẻ lớn, ngƣời lớn.

Ống nội khí quản:

Cỡ ống: khoảng bằng đầu ngón út của trẻ hay đƣờng kính trong (ID): Sơ sinh: ID =

2,5 - 3,5

35

< 2 tuổi: ID = 4 - 4,5

≥ 2 tuổi: ID = 4 + tuổi/4

Ngƣời lớn ID = 6,5 -8

Có bóng chèn: (tránh thoát khí khi thở máy hay bảo vệ đƣờng thở tránh hít sặc

trong khi rửa dạ dày ở BN hôn mê).

Nòng nội khí quản, kềm Magill.

+ Bóng giúp thở có túi dự trữ, mask giúp thở, nguồn oxy.

+ Nguồn hút áp lực âm và dụng cụ hút đàm hầu họng với ống hút lớn.

+ Gel bôi trơn tan trong nƣớc, băng keo, ống tiêm 5 ml để bơm bóng chèn.

NGUYÊN TẮC AN TOÀN:

Luôn luôn phải thông khí bằng bóng + mask với nồng độ oxy 100% nếu bệnh nhân

có tím tái trƣớc khi đặt.

Bệnh nhân tỉnh hay còn chống cự: cho thuốc an thần và/hoặc dãn cơ để tránh tổn

thƣơng bệnh nhân.

Đặt đúng vị trí.

V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: 1. Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình.

2. Mang khẩu trang, rửa tay.

3. Chuẩn bị dụng cụ.

Bóng mask giúp thở gắn vào nguồn oxy.

Dụng cụ hút đàm.

Đèn soi thanh quản, bật thử đèn sáng tốt.

Ống nội khí quản theo kích cỡ bệnh nhân, kiểm tra bóng chèn nếu có. Làm trơn

đầu ống bằng gel. Luồn nòng trong vào ống nếu đặt qua đƣờng miệng.

Nếu có đặt ống thông dạ dày trƣớc, dẫn lƣu dịch dạ dày.

Cố định bệnh nhân.

Dùng thuốc an thần / dãn cơ nếu có y lệnh.

Thông khí bệnh nhân với bóng + mask giúp thở.

BS tiến hành thủ thuật:

Tay trái cầm cán đèn, tay phải mở miệng bệnh nhân.

Đƣa lƣỡi đèn soi thanh quản vào miệng bệnh nhân: bắt đầu 1/3 bên (P), sau đó đi

vào 1/3 giữa, đẩy đáy lƣỡi sang (T), đƣa đầu lƣỡi đèn:

▫ lƣỡi cong: đƣa vào rãnh giữa đáy lƣỡi và thanh thiệt.

▫ lƣỡi thẳng: đặt dƣới thanh thiệt.

Nâng cán đèn theo hƣớng lên trên và ra trƣớc theo góc 45o sẽ thấy 2 dây thanh âm.

Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ ngƣời phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn.

Tay phải đƣa ống nội khí quản qua thanh môn 2-3 cm, rút nòng nội khí quản.

Gắn với bóng giúp thở, kiểm tra vị trí đầu ống nội khí quản:

Nhìn lồng ngực nhô đều khi bóp bóng.

Nghe phế âm đều 2 bên.

Cố định ống nội khí quản. Ghi cỡ ống, chiều dài ngang miệng và ngày giờ đặt lên

băng keo.

Nếu ống nội khí quản có bóng chèn, phải đƣa bóng chèn qua khỏi dây thanh âm,

bơm khí vào bóng chèn với áp lực < 20 mmHg.

Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay.

36

Có thể kiểm tra vị trí đầu ống bằng chụp X quang ngực tại giƣờng: đầu ống nội khí

quản nằm ngang mức đƣờng nối 2 đầu xƣơng đòn.

Ghi chú điều dƣỡng:

Ngày giờ.

Cỡ ống, chiều dài ống đến ngang miệng.

BS thực hiện.

Tình trạng bệnh nhân.

Tƣ thế bệnh nhân.

Chỉ định:

Tắc đƣờng hô hấp

Thiếu ôxy

Suy hô hấp

Hút và làm sạch đƣờng hô hấp

Chụp phế quản

Gây mê.

Kĩ thuật:

Hút sạch dịch tiết ở mồm và hầu họng

Bệnh nhân nằm ngửa, tƣ thế cổ ngửa tối đa,úp mặt nạ và bóp bóng với oxy

100%khoảng 3 phút.

Cầm đèn đặt nội khí quản bằng tay trái, mở miệng băng đảy các răng của xƣơng

hàm dƣới xuông bằng ngón tay cái bên phải và đẩy các răng của xƣơng hàm trên

bằng ngón tay trỏ. Luồn lƣỡi đèn dọc theo bên phải mồm, đảy lƣỡi sang bên trái

và sau đó ra giữa. đảy lƣỡi đèn về phía thanh quản đẻ nhìn rõ thanh quản và các

dây thanh âm. Đặt ống nội khí quản qua giữa hai dây thanh âm. Rút bỏ thong nòng

nếu có, nối ống nội khí quản với hệ thống bóp bóng. Nghe 2 phổi để xác định ống

nội khí quản đã đặt đúng vị trí trong khí quản.

KỸ THUẬT CHỌC MỞ MÀNG GIÁP NHẪN CẤP CỨU

1.Chỉ định:

Chọc mở màng giáp nhẫn đƣợc chỉ định trong tình trạng tối cấp cứu cần đƣợc hô

hấp hỗ trợ tức thì nhƣng không thể đặ đƣợc ống nội khí quản.

2.Dụng cụ:

-Dung dịch sát trùng

-Thuốc gây tê tại chỗ

-Kim số 14 có ống thông bên trong

37

-Bơm tiêm

3.Kỹ thuật:

-Giải thích cho ngƣời nhà bệnh nhân,

-Xác định màng nhẫn giáp nằm dƣới sụn giáp và phía trên sụn nhẫn,

-Gây tê tại chỗ nếu thời gian cho phép.

-Chọc thẳng kim có ống thông bên trong qua màng nhẫn giáp vào khí quản. Dùng

kim hút khí để kiểm tra chắc chắn là kim đã nằm trong khí quản.

-Luồn ống nội khí quản có kích thƣớc bé (3mm) vào trong khí quản qua kim và nối

ống nội khí quản với hệ thống bóng bóp để hô hấp hỗ trợ.

-Có thể chọc kim ở vị trí thấp hơn nếu thấy khó khăn hoặc nếu vùng giáp nhẫn bị

chấn thƣơng.

4.Biến chứng:

-Chọc phải thực quản

-Chảy máu.

THỞ OXY GỌNG KÍNH

Thở oxy là phƣơng pháp hỗ trợ nhằm cải thiện, nâng độ bão hòa oxy trong máu, là

một phƣơng pháp tránh tăng nặng một số bệnh về hô hấp, tuần hoàn, kéo dài đời

sống bệnh nhân.

Các bước tiến hành

- Rửa tay

- Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ.

- Ðƣa dụng cụ đến bên giƣờng bệnh. Nhận định bệnh nhân.

- Ðánh giá về tình trạng chung của bệnh nhân, lƣu ý tình trạng về hô hấp tuần

hoàn.

Ðể biết về tình trạng bệnh nhân trƣớc khi áp dụng thủ thuật.

- Hƣớng dẫn và giải thích cho bệnh nhân, chú ý giải thích về tầm quan trọng của

thủ thuật sắp làm. Thông báo cho bệnh nhân và ngƣời nhà về những quy tắc an

toàn trong khi bệnh nhân đang thở oxy.

- Hút đờm dãi cho bệnh nhân, nếu cần thiết rồi đặt bệnh nhân ở tƣ thế nửa nằm nửa

ngồi hoặc nằm ngửa kê gối mỏng dƣới vai phù hợp với bệnh để làm thông đƣờng

hô hấp và giúp bệnh nhân thở dễ dàng hơn. Tƣ thế Fowler hoặc bán Fowler cho

phép sự giãn nở tốt hơn của lồng ngực.

- Lắp ráp hệ thống thở oxy và kiểm tra lại sự hoạt động của toàn bộ hệ thống.

Mở van điều chỉnh lƣu lƣợng oxy tới 3 lít/phút. Nhúng một đầu ống thông vào cốc

nƣớc nếu thấy có bóng nổi lên chứng tỏ sự thông suốt của toàn bộ hệ thống. Sau

khi thử xong, đóng van lại

- Vặn van điều chỉnh lƣu lƣợng lên 3 lít/phút trƣớc khi đƣa ống thông vào.

- Luồng dây oxy 2 gọng vào mũi bệnh nhân và cố định.

- Ðiều chỉnh lƣu lƣợng theo chỉ định

38

- Ðánh giá lại tình trạng bệnh nhân về màu da, tình trạng, tính chất hô hấp và các

dấu hiệu sinh tồn khác nhƣ mạch và huyết áp.

- Treo bảng "cấm lửa" vào vị trí dễ nhìn thấy nhất và kiểm tra lại các quy tắc an

toàn xem đã đƣợc thực hiện chƣa.

- Thu dọn dụng cụ: đƣa các dụng cụ sạch về vị trí cũ. Xử lý các dụng cụ bẩn theo

quy định.

KĨ THUẬT BƠM SURFACTAN

Vai trò surfactant Surfactan có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang vào cuối kì thở ra, ngăn ngừa

vỡ phế nang, đóng vai trò nhƣ hang rào chắn xuất tiết protein, giúp bảo vệ phổi.

Chỉ định

Bệnh màng trong

Suy hô hấp sanh mổ chủ động

Viêm phổi hít phân su

Chuẩn bị

3.1. Bệnh nhân:

Giải thích cho ngƣời nhà của trẻ về thủ thuật sắp thực hiện cho trẻ. Giải đáp thắc

mắc (nếu có).

Đặt trẻ lên mặt phẳng sạch và ấm, đầy đủ ánh sáng. Trẻ nằm thẳng, nằm ngửa, đầu

tƣ thế trung gian (giảm thiểu kích thích là tốt hơn cho trẻ).

3.2. Dụng cụ:

Găng tay vô khuẩn.

Kéo nhỏ vô khuẩn.

Bơm tiêm 5ml, vô khuẩn.

Sonde dạ dày số 5, số 6.

Ống nội khí quản kích cỡ phù hợp theo cân nặng.

Băng keo cố định.

Bóng bóp.

Bộ đặt nội khí quản

Kim lấy thuốc số 18G.

Thƣớc dây đo.

Các bƣớc tiến hành

An thần: Morphin, Seduxen nếu bệnh nhân kích thích.

Làm ấm lọ thuốc, không lắc thuốc tránh tạo bọt.

Rửa tay.

Đeo găng vô khuẩn, đặt NKQ (nếu đang thở NCPAP)

Hút sạch đờm nhớt qua NKQ (nếu đã đƣợc đặt NKQ)

39

Kiểm tra vị trí ống NKQ.

Thay găng vô khuẩn, đo và cắt ống thông dạ dày.

Rút thuốc vào các bơm tiêm (liều thuốc surfactant 100 -200 mg/kg).

Luồn ống thông dạ dày vào trong lòng nội khí quản.

Bơm thuốc nhanh qua ống thông dạ dày.

Bóp bóng để đẩy thuốc vào sâu phế quản phổi.

Theo dõi SpO2 , bơm thuốc có thay đổi tƣ thế trẻ (tuỳ loại thuốc) và bóp bóng tiếp

tục.

Lắp máy thở, cài đặt thông số phù hợp sau khi đã thực hiện xong thủ thuật.

Biến chứng

Hạ huyết áp.

Tràn khí màng phổi.

Còn ống động mạch.

Xuất huyết não, nhũn não.

Loạn sản phổi.

Bệnh võng mạc trẻ sinh non.

THÔNG KHÍ VỚI ÁP LỰC ĐƢỜNG THỞ DƢƠNG LIÊN TỤC (CPAP)

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

Áp lực đƣờng thở dƣơng liên tục (CPAP) là kiểu thông khí ngày càng đƣợc sử

dụng rộng rãi nhƣ là một phƣơng pháp hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh.

CPAP (continuons positive airway pressure) là sử dụng một áp lực dƣơng ở đƣờng

hô hấp cho trẻ vẫn còn tự thở đƣợc ở cả 2 thì hít vào và thở ra

PEEP ( positive end – expiratory pressure) là sử dụng một áp lực dƣơng ở thì thở

ra cho trẻ thở máy với các chế độ thở thông thƣờng

40

CDP (continuous distending pressure) là sử dụng một áp lực làm căng phồng phổi

liên tục trong thì thở ra.

CPAP và PEEP là các kiểu làm căng phồng phổi liên tục.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2.1. Chỉ định

+ CPAP và PEEP đều đƣợc sử dụng để điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non và đủ

tháng.

+ CPAP dùng để cai thở máy trƣớc hoặc sau khi rút ống nội khí quản

+ Trẻ đẻ non có các cơn ngừng thở kéo dài và tái phát

+ Các rối loạn hô hấp khác có phối hợp với:

Giảm thể tích cặn chức năng

Xẹp phổi

Shunt phải – trái ở tim hoặc trong phổi

Mất cân bằng thông khí – tƣới máu

Phù phế nang

Hít phải chất độc

Tăng sức kháng đƣờng hô hấp

Tính không bền vững của thành ngực và đƣờng hô hấp

Cơn ngừng thở do tắc nghẽn

2.2. Chống chỉ định

Trẻ còn bú có suy hô hấp tiến triển mà không thể duy trì đƣợc hiện tƣợng oxygen

hoá, PaCO2< 60mmHg và hoặc pH < 7,25.

Trẻ bị một số tật bẩm sinh nhƣ: Thoát vị hoành, lỗ dò khí phế quản, teo lỗ mũi sau,

sứt môi hở hàm ếch, suy tim, trụy mạch, hạ huyết áp, chức năng tâm thất kém...

CÁC PHƢƠNG PHÁP TẠO ÁP LỰC DƢƠNG

3.1. CPAP dòng liên tục (Continuous flow CPAP)

Cách 1:

Nguồn cấp khí tạo ra 1 dòng khí trực tiếp chống lại sức kháng ở thì thở ra. Sức

kháng này đƣợc tạo ra nhờ 1 van hiệu chỉnh thiết kế ở trong máy thở gọi là CPAP

tạo ra từ máy thở (ventilator - derived) hoặc đƣợc tạo ra bằng bong bóng hoặc cột

nƣớc (bubble or waterseal CPAP). Với phƣơng pháp này thì không khí và oxy sau

khi đƣợc trộn đều sẽ đƣợc đƣa vào bộ làm ẩm và sƣởi ấm trƣớc khi đƣa vào mũi

bệnh nhân bằng một bộ phận tiếp nối nhƣ canulla mũi hoặc ống nội khí quản. Sau

đó không khí thở ra đƣợc đƣa vào 1 lọ nƣớc cất vô trùng hoặc acid acetic 2,25%.

Độ sâu của cột nƣớc là áp lực ở thì thở ra. Áp lực này có thể đo đƣợc nếu ta gắn

một đồng hồ đo áp lực ở đƣờng thở ra của bệnh nhân

Cách 2:

Sử dụng van phụt khí bao gồm 2 ống đặt đồng trục nối với 1 cái vòng còn gọi là

van Benvenisde. Thiết bị này hoạt động theo kiểu nguyên tắc venturi để tạo ra áp

lực và hệ thống dòng CPAP liên tục. Van phụt khí Benveniste này đƣợc nối với

nguồn khí và đƣa đến bệnh nhân qua canulla mũi 1 bên hoặc 2 bên (Hình 1).

41

Hình 1: Van phụt khí Benveniste

3.2. CPAP dòng thay đổi (variable – Flow CPAP)

CPAP dòng thay đổi tạo đƣợc áp lực dƣơng ngay tại đƣờng vào mũi bệnh

nhân. Thiết bị này sử dụng hiệu ứng Bernoulli qua vòi phun khí kép (dual injector

jets) trực tiếp vào 2 mũi bệnh nhân để duy trì áp lực hằng định. Nếu trẻ cần dòng

thở vào nhiều hơn thì nhờ tác động venturi, vòi bơm khí sẽ bơm thêm khí.Với hệ

thống này khi trẻ có nhịp thở ra tự nhiên sẽ có một cú “bung khí‟‟ (Fluidic flip) để

kéo luồng khí đẩy vào bệnh nhân sang ống thở ra. Đó là hiệu ứng Coanda. Cơ sở

của hiệu ứng này là các chất dịch hoặc khí có xu hƣớng chảy theo bề mặt cong của

thành ống nhờ hiện tƣợng tiếp xúc với thành ống. Điều đó có nghĩa là một luồng

khí hoặc dich chảy ra từ vòi hoặc ống sẽ tiếp tục chảy theo bề mặt cong gần đó.

Trong trƣờng hợp CPAP dòng thay đổi, thì ngay khi trẻ bắt đầu thở ra, luồng khí

đƣa vào bệnh nhân sẽ bị đổi hƣớng sang nhánh thở ra chứ không đi vào mũi bệnh

nhân. (Hình 2)

Ngay khi bắt đầu có nhịp thở ra thụ động sẽ làm cho tốc độ luồng khí thở

vào giảm xuống và chính sự giảm tốc độ luồng khí thở vào này dẫn tới hiện tƣợng

“bung khí‟‟ ở ống thở ra. Nhƣ vậy ích lợi chủ yếu của CPAP dòng thay đổi là làm

giảm công hô hấp của trẻ. Bởi vì nếu trẻ phải thở CPAP dòng liên tục thì khi thở ra

bản thân trẻ phải dùng toàn bộ lực để đẩy lùi đƣợc dòng khí đƣa vào, còn nếu trẻ

đƣợc thở CPAP dòng thay đổi thì hiện tƣợng “ bung khí‟‟ có trong thiết bị này sẽ

hỗ trợ một phần trẻ khi thở ra.

Hình 2: Hiệu ứng Coanda

Phụt khí Bung khí

áp lực dƣơng

áp lực dƣơng

Thì hít vào

Thì thở ra Đƣờng khí ra

Khí ra

42

CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG BỘ TIẾP NỐI VỚI BỆNH NHÂN

4.1. Các thiết bị tiếp nối qua mũi

Gọng mũi và gọng họng mũi (nasal and nasal pharyngeal prongs)

Thiết bị để đƣa vào 2 bên lỗ mũi hoặc thiết bị dùng để đƣa vào 1 bên lỗ mũi

(single nasopharyngeal prongs). Các thiết bị này có 2 loại: Loại ngắn có 2 nhánh

vào mũi dài khoảng 6-15 mm và loại dài có 2 nhánh vào mũi dài khoảng 40-

90mm. Loại ngắn dùng để đƣa vào mũi ở mức vừa (nasal prongs) và loại dài để

đƣa sâu vào mũi tới tận tỵ hầu (nasopharyngeal prongs).(Hình 3 A và B)

Canulla mũi (Nasal canulla)

Là loại thƣờng đƣợc dùng để thở oxyen. Tuy nhiên các nhà sơ sinh học vẫn

dùng canulla này với dòng chảy cao để tạo áp lực trong điều trị các cơn ngừng thở

dài ở trẻ đẻ non. Ngoài ra cũng có một số thiết bị qua mũi khác nhƣ kiểu Hudson

(Hudson prongs) và kiểu arabella (arabella prongs) (Hình 4 A và

B

Ƣu và nhƣợc điểm khi dùng các thiết bị qua mũi

Ưu điểm

Dễ đặt và dễ tháo thiết bị

Hình 4: A và B: Thở CPAP qua Hudson prongs

A B

Hình 3: A. Gọng họng mũi B: Gọng mũi

A B

43

Nhược điểm

Tăng tiết đờm ở mũi

Có thể gây chấn thƣơng, sây sát ở mũi

Nhiễm trùng mũi, hoại tử

Áp lực CPAP thay đổi do hở ở miệng

Khó đạt đƣợc áp lực cao ( >8cm H20)

4.2. Mũ nhựa đầu hoặc mặt cổ (head box or head chamber)

Mặc dù là thủ thuật không xâm nhƣng vì có nhiều nhƣợc điểm nên hiện nay

ít đƣợc dùng.

Ưu điểm

Dễ đặt và dễ tháo

Nhược điểm

Tiếng ồn quá to

Biến chứng não úng thuỷ, liệt dây thần kinh

Loét vùng cổ do bị chèn ép

Khó cố định với trẻ dƣới 1500g

Khó quan sát theo dõi mặt bệnh nhi và cản trở các chăm sóc khác.

4.3. Mask miệng (Face Mask)

Thƣờng dùng để thở CPAP cho các trẻ đẻ non có suy hô hấp, nên so sánh

với CPAP qua gọng mũi (nasal prongs) thì trẻ mất ít công hô hấp hơn. Mask đƣợc

che kín lên cả mũi và miệng không đƣợc hở để giữ áp lực.

Ưu điểm

Dễ đặt, thao tác nhanh và đảm bảo áp lực

Nhược điểm

Có thể có phình dạ dày

Có thể gây chấn thƣơng da mặt, loét gốc mũi

Viêm kết mạc do hở

Tăng khoảng chết và có thể gây ứ CO2

Xuất huyết nội sọ

Khó chăm sóc khi cho ăn và hút dịch

4.4. Mask mũi

So với mask miệng có 1 số ƣu điểm hơn là giảm đƣợc khoảng chết do kích

thƣớc nhỏ hơn, dễ dàng thực hiện các thao tác chăm sóc qua miệng. Tuy nhiên vẫn

cần phải cố định sao cho không hở để đảm bảo áp lực.

Mask mũi là thiết bị thƣờng đƣợc sử dụng trong thời gian gần đây và đƣợc

nối với hệ thống CPAP dòng thay đổi.

4.5. Ống nội khí quản

Ưu điểm

Dễ sử dụng

Giảm tối thiểu hoặc không gây cản trở hệ thống đƣờng thở

Có khả năng đạt đƣợc áp lực cao với dòng chảy thấp

Dễ dàng chuyển sang thông khí nhân tạo

Dễ cố định ống

Nhược điểm

44

Là thủ thuật xâm nhập nên có thể có các biến chứng hoặc tai biến của đặt ống nội

khí quản.

Nếu trẻ phải thở trong thời gian dài sẽ gặp khó khăn do sức kháng của ống NKQ.

Tăng khoảng chết do độ dài của ống.

XÁC ĐỊNH MỨC ÁP LỰC TỐI ƢU

Mức áp lực tốt nhất cho bệnh nhân là mức áp lực mà tại đó bệnh nhân có

đƣợc oxy hoá tốt và thông khí đảm bảo. Thông thƣờng lúc đầu mới đặt CPAP

ngƣời ta thƣờng đặt ở mức 5-6cmH2O sau đó tăng dần lên nếu cần thiết để đảm

bảo cải thiện oxy hoá.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ còn bú nếu dùng đến mức 8-10 cmH2O thì gọi là mức CPAP

cao. Tuy vậy đôi khi ngƣời ta dùng mức CPAP cao hơn 10cmH2O nếu độ giãn nở

của phổi kém.

Hai yếu tố thƣờng đƣợc các thầy thuốc lâm sàng dựa vào để chọn áp lực tối

ƣu cho bệnh nhân nhờ chụp Xquang phổi và đo khí máu thƣờng xuyên

- Hình ảnh Xquang phổi

+ Cần tăng CPAP lên nếu thấy có hình ảnh xẹp phổi hoặc giảm thể tích phổi

và ứ dịch (phù phổi)

+ Cần giảm CPAP khi phổi quá căng phồng (overinflated) và có hiện tƣợng

bẫy khí (air trapping).

- Đo khí máu hoặc SaO2

Theo dõi SaO2 liên tục kết hợp với đo khí máu từ 30-60 phút sau khi thở

CPAP . Những thông số này giúp cho việc điều chỉnh mức CPAP phù hợp với tình

trạng của bệnh nhân. Nếu oxygen hoá kém thì nên tăng CPAP

ƢU VÀ NHƢỢC ĐIỂM CỦA CPAP

Ưu điểm

Tăng thể tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity - FRC)

Tăng diện tích bề mặt phế nang do đó làm giảm shunt phải – trái.

Làm giãn nở phế nang nên có tác dụng phòng xẹp phổi, phòng hiện tƣợng đóng lại

đƣờng hô hấp (aiway closure) và phân bố lại dịch trong phổi do đó làm tăng PaO2

và độ đàn hồi (compliance) của phổi.

Giảm công hô hấp

Tác động trên thần kinh trung ƣơng điều khiển hô hấp làm các nhịp thở vào đều

hơn và làm giảm nhịp thở nhờ tác động trên cung phản xạ ngoại biên ở phổi

Nhược điểm

Với CPAP thấp thì ít ảnh hƣởng trên tần số tim, cung lƣợng tim và tuần

hoàn trở về nhƣng nếu CPAP quá cao sẽ có những ảnh hƣởng sau:

Tăng sức kháng của phổi và đƣờng hô hấp

Cản trở tuần hoàn trở về gây giảm cung lƣợng tim

Phồng phổi quá mức, tăng thông khí khoảng chết và tăng tỷ lệ thể tích khoảng

chết/thể tích lƣu thông do đó gây tăng PaCO2

Chấn thƣơng do áp lực (Barotrauma) gây ứ khí ở khoang kẽ, tràn khí màng phổi và

tràn khí trung thất.

CAI THỞ CPAP

Sau khi thở CPAP nếu tình trạng chung của bệnh nhân tốt lên, các xét

nghiệm khí máu và độ bão hoà oxygen (SaO2) ổn định thì bắt đầu cai CPAP.

45

Cai CPAP bằng cách hạ dần áp lực hoặc hạ dần FiO2 cho tới mức tối thiểu CPAP

khoảng 5cmH2O và FiO2 khoảng 40%.

Bệnh nhân đƣợc thở CPAP với mức 5cmH2O và FiO2 khoảng 40% trong

một thời gian dài ngắn tuỳ từng bệnh nhân mà toàn trạng ổn định thì có thể ngừng

CPAP. Trong thời gian ngừng CPAP vẫn cần phải tiếp tục theo dõi để nếu tình

trạng bệnh nhi xấu đi nhƣ có suy hô hấp trở lại, SaO2 giảm, cơn ngừng thở xuất

hiện v.v... thì lại phải cho thở CPAP trở lại.

THỞ MÁY

Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp nhờ vào máy thở để đảm bảo sự thông khí cho

bệnh nhân suy hô hấp. Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải

thiện oxygen hóa máu và giảm công thở.

Các phƣơng thức thở

Phƣơng thức kiểm soát

Máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, Tỉ lệ I/E và áp lực hoặc thể tích khí hít vào:

kiểm soát thể tích ( VC), kiểm soát áp lực (PC)

Phƣơng thứ hỗ trợ

Bệnh nhân tự thở một phần, máy hỗ trợ một phần áp lực hoặc thể tích: Hỗ trợ áp

lực ( Pressure support), thông khí ngắt quãng bắt buộc đồng bộ ( SIMV) theo kiểu

Volume hoặc Presure, thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP). Bệnh nhân kiểm soát tần

số thở, thời gian I/E

Phƣơng thức kiểm soát hỗ trợ A/C ( Assissted Control)

Máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, tỷ lệ I/E, áp lực hoặc thể tích khi hít vào và khi

bệnh nhân tự thở quá mức trigger cài đặt sẽ kích hoạt máy bơm thêm một nhịp thở

mới tƣơng tự nhƣ nhịp thở kiểm soát cho bệnh nhân.

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY

Cơn ngừng thở, thở không hiệu quả hoặc PaCO2 > 50 mmHg.

Thiếu oxygen máu nặng, PaO2 < 60 mmHg với thở oxy, CPAP.

Hậu phẫu lồng ngực, bụng trong những giờ đầu.

Tăng thông khí ( PaCO2 25-35mmHg) ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.

THỰC HÀNH THỞ MÁY

46

Các bƣớc tiến hành thở máy:

Đánh giá bệnh nhân

Chọn máy thở và phƣơng thức thở

Đặt thông số ban đầu và mức báp động

Điều chỉnh thông số máy thở cho phù hợp.

Theo dõi bệnh nhân sau thở máy

Xử trí một số vấn đề khi thở máy

Đặt thông số ban đầu

Đánh giá bệnh nhân:

Tuổi và cân nặng: giúp chọn máy, kiểu thở và thể tích khí lƣu thông.

Bệnh lý: để chọn phƣơng thức thở và cài đặt thông số.

Khám lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SaO2, nghe phổi

Xét nghiệm: khí máu, X quang phổi: nhằm xác định vị trí nội khí quản, có tràn khí

màng phổi không?

Chọn máy thở và phƣơng thức thở

Chọn máy thở:

Cân nặng < 10kg hoặc có tổn thƣơng phổi: máy áp lực

Cân nặng > 10 kg, không có tổn thƣơng phổi: máy thể tích hoặc áp lực

Chọn phƣơng thức thở:

Phƣơng thức kiểm soát: ngƣng thở hoàn toàn, hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp hoặc

cần tăng thong khí ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.

Phƣơng thức hỗ trợ: còn tự thở, cai máy.

Đặt thông số ban đầu:

Khi bắt đầu thở máy nên chọn phƣơng thức kiểm soát hoặc A/C. Nếu bệnh

nhân còn tự thở thì dùng thuốc an thần hoặc dãn cơ.

Thể tích khí lƣu thông ( VT) thông thƣờng từ 7 - 10 ml/kg

Bệnh thần kinh cơ: VT = 10 - 15ml/kg hay 10ml/kg ± sigh( thở sâu)

Bệnh lý phổi ( ARDS) hay tắc nghẽn đƣờng thở: Vt thấp ( 6-8ml/kg) vì sợ tai biến

do áp lực cao.

Hậu phẫu cắt phổi: giảm Vt tƣơng ứng với thể tích phổi bị cắt.

Tần số thở (RR): thƣờng theo tuổi bệnh nhân:

Sơ sinh: 30 - 40 lần/phút

Trẻ nhũ nhi: 25-30 lần/phút

Trẻ em: 20-25 lần/phút

Trẻ lớn: 16-20 lần/phút

Một số trƣờng hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp không đáp ứng với kiểu thở thông

thƣờng, áp dụng tần số thở cao 60-80 lần/phút.

Thể tích phút ( V min): Vmin= Vt x RR ( lít/phút)

Chọn thể tích phút thấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn hoặc hạn chế, thể tích

phút cao ở bệnh nhân phù não cần tăng thông khí kiểm soát.

Lƣu lƣợng khí ( Flow-rate): Chon Flow-rate thƣờng gấp 3 -4 lần thể tích phút: Sơ

sinh 3-6L/phút, trẻ nhỏ: 10-15L/phút, trẻ lớn 30-40L/phút.

Thời gian hít vào (Ti) và tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E):

Thời gian hít vào tối thiểu 0,5 giây

47

Tỉ lệ I/E bình thƣờng là ½. Tỉ lệ I/E kéo dài (1/3-1/4) trong các bệnh lý tắc nghẽn

đƣờng thở. Tỉ lệ đảo ngƣợc ( 1/1,5 đến 1/1) trong các bệnh lý có shunt phổi cao

nhƣ bệnh màng trong, ARDS.

Áp lực hít vào (PIP): chỉ đặt trong các phƣơng thức thở áp lực

Đặt PIP khởi đầu bằng áp lực đo đƣợc khi bóp bóng có hiệu quả hoặc bắt đầu với

áp lực thấp khoảng 10 cm H2O tăng dần lên từ từ cho đến khi lồng ngực bệnh nhân

nhô đều trong thì hít vào và Vt đạt yêu cầu, thƣờng PIP không quá 30 cm H2O.

Áp lực dƣơng cuối kỳ thở ra ( PEEP):

Thông thƣờng đặt 2-4cm H2O để tránh nguy cơ xẹp phổi.

Đặt PEEP cao 5-10 cm H2O trong những bệnh lý giảm comliance ( ARDS).

Trong các bệnh lý tắc nghẽn đƣờng thở khi xác định có auto-PEEP nếu > 6cm, đặt

PEEP ở 75% mức auto-PEEP, nếu ≤6 cm H2O, đặt PEEP = 4 cm H2O.

Mức trigger sensitivity: trigger áp lực thƣờng ở mức -2cm H2O. Flow trigger

thƣờng đặt ở mức 1-2 L/phút.

Nồng độ oxy khi hít vào ( FiO2) :bằng mức FiO2 ƣớc lƣợng khi bóp bóng có hiệu

quả hoặc FiO2 40-60%, ngoại trừ bệnh nhân tím tái nặng đặt FiO2 100%, sau đó

giảm dần giữ SaO2 vào khoảng 92-96%.

CAI THỞ MÁY

ĐIỀU KIỆN CAI MÁY

11.. BBệệnnhh nnềềnn ổổnn đđịịnnhh

22.. LLââmm SSàànngg && CCậậnn LLââmm SSàànngg ổn định

TG cải thiện / gồng giật (-)

Dấu hiệu sinh tồn: Nhịp thở: Tự thở đều, lực thở tốt, co kéo (-) Mạch, HA ổn định,

T < 38oC

Phản xạ ho đủ mạnh, Ít đờm nhớt, đờm trong

Không thiếu máu, Hct 30%.

SpO2 95% với FiO2 40%

PEEP 4 cmH2O, PIP 18 cmH2O

KM: PO2 80mmHg/FiO2 40%, PCO2 35- 40mmHg

Xq phổi: cải thiện, ít hoặc không còn thâm nhiễm

33.. TTooàànn ttrrạạnngg ttốốtt,, nnuuôôii ăănn// ssoonneedd DDDD dung nạp tốt.

44.. ĐĐãã nnggưưnngg tthhuuốốcc ggiiããnn ccơơ,, aann tthhầầnn íítt nnhhấấtt 22 ggiiờờ .

CHỌN LỰA PHƢƠNG PHÁP CAI MÁY

Giúp thở ngắn< 24-48h: ống T

Giúp thở dài > 48h:

* Bệnh lý TKTW/TK-cơ: ống T, SIMV / PS, PS

* Bệnh lý phổi: . PS, SIMV / PS

. CPAP: máy thở

CHUẨN BỊ CAI MÁY

Giải thích & trấn an

48

Thực hiện vào buổi sáng (T2-T6)

Nhịn ăn bữa 9h

Tƣ thế BN 450

Hút sạch đờm nhớt

Giảm đau ( thủ thuật)

TIẾN HÀNH CAI MÁY

Giúp thở ngắn < 24-48h: ống T / 30 phút

Nếu tỉnh táo, lực thở tốt SaO2 > 95%, rút NKQ

Giúp thở dài > 48h:

* Bệnh lý TKTW/TK-cơ: ốngT/oxy 3-6 l/p

N1: 15 phút / 4 giờ

N2: 30 phút / 4 giờ Từ 8h – 20h

N3: 1 giờ / 4 giờ

N4: 1-2 giờ / 4 giờ, cả ngày và đêm

Khi BN tự thở tốt trong 24 giờ rút NKQ.

T/gian thở ống T tuỳ từng BN

Ƣu điểm: Đơn giản , dễ thực hiện, không tốn kém

Khuyết điểm: Đòi hỏi theo dõi và tập cho bệnh nhân

* Bệnh lý phổi: PS, SIMV / PS,

CPAP máy thở

PS: Nhịp thở BN tự kiểm soát

PS: Ban đầu 12 - 15 cmH2O,

. 1-2 cmH2O / 2- 4- 6 -24g

. 6-10 cmH2O

. CPAP-NKQ / rút NKQ

CPAP

* CPAP-NKQ.

- P: 4-6 cmH2O, FiO2 = FiO2 / thở máy+ 5- 10 %

- BN thở tốt rút NKQ và thở NCPAP / oxy

* CPAP- máy thở

- P: 4-6 cmH2O, FiO2 = FiO2 / thở máy

- Trigger/Sensitivity: -2cmH2O/2Lpm

- BN thở tốt rút NKQ và thở NCPAP / oxy

SIMV: F.SIMV: 15 – 12 – 10 – 8 bpm

- BN thở tốt CPAP-NKQ rút NKQ/thở NCPAP

V. ĐÁNH GIÁ CAI MÁY

DDựựaa LLSS,, CCLLSS

ĐĐáánnhh ggiiáá mmỗỗii1155pphhúútt//22 ggiiờờ

QQuuyyếếtt đđịịnnhh kkếếtt qquuảả::

** rrúútt NNKKQQ

** tthhởở mmááyy llạạii

** ttiiếếpp ttụụcc ccaaii mmááyy

49

Đánh giá rút Nội khí quản

Mạch, huyết áp ổn định


PEEP 4 cmH2O

PS 10-14 cmH2O

F/Vt < 100

NT 30-40

Vt 5ml/kg

Chuẩn bị & rút nội khí quản

Dexa 1mg/kg/ng/3 TM 1 – 2 ngày trƣớc rút NKQ.

Rút NKQ vào buổi sáng

Ngƣng bữa gavage trƣớc đó ít nhất 3 giờ

BN nằm đầu cao.

Hút đờm NKQ, mũi miệng trƣớc rút NKQ, Xả bóng chèn (nếu có)

Bóp bóng với FiO2 =100% 4-6 nhịp thở

Rút NKQ, bảo BN ho mạnh trong khi rút ra.

Thở CPAP hay oxy sau khi rútNKQ.

Theo dõi BN: khó thở thanh quaûn: KD. Adrenalin 1‰ 2 – 5ml

Tiếp tục Dexa đủ 3 ngày

Xoay trở, VLTL hô hấp

ĐÁNH GIÁ SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Mạch, huyết áp ổn định

Nhịp thở 30

Tím tái (-)

Co kéo (-)


PEEP 6 cmH2O

CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƢƠNG

Mở khí quản là vết rạch ở khí quản tạo ra lỗ mở từ khí quản ra da qua canule

Krisaberg tạm thời hay vĩnh viễn cho phép không khí đi qua khi có tắc nghẽn

đƣờng hô hấp trên, giúp lấy chất tiết ở khí quản, giúp việc cai máy thở (do giảm

khí khoảng chết và hạ kháng lực đƣờng thở), cho phép giúp thở nhân tạo dài ngày.

Nơi mở thƣờng ở đốt 2, 3, 4 vòng sụn khí quản.

CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN

Tắc nghẽn hô hấp

Cấp cứu

Tắc nghẽn đƣờng hô hấp trên do dị vật

Chấn thƣơng hàm mặt

Ngƣời bệnh bị tổn thƣơng do nội khí quản.

Chảy máu đƣờng hô hấp trên.

Bỏng đƣờng thở.

Chấn thƣơng cổ và thanh quản: gây giập nát, phù nề.

50

Bệnh lý: ngƣời bệnh tri giác xấu hơn, uốn ván, bạch hầu, bại liệt thể hành não u hạ

họng, ngừng thở khi ngủ.

LỢI ÍCH

Mở khí quản giúp giảm đƣợc khoảng chết (#150 ml).

Giúp ngƣời bệnh thở dễ dàng hiệu quả

Dễ dàng lấy dị vật, hút đàm nhớt.

Lắp máy thở dễ dàng.

GIỚI THIỆU ỐNG MỞ KHÍ QUẢN

Canule có 3 thành phần gồm:

+ Canule Interne: ống nằm trong.

+ Canule Externe: ống ngoài cùng.

+ Mandrain: nòng

Tai biến ngay sau khi đặt: chảy máu chân mở khí quản, sút ống trong những

giờ đầu sau khi đặt, tắc nghẽn do đàm nhớt, tắc nghẽn do cục máu đông, tràn khí

dƣới da.

Biến chứng: viêm phổi, nghẹt đàm, nhiễm trùng da chung quanh ống, sút ống, xẹp

phổi, dò khí thực quản, hẹp khí quản.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN

1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƢỜI BỆNH

- Trƣớc thủ thuật: điều dƣỡng nhận định về hô hấp, tình trạng nghe, khả năng ngôn

ngữ, khả năng viết của ngƣời bệnh để chọn lọc phƣơng pháp giao tiếp sau khi mở

khí quản. Nhận định tình trạng hiểu biết về thủ thuật, giao tiếp, và sự lo âu của

ngƣời bệnh.

- Sau thủ thuật:

+ Nhận định về tần số thở, nhịp điệu thở, thở sâu, kiểu thở.

+ Nhận định sự di động của lồng ngực, tình trạng ho, số lƣợng và chất tiết qua mở

khí quản, hút đàm. Nhận định khí máu động mạch PaO2, PaCO2, SaO2.

+ Kiểm tra vùng đặt canule về chảy máu, sƣng nề, tràn khí dƣới da quanh vùng cổ

+ Kiểm tra áp lực bóng chèn mỗi tua trực.

+ Kiểm tra nơi cột dây có quá chặt hay quá lỏng, nên để ngón tay số 2 dƣới dây

vừa khít là tốt.

+ Nghe phổi mỗi giờ hay trƣớc và sau hút đàm để nhận định tình trạng thông khí

của ngƣời bệnh. Nhận định tình trạng phát âm của ngƣời bệnh nếu họ nói đƣợc

nghĩa là có tình trạng nghẹt ống.

+ Kiểm tra dò khí qua mở khí quản, kiểm tra băng thấm dịch hay máu, dấu hiệu

nhiễm trùng, mủ, phù nề, nhiệt độ, bạch cầu, VS.

+ Nhận định tình trạng viêm phổi, rối loạn nhịp thở, dấu hiệu ho, đau ngực, mạch

nhanh, dấu hiệu khó thở, tri giác, huyết áp.

CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƢỠNG

Ngƣời bệnh mở khí quản có bóng chèn:có chỉ định trong thở máy và bảo vệ đƣờng

thở, giúp thông thƣơng giữa đƣờng thở trên và dƣới, giúp chất tiết, thức ăn không

lọt vào khí quản nhƣng nó không tham gia giữ ống mở khí quản. Khi bơm bóng

chèn sẽ kín sự thông thƣơng giữa ống ngoài canula và thành khí quản. Áp lực trong

bóng chèn không vƣợt quá 20cm H2O. Cần theo dõi tình trạng chèn ép thiếu máu

nuôi tại thành khí quản.

51

Suy giảm khả năng trao đổi khí

Nguyên nhân

+ Hít máu vào đƣờng thở, đàm nhớt ở vùng hầu họng, hít chất nôn ói

+ Tăng tiết đàm nhớt ở khí phế quản

+ Mất khả năng ho và hít thở sâu

+ Hạn chế giãn nở lồng ngực từ sự bất động

+ Do những nguyên nhân khác: béo phì, mất nƣớc, viêm phổi, tràn khí

Can thiệp điều dƣỡng

Ngay sau khi mở khí quản điều dƣỡng phải hút đàm nhớt thƣờng xuyên. Nên hút

5-10 lần trong 3-4 giờ đầu. Lƣợng giá nồng độ oxy trong máu qua khí máu động

mạch, SaO2. Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đàm nhớt nhƣ dấu hiệu khó thở, tím

tái,… Nghe phổi trƣớc và sau khi hút đàm. Cần xác định tình trạng ngƣời bệnh có

cần hút đàm không vì việc hút đàm thƣờng xuyên trên ngƣời bệnh cũng có nhiều

nguy cơ thiếu oxy, tăng kích thích cho ngƣời bệnh. Ghi chú về hút đàm, đáp ứng

ngƣời bệnh, đánh giá chức năng lồng ngực và điều trị. Ngƣời bệnh luôn nằm trong

tầm nhìn của điều dƣỡng 24/24 giờ.

Hút đàm: nên cung cấp oxy trƣớc khi hút. Ống hút nhỏ hơn canule.

Hút không quá 10 giây/lần (vì mỗi lần hút áp lực oxy giảm xuống 30mm Hg).

Ngƣng hút ngay khi ngƣời bệnh có dấu hiệu suy giảm hô hấp, trong lúc hút cho

ngƣời bệnh bị nghẹt đàm mà có dấu hiệu thiếu oxy thì điều dƣỡng cung cấp oxy

ngay khi hút bằng 5 hơi dài qua bóp bóng oxy ẩm.

Cung cấp oxy cho ngƣời bệnh:bằngoxy ẩm, ấm, tránh biến chứng khô phổi, xẹp

phổi. Duy trì đủ độ ẩm để loãng đàm giúp hút đàm dễ dàng, nếu cần thì bơm vào

canule 5-10 ml nƣớc muối sinh lý trƣớc khi hút đàm.

Nên cho ngƣời bệnh tập vật lý trị liệu lồng ngực tùy theo tình trạng ngƣời bệnh và

lý do mở khí quản. Ngƣời bệnh thở máy hay điều trị thở ngắt quãng nên dùng

canule có bóng chèn. Thƣờng áp lực bóng chèn không quá 25cm H2O hay

20mmHg. Cho ngƣời bệnh thay đổi tƣ thế thƣờng xuyên. Cung cấp đủ nƣớc cho

ngƣời bệnh. Duy trì nhiệt độ bình thƣờng. Cung cấp đủ oxy cho ngƣời bệnh.

Tình trạng nhiễm trùng phổi do lỗ mở khí quản ra da.

Nguyên nhân: do hút đàm không đảm bảo vô khuẩn, viêm nhiễm chung quanh

chân da dƣới ống mở khí quản do ẩm ƣớt, do thay băng không vô khuẩn, do quá

nhiều đàm nhớt.

Can thiệp điều dƣỡng: theo dõi dấu chứng sinh tồn, nhận định màu sắc đàm, theo

dõi choáng, chảy máu, suy hô hấp, biến chứng của mở khí quản. Lƣợng giá vết

thƣơng trong suốt mỗi phiên trực, và ghi hồ sơ cẩn thận về chảy máu, mủ, tình

trạng mô chung quanh, quan sát da dƣới canule. Chăm sóc canule mỗi khi ẩm ƣớt

hay mỗi phiên trực, rửa vết thƣơng khi ẩm ƣớt, rửa nòng trong mỗi 4 giờ. Bảo đảm

vô khuẩn khi hút đàm.

Chăm sóc sau khi đặt: quan sát chảy máu hay mạch đập ở canule. Tránh dùng bình

phun, bột phấn, che gạc hoặc giấy mỏng có chứa cotton tránh ngƣời bệnh hít ngoại

vật vào đƣờng thở. Cẩn thận khi cạo râu hay cắt tóc cho ngƣời bệnh tránh lông tóc

rớt vào khí quản. Gạc dùng che chân mở khí quản nên cắt trƣớc hay dùng gạc

không bị tƣa chỉ.

Nguy cơ sút canule do sút dây cố định.

52

Cột dây có gút, độ căng của gút vừa đủ để đƣợc 2 ngón tay cách giữa da và dây

cột. Tránh để nút cột ở vùng động mạch cảnh hay gáy ngƣời bệnh. Quan sát da có

bị dị ứng dây, dấu dây tì đè vào cổ. Lƣu ý là khi thay dây cột cần cột an toàn dây

mới trƣớc khi cắt dây cũ.

Trong trƣờng hợp sút canule: điều dƣỡng nên kêu gọi ngƣời đến giúp nhƣng đồng

thời dùng kềm banh rộng lỗ mở, cho thở oxy hỗ trợ trƣớc khi có ngƣời đến đặt lại

canule mới.

Lo lắng do không giao tiếp bằng lời, do sợ lỗ mở trên cổ

Lƣợng giá mức độ lo lắng ngƣời bệnh, giải thích cách hút đàm tạo sự tự tin cho

ngƣời bệnh. Do ngƣời bệnh không giao tiếp bằng lời đƣợc nên cung cấp cho ngƣời

bệnh các dụng cụ giao tiếp: giấy, bút, phấn, bảng, chuông gọi. Có thể giao tiếp qua

dấu hiệu, ngƣời bệnh cần đƣợc học tập điệu bộ trƣớc mổ.

Chăm sóc hồi phục: hƣớng dẫn ngƣời bệnh dùng tay che canule để nói nhƣng cẩn

thận không thực hiện với những ngƣời bệnh nặng, khó thở.

Nguy cơ suy dinh dƣỡng do khó nuốt.

Phát hiện sớm dau mất nƣớc, suy dinh dƣỡng. Truyền dịch hay ăn qua ống thông

dạ dày hay bằng miệng. Theo dõi cân nặng ngƣời bệnh mỗi ngày và lƣợng nƣớc

xuất nhập.

Nếu ăn qua ống thông dạ dày nên bơm bóng chèn trƣớc khi ăn và xả bóng sau khi

ăn 15 phút. Ngƣời bệnh phải nằm đầu cao khi ăn và giữ tƣ thế đó sau khi ăn 30

phút. Nếu ngƣời bệnh nặng, hôn mê nên cho thức ăn nhỏ giọt qua sonde.

Chăm sóc hồi phục: đánh giá khả năng nuốt. Kiểm soát và cung cấp dinh dƣỡng đủ

cho ngƣời bệnh, để giúp ngƣời bệnh ngon miệng nên cho ngƣời bệnh ngửi, nhìn,

nếm thức ăn trƣớc khi ăn. Cho ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc giúp loãng đàm.

Quản lý khi ngƣời bệnh xuất viện

Phải hƣớng dẫn ngƣời bệnh và gia đình biết cách chăm sóc ống mở khí quản tại

nhà gồm: thay băng, hút đàm, thay nòng trong, thay dây, ăn qua sonde dạ dày.

Ngƣời bệnh phải biết nơi mua ống mở khí quản và nơi trở lại thăm khám.

Tập cho ngƣời bệnh trƣớc khi rút ống mở khí quản

Khuyến khích và hƣớng dẫn ngƣời bệnh tham gia tự thở qua mũi. Đầu tiên nên cho

ngƣời bệnh che ống mở khí quản 5-20 phút tùy thuộc vào tình trạng hô hấp, tự tin

của ngƣời bệnh. Sau đó tăng dần thời gian cho ngƣời bệnh thích nghi và giảm lo

sợ, theo dõi tình trạng oxy máu ngƣời bệnh.

Chuẩn bị rút canule

Lƣợng giá khả năng thở, hiệu quả ho, phản xạ nuốt của ngƣời bệnh.

Phúc trình bất kỳ triệu chứng bất thƣờng của bệnh cho thầy thuốc.

