Métodos Diagnósticos de la Tuberculosis Dr. Carlos Peña Mantinetti
Métodos Diagnósticos de la TuberculosisDr. Carlos Peña Mantinetti
4.500 muertes
TBC todos los días
30.000 TBC todos
los días
PPD 2U intradérmico: hipersensibilidad retardada tipo IV testeada con 200 antígenos
lectura a las 72 horas: test + >5 mm en VIH>10 mm población general
No discrimina: M. ambientales, BCG (<de 15 años de inoculación), infección/enfermedad
Falso (-): 20-30% Sensibilidad: 70-77% Especificidad: 68,1% (vacunados BCG inmuno-competentes)
TBC Latente: respuesta inmune a los antígenos de micobacterium TBC.Infección inactiva (sin enfermedad)
Detección en sangre (ELISA) de INF-γ producido por LT CD4+, célulasdendríticas y células NK frente al estímulo de antígenos específicos de M.TB:
péptidos ESAT 6,CFP-10, Rv2654 y TB7.7 provenientes de región difference-1 (RD-1) en genoma bacilar. El INF-γ es una citoquina estimuladora del MØ.Quantiferon TB gold (ELISA) y T spot (Elispot):Especificidad=99%Los antígenos del QTF no están en M Bovis, BCG y Avium pero si en M Kansassi, Szulgai y M Marinum
Población QTF TspotVIH+ 61-67% 72-94%Niños 83% 84%
Inmunocompetentes 61-81% 72-90%
Sensibilidad
Interpretación INF-γbasal
(INF-γ post exposición a ESAT-6 ó CFP-10)- (INF-γ basal)
(INF-γ post exposición a mitógeno)- (INF-γ basal)
Positivo cualquier ≥0,35 UI/ml y ≥50% basal cualquier
Negativo ≤ 0,7 <0,35 ≥0,5
Indeterminado ≤ 0,7 <0,35 <0,5
Indeterminado >0,7 <50% basal cualquier
QTF TB Gold PLUS detecta respuesta de LT CD8+ vinculados a infección reciente y a mayor riesgo de progresión a TBC activa
T spot
Mononucleares de sangre periférica
Glóbulos rojos de sangre periférica
Spot o manchas en pocillo
Incubación con: cultivo con Ag con ESAT-6/CFP10-Nil
Exposición de LT a antígenos (ESAT-6, CFP 10)produce INF-γ que se une a Acs anti IFN- γ (1).Luego se añade Acs anti INF- γ (3) dirigido a otroepitopo (determinante antigénico) del INF-γ. Elcomplejo de los Acs contra IFN- γ unidos al Ag sevisualiza con tinción.
Ø Resultados indeterminados en pacientes VIH con CD4 <100 y quimioterapia del cáncer: menor sensibilidad
Ø T Spot en VIH no depende de nivel de CD4
Utilidad de IGRAs para determinar infección TB1) Candidatos a uso de inhibidores de TNF-α2) VIH3) Trasplantados
Grado de + no refleja
severidad de TBC
No sirve para monitorizar
terapia o curación
No puede interpretar
nuevas infecciones en AT (persiste +)
Potencia predictiva
similar a TST
El VPP óptimo es de 16% perocon IGRAs es sólo 2-3%
COR=correlates of risk
Radiografía de tórax: más sensible que la BK (98%) pero con baja especificidad (75%)
El estudio de mayor rendimiento es histopatológico demostrando granulomas pero que no son exclusivos de TBC
Células gigantes multinucleadas (Langhans), Necrosis caseosa central, Células epiteloides,Corona linfocitaria y Fibroblastos periféricos
Se requieren métodos sensibles y específicos para el diagnóstico debido a la imprecisión del espectro clínico de la enfermedad
ü TBC sin signos ni síntomas patognomónicos: Gran simuladoraü Imagenología e Histopatología no específica: Dx Diferenciales
La confirmación del diagnóstico es la identificación de la micobacteria:baciloscopía, pruebas moleculares, cultivos
Baciloscopía
Bacilo de 1-4 µ.
