Morning Report 10 November 2015 - 11 November 2015 Pembimbing MR: Konsulen Jaga: dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG dr. Yasmin S, Sp.OG DM Jaga: Aviciena Iskandar LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD Abdul Wahab Sjahranie FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MULAWARMAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIRSUD Abdul Wahab SjahranieFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN
Resume Pasien
1. Ny. K/37 tahun/G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
Anamnesis
1. Ny. K/37 tahun/G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
Keluhan Utama:Perut terasa kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±12 jam SMRS. Keluhan disertai dengan keluarnya darah dan lendir dari jalan lahir. Keluar air-air sejak pukul 19.00
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat haid :Menarche sejak usia 15 tahun, lama 4-5 hari, banyaknya pendarahan ± 2x ganti pembalut wanita/hari– HPHT : 15/01/2015– TP : 22/10/2015
Anamnesis
Status Pernikahan : -Menikah 2 kali sejak usia 17 tahun. Lama usia pernikahan sekarang adalah 9 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama ±7 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Penolong Partus Umur Kehamilan JK BB
1. 1993 Rumah Bidan Aterm P 3500 gr
2. 1998 Klinik Bidan Bidan Aterm P 3500 gr
Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 156 cm/ 70 kgKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat• Suhu : 36°C• Pernapasan : 20 x/menit, reguler
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase aktif
Diagnosis
WAKTUWAKTU
WAKTU OBSERVASI
11/11/201501.35
02.05
02.35
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif
TD: 140/90mmhg N: 88x/m RR:20x/m T: 36,5oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 3 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (-)DJJ : 144x/menitHIS : 3x/10’ durasi 30-35”
DJJ : 145x/menitHIS : 3x/10’ durasi 30-35”
DJJ : 140x/menitHIS : 3x/10’ durasi 35-40”
WAKTU OBSERVASI
03.05
03.35
04.05
S: nyeri meningkat (+)O: TD: 140/90mmhg
N: 88x/m RR:20x/m T: 36,5oC
VT pembukaan 7cm, ketuban (+) Kepala Hodge I. Blood Slym (-) DJJ : 145x/menit HIS : 3x/10’ durasi 20-35”
DJJ : 143x/menitHIS : 4x/10’ durasi 35-40”
DJJ : 142x/menitHIS : 4x/10’ durasi 35-40”
Anamnesis
3. Nn. AD / 17 Tahun /Abdominal pain e.c susp torsio kista dd appendicitis infiltrat
Keluhan Utama:nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dirasakan sejak ±1 bulan yang lalu. Dirasakan makin memberat dan sejak ±2 minggu yang lalu muncul benjolan pada bagian perut kanan bawah tersebut yang makin lama makin membesar dan makin nyeri. Terkadang keluar lendir dari lubang pantat dan kemaluan. Sempat dirawat di RSUD Bontang selama 2 minggu, namun tidak ada perubahan. Masuk kembali dengan keluhan yang sama dan akhirnya dirujuk ke RSUD AWS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Maag
Riwayat Keluarga : Kanker Rahim pada kakak kandung
Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 3x ganti pembalut– HPHT : 25-10-2015
Anamnesis
Status Perkawinan : -Belum menikah
Riwayat Kontrasepsi :- Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas :-
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 48 kg/ 164 cm• Keadaan umum : saki sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital
– Tekanan darah : 110/70 mmHg– Frekuensi Nadi : 120 kali per menit, reguler, isi
cukup– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 38,10 C (per axiller)
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase aktif +KPD
Diagnosis
WAKTUWAKTU
WAKTU OBSERVASI
11/11/201506.00
06.15
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif +KPD TD: 120/90mmhg
N: 80x/m RR:20x/m T: 36,1oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (-) pembukaan 5 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)DJJ : 140x/menitHIS : 3x/10’ durasi 20-25”
S : ibu ingin meneran (+)O : TD: 120/90mmhg
N: 80x/m RR:20x/m T: 36,1oCVT : pembukaan lengkap
WAKTU OBSERVASI
06.18 Bayi lahir spontan JK : Laki-laki A/S : 8/9 A/C :+/- BB/PB : 3150gr/48cmPlasenta lahir normal utuh lengkapPerineum utuh