Che lại lỗ mở khí quản và gia tăng thời gian che ống. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách

thở hít vào bằng mũi và thở ra bằng miệng khi che lỗ mở khí quản lại, cách khạc

đàm, cách ho. Cung cấp thông tin cho ngƣời bệnh: sau khi rút ngƣời bệnh sẽ đƣợc

băng kín vết thƣơng nơi lỗ mở khí quản, nhƣng nếu ngƣời bệnh có khó thở hay

nhiều đàm nhớt thì vẫn có thể mở ra để thở. Ngƣời bệnh sẽ lành vết thƣơng sau 1-2

tuần nếu chăm sóc và dinh dƣỡng tốt. Kiểm tra lại và chắc chắn ngƣời bệnh thực

hành đƣợc chăm sóc và an tâm sau khi rút.

Chuẩn bị dụng cụ cấp cứu hô hấp, hút đàm nhớt thật kỹ, tháo dây cố định an toàn,

rút canule nhanh. Có thể hút đàm qua lỗ mở, cho ngƣời bệnh thở oxy, nằm tƣ thế

53

Fowler hay ngồi dậy. Công tác tƣ tƣởng cho ngƣời bệnh nhƣ hƣớng dẫn ngƣời

bệnh thở đều không hoảng sợ. Theo dõi hô hấp ngƣời bệnh sau rút 3-6 giờ. Theo

dõi sát hô hấp cho đến khi ngƣời bệnh tự thở đều và không còn dấu hiệu khó thở,

mức độ tăng tiết đàm nhớt, đánh giá lại tâm lý ngƣời bệnh, nên có mặt thƣờng

xuyên bên cạnh ngƣời bệnh để ngƣời bệnh không lo lắng, vì yếu tố tâm lý cũng

ảnh hƣởng đến hô hấp ngƣời bệnh. Băng lại lỗ mở, kiểm tra và thay băng mỗi

ngày, quan sát các dấu hiệu nhiễm trùng. Có thể thực hiện cho ngƣời bệnh thở oxy

qua mũi. Điều dƣỡng và nhân viên y tế thăm khám ngƣời bệnh lại.

BIẾN CHỨNG

Tắc nghẽn đƣờng thở: do cục máu đông trong những giờ đầu sau mổ, trong giai

đoạn này điều dƣỡng hút đàm mỗi 5-10 phút/lần để tránh máu cục làm tắc nghẽn

đƣờng thở.

Chảy máu: nên quan sát và thăm khám để phát hiện chảy máu, thƣờng có nguy cơ

chảy máu trong những giờ đầu sau mổ. Theo dõi số lƣợng máu chảy và báo bác sĩ .

Tắc nghẽn đƣờng thở do đàm nhớt: hút đàm nhớt thƣờng xuyên, nên nghe phổi

trƣớc và sau khi hút đàm. Vật lý trị liệu giúp tống xuất đàm nhớt dễ dàng.

Tràn khí dƣới da: theo dõi khó thở, da phù nề, tiếng nổ dƣới da khi thăm khám,

ngƣời bệnh đau, theo dõi hô hấp và thực hiện phụ bác sĩ dẫn lƣu khí.

Nhiễm trùng chân mở khí quản: nhận thấy vùng chung quanh chân nơi mở khí

quản đỏ, sƣng, đau phù nề, tiết dịch. Điều dƣỡng rửa sạch vết thƣơng và thay băng

khi ẩm ƣớt, cấy mủ, thực hiện kháng sinh, theo dõi viêm phổi.

Viêm phổi: hút đàm, bảo đảm hệ thống hút đàm vô trùng, hƣớng dẫn ngƣời bệnh

hít thở sâu, vệ sinh răng miệng sạch sẽ. Thay định kỳ ống mở khí quản hay khi ống

bị nghẹt. Nghe phổi mỗi 2 giờ, theo dõi nhiệt độ ngƣời bệnh thƣờng xuyên.

Dò khí thực quản: phòng ngừa bằng cách theo dõi áp lực bóng chèn, thay ống mở

khí quản định kỳ. Biểu hiện dò nơi mở khí quản là ngƣời bệnh ăn sặc, thở khó.

Hẹp khí quản: thƣờng xuất hiện ở ngƣời bệnh đặt canule lâu ngày, sẹo co sau khi

rút ống mở khí quản ở trẻ em. Biểu hiện ngƣời bệnh thở khó, nói khó, thở có tiếng

rít.

TAI BIẾN

Sút ống: nếu xảy ra trong 2-3 ngày đầu sau đặt thì rất nguy hiểm vì lỗ mở chƣa tạo

đƣờng hầm. Nên khi ngƣời bệnh hít vào thì vết thƣơng khít lại không cho không

khí vào nhƣng khi thở ra thì vết thƣơng mở ra nên ngƣời bệnh thở rít, cố gắng thở.

Trƣờng hợp trên điều dƣỡng dùng kềm banh rộng vết thƣơng nơi mở khí quản, cho

thở oxy, kêu ngƣời đến giúp. Chuẩn bị bộ mở khí quản và phụ giúp bác sĩ đặt lại

mở khí quản. Theo dõi sát hô hấp sau khi đặt lại.

THỦ THUẬT HEIMLICH

Thủ thuật Heimlich là thủ thuật dùng để cấp cứu khi có dị vật lọt vào đƣờng thở và

choán gần hết diện tích của đƣờng thở. Nguyên tắc của Heimlich là tạo một lực tác

động mạnh, đột ngột vào 2 buồng phổi bằng cách vỗ từ lƣng hoặc ép vào cơ hoành,

mục đích tạo ra một áp lực lớn đột ngột trong đƣờng hô hấp đẩy dị vật ra ngoài. Vì

54

thế Heimlich có hiệu quả rất tốt với những dị vật choán gần hết đƣờng thở và dễ di

chuyển nhƣ viên bi, kẹo... còn những vật khác không choán hết đƣờng thở hoặc có

hình dáng góc cạnh thì phải nhờ chuyên khoa tai mũi họng dị vật ra.

Heimlich có hiệu quả từ cú vỗ hoặc cú ép hoành đầu tiên, càng về sau hiệu quả

càng giảm dần. Các bƣớc thực hiện:

Đối với nạn nhân tỉnh

Bước 1: Ngƣời cứu đứng sau lƣng nạn nhân, một chân trƣớc, một chân sau; chân

trƣớc lồng giữa hai chân nạn nhân.

Bước 2: Vòng hai tay ra trƣớc, quàng lấy bụng nạn nhân, bàn tay ngoài nắm lấy

nắm đấm của bàn tay trong (lòng bàn tay này úp xuống), áp sát vào vùng bụng phía

trên rốn, ngay dƣới xƣơng ức của nạn nhân.

Bước 3: Giật lên thật mạnh và đột ngột theo hƣớng từ trƣớc ra sau và từ dƣới lên,

liên tục 4-5 cái. Động tác này phải đƣợc thực hiện dứt khoát và không đè ép vào

lồng ngực thì mới có hiệu quả.

- Thủ thuật vỗ lưng: Đặt nạn nhân ngồi gập ngƣời ra trƣớc, đầu thấp hơn ngực.

Ngƣời cứu dùng một tay đặt ép giữa ngực ngay trên xƣơng ức, tay kia vỗ mạnh 4-

5 cái liên tục vào lƣng, vùng giữa hai bả vai của nạn nhân (có thể cho nạn nhân

đứng khom ngƣời ra phía trƣớc để vỗ lƣng).

- Đối với phụ nữ có thai hoặc ngƣời béo phệ, vị trí đặt tay trên ngực tốt nhất là

ngay giữa xƣơng ức, cách mỏm ức 2-3 cm. Nên để nạn nhân ngồi tựa vào ghế để

thao tác dễ hơn.

II. Đối với nạn nhân bất tỉnh:

Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền đất hoặc ván cứng. Ngƣời cứu quỳ, cƣỡi ngang

đùi nạn nhân, hai đầu gối đặt mé ngoài gối của nạn nhân.

Hai bàn tay chồng lên nhau, đặt gót bàn tay dƣới lên vùng bụng trên, ngay dƣới

xƣơng ức. Dùng sức chồm thân ngƣời ấn đẩy từ trên xuống dƣới và từ bụng hƣớng

lên ngực nạn nhân liên tục 4-5 cái.

Khi vật lạ ra khỏi họng và nằm tại miệng nạn nhân, cần lấy vật này ra một cách

thận trọng. Việc thao tác không đúng có thể đẩy vật lạ tụt vào họng trở lại.

III. Cấp cứu trẻ dƣới 1 tuổi

- Tư thế nằm sấp: Đặt tay và chân trẻ ở hai bên đùi ngƣời cứu, kê cằm trên gối

ngƣời cứu, tƣ thế đầu thấp hơn ngực (không để đầu chúc xuống quá vì vật lạ khi

lọt ra dễ chui vào mũi). Vỗ nhanh 1-5 cái lên vùng lƣng, giữa hai bả vai của trẻ,

giúp tống vật lạ ra.

- Tư thế nằm ngửa: Cho trẻ nằm dọc theo một cẳng tay ngƣời cứu (bàn tay này giữ

đầu trẻ). Đặt hai ngón của bàn tay còn lại lên vùng ngực, giữa hai núm vú của trẻ.

Dùng sức đẩy của cánh tay ngƣời cứu ấn nhanh và mạnh 4 cái liên tục. Nếu chƣa

có hiệu quả, có thể thực hiện tiếp tục 4-5 lần. Mọi thao tác phải thực hiện nhanh,

dứt khoát, không quá mạnh.

55

KHÍ DUNG THUỐC CẤP CỨU

Khí dung thuốc nhằm sử dụng thuốc dƣới dạng sƣơng mù để điều trị chống viêm

tại chỗ cụng nhƣ để điều trị co thắt phế quản, tắc nghẽn đƣờng thở. Khí dung trị

liệu có thể đƣợc cụng cấp bằng bình phun thể tích nhỏ (SVN Small-Volume-

Nebulizer) hoặc ống hít có phân liều (MDI Metered-Dose-Inhaler).

Chỉ định

Sau rút ống nội phế quản: gây co thắt thanh khí quản.

Tiền sử hen phế quản, COPD.

Cơn hen phế quản cấp.

Đợt cấp COPD.

Cần hỗ trợ cho khạc đờm.

Co thắt phế quản do nhiễm khuẩn phổi.

Bệnh lý sau sặc vào phổi: Hội chứng trào ngƣợc

Thở máy.

Chuẩn bị

Phƣơng tiện

Máy khí dung.

Bình khí dung tuỳ theo bệnh lý mà lựa chọn.

VD: Loại khí dung mũi, họng hay mặt nạ.

Thuốc khí dung

Thuốc dãn phế quản.

Thuốc chống viêm, phù nề.

Thuốc làm loãng đờm để giúp cho bệnh nhân tự khạc, long đờm và dễ hút đờm.

Ngƣời bệnh

Bệnh nhân tỉnh cần giải thích cho họ:

Ích lợi của quy trình khí dung.

Giám sát các tác dụng phụ của thuốc.

Sự khó chịu trong quá trình khí dung.

Sự thay đổi về lâm sàng: nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2.


Với bệnh nhân không có hô hấp nhân tạo thì khí dung sẽ đơn giản hơn sau khi cho

thuốc vào bình khí dung, bật máy cho bệnh nhân khí dung bằng ống mũi, ống hong

hay mặt nạ.

Ngày có thể làm khí dung 2 đến 3 lần.

Với những bệnh nhân thông khí nhân tạo thì vệc dung khí dung phải đƣa qua máy

thở do đó có một số điểm cần lƣu ý:

Bình phun thể tích nhỏ (SVN): Ảnh hƣởng đên sự phân bố thuốc trong thông khí

cơ học vì đọng ở đƣờng thở dƣới. Lƣu lƣợng khí liên tục từ SVN làm tăng Vt trong

thông khí thể tích và tăng áp lực trong thông khí áp lực. Mặt khác còn ảnh hƣởng

đến sự kích hoạt của máy sẽ khó khăn hơn.

Ngoài ra khí dung muốn đạt hiệu quả còn chịu ảnh hƣởng của:

+ Đƣờng kính của ống nội khí quản.

56

+ Sự ẩm của đƣờng khí trong thông khí nhân tạo (sẽ làm ngƣng đọng từ 40 đến

50% lƣợng thuốc bình phun vào).

+ Bình hít có định liều (MDI): Khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của SVN song

cần kéo dài điểm lắp MDI đến ống nội khí quản càng xa càng tốt. Liều lƣợng MDI

thấp.

Đánh giá kết quả

Các thuốc dãn phế quản khí dung có hiệu quả:

+ Giảm áp lực đỉnh đƣờng thở.

+ Giảm áp lực cao nguyên Plateau.

+ Giảm PEEP nội sinh.

+ Giảm áp lực cặn.

Bất lợi và biến chứng.

Chỉ 5% liều thuốc SVN hoặc MDI đƣa vào phổi của bệnh nhân có đặt nội khí

quản.

Tránh bất lợi của SVN thay bằng MDI.

Khi cần dùng liều cao thì SVN tiện lợi và hiệu quả hơn.

Dễ bị nhiễm trùng, lây chéo trong khí dung nếu việc khử trùng không đƣợc thực

hiện đầy đủ.

Tăng thông khí phổi trong khí dung bằng SVN.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÍ DUNG CHO NGƢỜI BỆNH THỞ MÁY

I. ĐẠI CƢƠNG

Khí dung thuốc nhằm đƣa một lƣợng thuốc dƣới dạng sƣơng mù để điều trị chống

viêm tại chỗ cũng nhƣ để điều trị co thắt phế quản, tắc nghẽn đƣờng thở.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tiền sử hen phế quản, COPD.

- Cơn hen phế quản cấp.

- Co thắt phế quản do nhiễm khuẩn phổi.

- Ngƣời bệnh có đờm đặc khô.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có.

IV. CHUẨN BỊ:

1. Ngƣời thực hiện: Điều dƣỡng đã đƣợc đào tạo

2. Dụng cụ

2.1. Vật tƣ tiêu hao

- Máy khí dung

- Bộ dây khí dung dùng riêng cho từng Ngƣời bệnh

- Ống khí dung chữ T

- Găng vô khuẩn: 01 đôi

57

- Bơm tiêm 5 ml: 01 cái

- Kim lấy thuốc: 01 cái

- Mũ: 01 cái

- Gạc vô khuẩn

- Cồn 90 độ

- Khẩu trang: 01 cái

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

- Dung dịch vệ sinh bề mặt

- Máy theo dõi

- Cáp điện tim

- Cáp đo SpO2

- Cáp đo huyết áp liên tục

- Bao đo huyết áp

- Thuốc khí dung theo chỉ định

2.2. Dụng cụ cấp cứu:

Bóng Ambu, mặt nạ cấp cứu

3. Ngƣời bệnh

Thông báo giải thích cho Ngƣời bệnh hoặc gia đình Ngƣời bệnh về việc sắp làm.

4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án:

- Kiểm tra y lệnh thuốc về liều lƣợng, thời gian thực hiện.

- Kiểm tra 5 đúng.

V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH:

1. Mang hồ sơ đến giƣờng bệnh, thực hiện 5 đúng

2. Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn. SpO2 cho Ngƣời bệnh.

3. Thông báo, động viên Ngƣời bệnh hợp tác thực hiện kỹ thuật.

4. Điều dƣỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang.

5. Mang dụng cụ, thuốc đến giƣờng bệnh.

6. Đặt Ngƣời bệnh ở tƣ thế thích hợp.

7. Cắm điện và kiểm tra hoạt động của máy khí dung.

8. Cắm bộ dây khí dung vào máy khí dung.

9. Sát khuẩn tay nhanh.

10. Pha thuốc theo y lệnh.

11. Bơm thuốc vào bình khí dung.

12. Sát khuẩn tay, đi găng vô khuẩn.

13. Sát trùng chỗ nối dây máy thở (đƣờng khí thở vào).

14. Lắp ống chữ T vào đƣờng dây máy thở, lắp hệ thống khí dung vào ống chữ T.

15. Tháo bỏ găng, sát khuẩn tay.

16. Bật máy khí dung (trong quá trình khí dung theo dõi mạch, SpO2, sự đáp ứng

của thuốc với Ngƣời bệnh).

17. Hết thuốc, tắt máy khí dung.

18. Rửa tay, đi găng vô khuẩn.

19. Tháo bỏ hệ thống chữ T.

20. Thu dọn dụng cụ, vệ sinh máy khí dung, để đúng nơi quy định.

21. Rửa tay

58

22. Ghi phiếu chăm sóc.

VI. THEO DÕI:

- Mạch, khó thở, SpO2, tím, huyết áp, đờm trong khí phế quản.

- Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng.

VII. TAI BIẾN TRONG KHÍ DUNG:

- Khó thở, suy hô hấp cấp

- Sặc vào đƣờng hô hấp

- Trào ngƣợc từ đƣờng tiêu hóa vào đƣờng thở

- Tụt dây máy thở, tụt ống nội khí quản/mở khí quản. .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lippincott‟s nursing procedures; (2009); Respiratory Care; Fifth Edition;

Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585

2. Paul Fulbrook; Bernadette Grealy; (2007); Essential Nursing Care of the

Critically Ill Patient; ACCCN „ s Critical Care Nursing; Mosby Elsevier; pp 187-

214.

3. Ryth. F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Respiratory Function;

Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 833 -

875.

59

CHỌC HÚT MÀNG PHỔI

SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH:

Màng phổi có 2 lá (Lá thành và lá tạng) tạo thành một khoang ảo, đƣợc chia màng

phổi sƣờn - màng phổi đỉnh - màng phổi trung thất - màng phổi hoành. Dịch luôn

đƣợc tiết từ màng phổi thành ( Khoảng 500 ml/ ngày) rồi đƣợc dẫn đi bởi hệ bạch

huyết chỉ luôn luôn có 3ml trong khoang màng phổi.

Tích tụ dịch và khí khi: Tổn thƣơng lá tạng (Gây tràn khí, có thể tràn máu), tồn

thƣơng lá thành (Gây tràn máu, có thể tràn khí nếu thông với không khí, tràn dịch

nếu viêm kích thích lá thành tăng tiết), tắc hệ bạch huyết (nhƣ do K)

CHỈ ĐỊNH

Chọc hút dịch với mục đích chẩn đoán:

Thực hiện khi TDMP không rõ căn nguyên.

Chọc hút với mục đích điều trị:

Chọc hút khẩn cấp nhƣ là một biện pháp tạm

thời để giải nén trong tràn khí màng phổi áp lực.

Tràn khí màng phổi nhỏ, ổn định, không triệu

chứng chỉ chọc hút là đủ.

Tràn dịch chèn ép gây suy HH hoặc rối loạn

huyết động.

* Không bao giờ được chọc dịch để xác định có

dịch hay không, phải xác định được chắc chắn

có dịch bằng Echo và XQ dù triệu chứng lâm

sàng là điển hình.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đối: BN không hợp tác, RL đông máu

nặng không điều chỉnh đƣợc.

Tương đối: Làm thủ thuật có nguy cơ gây b/c

nặng cho BN (BN đang thở máy áp lực dƣơng,

có kén phổi chỗ vị trí chọc, chỉ có 1 phổi,

TDMP trái ở BN có cơ hoành nâng cao hay lách

to).

KỸ THUẬT CHỌC HÚT KHÍ HOẶC DỊCH

TỰ DO BẰNG CATHETER NGẮN:

Dụng cụ:

Găng–gạc–khăn lỗ vô khuẩn.Dung dịch sát

khuẩn (cồn iode, betadin).

Thuốc gây tê: Lidocaine 2% + Bơm tiêm 5 ml +

kim 18-22 để gây tê tại chỗ.

Bơm 20 – 50 ml + kim catheter 14 –16 + dây ba chạc.

01 kẹp vô khuẩn, các ống nghiệm để đựng dịch XN (có

1 cái vô khuẩn)

Chuẩn bị BN:

Có thể tiêm dƣới da Atropine 0,5mg để phòng cƣờng

phó giao cảm.

60

Tƣ thế:

BN ngồi, hai tay BN vòng ôm ra phía trƣớc ngang cằm (chọc dịch)

Nửa nằm nửa ngồi (Fowler) nếu chọc hút khí.

Xác định điểm chọc:

Khi chọc hút dịch MP, điểm chọc là giao điểm giữa đƣờng nách sau với bờ trên

xƣơng sƣờn dƣới mức dịch cao nhất (gõ dọc đƣờng nách sau từ trên xuống), đánh

dấu bằng dấu ấn móng tay.

* lưu ý chỉ chọc hút khi mức dịch cao hơn liên sườn thứ 8 - ngang cực dưới xương

bả vai (nếu thấp hơn phải có siêu âm dẫn đường).

Khi chọc hút khí MP, điểm chọc là giao điểm của liên sƣờn 02 với đƣờng giữa

đòn.

Rửa tay, đeo găng.

Sát trùng kỹ vị trí chọc – trải khăn lỗ.

Gây tê da cam taị điểm chọc, sau đó đẩy kim theo bờ trên xƣơng sƣờn dƣới, vừa

tiến kim vừa hút thử để đảm bảo không đâm kim vào mạch máu hoặc khoang

màng phổi, sau đó mới bơm thuốc gây tê, khi chạm vào xƣơng sƣờn -hút thử

không có máu – bơm thuốc dọc bờ trên và mặt bên xƣơng sƣờn.

* Không được bơm thuốc gây tê vào khoang v nó diệt khuẩn (nhất là K lao)

làm sai lạc kết quả cấy.

Tiến hành chọc hút:

Chọc kim catheter cỡ 14 - 16G có gắn bơm tiêm 10 ml theo đƣờng đi kim gây tê

(bám sát bờ trên xƣơng sƣờn dƣới và bao giờ cũng theo nguyên tắc vừa tiến kim

vừa hút) sau khi hút ra dịch, tiến kim thêm một chút rồi rút nòng nhôm ra, để lại vỏ

nhựa, sau đó nối dây ba chạc vào (chú ý van dây ba chạc phải khóa). Quá trình rút

nòng – nối dây động tác phải nhanh tránh khí bên ngoài lọt vào.

Gắn bơm tiêm 20 - 50 ml vào và bắt đầu hút để chẩn đoán hoặc điều trị.

*lưu ý nếu chọc hút dịch một lần không quá một lít dịch.

Sau khi hút xong, một tay rút nhanh catherter, một tay cầm gạc tẩm chất sát trùng

đè và day chỗ chọc trong vài phút, sau đó băng vô khuẩn.

BIẾN CHỨNG:

Tràn khí màng phổi: hay gặp ở BN có bệnh nền là COPD, thƣờng do chọc vào nhu

mô phổi, nhƣng cũng có thể do để lọt khí vào.

Tràn máu màng phổi do chọc vào ĐM liên sƣờn (hay gặp ở ngƣời nhiều tuổi do

MM tăng bị uốn khúc) hay do chọc vào gan, lách (có thể đe dọa sinh mạng).

Hạ HA do tái lập dịch nhanh ở ngƣời đƣợc hút một lƣợng lớn dịch.

Phù phổi cấp một bên không phải do tim, dịch phù giầu Protein: Hay gặp ở BN

tràn dịch đã lâu, lấy đi một lƣợng dịch lớn.

61

DẪN LƢU MÀNG PHỔI

Là thủ thuật đƣa vào khoang màng phổi một ống dẫn lƣu nhằm hút liên tục khí hay

dịch giúp cho phổi nở hết, hoặc lấy hết máu mủ tích tụ. Thủ thuật này có thể gây

biến chứng đe dọa tính mạng, cần phải chuẩn bị rất kỹ lƣỡng.

CHỈ ĐỊNH:

Tràn khí MP quan trọng: TKMP hở,

TKMP van, TKMP ở BN thở máy, TKMP

dai dẳng dù đã chọc hút nhiều lần (viêm

phổi hoại tử, K …), TKMP do biến chứng

của chọc catheter TMTT hay chọc hút dịch

MP.

Tràn dịch MP khó hoặc không thể chọc hút

triệt để. Dịch thƣờng là máu, mủ, dƣỡng

chấp, dịch tiết bệnh lý tái lập nhanh (ung

thƣ) .

* Cần chú ý khi có rối loạn đông máu,

thoát vị cơ hoành... .

KỸ THUẬT:

Chuẩn bị dụng cụ:

Champ phẫu thuật (01 bộ), bông gạc, găng vô

khuẩn. Thuốc sát trùng (cồn iode hay

betadine).

Thuốc tiền mê và gây tê.

Bơm tiêm các loại.

01 bộ tiểu phẫu (dùng cho dẫn lƣu MP).

Kim chỉ khâu.

Ống dẫn lƣu các cỡ (24 - 32 Fr với tràn dịch,

36 - 40 Fr với tràn máu, mủ).

Hệ thống hút liên tục kín.

Chuẩn bị BN:

Tiền mê:

Atropine 0,5mg.

Morphine 5 -10 mg hoặc Midazolam 5mg hoặc Diazepam 10mg.

Tƣ thế BN nửa nằm nửa ngồi (Fowler), tay bên chọc nâng vắt qua đầu, cho thở oxy

nếu cần.

Tiến hành dẫn lƣu:

Xác định vị trí rạch da :

Liên sƣờn 4 hay 5 đƣờng nách trƣớc (dẫn

lƣu dịch) .

liên sƣờn 2 (dẫn lƣu khí).

Rửa tay, đi găng, mặc áo, đeo mạng.

Sát trùng rộng, kỹ vùng làm thủ thuật, trải

champ rộng (4 cái).

62

Gây tê da cam và dƣới da rộng 3 - 4 cm dọc theo khoang liên sƣờn chọn.

Chọc hút thử, nếu không có dịch hay khí phải kiểm tra lại.

Rạch da ngang 2cm. Tiếp tục gây tê những tổ chức ống dẫn lƣu sẽ xuyên qua, cũng

nhƣ màng xƣơng của cả hai xƣơng sƣờn trên và dƣới.

Dùng kẹp Kelly (quay đầu cong xuống dƣới) thận trọng đẩy vào không quá 1cm

(bám sát bờ trên xƣơng sƣờn dƣới) rồi tách rộng khoảng 2 cm.

Rút kẹp ra, đƣa ngón trỏ vào khoang MP theo đƣờng hầm vừa đƣợc tạo ra để thám

sát khoang MP xem có dầy dính không, nếu có dính phải bóc tách nhẹ nhàng để

tránh gây chảy máu.

Đƣa ống dẫn lƣu vào: dùng kẹp Kelly kẹp đầu ống (chiều

cong quay xuống dƣới, bàn tay úp), nhẹ nhàng đẩy vào

theo đƣờng đã tạo (tránh dùng lực mạnh), khi đã vào

khoang màng phổi cần hƣớng ống lên trên nếu dẫn lƣu

khí hay ra sau nếu dẫn lƣu dịch. Bỏ kẹp, tiếp tục đƣa ống

vào cho đến khi các lỗ bên nằm hết trong khoang màng

phổi.

Khâu mối túi cố định chắc chắn ống dẫn lƣu, băng kín vô

trùng.

Nối ống với hệ thống hút kín liên tục.

BIẾN CHỨNG:

Đặt ống lạc chỗ (vào phổi, tim, gan, lách).

Chảy máu.

Phù phổi do phổi nở quá nhanh.

Mủ màng phổi

Tràn khí sau khi rút ống dẫn lƣu:

CHĂM SÓC DẪN LƢU MÀNG PHỔI VÀ RÚT ỐNG DẪN LƢU

Hệ thống hút dẫn lƣu kín: Máy hút điều chỉnh đƣợc áp lực hay

máy hút trung tâm

Một hệ thống 3 bình:

Bình 1: Điều chỉnh áp lực.

Ngoài một ống dẫn vào máy hút, một

nối với bình 2, có một ống cắm thẳng

1 đầu thông với không khí và1 đầu

cắm ngập trong nƣớc sâu khoảng 15-

20 cm, ống này có tác dụng giảm bớt

63

lực hút tránh nguy hiểm cho ngƣời bệnh.

Bình 2: Chỉ cho khí thoát ra, không cho quay trở lại khoang màng phổi.

Bình 3: Đựng dịch.

Bình 2 và 3 phải đặt thấp hơn vị trí đặt ống dẫn lƣu. Bình 1 có thể đặ cao.

- Từ máy đến các bình, từ các bình đến ống dẫn lƣu phải đảm bảo kín.

Chăm sóc BN dẫn lƣu MP:

Thay băng mỗi 2-3 ngày.

Kiểm tra hàng ngày: toàn hệ thống đảm bảo kín, hút có hiệu quả. Bình chứa dịch

(bình 1) đầy phải đổ đi, nhớ ghi lại số lƣợng. Bình dẫn lƣu khí (bình 2) đầu thấp

phải dƣới mực nƣớc. Bình điều chỉnh áp lực (bình 1) khi máy hút hoạt động phải

có bọt khí nổi lên. Các dây không đƣợc xoắn vặn.

Kiểm soát đau tốt.

Chụp phim phổi thẳng hàng ngày để theo dõi kết quả dẫn lƣu và đảm bảo tất cả các

lỗ dẫn lƣu bên nằm trong khoang màng phổi, nếu lỗ bên tuột ra ngoài (dấu hiệu

trên lâm sàng là tràn khí dƣới da mới phát triển), phải đặt lại ống khác, không bao

giờ đƣợc đẩy ống trở lại khoang màng phổi.

Rút ống dẫn lƣu:

Đối với dẫn lƣu khí: sau 24-48 giờ không thấy khí ra, kẹp thử, sau vài giờ chụp lại

XQ ngực nếu không còn khí thì rút ống dẫn lƣu.

Đối với dẫn lƣu dịch: khi lƣợng dịch ra tối thiểu có thể rút ống.

Trƣớc và sau khi rút ống phải dùng thuốc giảm đau.

Cắt chỉ cố định ống với da, khâu một mối túi khác chờ.

Hƣớng dẫn BN thở sâu chậm, rút ống tại thời điểm ngƣng hít vào (lúc này áp lực

trong khoang màng phổi dƣơng tính ngăn khí lọt vào phổi), một tay rút ống một

tay cầm gạc tẩm mỡ bọc quanh ống sát da

(có tác dụng bịt các lỗ bên của ống khi

ống đƣợc rút ra), thắt mối túi vừa khâu,

băng kín lại.

Chụp phim ngực ngay lập tức để xác định

có khí không và chụp lại 24 giờ sau để so

sánh.

64

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC

Triệu chứng:

Đau ngực, ho, khó thở nhanh nông.

Lồng ngực căng vồng, không di động theo nhịp thở,

gõ vang, không nghe rì rào phế nang.

Có thể tụt huyết áp.

XQ: Hình ảnh tràn khí toàn thể, đẩy lệch trung thất.

Xử trí: Đây là một cấp cứu nội khoa khẩn cấp vì nó đe

dọa tính mạng.

Bất động đầu cao.

Thở oxy 6-8 L/phút.

Giảm đau bằng morphine 10 mg x 1/3 ống dƣới da

hoặc tĩnh mạch (nếu không có tụt HA)

Chọc hút khí MP khẩn cấp:

Sát trùng, nếu phải mất thời gian thì không cần sát

trùng.

Chọc 1-2 kim cỡ to nhất có thể vào liên sƣờn 2 đƣờng

giữa đòn, hút thử thấy khí ra dễ dàng (nhiều khi pít

tông tự bị đẩy), nối đốc kim với dây truyền dịch, đầu

còn lại của dây thả ngập vào chai đựng nƣớc vô trùng

để thấp hơn diểm chọc. (Không nên đổ nhiều nƣớc,

nếu không nó ngăn khí thoát ra). Biện pháp này tạo ra

van một chiều cho phép khí đi ra dƣới áp lực cao trong

khoang màng phổi, nhƣng không cho khí đi ngƣợc trở

lại.

Tiếp theo phải dẫn lƣu kín liên tục.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY

Đặc điểm: là một biến chứng thảm khốc, đe dọa

tính mạng, phải xử trí khẩn cấp. Thƣờng gặp ở

BN có bệnh lý phổi: COPD, ARDS…

Triệu chứng: lâm sàng là chủ yếu, chờ chụp XQ

có thể quá muộn.

Đang thở máy đột nhiên SpO2 tụt giảm, áp lực

đỉnh đƣờng thở tăng vọt, BN dãy dụa chống máy.

Lồng ngực vồng căng không di động theo nhịp

thở, gõ vang, không nghe đƣợc âm phế bào.

Xử trí:

Ngay lập tức giảm PEEP, giảm Vt, giảmVE đến mức thấp nhất BN có thể chịu

đƣợc. Tăng FiO2 = 60-100%.

Chọc ngay kim 18 - 22 có gắn bơm tiêm vào liên sƣờn 2 đƣờng giữa đòn, hút thử

thấy khí ra rất dễ dàng là đúng. Ngay sau đó chọc 1 - 2 kim 14- 16 có nối với dây

65

truyền vào liên sƣờn 2, kim đƣợc cố định bằng kẹp sát chân kim, đầu còn lại của

dây truyền thả ngập vào chai đựng NaCl 9%0 – chú ý không cho nhiều nƣớc, hệ

thống này tác dụng nhƣ một cái van 1 chiều chỉ cho khí đi ra.

Tiến hành đặt dẫn lƣu màng phổi và hút liên tục.

Có thể dùng an thần (Diazepam 10 mg x 1ống tm hoặc Mydazolam 5 mg x 1 ống ),

giảm đau (Morphine 10 mg x 1/3 ống tm), giãn cơ.

KĨ THUẬT HÚT DỊCH MŨI MIỆNG

1. Mục đích:

- Làm sạch dịch xuất tiết để khai thông đƣờng hô hấp

- Tạo thuận lợi cho sự lƣu thông trao đổi khí.

- Lấy dịch xuất tiết phục vụ cho các mục đích chẩn đoán

- Phòng tránh nhiễm khuẩn do sự tích tụ, ứ đọng đờm dãi

2. Chỉ định:

- Hút theo chỉ định của bác sỹ.

- Bệnh nhân xuất tiết nhiều đờm dãi mà không thể tự khạc ra đƣợc hoặc không

nuốt đƣợc.

- Bệnh nhân hôn mê, co giật, xuất tiết nhiều.

- Bệnh nhân hít phải chất nôn.

- Bệnh nhân sơ sinh bị sặc nƣớc ối.

66

- Hút dịch mũi họng để làm xét nghiệm chẩn đoán.

- Sau khi khí dung, vỗ dung và dẫn lƣu tƣ thế cho bệnh nhân.

3. Chống chỉ định:

- Bệnh nhân suy hô hấp nặng( phải có 2 ngƣời cùng làm)

- Có rối loạn đông máu.

- Chảy máu xây xƣớc niêm mạc đƣờng hô hấp.

4. Chuẩn bị:

a, Nhân viên y tế:

Trang phục đầy đủ theo quy định của khoa và bệnh viện.

b, Chuẩn bị dụng cụ:

- Dụng cụ vô khuẩn:

+ Sonde hút vô trùng( Cỡ số tùy thuộc độ tuổi của bệnh nhân):

Thông thƣờng dùng ống cỡ số 6-8 cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

+ ỐNG thông cỡ số 10-12 cho trẻ lớn

+ ỐNG thông số 14-16 cho ngƣời lớn.

+ Bơm tiêm nƣớc muối 0,9%.

+ Gạc, đè lƣỡi ( nếu cần).

- Dụng cụ sạch:

+ Máy hút đờm dãi.

+ Găng tay chăm sóc.

+ Khay đựng dung dịch nƣớc muối 0,9%.

+ Dụng cụ cấp cứu.

- Dụng cụ khác và hồ sơ bệnh án:

+ Hồ sơ bệnh án và xô đựng rác theo quy định.

c, Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình ngƣời bệnh:

- Sau khi ăn 2 tiếng mới đƣợc hút.

- Thông báo cho bệnh nhân hoặc ngƣời nhà bệnh nhân thủ thuật sắp làm để họ yên

tâm.

- Đặt bệnh nhân ở tƣ thế thuận tiện cho thao tác kỹ thuật.

5. Các bƣớc tiến hành:

- Điều dƣỡng rửa tay, sát khuẩn nhanh, đi găng vào một bên tay thuận, lấy sonde

hút và nối với máy hút.

- Bật máy hút kiểm tra sự hoạt động của máy hút và điều chỉnh áp lực hút phù hợp

với lứa tuổi ( áp lực âm)

+ Áp lực hút cho ngƣời lớn: 100-120mmHg

+ Áp lực hút cho trẻ em: 50-75mmHg.

- Nối ống thông với hệ thống hút

+Hút một ít nƣớc từ khay quả đậu, để xem khả năng hút; kiểm tra xem ống thông

hút có bị tắc không đồng thời làm trơn đầu ống hút, đi găng khi cầm vào đầu ống

thông.

+Một tay đƣa sonde hút qua một bên mũi hoặc miệng của bệnh nhân đến vị trí hút

( chiều dài sonde hút từ đỉnh mũi đến dái tai), tay kia gập ống sonde lại.

+ Không nên đƣa ống thông quá sâu và cũng không nên hút quá nông.

+ Vị trí hút dƣới lƣỡi, mặt trong má (giữa má và chân răng), hầu họng và mũi sau.

67

+ Tránh chạm đầu ống hút vào thành họng sau

-Thả tay gập ống sonde, vừa hút vừa xoay nhẹ ống sonde, di động lên xuống nhẹ

nhàng. thời gian hút không quá 15 giây.

-Nếu đờm dãi đặc, quánh phải nhỏ nƣớc muối 0,9%.

-Kết hợp với vỗ rung, thay đổi tƣ thế cho trẻ nằm nghiêng đều 2 bên khi hút.

-Hút từng bên mũi cho đến sạch rồi hút miệng nếu có, tráng ống sonde bằng nƣớc

muối 0,9% nếu đờm dãi bít tắc ống.

- Theo dõi sắc mặt bệnh nhân, mạch, SpO2, nhịp thở trƣớc, trong và sau khi hút.

Nếu thấy bất thƣờng ngừng hút cho bệnh nhân thở Oxy hoặc bóp bóng hỗ trợ, báo

cáo bác sĩ xử trí.

- Sau khi hút xong tháo bỏ sonde hút, tráng dây máy hút bằng dung dịch khử

khuẩn, treo đầu dây máy hút lên giá.

- Đặt bệnh nhân lại tƣ thế thoải mái.

- Thu gọn dụng cụ.

- Điều dƣỡng rửa tay.

- Ghi chép hồ sơ bệnh án: Ghi rõ số lƣợng, màu sắc, tính chất đờm. Nếu có bất

thƣờng phải báo cáo bác sỹ.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU

I. ĐẠI CƢƠNG

- Nội soi khí phế quản là biện pháp thăm khám trong lòng phế quản bằng ống nội

soi

- Nội soi phế quản có thể thực hiện bằng ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm -

So với ống nội soi phế quản cứng, ống nội soi phế quản mềm dễ thực hiện hơn và

an toàn hơn cho Ngƣời bệnh, có thể quan sát thấy đƣợc toàn bộ cây phế quản và

không cần gây mê toàn thân hoặc thực hiện trong phòng mổ

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định chẩn đoán

1.1. Ho ra máu

- Xác định vị trí chảy máu và chẩn đoán nguyên nhân

- Với chảy máu đang tiếp diễn, vị trí và căn nguyên đƣợc phát hiện vào khoảng

90%. Tỷ lệ này giảm xuống 50% sau khi đã cầm máu

1.2. Xẹp phổi

Ngoài tắc nghẽn phế quản do khối u ác tính hoặc dị vật thì bít tắc do dịch nhầy là

phổ biến nhất. Bít tắc do dịch nhầy thƣờng mở rộng ra ngoại vi vƣợt khỏi tầm quan

sát của ống nội soi phế quản

1.3. Bệnh nhu mô lan tỏa

- Sinh thiết phổi qua phế quản (transbronchial lung biopsy) và rửa phế quản phế

nang (BAL - bronchoalveolar lavage) có thể cung cấp thông tin về các khối u nhu

mô

68

- BAL là biện pháp giúp chẩn đoán các nhiễm trùng cơ hội ở Ngƣời bệnh có suy

giảm miễn dịch

- Sinh thiết phổi bằng ống nội soi huỳnh quang (fluoroscopy) có thể cải thiện đƣợc

việc xác định vị trí và hạn chế tràn khí màng phổi

1.4. Tổn thương do hít cấp tính

- Xác định vị trí giải phẫu và mức độ nặng của tổn thƣơng sau khi hít phải khói

- Tắc nghẽn đƣờng hô hấp trên có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ của tổn thƣơng

do hít

- Suy hô hấp cấp tính khả năng là do thay đổi niêm mạc tại các phế quản thùy hoặc

đƣờng hô hấp dƣới

1.5. Chấn thương ngực do vật tù

- Ngoài đứt đƣờng dẫn khí sau chấn thƣơng vật tù thì ho ra máu, xẹp thùy phổi,

trán khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi cũng có thể gặp

1.6. Đánh giá tổn thương sau đặt ống nội khí quản

- Đánh giá tổn thƣơng thanh quản hoặc khí quản sau đặt ống nội khí quản

1.7. Nuôi cấy vi khuẩn

- Để xác định vi sinh vật định cƣ tại đƣờng hô hấp khi Ngƣời bệnh không thể khạc

đờm

- Nuôi cấy định lƣợng bệnh phẩm đƣợc lấy bằng bàn chải có bảo vệ cải thiện đƣợc

mức độ chính xác của mẫu cấy lấy qua nôi soi phế quản thƣờng quy

- Ở Ngƣời bệnh không đặt ống nội khí quản, mẫu bệnh phẩm đƣợc lấy qua nội soi

phế quản không chính xác hơn mẫu bệnh phẩm đƣợc Ngƣời bệnh khạc nhổ. Cả hai

mẫu này đều có độ dƣơng tính giả và âm tính giả cao

1.8. Chẩn đoán viêm phổi liên quan tới máy thở (VAP)

- Cung cấp mẫu nuôi cấy vi khuẩn

- Bài tiết mủ từ các phế quản ngoại vi trong thì thở ra có thể dự đoán có viêm phổi

liên quan tới máy thở

- Các số liệu gần đây cho thấy nuôi cấy định lƣợng dịch rửa phế quản phế nang có

thể không chính xác hơn nuôi cấy không định lƣợng mẫu bệnh phẩm lấy qua nội

khí quản

2. Chỉ định điều trị

2.1. Tăng tiết đờm quá mức/xẹp phổi

- Xẹp thùy phổi không đáp ứng với vật lý trị liệu lồng ngực và ho

- Nhỏ giọt thuốc N-acetylcysteine (NAC), surfactant và DNase tái tổng hợp đã

đƣợc sử dụng để giúp hóa lỏng chất nhầy cô đặc. Không có thử nghiệm lâm sàng

nào ủng hộ cho mục đích sử dụng này

2.2. Dị vật

- Nội soi phế quản ống cứng là thủ thuật đƣợc lựa chọn để lấy bỏ các dị vật hít phải

- Các dụng cụ đi kèm có sẵn giúp lấy bỏ dị vật bằng ống soi mềm

2.3. Đặt ống nội khí quản

- Ống soi phế quản, đƣợc sử dụng nhƣ dụng cụ trám bịt (obturator) đƣợc luồn qua

bởi ống nội khí quản, có thể giúp đặt ống nội khí quản qua đƣờng mũi hoặc đƣờng

miệng ở Ngƣời bệnh có đƣờng dẫn khí khó

2.4. Ho ra máu

69

- Ép lòng phế quản có thể làm Ngƣời bệnh ổn định để tiếp tục tiến hành các biện

pháp điều trị triệt để hơn

+ Ép lòng phế quản có thể thực hiện đƣợc bởi ống thông có bóng ở đầu để chèn

vào các lỗ phế quản thùy

- Ho ra máu ồ ạt có thể đƣợc kiểm soát bằng rửa nƣớc muối sinh lý đá

2.5. Tổn thương tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm

- Xem xét cắt bằng la-de (laser photoresection) hoặc đặt giá đỡ (stent) qua tổn

thƣơng gây tắc nghẽn thanh quản, khí quản và phế quản lớn

2.6. Đóng lỗ rò khí quản màng phổi

- Để quan sát đầu gần hoặc định khu đầu xa hơn của lỗ rò

- Vật liệu đƣợc tiêm qua ống nội soi phế quản có thể đóng đƣợc lỗ rò

2.7. Mở khí quản qua da tại giường

- Khi sử dụng thƣờng quy, việc quan sát qua ống nội soi phế quản trong khi làm

thủ thuật làm giảm đáng kể biến chứng của thủ thuật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bác sĩ chƣa đƣợc đào tạo về kỹ thuật, không có kinh nghiệm

- Ngƣời bệnh không hợp tác

- Không thể duy trì độ bão hòa ôxy đầy đủ

- Rối loạn đông máu ở Ngƣời bệnh cần nội soi phế quản để sinh thiết (dùng bàn

chải hoặc kẹp fooc-xép)

- Ngƣời bệnh có tình trạng huyết động không ổn định

- Ngƣời bệnh hen phế quản có triệu chứng mà chƣa đƣợc điều trị (nội soi phế quản

ống mềm ít khi đƣợc sử dụng để làm giảm tắc nghẽn do nút nhầy cho Ngƣời bệnh

đã đặt ống nội khí quản có trạng thái hen phế quản)

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng có kết hợp tăng CO2 máu (tiền mê, an thần,

và hỗ trợ ôxy phải đƣợc sử dụng một cách thận trọng)

- Tăng áp lực nội sọ (sử dụng phối hợp các thuốc gây mê để bảo vệ não, thuốc giãn

cơ để tránh ho, và theo dõi sát để đảm bảo áp lực tƣới máu não đầy đủ)

IV. CHUẨN BỊ

1. Ngƣời làm thủ thuật: Là bác sĩ, đƣợc đào tạo về kỹ thuật nội soi phế quản,

thành thạo kỹ thuật, luôn luôn dành thời gian để kiểm tra Ngƣời bệnh trƣớc khi

tiến hành kỹ thuật nội soi phế quản

2. Ngƣời bệnh

- Thăm khám phát hiện các bệnh lý nền nhƣ hen, bệnh tim mạch, suy thận, rối loạn

đông máu

- Khai thác tiền sử dị ứng, thuốc đang dùng có ảnh hƣởng tới chức năng đông máu

- Kiểm tra xem Ngƣời bệnh đã chụp XQ phổi và làm điện tâm đồ chƣa? Độ bão

hòa ôxy của Ngƣời bệnh nhƣ thế nào?

- Ngƣời bệnh phải nhịn ăn trƣớc khi làm thủ thuật

- Ngƣời bệnh và/hoặc ngƣời thân phải ghi bản cam kết làm thủ thuật

- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch

3. Dụng cụ

- Máy nội soi phế quản, máy theo dõi Ngƣời bệnh, SpO2, thuốc tiền mê, ống xét

nghiệm.

- Dịch truyền, bơm tiêm, dây truyền,..

70

4. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho Ngƣời bệnh, gia đình Ngƣời bệnh và kí cam kết đồng ý

kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực

hiện thủ thuật.

2. Kiểm tra Ngƣời bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Ngƣời bệnh trƣớc

khi tiến hành thủ thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây tê cục bộ bằng lidocaine khí dung và thạch lidocaine tại chỗ.

+ Sau khi sử dụng để gây tê tại chỗ, lidocaine hấp thu qua niêm mạc và đạt đƣợc

nồng độ trong máu rất nhanh, thậm chí có thể gây độc.

+ Nồng độ trong phạm vi điều trị thấp đạt đƣợc nếu tổng liều sử dụng < 200 mg

+ Đột ngột thay đổi tình trạng ý thức, xuất hiện ảo giác, co giật, tăng nhu cầu thuốc

an thần hoặc tụt huyết áp thì phải nghĩ tới ngộ độc lidocaine.

+ Methemoglobin máu cũng đã đƣợc mô tả khi sử dụng các thuốc gây tê dạng ester

tại chỗ.

- Ngƣời bệnh không có nội khí quản: nội soi phế quản qua mũi hoặc miệng

- Ngƣời bệnh có ống nội khí quản:

+ Ống nội khí quản đƣợc đƣa qua một chạc nối xoay (swivel adapter) có màng cao

su để tránh mất thể tích khí lƣu thông (Vt). Sử dụng khuôn bám (bite block) để

tránh hƣ hại ống nội soi phế quản.

+ Cân nhắc các điều sau trƣớc khi và trong khi nội soi phế quản.

Ống nội khí quản có đƣờng kính trong ≥ 8 mm cho phép đảm bảo đƣợc thể tích

khí lƣu thông (Vt) và di chuyển an toàn ống nội soi phế quản kích cỡ ngƣời lớn.

Nội soi phế quản có thể tạo ra một áp lực dƣơng cuối thì thở ra (PEEP) vào

khoảng 20 cm H2O do đó có nguy cơ gây ra chấn thƣơng do áp lực

PEEP cài đặt sẵn cần đƣợc bỏ

Nồng độ ôxy thở vào (FiO2) phải đƣợc tăng lên 100%

Thể tích khí thở ra (Vte) phải đƣợc theo dõi liên tục; thể tích khí lƣu thông (Vt)

thƣờng phải đƣợc tăng thêm tới 40% - 50%

Hút đờm/dịch tiết sẽ làm giảm khí lƣu thông (Vt) do đó cần phải đƣợc hạn chế

+ Trong quá trình nội soi phế quản, liệu pháp ôxy liên tục, theo dõi nồng độ ôxy

máu, điện tâm đồ và huyết áp là rất cần thiết

VI. THEO DÕI SAU NỘI SOI PHẾ QUẢN

- Chụp XQ phổi để loại trừ tràn khí màng phổi

+ Sau khi sinh thiết qua phế quản (transbronchial biopsy) ở Ngƣời bệnh không có

ống nội khí quản

+ Sau khi nội soi phế quản thƣờng quy ở Ngƣời bệnh có ống nội khí quản, thông

khí nhân tạo

Trả lại cho Ngƣời bệnh thông khí nhân tạo các thông số cài đặt máy thở nhƣ

trƣớc khi tiến nội soi phế quản

Ở Ngƣời bệnh không có ống nội khí quản, thở ôxy liên tục trong 4 giờ

Theo dõi các dấu hiệu sống cho tới khi Ngƣời bệnh ổn định trong ít nhất 2 giờ

71

Ngƣời bệnh không đƣợc ăn và/hoặc uống cho tới khi thuốc gây tê cục bộ hết tác

dụng (khoảng 1 - 2 giờ)

Sốt sau nội soi phế quản thƣờng gặp là do giải phóng các cytokin; sốt có kèm rét

run và xuất hiện muộn > 24 giờ thì có khả là do năng viêm phổi sau nội soi phế

quản

VII. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN

- Khi đƣợc thực hiện bởi bác sĩ đƣợc đào tạo thì nội soi phế quản bằng ống mềm

thƣờng quy rất an toàn

- Tỷ lệ tử vong không vƣợt quá 0,1%

- Tử vong do tiền mê quá mức hoặc gây tê tại chỗ, ngừng thở do chảy máu, co thắt

thanh quản, co thắt phế quản và ngừng tim do nhồi máu cơ tim

- Tỷ lệ biến chứng chung < 8%

- Biến chứng không gây tử vong: sốt, viêm phổi, các phản ứng của thần kinh giao

cảm, co thắt thanh quản và co thắt phế quản, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, tràn

khí màng phổi, các vấn đề liên quan tới gây tê, và mất tiêng


1. Oren P. Schaefer, Richard S. Irwin. Bronchoscopy. In: Richard S. Irwin,

James M. Rippe, Manual of Intensive Care Medicine 4th Edition 2010.