Especificidad ~ 100%Sensibilidad ~ 50-70%
Límite de detección 10.000 UFC/ml
El lento camino del diagnóstico bacteriológico de la TBC mediante BaciloscopíaCulture Dx
ü Más sensible y específico pero resultados tardíos (30-60 días)
Es capaz de detectar hasta 10-100 UFC/ml
Cultivo sólido L-J
PleuraBK 7%
C 5-25%
Ganglio
BK 5%
C 5%
MeningesBK 0%
C 40-80%
RiñónBK 45%C 40%
OsteoarticularBK 20%C 80%
Proporción de casos diagnosticados por Baciloscopía (BK) y cultivo de koch (C)
Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
Microscopía LED
Fluorescencia con auramina expuesta a luz LED
56-80% 92-98% Sensibilidad 10% mayor que la BKReduce tiempo de lectura
Microscopía automatizada
Fluorescencia de auramina detectada con algoritmo de cámara digital
78,5% 43,5%
Cultivo líquido automatizado(BACTEC MGIT 960)
100% en BK+>75% en BK (-)
>99% Demora 10-14 díasSusceptible a contaminación
Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
XPERT MTB/RIF Plataforma de amplificación y detección automatizada de ADN región de gen rpoB (diana 192 pbRNA polimerasa beta) con 5 sondas. Dx resistencia a R (mutación gen rpoB ).
ExpectoraciónBK+: 98,2 %BK(-): 72,5%Meningitis: 45%Resistencia R 95%
Expectoración99,2 %
Meningitis: 95%Resistencia R 99%
Demora<2 h (112 min)Reduce contaminación cruzada. Muestra debe ser procesada antes de 48 hDetecta 131 UFC/ml
XPERT ULTRA
Sin reacción cruzada con 20 especies MNT
XDR
Diana gen rpoB (4 sondas) y IS 6110 + IS 1081 (2 sondas). Dx resistencia (mutación genoma) según T° fusión
H: gen KatG, fabG1, región intergénicaOXyR-ahpC y promotor InhA (Eto)FQN: regiones gyrA y gyrBInyectables 2a línea: gen rrs y región promotor eis (AMK)
85-90 % (BK+ y -) incluyendo trazas 81-88% en VIHTrazas son Dx en niños, VIH y TB EP
96 % incluyendo trazas (BK+ y -)95-98 % en VIH
Más sensible: limite de detección son 16 UFC/mlMayor detección (+5%) que MTB/RIF en BK (-) y VIHMenor especificidad (-3%) que MTB/RIF por bacilos muertos en AT, contaminación cruzada y detección de trazas
LPA(Genotype MTBDR)
Hibridación de ADN Detección resistenciaR ≥97 %H + R ≥90 %
Detección resistenciaR ≥99 %H + R ≥99 %
Demora 2 díasDetecta resistencia drogas 1ª y 2ª línea
2011
2017
Sonda con fluoróforo se encuentra inhibido y produce fluorescencia al encontrar la diana
Colorante fluorescenteInhibidor de fluorescencia
Tallo
Secuencia específica del objetivo
Señal molecular de segmento de ADN
Curvas de fusión normalizadas de rpoB: muestra separación del perfil de fusión de alta resolución entre cepas de tipo salvaje y cepas que contienen mutaciones (rojo).