2. Bollinger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with

immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur

Respir J 2006; 27: 1258-1271.

3. Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic

techniques for ventilator associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-

2630.

This multicenter trial found no differences in two different diagnostic strategies for

VAP-BAL with quantitative culture vs. endotracheal aspirate with nonquantitative

culture.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CẤP CỨU

I. ĐẠI CƢƠNG

- Mở khí quản cấp cứu là tạo một đƣờng thở nhân tạo qua màng nhẫn giáp

72

- Là một kỹ thuật khai thông đƣờng thở nhanh chóng, đặc biệt trong cấp cứu ngạt

thở cấp.

- Màng nhẫn giáp có mốc giải phẫu tƣơng đối rõ và dễ đi vào đƣờng thở nhất

- Có 2 loại kỹ thuật: chọc màng nhẫn giáp và mở màng nhẫn giáp

Mốc giải phẫu:

Màng nhẫn giáp nằm giữa sụn giáp và sụn nhẫn, có cơ nhẫn giáp che phủ

1. Sụn nắp thanh môn 5. Cơ phễu sau

2. Lỗ nhánh trong TK thanh quản 6. Sụn giáp

3. Màng giáp móng 7. Phần đứng cơ nhẫn giáp

4. Các cơ phễu chéo và ngang 8. Phần chếch cơ nhẫn giáp

9. Khí quản

II. CHỈ ĐỊNH các trƣờng hợp khai thông đƣờng thở cấp cứu:

- Suy hô hấp cấp, ngạt thở cấp đặt nội khí quản thất bại hoặc có chống chỉ định

- Ngƣời bệnh bị chấn thƣơng hàm mặt, chấn thƣơng cột sống cổ, hoặc đa chấn

thƣơng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định tuyệt đối

- Ngƣời bệnh có các bệnh lý ở thanh quản nhƣ ung thƣ, viêm sụn nắp thanh quản

- Thận trọng Ngƣời bệnh có bệnh về máu

- Trẻ em dƣới 10 tuổi do thanh quản nhỏ có hình phễu mà phần nhỏ nhất là ở sụn

nhẫn

IV. CHUẨN BỊ

1. Ngƣời thực hiện

- Bác sĩ: 02 ngƣời, đƣợc đào tạo, thành thạo kỹ thuật.

- Điều dƣỡng: 02 điều dƣỡng phụ giúp bác sĩ, đƣợc đào tạo về phụ giúp bác sĩ mở

khí quản.

2. Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh nằm ngửa

- Kê một gối dƣới cổ hoặc vai, nếu có chấn thƣơng cột sống cổ không kê gối và

phải bất động đầu và cổ Ngƣời bệnh

- Sát trùng tại chỗ

- Gây tê tại chỗ bằng xylocain 2%

3. Dụng cụ

2.1. Chọc màng nhẫn giáp bằng kim chọc trực tiếp:

73

- Bơm tiêm, trong bơm tiêm hút sẵn 2 - 3ml Natriclorua 0.9%

- Kim to:

o kim số 14 (14-gauge) với ngƣời lớn

o Kim số 18 (18-gauge) với trẻ em

- Các dụng cụ khác: găng, sát trùng, gây tê

2.2. Mở màng nhẫn có rạch da với bộ dụng cụ MINITRACH:

- Dao mổ

- Canuyn có đƣờng kính trong 4mm

- Nòng dẫn

- Khớp nối nội khí quản

2.3. ở màng nhẫn giáp có rạch da với bộ dụng cụ MELKER:

- Bơm tiêm hút sẵn 2 - 3ml Natriclorua 0.9%

- Kim số 18 hoặc catheter

- Dao mổ

- Dây dẫn (guidewire)

- Que nong da (Curved dilator)

- Canuyn





1. Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của ngƣời

bệnh, gia đình Ngƣời bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

2. Kiểm tra lại Ngƣời bệnh

- Đánh giá lại các chức năng sống của Ngƣời bệnh có an toàn cho thực hiện thủ

thuật.


3.1. Chọc màng nhẫn giáp bằng kim chọc trực tiếp

- Sát trùng

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê qua màng nhẫn giáp

- Chọc kim vào màng nhẫn giáp theo đƣờng giữa, chếch một góc 45 độ so với thân

ngƣời và hƣớng mũi kim xuống phía dƣới

- Vừa chọc vừa dùng bơm tiêm hút thăm dò đến khi hút ra khí

- Tháo bơm tiêm khỏi đốc kim

- Ngƣời bệnh có thể thở tự nhiên qua kim

- Hoặc bóp bóng bằng cách lắp khớp nội của nội khí quản số 3-3.5 vào đốc kim

3.2. Mở màng nhẫn có rạch da với bộ dụng cụ MINITRACH

- Sát trùng

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí quản qua màng nhẫn giáp

- Dùng dao mổ rạch da

- Chọc nòng dẫn (mang theo canuyn) qua đƣờng rạch da. Khi vào đến lòng khí

quản thì luồn nòng dẫn thêm vài cm sau đó đẩy canuyn trƣợt theo nòng dẫn vào

trong khí quản rồi rút nòng dẫn ra.

- Cố định canuyn

74

3.3. Mở màng nhẫn giáp có rạch da với bộ dụng cụ MELKER

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí quản qua màng nhẫn giáp

- Rạch da thành một đƣờng thẳng theo đƣờng giữa dải 1 - 1.5 cm

- Chọc kim có lắp bơm tiêm qua màng nhẫn giáp qua vết rạch da theo một góc 45

độ so với thân ngƣời (hƣờng kim về phía chân Ngƣời bệnh) tại đƣờng giữa, vừa

chọc vừa hút đến khi ra khí

- Tháo bơm tiêm, để lại kim, luồn dây dẫn qua catheter vào đƣờng thở

- Rút kim, để lại dây dẫn

- Luồn canuyn

- Rút que nong và dây dẫn

- Cố định

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tai biến và biến chứng sớm

- Ngạt thở hoặc tắc nghẽn đƣờng thở

- Chảy máu tại điểm chọc, rạch da

- Tổn thƣơng thanh khí quản, mạch máu

- Thủng khí quản, thực quản hoặc chọc vào trung thất

- Tràn khí dƣới da, tràn khí màng phổi, trung thất

- Luồn cauyn, kim không vào đúng khí quản

- Chấn thƣơng dây thanh âm

2. Tai biến và biến chứng muộn

- Hẹp dƣới sụn giáp và hẹp khí quản

- Tắc canuyn

- Mất chức năng nuốt

- Thay đổi giọng nói

- Nhiễm trúng

- Chảy máu muộn

- Dò khí quản - thực quản

- Lâu liền chỗ mở


1. Vũ Văn Đính. Kỹ thuật mở khí quản. Chuyên môn kỹ thuật hồi sức cấp cứu.

2. Trịnh Xuân Đàn. Giải phẫu thanh quản. Bài giảng Giải phẫu học

3. Aaron E Bair- Emergent surgical cricothyrotomy. Uptodate, 2012

4. Peter A. Walts - Techniques of surgical tracheostomy. Clin Chest Med 24

(2003) 413- 422

75

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN LẤY NÚT ĐỜM

I. ĐẠI CƢƠNG

Nội soi phế quản là thủ thuật đƣợc thực hiện bằng cách dùng ống soi cơ gắn

camera luồn vào quan sát bên trong đƣờng hô hấp. Soi phế quản đƣợc sử dụng

rộng rãi để chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý thuộc chuyên khoa hô hấp. Ở đơn

vị hồi sức cấp cứu soi phế quản có thể đƣợc ứng dụng để làm thông thoáng đƣờng

thở bằng cách hút sạch đờm, chất tiết bít tắc phế quản.... Kết hợp với việc làm sạch

đƣờng thở, thủ thuật này có thể giúp lấy bệnh phẩm hoặc chẩn đoán sơ bộ hình thái

của đƣờng hô hấp. Nội soi phế quản lấy nút đờm không thay thế cho các kỹ thuật

hút đờm thông thƣờng, liệu pháp hô hấp hàng ngày nhƣ vỗ rung, lật trở, tập thở…

HÌNH ẢNH

Hình 2.1: Tắc khí quản do đờm gây xẹp phổi phải (www.medscape.com)

II. CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh đang nằm điều trị tại khoa hồi sức có thể đã có nội khí quản hoặc

chƣa, cơ địa tăng tiết đờm dãi, ho khạc yếu.

- Bằng chứng X.quang phổi có hình ảnh xẹp phổi

- Tình trạng hô hấp xấu đi hoặc không cải thiện

- Lấy bệnh phẩm chẩn đoán


1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng chƣa khống chế đƣợc

- Không thể duy trình tình trạng ôxy máu của Ngƣời bệnh ở mức an toàn khi làm

thủ thuật

- Suy hô hấp cấp có tăng CO2 máu (trừ trƣờng hợp đã có nội khí quản thở máy)

2. Chống chỉ định tƣơng đối

- Với Ngƣời bệnh tỉnh chƣa có nội khí quản nhƣng không hợp tác

- Mới bị nhồi máu cơ tim

- Tắc nội khí quản nặng (cần phải thay)

- Rối loạn đông máu chƣa đƣợc khống chế

IV. CHUẨN BỊ

76

1. Ngƣời bệnh

- Nhịn ăn trƣớc 4 giờ

- Giải thích cho Ngƣời bệnh và gia đình về thủ thuật

- Ký cam kết thủ thuật

- Đƣợc hút sạch đờm dãi ở đƣờng thở và miệng họng

2. Phƣơng tiện, dụng cụ

- Ô xy

- Bóng Ambu mask có túi

- Ống hút, máy hút

- Bộ đặt nội khí quản: đèn, guide, ống nội khí quản

- Ống nội khí quản 3 cỡ khác nhau: 1 ống cỡ hiện tại, 1 ống có đƣờng kính nhỏ hơn

và 1 ống có đƣờng kính lớn hơn 0,5 cm

- Atropine 0,25 mg (3 ống), Midazolam 5 mg (2 ống), Lidocain 1% xịt hoặc gel

- Natriclorua 0,9% (500 ml)

- Máy soi và dây soi, thiết bị hút, lấy bệnh phẩm nếu cần

- Monitor theo dõi nhịp thở, nhịp tim, huyết áp


1. Xác nhận lần cuối cùng tất cả dụng cụ đã sẵn sàng

2. Bóp bóng qua NKQ cũ với ôxy > 10 lít/phút, đạt SpO2 100%

3. Hút miệng họng

4. Tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp Atropin 0,01 mg/kg để giảm tiết và giảm phản

xạ cƣờng phế vị

5. Tiêm tĩnh mạch thuốc an thần Midazolam 5mg x 1 ống

6. Gây tê tại chỗ bằng xịt lidocain hoặc bôi gel lidocain

7. Luồn ống soi qua mũi miệng với Ngƣời bệnh chƣa đặt nội khí quản. Với Ngƣời

bệnh đã đƣợc đặt nội khí quản, soi phế quản có thể đặt Thông thƣờng cỡ ống nội

khí quản ≥ 8 mm việc di chuyển ống soi sẽ thuận lợi hơn

8. Bơm rửa phế quản bằng Natriclorua 0,9% và hút đờm, chất tiết đƣờng thở

9. Chụp X.quang phổi kiểm tra sau soi hút đờm.

VI. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN

1. Suy hô hấp

2. Tổn thƣơng dây thanh, khí quản

3. Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu nhĩ, thất, nhịp chậm

4. Nhiễm khuẩn (hiếm)

5. Tử vong 1/10 000 đặc biệt ở Ngƣời bệnh COPD nặng, bệnh mạch vành, viêm

phổi giảm ôxy nặng, ung thƣ giai đoạn cuối, rối loạn tâm thần

6. Chảy máu đƣờng thở

7. Tụt huyết áp: Dùng thuốc an thần, tăng áp lực dƣơng trong đƣờng thở khi đặt

nội khí quản có thể gây tụt huyết áp, cần truyền dịch bổ sung.


1. http://www.merckmanuals.com/professional/print/pulmonary_disorders/di

agnostic_pulmonary_procedures/bronchoscopy.html

2. Shaheen Islam (2013), “Flexible bronchoscopy: Equypment, procedure, and

complications”, Uptodate

77

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẤP CỨU Ở NGƢỜI

BỆNH THỞ MÁY

I. ĐẠI CƢƠNG

- Soi phế quản là đƣa một dụng cụ đèn soi có thể quan sát đƣợc ở trong lòng phế

quản, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thƣơng trong lòng khí - phế

quản. Đồng thời qua đó có thể chọc kim xuyên qua thành phế quản để sinh thiết và

thăm dò các tổn thƣơng ngoài phế quản.

- Soi phế quản cho Ngƣời bệnh thở máy tại các đơn vị hồi sức ngoài các mục đích

nêu trên còn để hút dịch, đờm, hoặc rửa phế quản để xét nghiệm (tế bào, vi sinh

vật…) cầm máu …vv.

II. CHỈ ĐỊNH

- Giải phóng tắc nghẽn đƣờng thở: khối u, máu cục, dị vật

- Lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật, chẩn đoán ung thƣ…

- Điều trị: bơm rửa phế quản, đặt nội khí quản hai nòng, cầm máu, đốt điện, laser

khối u đƣờng thở


- Gia đình Ngƣời bệnh không đồng ý làm thủ thuật.

- Thận trọng trong các trƣờng hợp ôxy giảm thấp: SpO2 dƣới 90%, PaO2 dƣới 50

mmHg, rối loạn nhịp tim (nhịp tim trên 120 hoặc dƣới 50 nhịp/phút)

IV. CHUẨN BỊ

1. Ngƣời thực hiện kỹ thuật nội soi

- 02 bác sỹ: một ngƣời làm nội soi, một ngƣời theo dõi Ngƣời bệnh và xử trí - 02

điều dƣỡng: một ngƣời làm nội soi, một ngƣời theo dõi Ngƣời bệnh và xử trí

(người làm nội soi đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi phế quản)

2. Phƣơng tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

Natriclorua 0,9% x 1000 ml Bơm rửa loại 50 ml x 01 cái

Atropin 1/4 mg x 02 ống Bơm tiêm 10 ml

Fentanyl 0,1mg x 01 ống Gạc sạch x 05 cái

Midazolam 5mg x 02 ống Cồn để sát khuẩn nhanh

Adrenalin 1mg x 03 ống Gel bôi trơn

Lidocain 2% x 02 ống Giấy in kết quả

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Hộp chống sốc, máy sốc điện, bộ dụng cụ đặt nội khí quản, bóng Ambu, dụng cụ

cầm máu trong nội soi

2.3. Các chi phí khác - Dàn máy nội soi - Ống nội soi phế quản

- Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng đƣờng hút có thể hút đƣợc máu hoặc cục

máu đông.

- 01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi

- 01 hệ thống bình hút kín

3. Ngƣời bệnh:

78

- Ngƣời bệnh hoặc gia đình Ngƣời bệnh đã đƣợc giải thích mục đích của thủ thuật,

các tai biến trong quá trình làm thủ thuật và đồng ý đƣợc làm thủ thuật có giấy cam

kết kèm theo.

- Ngƣời bệnh đƣợc khám đánh giá các chức năng sống mạch, HA, nhiệt độ, SpO2

(hoặc khí máu động mạch).

- Phim chụp Xquang phổi, CLVT nếu có, các xét nghiệm CTM, đông máu cơ bản,

HIV, soi đờm tìm lao.


Hồ sơ bệnh án của Ngƣời bệnh đang điều trị nội trú tại khoa (kèm theo phiếu cam

kết nội soi phế quản và phiếu thủ thuật soi phế quản).


- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định soi phế quản.

- Thăm khám Ngƣời bệnh: các chức năng sinh tồn: mạch, HA, thở, nhiệt độ, ý

thức, SpO2, hoạt động của máy thở, hoạt động của máy theo dõi ngƣời bệnh.

- Để chế độ thông khí nhân tạo VCV, ôxy 100%. Dùng thuốc an thần, giãn cơ nếu

cần.

- Gây tê khí phế quản với lidocain 1% bơm qua ống nội khí quản hoặc canun mở

khí quản.

- Lắp đoạn ống nối mềm giữa ống máy thở và ống nội khí quản hoặc canun mở khí

quản có lỗ để đƣa ống soi qua đảm bảo thông khí nhân tạo trong quá trình soi.

- Dùng ống soi phế quản mềm có đƣờng kính ngoài - 2/3 đƣờng kính trong của ống

nội khí quản hoặc canun mở khí quản để đảm bảo thông khí liên tục trong quá trình

soi.

- Đƣa ống soi qua ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản, quan sát khí phế

quản, gây tể bổ sung bằng lidocain. Khi có dịch nhầy quánh có thể bơm rửa bằng

nƣớc muối sinh lý vô trùng 5- 10 ml mỗi lần. Gắp bỏ cục nhầy bít tắc phế quản nếu

có.

- Sau khi soi vài phút nếu tình trạng ngƣời bệnh ổn định sẽ giảm dần nồng độ khí

ôxy thở máy để đạt FiO2 nhƣ trƣớc khi soi phế quản.

- Các việc cần thực hiện trong quá trình nội soi phế quản (tùy từng ngƣời bệnh cụ

thể).

+ Hút dịch, rửa phế quản lấy bệnh phẩm

+ Sinh thiết tổn thƣơng nếu có

+ Sinh thiết xuyên vách phế quản

+ Lấy dị vật nếu có

+ Cầm máu

+ Xử trí tai biến nếu có

VI. THEO DÕI

- Trong quá trình soi cần theo dõi liên tục: mạch, HA, thở, SpO2, điện tim trên máy

theo dõi.

- Theo dõi các thông số máy thở trong quá trình soi: áp lực đỉnh, tần số thở...

- Theo dõi sau nội soi: mạch, HA, nhịp thở, SpO2, đờm, tính chất của đờm

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- SpO2 < 80% cần dừng soi để tiếp tục thở máy khi SpO2 ≥ 90% có thể tiếp tục soi.

79

- Loạn nhịp tim (nhịp nhanh > 140 lần hoặc < 60 lần/phút, rung thất, block nhĩ thất

cấp II, cấp III.

- Chảy máu: cầm máu qua nội soi không kết quả cần tiến hành đặt nội khí quản 2

nòng bơm cuff chèn để cầm máu, tiến hành hội chẩn phẫu thuật cấp cứu nếu cần

thiết.

- Tràn khí màng phổi: dẫn lƣu khí màng phổi.

- Tràn khí trung thất: theo dõi, nếu nặng có biểu hiện chèn ép trung thất cần dẫn

lƣu.


1. Phan thị Phi Phi. “Sinh lý bệnh hệ hô hấp”, inh lý bệnh, NXB Y học 1999; 155 -

165.

2. Oren P. Schaefer, Richard S. Irwin. (2010) Bronchoscopy. , Manual of Intensive

Care Medicine 4th

Edition: 134-139

3. Bollinger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. (2006), Therapeutic bronchoscopy

with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents.

Eur Respir J; 27: 1258 - 1271.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ÔXY QUA MẶT NẠ CÓ TÚI

I. ĐẠI CƢƠNG

Thở ôxy qua mặt nạ có túi là thủ thuật giúp cung cấp lƣợng khí thở vào có hàm

lƣợng ôxy cao có thể lên tới 100%.

II. DỤNG CỤ THỞ Ô XY

Mặt nạ hít lại một phần và mặt nạ không hít lại

1. Mặt nạ hít lại một phần (hình 1): mặt nạ nối thẳng với túi

- Lƣu lƣợng ôxy thông thƣờng 6 - 10 l/phút

- FiO2 đạt đƣợc 50% - 70%

80

2. Mặt nạ không hít lại (hình 2)

- Mặt nạ có thêm các van một chiều ở cổng thở ra (một hoặc hai bên), và giữa mặt

nạ và túi khí.

- Lƣu lƣợng ôxy thƣờng 6 - 10 lít/phút

- FiO2 đạt đƣợc 70% - 100%

III. CHỈ ĐỊNH

Thở ôxy qua mặt nạ có túi thƣờng đƣợc áp dụng cho các Ngƣời bệnh đã đƣợc dùng

các phƣơng thức thở ôxy khác thất bại

5. Giảm ôxy hóa máu: PaO2 < 60mmHg, SaO2<90% (thở ôxy phòng).

6. Tăng công hô hấp

7. Tăng công cơ tim

8. Tăng áp động mạch phổi

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Không có chống chỉ định tuyệt đối.

2. Chống chỉ định tƣơng đối:

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

- Ngƣời bệnh nôn nhiều: nguy cơ sặc vào phổi gây viêm phổi.

V. CHUẨN BỊ

1. Ngƣời thực hiện: Điều dƣỡng.

2. Phƣơng tiện

- Mặt nạ hít lại một phần

- Mặt nạ không hít lại

- Bình làm ẩm nối với hệ thống ôxy trung tâm

3. Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích các lợi ích, nguy cơ của thủ thuật. Động viên Ngƣời

bệnh hợp tác thở.

- Đảm bảo đƣờng thở thông thoáng


VI. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn mặt nạ phù hợp với Ngƣời bệnh

2. Bật ôxy nguồn xem có hoạt động không

3. Kiểm tra bình làm ẩm đủ nƣớc

4. Điều chỉnh lƣu lƣợng ôxy phù hợp với từng Ngƣời bệnh (đảm bảo ôxy hóa

máu), thƣờng đặt 6 - 10 lít/phút.

81

5. Điều chỉnh lƣu lƣợng ôxy sao cho túi không bị xẹp khi Ngƣời bệnh hít vào

6. Điều chỉnh mặt nạ đảm bảo khít với mũi, miệng Ngƣời bệnh.

VII. THEO DÕI

1. Đánh giá đáp ứng của Ngƣời bệnh sau thở ôxy về lâm sàng và khí máu

2. Lâm sàng: đánh giá về hô hấp, tim mạch, thần kinh

3. Khí máu: các chỉ số PaO2, SaO2, Pa CO2…..

4. Đánh giá sự dung nạp của Ngƣời bệnh với dụng cụ thở ô xy, đảm bảo sự dễ chịu

của Ngƣời bệnh với mặt nạ.

5. Ghi chép hồ sơ thủ thuật.

VI. BIẾN CHỨNG

Thƣờng liên quan đến nồng độ ôxy cao khi thở bằng mặt nạ có túi

1. Viêm phổi do sặc: khi Ngƣời bệnh nôn có thể hít phải chất nôn gây viêm phổi.

2. Giảm thông khí do ôxy: tình trạng này có thể xảy ra ở Ngƣời bệnh COPD

3. Xẹp phổi: khi thở ôxy ở nồng độ cao (thƣờng > 60%), khí nitơ trong phế nang sẽ

bị đuổi ra hết và có thể gây xẹp phế nang (xẹp phổi).

4. Khô niêm mạc đƣờng thở

5. Ngộ độc ôxy.

6. Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ thở ô xy.


1. AARC Clinical Practice Guideline: “Ô xygen in the Acute Care Hospital”.

2. Oakes DF. Clinical practitioner‟s guide to respiratory care. Old Town, ME:

Heath Educator Publications, Inc, 1998: 144-146

3. American College of Chest Physicians, National Heart, Lung and Blood

Institute. National Conference on Ô xygen Therapy. Chest, 1984; 86: 234-247.

Published concurrently in Respiratory Care, 1984; 29; 922-935.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ÔXY QUA T-TUBE NỘI KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƢƠNG

Thở ôxy là một thủ thuật thƣờng đƣợc thực hiện tại phòng cấp cứu. Mục đích thở

ôxy là cung cấp lƣợng khí thở vào có hàm lƣợng ôxy cao hơn khí phòng.

Thở ôxy qua T-Tube nội khí quản cho những Ngƣời bệnh có ống nội khí quản

hoặc đã mở khí quản.

II. DỤNG CỤ

82

Cỡ ống 15mm cho phép gắn chắc chắn ống vào ống khí quản. T-Piece đƣợc nối

với 1 thiết bị phát khí dung có thể tích lớn qua một ống cỡ lớn có thể cho phép

cung cấp 1 FiO2 chính xác và độ ẩm cao.

Để đảm bảo đáp ứng đƣợc nhu cầu hít vào của Ngƣời bệnh, cần nối 1 ống dài 6 -

12 insơ (15-30 cm, là ống lƣu khí) vào ống chữ T, ở phần đối diện với cửa thông

với thiết bị khí dung.

Do không khí thở vào không tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc đƣờng hô hấp trên

của Ngƣời bệnh, nơi không khí đƣợc làm ấm và ẩm trƣớc khi vào cơ thể. Vì vậy

cần có thiết bị lầm ẩm và ấm không khí trƣớc khi vào cơ thể.

Thuận lợi: Cung cấp FiO2 khí thở vào đầy đủ.

Bất lợi: Nếu không làm ấm và ẩm đầy đủ có thể niêm mạc bị khô.

III. CHỈ ĐỊNH

1. Giảm ôxy hóa máu

Tất cả các trƣờng hợp thiếu ôxy trong máu động mạch. Biểu hiện PaO2 <

60mmHg, SaO2<90% (thở ôxy phòng).

2. Tăng công hô hấp

3. Tăng công cơ tim

4. Tăng áp động mạch phổi

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với Ngƣời bệnh thở ôxy qua T-Tube nội khí

quản.

HẠN CHẾ CỦA ôxy LIỆU PHÁP:

- Ít hiệu quả ở Ngƣời bệnh giảm ôxy do thiếu máu và suy tuần hoàn

- Ôxy liệu pháp không thay thế đƣợc thông khí nhân tạo trong trƣơng hợp có chỉ

định thông khí nhân tạo

V. CHUẨN BỊ

Dụng cụ

- Ống thở T-Tube

- Bình làm ẩm nối với hệ thống ôxy trung tâm

Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích các lợi ích, nguy cơ của thủ thuật. Động viên Ngƣời

bệnh hợp tác thở.

- Đảm bảo ống nội khí quản và canul mở khí quản thông thoáng.

Hồ sơ bệnh án




83

1. Bật ôxy nguồn xem có hoạt động không

2. Điều chỉnh lƣu lƣợng ôxy phù hợp với từng Ngƣời bệnh (đảm bảo ôxy hóa

máu), thƣờng đặt 1 - 6 lít/phút

3. Nối ống thở T-Tube vào nội khí quản hoặc canul mở khí quản.

Đánh giá sau thủ thuật

Đánh giá đáp ứng của Ngƣời bệnh sau thở ôxy về lâm sàng và khí máu

- Lâm sàng: đánh giá về hô hấp, tim mạch, thần kinh

- Khí máu: các chỉ số PaO2, SaO2, Pa CO2…..

- Đánh giá sự dung nạp của Ngƣời bệnh với dụng cụ thở ô xy.

- Chăm sóc nội khí quản và canul mở khí quản

Bảo đảm ống nội khí quản hoặc canul mở khí quản đƣợc thông thoáng. Ghi chép

hồ sơ thủ thuật.

VII. CÁC NGUY CƠ VÀ TAI BIẾN KHI THỞ Ô XY

Cung cấp ôxy đƣợc coi nhƣ là 1 thuốc lành tính. Phần lớn các Ngƣời bệnh tử vong

vì thiếu ôxy hơn là vì tai biến của điều trị ôxy cấp. Dù sao, các thầy thuốc lâm sàng

cũng cần cân nhắc các biến chứng và giảm tối thiểu ảnh hƣởng đó.

1. Ngộ độc ôxy:

- Liên quan tới nồng độ và thời gian thở ôxy, thở ôxy với nồng độ càng

cao(>60%),thời gian càng lâu thì càng dễ sớm bị ngộ độc ôxy.

Ngộ độc ôxy đặc biệt đƣợc chú ý ở các Ngƣời bệnh COPD hoặc trẻ sơ sinh.

2. Giảm thông khí do ôxy:

Tình trạng này có thể xảy ra ở Ngƣời bệnh COPD, đối tƣợng có tăng CO2 mạn

tính, chính thiếu ôxy là một” động lực” thúc đẩy Ngƣời bệnh thở. Do đó nếu làm

tăng ôxy ở những Ngƣời bệnh này sẽ làm mất đi yếu tố này và Ngƣời bệnh thở

chậm và yếu.

3. Xẹp phổi:

Khi thở ôxy với nồng độ cao, khí nitơ trong phế nang sẽ bị đuổi ra hết và có thể

gây xẹp phế nang (xẹp phổi).

4. Bệnh lý võng mạc ở trẻ sơ sinh non tháng:

- Trẻ sơ sinh non tháng đƣợc thở ôxy khi áp lực riêng phần của ôxy máu

đ/m(PaO2) > 100mmHg, động mạch võng mạc sẽ co lại gây thiếu máu võng mạc,

tổn thƣơng võng mạc, xơ hoá, có thể bong võng mạc và mù. (Nên để PaO2>50

nhƣng không cao quá 80-90 mmHg)

- Hơn nữa, PaO2 tăng gây đóng không mong muốn của ống động mạch trong tổn

thƣơng tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.

5. Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ làm ẩm hoặc hệ thống khí dung

6. Khô niêm mạc đƣờng thở


1. AARC Clinical Practice Guideline: “Ô xygen in the Acute Care Hospital”.

2. Oakes DF. Clinical practitioner‟s guide to respiratory care. Old Town, ME:

Heath Educator Publications, Inc, 1998: 144-146

3. Long- Term supplemental ô xygen therapy. Brian L Tiep, MD uptodate 2013

84

RỬA MÀNG PHỔI

I. Đại cƣơng

Rửa màng phổi là kỹ thuật đƣa vào khoang màng phổi dung dịch Natriclorua 0,9%

trong điều trị các trƣờng hợp tràn dịch màng phổi nhằm mục đích loại bỏ mủ, máu,

các chất cặn trong khoang màng phổi

II. Chỉ định

- Tràn mủ màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi dịch tiết vách hóa, khu trú.

III. Chống chỉ định

- Rò phế quản - màng phổi

- Rối loạn huyết động.

- Rối loạn đông cầm máu.

IV. Chuẩn bị


- 01 Bác sỹ đã làm thành thạo kỹ thuật bơm rửa màng phổi.

- 01 Điều dƣỡng đã đƣợc đào tạo phụ bơm rửa màng phổi.

2. Phƣơng tiện

2.1. Thuốc: Atropin 1/4mg: 2 ống, lidocain 2% (ống 2ml): 3 ống.

2.2. Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1

kim 20G, 1 kim luồn 20G, ống đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng,

săng vô trùng, cồn sát trùng. Bơm 50ml: 2 chiếc

2.3. Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt

nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.

- Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHZ.

- Dịch rửa: Natriclorua 0,9% x 1000ml - 2000ml.

3. Ngƣời bệnh

- Giải thích cho ngƣời bệnh mục đích của thủ thuật và các tai biến có thể xảy ra.

- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh hít thở theo yêu cầu.

- Tiêm dƣới da một ống atropin 1/4mg trƣớc khi chọc dịch 15 phút.

- Tƣ thế ngƣời bệnh: ngồi tƣ thế cƣỡi ngựa, hoặc có thể nằm tùy thuộc vào vị trí

dịch.

- Cam kết đồng ý bơm rửa màng phổi.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm máu, phim Xquang tim phổi.


1. Kiểm tra hồ sơ: xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng phổi.

2. Kiểm tra ngƣời bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp…

3. Thực hiện kỹ thuật:

Đối với chọc rửa màng phổi qua thành ngực:

+ Xác định vị trí chọc rửa trên thành ngực ngƣời bệnh: dựa vào Xquang tim phổi,

CTscanner lồng ngực, hoặc siêu âm màng phổi.

+ Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iode 1% và 1 lần cồn 70o.

+ Gây tê: chọc kim ở vị trí bờ trên xƣơng sƣờn, góc kim so với mặt da 45o, bơm

0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây

tê thành ngực từng lớp (trƣớc khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu

85

không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu dần đến

khi rút đƣợc dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt

lƣợng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.

+ Lắp bơm tiêm 20 ml vào đốc kim luồn 20G

+ Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trƣớc, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực

với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ

piston) cho đến khi hút ra dịch. Đẩy kim luồn vào khoang màng phổi đồng thời rút

nòng sắt của kim luồn ra. Lắp dây truyền dịch đã chuẩn bị, truyền dịch vào khoang

màng phổi ngƣời bệnh cho đến khi ngƣời bệnh cảm thấy tức ngực, hoặc thấy dịch

không chảy thêm, hoặc thấy piston bị đẩy ra.

+ Tiến hành hút dịch từ màng phổi ra, bơm vào bình đựng dịch ra qua hệ thống dây

truyền thứ 2 qua ba chạc

+ Lặp lại quá trình rửa màng phổi cho đến hết 1000-2000 ml Natriclorua 0.9%

Bơm rửa màng phổi qua ống dẫn lƣu màng phổi:

+ Tháo băng vị trí chân ống dẫn lƣu, và chỗ nối dẫn lƣu màng phổi

+ Sát trùng chân ống dẫn lƣu, ngâm đầu ống dẫn lƣu vào khay đựng dung dịch cồn

Iode trong 5 phút

+ Dùng bơm 50 ml hút dung dịch Natriclorua 0.9%, bơm qua ống dẫn lƣu vào

khoang màng phổi, cho đến khi ngƣời bệnh cảm thấy tức ngực, hoặc thấy nặng tay

không bơm thêm vào đƣợc, hoặc thấy piston bị đẩy ra.

+ Hút dịch màng phổi qua ống dẫn lƣu, bơm vào bình đựng dịch ra

+ Lặp lại quá trình trên cho đến khi hết 1000-3000 ml Natriclorua 0.9%

VI. THEO DÕI

- Mạch, huyết áp, tình trạng hô hấp, đau ngực, khó thở.

- Số lƣợng dịch bơm vào màng phổi và lƣợng dịch hút ra.

- Các dấu hiệu cần ngừng rửa màng phổi:

+ Ho nhiều, khó thở.

+ Các dấu hiệu cƣờng phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng

mặt, mạch chậm, nôn…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Cƣờng phế vị: đặt ngƣời bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống

Atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm

dƣới da.

2. Khó thở, ho nhiều: thở oxy, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng

phổi, phù phổi cấp.

3. Phù phổi cấp: Thở oxy mask, đặt nội khí quản thở máy nếu cần...

4. Tràn khí màng phổi: thở oxy, chọc hút khí hoặc dẫn lƣu màng phổi.

5. Tràn máu màng phổi: mở màng phổi dẫn lƣu, nếu nặng truyền máu, chuyển

ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.


1. Bộ Y tế “Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học

(1999).

2. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman,”Pulmonary diseases and

disorders”, 4th

Mc Graw Hill company, 2008.

86

3. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al”Harrison‟s

principle of internal medicine” 18th

edition Mc Graw Hill company.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ XẸP

PHỔI Ở NGƢỜI BỆNH THỞ MÁY

I. ĐẠI CƢƠNG

- Soi phế quản là đƣa một dụng cụ đèn soi có thể quan sát đƣợc ở trong lòng phế

quản, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thƣơng trong lòng khí - phế

quản.

- Xẹp phổi là biến chứng thƣờng gặp ở Ngƣời bệnh thở máy nguyên nhân thƣờng

do nút đờm, cục máu đông…, dẫn đến giảm trao đổi khí ở phổi làm tình trạng

Ngƣời bệnh nặng lên và không cai đƣợc máy thở. Soi hút phế quản là biện pháp tốt

để giải quyết tình trạng xẹp phổi.

II. CHỈ ĐỊNH

Xẹp phổi nguyên nhân do nút đờm, cục máu đông.



- Thận trọng trong các trƣờng hợp ôxy giảm thấp: SpO2 dƣới 90%, PaO2 dƣới 50

mmHg, rối loạn nhịp tim (nhịp tim trên 120 hoặc dƣới 50 nhịp/phút).

IV. CHUẨN BỊ


- 02 bác sỹ: một ngƣời làm nội soi, một ngƣời theo dõi Ngƣời bệnh và xử trí.

- 02 điều dƣỡng: một ngƣời làm nội soi, một ngƣời theo dõi Ngƣời bệnh và xử trí

(người làm nội soi đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi phế quản).

2. Phƣơng tiện


Nƣớc cất sạch Fentanyl 0,1mg x 01 ống

Natriclorua 0,9% x 1000 ml Midazolam 5mg x 02 ống

Bơm rửa loại 50 ml x 1 cái Adrenalin 1mg x 02 ống

Gel bôi trơn Lidocain 2% x 02 ống

Gạc sạch x 5 cái Bơm tiêm 10 ml x 02 cái

Cồn để sát khuẩn nhanh Lọ đựng bệnh phầm x 01 cái

Atropin 1/4 mg x 02 ống



cầm máu trong nội soi.

87

2.3. Các chi phí khác

Ống nội soi phế quản can thiệp Gạc vô trùng

Màn hình hiển thị Găng vô trùng

Máy in kết quả Săng vô trùng

Hệ thống bình hút kín Áo mổ

Ngáng miệng Dung dịch kiềm để rửa máy soi

Máy sấy dụng cụ nội soi Dung dịch Cidex

3. Ngƣời bệnh:



kết kèm theo.



- Phim chụp Xquang phổi xác định bên phổi xẹp, sơ nhận định thùy phổi bị xẹp,

các xét nghiệm CTM, đông máu cơ bản, HIV, soi đờm tìm lao.



kết nội soi phế quản và phiếu thủ thuật soi phế quản).


- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định soi phế quản


thức, SpO2, hoạt động của máy thở, hoạt động của máy theo dõi Ngƣời bệnh.


cần.


khí quản.



- Dùng ống soi phế quản mềm có đƣờng kính ngoài bằng 2/3 đƣờng kính trong của

ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản để đảm bảo thông khí liên tục trong quá

trình soi.

- Rửa phế quản phế nang giải quyết nút đờm, cục máu đông: Đƣa ống soi đến

phân thùy định tiến hành rửa phế quản phế nang, đẩy ống soi xuống sao cho ống

soi bịt kín phế quản định rửa, nhƣng không đẩy quá mạnh làm tổn thƣơng thành

phế quản. Bơm từ từ 50 ml dung dịch natriclorrua 0,9% vào trong lòng phế quản,

vừa bơm vừa quan sát. Giữ nguyên ống soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra.

Bơm khoảng 3 lần, tổng lƣợng dịch khoảng 150 ml (áp lực hút -20cm H2O đến -

40cm H2O). Trong trƣờng hợp không lấy đƣợc nút đờm bằng biện pháp này có thể

phải dùng kìm chuyên dụng lấy dị vật nếu cục nút khô quánh.

VI. THEO DÕI


theo dõi.




88





thiết.

- Tràn khí màng phổi: dẫn lƣu khí màng phổi


lƣu.


1. Oren P. Schaefer, Richard S. Irwin (2010), Bronchoscopy, Manual of Intensive

Care Medicine 4th

Edition: 134-139.

2. Roentgen D (1995), Atelectasis Textbook of bronchoscopy, Williams and

Wilkins; 302 - 318.

3. Stewart W, Clarke. (1989), Bronchoscopy, Recent advances in medecine,

Pitman Medical, Tunbrige Wells; 189-199.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẦM MÁU CẤP CỨU

I. ĐẠI CƢƠNG

Soi phế quản ống mềm sớm, nhất là khi đang ho ra máu có thể xác định bên, vị trí

chảy máu và căn nguyên chảy máu. Soi phế quản ống mềm có thể giúp làm ngừng

chảy máu, kiểm soát đƣờng thở bằng cách chèn ống soi tại nơi chảy máu hoặc đặt

ống nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu, nhét gạc có tẩm

thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ho ra máu kéo dài trên 1 tuần

- Ho ra máu biến chứng suy hô hấp cấp

- Ho ra máu sau nội soi sinh thiết phế quản.



- Thận trọng trong các trƣờng hợp ôxy giảm thấp: SpO2 dƣới 90%, Pa O2 dƣới 50

mmHg, rối loạn nhịp tim(nhịp tim trên 120 hoặc dƣới 50 nhịp/phút).

IV. CHUẨN BỊ


- 02 bác sỹ: một ngƣời làm nội soi, một ngƣời theo dõi Ngƣời bệnh và xử trí.

- 02 điều dƣỡng: một ngƣời làm nội soi, một ngƣời theo dõi Ngƣời bệnh và xử trí

(người làm nội soi đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi phế quản).

2. Phƣơng tiện:

89


Nƣớc cất sạch x 1000 ml Fentanyl 0,1mg x 02 ống

Natriclorua 0,9% x 1000 ml Midazolam 5mg x 02 ống

Bơm rửa loại 50 ml x 1 cái Adrenalin 1mg x 02 ống

Gel bôi trơn Lidocain 2% x 02 ống

Gạc sạch Bơm tiêm 10 ml x 02 cái

Cồn để sát khuẩn nhanh Lọ đựng bệnh phầm x 01 cái

Atropin 1/4 mg x 02 ống



cầm máu trong nội soi

2.3. Các chi phí khác

Ống nội soi phế quản can thiệp Ngáng miệng

Màn hình hiển thị Gạc vô trùng

Máy in kết quả Găng vô trùng

Hệ thống bình hút kín Săng vô trùng

Dung dịch kiềm để rửa máy soi Áo mổ

Dung dịch Cidex Ống thông Fogarty

Máy sấy dụng cụ nội soi Ống nội khí quản 2 nòng

3. Ngƣời bệnh:



kết kèm theo.



- Phim chụp Xquang phổi, CLVT nếu có, các xét nghiệm CTM, đông máu cơ bản,

HIV, soi đờm tìm lao



kết nội soi phế quản và phiếu thủ thuật soi phế quản)


- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định soi phế quản


thức, SpO2, hoạt động của máy thở, hoạt động của máy theo dõi Ngƣời bệnh.


cần.


khí quản.



- Dùng ống soi phế quản mềm có đƣờng kính ngoài bằng 2/3 đƣờng kính trong của

ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản để đảm bảo thông khí liên tục trong quá

trình soi.

- Cầm máu: quan sát thanh quản, ống nội khí quản, phế quản, khí quản. nếu thấy

chảy máu tùy từng trƣờng hợp có thể thực hiện các biện pháp sau: chèn ống soi tại

90

nơi chảy máu hoặc đặt ống nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm

máu, nhét gạc có tẩm adrenalin 0,01% cầm máu vào phế quản chảy máu.

Nếu chảy máu tiếp tục nhƣng không xác định đƣợc nơi chảy nguyên phát thì có thể

đặt ống nội khí quản hai nòng để cô lập phổi chảy máu, thông khí phổi bên lành.

Có thể đặt ống thông Fogarty vào tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu. Nếu

chảy máu nhiều quá không cho phép quan sát rõ khí phế quản thì có thể phải soi

phế quản ống cứng hoặc chụp động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế

quản cấp cứu.

Bóng Fogarty cầm máu

VI. THEO DÕI


theo dõi.








thiết.

- Tràn khí màng phổi: dẫn lƣu khí màng phổi


lƣu.

91


1. Oren P. Schaefer, Richard S. Irwin. (2010), Bronchoscopy, Manual of Intensive

Care Medicine 4th

Edition: 134-139.

2. Steven H Feinsiver, Allan M Fein (1995), Anatomy, Textbook of bronchoscopy,

Williams and Wilkins; 86 - 87.

3. Stewart W, Clarke. (1989), ”Bronchoscopy”, Recent advances in medecine,

Pitman Medical, Tunbrige Wells; 189-199.

NỘI SOI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN KHÔNG GÂY MÊ

I. ĐẠI CƢƠNG

Nội soi phế quản là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi.

Vai trò của nội soi phế quản là mô tả tổn thƣơng giải phẫu bên trong của cây phế

quản và thông qua bệnh phẩm lấy đƣợc để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân

biệt, tiên lƣợng bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Bệnh lý ác tính

- Chẩn đoán ung thƣ khí phế quản.

- Phân giai đoạn ung thƣ phế quản.

- Theo dõi sau điều trị ung thƣ phế quản.

- Đánh giá những ngƣời bệnh có tổn thƣơng ác tính vùng đầu, cổ.

- Đánh giá trong trƣờng hợp có ung thƣ thực quản.

2. Khối trung thất.

3. Nhiễm khuẩn: viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở ngƣời bệnh

suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi,…

4. Các chỉ định khác: xẹp phổi, bệnh phổi kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên

nhân, hít phải dị vật, chấn thƣơng ngực, tràn dịch màng phổi dịch tiết chƣa rõ

nguyên nhân, đánh giá ngƣời bệnh sau phẫu thuật phổi, xác định chính xác vị trí

ống nội khí quản, đánh giá các tổn thƣơng sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản,

hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi dò khí quản-thực quản hoặc khí

phế quản-màng phổi, tràn khí màng phổi kéo dài, ....


- Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn

đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát

đƣợc...

- Ngƣời bệnh suy hô hấp, COPD giai đoạn IV hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế

quản chƣa đƣợc kiểm soát, ngƣời bệnh giãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ,

ngƣời bệnh tràn khí màng phổi chƣa đƣợc dẫn lƣu, ngƣời bệnh có tiền sử tràn khí

màng phổi trong vòng 1 tháng,...

- Có rối loạn về đông máu.

92

- Ngƣời bệnh không hợp tác.

IV. CHUẨN BỊ


- 1 bác sỹ chuyên khoa hô hấp đã đƣợc đào tạo về soi phế quản

- 1 điều dƣỡng đã đƣợc đào tạo về soi phế quản.

2. Phƣơng tiện

- Nguồn sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử trí hình ảnh

- Camera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.

- ống soi phế quản sợi mềm có các đƣờng kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến

6mm cho ngƣời lớn.

- Các Catheter, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào,

kìm sinh thiết, các kim chọc hút.

- Máy hút, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các

dụng cụ và thuốc cấp cứu khác.

- Dụng cụ rửa ống soi chuyên dụng, tử đựng ống soi chuyên dụng.

- Thuốc: bình xịt Lidocain 5%, dung dịch Lidocain 1-2%.

- Chổi chải phế quản, kìm sinh thiết, kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm

tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50 ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng,

săng vô trùng, gel bôi trơn.

- Găng tay, kính, khẩu trang, áo mổ.

- Lọ và dung dịch đựng bệnh phẩm, lam kính.

- Dung dịch rửa và khử khuẩn ống soi.

3. Ngƣời bệnh: đƣợc giải thích về mục đích, lợi ích cũng nhƣ các tai biến có thể

gặp phải để ngƣời bệnh hiểu và hợp tác tốt. Dặn ngƣời bệnh nhịn ăn trƣớc soi 6

giờ, có thể cho ngƣời bệnh dùng thuốc an thần nhẹ trƣớc soi để tránh lo lắng:

Diazepam 5mg /viên x 1 viên uống tối hôm trƣớc khi soi

4. Hồ sơ bệnh án: cần đủ các xét nghiệm trƣớc soi: phim chụp phổi thẳng,

nghiêng, tốt nhất là có phim chụp cắt lớp vi tính ngực, điện tim, thăm dò dung tích

phổi, các xét nghiệm: AFB đờm, công thức máu, đông máu, xét nghiệm chức năng

gan, thận, đƣờng máu, HIV, HBsAg.


1. Kiểm tra hồ sơ: các kết quả xét nghiệm, phim của ngƣời bệnh.

2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trƣớc soi, kết hợp với hồ sơ

bệnh án để đƣa ra các dự định khi soi. Atropin 1/4 mg x1 ống, tiêm bắp hoặc dƣới

da 30 phút trƣớc soi để tránh tăng tiết ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của

thần kinh X. Tháo răng giả (nếu có). Gây tê: Gây tê thành hầu, họng, mặt sau

cuống lƣỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ 5%, dạng xịt sau khi ngƣời

bệnh thở ra hết rồi bắt đầu hít vào sâu thì xịt, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách

giữa hai lần xịt 10-15 giây, thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở ngƣời lớn, tổng

liều lidocain không đƣợc vƣợt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/ kg

cân nặng, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy


- Tƣ thế ngƣời bệnh: ngồi trên ghế bành hoặc nằm ngửa. Thở oxy gọng kính 2-3

lít/phút. Đƣa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đƣa ống

soi qua mũi khi có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu

93

mũi. Nếu đƣa ống soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránh

ngƣời bệnh cắn phải ống soi.

- Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các phế quản với xylocain 2% bơm qua ống soi.

- Khi soi phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn

thƣơng thành khí phế quản.

- Nguyên tắc khi soi phế quản: soi bên lành trƣớc để không làm lây nhiễm bệnh

sang bên phổi lành. Nếu ngƣời bệnh nặng, hoặc hợp tác kém tiên lƣợng không soi

đƣợc đầy đủ cả 2 bên thì soi bên bệnh trƣớc. Nếu không rõ bên tổn thƣơng, hoặc

tổn thƣơng lan tỏa cả 2 bên thì nên soi bên phải trƣớc.

- Khi soi cần quan sát kỹ lƣỡng các tổn thƣơng trên đƣờng đi, lần lƣợt soi từ các lỗ

PQ từ trên xuống dƣới để tránh bỏ sót tổn thƣơng. Sau khi quan sát toàn bộ các các

lỗ PQ 2 bên, đánh giá toàn diện các tổn thƣơng mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật

lấy bệnh phẩm.

- Tùy vào tổn thƣơng trên phim phổi và hình ảnh qua soi phế quản mà có thể tiến

hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Rửa phế quản phế nang, sinh thiết khối u phế

quản, Chọc hút xuyên thành khí phế quản, Sinh thiết xuyên vách phế quản.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi ngƣời bệnh đƣợc lắp máy theo dõi tình trạng mạch, huyết áp,

độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sỹ soi quan sát liên tục tình trạng chung của

ngƣời bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng.


1. Thiếu oxy máu

Khi soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi

10 mmHg, SaO2 giảm đi từ 2%-5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp

cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lƣu lƣợng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản

qua đƣờng khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.

2. Chảy máu

Biến chứng chảy máu thƣờng xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng ho

máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm

sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu

không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch

adrenalin 0,01% có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm

bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải

rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.

3. Nhiễm khuẩn

Nếu sau soi ngƣời bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi

khuẩn gây bệnh.

4. Co thắt thanh phế quản

Biến chứng này thƣờng xảy ra do gây tê không kỹ lƣỡng để ức chế cảm thụ kích

thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lƣu

ý dự phòng biến chứng này ở những ngƣời cơ địa tăng tính phản ứng phế quản nhƣ

hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

5. Tràn khí màng phổi

94

Gặp vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản

hoặc ở những ngƣời bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở

oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lƣu khí.

6. Các biến chứng và tai biến khác

- Dị ứng với thuốc tê lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trƣớc khi soi ở

ngƣời có tiền sử dị ứng: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch.

- Gẫy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác

để gắp đầu gẫy ra ngoài.


1. Becker H.D (2004). “Bronchoscopy for airway lesions”. Flexible bronchoscopy.

Black well Science, 2nd

edition.71 - 88.

2. Jacobson J.R, Garcia J.G.N (2004). “Bronchoalveolar lavage”. Flexible

bronchoscopy. Black well Science, 2nd

edition.103 - 116.

3. Oho K, Amemiya R (1984). “Instrumentation and technique - Indications and

contraindications”. Practical fiberoptic bronchoscopy. Igaku - Shoin Ltd.05 - 26.

4. Prakash U.B.S, James P. Utz (2004). “Bronchoscopic lung biopsy”. Flexible


edition.89 - 102.

5. Rodrigues J.C, Feinsilver S.H (1995). “Indication and contraindication”.

Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins.3 - 10.

6. Turner J.F, Wang K.P (2004). “Indication and contraindication in flexible

bronchoscopy”. Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd

edition.51 - 69.

NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

I. ĐẠI CƢƠNG


Đây là một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị quan trọng trong chuyên ngành phổi học.

Vai trò: mô tả tổn thƣơng giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua bệnh

phẩm lấy đƣợc để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lƣợng bệnh,

95

ngoài ra còn tiến hành các thủ thuật điều trị. Nội soi phế quản tiền mê thực hiện ở

những ngƣời bệnh quá sợ, ngƣời bệnh ho, kích thích nhiều, tiền mê giúp ngƣời

bệnh giảm bớt cảm giác đau khó chịu khi soi.

II. CHỈ ĐỊNH



















đƣợc...

- Ngƣời bệnh suy hô hấp, BPTNMT nhóm D hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế






IV. CHUẨN BỊ


- 1 bác sỹ chuyên khoa hô hấp đã đƣợc đào tạo về soi phế quản.

- 1 bác sỹ đƣợc đào tạo gây mê hồi sức.


2. Phƣơng tiện



- Ống soi phế quản sợi mềm có các đƣờng kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến







ật tư tiêu hao:

96

- Thuốc: Diazepam, Fentanyl hoặc Dolargan, Atropin.

- Dung dịch Lidocain 1-2%, adrenalin, chổi chải phế quản, kìm sinh thiết, kim

chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50 ml, dung

dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.







Diazepam 5mg /viên x 1 viên uống tối hôm trƣớc khi soi. Đặt một đƣờng truyền

tĩnh mạch với Natriclorua 0,9%, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa

oxy, điện tim.







2. Kiểm tra ngƣời bệnh

Hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trƣớc soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đƣa ra các dự

định khi soi. Atropin 1/4 mg x1 ống, tiêm bắp hoặc dƣới da 30 phút trƣớc soi để

tránh tăng tiết ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X. Tháo răng

giả (nếu có). Gây tê: Gây tê thành hầu, họng, mặt sau cuống lƣỡi, thanh quản với

lidocain (xylocain) nồng độ 5%, dạng xịt sau khi ngƣời bệnh thở ra hết rồi bắt đầu

hít vào sâu thì xịt, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây,

thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở ngƣời lớn, tổng liều lidocain không đƣợc

vƣợt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng, mắc máy theo dõi:

mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa. Thở oxy gọng kính 2-3lít/phút.

- Tiến hành tiêm thuốc tiền mê tĩnh mạch, trong quá trình soi ngƣời bệnh vẫn tỉnh,

gọi hỏi biết.

- Đƣa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đƣa ống soi qua

mũi khi có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi. Nếu

đƣa ống soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránh ngƣời bệnh

cắn phải ống soi.





sang bên phổi lành.



97





quản, chọc hút xuyên thành khí phế quản. Lƣu ý không sinh thiết xuyên vách phế

quản.

- Có thể tiến hành các can thiệp điều trị nhƣ: cắt đốt khối u trong lòng khí phế

quản, cắt đốt sẹo hẹp khí phế quản bằng điện đông cao tần, laser,…, lấy dị vật,…

- Sau khi soi xong tiếp tục theo dõi toàn trạng ngƣời bệnh tại phòng soi cho đến khi

ngƣời bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển ngƣời bệnh về phòng hồi tỉnh.

- Sau 2 giờ tại phòng hồi tỉnh ngƣời bệnh có thể ra viện, không trực tiếp điều khiển

các phƣơng tiện giao thông khi về nhà.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sỹ soi quan sát liên

tục tình trạng chung của ngƣời bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng.


1. Thiếu oxy máu





2. Chảy máu








3. Nhiễm khuẩn





thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm.. Cần hết sức lƣu










98






edition.71 - 88.



edition.103 - 116.





edition.89 - 102.


Textbook of bro

LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN QUA ỐNG SOI CỨNG

I. ĐẠI CƢƠNG

Nội soi phế quản ống cứng là một phƣơng pháp hiệu quả để lấy dị vật ra khỏi khí,

phế quản. Tuy nhiên để thực hiện đƣợc phƣơng pháp này cần chuyên gia có kinh

nghiệm về soi phế quản ống cứng và ngƣời bệnh cần đƣợc gây mê toàn thân.

II. CHỈ ĐỊNH

- Dị vật lớn ở khí phế quản.

- Dị vật khí phế quản có nguy cơ chảy máu nhiều.

- Thất bại khi lấy dị vật bằng soi phế quản ống mềm.


- Cột sống cổ không ổn định: dị dạng, viêm khớp, cột sống cổ đƣợc cố định

- Suy hô hấp nặng.

- Tình trạng huyết động không ổn định.

- Rối loạn nhịp tim nặng.

- Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim.

IV. CHUẨN BỊ




2. Phƣơng tiện

- Hệ thống nội soi phế quản: ống soi, nguồn sáng, kìm sinh thiết,...

- Thuốc: Atropin 1/4mg, Lidocain 2%, Morphin 10mg, Methylprednisolon 40mg;

Adrenalin 1mg; Salbutamol 0,5mg, Ventolin nang 5mg; Pulmicort 0,5mg; Seduxen

10mg, Midazolam 5mg, Adalat 10mg, Furosemide 20mg, Natriclorua 0,9%,

Glucose 5%.

99

- Dụng cụ: bơm tiêm 20ml, 5ml; dây truyền dịch, kim tiêm, bông, băng dính, ống

đựng bệnh phẩm, bình đựng dịch, găng vô trùng, găng sạch, gạc vô trùng, săng vô

trùng, áo mổ, hộp chống sốc, máy hút, ống dẫn oxy, bóng ambu, mặt nạ oxy, mask

khí dung, máy khí dung, lam kính, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Dụng cụ lấy dị vật:

+ Kìm gắp chuyên dụng.

+ Giỏ.

+ Snare.

+ Sonde đốt điện cầm máu.

3. Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh phải đƣợc soi phế quản ống mềm trƣớc để xác định vị trí, hình dạng

của dị vật, tổ chức viêm xung quanh và phía dƣới của dị vật. Trƣờng hợp tổ chức

viêm xung quanh dị vật nhiều cần điều trị kháng sinh, corticoid đƣờng toàn thân

trong thời gian 7 - 10 ngày trƣớc, sau đó soi lại phế quản bằng ống soi mềm để

đánh giá mức độ viêm.

- Giải thích cho ngƣời bệnh và ngƣời nhà mục đích của thủ thuật, các tai biến trong

quá trình làm thủ thuật.

- Dặn ngƣời bệnh nhịn ăn trƣớc soi 4 giờ.

- Cho ngƣời bệnh và gia đình ký cam kết chấp nhận nội soi phế quản ống cứng và

các tai biến có thể xảy ra khi gây mê và trong quá trình lấy dị vật.


Đủ các xét nghiệm trƣớc soi: phim chụp Xquang phổi, CT scan ngực (nếu có), xét

nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng hô hấp, AFB đờm, HIV, khí

máu, điện tim đồ, siêu âm tim (nếu cần).


1. Bác sỹ kiểm tra

- Chỉ định soi phế quản ống cứng lấy dị vật.

- Giấy cam kết chấp nhận soi phế quản.

- Thăm khám ngƣời bệnh.

- Kết quả các xét nghiệm.

- Xem kỹ lại phim Xquang phổi và CTscan ngực, hình ảnh nội soi ống mềm để xác

định vị trí, hình dạng của dị vật, tổ chức xung quanh dị vật để lựa chọn dụng cụ

gắp dị vật thích hợp.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa.

- Gây mê, đảm bảo tốt độ bão hòa oxy máu.

- Đầu ngƣời bệnh để ngửa tối đa để khoảng miệng - họng - dây thanh âm - khí

quản tạo thành đƣờng thẳng.

- Cầm ống nội noi bằng tay phải, chiều vát quay xuống dƣới.

- Ngón 2,3 và 4 tay trái giữ chắc hàm trên khi đƣa ống nội soi vào.

- Đặt ống nội soi tạo thành góc 900 với mặt ngƣời bệnh, sau đó đƣa ống nội soi

vào.

- Khi thấy nắp thanh thiệt, hạ dần ống soi xuống đƣờng trục miệng - họng - dây

thanh âm - khí quản.

- Quan sát nắp thanh thiệt, xoang lê, hai dây thanh.

100

- Xoay nghiêng ống soi 900 và lách ống soi vào giữa hai dây thanh khi hai dây

thanh mở.

- Tiếp tục đƣa ống soi xuống khí quản, phế quản và quan sát.

- Khi đƣa ống soi vào phế quản bên trái cần quay đầu ngƣời bệnh sang phải và

ngƣợc lại.

- Khi nhìn thấy dị vật, đánh giá:

+ Hình dạng dị vật.

+ Tổ chức viêm bám xung quanh dị vật.

+ Nguy cơ chảy máu: mức độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo nhẹ dị vật xem

có chảy máu không.

+ Trƣờng hợp nhiều tổ chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện đông để giải phóng

dị vật.

- Lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật.

+ Dị vật có góc, cạnh: dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật và đƣa dị vật ra

ngoài.

+ Dị vật tròn, nhẵn: đƣa giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dƣới và mở giỏ để đƣa

dị vật vào trong giỏ, từ từ đƣa giỏ ra ngoài.

- Dùng ống hút mềm đƣa qua ống soi để hút hết dịch, máu.

- Trƣờng hợp chảy máu nhiều tại vị trí dị vật có thể đốt điện cầm máu.

- Rút ống nội soi.

- Tiếp tục thông khí cho ngƣời bệnh.

VI. THEO DÕI

Độ bão hòa oxy máu SpO2, mạch, huyết áp, điện tim.

VII. TAI BIẾN

1. Giảm oxy máu: tăng

2. Co thắt thanh quản, khí phế quản.

3. Phù nề thanh quản.

4. Rối loạn nhịp tim, huyết động không ổn định.

5. Vỡ thực quản hoặc khí quản.

6. Chấn thƣơng thanh quản.

7. Gẫy răng.


1. Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học 2007.

2. John F. Beamis; Praveen N. Mathur; Atul C, Mehta. Foreign body removal.

Interventional pulmonary medicine, 2004, 259-269.

3. Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res.Basel, Karger, 2000, vol 30.

4. Aly Gamal Zohny (2009). Bronchoscopy for foreign body removal: Practical

Guidelines. EJENTAS - Egyptian Journal of ear, nose, throat and Allied Sciences.

101

LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM

I. ĐẠI CƢƠNG

Dị vật đƣờng thở là bệnh lý thƣờng gặp ở trẻ em và ngƣời già với biểu hiện hội

chứng xâm nhập cấp tính. Nội soi phế quản ống mềm là một phƣơng pháp hiệu quả

để lấy dị vật ra khỏi khí, phế quản.

II. CHỈ ĐỊNH

Dị vật khí phế quản.




- Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim.

- Phình tách động mạch chủ

- Rối loạn đông máu không điều chỉnh đƣợc.

IV. CHUẨN BỊ




2. Phƣơng tiện





Glucose 5%.





- Dụng cụ lấy dị vật:

+ Kìm gắp chuyên dụng.

+ Giỏ.

+ Snare.

+ Sonde đốt điện cầm máu.

3. Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh phải đƣợc soi phế quản ống mềm trƣớc để xác định vị trí, hình dạng

của dị vật, tổ chức viêm xung quanh và phía dƣới của dị vật. Trƣờng hợp tổ chức

viêm xung quanh dị vật nhiều cần điều trị kháng sinh, corticoid đƣờng toàn thân

trong thời gian 7 - 10 ngày trƣớc, sau đó soi lại phế quản bằng ống soi mềm để

đánh giá mức độ viêm.




- Cho ngƣời bệnh và gia đình ký cam kết chấp nhận nội soi phế quản ống cứng và

các tai biến có thể xảy ra khi gây mê và trong quá trình lấy dị vật.


102

Đủ các xét nghiệm trƣớc soi: phim chụp xquang phổi, CT scan ngực (nếu có), xét




1. Bác sỹ kiểm tra trƣớc khi soi phế quản

- Chỉ định soi phế quản.




- Xem kỹ lại phim Xquang phổi và CTscan ngực để xác định vị trí của dị vật.

2. Tiến hành kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm lấy dị vật

- Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa, nếu ngƣời bệnh khó thở cho nằm đầu cao.

- Điều dƣỡng gây tê họng với Lidocain 2%.

- Cho ngƣời bệnh ngậm canuyn miệng.

- Đƣa ống soi qua miệng vào đến thanh môn.

- Gây tê bổ sung: dây thanh âm, khí, phế quản 2 bên.

- Quan sát khí quản, phế quản từng bên.

- Khi nhìn thấy dị vật, đánh giá:

+ Hình dạng dị vật.

+ Tổ chức viêm bám xung quanh dị vật.

+ Nguy cơ chảy máu: mức độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo nhẹ dị vật xem

có chảy máu không.

+ Trƣờng hợp nhiều tổ chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện đông để giải phóng

dị vật.

+ Trƣờng hợp nhiều tổ chức viêm xung quanh dị vật cần điều trị kháng sinh,

Corticoid đƣờng toàn thân 7 - 10 ngày trƣớc khi soi phế quản lấy dị vật.

- Lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật.

+ Dị vật có góc, cạnh: dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật.

+ Dị vật tròn, nhẵn: đƣa giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dƣới và mở giỏ để đƣa

dị vật vào trong giỏ.

- Khi đƣa dị vật ra đến gần đầu ống nội soi đồng thời rút ống soi ra ngoài. Chú ý di

chuyển dị vật giữa lòng khí phế quản.

- Khi dị vật ở khí quản có thể yêu cầu ngƣời bệnh ho mạnh.

- Trƣờng hợp có nguy cơ chảy máu nhiều cần đƣa ống soi vào lại khí quản, phế

quản để đánh giá tình trạng chảy máu. Cầm máu bằng Adrenalin hoặc đốt điện

đông.

3. Lƣu ngƣời bệnh tại giƣờng soi ít nhất 15 phút.

4. Dặn ngƣời bệnh bắt đầu ăn, uống sau soi phế quản 2 giờ.

5. Đƣa ngƣời bệnh về bệnh phòng.

103

6. Trƣờng hợp dị vật lớn, sắc nhọn hoặc nội soi ống mềm không lấy đƣợc dị vật

cần nội soi phế quản ống cứng.

VI. THEO DÕI

Các triệu chứng lâm sàng: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…

Độ bão hòa oxy máu SpO2, mạch, huyết áp.


- Giảm oxy máu:

+ Tăng lƣu lƣợng oxy đảm bảo duy trì đủ oxy cho ngƣời bệnh.

+ Nếu tình trạng giảm oxy máu không cải thiện phải ngừng việc soi phế quản.

- Co thắt thanh, phế quản:

+ Thƣờng gặp ở ngƣời tăng tính phản ứng phế quản: hen phế quản, COPD.

+ Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi trƣớc khi soi phế quản để xử trí kịp thời khi

có biến chứng.

+ Xử trí: Ngừng thủ thuật, tiêm corticoid tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch salbutamol,

khí dung ventolin, pulmicort.

- Chảy máu: Bơm adrenalin hoặc nƣớc lạnh.

- Rơi dị vật sang phế quản khác: Tiếp tục lấy dị vật nhƣng cần chọn dụng cụ gắp

thích hợp.

- Suy hô hấp cấp:

+ Ngừng thủ thuật.

+ Tăng lƣu lƣợng oxy thở để tối ƣu hóa độ bão hòa oxy của ngƣời bệnh.

+ Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi, truyền salbutamol, tiêm tĩnh mạch

corticoid, khí dung ventolin, pulmicort.

- Cơn tăng huyết áp: Dùng thuốc lợi tiểu, hạ huyết áp.

- Dị ứng thuốc tê lidocain: xử trí cấp cứu giống nhƣ phác đồ cấp cứu shock phản

vệ và dị ứng thuốc của Bộ y tế.



2. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax

2001;56:(suppl I) i1-i21.

3. John F. Beamis; Praveen N. Mathur; Atul C, Mehta (2004). Foreign body

removal. Interventional pulmonary medicine, 259-269.

4. Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res.Basel, Karger, 2000, vol 30.

104

NỘI SOI RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG CHỌN LỌC

I. ĐẠI CƢƠNG

Rửa phế quản, phế nang là kỹ thuật thực hiện qua nội soi phế quản ống mềm bơm

dung dịch nƣớc muối sinh lý vào phế quản, phế nang để lấy bệnh phẩm là dung

dịch chứa những tế bào và những thành phần không phải tế bào của đƣờng thở nhỏ

và phế nang.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chẩn đoán các bệnh lý phổi:

+ Bệnh lý ác tính.

+ Nhiễm trùng phổi.

+ Xẹp phổi.

+ Bệnh lý phổi kẽ.

+ Bệnh bụi phổi.

+ Bệnh tích protein phế nang.

- Ho máu.

- Ho kéo dài không rõ nguyên nhân.

- Tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân.


Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Chống chỉ định tương đối:

- Giảm oxy máu nặng.

- Tăng CO2 máu.

- FEV1< 1 lít.

- Co thắt phế quản nặng.



- Đau thắt ngực không ổn định.

- Phình tách động mạch chủ.

- Rối loạn đông máu không điều chỉnh đƣợc.


IV. CHUẨN BỊ




2. Phƣơng tiện





Glucose 5%.





105

3. Ngƣời bệnh




- Cho ngƣời bệnh và gia đình ký cam kết chấp nhận nội soi phế quản và các tai

biến có thể xảy ra.


Đủ các xét nghiệm trƣớc soi: phim chụp Xquang phổi, CT scan ngực (nếu có), xét




1. Bác sỹ kiểm tra trƣớc khi soi phế quản

- Chỉ định soi phế quản.




- Xem kỹ lại phim Xquang phổi và CT scan ngực để xác định chính xác vùng phế

quản, phế nang định rửa.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa, nếu ngƣời bệnh khó thở cho nằm đầu cao.

- Điều dƣỡng gây tê mũi, họng với Lidocain 2%.

- Ghi hình ảnh nội soi vào máy tính

- Đƣa ống soi qua mũi hoặc miệng vào đến thanh môn.

- Gây tê bổ sung: dây thanh âm, khí, phế quản 2 bên.

- Gắn bộ thu dịch vô trùng vào ống nội soi phế quản và dây hút.

- Quan sát phế quản bên lành trƣớc rồi đến phế quản bên tổn thƣơng.

- Đƣa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa phế quản phế nang, đẩy ống soi

xuống sao cho ống soi bịt kín phế quản định rửa nhƣng không đẩy quá mạnh làm

tổn thƣơng thành phế quản.

- Bơm từ từ 50ml dung dịch Natriclorua 0,9% vào trong lòng phế quản.

- Giữ nguyên ống soi và hút nhẹ nhàng để lấy đƣợc lƣợng dịch rửa nhiều nhất có

thể vào bộ thu dịch vô trùng.

- Tiến hành bơm rửa khoảng 3 lần.

- Tháo bộ thu dịch vô trùng.

- Rút ống soi phế quản.

3. Lƣu ngƣời bệnh tại giƣờng soi ít nhất 15 phút.

4. Dặn ngƣời bệnh bắt đầu ăn, uống sau soi phế quản 2 giờ.

5. Đƣa ngƣời bệnh về bệnh phòng.

106

6. Ghi kết quả soi và các xét nghiệm cần làm với dịch rửa phế quản phế nang.

7. Điều dƣỡng in phiếu yêu cầu các xét nghiệm cần làm của bệnh phẩm nội soi và

gửi tới các khoa cận lâm sàng.

VI. THEO DÕI

- Các triệu chứng lâm sàng: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…

- Độ bão hòa oxy máu SpO2, mạch, huyết áp.


1. Giảm oxy máu

- Tăng lƣu lƣợng oxy đảm bảo duy trì đủ oxy cho ngƣời bệnh.

- Nếu tình trạng giảm oxy máu không cải thiện phải ngừng việc soi phế quản.

2. Co thắt thanh quản, phế quản

- Thƣờng gặp ở ngƣời tăng tính phản ứng phế quản: hen phế quản, COPD.

- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi trƣớc khi soi phế quản để xử trí kịp thời khi

có biến chứng.

- Xử trí: Ngừng thủ thuật, tiêm Corticoid tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch Salbutamol,

khí dung Ventolin, Pulmicort.

3. Suy hô hấp cấp

- Ngừng thủ thuật.

- Tăng lƣu lƣợng oxy thở để tối ƣu hóa độ bão hòa oxy của ngƣời bệnh.

- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi, truyền Salbutamol, tiêm tĩnh mạch

Corticoid, khí dung Ventolin, Pulmicort.

4. Cơn tăng huyết áp

Tiêm tĩnh mạch Furosemid.

5. Nhiễm trùng

Cần đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ và ống nội soi.

6. Dị ứng thuốc tê Lidocain: nên thử test với ngƣời có tiền sử dị ứng thuốc.



2. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax

2001;56:(suppl I) i1-i21.

3. Bronchoalveolar lavage. Textbook of bronchoscopy, 1995; 49-57.

107

CHẢI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM

I. ĐẠI CƢƠNG



Vai trò: mô tả tổn thƣơng giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua bệnh

phẩm lấy đƣợc để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lƣợng bệnh.

Chải phế quản là thủ thuật lấy bệnh phẩm bề mặt niêm mạc để xét nghiệm tế bào

học, vi khuẩn học ở ngƣời bệnh nghi tổn thƣơng ác tính hay nhiễm khuẩn phế quản

phổi. Chải phế quản là một trong các kỹ thuật đƣợc thực hiện trong quá trình soi

phế quản.

II. CHỈ ĐỊNH







2. Khối trung thất












đƣợc ...







IV. CHUẨN BỊ




2. Phƣơng tiện



108



- Các kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh

thiết, các kim chọc hút.




ật tư tiêu hao:

- Bình xịt Lidocain 5%, dung dịch Lidocain 1-2%, adrenalin, chổi chải phế quản,

kìm sinh thiết, kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml,

20ml, 50 ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.







Diazepam 5mg x 1 viên uống tối hôm trƣớc khi soi







2. Kiểm tra ngƣời bệnh

- Hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trƣớc soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đƣa ra các

dự định khi soi.

- Atropin 1/4 mg x1 ống, tiêm bắp hoặc dƣới da 30 phút trƣớc soi để tránh tăng tiết

ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X.

- Tháo răng giả (nếu có).

- Gây tê: Gây tê thành hầu, họng, mặt sau cuống lƣỡi, thanh quản với lidocain

(xylocain) nồng độ 5%, dạng xịt sau khi ngƣời bệnh thở ra hết rồi bắt đầu hít vào

sâu thì xịt, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây, thời

gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở ngƣời lớn, tổng liều Lidocain không đƣợc vƣợt

quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng, mắc máy theo dõi:

mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: ngồi trên ghế bành hoặc nằm ngửa. Thở oxy 2-3 lít/phút. Đƣa

ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đƣa ống soi qua mũi khi

có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi. Nếu đƣa ống

soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránh ngƣời bệnh cắn

phải ống soi.




109






phế quản từ trên xuống dƣới để tránh bỏ sót tổn thƣơng. Sau khi quan sát toàn bộ

các các lỗ phế quản 2 bên, đánh giá toàn diện các tổn thƣơng mới bắt đầu tiến hành

các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.

- Chải phế quản đƣợc thực hiện ở những vùng niêm mạc có tổn thƣơng hoặc nghi

ngờ tổn thƣơng.

- Đƣa ống soi vào phế quản dự định chải. Đƣa chổi chải tiếp cận vị trí tổn thƣơng.

Sau khi đã nhìn thấy đầu xa của catheter bác sỹ soi sẽ đề nghị ngƣời phụ soi đẩy

chổi chải ra ngoài. Bác sỹ soi sẽ chà sát bàn chải vào khu vực niêm mạc tổn

thƣơng nhiều lần để lấy bệnh phẩm, sau đó đề nghị ngƣời phụ soi rút bàn chải vào

trong lòng catheter rồi rút cả catheter ra ngoài.

- Để lấy bệnh phẩm ngƣời phụ soi lại đẩy bàn chải ra khỏi vỏ catheter và phết bệnh

phẩm lên lam kính.

- Nếu cần lấy thêm bệnh phẩm lại lặp lại quy trình nhƣ trên. Sau khi lấy đủ bệnh

phẩm, cắt đầu bàn chải cho vào lọ đựng dung dịch natriclorua 0.9% vô trùng để

làm thêm các xét nghiệm về vi khuẩn học.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi ngƣời bệnh đƣợc lắp máy theo dõi tình trạng mạch, huyết áp,

độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sỹ soi quan sát liên tục tình trạng chung của

ngƣời bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng.


1. Thiếu oxy máu

Khi soi phế quản ống mềm, phân áp oxy ở máu động mạch (PaO2) có thể giảm đi




2. Chảy máu

Biến chứng chảy máu thƣờng xảy ra. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch

adrenalin 0,01% có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ chải phế quản, tiêm bắp

morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút

ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.

3. Nhiễm khuẩn



4. Co thắt phế quản

Biến chứng này thƣờng xảy ra do gây tê không đầy đủ, do đó gây kích thích, co

thắt phế quản trong khi soi. Cần hết sức lƣu ý dự phòng biến chứng này ở những

ngƣời cơ địa tăng tính phản ứng phế quản nhƣ hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính.


110





- Dị ứng với thuốc tê lidocain: làm test lẩy bì với lidocain trƣớc khi soi. Khi xuất

hiện biểu hiện dị ứng, tiến hành tiêm bắp dimedrol 10mg x 1 ống và tiêm tĩnh

mạch methylprednisolon 40mg x 1 ống.






edition.71 - 88.



edition.103 - 116.





edition.89 - 102.





edition.51 - 69.

NỘI SOI PHẾ QUẢN Ở NGƢỜI BỆNH THỞ MÁY

I. ĐẠI CƢƠNG

Nội soi phế quản (PQ) là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống

soi. Đây là một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị quan trọng trong chuyên ngành phổi

học. Vai trò: mô tả tổn thƣơng giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua

bệnh phẩm lấy đƣợc để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lƣợng

bệnh.

Nội soi phế quản chải phế quản chẩn đoán đƣợc thực hiện.

II. CHỈ ĐỊNH







111












đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định,...



IV. CHUẨN BỊ




2. Phƣơng tiện, dụng cụ và vật tƣ tiêu hao



- Ống soi phế quản sợi mềm.

- Các kìm sinh thiết, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế

bào, kim chọc hút.

- Ống nối dây máy thở với ống nội khí quản hình chữ L.




ật tư tiêu hao:

- Dung dịch Lidocain 1-2%, adrenalin, chổi chải phế quản, kìm sinh thiết, kim

chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50 ml, dung

dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.




3. Ngƣời bệnh

- Để chế độ thông khí nhân tạo IPPV, oxy 100%. Dùng thuốc an thần, giãn cơ nếu

cần.


khí quản.

- Lắp đoạn ống mềm hình chữ L, nối giữa ống máy thở và ống nội khí quản hoặc

canun mở khí quản có lỗ để đƣa ống soi qua đảm bảo thông khí nhân tạo trong quá

trình soi.

- Dùng ống soi phế quản mềm có đƣờng kính ngoài 2/3 đƣờng kính trong của

ống.

112


Đủ các xét nghiệm trƣớc soi: phim chụp phổi thẳng, nghiêng, tốt nhất là có phim

chụp cắt lớp vi tính ngực, điện tim, thăm dò dung tích phổi, các xét nghiệm: AFB

đờm, công thức máu, đông máu, xét nghiệm chức năng gan, thận, đƣờng máu,

HIV, HBsAg.



2. Kiểm tra ngƣời bệnh: khám lại lâm sàng trƣớc soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án

để đƣa ra các dự định khi soi. Atropin 1/4 mg x1 ống, tiêm bắp hoặc dƣới da 30

phút trƣớc soi để tránh tăng tiết ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần

kinh X.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa. Thở máy với FiO2 100%.

- Gây tê phế quản với xylocain 2% bơm qua ống nội khí quản hoặc canun mở khí

quản.

- Khi soi phế quản ở ngƣời bệnh thở máy qua nội khí quản thì luồn ống soi trong

lòng nội khí quản, khi soi ở ngƣời bệnh thở máy qua canun mở khí quản thì nên soi

qua đƣờng mũi đi cạnh canun đi xuống khí quản để hạn chế tổn thƣơng ống soi.







- Trong quá trình soi, cần theo dõi chặt các thông số: SpO2, mạch, huyết áp. Tạm

dừng soi khi SpO2 < 92%. Tiến hành thông khí cho đến khi SpO2 ≥ 98% thì bắt

đầu soi lại.







quản, Chọc hút xuyên thành khí phế quản, không sinh thiết xuyên vách phế quản

khi soi phế quản ở ngƣời bệnh thở máy.

- Sau khi soi xong theo dõi đƣa dần các chỉ số máy thở về thông số trƣớc soi.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện

tim. Bác sỹ soi quan sát liên tục tình trạng chung của ngƣời bệnh để phát hiện xử

trí ngay các biến chứng.


1. Thiếu oxy máu



113


qua đƣờng khí dung hoặc tiêm truyền khi thấy biểu hiện co thắt phế quản.

2. Chảy máu

Biến chứng chảy máu thƣờng xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng chảy

máu nặng khi làm sinh thiết u hoặc niêm mạc phế quản, nên làm sinh thiết thử lần

thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm

thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,01% có

tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng

đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội

khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.

3. Nhiễm khuẩn




Không nên làm sinh thiết xuyên vách phế quản ở những ngƣời bệnh đang có thở

máy do nguy cơ tràn khí màng phổi rất cao.

Khi có tràn khí màng phổi: giảm áp lực máy thở. Mở màng phổi hút dẫn lƣu khí

liên tục.


- Dị ứng với thuốc tê lidocain: cần làm test với thuốc tê trƣớc khi soi phế quản. Khi

xuất hiện các dấu hiệu dị ứng lidocain: tiêm bắp dimedrol 10mg x 1 ống,

methylprednisolon 40mg x 1 lọ (tiêm tĩnh mạch).






edition.71 - 88.



edition.103 - 116.





edition.89 - 102.





edition.51 - 69.

114

NỘI SOI PHẾ QUẢN QUA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƢƠNG


Nội soi phế quản qua ống nội khí quản là soi phế quản ở ngƣời bệnh đang đƣợc đặt

nội khí quản.

II. CHỈ ĐỊNH
















5. Hút đờm



đau thắt ngực không ổn định.


IV. CHUẨN BỊ




2. Phƣơng tiện









- Dụng cụ rửa ống soi chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.

- Thuốc: Dung dịch Lidocain 1-2%, Adrenalin, chổi chải phế quản, kìm sinh thiết,

kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50 ml,

dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.


115



3. Ngƣời bệnh

- Để ngƣời bệnh thông khí tự nhiên qua ống nội khí quản.

- Gây tê khí phế quản với lidocain 2% bơm qua ống nội khí quản.

- Dùng ống soi phế quản mềm có đƣờng kính ngoài 2/3 đƣờng kính trong của

ống NKQ.





HIV, HBsAg.



2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Khám lại lâm sàng trƣớc soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án

để đƣa ra các dự định khi soi. Atropin 1/4 mg x1 ống, tiêm bắp hoặc dƣới da 30

phút trƣớc soi để tránh tăng tiết ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần

kinh X.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa. Thở oxy qua T-tube.

- Gây tê phế quản với xylocain 2% bơm qua ống nội khí quản.

- Luồn ống soi trong lòng nội khí quản, vừa đi vừa quan sát tổn thƣơng.













quản, Chọc hút xuyên thành khí phế quản, không sinh thiết xuyên vách phế quản

khi soi phế quản ở ngƣời bệnh thở máy.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện

tim. Bác sỹ soi quan sát liên tục tình trạng chung của ngƣời bệnh để phát hiện xử

trí ngay các biến chứng.


1. Thiếu oxy máu



116



2. Chảy máu








3. Nhiễm khuẩn











edition.71 - 88.



edition.103 - 116.





edition.89 - 102.



NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT

I. ĐẠI CƢƠNG



Qua nội soi phế quản sinh thiết tổn thƣơng trong lòng phế quản lấy bệnh phẩm làm

xét nghiệm mô bệnh học. Vai trò: mô tả tổn thƣơng giải phẫu bên trong của cây

phế quản. Thông qua bệnh phẩm lấy đƣợc để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân,

phân biệt, tiên lƣợng bệnh.

117

II. CHỈ ĐỊNH



















đƣợc...







IV. CHUẨN BỊ


- 1 bác sỹ chuyên khoa hô hấp đã đƣợc đào tạo về soi phế quản


2. Phƣơng tiện

2.1. Dụng cụ





- Kìm sinh thiết.



- Dụng cụ rửa ống soi chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.

2.2. Thuốc

- Bình xịt Lidocain 5%, dung dịch Lidocain 1-2%, chổi chải phế quản, kìm sinh

thiết, kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50

ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.


118



3. Ngƣời bệnh

Đƣợc giải thích về mục đích, lợi ích cũng nhƣ các tai biến có thể gặp phải để ngƣời

bệnh hiểu và hợp tác tốt. Dặn ngƣời bệnh nhịn ăn trƣớc soi 6 giờ, có thể cho ngƣời

bệnh dùng thuốc an thần nhẹ trƣớc soi để tránh lo lắng: Diazepam 5mg /viên x 1

viên uống tối hôm trƣớc khi soi





HIV, HBsAg.



2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trƣớc soi, kết hợp với hồ sơ

bệnh án để đƣa ra các dự định khi soi. Atropin 1/4 mg x1 ống, tiêm bắp hoặc dƣới

da 30 phút trƣớc soi để tránh tăng tiết ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của

thần kinh X. Tháo răng giả (nếu có). Gây tê: Gây tê thành hầu, họng, mặt sau

cuống lƣỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) nồng độ 5%, dạng xịt sau khi ngƣời

bệnh thở ra hết rồi bắt đầu hít vào sâu thì xịt, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách

giữa hai lần xịt 10-15 giây, thời gian gây tê khoảng 5-10 phút. Ở ngƣời lớn, tổng

liều lidocain không đƣợc vƣợt quá 1200mg, ở trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/ kg

cân nặng, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy.


- Tƣ thế ngƣời bệnh: ngồi trên ghế bành hoặc nằm ngửa. Thở oxy gọng kính 2-3

lít/phút. Đƣa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đƣa ống

soi qua mũi khi có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu

mũi. Nếu đƣa ống soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránh

ngƣời bệnh cắn phải ống soi.












- Khi thấy có tổn thƣơng trong lòng phế quản hoặc các tổn thƣơng trên phim cần

sinh thiết các cựa phế quản thì tiến hành sinh thiết.

- Ống nội soi phế quản đƣợc gần đến vị trí tổn thƣơng hoặc vị trí cần sinh thiết.

Bảo ngƣời phụ luồn kìm sinh thiết qua kênh làm việc của ống nội soi vào trong

lòng phế quản.

119

- Sau khi đã nhìn thấy đầu kìm sinh thiết đã ra khỏi hoàn toàn ống soi mới bảo

ngƣời phụ mở miệng kìm sau đó đẩy sâu kìm vào vị trí cần sinh thiết.

- Dặn ngƣời phụ đóng kìm sinh thiết sau đó ngƣời soi chính dùng kìm để cấu lấy

bệnh phẩm. Số mảnh bệnh phẩm cần sinh thiết 4-6 mảnh.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi ngƣời bệnh đƣợc lắp máy theo dõi tình trạng chảy máu, mạch,

huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sỹ soi quan sát liên tục tình trạng

chung của ngƣời bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng.


1. Thiếu oxy máu





2. Chảy máu


máu nặng khi làm sinh thiết, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và

nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.

Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,01% có tác dụng làm giảm chảy

máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có

chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch

cấp cứu.

3. Nhiễm khuẩn





thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lƣu















edition.71 - 88.



edition.103 - 116.

120



edition.89 - 102.





edition.51 - 69.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 2 NÒNG CARLENS

I. ĐẠI CƢƠNG

Đặt nội khí quản (NKQ) Carlens là một trong các kỹ thuật giúp cô lập bên phổi cần

can thiệp. Kỹ thuật này đƣợc áp dụng trong phẫu thuật lồng ngực, rửa phổi toàn bộ,

nội soi màng phổi, cấp cứu ho máu nặng…

II. CHỈ ĐỊNH

- Gây xẹp phổi tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật nhƣ cắt phổi, cắt thực quản,

nội soi màng phổi...

- Khi cần rửa phổi từng bên.

- Ngăn mủ hoặc máu từ bên phổi đƣợc phẫu thuật tràn sang bên lành.

- Ho máu nặng, ngăn không cho máu tràn sang vùng phổi lành.


Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

1. Dụng cụ

- Nội khí quản 2 nòng (Carlens) phù hợp với từng ngƣời bệnh: 01 chiếc

- Hệ thống nội soi phế quản ống mềm: 01

- Đƣờng kính NKQ và cỡ ống nội soi phế quản mềm tƣơng ứng:

NKQ 1 nòng NKQ 2 nòng

Đƣờng

kính trong

(mm)

Đƣờng

kính ngoài

(mm)

French Size

(Fr)

Đƣờng

kính ngoài

(mm)

Đƣờng

kính trong

mỗi bên

(mm)

Cỡ ống

NSPQ

(mm)

6.5 8.9 26 8.7 3.2 2.4

7.0 9.5 28 9.3 3.4 2.4

8.0 10.8 32 10.7 3.5 2.4

8.5 11.4 35 11.7 4.3 ≥3.5

9.0 12.1 37 12.3 4.5 ≥3.5

121

9.5 12.8 39 13.0 4.9 ≥3.5

10.0 13.5 41 13.7 5.4 ≥3.5

- Chọn ống NKQ 2 nòng dựa vào giới và chiều cao của ngƣời bệnh

Giới Chiều cao (cm) Cỡ ống (Fr)

Nữ <160 (*) 35

Nữ >160 37

Nam <170 (**) 39

Nam >170 41

Chú ý:

(*) Ngƣời bệnh nữ cao dƣới 152 cm nên chọn ống dựa vào đo đƣờng kính khí quản

trên CT ngực, cân nhắc cỡ 32F.

(**) Ngƣời bệnh nam cao dƣới 160 cm cân nhắc chọn ống cỡ 37F.

2. Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích về cuộc phẫu thuật sẽ thực hiện cho ngƣời bệnh và

các nguy cơ tai biến.

- Nhịn ăn uống buổi sáng ngày phẫu thuật.

- Các xét nghiệm trƣớc phẫu thuật (tham khảo các kỹ thuật khác).

VII. PHƢƠNG PHÁP ĐẶT NKQ CARLENS (dƣới hƣớng dẫn của NSPQ ống

mềm)

Bước 1: Kiểm tra hệ thống nội soi PQ

- Chọn cỡ ống nội soi phế quản phù hợp

- Kiểm tra ống, nguồn sáng, thiết bị ghi hình.

Bước 2: Kiểm tra ống NKQ Carlens

- Chọn kích cỡ phù hợp

- Kiểm tra bóng cuff khí quản và phế quản

- Bôi trơn ống, uốn ống hình chữ C với mandrin

Bước 3: Tiến hành đặt NKQ

- Dùng đèn soi thanh quản lƣỡi thẳng bộc lộ thanh môn sau đó đƣa ống NKQ

Carlens (cựa gà hƣớng về phía sau) qua dây thanh.

- Khi đầu ống cùng cựa gà qua 2 dây thanh, rút bớt Mandrin, xoay ống 90o ngƣợc

chiều kim đồng hồ khi muốn đặt sang phổi trái và cùng chiều kim đồng hồ khi

muốn đặt vào phổi phải

- Đẩy nhẹ ống cho đến khi vƣớng, lúc này cựa gà đã tỳ đƣợc vào carina

122

- Bơm cuff: cuff bên phế quản không nên bơm quá 5ml, nếu vẫn hở thì nên thay

ống NKQ cỡ lớn hơn.

Bước 4: Kiểm tra vị trí của ống NKQ

Dùng hệ thống NSPQ ống mềm, kiểm tra từng bên và thông khí bên còn lại, hoặc

nối 2 đầu của ống NKQ với đoạn chữ Y, thông khí từng bên để kiểm tra.

Bước 5:

Cố định chắc ống NKQ sau khi đã đánh dấu độ sâu của ống tính từ cung răng trên.

V. BIẾN CHỨNG

- Sai vị trí, đặc biệt khi muốn vào phổi phải là biến chứng gặp nhiều nhất

- Một số biến chứng hiếm gặp nhƣ chấn thƣơng thanh quản, khí quản, vỡ khí - phế

quản do không rút sớm Mandrin hoặc do bơm cuff quá căng hoặc do ống NKQ quá

cỡ.


1. Bộ Y tế “Hƣớng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học

(1999).

2. Kỹ thuật đặt nội khí quản hai nòng để thông khí một phổi. Bài giảng gây mê hồi

sức tập II, trg 93-95

3. Lung-Isolation Techniques. Anesthesia for Thoracic Surgery.Miller's Anesthesia

7th edition

CHĂM SÓC LỖ MỞ KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƢƠNG

Mở khí quản là tạo một đƣờng thông khí tạm thời hoặc vĩnh viễn để đƣa không khí

vào thẳng khí quản mà không qua đƣờng mũi họng.

Chăm sóc lỗ mở khí quản bao gồm hút đờm, thay băng, rửa lỗ mở khí quản, thay

canuyn (hoặc vệ sinh canuyn) và khí dung chống bội nhiễm tại chỗ.

II. CHUẨN BỊ


- Thay băng, rửa lỗ mở khí quản, khí dung: điều dƣỡng, kỹ thuật viên.

- Thay hoặc vệ sinh canuyn: bác sỹ.

2. Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ hút đờm.

- Bộ dụng cụ thay băng.

- Bộ dụng cụ thay canuyn mở khí quản.

- Máy và mặt nạ khí dung.

3. Ngƣời bệnh: đƣợc giải thích trƣớc để yên tâm hợp tác.

123

4. Hồ sơ bệnh án: ghi đầy đủ chỉ định, ngày giờ làm thủ thuật.

III. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: chỉ định thực hiện chăm sóc lỗ mở khí quản

2. Ngƣời bệnh


- Hút đờm: Hút sạch đờm ngay trƣớc khi chăm sóc lỗ mở khí quản.

- Thay băng, rửa vết mổ.

- Thay băng, rửa vết mổ mở khí quản 2-3 lần trong ngày đầu, sau đó 1 ngày/lần.

- Tháo bỏ băng, gạc cũ.

- Sát trùng lỗ mở khí quản bằng cồn iod, sau đó sát trùng bằng cồn 700.

- Vệ sinh hết chất tiết, nhầy, mủ ở lỗ mở khí quản.

- Sát trùng lại trƣớc khi thay băng, gạc mới.

- Dùng gạc mới phủ kín xung quanh lỗ ống mở khí quản.

- Dùng dây gạc buộc cố định canuyn khí quản.

Thay canuyn:

Thực hiện kỹ thuật:

+ Rửa tay.

+ Sau khi cố định ống ngoài, mở khóa của ống trong, rồi rút nhẹ nòng trong của

canuyn ra.

+ Ngâm nòng ống vào cốc nƣớc oxy già vài phút để tan dịch đờm, máu, sau đó

dùng bàn chải nhỏ chà cho sạch. Nếu là canuyn nhựa thì đem ngâm vào dung dịch

dakin hoặc benzalkonium 1/750 trong ít nhất 2 giờ, sau đó tráng bằng nƣớc cất.

Nếu là canuyn bạc Krishaber có thể đem hấp, sấy khô hoặc đun sôi.

+ Lau canuyn bằng gạc, rồi đặt ống trở lại vặn khóa để cố định nòng trong của

canuyn.

+ Lấy ra gạc hình chữ Y băng ống thông lần trƣớc.

+ Dùng que bông tẩm thuốc sát khuẩn, nhẹ tay lau sạch vết mở lỗ khí quản sau 30

giây, dùng que bông tẩm nƣớc muối sinh lý lau lại vết mở lỗ khí quản.

+ Băng vải gạc hình chữ Y sạch cho ống thông.

+ Khi dây cột ống bị lỏng, bị bẩn, tháo ra buộc lại cho vừa chặt hoặc đổi lại dây

khác.

+ Các thao tác khác xin xem thêm bài thay canuyn mở khí quản.

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụt canuyn: xem bài thay canuyn mở khí quản

- Nhiễm khuẩn khí phế quản phổi: lấy dịch phế quản làm kháng sinh đồ sau đó cho

kháng sinh phổ rộng, điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ.

- Tắc đờm: đờm quánh do không khí khô và ngƣời bệnh bị mất nƣớc. Xử trí: bồi

phụ đủ nƣớc cho ngƣời bệnh, làm ẩm không khí thở vào bằng cách làm ẩm miếng

gạc phủ trên canuyn hoặc nếu ngƣời bệnh thở máy phải luôn kiểm tra lƣợng nƣớc

trong bình làm ẩm.



(2007).

124


principle of internal medicine” 18th edition Mc Graw Hill company, 2011.

3. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel”Textbook of respiratory medicine 5th edition”,

W.B Saunders company, 2010.

VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP

I. ĐẠI CƢƠNG

- Vận động trị liệu hô hấp là một phƣơng pháp giúp tăng cƣờng sức khỏe và tuổi

thọ cho ngƣời bệnh mắc bệnh hô hấp mạn tính.

- Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh lý phổi mạn tính khác, vận động

liệu pháp giúp ngƣời bệnh kiểm soát bệnh tật tốt hơn, dễ thích nghi với bệnh tật và

mang lại niềm vui sống cho ngƣời bệnh.

- Có hai cách tập vận động:

+ Vận động tăng sức bền (Endurance training): đi bộ, thảm lăn, xe đạp lực kế, xe

đạp, bơi lội…

+ Vận động tăng sức cơ (Strength training): giữ thăng bằng, kháng lực, nâng tạ…

- Tăng sức bền là trọng tâm của chƣơng trình vận động nhƣng phối hợp cả hai cách

tập có tác dụng tối ƣu.

- Vận động chi dƣới giúp cải thiện khả năng gắng sức nhƣng không tác động đến

chức năng hô hấp.

- Vận động chi trên giúp cải thiện sức cơ, giảm nhu cầu thông khí nhờ tăng hoạt

động cơ hô hấp phụ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

- Các bệnh lý phổi mạn tính khác giai đoạn ổn định

III. CHƢƠNG TRÌNH VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP

1. Vận động tăng sức bền

1.1. Vận động tăng sức bền liên tục

- Tần suất: 3-4 ngày/tuần

- Hình thức tập: liên tục

- Cƣờng độ: khởi đầu tập với cƣờng độ 60-70% cƣờng độ vận động tối đa, tăng

dần cƣờng độ tập luyện lên 5-10% tùy theo khả năng dung nạp của ngƣời bệnh đến

khi đạt 80-90% cƣờng độ vận động tối đa

- Mục tiêu: mức độ khó thở theo thang điểm Borg 10 điểm đạt 4-6 điểm

- Thời gian tập luyện: khởi đầu 10-15 phút trong 3-4 lần ngày tập đầu tiên, tăng

dần thời gian tập luyện tới 30-40 phút/lần

125

1.2. Vận động tăng sức bền ngắt quãng (cho ngƣời bệnh bệnh phổi tắc nghẽn ở

giai đoạn rất nặng: FEV1<40%, SpO2 lúc nghỉ <85%)


- Hình thức tập: ngắt quãng (tập luyện 30 giây xen kẽ nghỉ 30 giây hoặc tập luyện

20 giây xen kẽ nghỉ 40 giây tùy theo khả năng dung nạp của ngƣời bệnh)

- Cƣờng độ: khởi đầu tập với cƣờng độ đạt 80-100% cƣờng độ vận động tối đa

trong 3-4 buổi tập đầu tiên, tăng dần cƣờng độ tập luyện lên 5-10% tùy theo khả

năng dung nạp của ngƣời bệnh đến khi đạt 150% cƣờng độ vận động tối đa

- Mục tiêu: mức độ khó thở theo thang điểm Borg 10 điểm đạt 4-6 điểm.