Xpert Ultra
Reemplaza Baciloscopía
SensibilidadØ Casos BK + y BK-
Incluyendo trazas: 90%Excluyendo trazas: 86%
EspecificidadØ Casos BK + y BK-
Incluyendo trazas: 96%Excluyendo trazas: 98%
Casos VIH (expectoración): S 88% E 95%
Dx Resistenciaa RIF
6 estudios (14 países) y 2000 casos
5 estudios (12 países) y 1000 casos
Patrón referencia: cultivo
Patrón referencia: PSD fenotípica
Rapid communication: molecular assays as initial for the diagnosis of tuberculosis and rifampicin resistance. January 2020. WHOUpdate on the use of nucleic acid amplification test to detect TB and drug-resistance tuberculosis: rapid communication. January. 2021. WHO
Reemplaza Baciloscopía
(muestras de esputo, nasofaríngeas, gástricas
y heces)
SensibilidadØ Secreción nasofaríngea: 46%Ø Heces: 61%Ø Expectoración: 65%Ø Contenido gástrico: 73%EspecificidadØ 98-100%
Dx Resistenciaa RIF
43 estudios (21 países) y 6.000 casos
6 países y 200 casos
Patrón referencia: cultivo
Patrón referencia: PSD fenotípica
SensibilidadØ Secreción nasofaríngea: 46%Ø Expectoración: 73%
EspecificidadØ 97-98%
3 estudios países alta
incidencia y 700 casos
Xpert Ultra
Prueba diagnóstica inicial
SensibilidadRangosØ Líquido pleural: 50% Ø Líquido sinovial: 97%EspecificidadRangosØ Biopsia ganglios linfáticos:
79% Ø Líquido pleural: 99%
Dx Resistenciaa RIF en Xpert ultra
59 estudios (26 países)
Patrón referencia: cultivo
Patrón referencia: PSD fenotípica
SensibilidadRangosØ Líquido pleural: 71%Ø Biopsia ganglios linfáticos:
100%
EspecificidadØ Líquido pleural: 71%Ø Orina: 100%
6 estudios(3 países)
XpertMTB/RIF
Xpert MTB/RIF ULTRA
Xpert Ultra
ü PCR que amplifica porción de gen de la Ribonucleósidodifosfato reductasa (nrdB) y detecta 100 UFC/ml de esputo.
Versión MTB plus amplifica porción del gen nrdB y porción multicopia de segmento IS 6110 detectando hasta 30 UFC/ml. La Resistencia a R se obtiene por curvas de fusión.
Ogrady J, Maeurer M, Mwaba P et al. Current Opinion in pulmonary medicine 2011, 17;134-141
MDR
TirasN: negativoR: +TB resistente a R y HS: +TB sensible a R y H
BandasCC: control conjugadoAC: control amplificaciónTUB: complejo TBMUT: gen mutadoW: gen salvaje
Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
LAM(POC)
Detección en orina de lipopolisacárido de pared glicolipídica de micobacteria.No sirve en LP o LCREs un Kit enzimático
50 % 83-100 % Detecta TB activaVersión de Flujo lateral demora 30 min.Uso en VIH con CD4<50-100 o GraveEn expectoración S=80% pero hay falsos + por reacción cruzada con Cándida y Flora Bucal (E<50%)
VOC Detección de compuestos orgánicos volátiles del stress oxidativo en el aliento (alcanos, ciclohexanos y derivados de benceno)
84 % 64,7 % Nariz electrónica con nano-sensores
Test Descripción
InmunoensayoMagnetoforético
Detección de antígenos (CFP-10) usando anticuerpos conjugados con micro-partículas magnéticas y nano-partículas de oro(complejo colorimétrico de partículas con antígeno)
Nano-sensores Reacciones electroquímicas con partículas de oro pueden detectar hasta 1,25 ng/ml de ADNNuevos modelos con óxido de grafeno y nanotubos de oro Las MMP y AuNP se modificaron con el anticuerpo anti-CFP-10 [G1] y
[G2]. La detección de TB en los AuNP y MMP que forman una estructura en sándwich alrededor del antígeno de TB.
Tos y expectoración ≥ 15 días+
• Grupos vulnerables (AM, DM, VIH, PPL, Inmigrantes países alta incidencia, situación de calle, OH, Drogas, pueblos originarios)
• Fiebre o sudoración vespertina, Baja de peso, Hemoptisis
Las pruebas Moleculares Focalizadas en condiciones de riesgo permiten un
diagnóstico precoz y reducen el tiempo de contagio comunitario