- Thời gian tập luyện: khởi đầu 15-20 phút trong 3-4 ngày tập đầu tiên, tăng dần

thời gian tập luyện tới 45-60 phút/ngày (bao gồm cả thời gian nghỉ).

2. Vận động tăng sức cơ


- Mục đích: tập luyện các nhóm cơ chính của chi trên và chi dƣới với các động tác

lặp lại đến khi mệt cơ.

- Hình thức : 2-4 lần tập với các số lần lặp lại của vận động từ 6-12 động tác

- Cƣờng độ: khởi đầu 50-80% 1RM (one repetitive maximum: trọng lƣợng tối đa

có thể nâng đƣợc 1 lần). Tăng dần cƣờng độ lên 2-10% sau mỗi 2 ngày nếu ngƣời

bệnh dung nạp đƣợc.

Lƣu ý:

- Loại hình các bài tập nên đa dạng, phong phú. Ƣu tiên các hình thức tập đơn giản

không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền.

- Nên tập tối thiểu 20 buổi hay 6-8 tuần, phân bố khoảng 3 buổi tập mỗi tuần. Có

thể sắp xếp 2 buổi tập có giám sát và 1 buổi tập tại nhà không có giám sát.

- Mỗi buổi tập >30 phút, nếu mệt nên bố trí những khoảng nghỉ ngắn xen kẽ

- Thời gian tập càng lâu, hiệu quả đạt đƣợc càng kéo dài. Sau khi ngƣng tập, hiệu

quả giảm dần sau 12-18 tháng.

- Để đạt đƣợc cƣờng độ vận động mong muốn nên phối hợp với thuốc giãn phế

quản và oxy trong buổi tập.

- Trong khi tập vận động nên phối hợp với kỹ thuật thở mím môi.


1. Bartolome R. Celli (2011), “Pulmonary rehabilitation in COPD”, UpToDate

version 19.1.

2. Bolton CE, Bevan Smith EF, Blakey JF, et al. (2013), “Bristish Thoracic Society

guideline on pulmonary rehabilitation in adults”, Thorax; 68: ii1-ii30.

3. Francisco Ortega, Javier Toral, Pilar Cejudo, et al. (2002), “Comparison of

effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive

pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med; 166: 669-674.

4. Gregory Reychler, Jean Roeseler, Pierre Delguste “Kinésithérapie respiratoire”,

Elsevier Masson, 2007.

5. Nici L., Donner C., Wouters E., et al. (2006), “American Thoracic

Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation”, Am

J Respir Crit Care Med; 173:1390.

126

6. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., et al. (2005), “Pulmonary rehabilitation

in chronic obstructive pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med; 172:19.

7. Rainer Gloeckl, Blagoi Marinov, Fabio Pitta (2013), “Practical

recommendations for exercise training in patients with COPD”, Eur Respir Rev;

22: 128, 178-186.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CANUYN MỞ KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƢƠNG

Mở khí quản (MKQ) là một thủ thuật mở một đƣờng thở qua khí quản, thay vì

không khí từ ngoài phổi qua đƣờng hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi

qua lỗ mở khí quản. Mục đích thƣờng là khai thông đƣờng thở, làm giảm khoảng

chết giải phẫu, tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu quả hút đờm và chỉ định

trong các trƣờng hợp cần thở máy dài ngày.

Một số Ngƣời bệnh có thể phải mang canuyn MKQ thời gian dài sau khi ra viện,

tuy nhiên đa phần Ngƣời bệnh MKQ đƣợc rút canuyn MKQ khi hết chỉ định, phản

xạ ho tốt.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh ho khạc tốt.

- Ngƣời bệnh tự thở tốt, không còn suy hô hấp, không có dấu hiệu nhiễm trùng


- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Các biến chứng gây khó thở thanh quản: sùi, sập sụn khí quản, gây hẹp thanh khí

quản, liệt dây thanh, phù nề thanh quản gây mở hẹp đóng không kín thanh quản

IV. CHUẨN BỊ


- 01 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, chống độc: ra chỉ định, thực hiện kỹ thuật và

theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng. Một số biến chứng cần thêm 1 bác sỹ

chuyên ngành hồi sức, chống độc phụ giúp xử trí.

- 01 - 2 điều dƣỡng phụ giúp bác sỹ.

2. Phƣơng tiện

- Dụng cụ đặt nội khí quản và bộ mở khí quản, máy hút, hệ thống thở ôxy, máy

theo dõi SpO2, nhịp tim, huyết áp (monitor), xe dụng cụ cấp cứu

- Bộ dụng cụ thay băng

- Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

- Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

3. Ngƣời bệnh

- Giải thích lý do và quy trình tiến hành cho ngƣời nhà Ngƣời bệnh hoặc trực tiếp

cho Ngƣời bệnh nếu Ngƣời bệnh còn tỉnh táo

127

- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch

- Hút sạch đờm trong họng, miệng, mũi

- Hút đờm trong khí quản - phế quản

- Tháo bóng ống canuyn MKQ, tháo dây buộc cố định.


- Ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định rút canuyn MKQ

- Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ quá trình tiến hành rút canuyn MKQ, theo dõi và

biến chứng - xử trí nếu có


1. Kiểm tra: hồ sơ, Ngƣời bệnh và các xét nghiệm.

Chỉ tiến hành khi đã chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và Ngƣời bệnh đồng ý


- Vệ sinh, sát trùng da quanh lỗ mở khí quản.

- Rút ống canuyn MKQ.

- Băng gạc mỏng trên lỗ MKQ.

- Quan sát Ngƣời bệnh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp thở (trên máy theo dõi), tiếng rít

thanh quản.

VI. THEO DÕI

- Cho bệnh thở ôxy qua mũi hoặc qua mặt nạ mặt

- Theo dõi:

+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, SpO2 15 phút/lần trong 2giờ đầu

+ Sau đó theo dõi 2 - 3 giờ/lần trong 24 giờ

- Khí dung nếu có chỉ định

VII. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

- Khó thở thanh quản có thể xảy ra ngay sau khi rút ống do phù nề thanh quản và

thanh môn.

+ Xử trí:. Khí dung Adrenalin,

. Nếu không kết quả: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản lại

- Nói không rõ và nói khó do rò khí ở lỗ mở khí quản.

- Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu.

- Khó thở do hẹp khí quản.

- Hẹp hoặc polyp khí - phế quản: soi khí - phế quản điều trị


1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2012), “Mở khí quản qua da”, Hồi sức cấp

cứu, Nxb Khoa học kỹ thuật.

2. Irwin RS, Rippe JM (2003), “Tracheostomy”, Intensive Care Medicine 5th,

Lippincott Willams & Wilkins.

3. Micheal FO, Andranik O (2005), “Airway management”, Principles of Critical

Care, McGraw-Hill.

128

CHĂM SÓC LỖ MỞ KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƢƠNG

Mở khí quản là tạo một đƣờng thông khí tạm thời hoặc vĩnh viễn để đƣa không khí

vào thẳng khí quản mà không qua đƣờng mũi họng.

Chăm sóc lỗ mở khí quản bao gồm hút đờm, thay băng, rửa lỗ mở khí quản, thay

canuyn (hoặc vệ sinh canuyn) và khí dung chống bội nhiễm tại chỗ.

II. CHUẨN BỊ


- Thay băng, rửa lỗ mở khí quản, khí dung: điều dƣỡng, kỹ thuật viên.

- Thay hoặc vệ sinh canuyn: bác sỹ.

2. Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ hút đờm.

- Bộ dụng cụ thay băng.

- Bộ dụng cụ thay canuyn mở khí quản.

- Máy và mặt nạ khí dung.

3. Ngƣời bệnh: đƣợc giải thích trƣớc để yên tâm hợp tác.

4. Hồ sơ bệnh án: ghi đầy đủ chỉ định, ngày giờ làm thủ thuật.

III. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: chỉ định thực hiện chăm sóc lỗ mở khí quản

2. Ngƣời bệnh


- Hút đờm: Hút sạch đờm ngay trƣớc khi chăm sóc lỗ mở khí quản.

- Thay băng, rửa vết mổ.

- Thay băng, rửa vết mổ mở khí quản 2-3 lần trong ngày đầu, sau đó 1 ngày/lần.

- Tháo bỏ băng, gạc cũ.

- Sát trùng lỗ mở khí quản bằng cồn iod, sau đó sát trùng bằng cồn 700.

- Vệ sinh hết chất tiết, nhầy, mủ ở lỗ mở khí quản.

- Sát trùng lại trƣớc khi thay băng, gạc mới.

- Dùng gạc mới phủ kín xung quanh lỗ ống mở khí quản.

- Dùng dây gạc buộc cố định canuyn khí quản.

Thay canuyn:

Thực hiện kỹ thuật:

+ Rửa tay.

+ Sau khi cố định ống ngoài, mở khóa của ống trong, rồi rút nhẹ nòng trong của

canuyn ra.

+ Ngâm nòng ống vào cốc nƣớc oxy già vài phút để tan dịch đờm, máu, sau đó

dùng bàn chải nhỏ chà cho sạch. Nếu là canuyn nhựa thì đem ngâm vào dung dịch

dakin hoặc benzalkonium 1/750 trong ít nhất 2 giờ, sau đó tráng bằng nƣớc cất.

Nếu là canuyn bạc Krishaber có thể đem hấp, sấy khô hoặc đun sôi.

+ Lau canuyn bằng gạc, rồi đặt ống trở lại vặn khóa để cố định nòng trong của

canuyn.

+ Lấy ra gạc hình chữ Y băng ống thông lần trƣớc.

+ Dùng que bông tẩm thuốc sát khuẩn, nhẹ tay lau sạch vết mở lỗ khí quản sau 30

giây, dùng que bông tẩm nƣớc muối sinh lý lau lại vết mở lỗ khí quản.

129

+ Băng vải gạc hình chữ Y sạch cho ống thông.

+ Khi dây cột ống bị lỏng, bị bẩn, tháo ra buộc lại cho vừa chặt hoặc đổi lại dây

khác.

+ Các thao tác khác xin xem thêm bài thay canuyn mở khí quản.

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụt canuyn: xem bài thay canuyn mở khí quản

- Nhiễm khuẩn khí phế quản phổi: lấy dịch phế quản làm kháng sinh đồ sau đó cho

kháng sinh phổ rộng, điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ.

- Tắc đờm: đờm quánh do không khí khô và ngƣời bệnh bị mất nƣớc. Xử trí: bồi

phụ đủ nƣớc cho ngƣời bệnh, làm ẩm không khí thở vào bằng cách làm ẩm miếng

gạc phủ trên canuyn hoặc nếu ngƣời bệnh thở máy phải luôn kiểm tra lƣợng nƣớc

trong bình làm ẩm.



(2007).


principle of internal medicine” 18th edition Mc Graw Hill company, 2011.

3. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel”Textbook of respiratory medicine 5th edition”,

W.B Saunders company, 2010.

130

PHẦN III. THẬN, TIẾT NIỆU, LỌC MÁU

THÔNG TIỂU, LẤY NƢỚC TIỂU 24 GIỜ

1. Cơ sở lý thuyết

1.1. Mục đích

Thông tiểu là phƣơng pháp dùng ống thông đƣa qua niệu đạo vào bàng quang để

lấy nƣớc tiểu ra ngoài và điều trị bệnh.

1.2. Chỉ định

- Bí đái

- Thông tiểu trƣớc khi mổ, trƣớc khi đẻ

- Bệnh nhân hôn mê

- Lấy nƣớc tiểu xét nghiệm tìm vi khuẩn để chẩn đoán các bệnh về hệ tiết niệu.


- Nhiễm khuẩn niệu đạo

- Giập rách niệu đạo.

- Chấn thƣơng tuyến tiến liệt....

Nếu thông có thể gây tổn thƣơng thêm niệu đạo.

2. Các điểm cần lƣu ý khi lấy thông tiểu.

2.1. Dụng cụ (nhất là ống thông) phải tuyệt đối vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn

ngƣợc dòng.

2.2. Kỹ thuật thực hiện phải đúng quy trình và vô khuẩn.

2.3. Ðộng tác phải nhẹ nhàng (tránh thô bạo) nếu vƣớng mắc phải làm lại hoặc bảo

bệnh nhân há miệng thở đều để giảm co thắt niệu đạo.

2.4. Phải lấy nƣớc tiểu giữa bãi (nếu cần lấy nƣớc tiểu thử vi khuẩn) nên lấy trực

tiếp vào ống nghiệm vô khuẩn.

2.5. Không để lƣu ống thông quá 48 giờ.

2.6. Không thông đái nhiều lần trong ngày.

2.7. Nếu bệnh nhân bí đái phải rút nƣớc tiểu chậm và không rút hết nƣớc tiểu trong

bàng quang sẽ làm giảm áp lực đột ngột và gây chảy máu.

2.8. Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi thông tiểu để phát hiện những dấu hiệu

bất thƣờng và xử trí kịp thời.

3. Kĩ thuật thông tiểu

3.1. Chuẩn bị dụng cụ

3.1.1. Dụng cụ vô khuẩn:

- Ống thông Nelaton, Foley (số 14-16 cho ngƣời lớn, số 8-10 cho trẻ em, tốt nhất là

chuẩn bị 2 cái), chuẩn bị loại mềm hoặc cứng cho thích hợp.

- Găng tay cao su

- Gạc miếng, gạc củ ấu, khăn phủ đùi bệnh nhân.

- Khăn có lỗ, bơm tiêm 10 ml, 20ml

- Kìm Kocher

- Dầu Paraffin

3.1.2. Dụng cụ sạch

- Khay chữ nhật

- Dung dịch sát khuẩn. Thuốc đỏ 2%, thuốc tím 1%, argyrol 10%...

131

- Có bình phong (nếu thông tiểu tại giƣờng)

- Tấm nylon

- Bốc đựng nƣớc rửa bộ phận sinh dục (nếu bệnh nhân nặng nằm tại chỗ)

- Cọc treo bốc, nƣớc xà phòng loãng, nƣớc đun sôi để nguội

- Bô dẹt

- Khay quả đậu: 1 khay

3.2. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích để bệnh nhân hoặc ngƣời nhà bệnh nhân biết việc sắp làm để họ yên

tâm và hƣớng đẫn bệnh nhân cách hít vào dài dặn nhẹ để giãn cơ thắt bàng quang

(nếu cần).

- Bệnh nhân nhẹ: Chuẩn bị nƣớc để bệnh nhân tự làm vệ sinh bộ phận sinh dục

ngoài trƣớc khi thông tiểu.

- Bệnh nhân nặng:

+ Trải tấm nylon trên giƣờng, đặt sẵn bô dẹt dƣới mông bệnh nhân, để bệnh nhân

nằm ngửa co đầu gối chống chân xuống giƣờng và hơi dạng.

+ Rửa bộ phận sinh dục ngoài bằng nƣớc xà phòng loãng hoặc nƣớc đun sôi để

nguội, rửa từ trên xuống dƣới, từ trong ra ngoài, khi xong đổ nƣớc bẩn đi, rửa bô

dẹt và đặt lại dƣới mông bệnh nhân.

- Ðiều dƣỡng rửa sạch tay.

3.3. Tiến hành kỹ thuật

- Ðiều dƣỡng viên đeo khẩu trang

- Rửa tay

- Kiểm tra lại địa điểm, dụng cụ, bệnh nhân.

3.3.1. Thông tiểu nam:

- Dùng vải đắp che cho bệnh nhân và cởi bỏ quần ra, quấn vải đắp để vào hai chân.

- Đổ dung dịch sát khuẩn vào bát kền đã có gạc củ ấu.

- Ðiều dƣỡng sát khuẩn tay

- Ði găng vô khuẩn

- Trải khăn mổ có lỗ để lộ dƣơng vật bệnh nhân.

- Bôi dầu parafin vào ống thông (7 - 10cm).

- Tay trái kéo bao da quy đầu xuống để lộ lỗ niệu, tay phải cầm kìm kẹp gạc củ ấu

thấm dung dịch sát khuẩn lên quy đầu từ lỗ niệu ra ngoài.

- Một tay cầm dƣơng vật thắng đứng (dƣơng vật thắng góc 90o với cơ thể bệnh

nhân), tay kia cầm ống thông đặt từ từ vào lỗ tiểu khoảng 10cm, hạ dƣơng vật

xuống (song song với thành bụng) là ống thông tự trôi vào bàng quang đến khi

thấy nƣớc tiểu chảy ra. Ðƣa ống thông sâu khoảng 18 - 20cm.

- Nếu thấy mắc, vƣớng bảo bệnh nhân thở hít mạnh và hơi dặn ống sẽ dễ vào, nếu

khó đƣa vào thì không đƣợc tiếp tục đẩy ống thông, phải rút ra làm lại.

- Khi ống thông vào tới bàng quang, tùy theo chỉ định mà lấy nƣớc tiểu để xét

nghiệm hoặc tháo nƣớc tiểu ra.

(Nếu làm xét nghiệm: Sau vài giây để nƣớc tiểu chảy ra bô dẹt rồi hơ ống nghiệm

qua ngọn đèn cồn và tiến hành lấy nƣớc tiểu giữa bãi vào ống và hơ qua ngọn đèn

cồn khi đã lấy đủ lƣợng nƣớc tiểu nút miệng ống lại. Ghi tên bệnh nhân, tuổi, số

giƣờng, buồng.

132

- Nếu cần lƣu ống thông: Bơm dung dịch nƣớc cất hay nƣớc muối sinh lý vào

nhánh thông với bong bóng, số lƣợng nƣớc bơm vào ghi nơi đuôi ống thông

(thƣờng là 5ml) cố định thông nối ống thông với hệ thống thu gom nƣớc tiểu (chai

hoặc túi thu).

- Nếu bệnh nhân bị bí đái, khi nƣớc tiểu chảy qua ống thông phải cho chảy từ từ và

không nên lấy quá 750ml nƣớc tiểu ở bàng quang (dễ gây chảy máu bàng quang).

- Rút ống thông để vào khay quả đậu.

+ Dùng bơm tiêm rút nƣớc trong bong bóng ra hết.

+ Bóp ống lại và từ từ rút ra.

- Sát khuẩn lại lỗ niệu đạo bằng dung dịch sát khuẩn, làm vệ sinh vùng sinh dục

lau sạch, khô.

- Kéo quần lên cho bệnh nhân và để bệnh nhân nằm lại tƣ thế thoải mái.

- Thu dọn dụng cụ

3.3.2. Thông tiểu nữ:

Với bệnh nhân nữ cũng nhƣ các bƣớc đã chuẩn bị để tiến hành nhƣ bệnh nhân nam

giới.

- Dùng vải đắp che cho bệnh nhân và cởi bỏ quần ra, quấn vải đắp vào 2 chân.

- Đặt bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa, 2 chân chống và ngả 2 đùi ra.

- Đổ dung dịch sát khuẩn vào bát kền.

- Ðiều dƣỡng sát khuẩn tay.

- Một tay: dùng ngón cái và ngón trỏ đã quấn gạc vạch môi lớn và môi nhỏ ra, tay

kia dùng kẹp gắp bông cầu (gạc củ ấu) thấm dung dịch sát khuẩn từ lỗ niệu đạo ra

ngoài môi lớn và chỉ một lần rồi sau đó sát khuẩn đến các vùng khác ở bên cạnh

(Nếu âm hộ quá bẩn thì phải rửa bằng nƣớc ấm và xà phòng trƣớc khi thông tiểu ).

- Ðiều dƣỡng đi găng tay.

- Trải khăn có lỗ bộc lộ bộ phận sinh dục.

- Bôi dầu Parafin vào đầu ống khoảng 4 - 5 cm.

- Một tay cầm ống thông đƣa vào niệu đạo nhẹ nhàng khoảng 5 - 6cm hoặc đến khi

thấy nƣớc tiểu chảy ra (Tránh đƣa nhầm vào lỗ âm đạo), với trẻ em đƣa vào 2,5cm.

Nếu vƣớng mắc bảo bệnh nhân hít thở sâu.

- Khi ống thông vào tới bàng quang tùy theo chỉ định mà lấy nƣớc tiểu để xét

nghiệm hoặc tháo nƣớc tiểu ra hoặc rửa bàng quang để điều trị.

- Nếu lấy nƣớc tiểu vô khuẩn làm xét nghiệm thì phải bỏ một ít nƣớc tiểu ban đầu,

chỉ lấy nƣớc tiểu ở phần giữa bãi. Trƣớc khi hứng nƣớc tiểu phải hơ miệng ống qua

ngọn lửa đèn cồn và nút lại ghi tên, tuổi bệnh nhân, số giƣờng, số buồng bệnh nhân

ở ống.

- Nếu bệnh nhân bị bí đái, khi nƣớc tiểu chảy qua ống thông phải cho chảy từ từ và

không nên lấy hết nƣớc tiểu ở bàng quang ra (gây chảy máu bàng quang do tụt áp

lực một cách đột ngột).

- Tùy theo yêu cầu của bác sĩ, có thể để lƣu thông lại, phải cố định ống thông bằng

cách bơm nƣớc muối 0,9% vào nhánh phụ (thông với bong bóng để làm căng bóng

chèn) số lƣợng nƣớc bơm vào ghi nơi đuôi ống thông, thƣờng là 5ml, cố định ống

thông vào đùi và lắp với hệ thống thu nƣớc tiểu.

- Rút ống thông nhẹ nhàng để vào khay quả đậu (nếu ống thông lƣu nhiều ngày và

có bóng chèn nhớ tháo nƣớc trong bóng trƣớc khi rút).

133

+ Dùng bơm tiêm rút nƣớc trong bong bóng ra hết.

+ Bóp ống lại và từ từ rút ra.

- Sát khuẩn lại lỗ niệu đạo, alu, vệ sinh vùng sinh dục sạch, lau khô da vùng đó.

- Mặc quần cho bệnh nhân và để bệnh nhân nằm lại tƣ thế thoải mái.

- Thu dọn dụng cụ - ghi hồ sơ bệnh án.

Nếu có xét nghiệm phải đƣa nƣớc tiểu đến phòng xét nghiệm sớm.

4. Cách lấy nƣớc tiểu 24 giờ để làm xét nghiệm

4.1. Nguyên tắc:

- Dặn bệnh nhân phải lấy đủ nƣớc tiểu trong 24h kể cả lúc đi đại tiện.

- Phải có hóa chất để giữ nƣớc tiểu khỏi hỏng.

- Dụng cụ để tiến hành thủ thuật phải đủ (phải sạch)

- Phải lắc đều nƣớc tiểu thu đƣợc (tổng cộng số lƣợng) trong 24 giờ rồi lấy vào

bình đƣa đến phòng xét nghiệm.

4.2. Kỹ thuật tiến hành:

- Cho sẵn hóa chất giữ nƣớc tiểu với một lƣợng tƣơng đƣơng với 1/2 lít nƣớc tiểu

rồi sau đó sẽ cho thêm dần theo số lƣợng nƣớc tiểu tiếp.

- Nếu bắt đầu từ 9 giờ sáng thì cho bệnh nhân đi tiểu ra ngoài hố tiểu và từ bãi sau

dặn bệnh nhân tiểu vào bô đã có chất giữ nƣớc tiểu khỏi hỏng và đậy nắp bô lại.

- Dặn bệnh nhân thu cả nƣớc tiểu lúc đi đại tiện và đổ vào bô cho đến 9 giờ sáng

hôm sau (đủ 24 giờ) dặn bệnh nhân đi tiểu lần cuối cùng vào bô.

- Ghi số lƣợng nƣớc tiểu thu đƣợc trong 24 giờ vào hồ sơ, phiếu theo dõi, phiếu xét

nghiệm.

- Lắc đều tất cả số lƣợng nƣớc tiểu thu đƣợc trong 24 giờ.

- Sau khi lắc đều xong lấy 500ml cho vào bình thủy tinh vô khuẩn và ghi phiếu xét

nghiệm: Họ và tên bệnh nhân, số giƣờng buồng, tổng số lƣợng nƣớc tiểu trong 24

giờ.

- Ðƣa đến phòng xét nghiệm

- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch và để vào nơi quy định.

5. Tai biến

- Chảy máu

- Nhiễm khuẩn ngƣợc dòng

- Sốc (do bệnh nhân quá sợ hãi, đau)

- Thủng trực tràng.

134

MỞ THÔNG BÀNG QUANG

I. Chỉ định:

- Bí tiểu cấp mà không đặt đƣợc ống thông niệu đạo: U tuyến tiền liệt, hẹp niệu

đạo, u cổ bàng quang...

- Bí tiểu do sỏi kẹt cổ bàng quang, kẹt niệu đạo không đặt đƣợc ống thông niệu

đạo,...

- Chấn thƣơng: Đụng dập hoặc đứt niệu đạo trƣớc hoặc sau mà không đặt đƣợc

ống thông niệu đạo...

- Bàng quang thần kinh: Liệt tủy do bệnh lý thần kinh, chấn thƣơng cột sống, thoát

vị màng não tủy, viêm bàng quang thần kinh, hội chứng bàng quang thần kinh...

- Ung thƣ bàng quang, ung thƣ tuyến tiền liệt gây bí tiểu mà không còn chỉ định

mổ nội soi cắt u, mổ mở cắt bàng quang toàn bộ...

- Trong tạo hình niệu đạo, trong mất da dƣơng vật, chấn thƣơng - vết thƣơng

dƣơng vật..

II. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật mở thông bàng quang:

1. Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân nằm ngửa.

+ Có thể đặt sẵn sonde niệu đạo vào niệu đạo hay bàng quang để bơm căng sẵn

bàng quang.

+ Sát khuẩn rộng: Bụng, bẹn, cơ quan sinh dục.

+ Trải toan, bộc lộ vùng phẫu thuật là vùng bụng dƣới với mốc từ: Rốn tới khớp

mu.

2. Các thì phẫu thuật:

Thì 1: + Rạch da 6 – 8cm bắt đầu cách bờ trên khớp mu 2 cm ( Rạch da theo lớp

nằn bẹn, mở lớp cân theo chiều dọc, đặt Farabuef tự động) rạch lớp mỡ tới lớp cân

trƣớc của 2 bó cơ thẳng bụng rạch chính giữa lớp cân này, tách chúng là thấy 2 bờ

trong của 2 bó cơ thẳng thấy cân rốn trƣớc bàng quang.

+ Mở cân rốn trƣớc bàng quang , dùng ngón tay trỏ quấn gạc đẩy cân rốn

trƣớc BQ lên phía trên với túi cùng của phúc mạc.

+ Dùng met chèn và Farabucp kéo lên trên.

+ Nhận biết BQ bởi 2 động mạch trƣớc bàng quang, độ rắn chắc và các

thớ cơ dọc ở bàng quang hoặc dùng kim chọc hút có nƣớc tiểu, chọc dò bằng kim:

Hƣớng xuống dƣới và hút ra nƣớc tiểu...

Thì 2: Dùng 2 kẹp Shaput và khâu 2 sợi chỉ trƣớc bàng quang kéo bàng quang sát

trƣớc thành bụng. Rạch bàng quang dài 3 – 4 cm ( dùng dao điện đốt từ từ cầm

máu tới lớp niêm mạc, chọc thủng niêm mạc) dùng máy hút, hút hết nƣớc tiểu, lấy

nƣớc tiểu làm vi sinh.

Thì 3: Thăm dò và xử trí: Phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ cho vào bàng quang,

kiểm tra niêm mạc và cổ bàng quang tìm sỏi. Nếu sỏi nằm trong túi thừa thì cắt bỏ

túi thừa.

Thì 4: Khâu lại bàng quang:

Đặt sonde dẫn lƣu bàng quang: Song Petzer, song Foley 3 chạc...

Khâu thu nhỏ bàng quang bằng các mũi chỉ rời.

Khâu đỉnh bàng quang vào các lớp cơ của thành bụng để tránh nhiễm trùng.

135

Đặt 1 ống dẫn lƣu và khoang Retzius

Thì 5: Khâu phục hồi thành bụng.

Khâu cân cơ bằng chỉ tiêu.

Khâu da bằng chỉ không tiêu.

III. Các biến chứng của phẫu thuật mở thông bàng quang hay gặp:

Máu cục bàng quang: do cầm máu diện niêm mạc kém.

Dò nƣớc tiểu: Lỗ mở bàng quang khâu bị hở nhiều...

Tụt sớm dẫn lƣu: cố định sonde dẫn lƣu kém, vỡ bóng cố định sonde niệu đạo...

Nhiễm trùng vết mổ: Do rò nƣớc tiểu...

Chọc thủng phúc mạc, đặt dẫn lƣu vào trong ổ bụng...

CHỌC BÀNG QUANG QUA DA

Chọc hút nƣớc tiểu bàng quan qua da trên xƣơng mu là một thủ thuật nhằm mục

đích lấy bệnh phẩm xét nghiệm, tìm nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

hoặc điều trị tạm thời khi bàng quang ứ đọng do tắc nghẽn phía duới mà thông đái

không thực hiện đƣợc.

Chỉ định

Bệnh lý bàng quang: viêm bàng quang mạn tính

Bệnh lý thận: viêm bể thận cấp, mạn tính.

Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ung thử chèn ép gây tắc nghẽn đƣờng thoát

nƣớc tiểu.

Chống chỉ định

Viêm tấy vùng bàng quang quanh gò mu

Lao tiết niệu – sinh dục

Viêm mủ bàng quang cấp, mạn.

Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa:

Bác sĩ chuyên khoa I nội, nhi, ngoại

Điều dƣỡng phụ giúp

Phƣơng tiện

Giƣờng soi bàng quang hoặc giƣờng khám bệnh

Bộ chọc dò vô khuẩn:

+ Kim dài 6cm, đƣờng kính 0,9 mm.

+ Kim ngắn, nhỏ để gây tê

+ Bơm tiêm 5ml, 20ml.

Dung dịch xylocain 1%

Dung dịch sát trùng: cồn iot, cồn 70o

Bộ đò vải vô khuẩn: săng có lỗ, gạc, bông…

136

Găng tay cao su vô khuẩn

Ống nghiệm để nuôi cấy nuớc tiểu

Ngƣời bệnh

Đƣợc giải thích mục đích và tai biến có thể xảy ra của thủ thuật

Nhịn đái buổi sáng để bàng quang căng

Cạo lông và vệ sinh bằng xà phòng vùng gò mu

Hồ sơ bệnh án đã ghi chỉ định


Làm ở buồng tiểu phẫu thuật. Theo phƣơng pháp Huze và Beeson

+ Sát khuẩn rộng vùng chọc bằng cồn iot, sát khuẩn lại bằng cồn 70o.

+ Đánh dấu nơi tiêm chọc qua da: trên đƣờng trắng giữa dƣới rốn, cách gò mu 1,5 -

2cm.

+ Trải săng có lỗ vô khuẩn.

+ Gây tê bằng dung dịch xylocain 1%, không đƣợc bơm thuốc vào bàng quang.

+ Dùng kim chọc dò đã lắp bơm tiêm 20 ml, chọc qua da với hƣớng kim vuông

góc với mặt da. Khi đầu kim vào bàng quang có cảm giác nhƣ chọc vào quả bóng.

+ Hút nƣớc tiểu theo chỉ định lấy bệnh phẩm xét nghiệm hoặc điều trị tạm thời.

+ Rút kim nhanh – sát khuẩn – đặt gạc băng.

Theo dõi và xử lý tai biến

Toàn trạng, nơi chọc kim.

Tai biến, xử lý:

+ Choáng do đau hoặc xylocain: xử lý theo phác đồ.

+ Chọc vào mạch máu:

Chảy máu thành bàng quang – thành bụng ít: (không gây tụ máu lớn dƣới da):

băng ép; chảy máu tụ máu thấm nƣớc tiểu nhiều dƣới da: phẫu thuật tháo máu tụ

nƣớc tiểu và khâu cầm máu, để da hở.

Chảy máu do chọc vào tuyến tiền liệt lớn, khối u trong bàng quang: phẫu thuật

bàng quang, khâu cầm máu các thƣơng tổn và dẫn lƣu bàng quang.

RỬA BÀNG QUANG LẤY MÁU CỤC

1. Đại cƣơng:

Rửa bàng quang lấy máu cục là kĩ thuật đƣa một lƣợng dịch vô trùng vào bàng

quang và sua đó dẫn lƣu ra sonde bàng quang nhằm làm sạch máu cục trong bàng

quang.

2. Chỉ định:

Có máu cục trong bàng quang


Không có chống chỉ định

4. Chuẩn bị:

- Ngƣời thực hiện: điều dƣỡng

- Phƣơng tiện: bộ dụng cụ đặt sonde tiểu.

137

Bơm vô trùng 50ml

Nƣớc muối sinh lý 0.9%: 1000ml

Cọc treo

Gạc sạch và gạc thấm dung dịch sát khuẩnđể sát khuẩn đầu sonde

Dung dịch sát khuẩn

Khay quả đậu vô trùng

Săng vô trùng

Băng dính

Dụng cụ sát khuẩn tay

Giấy thấm bảo vệ dùng 1 lần

- Ngƣời bệnh

Giải thích cho ngƣời bệnh: Lý do rửa bàng quang, quy trình rửa diễn ra nhƣ thế

nào và biến chứng có thế xảy ra

- Hồ sơ bệnh án

5. Cách tiến hành:

- Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra ngƣời bệnh

- Thực hiện kĩ thuật

Điều dƣỡng đeo khẩu trang, đội mũ, rửa tay

Mở dụng cụ vô trùng

Đặt dụng cụ lên khu vực đã đƣợc khử trùng trƣớc đó

Mở các túi gạc sạch và gạc đƣợc thấm dung dịch sát khuẩn

Chuẩn bị dung dịch trong các cốc vô trùng: nƣớc muối sinh lí hoặc nƣớc muối sinh

lý với thuốc đƣợc chỉ định

Đặt săng vô trùng giữa hai chân

Rửa tay bằng cồn

Đeo găng vô trùng

Đặt sonde tiểu nếu ngƣời bệnh chƣa có sonde bàng quang

Nếu ngƣời bệnh đã có sonde bàng quang: kẹp sonde phía đầu trên vị trí đầu nối với

túi nƣớc tiểu( quấn gạc trƣớc khi kẹp, tránh làm hỏng sonde)

Dùng gạc thấm dung dịch sát khuẩn để tháo sonde ra khỏi túi đựng nƣớc tiểu và sát

khuẩn đầu sonde.

Đặt đầu sonde lên khay quả đạu vô trùng, dùng băng dính cố định đầu sonde lên

khay quả đậu.

Che đầu túi đựng nƣớc tiểu bằng 1 miếng gạc sạch thấm dung dịch sát khuẩn

Cắm xi lanh nƣớc muối vào đầu sonde

Tháo kẹp ở sonde

Bơm từ từ nƣớc muối sinh lí vào bàng quang rồi hút ra hoặc kết nói đầu sonde với

chai nƣớc muối sinh lý 1000ml( chai này đƣợc treo trên cọc truyền). Nòng còn lại

của bàng quang đƣợc nối với bộ dây truyền thứ 2 rối thả vào túi đựng nƣớc tiểu.

làm nhƣ vậy nhiều lần đến khi nƣớc chảy ra trong.

Kẹp đầu sonde lại và rút xi lanh ra.

Nối lại sonde vào túi nƣớc tiểu

Tháo kẹp sonde kiểm tra xem nƣớc tiểu có chảy ra không.

Đƣa ngƣời bệnh về tƣ thế ban đầu

138

- Ghi phiếu theo dõi: màu sắc dịch rửa bàng quang,có máu cục đông không, thể

tích dịch rửa

- Ghi hồ sơ:

Ngày giờ rửa bàng quang

Dung dịch rửa và số lƣợng dịch

Tính chất và màu sắc dịch chảy ra

Tình trạng ngƣời bệnh sau rửa

Tên ngƣời tiến hành

6. Theo dõi:

- Nhiệt độ, huyết áp, mạch

- Dịch chảy ra: số lƣợng, màu sắc

7. Tai biến:

- Ngƣời bệnh đau khi dịch đƣa vào quá nhiều

- Tắc sonde

8. Xử trí:

- Thay sonde bàng quang khi có tắc

- Giảm đau nếu cần thiết, truyền máu nếu mất máu quá nhiều.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2874/QĐ-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐỊNH NGHĨA Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) là phƣơng pháp sử dụng màng bụng của

ngƣời bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hóa, nƣớc,

điện giải ra khỏi cơ thể ngƣời bệnh và giúp cân bằng nội môi.

II. CHỈ ĐỊNH 1. Ngƣời bệnh suy thận cấp chống chỉ định hoặc không thực hiện đƣợc kỹ thuật

thận nhân tạo.

2. Ngƣời mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận dƣới 15

ml/phút/1,73 m2 da).


1. Chống chỉ định tuyệt đối

139

1.1. Màng bụng không còn chức năng lọc, bị kết dính diện rộng làm cản trở dòng

chảy của dịch lọc.

1.2. Ngƣời bệnh không tự thực hiện lọc màng bụng và không có ngƣời hỗ trợ phù

hợp.

1.3. Trong một số trƣờng hợp bất thƣờng về màng bụng và thành bụng không thể

khắc phục (thoát vị rốn, thoát vị cạnh rốn bẩm sinh, thoát vị hoành, rò bàng

quang...).

1.4. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

2. Chống chỉ định tƣơng đối 2.1. Rò rỉ màng bụng.

2.2. Nhiễm trùng da hay thành bụng

2.3. Thể tích khoang màng bụng hạn chế (nhƣ trƣờng hợp thận đa nang, gan to,

lách to,...)

2.4. Bệnh lý động mạch hai chi dƣới.

2.5. Suy dinh dƣỡng nặng.

IV. CÁC HÌNH THỨC LỌC MÀNG BỤNG 1. Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)

2. Lọc màng bụng tự động bằng máy (APD)

V. ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KỸ THUẬT

1. Nhân lực 1.1. Điều kiện nhân lực:

- Bác sỹ chuyên khoa thận - tiết niệu hoặc bác sỹ có chứng chỉ định hƣớng chuyên

khoa thận - tiết niệu và giấy chứng nhận đào tạo kỹ thuật lọc màng bụng.

- Điều dƣỡng đƣợc đào tạo kỹ thuật.

1.2. Cơ cấu nhân lực:

- Nhóm can thiệp đến catheter: tối thiểu 01 bác sỹ và 02 điều dƣỡng

- Nhóm điều trị: tối thiểu 01 bác sỹ và 01 điều dƣỡng.

2. Cơ sở vật chất Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng mổ để can thiệp catheter, các phòng

(buồng) riêng để thực hiện kỹ thuật gồm: khám, thay dịch và huấn luyện kỹ thuật,

điều trị biến chứng. Phòng thay dịch và huấn luyện kỹ thuật phải bảo đảm vô

trùng.

3. Trang thiết bị 3.1. Máy lọc màng bụng liên tục nếu chỉ định thực hiện bằng máy.

3.2. Trang thiết bị phòng mổ theo quy định.

3.3. Vật tƣ tiêu hao: catheter, hệ thống dây nối, nút titanium, dịch lọc và các vật tƣ

tiêu hao phù hợp khác.

3.4. Phƣơng tiện thông tin liên lạc với ngƣời bệnh ngoại trú (điện thoại, internet,

...)

140


1. Khám bệnh, lập hồ sơ bệnh án, tƣ vấn lựa chọn hình thức lọc màng bụng.

2. Thực hiện quy trình kỹ thuật đặt catheter ổ bụng (phẫu thuật đặt catheter

lọc màng bụng chu kỳ bằng phƣơng pháp mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng)

3. Chăm sóc ngƣời bệnh sau đặt catheter.

4. Huấn luyện ngƣời bệnh và ngƣời hỗ trợ thực hành lọc màng bụng.

5. Quy trình thay dịch

5.1. Nơi thay dịch: thoáng sạch, tắt quạt, ánh sáng tốt, không có chó mèo hay

ngƣời qua lại.

5.2. Chuẩn bị sẵn: Bàn phẳng sạch, túi dịch, hai kẹp xanh. Một nắp đậy mới, khẩu

trang, khăn bông khô sạch.

5.3. Các bƣớc thay dịch:

- Bƣớc 1: Lau sạch mặt bàn

- Bƣớc 2: Bóc túi dịch và để túi dịch, kẹp xanh, nắp đậy lên bàn

- Bƣớc 3: Đeo khẩu trang

- Bƣớc 4: Rửa tay sạch sẽ 6 bƣớc, lau khô tay bằng khăn bông

- Bƣớc 5: Kiểm tra túi dịch 6 bƣớc

- Bƣớc 6: Tách rời hoàn toàn hai túi và hai dây

- Bƣớc 7: Dùng kẹp xanh kẹp vào dây có túi nƣớc sạch

- Bƣớc 8: Bẻ van màu xanh lá cây ở túi chứa nƣớc sạch.

- Bƣớc 9: Treo túi lên móc

- Bƣớc 10: Thả túi không xuống đất

- Bƣớc 11: Để ống dẫn từ bụng ra lên đùi.

- Bƣớc 12: Bàn tay trái nắm chặt dây, tay phải móc vào nút xanh lá cây giật mạnh,

thả luôn nắp xuống đất

- Bƣớc 13: Tay phải cầm lấy ống thông ở đùi lên, dùng hai ngón tay trái mở nút

trắng, thả luôn xuống đất.

- Bƣớc 14: Nối dây vào ống dẫn

- Bƣớc 15: Vặn nút trắng phía trong mở ra, để dịch từ bụng xuống túi dƣới đất cho

đến khi hết.

- Bƣớc 16: Đóng nắp trắng phía trong lại.

- Bƣớc 17: Mở kẹp xanh, đếm 1-2-3-4-5 đuổi hết khí trong dây.

- Bƣớc 18: Kẹp kẹp xanh vào dây xuống đất.

- Bƣớc 19: Mở nút trẳng phía trong Cho Dịch vào bụng.

- Bƣớc 20: Đóng nắp trắng phía trong.

- Bƣớc 21: Kẹp kẹp xanh khác vào dây dẫn phía trên

- Bƣớc 22: Bóc nút trắng mới.

- Bƣớc 23: Tháo dây.

- Bƣớc 24: Đóng nút trắng vào.

- Bƣớc 25: Cho ống dẫn vào túi

- Bƣớc 26: Kiểm tra dịch đã ra, cân dịch ra

- Bƣớc 27: Ghi vào sổ lƣợng dịch vào, ra, màu sắc.

- Bƣớc 28: Túi dịch bẩn cắt góc để nƣớc chảy hết vào bồn cầu sau đó cuộn tròn

cho vào thùng rác nhớ giữ kẹp xanh lại

141

- Bƣớc 29: Vệ sinh lại bàn, kẹp xanh, khẩu trang, khăn bông và nơi thay dịch

VII. THEO DÕI NGƢỜI BỆNH

1. Sau đặt catheter 1.1. Trong 24 giờ đầu: cho 0,5 lít dịch vào trong ổ bụng và xả ra ngay. Nếu có máu

hoặc fibrin thêm 500 đơn vị Heparin cho mỗi lít dịch rửa, tiếp tục rửa với khoảng

500ml cho đến khi dịch xả ra trong..

1.2. Sau 5-7 ngày: thay băng lỗ ra catheter (exit site), cắt chỉ vết mổ.

1.3. Từ 7-14 ngày: thực hiện thay dịch với thể tích tăng dần từ 500 - 1500ml/lần, ở

tƣ thế nằm.

1.4. Sau 14 ngày: thực hiện thay dịch lọc thƣờng qui, hàng ngày 1500 ml - 2000

ml/ lần x 4 lần/ ngày.

2. Giai đoạn điều trị ngoại trú 2.1. Ngƣời bệnh tự điều trị tại nhà: thay dịch lọc hàng ngày, 4 lần/ ngày, có sự tƣ

vấn của bác sĩ và điều dƣỡng chuyên khoa từ xa qua điện thoại và internet.

2.2. Ngƣời bệnh đến khám và xét nghiệm kiểm tra định kỳ 1 lần/tháng.

KĨ THUẬT HỒI SỨC CHỐNG SỐC

Mục đích:

Sốc là tình trạng suy giảm cấp tính khả cung cấp oxy và dƣỡng chất cho mô cơ thể.

Sốc có thể do giảm hay tăng thể tích tuần hoàn.Thƣờng gặp:

- Sốc mất máu: Tiền sử chấn thƣơng, vết thƣơng đang chảy máu, nôn, ỉa máu.

- Sốc giảm thể tích: Tiền sử ỉa chảy nhiều kèm mất nƣớc nặng hoặc bỏng nặng.

- Sốc nhiễm khuẩn: Sốt, dấu hiệu nhiễm độc, tử ban( não mô cầu), có ổ nhiễm

khuẩn.

- Sốc tim: tiền sử bệnh tim, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.

- Sốc phản vệ: Sốc ngay khi tiêm thuốc, nổi mề đay.

2. Chẩn đoán sốc:

Sốc:

Tay chân lạnh

Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt ( huyết áp tụt là dấu hiệu muộn của sốc)

Thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3s

Li bì hoặc kích thích

Tiểu ít ( nƣớc tiểu < 1ml/kg/giờ)

Sốc nặng:

Tay chân lạnh, có hoặc không có nổi vân tím

Mạch = 0, huyết áp = 0

142

Vật vã, hôn mê

Tiểu ít hoăc không có nƣớc tiểu

3. Xử trí:

* hải phát hiện và điều trị sớm sốc, nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc, cần

tiến hành các bước sau:

- Đặt bệnh nhân nằm đầu bằng

- Cầm máu vết thƣơng đang chảy máu( nếu có)

- Thông đƣờng thở, hỗ trợ hô hấp: thở oxy,đặt NKQ thở máy sớm.Chỉ định thở

máy: bệnh nhân đang sốc, thất bại sau 1-2h thở oxy( còn dấu hiệu suy hô hấp, thở

gắng sức ngay cả khi Sp02 > 92%). Nên thở máy sớm để đảm bảo đƣợc vấn đề

cung cấp oxy và thông khí, giúp cải thiện cung lƣợng tim, vì thế tỉ lệ thoát sốc sẽ

cao hơn.

- Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch để truyền dịch, dung thuốc, qua đó lấy máu xét

nghiệm:

Sốc tim: Dobutamin

Sốc phản vệ: Adrenalin

Sốc giảm thể tích hoặc sốc chƣa xác định đƣợc nguyên nhân gây sốc kèm không

có dấu hiệu suy tim:

- Truyền nhanh NaCl 0,9% hoặc RingerLactac 20ml/kg/h. Nếu mạch =0 và huyết

áp =0, truyền nhanh trong 15‟ hoặc bơm trực tiếp

- Sau đó thất bại mà không dấu hiệu quá tải thì truyền dung dịch cao phân tử 10-

20 ml/kg/h.Nếu sốc mất máu thì cần nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu

toàn phần: 10-20 ml/kg/h. Trong khi chờ máu cần truyền NaCl 0,9% hoặc

RingerLactac 20ml/kg/h.

- Nếu tổng lƣợng dịch < 60 ml/kg/h và không đáp ứng nên có chỉ định đo CVP và

giữ CVP ở mức 10-15 cmH20

* Điều trị nguyên nhân:

- Tràn dịch màng tim lƣợng nhiều: chọc hút màng tim giải áp

- Điều trị rối loạn nhịp tim

- Sốc mất máu ,chấn thƣơng: phẫu thuật cầm máu

- Sốc nhiễm khuẩn: kháng sinh

4. Biến chứng , xử trí:

- Suy hô hấp cấp: hỗ trợ hô hấp

- Toan chuyển hoá: Bicarbonat tĩnh mạch

- Suy đa cơ quan: Lọc máu liên tục

GHI CHÉP VÀ THEO DÕI LƢỢNG DỊCH VÀO – RA

MỤC ĐÍCH

Xác định tổng trạng chung của ngƣời bệnh

Phát hiện dấu hiệu sớm của rối loạn nƣớc điện giải, từ đó có biện pháp điều chỉnh

rối loạn nƣớc điện giải kịp thời.

CHỈ ĐỊNH

Nƣớc tiểu bất thƣờng

Ngƣời bệnh có dẫn lƣu (màng phổi, ổ bụng…), nôn ói…

143

Ngƣời bệnh chấn thƣơng, sau phẫu thuật

Chỉ định truyền dịch, truyền máu

Ngƣời bệnh có vấn đề bệnh lý ảnh hƣởng tình trạng điện giải.

CHUẨN BỊ:

Chuẩn bị điều dƣỡng: Mặc trang phục y tế theo quy định.

Chuẩn bị dụng cụ: Bô tiểu, ca (có vạch chia độ), túi đựng nƣớc tiểu, cân đo

lƣờng, phiếu ghi chép lƣợng dịch vào ra, bút…

Chuẩn bị ngƣời bệnh: Giải thích ngƣời bệnh về tầm quan trọng của việc theo dõi

lƣợng dịch ra vào và hƣớng dẫn cách sử dụng các dụng cụ đo lƣờng.

CÁC BƢỚC THỰC HIỆN:

Kiểm tra hồ sơ bệnh án: y lệnh, tên, tuổi ngƣời bệnh, số giƣờng, buồng.

Đo lƣợng dịch vào của ngƣời bệnh từ các đƣờng (đơn vị mililit – ml).

Đƣờng miệng: Tất cả các dịch hiển nhiên nhƣ nƣớc, chè, trà, … hay bất cứ thực

phẩm nào trở thành dịch ở nhiệt độ phòng.

Đƣờng khác: Truyền máu, truyền dịch, tiêm, ống thông dạ dày…

Đo lƣợng dịch ra của ngƣời bệnh (đơn vị mililit – ml).

Nƣớc tiểu: dặn ngƣời bệnh đi đái vào bô. Khi đo đổ tất cả nƣớc tiểu từ túi nylon,

bô, chai,… vào bình chia độ đo chính xác (Đặt trên nền phẳng, đọc kết quả) hoặc

cân bỉm với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ.

Đo số lƣợng dịch dẫn lƣu màng phổi, ổ bụng…(nếu có).

Chất nôn, dịch tiết, lƣợng phân…:Đo xong đổ chất thải vào nhà vệ sinh, rửa sạch

ống, để vào nơi quy định.

Đếm nhịp thở ( ngƣời bệnh thở nhanh sẽ mất nhiều nƣớc hơn bình thƣờng.

Đo nhiệt độ (sốt cao gây mất nƣớc).

Đánh giá mức độ toát mồ hôi.

Cân ngƣời bệnh hàng ngày.

Thu dọn dụng cụ.

Rửa tay/ sát khuẩn tay nhanh.

Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tổng kết bilan vào ra vào phiếu theo dõi lƣợng dịch vào

ra, báo bác sĩ nếu có bất thƣờng.

Thay đổi kế hoạch chăm sóc phù hợp với tình trạng ngƣời bệnh.

144

PHẦN IV. THẦN KINH

KỸ THUẬT CHỌC DÒ TỦY SỐNG

Chỉ định

Chẩn đoán viêm màng não.

Tiêm thuốc hóa trị liệu.

Đo áp lực dịch não tủy ( hiếm)

Theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh trong viêm màng não mủ.


Tăng áp lực nội sọ.

Huyết động không ổn định.

Tiểu cầu < 50000/mm3

hoặc có rối loạn đông máu.

Nhiễm trùng da nơi chọc dò.

Dị tật bẩm sinh vùng thắt lƣng – cùng: cột sống chẻ đôi, thoát màng não – tủy.

Dụng cụ

Găng vô khuẩn

Dung dịch sát khuẩn

Bộ dụng cụ chọc dò tủy sống vô khuẩn: khăn có lỗ, bông khô

Kim chọc dò tủy sống có nòng hoặc kim tiêm tĩnh mạch ( kim 20 -22G)

Lọ đựng dịch não tủy.

Băng dán.

Tiến hành

Chuẩn bị bóng và mặt nạ để hồi sức nếu có điều kiện.

Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn.

Nếu có điều kiện cho trẻ nằm dƣới giƣờng sƣởi, chỉ cởi bỏ áo trẻ khi đã chuẩn bị

xong.

Tƣ thế trẻ:

+ Ngƣời phụ giữ trẻ ở tƣ thế ngồi: giữ trẻ sao cho chân duỗi thẳng, lƣng gập. Cổ

trẻ hơi ngửa, không gập để tránh gây tắc nghẽn đƣờng thở.

+ Hoặc có thể để trẻ nằm nghiêng một bên. Giữ trẻ ở tƣ thế sao cho lƣng trẻ gần sát

với mặt bàn nơi nhân viên y tế chọc dò tủy sống. Ngƣời phụ một tay sẽ giữ đầu và

cổ trẻ, tay còn lại giữ đùi trẻ để cột sống ở tƣ thế gập. Cổ trẻ hơi ngửa và không

gập tránh gây tắc nghẽn đƣờng thở.

Xác định vị trí chọc dò: khe giữa đốt sống thắt lƣng 3 và 4 ( đƣờng nối hai mào

chậu và cột sống).

Rửa tay thủ thuật và mang găng vô khuẩn.

Sát khuẩn vùng da nơi chọc dò.

Trải khăn vô khuẩn có lỗ, chỉ để lộ phần chọc dò.

Chọc kim vào vị trí đã xác định một góc nghiêng về phía rốn trẻ:

+ Từ từ đƣa kim vào sâu khoảng 1 cm ( có thể nông hơn nếu tuổi thai trẻ < 37 tuần

hoặc cân nặng lúc sinh < 2500gram). Khi đƣa kim vào khoang dƣới nhện sẽ có

cảm giác tiếng “pop” nhẹ.

+ Nếu dùng kim chọc tủy sống, rút bỏ thông nòng.

145

+ Nếu chạm vào xƣơng, thì không chỉnh hƣớng kim. Rút kim ra đến vùng dƣới da

rồi chọc lại, chỉnh mũi kim hơi hƣớng lên phía trên, về phía rốn của trẻ

Lấy dịch não tủy: 0,5 – 1 ml ( khoảng 6 đến 10 giọt) cho mỗi lọ ( 3 hoặc 4 lọ):

+ lọ 1: Nhuộm Gram, cấy vi trùng

+ lọ 2: Sinh hóa

+ lọ 3: Đếm tế bào

+ lọ 4:Cấy virus hoặc làm test kháng nguyên

Nếu không thấy dịch não tủy chảy ra thì xoay nhẹ kim.

Nếu dịch não tủy không chảy ra thì rút kim ra, chọc lại ở vị trí khe đốt sống L4-L5.

Nếu có máu trong dịch não tủy có thể chọc kim vào ống tủy gây chảy máu. Nếu

dịch não tủy có chạm mạch, lấy dịch náo tủy đủ để cấy và làm xét nghiệm

Rút bỏ kim sau khi lấy xong dịch não tủy.

Ấn nhẹ vào vị trí chọc cho đến khi hết chảy máu hoặc dịch não tủy.

Dùng băng dán vị trí chọc dò.

Biến chứng

Suy hô hấp

Nhiễm trùng

Thoát vị thân não.

Chảy máu hoặc hình thành hematoma ở dƣới màng cứng, dƣới màng nhện, tủy

sống hoặc nội sọ.

Tổn thƣơng dây thần kinh tủy sống nếu chọc trên L2.

Hình thành u dạng biểu bì ở tủy sống.

146

PHẦN V. TIÊU HÓA

KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY – DINH DƢỠNG QUA THÔNG

DẠ DÀY

Mục đích:

Đặt ống thông dạ dày là đƣa một ống thông từ miệng hoặc mũi vào dạ dày với mục

đích để dẫn lƣu dạ dày, cho ăn qua ống thông dạ dày hoặc để chẩn đoán tật teo

thực quản bẩm sinh. Ống thông dạ dày có thể đƣa vào qua đƣờng miệng hoặc 1

bên lỗ mũi. Đặt ống qua mũi nếu trẻ có thể thở bình thƣờng, dùng loại ống nhỏ

nhất. Đặt ống qua đƣờng miệng nếu cần phải dẫn lƣu dạ dày, nếu trẻ thở khó và

cần phải cho trẻ ăn bằng ống, hoặc nếu chỉ có loại ống khá to. Thƣờng đặt qua

đƣờng miệng.

Chỉ định & Chống chỉ định:

Chỉ định:

Cho ăn qua ống thông dạ dày.

Dẫn lƣu dịch dạ dày,

Giúp chẩn đoán tật teo thực quản bẩm sinh.

Chống chỉ định:

Hậu phẫu nối tận-tận trong teo thực quản bẩm sinh trong tuần đầu.

Chuẩn bị:

3.1. Bệnh nhân:

Giải thích cho ngƣời nhà của trẻ về thủ thuật sắp thực hiện cho trẻ. Giải đáp thắc

mắc (nếu có).

Đặt trẻ lên mặt phẳng sạch và ấm, đầy đủ ánh sáng.

3.2. Dụng cụ:

Găng tay khám bệnh sạch (nếu có).

Ống thông dạ dày vô trùng, phù hợp với cân nặng của trẻ:

Nếu trẻ cân nặng dƣới 2 kg, dùng ống loại 5-F

Nếu trẻ cân nặng trên 2 kg, dùng ống loại 8-F

Ống tiêm 3 - 5 ml (để hút).

Ống nghe.

Ống tiêm 10 – 20ml tiệt khuẩn hoặc phễu để chứa sữa (nếu cho ăn bằng ống)

Nắp ống (cho ăn bằng ống)

Băng dính

Bút đánh dấu

3.3. Qui trình thực hiện:

Rửa tay (đeo găng tay khám bệnh sạch khi cần).

Ƣớc lƣợng độ dài ống cần thiết: Giữ ống ở vị trí nhƣ khi đã đƣợc đƣa vào trong cơ

thể (tức là từ miệng hoặc lỗ mũi đến vành tai dƣới và sau đó xuống đến bụng, ngay

phía dƣới mũi ức; Hình 1, và dùng bút hoặc băng dính đánh dấu trên ống.

Hình 1: Đo chiều dài thông dạ dày bằng đƣờng miệng (A) và đƣờng mũi (B)

147

Hơi gập cổ của trẻ và nhẹ nhàng đƣa ống vào bên trong miệng trẻ (Hình 2) hoặc

qua 1 bên mũi đến đoạn ống đã đánh dấu theo nhịp nuốt của trẻ. Nếu dùng đƣờng

mũi: Nếu đã đặt sonde để thở oxy thì đặt ống thông dạ dày vào cùng bên lỗ mũi đó, nếu

có thể.

Nếu không thể đƣa ống vào trong mũi dễ dàng thì thử đƣa vào bên mũi kia;

Nếu ống vẫn không thể đƣa vào trong mũi dễ dàng thì dùng đƣờng miệng.

Hình 2: Đặt thông dạ dày qua đƣờng miệng

Nếu ống thông dạ dày bị vƣớng khi chƣa vào đến vị trí đã đánh dấu (thƣờng bị

vƣớng khi đƣa vào khoảng 9 cm), không cố gắng đẩy vào, cố định ống thông ở vị

trí đó và chụp XQ cổ ngực thẳng để chẩn đoán tật teo thực quản bẩm sinh.

Cố định ống bằng băng dính (Hình 3). Nếu đặt ống thông mũi – dạ dày, tránh kéo

căng ống vì có thể làm xây xƣớc niêm mạc mũi của trẻ.

Hình 3: Cố định ống thông đƣờng miệng (A) và đƣờng mũi (B)

Không được cố ấn ống thông dạ dày qua đường mũi nếu thấy bị vướng.

Khi đang đặt thông dạ dày mà trẻ bị khó thở tím tái đột ngột thì khả năng ống

thông dạ dày đi vào khí quản, cần rút thông dạ dày ra ngay; hồi sức tim phổi

(nếu cần).

148

Kiểm tra lại ống thông dạ dày:

Dùng bơm tiêm rút dịch dạ dày:

Nếu có dịch hoặc sữa chảy ra thì ống thông dạ dày đã vào đúng vị trí.

Nếu không có dịch chảy ra: Lấy 1 đến 2 ml khí vào trong ống tiêm rồi bơm vào dạ

dày. Dùng ống nghe nghe trên bụng của trẻ khi khí đi vào trong dạ dày:

+ Nếu nghe thấy tiếng lọc xọc qua ống nghe khi không khí đƣợc đƣa vào dạ dày

tức là ống thông đã đƣợc đặt đúng vị trí trong dạ dày.

+ Nếu không nghe thấy tiếng lọc xọc tức là thông chƣa đƣợc đặt đúng chỗ. Rút ống

thông ra và thao tác lại.

Dùng ống thông dạ dày để dẫn lưu hoặc cho trẻ ăn:

Nếu thông dạ dày đƣợc dùng để dẫn lƣu thì không đóng nắp ống, cho vào túi chứa

chất thải bệnh nhân sạch và cố định bằng băng dính.

Nếu ống thông dạ dày đƣợc dùng để cho trẻ ăn sữa mẹ đã vắt ra:

Đảm bảo bà mẹ biết vắt sữa đúng cách.

Đảm bảo ống đƣợc đặt đúng chỗ trƣớc mỗi lần cho ăn.

Kiểm tra dịch còn lại trong dạ dày: Dùng bơm tiêm rút dịch dạ dày:

Xác định lƣợng sữa cần thiết cho trẻ tuỳ theo ngày tuổi và cân nặng của trẻ.

Gắn đầu bơm tiêm đã tiệt khuẩn (cỡ bơm tiêm phải đủ to để chứa đủ lƣợng sữa cần

thiết cho trẻ; không có pittông) vào đầu của ống thông:

Nếu không có bơm tiêm tiệt khuẩn, thì dùng bơm tiêm sạch (đƣợc rửa sạch, đun

sôi và sấy khô);

Nếu không có loại bơm tiêm phù hợp thì có thể dùng loại phễu phù hợp và khít

với ống thông dạ dày.

Để đầu bơm tiêm chúc xuống và đổ lƣợng sữa cần thiết cho trẻ vào trong bơm

tiêm.

Yêu cầu bà mẹ cầm bơm tiêm cách trẻ 5 đến 10 cm (Hình 4) hoặc giữ bơm tiêm ở

phía trên trẻ và để sữa tự chảy xuống trong ống. Không đƣợc dùng pittông của

bơm tiêm để bơm sữa qua ống.

Hình 4: Cho ăn sữa mẹ vắt ra bằng thông dạ dày

149

Mỗi lần cho ăn nên kéo dài từ 10 đến 15 phút. Nếu tốc độ sữa chảy quá nhanh thì

nhẹ nhàng bấm vào ống dƣới ống tiêm để hạn chế tốc độ sữa chảy.

Khi cho trẻ ăn xong thì tháo bơm tiêm ra rửa sạch luộc hoặc nhúng tráng vào nƣớc

sôi và để khô trong không khí hoặc tiệt khuẩn. Tráng sạch sữa trong ống thông dạ

dày bằng một ít nƣớc uống và đậy nắp ống lại để cho lần ăn sau.

Thay ống thông dạ dày khác sau 3 ngày hoặc sớm hơn nếu ống bị tuột ra hoặc bị

tắc. Sau đó rửa sạch và tiệt khuẩn theo nhƣ hƣớng dẫn.

5. Tai biến – Xử trí:

Tím tái ngƣng thở trong khi đặt ống thông dạ dày do ống thông dạ dày đi lạc vào

khí quản. Xử trí: rút ngay ống thông dạ dày ra. Hồi sức tim phổi khi cần thiết.

Trầy xƣớt niêm mạc thực quản gây chảy máu.

Gây sặc sữa, viêm phổi hít do cho ăn qua ống thông dạ dày khi ống thông dạ dày

nằm sai vị trí.

150

NUÔI DƢỠNG ĐƢỜNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH

Đối với trẻ sơ sinh khoẻ mạnh , nuôi dƣỡng đƣờng miệng với sữa mẹ hoàn toàn là

tốt nhất. Nhƣng trong một số trƣờng hợp bệnh lý, đƣờng tiêu hoá không hấp thụ

đƣợc thức ăn thì việc cung cấp chất dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch trở nên rất

cần thiết. Việc nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch phức tạp và không thể đầy đủ

bằng đƣờng miệng, vì vậy chỉ mang tính tạm thời, cần cố gắng khôi phục để trẻ

sớm đƣợc trở lại nuôi dƣỡng bằng đƣờng miệng.

1. Nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch 1 phần:

a) Chỉ định:

Trong những ngày đầu sau đẻ: Lúc này trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non chƣa nhận

đƣợc đầy đủ lƣợng dịch cần thiết bằng đƣờng miệng nên phải bổ sung thêm bằng

đƣờng tĩnh mạch. Một số trƣờng hợp bệnh nặng, trẻ nôn nhiều hoặc chƣớng bụng

nên không ăn đƣợc đủ lƣợng cần cho bổ xung một phần bằng đƣờng tĩnh mạch.

Thƣờng sau 1 tuần thì có thể trẻ trở lại tiêu hóa bình thƣờng, sẽ cho ăn lại

Khi phục hồi sau 1 thời gian phải nhịn ăn hoàn toàn (viêm ruột, phẫu thuật đƣờng

tiêu hoá...), trẻ phải ăn đƣờng miệng dần dần nên phải bổ sung thêm 1 phần bằng

đƣờng tĩnh mạch.

b) Chống chỉ định: Không có

c) Lƣợng dịch và sữa nuôi dƣỡng trẻ:

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 Từ 7 ngày trở

lên

Lƣợng sữa và/hoặc dịch

(ml/kg)

60 80 100 120 140 150 160

Lƣợng dich (sữa) cho trẻ sơ sinh đẻ non

P Ngày tuổi/ Lƣợng dịch 1 2 3 4 5 6 >=7

Đẻ non

<1.25 kg

Lƣợng dịch (ml/h) 4 4 3 3 2 2 0

Lƣợng sữa (ml/2h) 0 0 3 5 8 11 15

Trẻ bệnh

1.25 – 1.50

kg

Lƣợng dịch (ml/h) 5 4 3 2 0 0 0

Lƣợng sữa (ml/3h) 0 6 14 22 30 35 38

Trẻ bệnh

1.50 – 1.75

kg

Lƣợng dịch (ml/h) 4 4 3 2 2 0 0

Lƣợng sữa (ml/3h) 0 6 13 20 24 33 35

Trẻ bệnh

1.75 – 2.50

kg

Lƣợng dịch (ml/h) 3 3 3 2 2 0 0

Lƣợng sữa (ml/3h) 0 6 9 16 20 28 30

Trừ lƣợng sữa cho trẻ ăn trong ngày để xác định lƣợng dịch cần truyền

Điều chỉnh lƣợng dịch cần truyền nếu trẻ dùng tấm sƣởi hoặc chiếu đèn hoặc mất

nƣớc...Tuỳ theo mức độ mất nƣớc mà cho thêm lƣợng dịch thích hợp, thƣờng khi

BN phải chiếu đèn thì lƣợng dịch cho thêm là 10% số dịch đã cho theo yêu cầu

151

Duy trì lƣợng dịch đã cho trong 24h bằng cách cho chảy chậm bằng bơm tiêm điện

hoặc chia đều dịch cho cả ngày.

d) Thành phần dịch:

Ngày đầu sau đẻ: chỉ truyền huyết thanh ngọt 10%

Ngày thứ 2 sau đẻ: thêm vào mỗi 100ml dịch 1 lƣợng huyết thanh mặn 0.9% là 20

ml

Từ ngày thứ 3 sau đẻ trở đi: Dựa vào nhu cầu hàng ngày để điều chỉnh

Thành phần Số lƣợng

Natri (meq/kg/ngày) 3

Kali (meq/kg/ngày) 2

Amino acids (g/kg/ngày) 2-3

Glucose (mg/kg/phút) 8-10

Lipids (g/kg/ngày) 2-3

Bảng tính tốc độ truyền đƣờng:

Tốc độ Dịch truyền 10% đƣờng Dịch truyền 12% đƣờng

3 ml/ kg/h tƣơng đƣơng 5 mcg/kg/phút tƣơng đƣơng 6mcg/kg/phút

5 ml/kg/h tƣơng đƣơng 8 mcg/kg/phút tƣơng đƣơng 10 mcg/kg/phút



2. Nuôi dƣỡng tĩnh mạch toàn phần

a) Chỉ định:

Trẻ phải nhịn ăn hoàn toàn do phải phẫu thuật đƣờng tiêu hoá, viêm ruột hoại tử, ...

Các trƣờng hợp không hấp thu thức ăn qua đƣờng tiêu hoá

Nôn nhiều, liên tục

Trẻ chuẩn bị phẫu thuật đƣờng tiêu hoá

b) Lƣợng dịch

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 Từ 7 ngày trở lên

Lƣợng dịch

(ml/kg)

60 80 100 120 140 150 160

Điều chỉnh lƣợng dịch cần truyền nếu trẻ dùng tấm sƣởi hoặc chiếu đèn hoặc mất

nƣớc...Tuỳ theo mức độ mất nƣớc mà cho thêm lƣợng dịch thích hợp, thƣờng khi

BN phải chiếu đèn thì lƣợng dịch cho thêm là 10% số dịch đã cho theo yêu cầu


hoặc chia đều dịch cho cả ngày

c) Thành phần dịch:

Thành phần Số lƣợng

Natri (meq/kg/ngày)

Ngày 2 sau đẻ 0-1


Ngày 4 sau đẻ trở đi 3

Kali (meq/kg/ngày)


152


Ngày 4 sau đẻ trở đi 2

Amino acids (g/kg/ngày)

Ngày 1 nuôi tĩnh mạch 2-3

Tốc độ tăng các ngày sau 0.5

Tối đa 3

Glucose (mg/kg/phút)


Tốc độ tăng các ngày sau 2-3

Tối đa 12-14

Lipids (g/kg/ngày)


Tốc độ tăng các ngày sau 0.5 - 1

Tối đa 3.5

Chú ý:

Lipid đƣợc truyền bằng đƣờng truyền riêng, tốc độ 1 ml/kg/h, truyền chạc 3 cùng 1

đƣờng truyền có dịch Glucose tốc độ 8mcg/kg/phút

Không truyền lipid cho trẻ có tổn thƣơng gan, vàng da

Bảng tính tốc độ truyền đƣờng:

Tốc độ Dịch truyền 10% đƣờng Dịch truyền 12% đƣờng

3 ml/ kg/h Tƣơng đƣơng 5 mcg/kg/phút tƣơng đƣơng 6mcg/kg/phút

5 ml/kg/h Tƣơng đƣơng 8 mcg/kg/phút tƣơng đƣơng 10 mcg/kg/phút



d) Vitamine

Vitamine Liều lƣợng

Vit K 1mg/15 ngày

Vit D 100,000UI/15 ngày

Vit B1 0.25g/10 ngày

Vit C 0.1g/2 ngày

Vit B12 200γ/10 ngày

e) Yếu tố vi lƣợng (tính bằng mcg/kg/24h)

Lƣu ý: chỉ dùng khi nuôi tĩnh mạch hoàn toàn trong 4 tuần.

Yếu tố vi lƣợng Trẻ đủ tháng Trẻ đẻ non

Kẽm 250 400

Đồng 20 20

Mangan 1 1

Iodine 1 1

153

f) Tốc độ truyền


hoặc chia đều dịch cho cả ngày

g) Một số loại dịch sử dụng trong nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch:

Huyết thanh ngọt 10% Dung dịch KCl 10%

Huyết thanh ngọt 30% Alvesin

Huyết thanh mặn 0,9% Moriamin

Huyết thanh mặn 10% Lipofundin

h) Theo dõi trẻ

Nhiễm trùng: Do đƣờng truyền, thủ thuật, nơi lấy máu xét nghiệm

Kiểm tra xem có bị đỏ hay sƣng tấy quanh chỗ truyền hay không, nếu có tức là

không truyền đúng tĩnh mạch và dịch bị dò ra các tổ chức dƣới da. Nếu thấy đỏ

hay sƣng tấy thì phải ngừng truyền ngay, rút kim ra và truyền lại vào vị trí tĩnh

mạch khác;

Kiểm tra lƣợng dung dịch đang truyền cho trẻ và so sánh với lƣợng dung dịch đã

đƣợc chỉ định

Đo lƣợng đƣờng trong máu 6h/lần

Nếu lƣợng đƣờng trong máu dƣới 45 mg/dl (2.6 mmol/l), điều trị hạ đƣờng huyết

Nếu lƣợng đƣờng trong máu trên 105 mg/dl (6 mmol/l) trong 2 lần kiểm tra liên

tiếp:

Thay dịch bằng dung dịch đƣờng 5%

Đo lại đƣờng trong máu sau 3 giờ

Cân trẻ hàng ngày:

Nếu hàng ngày trẻ sụt hơn 5 % trọng lƣợng cơ thể thì tăng tổng lƣợng

dung dịch lên 10 ml/kg/ngày để bù lại lƣợng dịch chƣa bù đủ

Nếu trẻ có dấu hiệu thừa nƣớc (ví dụ tăng cân quá nhiều, mắt sƣng húp hoặc phần

dƣới của cơ thể bị phù) thì giảm đi một nửa lƣợng dung dịch 24 giờ ngay khi nhận

thấy trẻ bị thừa nƣớc

Kế hoạch theo dõi:

Các chỉ số Số lần làm xét nghiệm

Cân nặng Hàng ngày

Chiều cao Hàng tuần

Vòng đầu Hàng ngày

Đƣờng máu Hàng ngày

Calcium 2 lần/tuần

Điện giải đồ 2 lần/tuần

Magnesium Hàng tuần

Hematocrite 2 lần/tuần

Creatinine 2 lần/tuần

154

NH3 Hàng tuần

Protein máu, Albumine máu Hàng tuần

Nƣớc tiểu: số lƣợng Hàng ngày

Nƣớc tiểu: đƣờng 2 ngày/lần

Nƣớc tiểu: tế bào Hàng tuần

Nƣớc tiểu: tỷ trọng Khi cần thiết

NUÔI DƢỠNG QUA ĐƢỜNG TIÊU HÓA

Chỉ định nuôi ăn tối thiểu

Khi không có chống chỉ định

Bắt đầu sớm (1 – 2 ngày sau sinh)

Ƣu tiên dùng sữa mẹ

Chú ý: có thể cho trẻ nuôi ăn tối thiểu khi đang thở máy hay có catheter rốn, ngạt

nặng bắt đầu sau 48-72 giờ

Không pha loãng sữa cho trẻ ăn

Tăng lƣợng sữa nuôi ăn

Khi đã dung nạp tiêu hóa tối thiểu

Tăng sữa 10 – 30 ml/kg/ngày

Cân nặng Mức tăng sữa khuyến nghị

<1000g 10 ml/kg/ngày

1000g 1500g 20 ml/kg/ngày

>=1500g l/kg/ngày

Cách nuôi ăn

Ngắt quãng

Trẻ <1000g: mỗi 2 giờ

Trẻ >1000g: mỗi 3 giờ

Chú ý hiện tƣợng mất chất béo khi để chúc ống xi-lanh nuôi ăn lâu. Chỉ dùng bơm

liên tục trong một số trƣờng hợp đặc biệt: nhu động ruột kéo dài, hội chứng ruột

ngắn hay kém dung nạp tiêu hóa kéo dài.

Loại sữa cho ăn: Sữa mẹ tăng cƣờng dƣỡng chất:

+ Tăng cƣờng một phần: #22kcal/oz

+ Tăng cƣờng đầy đủ: #24kcal/oz

+ Thể tích sữa: Sữa mẹ: 180ml/kg/ngày. Sữa công thức: 160ml/kg/ngày.

< 1000 g 1000 – 1500 g ≥ 1500 g

Nuôi ăn tối thiểu 1ml × 6 trong 3 –

6 ngày

2ml × 8 trong 3

ngày

N1: 3ml × 8 lần

Thể tích tăng thêm 1ml × 12; tăng

1ml mỗi 24h

2ml × 8; tăng 1ml

mỗi 12h

N2: tăng 1ml / mỗi

6h

150ml/kg /ngày N15 N14 N7

155

Các triệu chứng không dung nạp đƣờng tiêu hóa

Trớ sữa,

Bụng chƣớng/vòng bụng tăng > 2 cm

Nhu động ruột giảm

Đổi màu da bụng

Phân máu

Cung lƣợng phân tăng

Triệu chứng toàn thân nhƣ cơn ngƣng thở, cơn tím, tim chậm, li bì

Các biện pháp giúp cải thiện dung nạp qua đƣờng tiêu hóa

Đặt nằm tƣ thế đầu cao khi ăn

Tƣ thế nghiêng phải hay sấp

Thể tích sữa ăn không quá 160 – 180 ml/kg/ngày

Điều trị bệnh nhiễm khuẩn đi kèm

Đảm bảo thông nuôi ăn đúng vị trí và đúng kích cỡ

Thụt tháo nhẹ bằng Natri chlorua 0,9% nếu trẻ non tháng không tiêu quá 24 giờ

Điều trị trào ngƣợc dạ dày thực quản

Chuyển từ ăn qua ống sang bú

Điều kiện chuyển:

+ Khi trẻ > 32 tuần tuổi

+ Tri giác tốt

+ Thở < 60 l/p, tim < 180 l/p, SpO2 > 88% trong > 48 giờ ăn qua ống trƣớc

đó.

Tập bú tăng dần số lần ăn và thời gian bú mỗi lần, phần còn lại cho qua ống cho

đến khi trẻ có thể bú hết và đủ các lần bú.

Theo dõi dinh dƣỡng tiêu hóa khi ở trong viện

Thời điểm lấy lại cân nặng lúc sinh

+ Trẻ < 1000 g: khoảng 3 tuần

+ Trẻ 1000g – 1500g: khoảng 2 tuần

+ Trẻ trên 1500g: Ít hơn 2 tuần

Nếu trẻ tăng trƣởng tốt: đánh giá lại mỗi tuần

Nếu chậm tăng trƣởng:

+ Trẻ dùng sữa mẹ: Bổ sung ½ số cữ bú bằng 27kcal/oz

+ Sữa công thức 24kcal: chuyển sang loại 27kcal/oz

+ Đánh giá lại sau 2 tuần: nếu vẫn chậm tăng trƣởng thì chuyển sang loại

30kcal/oz

Theo dõi dinh dƣỡng tiêu hóa khi xuất viện

Tái khám sau xuất viện (lúc 1 tuần, 1 tháng)

+ Tăng trƣởng

+ Albumin, Ca/P, phosphatase kiềm

+ HCT, hồng cầu lƣới

+ Siêu âm thận lúc 2 tháng

Dùng năng lƣợng 24kcal (sữa mẹ tăng cƣờng hoặc sữa công thức) cho đến khi trẻ

đạt 3500g

Duy trì năng lƣợng 22kcal (sữa mẹ tăng cƣờng hoặc sữa công thức) cho tới khi trẻ

đạt ít nhất 9 tháng tuổi (tuổi điều chỉnh).

156

ĐẶT SONDE HẬU MÔN

1. Khái niệm

- Đặt sonde hậu môn là phƣơng pháp dùng ống thông đƣa qua hậu môn vào đại

tràng làm thành ruột bị kích thích sẽ co lại đẩy phân vả hơi ra ngoài.

2. Chỉ định

- Đi ngoài phân lỏng kèm theo chúng bụng đầy hơi.

- Táo bón

3. Chống chỉ định

- Rách hậu môn

- Chảy máu hậu môn

- Xoắn tắc ruột

4. Chuẩn bị

A. Dụng cụ

- Dụng cụ vô kuẩn

+ Ống thông:chọn cỡ phù hợp với tuổi (đối với trẻ sơ sinh thƣờng dùng ống

lelaton cỡ 14 )

+ Bông đã hấp sấy, gạt miếng

+ Găng vô khuẩn, săng vô khuẩn, khay vô khuẩn, túi đựng phân.

- Dụng cụ sạch

+ Khay quả đậu: 1chiếc

+ Khay chữ nhật: 1chiếc

+ Hộp găng chăm sóc

+ Kẹp kocher: 2 chiếc

+ Ống trụ: 2 chiếc

+ Kéo, băng dính

+ Lọ dầu parafin

+ Dung dịch sát khuẩn nhanh, hồ sơ bệnh án

- Dụng cụ khác

+ Xô đựng rác thải theo quy định

B. Chuẩn bị bệnh nhi và gia đình bệnh nhi

- Thông báo và giải thích cho bệnh nhi và gia đình bệnh nhi, giải đáp thắc mắc nếu

có

C. Chuẩn bị dịch và thuốc

- Dung dịch betadin 10%

5. Các bƣớc tiếm hành

- Để bệnh nhi nằm nghiêng bên trái, kéo quần xuống quá gối, chân trên co, chân

dƣới duỗi

- Rủa tay

- Đi găng

- Sát khuẩn hậu môn bằn betadin

157

- Thấm khô bằng gạc

- Sát khuẩn nhanh tay điều dƣỡng

- Bôi dầu trơn parafin

- Cầm ống thông nhƣ kiểu cầm bút đƣa vào hậu môn trẻ đến khi nào thấy phân thì

đƣa thêm 3-5cm

- Cố định bằng băng dính


6. Tai biến

- Xây xƣớc, chảy máu hậu môn

- Thủng trực tràng

KỸ THUẬT THỤT THÁO PHÂN

Khái niệm

Thụt tháo là thủ thuật đƣa nƣớc hoặc thuốc vào đại tràng nhằm làm mềm lỏng

những cục phân cứng và làm thành ruột nở rộng,thành ruột đƣợc kích thích sẽ co

lại dẩy phân ra ngoài trong trƣờng hộp bệnh nhân không đại tiện đƣợc,để làm sạch

khung đại tràng.

Nguyên tắc

- Lƣợng nƣớc thụt tính theo cân nặng của bệnh nhân:10ml/kg/lần bơm nƣớc.

- Chiều cao bốc thụt từ 40-60cm so với bệnh nhân.

- Lƣợng phân lấy ra ít nhất bằng với lƣợng nƣớc đƣa vào.

- Nhiệt độ nƣớc thụt 37-400C.

Chỉ định

- Bệnh nhân chuẩn bị mổ đƣờng tiêu hóa .

- Thụt phục vụ chuẩn đoán:trƣớc khi chụp thận,chụp đại tràng,cột sống…

- Thụt để điều trị:táo bón thông thƣờng,hẹp hậu môn…


- Thƣơng hàn

- Thủng ruột

-Xoắn tắc ruột

Chuẩn bị

5.1 Chuẩn bị điều dưỡng

- Chuẩn bị đầy đủ mũ,áo,khẩu trang

- Rửa tay thƣờng quy

5.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Panh,ống cắm phanh

- Bốc thụt,dây nối(dung cho trẻ lớn),bơm 50ml(dùng cho trẻ sơ sinh)

- Hộp đựng sonde foley các cỡ

- Găng tay

158

- Dầu bôi trơn

- Gạc,giấy vệ sinh,nƣớc sạch,xà phòng,gối kê mông,quần áo sạch

- Cọc treo

5.3 Chuẩn bị thuốc

- Dung dịch natriclorua 0.9%

5.4 Chuẩn bị bệnh nhi và gia đình bệnh nhi

- Giải thích cho gia đình và đƣa trẻ đến phòng tắm

- Cân bệnh nhi để tính lƣợng nƣớc cho phù hợp


- Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, kéo quần xuống qua gối, chân trên co, chân dƣới

duỗi.

- Rửa tay

- Kiểm tra nhiệt độ nƣớc thụt (370), chọn sond phù hợp với trẻ. Nối sond với bốc

thụt, kẹp sond lại

- Đổ nƣớc vào bốc thụt,mở khóa (hoặc kẹp) đuổi hết khí dây nối và ống thông.

Khóa khóa

- Đi găng

- Bôi dầu trơn vào đầu ống thông và đƣa nhẹ nhàng vào hậu môn từ 5-7cm

- Mở khóa cho nƣớc chảy từ từ đến khi hết

- Kẹp và rút ống sond, sau 5-10 phút cho trẻ đi ngoài (đối với trẻ sơ sinh kẹp 5

phút sau đó giữ ống sond để phân và nƣớc ra ngoài theo ống)

- Tiếp tục thụt đến khi trẻ đi ngoài hết phân thì dừng lại

- Vệ sinh và mặc quần áo lại cho trẻ


- Rửa tay

- Ghi hồ sơ bệnh án

Theo dõi

7.1Trong quá trình thụt

- Theo dõi toàn trạng của bệnh nhân xem có biểu hiện nôn trớ,kích thích,khó thở

do áp lực ổ bụng tăng,da bệnh nhân có nổi vân tím không (đặc biệt ở trẻ sơ sinh),

hạ thân nhiệt hoặc tiền sốc.

- Bệnh nhân có đau bụng và mót dặn buồn đi ngoài không.

- Phân có lẫn máu không.

- Sonde có tắc gập không.

7.2. Sau khi thụt

- Toàn trạng bệnh nhân:mạch, nhiệt độ, màu sắc da niêm mạc.

- Bệnh nhân có chƣớng bụng, nôn trớ sau thụt hay không.

- Có đau bụng và kích thích sau thụt hay không.

Tai biến

- Thủng đại tràng do bơm nƣớc nhiều (từ 1-5 tuổi trên 300ml, từ 5 tuổi trở lên trên

500ml).

- Hạ thân nhiệt.

- Rối loạn điện giải do pha dịch không đúng tỉ lệ.

159

CHỌC DÒ Ổ BỤNG

Chọc dò dịch màng bụng (Paracentesis) là một thủ thuật dùng kim hay catheter

đâm vào khoang phúc mạc để lấy dịch báng (ascitic fluid) phục vụ cho chẩn đoán

và điều trị.

Chỉ định

Chẩn đoán trong các trƣờng hợp nghi ngờ viêm phúc mạc hoặc có tổn thƣơng các

tạng trong chấn thƣơng ổ bụng.

Tháo bớt dịch trong dịch cổ trƣớng quá căng gây cản trở hô hấp.

Lấy dịch làm bệnh phẩm xét nghiệm.

Chuẩn bị:

Dụng cụ, thuốc

Khay quả đậu

Săng có lỗ vô khuẩn

Gạc, bông gòn

Cồn sát khuẩn 70o, cồn betadin.

Bơm tiêm vô khuẩn 5ml, 10ml, 20ml

Kim chọc dò: Catheter, 8F, kim số 18 × 7 1/2″ với khóa chạc 3, van tự đóng, và

1 ống tiêm 5-mL Luer-Lock

Kim tiêm số 20, 22, 24

3 Ống nghiệm để xét nghiệm

Bộ ống dẫn lƣu

Túi hoặc bình dẫn lƣu

Băng ép

Lidocain 1%, 5ml.

Bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân về thủ thuật và giải đáp thắc mắc

nếu có.

Bệnh nhân nằm ngửa, trong phòng kín, thông đái để làm xẹp bàng quang.

Tiến hành

Vị trí chọc : ba vị trí hay đƣợc chọn là điểm nằm giữa rốn và xƣơng mu, điểm nằm

ngoài cơ thẳng to bên trái và bên phải vị trí ngoài cơ thẳng to bên trái đƣợc ƣa

dung hơn vì bên phải dễ chọc phải manh tràng khi bị giãn hơi.

160

Đặt bệnh nhân nằm đúng tƣ thế, sát khuẩn tại chỗ vùng chọc dò, trải săng có lỗ lên.

Gây tê tại chỗ: bằng lidocain 1% bằng bơm 5ml.

Dùng kim số 20 chọc vuông góc với điểm định chọc, khi có cảm giác đi qua thành

bụng bắt đầu dung bơm tiêm để hút dịch, nếu không có dịch có thể rút kim ra nông

hơn hoặc đẩy vào sâu hoặc thay đổi tƣ thế bệnh nhân. Nếu chọc một vị trí không

hút ra dịch có thể thay đổi vị trí khác..

Dùng lƣỡi dao số 11 rạch 1 đƣờng nhỏ để catheter đi qua.

Đâm kim vuông góc trực tiếp với da. Từ từ đâm mỗi lần 5mm để giảm thiểu nguy

cơ đâm phải các mạch máu hay làm thủng ruột.

Liên tục vừa tạo áp lực âm cho ốm bơm vừa đẩy kim vào. Phía trên lỗ chọc khi

cảm thấy nhẹ tay, không còn gì cản trở thì thấy dịch báng vào ống bơm. Lúc này,

đẩy kim vào thêm 2-5mm để tránh chệch kim. Nói tóm lại, tránh đẩy kim vào sâu

hơn điểm an toàn đƣợc đánh dấu trên catheter hoặc sâu hơn 1cm từ vị trí chọc kim

mà thấy dịch báng khi tiêm Lidocain.

Dùng 1 tay để làm điểm tựa cố định kim và ống bơm tránh đâm sâu hơn.

Dùng 1 tay giữ khóa chạc 3 và catheter, đẩy catheter qua kim vào trong khoang

phúc mạc. Nếu có gì ngăn lại, catheter có thể bị đâm lệch vào mô dƣới da. Trong

trƣờng hợp này, rút catheter hoàn toàn và thử lại. Khi rút ra, luôn luôn rút kim và

catheter cùng lúc và song song để tránh mũi kim xiên có thể cắt phải catheter.

Vừa giữ khóa chạc 3 vừa rút kim ra. Van tự khóa sẽ ngăn dịch rỉ ra. Gắn ống bơm

20 ml vào chạc 3 và rút dịch để lấy mẫu xét nghiệm. Dùng van 3 chạc, nếu cần, để

kiểm soát dòng chảy và ngăn rỉ dịch khi không có ống dẫn hay ống bơm gắn.

Gắn 1 đầu ống dẫn lƣu vào chạc 3, 1 đầu vào bình chứa hay túi dẫn lƣu.

Catheter có thể bị bịt bởi quai ruột hay phúc mạc tạng. Nếu dịch ngừng chảy, thắt

nút hay siết chặt ống dẫn lại, tháo ống và chỉnh nhẹ catheter, sau đó gắn lại và

kiểm tra dịch có chảy không. Xoay catheter quanh trục đôi khi tái lập lại đƣợc

dòng chảy ở các loại catheter có lỗ bên.

Rút catheter sau khi lƣợng dịch báng cần rút đã đƣợc lấy. Đặt lên 1 tấm băng ép để

cầm máu. Băng lại vết thƣơng.

THỦ THUẬT DẪN LƢU Ổ BỤNG CẤP CỨU


Sonde tiểu foley, sonde dạ dày dẫn lƣu

Săng vô khuẩn có lỗ

Bông gòn, gạc

Cồn 70o, cồn betadin sát khuẩn

Bơm tiêm 5ml, 20ml

Dao mổ nhỏ

Kìm kocher

Kéo

161

Dây truyền dịch

Chuẩn bị thuốc

Lidocain, adrenalin

Natriclorua 9o/oo

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho ngƣời bệnh và gia đình ngƣời bệnh về tình trạng bệnh, thủ thuật cần

làm, giải thích thắc mắc nếu có.

Để bệnh nhân nằm trên giƣờng mổ, nằm ngửa

Có bình oxy, bóng bóp để dự phòng tai biến.


Đặt ống thông bang quang dẫn lƣu hết nƣớc tiểu. đặt ống thông dạ dày và làm sạch

dạ dày

Rửa và vô khuẩn da vùng bụng, trải khăn mổ tiệt trùng

Xác định vị trí mổ:1/3 đƣờng nối từ rốn đến xƣơng mu trên đƣờng giữa

Gây tê vùng mổ cho đến tận màng bụng bằng thuốc lidocain và adrenalin

Rạch một vết gọn nhỏ ở đƣờng trắng giữa tại vị trị đã xác định qua da và tổ chức

dƣới da

Cắt lớp cân cơ

Cầm máu

Dùng hai kìm cặp và nhấc phúc mạc lên tách khỏi các tạng bên dƣới

Dùng kéo cắt phúc mạc ở vị trí giữa hai kìm đẻ tạo nên một lỗ nhỏ ở trên phúc mạc

Luồn ống thông qua lỗ này rồi nhẹ nhàng đẩy sâu về phía xƣơng chậu

Lắp ống thông với bơm tiêm và hút thử

Nếu không có máu chảy ra thì lắp ống thông này với bộ dây truyền và truyền dung

dịch muối đẳng trƣơng đã đƣợc lam ấm với liều 10 ml/kg

Bỏ lƣợng nƣớc muối đẳng trƣơng còn thừa trong túi dịch

Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định thì để lƣu lƣợng dịch vừa cho vào trong ổ bụng

khoảng 5_10 phút. Sau đó để túi dịch thấp xuống và mở van cho dịch trong ổ bụng

chảy trở lại túi dịch

Lấy mẫu dịch màng bụng gửi phòng xét nghiệm phân tích

Rút ống thông, khâu vết rạch

162

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG

Kỹ thuật đo áp lực ổ bụng gián tiếp bằng phƣơng pháp đo áp lực bàng quang với

cột nƣớc hoặc qua máy Monitor cộng áp lực.

Ƣu điểm của đo với cột nƣớc là có thể thực hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc

huyện nơi thiếu hoặc chƣa trang bị máy monitor nhiều thông số. Đo áp lực bàng

quang với thể tích NaCl 0,9% bơm vào 1ml/kg, phản ánh chính xác áp lực ổ bụng

vì thế hiện nay đây là phƣơng pháp an toàn, đơn giản, dễ sử dụng, rẻ tiền, nhanh, ít

xâm lấn đƣợc chọn để đo áp lực ổ bụng.

Dụng cụ:

1.1. Đo áp lực bàng quang:

- Ống thông tiểu Foley:

. Trẻ nhỏ: 6-8 F

. Trẻ lớn: 10 F

- Ba chia: 1 ba chia có dây và 2 ba chia không dây (Discofix®-3, B/Braun)

- 1 chai NaCl 0,9% 500ml

- 2 dây truyền dịch loại 20 giọt/ml (Intrafix®Air, B/Braun)

- Bộ đặt ống thông tiểu và găng tay vô trùng

- Thƣớc thăng bằng, thƣớc đo

- Túi dẫn lƣu nƣớc tiểu

1.2. Đo áp lực ổ bụng:

- Kim chọc dò ổ bụng 16G

- Dây truyền dịch loại 20 giọt/ml (Intrafix®Air, B/Braun)

- Thƣớc đo áp lực ổ bụng

2. Kỹ thuật:

+ Cố định thƣớc đo vào cây truyền dịch sao cho mức ″ 0 ″ của

nách giữa ở mào chậu (theo khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới

ép ổ bụng) .

+ Xác định điểm chọc dò ổ bụng: 2 cm dƣới rốn trên đƣờng trắn

+ Xác định khoảng cách vuông góc h (cm) từ vị trí chọc dò ổ

bằng cách sử dụng thƣớc thăng bằng (nhƣ hình).

+ Đội nón, mang khẩu trang và rửa tay thủ thuật.

Đo áp lực bàng quang :

+ Bệnh nhi nằm ngửa, đầu cao 30o

+ Tiến hành đặt ống thông tiểu Foley cho bệnh nhi.

+ Thiết lập hệ thống đo áp lực trong bàng quang bằng cột nƣớc cải tiến của

Cheatham và Safcsak :

- Thiết lập cột nƣớc đo áp lực bằng cách nối 1 dây dịch truyền vào ba chia có

dây số 1, sau đó gắn dây vào thƣớc đo.

- Cắm 1 dây dịch truyền vào chai nƣớc muối sinh lý, đuổi khí và gắn vào ba

chia có dây số 2.

- Thiết lập cột nƣớc bằng cách truyền dịch từ chai nƣớc muối sinh lý qua ba

chia số 2 và số 1 sao cho cột nƣớc dừng ở mức ″ 0 ″ trên thƣớc đo. Khóa ba

chia số 1 lại để giữ cột nƣớc. Chú ý không để có bọt khí trên cột nƣớc đo áp

lực.

163

Sau đó tiếp tục truyền dịch đuổi khí đến đầu dây của ba chia số 1 (nơi nối

vào ống thông tiểu) và ba chia số 3 (nơi nối vào túi chứa nƣớc tiểu).

Nối ống thông tiểu vào ba chia có dây số 1. Nối ba chia số 3 với ống tiêm 20

ml và túi chứa nƣớc tiểu.

+ Tiến hành đo áp lực áp lực bàng quang:

- Dẫn lƣu hết nƣớc tiểu.

- Dùng ống tiêm rút nƣớc muối sinh lý với thể tích bằng 1 ml/kg (tối đa 25ml)

và bơm nhẹ nhàng vào bàng quang qua ống thông tiểu.

- Đợi khoảng 1 phút sau khi bơm nƣớc muối sinh lý vào bàng quang thì mở ba

chia số 1 thông vào cột nƣớc để đo áp lực bàng quang.

- Quan sát cột nƣớc và đọc kết quả (nếu cột nƣớc dao động theo nhịp thở, đọc

kết quả ở mức thấp nhất, tƣơng ứng cuối kỳ thở ra).

- Sau khi ghi nhận kết quả, khóa cột nƣớc lại bằng ba chia số 1 và dẫn lƣu

nƣớc tiểu vào túi chứa nƣớc tiểu.

Đo áp lực ổ bụng trực tiếp :

+ Bệnh nhi nằm ngửa, đầu cao 30o

+ Tiến hành chọc dò ổ bụng ở vị trí 2 cm dƣới rốn trên đƣờng trắng.

+ Đo áp lực ổ bụng :

- Nối dây truyền dịch (20ml/giọt) vào đuôi kim chọc dò, kéo dây sát vào thƣớc

đo áp lực ổ bụng, giữ thƣớc vuông góc với mặt da. Quan sát cột nƣớc nhấp

nhô theo nhịp thở rồi đọc kết quả ở mức thấp nhất, tƣơng ứng cuối kỳ thở ra.

- Áp lực ổ bụng = độ cao cột nƣớc đo đƣợc + khoảng cách h (cmH2O).

+ Tiến hành dẫn lƣu dịch ổ bụng.

3.Biến chứng:

+ Xuất huyết bàng quang, ổ bụng.

+ Sốc sau chọc hút: Xử trí bằng cách truyền dịch.

+ Tái lập dịch ổ bụng gây tăng áp lực ổ bụng trở lại.

+ Nhiễm trùng đƣờng tiết niệu.

QUI TRÌNH RỬA DẠ DÀY

I. MỤC ĐÍCH :

Nhằm loại bỏ bớt chất độc trong dạ dày bệnh nhân.

II. CHỈ ĐỊNH :

Các trƣờng hợp ngộ độc cấp 6 giờ sau khi uống độc chất.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH :

Uống các chất ăn mòn mạnh (Acid, Baze).

IV. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ :

- Mâm inox chữ nhật.

- Ống faucher.

- Hệ thống nƣớc rửa.

164

- Máy hút.

- Dụng cụ đặt nội khí quản, bóng ampu.

- Dầu nhờn.

- Kềm mở miệng, cây đè lƣỡi (nếu cần).

- Găng sạch, kềm kẹp.

- Tấm nilon, khăn bông.

- Ống nghe.

- Bình phong.

V. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH :

- Chuẩn bị bệnh nhân (nếu bệnh nhân có hôn mê phải đặt nội khí quản trƣớc ).

- Tháo răng giả (nếu có).

- Che bình phong.

- Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang trái.

- Điều dƣỡng rửa tay, mang găng, mở mâm dụng cụ.

- Đo ống thông (từ đỉnh mũi đến dái tai rồi xuống mũi xƣơng ức, đánh dấu)

- Bôi trơn đầu ống luồn ống nhẹ nhàng qua miệng hoặc mũi đến vạch dấu.

- Kiểm tra ống bằng bơm khí hoặc đặt ống nghe vùng thƣợng vị.

- Nâng cao phễu # 50cm so với ngƣời bệnh.

- Cho nƣớc chảy vào từ 300 – 500ml rồi hạ đầu ống xuống cho nƣớc chảy ra.

- Lặp lại cho ñến khi nƣớc trong.

- Lƣợng nƣớc rửa : với Phospho hữu cơ (lần đầu # 10lít, lần sau # 5 lít).

- Với thuốc ngủ: 5 – 10 lít/ lần.

- Khi kết thúc: Hút hết dịch dạ dày bơm 20ml than hoạt nhắc lại sau 2 giờ

(tổng lƣợng than hoạt là 120g).

PHẦN VI. TOÀN THÂN

CHUYỂN VIỆN AN TOÀN

Chuyển viện an toàn là một vấn đề rất quan trọng trong công tác chăm

sóc trẻ em. Chuyển viện an toàn làm giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao hiệu quả điều trị,

tăng chất lƣợng sống bệnh nhân ra viện.

Các chỉ định chuyển viện

Chuyển viện cấp cứu

Suy hô hấp cần hô hấp hỗ trợ

Trẻ sơ sinh thấp cân, đẻ non có suy hô hấp

Ngạt, li bì, không bú

165

Vàng da cần can thiệp

Trẻ sơ sinh có xuất huyết, rối loạn đông máu

Trẻ của những bà mẹ có những bệnh về chuyển hóa

Những trẻ cần phẫu thuật cấp cứu

Những trẻ có nghi ngờ tim bẩm sinh cần can thiệp

Trẻ có những bất thƣờng nặng và phức tạp

Chuyển viện thông thƣờng

Điều trị không đáp ứng

Trẻ cần những thăm dò đặc biệt

Cấp cứu ngoại khoa có trì hoãn

Trẻ đẻ non, thấp cân <1500gr, không suy thở

Nhiễm trùng máu không suy thở

Các bƣớc tiến hành khi chuyển viện

2.1. Tổ chức chuyển viện

Liên hê, trao đổi đƣờng dây nóng

+ Bệnh tật

+ Quá trình điều trị

+ Ƣớc tính thời gian đến

+ Cần mang theo mẫu bệnh phẩm ko

Ngƣời thực hiện: đội vận chuyển

+ Điều dƣỡng, bác sĩ phân cấp theo mức độ chăm sóc

+ Có kỹ năng hồi sức, sử dụng thuốc cấp cứu

+ Sử dụng và bảo dƣỡng các trang thiết bị dùng khi vận chuyển

Phƣơng tiện vận chuyển: ô tô cứu thƣơng

+ Tùy thuộc tình trạng bệnh nhân

+ Thời gian vận chuyển

+ Ngƣời vận chuyển

+ Điều kiện khách quan: thời tiết, địa hình, giá thành

+ Mức độ an toàn

Dụng cụ phục vụ BN trong quá trình vận chuyển

+ Lồng ấp

+ Bình oxy và khí nén

+ Monitors: nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, spO2, đƣờng huyết

+ Bệnh án ghi đầy đủ diễn biến quá trình vận chuyển

Dụng cụ cấp cứu

+Bóng bóp, mặt nạ các cỡ

+ Bộ đặt NKQ

+ Hỗ trợ hô hấp: máy thở, oxy mask

+ Bộ đặt tĩnh mạch trung tâm (TM rốn)

+ Máy hút dịch, sonde

Thuốc và dịch truyền:

+ Dd Glucose 5% hoặc 10%

+ Dd NaCL 0.9%

+ Dd NaHCO3 4.2%

+ Phenobacbital

166

+ Adrenaline

+ Kháng sinh

Chuẩn bị chuyển viện

+ Giải thích cho ngƣời nhà lý do chuyển viện

+ Đảm bảo tình trạng bệnh nhân đã ổn định

+ Kiểm tra đủ dụng cụ, thuốc, xe cấp cứu

+ Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ

+ Dự đoán các vấn đề có thể xảy ra, ổn định tình trạng trẻ

+ Giữ liên lạc với tuyến cần chuyển đến

+ Chuẩn bị trong những trƣờng hợp BN cụ thể:

+ H/c Pierre – Robin

+ Tràn khí màng phổi

+ Thoát vị hoành

+ Teo thực quản

+ Thoát vị rốn, khe hở thành bụng

+ Bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp

Tiếp nhận bệnh nhân:

+ Bàn giao đầy đủ thông tin về bệnh sử, tiền sử gia đình, tóm tắt quá trình điều trị

ở tuyến dƣới, rõ ràng lý do chuyển viện

+ Trả lời các vấn đề có liên quan khi ngƣời tiếp nhận bệnh nhân yêu cầu

Bình ổn bệnh nhân

Đảm bảo nhiệt độ cơ thể tối ƣu cho trẻ

Đảm bảo hô hấp

Đảm bảo tuần hoàn

Thần kinh: an thần, giảm đau

Tiêu hóa: dịch nuôi dƣỡng, ăn sonde, đƣờng vein

Chức năng gan, thận, đông máu

Vận chuyển bệnh nhân

Đúng thời gian

Đúng ngƣời vận chuyển

Hình thức vận chuyển đúng

Đến đúng nơi

Đúng ngƣời tiếp nhận

Giữ liên lạc trong quá trình vận chuyển

Theo dõi

Kế hoạch cho từng trƣờng hợp cụ thể ( kế hoạch vận chuyển đã đƣợc hội chẩn

trƣớc)

167

QUI TRÌNH TIẾP NHẬN NGƢỜI BỆNH LÊN PHÒNG MỔ

ĐỊNH NGHĨA:

Là quy trình điều dƣỡng khoa điều trị đƣa ngƣời bệnh lên phòng mổ và bàn giao

hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng phòng mổ.

II. MỤC ĐÍCH:

- Đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh trong quá trình vận chuyển.

- Tránh sự nhầm lẫn trong quá trình bàn giao ngƣời bệnh.

III. CHỈ ĐỊNH:

Tất cả ngƣời bệnh có chỉ định phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ:

1. Chuẩn bị dụng cụ:

- Cáng chắc chắn hoặc xe đẩy.

- Phƣơng tiện hỗ trợ hô hấp (nếu cần).

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ bàn giao ngƣời bệnh lên phòng mổ

2. Chuẩn bị ngƣời bệnh:

- Thông báo để ngƣời bệnh biết và ổn định tâm lý, cho ngƣời bệnh đi vệ sinh trƣớc

khi vận chuyển đến phòng mổ (nếu cần).

- Đảm bảo cho ngƣời bệnh không bị lạnh nếu vào mùa đông .

V. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN :

1. Điều dƣỡng khoa điều trị vận chuyển ngƣời bệnh lên phòng mổ (theo quy trình

vận chuyển ngƣời bệnh).

2. Tiến hành bàn giao ngƣời bệnh và hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng phòng mổ tại

nơi giao nhận ngƣời bệnh.

3. Điều dƣỡng phòng mổ kiểm tra:

Hồ sơ bệnh án của người bệnh bao gồm những giấy tờ sau:

- Giấy cam kết phẫu thuật có chữ ký của bác sỹ phẫu thuật và ngƣời bệnh/ ngƣời

nhà ngƣời bệnh.

- Bệnh án có ghi rõ chẩn đoán, dự kiến phẫu thuật, bên phẫu thuật (trái hay phải),

phiếu khám gây mê (bác sĩ gây mê khám)

- Phiếu theo dõi chức năng sống.

- Các kết quả xét nghiệm và thăm dò chức năng.

- Kết quả sinh thiết (nếu có)

- Các kết quả chẩn đoán hình ảnh (CT Scan, X-Quang, MRI...)

-Bảng theo dõi bilan vào- ra.

- Tờ theo dõi thuốc dùng cho ngƣời bệnh (trƣớc mổ).

- Phiếu thử phản ứng thuốc (trƣớc mổ)

- Phiếu chuẩn bị ngƣời bệnh (trƣớc mổ).

Người bệnh:

- Xác nhận lại ngƣời bệnh dựa trên tấm thẻ đeo ở cổ tay (thông tin về họ tên,

tuổi/ngày tháng năm sinh, mã ngƣời bệnh)

- Kiểm tra việc xác định vùng mổ (băng hoặc đánh dấu vùng mổ bằng dung dịch

Betadin 10%)

168

4. Điều dƣỡng phòng mổ phải kiểm tra lại thông tin ngƣời bệnh đƣợc ghi trên bảng

lịch mổ bao gồm họ tên đầy đủ, tuổi, khoa phòng, chẩn đoán bệnh, số của phòng

mổ, tên phẫu thuật viên.

5. Khi hồ sơ bệnh án đã đầy đủ theo yêu cầu, đối chiếu đúng ngƣời bệnh, điều

dƣỡng khoa điều trị và điều dƣỡng phòng mổ ký vào phiếu bàn giao ngƣời bệnh.

6. Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh nặng cần vận chuyển bằng cáng thì phải chuyển

ngƣời bệnh sang cáng mới (có sẵn) tại phòng chờ mổ, trả cáng cho khoa điều trị.

7. Điều dƣỡng phòng mổ đƣa ngƣời bệnh vào phòng mổ theo chỉ định phẫu thuật.

Chú ý:

- Nếu là bệnh nhi, cần phải xác định ngƣời bệnh thông qua ngƣời nhà ngƣời bệnh

(bố mẹ) hoặc ngƣời bảo trợ.

Trƣờng hợp ngƣời bệnh mổ cấp cứu, điều dƣỡng phòng mổ cần hỏi về bữa ăn cuối

cùng của ngƣời bệnh và tiền sử bệnh (nếu ngƣời bệnh tỉnh táo).

Tất cả các thông tin ngƣời bệnh cần kiểm tra phải đảm bảo chính xác, đúng ngƣời

bệnh, nếu có gì chƣa đúng hoặc thiếu sót phải kiểm tra lại và bổ sung trƣớc khi đƣa

ngƣời bệnh vào phòng mổ.

QUY TRÌNH BÀN GIAO NGƢỜI BỆNH TỪ PHÒNG HỒI TỈNH VỀ KHOA

ĐIỀU TRỊ

Định nghĩa:

Là quy trình chuyển bệnh nhân sau khi đã đƣợc theo dõi tại phòng hồi tỉnh, đến

khi ngƣời bệnh tỉnh táo hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, có thể chuyển về

buồng bệnh nhằm đảm bảo cho ngƣời bệnh đƣợc theo dõi lien tục từ phòng hồi

tỉnh về phòng bệnh, an toàn cho ngƣời bệnh trong quá trình vận chuyển.

Chỉ định: Tất cả ngƣời bệnh nằm ở khoa hồi tỉnh

Chuẩn bị:


Cáng chắc chắn, phủ toàn ga sạch và khô, có chăn(mùa đông).

Phƣơng tiện hỗ trợ hô hấp, bộ đo dấu hiệu sinh tồn ( nếu cần)

169

Khay, túi để bệnh nhân nôn (trong trƣờng hợp ngƣời bệnh đã rút ống nội khí quản

hoặc gây tê)

Chuẩn bị ngƣời bệnh:

Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn ổn định trƣớc khi chuyển ngƣời bệnh.

Kiểm tra chắc chắn ngƣời bệnh đã hoàn toàn tỉnh táo và ổn định.

Chuẩn bị địa điểm:

Tại phòng hồi tỉnh.

Tại bệnh phòng: Thu dọn gọn gàng sạch sẽ, trải lại chăn ga nếu cần để chuẩn bị

đón bệnh nhân.

Các bƣớc thực hiện:

Sau khi nhận đƣợc thông báo từ phòng hồi tỉnh, nhân viên y tế trong khoa chuẩn bị

đầy đủ dụng cụ, sắp xếp và bố trí buồng phòng cho ngƣời bệnh; đảy cáng và các

dụng cụ cần thiết xuống phòng hồi tỉnh vận chuyển bệnh nhân về khoa.

Tiến hành nhận định, đánh giá ngƣời bệnh:

Toàn trạng ngƣời bệnh: Tri giác, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp

thở), da niêm mạc,…

Không có dấu hiệu chảy máu, bí tiểu và biến chứng sau mổ khác.

Kiểm soát đƣợc mức độ đau.

Không nôn hoặc đã dùng thuốc chống nôn.

Đối với ngƣời bệnh gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng thì ngƣời bệnh phải

nhấc đƣợc chân lên

Kiểm tra hồ sơ bệnh án: trong hồ sơ ngƣời bệnh đã có đủ y lệnh về thuốc điều trị,

dịch truyền, chế độ chăm sóc.

Chuyển cáng đã đƣợc chuẩn bị trƣớc đó đến bên giƣờng ngƣời bệnh. Khoá chân

cáng để đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh

Kẹp các loại dẫn lƣu (nếu cần thiết)

Phối hợp với nhân viên vận chuyển nhẹ nhàng chuyển ngƣời bệnh sang cáng(lƣu ý

dẫn lƣu, đƣờng truyền, máy truyền dịch nếu có…)

Kiểm tra lại dẫn lƣu, đƣờng truyền…đắp chăn cho ngƣời bệnh.

Hai bên ký vào sổ giao nhận.

Chuyển ngƣời bệnh về buồng bệnh nhẹ nhàng và an toàn.

Bàn giao ngƣời bệnh và hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng trong tua trực(nếu cần).Báo

bác sĩ khoa điều trị khám lại cho ngƣời bệnh.

Điều dƣỡng khoa điều trị kiểm tra tình trạng ngƣời bệnh và hồ sơ bệnh án, thực

hiện y lệnh thuốc, hƣớng dẫn chế đọ ăn uống, vận động và nhắc nhở ngƣời bệnh(

ngƣời nhà) thong báo điều dƣỡng khi có dấu hiệu bất thƣờng.

Ghi hồ sơ bệnh án.

170

QUY TRÌNH CHĂM SÓC RỐN TRẺ SƠ SINH

Rốn là phần quan trọng của cơ thể trẻ,dễ bị nhiễm khuẩn.Sau khi sinh rốn cần đƣợc

chăm sóc tốt hàng ngày đẻ đảm bảo hốc rốn khô và dây rốn rụng tự nhiên. Kiểm

tra rốn hàng ngày để phát hiện bất thƣờng: sƣng tấy,chảy mủ,chảy máu…

1.Mục đích

1.1.Phòng chống nhiễm khuẩn rốn:

Trong khi chờ phần cuống rốn còn lại hoại tử khô và rụng đi, hàng ngày chúng

ta phải chăm sóc rốn để tránh nhiễm khuẩn cuống rốn và rốn.

1.2.Kiểm tra nhiễm khuẩn và thay băng rốn hàng ngày, thao tác phải vô khuẩn

tuyệt đối không đƣợc gây bội nhiễm.

2. Chuẩn bị

2.1. Điều dƣỡng:

Điều dƣỡng thay băng phải đội mũ, mặc áo, đeo khẩu trang và rửa tay vô

khuẩn.Các dụng cụ phải vô khuẩn.

2.2. Chuẩn bị dụng cụ:

Hộp vô khuẩn

Kẹp phẫu tích không mấu

Kìm kocher

Bông, gạc vô khuẩn, băng rốn vô khuẩn.

Cồn 70º và betadin 10%.

Nitrat bạc 10%, nƣớc già 12 thể tích, nƣớc muối sinh lý.

Tinh thể hay bột kháng sinh (dùng trong trƣờng hợp rốn bị nhiễm khuẩn).

3. Cách chăm sóc

Điều dƣỡng rửa tay

Nhẹ nhàng tháo băng rốn và gạc rốn. Nếu băng rốn bị khô cần thầm ƣớt bằng nứơc

muối sinh lý 0.9% trƣớc khi tháo.

Quan sát mặt cắt rốn và vùng quanh rốn xem có bị viêm đỏ, có mủ, có dịch vàng

hay có chảy máu không. Chú ý xem rốn có mùi hôi không?

Lau rốn sạch bằng gòn và nƣớc chín vô trùng, sau đó thấm khô vùng cuống rốn và

chân rốn.

Sát trùng vùng da quanh rốn bằng cồn 70 độ. -• Rửa tay sạch bằng nƣớc và xà

phòng, sát trùng lại bằng cồn 70 độ.

Có thể để hở rốn hoặc chỉ cần che rốn bằng một lớp gạc mỏng vô trùng.

Quấn tã vùng dƣới rốn, tránh để phân, nƣớc tiểu hay bất kỳ chất gì vấy bẩn lên

vùng rốn.

Nếu dây rốn ƣớt phải lau bằng cồn 70º, dùng gạc thấm khô, chấm cồn iod 1 %

xung quanh cuống rốn và chân rốn bằng cồn iod (không đƣợc để rớt cồn iod

vào da làm cháy da). Dùng cồn 70º lau xung quanh da cuống rốn từ trong ra

ngoài. Đắp gạc kín dây rốn và băng lại bằng gạc và băng vô khuẩn.

Nếu rốn đã rụng và cuống rốn khô ( thƣờng vào ngày thứ 6,7) thì nên lau qua

cuống rốn bằng cồn 70º, rồi đắp gạc, băng lại.

Nếu rốn đã rụng và cuống rốn ƣớt, thì dùng cồn 70º lau sạch từ giữa lỗ rốn ra

ngoài.

171

Nếu có nhiều mủ, dùng nƣớc õy già 12 thể tích để lau sạch mủ, sau đó lâu sạch

lại bằng cồn 70º rồi băng lại hoặc trƣớc khi băng nên rắc ít bột kháng sinh.

Nếu rốn đã rụng rồi mà cuống rốn còn ƣớt và có tổ chức hạt mọc đỏ, dùng cồn

70º lau sạch rồi rắc bột hoặc mỡ kháng sinh vào chỗ tổ chức hạt rồi băng lại.

Nếu rốn đã rụng , cuống rốn còn ƣớt, giữa cuống rốn có nụ mô sùi đỏ, nên diệt

nụ sùi bằng chấm nitrat bạc 10% vào chỗ nụ sùi đó rồi băng lại.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH

CHỈ ĐỊNH:

Xét nghiệm khí máu

Lấy máu làm xét nghiệm khi không lấy đƣợc máu động mạch.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Thận trọng trong rối loạn đông máu.

III. CHUẨN BỊ :


Thông báo về thủ thuật sắp làm, động viên ngƣời bệnh (ngƣời nhà bệnh nhân) yên

tâm.

2. Chuẩn bị điều dƣỡng:

Điều dƣỡng có đầy đủ mũ áo, khẩu trang.

Rửa tay thƣờng quy.

3. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc:

Khay chữ nhật sạch, trụ cắm kìm kocher

Cồn 70 độ, cốc đựng bông cầu.

Heparin

172

Bơm tiêm 1ml,bơm 5ml

Kim lấy máu

Giá để bệnh phẩm,tuýp đựng bệnh phẩm xét nghiệm.

Hộp đựng vật sắc nhọn,t úi đựng đồ bẩn.

KĨ THUẬT TIẾN HÀNH:

Xé bơm tiêm tráng qua heparin.

Ghi thông tin bệnh nhân vào tuýp đựng bệnh phẩm.

Chuẩn bị khay đựng dụng cụ.

Tƣ thế ngƣời bệnh:

Điều dƣỡng mang găng, giúp ngƣời bệnh nằm ở tƣ thế thoải mái.

Bộc lộ vùng xác định lấy máu.

Vị trí lấy máu:

Có thể lấy máu ở bất kỳ động mạch nào (động mạch trụ,dộng mạch quay,động

mạch cánh tay,động mạch ben,dộng mạch thái dƣơng…).

Việc lựa chọn vị trí lấy máu tuỳ thuộc sự thành thạo của ngƣời thực hiện,sự thoải

mái của bệnh nhân và độ an toàn.

Động mạch lý tƣởng để lấy máu phải: khá lớn, ở nông, càng xa càng tốt các tĩnh

mạch lớn và dây thần kinh, có một vị trí giải phẫu sao cho tuần hoàn bên có thể bù

trừ trong trƣờng hợp có sự cố, dễ tiếp cận.

Sát khuẩn vị trí lấy máu bằng cồn 70 độ.

Sát khuẩn tay điều dƣỡng.

Một tay điều dƣỡng giữ tay, chân, đầu bệnh nhân(tuỳ thuộc vị trí lấy máu). Một tay

ngón trỏ ngón nhẫn cầm đốc kim, ngón cá bịt đầu đốc kim, mũi vát lên trên.

Đâm kim qua da một góc 15-30 độ.

Có máu chảy ra, dùng bơm 1ml rút 0,3ml. Hứng máu vào các tuýp bệnh phẩm cần

làm.

Rút kim ra khỏi lòng mạch, kéo chệch da, dùng bông khô ấn giữ tại vị trí.

Giúp ngƣời bệnh nằm lại tƣ thế thoải mái.

Dọn và kiểm tra vị trí lấy máu xem máu đã đƣợc cầm chƣa trƣớc khi rời khỏi

giƣờng bệnh.

TAI BIẾN:

Vỡ động mạch: do kỹ thuật thô bạo

+ Cần tiến hành kỹ thuật nhẹ nhàng

Nhiễm khuẩn: do kỹ thuật tiến hành không vô khuẩn

+ Thực hiện tốt công tác vô khuẩn trƣớc, trong, sau khi lấy máu.

Chú ý:khi lấy máu làm khí máu phải:

Đẩy hết bọt khí ra ngoài

Không rút mạnh pít tông

Khi rút máu xong phải dùng lòng bàn tay xoa nhẹ bơm tiêm.

173

LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH QUAY

CHỈ ĐỊNH:

Xét nghiệm khí máu

Lấy máu làm xét nghiệm khi không lấy đƣợc máu động mạch.


Thận trọng trong rối loạn đông máu.

III. CHUẨN BỊ :


Thông báo về thủ thuật sắp làm,động viên ngƣời bệnh (ngƣời nhà bệnh nhân)yên

tâm.

2. Chuẩn bị điều dƣỡng:

Điều dƣỡng có đầy đủ mũ áo, khẩu trang.


3. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc:

Khay chữ nhật sạch, trụ cắm kìm kocher

Cồn 70 độ, cốc đựng bông cầu.

Heparin

Bơm tiêm 1ml,bơm 5ml

Kim lấy máu

Giá để bệnh phẩm,tuýp đựng bệnh phẩm xét nghiệm.

Hộp đựng vật sắc nhọn,túi đựng đồ bẩn.

CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

Trƣớc khi chọc động mạch quay, kiểm tra động mạch trụ xem mạch có bắt đƣợc

không, có rõ không.

Bóp chặt 2 động mạch ở cổ tay sẽ làm giảm áp lực động mạch trụ, hệ thống tuần

hoàn bàng hệ sẽ làm tay hồng rực lên.

Nếu hiện tƣợng này không xảy ra thì không tiến hành thủ thuật ở tay đó mà phải

chuyển sang tay đối diện.

Giữ thẳng cổ tay, bắt động mạch quay.

Sát trùng ngoài da.

Chọc kim chếch một góc 45o so với mặt da, đƣa kim từ từ, khi kim vào động mạch

máu sẽ trào vào bơm tiêm.

Lấy lƣợng máu cần thiết để làm xét nghiệm, rút kim khỏi động mạch ấn chặt vào

da khoảng 5 phút đề phòng máu tụ nơi chọc động mạch, bảo đảm không có bóng

khí trong mẫu máu, gửi máu đén ngay phòng xét nghiệm.

174

QUY TRÌNH KĨ THUẬT TẮM BÉ

1. MỤC TIÊU

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn,làm sạch da trẻ

- Đem lại sự thoải mái cho trẻ

2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2.1. Chỉ định

- Tắm từng phần cho trẻ đang hỗ trợ về hô hấp

- Tắm thả cả cho tre ổn định và rốn đã khô


Không tắm khi trẻ đang hạ nhiệt độ,sốc, suy hô hấp

3. CHUẨN BỊ

3.1. Chuẩn bị nhân viên y tế:

- Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang

3.2. Chuẩn bị dụng cụ:

- Chậu tắm:2 cái ( 1 chậu pha sữa tắm, một chậu nƣớc sạch)

- Khăn tắm, khăn khô, khăn lau ngƣời.

- Áo, tã, bỉm sạch.

- Sữa tắm sơ sinh.

- Nƣớc sạch, nhiệt độ 370 ( Thử nhiệt độ nƣớc bằng khuỷu tay).

- Bộ dụng cụ thay băng rốn.

- Xô thùng đựng rác.

- Phòng tắm kín gió, ấm về mùa đông.

3.3. Chuẩn bị bệnh nhân

- Với trẻ ổn định: Giải thích cho bố mẹ trẻ và hƣớng dẫn gia đình cùng hợp tác.

4. Tiến hành

4.1. Tắm từng phần.

- Bế trẻ từ trong ổ ra quấn vào khăn tắm

- Rửa mặt: dùng khăn ấm lau mắt từ trong ra ngoài sau đó lau mặt phần còn lại.

- Gội đầu cho trẻ, xong lau khô, cuốn khăn ủ lại.

- Tắm phần cổ, ngực và tay: Xong lau khô và ủ lại

- Tắm tiếp phần lƣng và mông ( chú ý không để làm ƣớt cuống rốn, mọi động tác

phải nhẹ nhàng), lau bộ phận sinh dục.

- Lau khô, cho lên ổ, thay băng rốn ( nếu còn rốn), đóng bỉm.

4.2. Tắm thả

- Cởi quần áo, ủ vào trong khăn

- Rửa mặt, gội đầu, lau khô

- Cởi khăn ủ, một tay đỡ lƣng và gáy trẻ ( ngón cái và ngón giữa bịt 2 tai trẻ), từ từ

thả mông trẻ vào chậu có pha sữa tắm, mát xa lau nhẹ nhàng, chú ý cổ tay nách,

đùi, khuỷu chân, bộ phận sinh dục.

- Tay trái đỡ cổ và ngực, tay phải kỳ cọ phần lƣng và mông. Chuyển trẻ sang chậu

nƣớc sạch tráng ngƣời lại rồi nâng trẻ lên cho vào khăn ủ lau khô ( Thay băng rốn

nếu còn rốn), mặc quần áo, ủ ấm.

- Đƣa trẻ về gia đình, hƣớng dẫn ủ ấm, cho ăn.

- Thu dọn dụng cụ.

175

CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIL GIÁN TIẾP

Mục đích:

Chiếu đèn là một biện pháp điều trị dành cho trẻ sơ sinh bị vàng da có bilirubin

máu gián tiếp tăng cao quá ngƣỡng bình thƣờng.Đây là một biện pháp thông dụng,

hiệu quả,rẻ tiền và ít gây tai biến.

Chỉ định- Chống chỉ định:

Chỉ định:

Lâm sàng: Vàng da sớm, vàng da lan rộng đến tay, chân ( Vùng 3,4,5)

Cận lâm sàng: dựa vào mức bilirubin máu:

Cân nặng Ngày 1

Bilirubin

(mg/dl)

Ngày 2

Bilirubin

(mg/dl)

Ngày 3

Bilirubin

(mg/dl)

Ngày 4

Bilirubin

(mg/dl)

Ngày 5

Bilirubin

(mg/dl)

Ngày 6

Bilirubin

(mg/dl)

Ngày 7

Bilirubin

(mg/dl)

< 1000 > 5 > 5 > 6 > 7 > 8 > 9 > 10

1001-1500 > 7 > 7 > 8 > 9 > 10 > 11 > 12

1501-2000 > 8 > 10 > 12 > 14 > 15 > 16 > 16

2000-2500 > 10 > 12 > 14 > 16 > 17 > 18 > 18

>2500 > 12 > 15 > 17 > 18 > 19 >19,5 > 20


- Vàng da tăng Bil trực tiếp

3. Chuẩn bị:

3.1. Bệnh nhân:

- Giải thích cho gia đình ngƣời bệnh về tình trạng bệnh, nguy cơ, tai biến của trẻ và

giải đáp thắc mắc (nếu có).

- Để trẻ nằm thẳng ở phòng ấm, thoáng, kín gió; cởi bỏ quần áo, che băng mắt và

bộ phận sinh dục.

3.2. Dụng cụ:

- Đèn chiếu 1 mặt (hoặc 2 mặt).

- Băng che mắt, bộ phận sinh dục.

- Giƣờng sƣởi hoặc lồng ấp.


- Cho trẻ nằm trong nằm trong lồng ấp hoặc buồng có nhiệt độ 28-32o

C , không

mặc quần áo, che mắt, bộ phân sinh dục.Bệnh nhân nằm ở vùng trung tâm của ánh

sáng để ánh sáng chiếu trực tiếp lên da trẻ.

- Khoảng cách từ đèn chiếu đến da trẻ là: 40-50cm.Bật công tác đèn và đánh dấu

số giờ mà trẻ bắt đầu đƣợc chiếu đèn.

- Thay đổi tƣ thế của trẻ 2-4h/lần trong khi chiếu đèn.Lúc đầu có thể chiếu liên tục

24-48h, sau đó chiếu 5h nghỉ một giờ rồi lại tiếp tục cho đến khi Bilirubin xuống

dƣới mức chỉ định .

5. Tác dụng phụ:

- Sốt

176

- Tăng kích thích

- Phân lỏng

- Mẩn đỏ ngoài da

- Mất nƣớc

- H/c da đồng

KỸ THUẬT THAY MÁU ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN

TIẾP

Mục đích:

Thay máu là một kỹ thuật đƣợc sử dụng để duy trì nồng độ Bilirubin dƣới mức gây

độc thần kinh. Là phƣơng pháp hiện đang đƣợc áp dụng rộng rãi, để lấy ra khỏi cơ

thể trẻ Bilirubin gián tiếp và kháng thể của mẹ gây tán huyết ở con nhanh chóng và

hữu hiệu.

Chỉ định- Chống chỉ định:

Chỉ định: Dựa vào mức độ Bil trong máu

- Đủ tháng: ≥ 30 mg/dl

≥ 25 mg/dl , thất bại ASLP

( không giảm 1-2% trong 4-6 giờ)

35-36 tuần: ≥ 25 mg/dl

30- 34 tuần: ≥ 20 mg/dl

< 30 tuần: 15-20 mg/dl

Thấp hơn 3-5 mg/dl cho trẻ có yếu tố nguy cơ


- Đang suy hô hấp nặng hoặc sốc.

- Không đặt đƣợc Catheter tĩnh mạch rốn

- Không có máu thích hợp và máu tƣơi

Chuẩn bị:

3.1. Bệnh nhân:

-Giải thích cho gia đình ngƣời bệnh thủ thuật cần làm, giải đáp các thắc mắc nếu

có

- Cho bệnh nhân vào giƣờng sƣởi hoặc lồng âp, cố định 4 chi

3.2. Dụng cụ:

Dây truyền ( 2 bộ), dây truyền máu, cọc truyền.

Catheter TM rốn loại 3,5Fr ; 5Fr

Bộ đặt catheter

Chạc “3”, bơm tiêm các loại: 5 ml, 20 ml

Săng có lỗ, ga vô trùng

Gạc

Dao

177

Túi đựng máu thải

Dụng cụ để hổ trợ hô hấp và hồi sức (ví dụ: oxygen hoặc dụng cụ hút)

Dụng cụ để theo dõi tần số tim, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ, Sp02

3.3 Thuốc:

- Lƣợng máu thay : 2 thể tích máu trẻ (160ml/kg)

-Nhóm máu thay: máu mới tốt nhất < 24 giờ (< 7 ngày)

+ Nhóm máu O : VD do bất đồng ABO

+ Nhóm máu Rh (-) : bất đồng Rh

+ Giống nhóm máu con : VD do nguyên nhân khác

Heparin 150 đv/kg bơm qua tĩnh mạch rốn 1 lần trƣớc thay máu

Canxigluconat 10%- 1ml/100ml máu thay, bơm qua TM rốn

Dd NaCl 9‰- làm đầy sonde TM rốn

Nƣớc cất pha thuốc

Adrenalin, bicarbonat ( cấp cứu)

Qui trình thực hiện:

Điều dưỡng:

Đặt bệnh nhân vào lồng ấp tƣ thế nằm ngửa

Cố định tay, chân

Giúp bác sỹ mặc áo đi găng vô khuẩn

Đặt bộ tiểu phẫu, bông gạc vô khuần gần bệnh nhân

Chuẩn bị dây, cọc truyền, túi (chai ) đựng máu thải

Giúp pha thuốc

Lấy xét nghiệm

Đảo túi máu đựng trong quá trình thay máu.

Theo dõi bệnh nhân ( tím tái, ngừng thở)

Bác sĩ:

-Rửa tay, sát khuẩn, đi găng

-Trải ga sạch lên bàn tiêm,săng có lỗ lên ngƣời bệnh nhân.

- Đặt dụng cụ cần thiết lên bàn vô khuẩn.

- Pha thuốc

- Sát khuẩn cuống rốn, chân rốn

- Đặt ống thông TM rốn( Trƣớc 7 ngày), TM bẹn: khi tắc TM rốn sau 7 ngày.

Nhƣng không tốt bằng TM rốn do dễ tắc và dễ gây phù chi cùng bên

- Nối ống thông với 2 chạc 3: Đƣờng máu từ túi, đƣờng thải, đƣờng vào bệnh

nhân, đƣờng bơm tiêm.

-Bơm từ từ máu từ túi vào bệnh nhân, sau đó rút lƣợng máu tƣơng ứng bơm vào

túi thải. Lƣợng máu mỗi lần rút ra bơm vào # 5ml/kg .Lặp đi lặp lại mỗi chu kỳ

đến đủ lƣợng máu cần thay dự tính

- Rút ống thông TM rốn.

- Tiếp tục chiếu đèn sau khi thay máu và làm xét nghiệm Bilirubin

5. Tai biến- Xử trí:

- Nhiễm trùng máu (thƣờng do các loại tụ cầu). Nguy cơ nhiễm trùng: HIV, CMV,

viêm gan siêu vi, viêm ruột hoại tử

178

- Biến chứng cấp: chậm nhịp tim thoáng qua có hay không có kèm theo tiêm canxi,

tím, co mạch thoáng qua), tắc mạch, và ngƣng thở với nhịp tim chậm cần hồi sức

cấp cứu. .

- Trụy tim mạch đột ngột do tốc độ bơm máu quá nhanh.

- Choáng do trẻ bị hạ thân nhiệt.

- Các biến chứng mạch máu: Tắc mạch do cục máu đông hoặc do khí, co thắt mạch

máu của các chi dƣới, huyết khối và nhồi máu các cơ quan chính có thể xảy ra.

- Rối loạn điện giải. Tăng Kali máu và giảm Calci máu có thể xảy ra, hạ đƣờng

huyết.

- Toan chuyển hoá do máu của ngƣời cho đƣợc dự trữ (thứ phát do tăng acid) ít

xảy ra với máu chứa CPD.

- Kiềm chuyển hóa có thể xảy ra do gan chậm đào thải chất bảo quản citrate trong

máu ngƣời cho.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT Ủ ẤM CHO TRẺ

Mục đích

Làm tăng nhiệt độ của cơ thể đƣa nhiệt độ trở về bình thƣờng

Chỉ định

Trẻ bị hạ thân nhiệt

Trẻ sinh non tháng

Trẻ nhẹ cân

Thời tiết lạnh

Các phƣơng pháp

Phƣơng pháp ủ ấm bằng lồng ấp

Chuẩn bị dụng cụ

Lồng ấp

1 chiếc khăn to

2 chiéc khăn nhỏ


Tạo ổ cuốn

Điều dƣỡng rửa tay

Dùng 1 chiếc khăn to cuộn thành hình tròn đẻ tạo kén

Phủ 1 chiếc khăn khác lên trên

Đặt chân trẻ gập sát thân mình, bàn chân của bé chạm vào mặt trong ổ cuốn

Kê gối duới vai trẻ

Dùng 1 chiếc khăn khác đắp lên trên cho trẻ

Cài đặt nhiệt độ lồng ấp phù hợp

http://tusach.thuvienkhoahoc.com/w/index.php?title=T%C4%83ng_kali_m%C3%A1u&action=edit

http://tusach.thuvienkhoahoc.com/w/index.php?title=Gi%E1%BA%A3m_calci_m%C3%A1u&action=edit

179

Kiểm tra nhiệt độ lồng ấp

Đặt trẻ vào lồng ấp

Thƣờng xuyên kiểm tra nhiệt độ của trẻ

Phƣơng pháp Kangaroo

Tiến hành

Trẻ đƣợc đóng bỉm, đội mũ, đi tất tay, tất chân.

Bà mẹ mặc áo chun.

Bế trẻ bằng một bàn tay,nâng duới cổ và lƣng trẻ, tay kia bế nâng phần mông của

trẻ.

Nâng nhẹ phần dƣới cằm để giữ đầu,cổ trẻ không bị gập xuống làm cản trở đƣờng

thở của trẻ.

Đặt trẻ lên ngực mẹ, nằm sấp giữa 2 bầu vú mẹ ở tƣ thế thẳng đứng với ngực kề

ngực, đầu quay về một bên, má của trẻ tựa vào phần trên ngực của mẹ, bụng trẻ áp

vào phần trên bụng của mẹ, hai chân áp trên bụng mẹ giống nhƣ tƣ thế con ếch

bám vào ngƣời mẹ.

Mẹ một tay giữ đầu, tay kia đƣa hai bàn chân trẻ ra khỏi phần áo chun, rồi kéo

phần trên của áo đến ngang tai trẻ.

Đổi tay giữ đầu, kéo áo cho hoàn chỉnh. Sau cùng kéo phần duới áo phủ xuống hai

bàn chân trẻ.

XỬ TRÍ ĐAU

Các cách giảm đau

Trẻ em thƣờng sợ những nơi nhƣ khoa cấp cứu và phòng điều trị ở khoa nhi.

Cần giảm thiểu và loại bỏ các yếu tố làm trẻ sợ trong môi trƣờng. Các yếu tố này

bao gồm hình thức của bệnh viện và các dụng cụ can thiệp…Nên trang trí bệnh

viện bằng cá đồ chơi,vật chuyển động và tranh vẽ.

Trừ trƣờng hợp trẻ cấp cứu nặng và trẻ bị hôn mê,những trƣờng hợp còn lại phải

giải thích rõ cho trẻ và cha mẹ,sau đó dùng thuốc giảm đau cho trẻ trƣớc khi làm

thủ thuật.

Điều trị thực thể: Các kỹ thuật hỗ trợ và làm sao nhẵng

Sự có mặt của cha mẹ là cần thiết khi làm các thủ thuật xâm nhập cho trẻ.

Một số cách làm sao nhãng khác bao gồm:

-Cho trẻ xen sách

-Cho trẻ nghe nhạc hoặc nghe kể truyện bằng tai nghe

180

-Thổi bong bóng

-Video hoặc cá trò chơi video

-Các hình ảnh chuyển động chiếu ở tƣờng bên cạnh ví dụ cá bơi,chim bay

- Các vật chuyển động để dỗ đành trẻ ví dụ các đồ chơi mềm,di động.

3. Điều trị bằng thuốc

Giảm đau tại chỗ: bôi da

Emla: hỗn hợp lignocaine 2-5% và prilocaine 2-5% bôi vào chỗ định tiêm tĩnh

mạch đặt canuyn

- 45-60 phút sau mới có tác dụng

-Kích thích da nếu đọng lại ở da trên 2giờ

- Có thể gây độc nếu trẻ nuốt

- Có thể dùng một lần ở chỗ da nguyên vẹn

- Có thể gây co mạch kéo dài khoảng 15phút sau khi nau mỡ đi

- Tác dụng giảm đau kéo dài khoảng 1giờ

- Có thể gây tăng nhậy cảm khi dùng lại cùng một chỗ.

Kem ametop: chứa amethocaine 4%

- Thuốc đƣợc cho bằng cách băng ép gạc tẩm thuốc lên da

- Tác dụng sau 30-45‟

- Sau khi bỏ kem ra tác dụng giảm đau kéo dài 4-6 tiếng

Giảm đau tại chỗ: xâm nhập

Lignocaine: lignocaine 1% đƣợc dùng để chẹn dây thần kinh cảm giác

Bắt đầu tác dụng trong vòng 2 phút và kéo dài đến 2giờ.

Bupivacaine:là thuốc giảm đau tại chỗ dung ở nồng độ 0.5%, đƣợc cho khi cần có

tác dụng giảm đau kéo dài tại chỗ.

Thuốc giảm đau không phải thuốc phiện: là những thuốc có tác dụng giảm đau, hạ

nhiệt và chống viêm ở các mức độ khác nhau.

Paracetamonl

Thuốc chống viêm không steroid

Thuốc giảm đau chứa thuốc phiện

+ Morphine

+ Codeine

Chất kháng thuốc phiện

+ Naloxone

+ Entonx

Thuốc ngủ

+ Midazolam

181

CẦM MÁU VẾT THƢƠNG

Khi vết thƣơng đang chảy máu, cần tiến hành ngay cầm máu tại chỗ vết thƣơng,

tránh chảy máu tiếp tục, gây mất máu cấp, có thể dẫn đến các hậu quả nguy hiểm

đến tính mạng. Tuỳ theo mức độ và tiến trình mất máu mà xử trí cầm máu khác

nhau.

Khi bị vết thƣơng chảy máu, cần:

Nâng cao phần bị thƣơng lên.

Dùng khăn sạch (hoặc dùng tay nếu không có khăn) ấn chặt ngay vào vết thƣơng.

Giữ chặt cho đến khi máu ngừng chảy.

Nếu máu chảy không cầm đƣợc khi ấn chặt vào vết thƣơng, hoặc nếu nạn nhân

đang mất nhiều máu:

Cứ ấn chặt vào vết thƣơng.

Giữ cho phần bị thƣơng giơ cao lên, càng cao càng tốt.

Buộc ga rô tay hoặc chân càng gần chỗ vết thƣơng càng tốt. Xiết chặt vừa đủ làm

máu cầm lại. Buộc ga rô bằng một cái khǎn gấp lại hoặc dây lƣng rộng, đừng bao

giờ dùng một dây thừng mảnh, dây thép...

Chuyển ngay nạn nhân đến cơ sở y tế.

Chú ý:

Chỉ buộc ga rô ở chân hoặc tay nếu máu chảy nhiều và ấn chặt trực tiếp vào vết

thƣơng mà máu không thể cầm đƣợc.

Cứ 30' lại nới lỏng dây ga rô một lát để xem còn cần buộc ga rô nữa hay không và

để cho máu lƣu thông.

Nếu máu chảy nhiều hoặc bị thƣơng nặng, để cao chân và đầu thấp để đề phòng

sốc.

BĂNG BÓ VẾT THƢƠNG

I. MỤC ĐÍCH:

1. Che chở vết thƣơng: giữ sạch vết thƣơng, tránh cho vết thƣơng khỏi bị ô nhiễm

thêm (từ không khí, quần áo, từ mặt da xung quanh vết thƣơng) và tránh đụng

chạm gây đau đớn cho nạn nhân.

2. Cầm máu: băng ép chặt có tác dụng cầm máu, hạn chế việc mất máu.

II. CÁC LOẠI BĂNG:

Ngƣời cấp cứu phải biết vài loại băng thông thƣờng để khi cần thiết, có thể cấp cứu

đƣợc với những phƣơng tiện tại chỗ nhƣ:

Băng cuộn.

Băng tam giác.

Băng cà vạt.

Băng đuôi (băng 4 dây, 6 dây).

Băng keo.

182

Ngoài ra, khi không có sẵn các loại băng nói trên, có thể lấy khăn tay sạch hoặc xé

màn, tay áo, ống quần… để băng tạm thời.

III. SỬ DỤNG BĂNG CUỘN:

1. Đại cƣơng: băng cuộn là băng thông dụng nhất. Băng có nhiều loại: băng vải

thƣa, vải thƣờng, vải thun và có nhiều kích thƣớc khác nhau tùy theo phần cơ thể

đƣợc băng.

2. Sử dụng băng, gồm có các bƣớc:

- Neo băng.

- Cách băng (hình thức đƣờng băng).

- Khóa băng.

2.1. Neo băng: nhằm giữ băng cố định, không bị tuột, tay trái cầm đầu băng, tay

phải cầm cuộn băng, cuộn băng ngửa lên trên, đặt xéo đầu băng, băng từ trái qua

phải.

- Quấn vòng đầu tiên, gấp đầu băng hình tam giác thò ra trên đƣờng băng rồi quấn

thêm một vòng chồng lên vòng thứ nhất thành 2 vòng chết.

- Thƣờng thƣờng, ngƣời ta neo băng ở nơi nhỏ nhất gần vết thƣơng. Thí dụ: vết

thƣơng ở cẳng tay thì neo băng ở cổ tay.

2.2. Hình thức đƣờng băng: có nhiều cách băng tùy hình dạng phần cơ thể bị

thƣơng. Tuy nhiên, có vài hình thức thƣờng đƣợc áp dụng:

- Băng xoắn ốc: dùng băng những bộ phận cơ thể có độ lớn đều nhau, ví dụ: cẳng

tay, đùi… Sau khi neo băng, cho đƣờng băng quấn vòng đi đầu lên, vòng băng sau

đè lên 2 phần 3 của vòng băng trƣớc cho đến khi che kín toàn bộ vết thƣơng.

- Băng chéo (băng số 8, chữ X): dùng để băng những vùng cơ thể lõm nhƣ khuỷu

tay, khoeo chân… Neo băng dƣới vết thƣơng rồi kéo xéo lên trên vết thƣơng,

vòng qua phần cơ thể trên vết thƣơng rồi đƣa chéo đƣờng băng xuống dƣới. Sau đó

tiếp tục cho đƣờng băng đi lên 1 vòng và đi xuống, đến khi che kín vết thƣơng

(đƣờng băng sau đè lên 2 phần 3 đƣờng băng trƣớc).

- Băng rẽ quạt: dùng để băng những vùng cơ thể lồi nhƣ cùi chỏ, đầu gối, gót

chân… Neo băng ngay tại vết thƣơng, đƣa đƣờng băng lên 1 vòng, sau đó đƣa

xuống 1 vòng (mỗi đƣờng đè lên 1 phần 3 đƣờng băng vòng neo băng). Tiếp tục

băng trên 1 vòng rồi dƣới 1 vòng (mỗi vòng băng sau sẽ đè lên 2 phần 3 vòng băng

trƣớc) đến khi kín vết thƣơng.

- Băng lật: dùng để băng những phần cơ thể không đều nhau nhƣ cẳng chân… Neo

băng dƣới vết thƣơng, đƣa đƣờng băng xéo lên, dùng ngón cái tay trái chận rồi lật

lại, đƣa đƣờng băng xéo lên 1 vòng về vị trí cũ và tiếp tục đến khi che kín vết

thƣơng.

2.3. Khóa băng: sau khi băng kín vết thƣơng, khóa băng bằng cách:

- Quấn 2 vòng chết phía trên vết thƣơng (2 vòng trùm lên nhau).

- Dùng kim băng, kim tây, băng keo hoặc xé đôi đầu cuối cuộn băng thành 2 dải để

buộc.

183

TRUYỀN DỊCH TRONG TỦY XƢƠNG

1.Chỉ định

-Dùng cho những bệnh nhân rất nặng cần đƣợc truyền dịch và thuốc ngay nhƣng

không có các đƣờng truyền tĩnh mạch có sẵn. Chỉ nên sử dụng dƣới 24 giờ và sau

đó nên thay bằng các đƣờng truyền khác.

2.Dụng cụ:

-Kim luồn tủy xƣơng đặc chủng hoặc kim chọc dò tủy sống ssos từ 16 đến 20.

-Lidocain 1%

-Bơm tiêm 5ml

-Huyết thanh có pha heparin

-Ống thông tĩnh mạch và dịch truyền

3.Kỹ thuật:

-Giải thích cho ngƣời nhà bệnh nhân

-Sát trùng vị trí chọc, có thể là đầu dƣới hoặc đầu trên xƣơng chày, đầu dƣới

xƣơng đùi. Đầu trên xƣơng chày dƣới lồi củ xƣơng chày từ 1-2 cm là vị trí hay

dùng cho trẻ nhỏ trong khi đó đầu dƣới xƣơng chày ở đoạn nối giữa mắt cá trong

và thân xƣơng dài hay đƣợc dùng cho trẻ lớn.

-Gây tê tại chỗ

-Chọc kim tạo với mặt phẳng ngang một góc từ 10-15 độ, vừa ấn vừa xoay kim

cho đến khi có cảm giác là kim đã đi vào một khoang trống

-Lấy bỏ thông nòng. Vị trí đã nằm đúng ở vùng tủy xƣơng đƣợc xác định bằng hút

ra tủy xƣơng hoặc thấy huyết thanh từ bơm tiêm tự chảy vào trong.

-Nối kim với dây truyền và dịch

-Quan sát xem có sƣng nề tổ chức phần mềm xung quanh không, nếu có là do kim

vẫn nằm ở ngoài hoặc đã chọc thủng màng xƣơng phía đối diện

4.Biến chứng:

-Viêm xƣơng gặp với tỷ lệ rất thấp dƣới 1%, thƣờng xảy ra trên những bệnh nhân

để ống thông quá lâu.

-Tắc mạc do mỡ là biến chứng có thể gặp theo lý thuyết nhƣng trên thực tế chƣa

thấy có trƣờng hợp nào đƣợc công bố.

184

QUI TRÌNH TRUYỀN TĨNH MẠCH

I. MỤC ĐÍCH :

- Hồi phục lại khối lƣợng tuần hoàn khi ngƣời bệnh bị mất nƣớc, mất

máu (xuất huyết, bỏng và tiêu chảy mất nƣớc …)

- Giải độc, lợi tiểu.

- Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh (khi ngƣời bệnh không ăn uống đƣợc)

- Đƣa thuốc vào để điều trị bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH: 1. Chỉ định:

- Xuất huyết, tiêu chảy mất nƣớc, bỏng, trƣớc mổ, sau mổ.

- Theo chỉ định điều trị.


- Phù phổi cấp

- Bệnh tim nặng.

III. CHUẨN BỊ : 1. Ngƣời bệnh:

- Giải thích và thông báo cho ngƣời bệnh và gia đình biết công việc

làm giúp ngƣời bệnh yên tâm.

- Cho ngƣời bệnh đại tiểu tiện trƣớc khi truyền.

- Đo dấu hiệu sinh tồn (M - To - NT - HA)

2. Dụng cụ:

- Dịch truyền theo y lệnh.

- Thuốc (nếu có)

- Khay vô khuẩn.

- Kìm Kocher.

- Bơm, kim tiêm 5ml, 10ml vô khuẩn.

- Gạc miếng vô khuẩn.

- Bộ dây truyền dịch.

- Khay quả đậu (đuổi không khí)

- Hộp gòn cồn

- Kéo, băng keo.

- Dây garrot

- Trụ treo dịch

- Hộp thuốc chống shock

- Găng tay.

VI. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: - Giải thích cho ngƣời bệnh và gia đình, thông báo thuốc truyền, động

viên ngƣời bệnh.

- Điều dƣỡng đội mũ, rửa tay, mang khẩu trang.

- Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu.

- Kiểm tra dịch truyền, đặt quang treo chai dịch, sát khuẩn nút chai,

pha thuốc (nếu cần).

- Cắm dây truyền vào chai, khóa lại, cắt băng dính.

- Treo chai lên trụ, đuổi khí, khóa dây truyền.

185

- Chọn tĩnh mạch (động viên ngƣời bệnh)

- Mang găng, buộc dây garrot trên vùng truyền 3-5cm.

- Sát khuẩn vùng tiêm từ trong ra ngoài 2 lần, sát khuẩn tay ĐD.

- Căng da, cầm kim ngửa mũi vát chếch 30 độ luồn kim vào tĩnh mạch

thấy máu trào ra, tháo dây garrot.

- Mở khóa cho dịch chảy, cố định kim và dây truyền, che kim bằng gạc

vô khuẩn.

- Điều chỉnh tốc độ truyền theo y lệnh, ghi phiếu theo dõi truyền dịch.

- Theo dõi và phát hiện tai biến.

- Dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay.

- Truyền xong còn 10ml, rút kim, đặt gòn, dán lại (nếu cần)

- Giúp ngƣời bệnh về tƣ thế thoải mái, hƣớng dẫn ngƣời bệnh những

điều cần biết, ghi phiếu theo dõi – chăm sóc.

QUY TRÌNH LẤY MÁU MAO MẠCH

1.Nguyên tắc:

Máu mao mạch đƣợc triệt lấy bởi một dụng cụ vô khuẩn có sẵn với một độ sâu tiêu

chuẩn để giọi máu chảy tự do.

2. Dụng cụ và hóa chất:

Kim chích vô khuẩn (Lancet).

Bông thấm.

Cồn 70O hay cồn có Iode.

3. Tiến hành:

Vị trí lấy máu: đầu ngón tay 3,4 (ngƣời lớn) hoặc ở gót chân, đầu ngón chân cái

(đối với trẻ em nhỏ dƣới 1 tuổi).

Nơi chọn để lấy máu phải đƣợc chà xát da cho ấm để máu lƣu thông đều (nếu trời

lạnh). Dùng bông thấm cồn chà mạnh cho sạch hết bẩn và tróc vẩy biểu bì rồi để

khô tự nhiên. Nắm nhẹ nhàng và căng vừa phải đầu ngón tay cho da đƣợc thăng

bằng bàn tay trái, tay phải cầm kim chích đâm nhanh một nhát gọn vào cạnh đầu

ngón tay sâu 2mm. Vùng này ít gây sự đau đớn đối với bệnh nhân hơn ở vùng đỉnh

và bề mặt đầu ngón tay vì ít có các dây thần kinh cảm giác.

Lau bỏ giọt máu đầu bằng bông vì có thể bị lẫn dịch tổ chức.

Lấy máu từ giọt thứ 2 trở đi. Không nên nắn bóp làm máu chảy nhanh vì sẽ lẫn

nhiều dịch tổ chức vào mẩu máu, chỉ nên vuốt nhẹ nhàng các đầu ngón tay cách xa

chỗ chích.

Khi lƣợng máu cần thiết đã đạt đƣợc, dùng bông khô để nhẹ lên chỗ chích để máu

ngừng chảy.

186

QUY TRÌNH KĨ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH

ĐỊNH NGHĨA

Tiêm tĩnh mạch là cách đƣa thuốc nhanh vào cơ thể qua đƣờng tĩnh mạch ngoại

biên.

CHỈ ĐỊNH

Cần tác dụng nhanh của thuốc đối với cơ thể.

Cần đƣa vào cơ thể khối lƣợng thuốc, dịch nhiều.

Những thuốc gây hoại tử da, tổ chức dƣới da, cơ (canxiclorua).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thuốc tan trong dầu, thuốc tiêm nhanh gây rối loạn nhịp tim (kaliclorua).

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị điều dƣỡng


Mặc trang phục y tế theo quy định (áo, mũ, khẩu trang ).

Chuẩn bị dụng cụ

Khay chữ nhật; khay quả đậu; kim lấy thuốc; bơm; kim tiêm thích hợp; kim bƣớm,

kim luồn các cỡ phù hợp tuổi.

Bông, gạc miếng; hộp đựng bông gạc; cồn 70o, betadin 10%.

Panh, ống trụ cắm panh; dây ga rô, găng tay.

Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

Hộp thuốc chống sốc (có sẵn thuốc cấp cứu theo danh mục).

Hộp đựng vất sắc nhọn; xô có túi đựng rác thải theo quy định.

Sổ tiêm thuốc hoặc hồ sơ phù hợp.

Chuẩn bị thuốc (3 tra 5 đối)

Thuốc tiêm theo y lệnh, nƣớc cất, dung môi

Chuẩn bị ngƣời bệnh và gia đình ngƣời bệnh (3 kiểm tra, 5 đối chiếu)

Thông báo và giải thích cho ngƣời bệnh/ ngƣời nhà về thủ thuật; mục đích, bƣớc

tiến hành và các tai biến có thể xảy ra để họ yên tâm và hợp tác trong quá trình

thực hiện.

Kiềm tra, khai thác tiền sử dị thuốc của ngƣời bệnh.

Làm test kháng sinh.

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn.

Công khai thuốc ngay tại giƣờng cho ngƣời bệnh và ngƣời nhà bệnh nhân

CÁC BƢỚC THỰC HIỆN

Điều dƣỡng rửa tay / sát khuẩn tay

Tiến hành kiểm tra và lấy thuốc trƣớng mặt ngƣời bệnh (5 đúng: đúng ngƣời bệnh,

đúng thuốc, đúng liều, đúng đƣờng dung, đúng thời gian).

Cách lấy thuốc vào bơm tiêm:

Mở bao đựng kim pha thuốc để vào khay tiêm.

Xé vỏ bao đựng bơm tiêm, lấy bơm tiêm ra, để lại kim tiêm trong vỏ bao và đặt

vào khay tiêm.

Lắp bơm tiêm với kim lấy thuốc để vào khay tiêm.

187

Thuốc nƣớc:

+ Kiểm tra thuốc lần 2.

+ Sát khuẩn đầu ống thuốc bằng gạc cồn, dung gạc vô khuẩn bẻ đầu ống thuốc.

+ Rút thuốc vào bơm tiêm.

Thuốc bột

+ Kiểm tra thuốc lần 2.

+ Mở nắp lọ thuốc, sát khuẩn bằng gạc betadin, lau lại bằng gạc cồn, đặt gạc khô

vô khuẩn lên nắp lọ.

+ Sát khuẩn đầu ống nƣớc cất bằng gạc cồn, bẻ bằng gạc vô khuẩn.

+ Rút nƣớc cất vào bơm tiêm.

+ Đâm kim tiêm vào giữa nút lọ, bơm nƣớc cất vào, lắc đều cho tan thuốc, không

rút bơm tiêm ra.

+ Rút thuốc vào bơm tiêm đủ liều.

+ Kiểm tra thuốc lần 3, giữ lại vỏ lọ thuốc.

+ Bỏ kim lấy thuốc vào hộp đựng vật sắc nhọn, kháng thủng.

Cho bơm tiêm vào trong vỏ bao đựng bơm tiêm và lắp với kim tiêm trong vỏ bao,

đuổi khí, để vào khay tiêm.

Đặt ngƣời bệnh ở tƣ thế thích hợp, bộc lộ vùng tiêm, xác định vị trí tiêm:

Tĩnh mạch vùng chi trên

Tĩnh mạch vùng chi dƣới

Tĩnh mạch vùng đầu và mặt đối với trẻ nhỏ

Buộc ga rô trên vị trí tiêm 3 - 5 cm.

Sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài 2 lần theo hình xoáy ốc, đƣờng kính khoảng

5 cm, để da khô.

Sát khuẩn tay nhanh, đeo găng tay.

Thông báo và giải thích cho ngƣời bệnh yên tâm và sẵn sang cho việc đâm kim qua

da vào tĩnh mạch

Một tay kéo căng da nơi tiêm, một tay cầm bơm tiêm, đâm kim chếch 15 – 30 o so

với mặt da, khi mũi vát qua da thì hạ bơm tiêm luồn vào tĩnh mạch.

Rút nhẹ piton, thấy máu trào ra, tháo dây ga rô.

Cố định bơm kim tiêm chắc chắn, bơm thuốc từ từ vào tĩnh mạch, đồng thời quan

sát thật kĩ vị trí tiêm, sắc mặt ngƣời bệnh.

Hết thuốc, rút kim nhanh, kéo chệch da, ấn nhẹ gạc cồn vào nơi tiêm.

Bỏ kim tiêm (không đậy nắp kim) vào hộp đựng vật sắc nhọn, bơm tiêm và vỏ bao

vào túi rác vàng.

Giúp ngƣời bệnh nằm tƣ thế thoải mái, thuận tiện và hỏi thăm ngƣời bệnh những

khó chịu hoặc đau phát sinh khi thực hiện kĩ thuật.

Thông báo thực hiện kĩ thuật đã xong và cảm ơn ngƣời bệnh.

Thu dọn dụng cụ, phân loại rác thải theo quy định, rửa / sát khuẩn tay.

Ghi phiếu công khai thuốc, phiếu chăm sóc (ngày giờ tiêm, tình trạng ngƣời bệnh

trong và sau khi tiêm, điều dƣỡng kí tên).

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƢU Ý

Hƣỡng dẫn ngƣời bệnh sau tiêm phải nghỉ ngơi tại giƣờng ít nhất 15 phút.

Thƣờng xuyên giao tiếp với ngƣời bệnh trong quá trình thực hiện kĩ thuật

188

Theo dõi trong tiêm (SPV, tắc kim, phồng nơi tiêm…) và sau tiêm (phản ứng dị

ứng muộn, nhiễm khuẩn).

QUI TRÌNH KĨ THUẬT TIÊM DƢỚI DA

Định nghĩa:

Tiêm dƣới da là kĩ thuật đƣa thuốc dạng hòa tan trong nƣớc vào mô liên kết lỏng

lẻo dƣới da( lớp mỡ) cho thuốc hấp thu chạm vào cơ thể.

Chỉ định:

Tiêm Insulin trong điều trị bệnh tiểu đƣờng, tiêm Atropin trong điều trị giảm đau.

Tiêm Vacxin phòng dại, sởi, quai bị, Rubella, viêm não Nhật Bản, viêm màng não

mô cầu.


Một số thuốc khó hấp thu, gây đau, gây hoại tử,( dầu khó tan nhƣ Testosteron...).

Chuẩn bị:

1.Điều dƣỡng:

- Rửa tay thƣờng qui

- Mặc trang phục y tế theo qui định

2.Dụng cụ:

- Khay chữ nhật, khay quả đậu, panh, trụ cắm panh.

- Kim lấy thuốc, bơm, kim tiêm thích hợp, kim bƣớm, kim luồn các cỡ phù hợp

tuổi, bông, gạc miếng, cố đựng bông gạc, cồn 70o, găng tay( nếu cần)

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Hộp thuốc chống sốc ( có sẵn thuốc cấp cứu theo danh mục)

- Hộp đựng vật sắc nhọn, xô có túi đựng rác thải theo qui định

- Sổ tiêm thuốc hoặc hồ sơ phù hợp

3. Thuốc:

- Thuốc tiêm heo y lệnh

- Nƣớc cất pha tiêm, dung môi

4. Ngƣời nhà và gia đình ngƣời bệnh (5 đúng)

- Thông báo và giải thích cho ngƣời bệnh/ ngƣời nhà về thủ thuật; mục đích , bƣớc

tiến hành và tai biến có thể xảy ra để họ yên tâm và hợp tác trong quá trình thực

hiện.

- Công khai thuốc tại giƣờng cho ngƣời bệnh

- Kiểm tra khai thác tiền sử dị ứng thuốc của ngƣời bệnh

Các bƣớc tiến hành:

Điều dƣỡng rửa tay/ sát khuẩn tay.

Tiến hành kiểm tra và lấy thuốc trƣớc mặt ngƣời bệnh( 5 đúng: đúng ngƣời,

đúngthuốc, đúng liều, đúng đƣờng dùng và đúng thời gian)

189

Cách lấy thuốc: xé bao lấy bơm tiêm, để lại kim trong vỏ bao, lắp kim lấy thuốc

vào bơm tiêm, kiểm tra thuốc, sát khuẩn ống thuốc, bẻ ống thuốc, lấy thuốc vào

bơm tiêm tay không chạm vào pittông, thay kim lấy htuốc băng kim tiêm dƣới da.

Đặt ngƣời bệnh ở tƣ thế thuận lợi, bộc lộ vùng tiêm, xác định vị trí tiêm:

Cánh tay: 1/3 giữa mặt trƣớc ngoài cánh tay, nối mỏm cùng vai và lồi cầu ngoài.

Đùi: 1/3 giữa mặt trƣớc ngoài đùi, điểm nối từ gai chậu trƣớc trên đến điểm giữa

xƣơng bánh chè.

Da vùng bụng xung quanh rốn 5cm.Sát khuẩn vị trí tiêm theo đƣớng xoáy trôn ốc

từ trong ra ngoài 2 lần, để da khô.

Điều dƣỡng sát khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh

Lấy bơm tiêm đã có thuốc và kim tiêm ra khỏi vỏ bao

Thông báo và giải thích cho ngƣời bệnh yên tâm, sẵn sàng cho việc đâm kim

Tiến hành tiêm:

Một tay( dung 2 ngón tay véo da nơi tiêm), tay kia cầm bơm tiêm và mũi vát

hƣớng lên trên, đam kim nhanh chếch 30-45o so với mặt da

Kéo nhẹ nòng bơm tiêm kiểm tra xem có máu khong rồi bơm thuốc từ từ, theo dõ

sắc mặt ngƣời bệnh

Khi tiêm hết thuốc tại nơi tiêm phồng to lên là đúng kĩ thuật, rút kim ra nhanh, đặt

nhẹ bông cồn vào nơi tiêm

Bỏ kim tiêm vào hộp đựng vậ sắc nhọn, bơm tiêm và vỏ bao vào túi rác vàng

Giúp ngừoi bệnh nằm tƣ thế thoải mái, thuận tiện và hỏi ngƣời bệnh những khó

chịu hoặc đau phát sinh khi thực hiện kĩ thuật.

Thông báo thực hiện kĩ thuật đã xong và cảm ơn ngƣời bệnh.

Thu dọn dụng cụ, phân loại rác thải theo qui định, rửa/ sát khuẩn tay.

Điều dƣỡng sát khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

Ghi phiếu công khai thuốc, phiếu chăm sóc ( ngày, giò tiêm, tên thuốc tiêm, điều

dƣỡng kí tên)

Những điểm lƣu ý:

Hƣớng dẫn ngƣời bệnh nghỉ ngơi tại giƣờng 15 phút sau khi tiêm.

Theo dõi ngƣời bệnh sau khi tiêm ( đau, chảy máu, tụ máu, dấu hiệu dị ứng tại chỗ

và toàn thân, phả ứng sốt sau tiêm vacxin ) và xử trí thích hợp.

190

KĨ THUẬT TIÊM BẮP

MỤC ĐÍCH :

Đƣa thuốc vào cơ thể ngƣời bệnh bằng cách tiêm bắp thịt.

II. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH: 1. Chỉ định: Ngƣời bệnh không uống, không nuốt đƣợc, thuốc dễ bị phá

hủy và biến chất bởi men tiêu hóa

2. Phụ thuộc vào tình trạng ngƣời bệnh và y lệnh của bác sĩ.

III. CHUẨN BỊ: 1. Dụng cụ:

- Khay chữ nhật, khăn vô khuẩn

- Bơm kim tiêm thích hợp

- Kìm Kocher, ống cắm kìm

- Hộp gòn cồn

- Thuốc theo y lệnh

- Hộp thuốc chống choáng phản vệ

- Phiếu thuốc

- Thùng đựng vật sắc nhọn

- Thùng đựng rác thải

2. Ngƣời bệnh:

- Thông báo và giải thích cho ngƣời bệnh và gia đình biết việc sắp làm

giúp ngƣời bệnh yên tâm và hợp tác.

- Đặt ngƣời bệnh ở tƣ thế thích hợp.

IV. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: - Đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay

- Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu.

- Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, dùng gòn hoặc gạc bẻ ống

thuốc.

- Chọn bơm kim tiêm thích hợp, xé bỏ bao và thay kim (nếu cần)

- Pha thuốc (nếu có) và hút thuốc vào bơm tiêm số lƣợng đúng theo y

lệnh (Kiểm tra thuốc)

- Chọn vị trí tiêm bắp ở mông, đùi , vai

- Sát khuẩn vùng da nơi tiêm theo chiếu xoắn ốc

- Đuổi hết khí trong bơm tiêm

- Căng da vùng tiêm, đâm kim qua da

- Kiểm tra: Rút thử nòng bơm tiêm xem có máu không.

- Thực hiện đâm và rút kim nhanh, bơm thuốc chậm.

- Quan sát sắc mặt ngƣời bệnh trong khi tiêm

- Hết thuốc rút kim, dùng gòn cồn ấn giữ nơi tiêm 10 giây

- Để nguyên bơm kim tiêm cho vào hộp cứng đựng vật sắc nhọn

- Giúp ngƣời bệnh tiện nghi, dặn dò ngƣời bệnh những điều cần thiết sau

tiêm.

- Thu dọn và xử lý dụng cụ

- Ghi chép hồ sơ

191

TIÊM TRONG DA

1) Định nghĩa:

Tiêm trong da là tiêm một lƣợng thuốc rất nhỏ (1/10ml) vào lớp thƣợng bì.

Thuốc đƣợc hấp thu rất chậm.

2) Chỉ định:

- Tiêm vaccin BCG phòng lao cho trẻ sơ sinh.

- Làm phản ứng lao tố.

- Thử phản ứng của cơ thể với thuốc (những thuốc dễ gây sốc phản vệ nhƣ:

penicilin, streptomycin).

3) Dụng cụ:

- Bơm tiêm nhỏ có vạch chia 1/10ml.

- Kim tiêm nhỏ, đầu vát ngắn.

4) Vùng tiêm:

Có nhiều vùng có thể tiêm trong da nhƣ bả vai, cơ delta cánh tay… nhƣng

thƣờng chọn 1/3 trên, mặt trƣớc trong cẳng tay vì các lý do sau:

Da mỏng dễ tiêm.

Da có màu nhạt, dễ phân biệt. Nếu có phản ứng cục bộ sẽ dễ nhận thấy.

5) Tƣ thế bệnh nhân:

- Ngƣời lớn: ngồi hoặc nằm.

- Trẻ em: cách giữ quen thuộc: mẹ ôm trẻ vào lòng, 2 đùi kẹp 2 chân trẻ. 1 tay

vòng qua thân ôm trẻ và giữ cánh tay. Tay khác giữ lấy cẳng tay trẻ đặt lên gối

hoặc lên bàn.

6) Cách tiêm:

- Để mũi vát của kim ngửa lên trên.

- Khẽ gảy mũi kim vào mặt da, khi mũi kim đã bén vào mặt da thì hạ thấp bơm

tiêm xuống sát mặt da (chếch khoảng 10 – 15 độ) (lƣu ý không nên để hƣớng bơm

tiêm theo chiều dọc của cẳng tay mà nên để chéo để lúc hạ thân bơm tiêm xuống sẽ

không bị vƣớng).

- Rồi đẩy nhẹ kim cho ngập hết mũi vát của kim.

- Kiểm tra thuốc có vào đúng trong da không bằng cách: nhìn chỗ tiêm nổi cục to

bằng hạt ngô, sần da cam. Và cảm giác lúc đẩy thuốc thấy chặt tay.

- Khi rút kim ra thì đồng thời kéo chệch căng da chỗ tiêm vài giây cho thuốc khỏi

trào ra.

7) Lƣu ý:

- Khi tiêm vaccin thì không sát khuẩn lại bằng bông cồn vì các loại hóa chất có thể

làm hủy hoại vaccin gây mất hiệu lực. Có thể đây là một trong các lý do về kĩ thuật

tiêm vaccin khiến vaccin mất tác dụng bảo vệ trong các thống kê.

- Nếu là tiêm thử phản ứng thì lấy bút xanh đánh dấu vòng tròn chỗ tiêm và tiêm

đối chứng tay bên kia 1/10ml nƣớc cất.

192

ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO TẠI GIƢỜNG

1.Nguyên lý Nhóm máu hệ ABO đƣợc xác định nhờ sự có mặt của kháng nguyên trên bề mặt

hồng cầu và kháng thể có trong huyết thanh. Kháng nguyên A,B trên bề mặt hồng

cầu khi gặp kháng thể chống A, chống B, chống AB sẽ xảy ra hiện tƣợng ngƣng

kết đặc hiệu. Nhờ vậy ngƣời ta có thể xác định đƣợc nhóm máu hệ ABO bằng 2

phƣơng pháp là phƣơng pháp hồng cầu mẫu và phƣơng pháp huyết thanh mẫu.

Định nhóm máu tại giƣờng bệnh là định lại nhóm của ngƣời cho và ngƣời

nhận tại giƣờng bệnh ngay trƣớc khi truyền máu.

Để định nhóm ABO tại giƣờng bệnh, ngƣời ta thƣờng sử dụng phƣơng pháp

huyết thanh mẫu (còn gọi là phƣơng pháp Beth – Vincent). Trong phƣơng pháp

này, ngƣời ta dùng các kháng huyết thanh mẫu đã biết là chống A, chống B, chống

AB để xác định kháng nguyên tƣơng ứng trên bề mặt hồng cầu.

2. Dụng cụ, hoá chất định nhóm máu ABO tại giƣờng bệnh

2.1. Dụng cụ

- Phiến đá;

- Que thủy tinh;

- Bông thấm;

- Tủ lạnh để sinh phẩm.

2.2. Thuốc thử - Huyết thanh mẫu: chống A, chống B, chống AB;

- Nƣớc muối 0,9%.

3. Quy trình kỹ thuật định nhóm máu ABO tại giƣờng bệnh Để định nhóm máu ABO tại giƣờng bệnh, ngƣời ta sử dụng phƣơng pháp

định nhóm huyết thanh mẫu trên phiến đá men hoặc phiến kính.

Phƣơng pháp này có một số ƣu nhƣợc điểm nhƣ sau:

- Ưu điểm: là một kỹ thuật nhanh để xác định nhóm máu, là phƣơng pháp hay

đƣợc sử dụng nhất;

- Nhược điểm: Những kháng thể hoạt động yếu sẽ không làm ngƣng kết hồng cầu,

do đó phải sử dụng kỹ thuật định nhóm trên ống nghiệm để kiểm tra lại

Quy trình kỹ thuật định nhóm máu ABO tại giường bệnh gồm các bước như sau

(chi tiết xem Hình 1):

- Trên phiến đá nhỏ hai giọt huyết thanh mẫu chống A, chống B, chống AB vào 3

vị trí 1, 2, 3, 4, 5, 6.

- Thêm 1 giọt dịch treo hồng cầu cần định nhóm 10-20% của bệnh nhân (ngƣời

đƣợc truyền máu) lấy trực tiếp từ dây truyền máu vào 3 vị trí 1, 2, 3, 7.

- Thêm 1 giọt dịch treo hồng cầu cần định nhóm 10-20% của đơn vị máu lấy trực

tiếp từ dây truyền máu vào 3 vị trí 4, 5, 6, 7.

- Trộn đều huyết thanh mẫu với hồng cầu cần định nhóm bằng các que thuỷ tinh để

có 1 vòng tròn có đƣờng kính 2-3 cm. Trộn 2 giọt máu của đơn vị máu và bệnh

nhân ở vị trí 7.

- Sau đó lắc nhẹ liên tục trong vòng 2 phút và đọc kết quả.

193

4. Kết

quả định nhóm máu hệ ABO Chống A Chống B Chống AB

Nhóm A + - +

Nhóm B - + +

Nhóm C - - -

Nhóm AB + + +

5. Những nguyên nhân sai lầm

5.1. Do thủ tục hành chính Do nhầm tên hoặc trùng tên bệnh nhân, trình độ chuyên môn kém hoặc thiếu thận

trọng, không thực hiện nghiêm túc quy trình định nhóm máu tại giƣờng bệnh.

5.2. Do nhầm lẫn về huyết thanh học - Ngƣng kết không đặc hiệu: do hồng cầu mẫu và huyết thanh mẫu nhiễm trùng

hoặc biến chất.

- Hiện tƣợng chuỗi tiền, nhiễm khuẩn, kháng thể tự miễn nóng và lạnh.

- Tỷ lệ huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu không tƣơng ứng.

- Để quá lâu mới đọc kết quả, đọc kết quả quá nhanh.

- Túi máu bị nhiễm trùng.

194

TRUYỀN MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU

Mở đầu

Với sự tiến bộ của ngành truyền máu và huyết học, ngoài máu toàn phần còn có

các sản phẩm của máu.Vì thế các bác sĩ cần tùy theo tình trạng của bệnh nhân, với

nguyên tắc “cần gì truyền nấy” việc truyền máu sẽ đạt hiệu quả cao,ít phản ứng

phụ và chi phí thấp, hơn nữa còn tận dụng tối ƣu nguồn máu hạn chế trong cộng

đồng.

II. Máu toàn phần và hồng cầu lắng

1. Đặc điểm máu toàn phần và hồng cầu lắng:

1.1. Máu toàn phần:

a.Đặc tính:

Thể tích : 100ml, 150ml, 250ml, 350ml, 450ml

Chống đông CPD-A(14ml CPDA/100ml máu)

Nồng độ Hb # 12g%, Hct # 35%

b.Lƣu trữ và hạn dùng:

Nhiệt độ +2°C đến +6°C , lƣu trữ tối đa 35 ngày.

Chất lƣợng túi máu giảm dần theo số ngày lƣu trữ:

Giảm pH

Giảm 2,3 DPG của hồng cầu, giảm phóng thích oxy cho mô

Tăng nồng độ K+ huyết tƣơng

- Mất chức năng tiểu cầu, yếu tố VIII giảm nặng sau 48h lƣu trữ

1.2. Hồng cầu lắng

a. Đặc tính:

Đƣợc điều chế bằng cách ly tâm máu toàn phần bằng máy ly tâm.

Tên gọi HCL điều chế từ máu toàn phần 100, 150, 250, 350, 450ml, tƣơng ứng với

thể tích HCL là 50, 75, 125, 225ml.

Hb # 20g%, Hct # 55-75%

Lƣu trữ và hạn dùng:

Nhiệt độ: +2 đến +6°C, thời hạn sử dụng 35 ngày

2. Chỉ định truyền máu:

Trẻ em:

- Thiếu máu mạn: Hb ≤ 4 g/dl

- Bệnh nhân nặng nằm phòng hồ sức cấp cứu: Hb ≤ 7 g/dl(mục tiêu giữ Hb mức 7-

9g/dl)

- Sốc mất máu, sốc nhiễm khuẩn: Hb ≤ 10 g/dl

Trẻ sơ sinh:

- Trẻ đủ tháng: Hct ≤ 25%

- Trẻ non tháng: Hct ≤ 21%, non tháng chậm tăng cân: Hct ≤ 30%

-Cơn ngƣng thở, thở CPAP,cần phẫu thuật,cần hỗ trợ oxy < 30%: Hct ≤ 30%

- Thở oxy > 30%: Hct ≤35%

2.1. Chỉ định máu toàn phần: Hiện nay ít cỉ định máu toàn phần

Mất máu cấp khối lƣợng lớn (20% - 30% thể tích máu cơ thể) : mất hồng cầu và

thể tích máu

195

Thay máu(Thay máu sơ sinh: Chọn nhóm máu O,dùng máu mới < 5 ngày)

Bệnh nhân cần hồng cầu nhƣng không có hồng cầu lắng:

- Trong trƣờng hợp sốc mất máu, truyền LR 20ml/kg nhanh trong khi chờ máu

- Thay máu sơ sinh: Chọn nhóm máu O.Dùng máu mới <7 ngày

- Cần lƣu ý nguy cơ quá tải ở bệnh nhân: Thiếu máu mạn, suy tim

2.2. Chỉ định hồng cầu lắng:

Có nguy cơ quá tải: Suy tim, suy thận, viêm phổi, thiếu máu mạn, suy dinh dƣỡng

Hồng cầu rửa chỉ dùng thiếu máu huyết tán miễn dịch, khi có kháng thể kháng IgA

hoặc IgG.

3. Liều lƣợng và cách dùng:

. Liều lƣợng:

Tùy theo tình trạng mất máu,trung bình truyền 6ml/kg máu toàn phần sẽ làm tăng

1g% Hb, truyền 3 ml/kg HCL sẽ làm tăng 1 g% Hb

Hct của túi máu toàn phần 35%

Hct của túi hồng cầu lắng: 55-75%

Thể tích máu BN:

Thể tích máu

Sơ sinh

Trẻ em

Ngƣời lớn

80 – 90 ml/kg

80 ml/kg

l/kg

. Cách dùng:

Nhóm máu: Phải phù hợp với nhóm máu ABO và Rh của bệnh nhân

Tốc độ truyền: truyền trong 4 giờ nếu không sốc, truyền trong 1 giờ nếu có sốc.

Cách truyền: rút số lƣợng máu cần truyền qua dây lọc máu vào ống tiêm 60ml,

điều chỉnh tốc độ bơm tiêm theo tốc độ cần truyền.

HCL không chứa yếu tố đông máu, nên sau khi truyền nhanh khoảng 4-5 đơn vị

HCL thì phải truyền huyết tƣơng tƣơi đông lạnh

ưu ý: theo dõi sát sinh hiệu, tri giác, màu da trẻ trong 15 phút đầu và trong suốt

thời gian truyền máu. Nếu có thay đổi sinh hiệu, tri giác, màu da tái xanh, tiểu đỏ,

cần ngƣng truyền máu ngay và giữ lại bịch máu đang truyền để làm xét nghiệm

phản ứng chéo.

III. Các sản phẩm của máu:

1. Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh

a. Đặc tính và điều chế:

Đƣợc điều chế từ máu toàn phần sớm trong vòng 6 – 8 giờ sau lấy máu, và đƣợc

đông lạnh ngay ở nhiệt độ ≤-25°C

Thể tích # 150 ml ± 10% hoặc 250ml ± 10%

Thành phần: Chứa các yếu tố đông máu, albumin và immunoglobulin với nồng độ

nhƣ huyết tƣơng tƣơi bình thƣờng ngoại trừ yếu tố VIII chỉ còn 70%

196

b. Lƣu trữ và hạn dùng:

Nhiệt độ -25°C, hạn sử dụng: 2 năm

c. Chỉ định:

Bệnh nhân thiếu hụt các yếu tố đông máu mắc phải (suy gan, thiếu vitamin K,rắn

độc cắn, đông máu nội mạch lan toả):

- Đang chảy máu hoặc cần can thiệp phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn.

- Xét nghiệm PTT và/hoặc PT > 1,5 lần chứng và/hoặc INR ≥ 2

Hemophilia B( thiếu IX)

Truyền máu khối lƣợng lớn(> 1 thể tích máu/24h) khi có bằng chứng chảy máu

trên lâm sang hoặc xét nghiệm PT và/hoặc PTT dài >1,5 lần chứng

d. Liều lƣợng và cách truyền: Liều lƣợng: liều trung bình 10 ml/kg(tăng yếu tố đông máu 20%)

Truyền trong 2 – 4 giờ

Cách truyền: rút số lƣợng huyết tƣơng cần truyền qua dây lọc máu vào ống tiêm

60ml, điều chỉnh tốc độ bơm tiêm theo tốc độ cần truyền.

2. Kết tủa lạnh:

Đặc tính và điều chế:

Đƣợc điều chế bằng cách giải đông huyết tƣơng tƣơi đông lạnh ở nhiệt độ 4°C, ly

tâm lấy phần tủa và trữ đông lại

Thể tích: 40ml ± 10%/ 1 túi

Chứa các yếu tố đông máu: Yếu tố VIII >70 đơn vị, Fibrinogen 140mg, yếu tố Von

Willebrand, yếu tố XIII. Không chứa yếu tố IX

Lƣu trữ:

Nhiệt độ -25°C, hạn sử dụng:2 năm

Chỉ định:

Hemophilia A (Thiếu yếu tố VIII)

Thiếu Fibrinogen < 1g/l (bẩm sinh hoặc mắc phải, DIC)

Bệnh Von Willerbrand

Liều lƣợng và cách dùng:

Giảm fibrinogen: 1 túi/ 6 kg

Bệnh VonWillerrbrand liều tƣơng tự nhƣ Hemophilia A

Hemophilia A:

Mức độ chảy máu liều kết tủa lạnh

Nhẹ(mũi, chân răng…)

Vừa(khớp, cơ, ống tiêu hoá…)

Nặng(não)

Chuẩn bị phẫu thuật lớn

1 túi/6kg

1 túi/4kg

1 túi/2kg

1 túi/1kg

Nếu còn chảy máu,lặp lại mỗi 12h,các liều sau bằng nửa liều đầu trong 2-3 ngày

3. Tiểu cầu đậm đặc:

a. Đặc tính và điều chế:

TCĐĐ điều chế từ máu toàn phần(POOL):

Đƣợc điều chế bằng cách ly tâm lạnh từ nhiều túi máu toàn phần

Thể tích 70 ± 10%

1 đơn vị tiểu cầu chứa 55 x 109

197

b. Lƣu trữ và hạn dung: Thời gian sử dụng < 1 ngày.Nếu giữ ở nhiệt độ 20-

24ºC và lắc nhẹ liên tục: bảo quản 5 ngày

c. Chỉ định:

Tiểu cầu < 10.000/mm3, trẻ ổn định không đang chảy máu.

Tiểu cầu < 50.000/mm3 trên trẻ LS không ổn định; có rối loạn đông máu kèm;

CNLS < 1000g trong tuần đầu; chảy máu nặng trƣớc đó; đang chảy máu rỉ rả;

chuẩn bị phẫu thuật hoặc thay máu; tiểu cầu có khuynh hƣớng sẽ giảm dƣới

20.000/mm3.

Tiểu cầu < 100.000/mm3 trên trẻ đang chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO);

đang chảy máu ồ ạt và tiểu cầu đếm có khuynh hƣớng giảm nhanh.

d. Liều lƣợng và cách dùng:

Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/ 5kg

Tốc độ truyền trong 30 phút - 1 giờ

Cách truyền: rút số lƣợng tiểu cầu cần truyền qua dây lọc máu vào ống tiêm 60ml,

điều chỉnh tốc độ bơm tiêm theo tốc độ cần truyền. Không đƣợc truyền qua đƣờng

truyền nội tủy xƣơng hoặc qua catheter tĩnh mạch rốn (nguy cơ tắc mạch).

Đếm lại tiểu cầu sau truyền xong tiểu cầu ở thời điểm 1 giờ và 24 giờ.

4. Albumin

Sản phẩm: Albumin 5% và 20% trong nƣớc muối sinh lý là dạng cùng áp lực thẩm

thấu với huyết tƣơng.

Chỉ định :

Giảm Albumin máu nặng

Giảm thể tích máu hoặc sốc phỏng

Liều lƣợng : 0.5-1 g/ kg/ lần.

CHĂM SÓC VỆ SINH RĂNG MIỆNG HÀNG NGÀY

1. Mục đích:

- Giữ răng miệng luôn sạch để phòng nhiễm khuẩn răng miệng.

- Chống nhiễm khuẩn trong trƣờng hợp có tổn thƣơng ở miệng.

- Giúp trẻ thoải mái, dễ chịu, ăn ngon.

2. Chuẩn bị:

a) Chuẩn bị bệnh nhân:

- Làm công tác tƣ tƣởng, giải thích cho trẻ và ngƣời nhà rõ.

- Đỡ trẻ ngồi dậy, bỏ chân xuống giƣờng hoặc cho nằm đầu cao, mặt

nghiêng về phía điều dƣỡng viên.

198

- Choàng khăn bông qua cổ bệnh nhân.

- Ðặt khay quả đậu dƣới má trẻ (Ðể hứng nƣớc chảy ra)

b) Chuẩn bị dụng cụ:

- Bàn chải đánh răng (bàn chải mềm giành cho trẻ em)

- Kem đánh răng giành cho trẻ em

- Khăn mặt.

- Cốc nƣớc xúc miệng.

- Khay quả đậu.

3. Tiến hành:

Trong khi săn sóc răng miệng nên giáo dục vệ sinh răng miệng cho trẻ đối với trẻ

lớn

- Làm ƣớt bàn chải và bôi kem.

-Đối với trẻ nhỏ thì đánh răng cho trẻ,đối với trẻ lớn hƣớng dẫn trẻ tự đánh răng:

Chải hàm trên. hàm dƣới, mặt ngoài rồi đến

mặt trong (Hàm trên từ trên xuống, hàm dƣới từ dƣới lên).

- Cho trẻ xúc miệng thật sạch.

- Lau miệng và cho trẻ nằm lại thoải mái.

- Rửa sạch bàn chải, để bàn chải, khay quả đậu lên khay sạch.

4. Dọn dẹp và bảo quản dụng cụ:

- Rửa dụng cụ bằng xà phòng và nƣớc sạch, lau khô, trả về chỗ cũ.

Gửi hấp những dụng cụ cần tiệt khuẩn.

5. Ghi hồ sơ:

- Ngày giờ săn sóc răng miệng.

- Dung dịch đã dùng.

- Tình trạng răng miệng của trẻ.

- Phản ứng của trẻ (nếu có).

- Trƣờng hợp có vết thƣơng ở miệng nên áp dụng vô khuẩn.

- Tên điều dƣỡng viên thực hiện.

199

KỸ THUẬT GỘI ĐẦU TẠI GIƢỜNG

Mục đích Làm sạch tóc và da đầu.

Kích thích những hạch dƣới da đầu hoạt động.

Ngừa các bệnh về tóc và da đầu.

Giúp trẻ dễ chịu và thoải mái.

Chuẩn bị ngƣời bệnh Giải thích cho ngƣời nhà ngƣời bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.

Chuẩn bị dụng cụ Thau nƣớc – xô nƣớc ấm.

Ca múc nƣớc.

Xà bông gội đầu giành cho trẻ nhỏ.

Ly nƣớc cốt chanh (nếu cần).

Khăn bông nhỏ che trán, rửa mặt.

Khăn bông lau tóc, khăn bông to để phơi tóc.

Máng gội : máng hình chữ U, máng cao su có dây cột hay khay lớn.

Bao gối bằng cao su (nếu có).

Hai viên gòn đen, kim băng.

Thùng đựng nƣớc bẩn.

Lƣợc chải tóc.

Túi đựng đồ bẩn.

Máy sấy tóc (nếu có)

Dọn dẹp dụng cụ

Rửa sạch tất cả các dụng cụ, lau khô và trả về chỗ cũ.

Lau rửa tấm cao su, phơi nơi mát

5. Ghi vào hồ sơ .

Ngày giờ thực hiện phƣơng sách.

Những sự quan sát tình trạng tóc và da đầu trẻ.

Phản ứng của trẻ (nếu có).

Tên ngƣời điều dƣỡng thực hiện.

6. Những điểm cần lƣu ý Tránh cho trẻ bị nhiễm lạnh.

Tránh xà bông văng vào mắt và tai của trẻ nhỏ.

Trƣờng hợp đầu trẻ có vết thƣơng nên đắp vải thƣa có chất nhờn (gạc vaselin) lên

rồi gội trƣớc khi chăm sóc vết thƣơng.

Hạn chế lắc lƣ đầu trong khi gội, giúp trẻ thoải mái, tiện nghi và an toàn khi nằm

gội.

Nếu vải trải giƣờng hoặc quần áo trẻ bị ƣớt phải thay ngay sau khi gội xong.

200

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO DẤU HIỆU SINH TỒN

Định nghĩa

Là quy trình đo các thông số cơ bản của cơ thể nguời để phản ánh các chức năng

sinh lý, bao gồm: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu nhằm

theo dõi tình trạng diễn biến của bệnh và những dấu hiệu bất thuờng có thể xảy ra.

Chỉ định

Nguời bệnh mới vào viện, khám sức khỏe.

Nguời bệnh điều trị nội trú

Truớc và sau điều trị phẫu thuật

Những truờng hợp cần thiết: Truyền dịch, truyền máu, chọc dò màng phổi, tủy

sống, chạy thận nhân tạo…

Nguời bệnh có những thay đổi về chất(hôn mê, lú lẫn, đau)

Bàn giao ca trực với những bệnh nhân nặng..

Chuẩn bị

Chuẩn bị điều duỡng:

Mặc đồng phục bệnh viện theo quy định

Rửa tay/sát khuẩn tay truớc khi thực hiện các kỹ thuật


Nhiệt kế: tùy theo vị trí đo m,à chuẩn bị loại nhiệt kế phù hợp, voiứ trẻ em nên

dùng nhiệt kế điện tử (đo ở tai, da trán)

Đồng hồ có kim giây, máy đo huyết áp, ống nghe, máy đo độ bão hòa oxy

Túi đựng đồ bẩn

Cồn 70o , chất bôi trơn, găng tay(nếu đo nhiệt độ ở hậu môn)

Khăn hoặc gạc để lau nách(nếu đo nhiệt độ ở nách)

Bút ghi màu đỏ(ghi mạch) và màu xanh(ghi nhiệt độ)

Phiếu theo dõi chức năng sống.

Chuẩn bị nguời bệnh:

Điều duỡng chào hỏi, thông báo, giải thích và động viên nguời bệnh biết sự cần

thiết của việc nghỉ ngơi tại giuờng truớc khi đo dấu hiệu sinh tồn, để họ yên tâm và

hợp tác trong quá trình thực hiện( dặn dò bệnh nhân nghỉ ngơi tại giuờng 15 phút

truớc khi đo)

Các buớc thực hiện:

Đo nhiệt độ cơ thể

Điều duỡng sát khuẩn tay nhanh truớc khi vào phòng bệnh.|Mang găng ty(nếu đo

nhiệt độ ở hậu môn)

Đặt nguời bệnh ở tƣ thế thoái mái khi tiến hành kỹ thuật

Riêng đo nhiệt độ ở hậu môn: Đặt nguời bệnh nằm nghiêng hoặc nằm sấp, chân

trên duỗi thẳng, chân duới co.

Lau khô nhiệt kế, vấy cho cột thủy ngân xuống duới 35oC

Điều duỡng giải thích, hƣớng dẫn nguời bệnh và chuẩn bị vùng đo

Đo nhiệt độ ở nách: Đặt đầu nhiệt kế vào hõm nách, thân nhiệt kế chếch theo

đuớng vú, khép cánh tay vào thân và đặt cẳng tay lên bụng.Đọc kết quả sau 10

phút.

201

Đo nhiệt độ ở miệng: Đặt đầu nhiệt kế vào miệng(duới luỡi hoặc giữa góc hàm và

mặt trong má), huớng dẫn nguời bệnh ngậm môi và giữ nhiệt kế.Đọc kết quả sau 3-

5 phút

Đo nhiệt độ ở hậu môn (trẻ em, nguời bệnh nặng hôn mê cần theo dõi liên

tục):phải thụt tháo cho nguời bệnh truớc 15 – 20 phút

Bôi trơn đầu nhiệt kế, vành mông nguời bệnh nguời bệnh đƣa nhiệt kế vào sâu 2-3

cm và giữ trong hậu môn của nguời bệnh.Đọc kết quả ssau 3-5 phút.

Đo nhiệt độ ở trán, ở tai:Chuẩn bị máy đo nhiệt độ, dụng cụ, và tiến hành đo đúng

kỹ thuật.

Vảy nhiệt kế cho cột thủy ngaan duới 35oC, cho nhiệt kế vào chậu đựng dung dịch

khử khuẩn, tháo bỏ găng giúp nguời bệnh nằm tƣ thế thoải mái.

Đếm mạch: Đặt 2-3 ngón tay lên động mạch quay, cánh tay, cảnh, thái duơng, bẹn…

Quan sát đồng hồ và đếm mạch trong vòng 1 phút

Đếm nhịp thở:

Huớng dẫn ngƣời bệnh để tay gấp khuỷu vuông góc đặt truớc ngực.

Đặt 3 đầu ngón tay llên đuờng đi động mạch để đánh lạc huớng nguời bệnh.

Quan sát sự di động của lồng ngực hoặc bụng, đếm nhịp thở trong vòng 1 phút

Đo huyết áp(cánh tay): Điều duỡng giải thích và giúo nguời bệnh bộc lộ vùng đo.

Đặt máy(đồng hồ) đo huyết áp ngang ngực(mức tim) ngƣời bệnh.

Cuốn băng huyết áp vào cánh tay, cách nếp gấp khuỷu 3-5cm

Tìm động mạch truớc mặt truớc cánh tay gần khuỷu, ddawtj ống nghe lên động

mạch.

Bơm hơi từ từ đén khi không nghe thấy tiếng đập rồi bơm thêm 30 mmHg

Xả hơi từ từ, nghe và quan sát kim đồng hồ hoặc cột thủy ngân xác định trị số

huyết áp tối đa, tối thiểu.

Xả hết hơi, tháo băng huyết áp.

Đo độ bão hòa oxy máu(SpO2):

Giải thích và kẹp đầu đo SpO2 vào ngón tay/ chân/dái tai ngƣời bệnh.

Đợi máy phân tích sau khoảng 10 giây và đọc kết quả trên màn hình.

Kéo tay áo xuống cho nguời bệnh, đƣa nguời bệnh về tƣ thế thoái mái.

Thông báo kết quả cho nguời bệnh.

Thu dọn và xử lý dụng cụ theo quy định.

Ghi kết quả vào bảng theo dõi nguời bệnh.Ghi ngày, giờ thực hiện kỹ thuật.Ghi và

ký tên điều duỡng thực hiện.

Những điểm cần lƣu ý:

-Trƣớc khi lấy mạch, nhịp thở, huyết áp để nguời bệnh nghỉ ngơi ít nhất 15 phút

truơc khi thực hỉện.

- Nếu kết quả bất thƣờng cần báo cáo bác sĩ.

- Đánh giá các thông số đo đƣợc phải tƣơng xứng với tình trạng hiện tại.

- Điều dƣỡng thông báo, giải thích kết quả và huớng dẫn các việc lầm tiếp theo cho

ngƣời bệnh sau mỗi kỹ thuật.

202

QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHO NGƢỜI BỆNH UỐNG THUỐC

ĐỊNH NGHĨA:

Là kĩ thuật cho ngƣời bệnh dùng thuốc qua đƣờng miệng nhằm đƣa thuốc vào cơ

thể điều trị bệnh, tăng cƣờng sức khỏe...

CHỈ ĐỊNH:

Cho tất cả các ngƣời bệnh có thể uống đƣợc và uống các loại thuốc không bị dịch

tiêu hóa phá hủy.


Hôn mê; nôn mửa liên tục; bị bệnh ở thực quản, ngƣời bệnh tâm thần không chịu

uống thuốc.

CHUẨN BỊ:

Chuẩn bị điều dƣỡng:

Mặc trang phục y tế theo qui định

Rửa tay/ sát khuẩn tay trƣớc khi thực hiện kĩ thuật.

Chuẩn bị dụng cụ và thuốc:

- Thuốc theo chỉ định: thuốc viên, thuốc nƣớc, thuốc bột...

- Cốc đựng thuốc, cốc đựng nƣớc uống, bình đựng nƣớc

- Dụng cụ đo lƣờng: cốc chia độ ml, thìa chia độ ml, ống đếm giọt.

- Dao cƣa, ống hút thuốc (nếu cần), khay chứa, gạc 2 miếng trong gói.

Chuẩn bị ngƣời bệnh (5 đúng):

- Thông báo, giải thích và động viện ngƣời bệnh yên tâm, tin tƣởng và hợp tác.

- Công khai thuốc ngay tại giƣờng cho ngƣời bệnh.

CÁC BƢỚC THỰC HIỆN:

Điều dƣỡng sát khuẩn tay nhanh.

Kiểm tra lại y lệnh thuốc (áp dụng 5 đúng trong suốt thời gian ngƣời bệnh dung

thuốc) sau đó kiểm tra nhãn thuốc lần thứ 1

Lấy thuốc:

- Thuốc dạng viên: Bóc thuốc trong ví hoặc dùng nắp lọ để hứng thuốc (lọ). Đếm

đủ số lƣợng cho vào giấy /cốc (chú ý: không dùng tay bốc thuốc). Nếu là thuốc

viên dạng sùi, cho thuốc vào ly nƣớc chờ tan hoàn toàn.

- Thuốc dạng nước, dung dịch:

Lắc chai thuốc, xoay nhãn thuốc lên trên để khỏi ƣớt khi rót thuốc

Mở nắp chai để ngửa trên mặt bàn.

Một tay cầm cốc đƣa ngang tầm mắt, đầu ngón tay cái để ngang mức số lƣợng chỉ

định

Rót thuốc không để chai thuốc chạm vào miệng cốc (trƣớc khi rót thuốc đọc lại

nhãn thuốc lần 2).

Lau miệng chai thuốc, đậy nắp, trả chai thuốc về vị trí cũ.

- Thuốc dạng bột:

Đổ một ít nƣớc vào cốc, cho thuốc vào, khuấy đều.

Đặt thuốc lên khay, kèm theo mỗi cốc thuốc là bình nƣớc và cốc nƣớc uống; mang

đến bên giƣờng bệnh.

Kiểm tra đảm bảo 5 đúng trƣớc khi cho ngƣời bệnh uống thuốc.

Hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh cách uống thuốc, theo giờ và tác dụng của thuốc.

203

Hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh ngồi hoặc nằm ở tƣ thế thích hợp.

Đƣa thuốc, nƣớc cho ngƣời bệnh uống thuốc (trƣờng hợp không uống đƣợc thuốc

viên nén tán nhỏ và hòa tan cho ngƣời bệnh) (với trẻ nhỏ nên đổ từng thìa thuốc

vào 2 bên miệng để tránh phòng sặc). Ở cạnh ngƣời bệnh cho đến khi uống thuốc

xong.

Thông báo thực hiện xong kĩ thuật; cảm ơn và dặn dò ngƣời bệnh nếu có dấu hiệu

bất thƣờng nhƣ: nôn, chóng mặt, nhức đầu...gọi điều dƣỡng.

Thu dọn dụng cụ và phân loại rác theo qui định.

Rửa tay/ sát khuẩn tay nhanh.

Ghi phiếu chăm sóc (ngày giờ uống thuốc, tên thuốc, liều dùng, thời gian dùng,

phản ứng của ngƣời bệnh, xử trí (nếu có), tên ngƣời thực hiện).

Theo dõi ngƣời bệnh sau uống thuốc.

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƢU Ý:

- Chú ý những loại thuốc uống trƣớc hoặc sau ăn

- Tƣ vấn cho ngƣời bệnh về tƣơng tác thuốc.

- Ngƣời bệnh uống hết thuốc hay từ chối uống thuốc.

- Sau khi uống thuốc có bị nôn không.

MỤC LỤC - Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên

Documents