MR hari ini

Dokter Muda Jaga:Christa Yoanita Yudith Koli

6-7 Agustus 2015

LAPORAN JAGA LAPORAN JAGA MALAMMALAM

KENANGAKENANGA

Pasien Lama : 14 orangPasien baru : 1 orangTotal Pasien : 15 orang

No

Tanggal Nama Umur Diagnosa

1 07 Agustus 2015 CI 10 thn Polyarthritis

Nama : An. CI Umur : 10 thn JK : laki-laki Identitas Orangtua

Nama Ayah : Tn. YI (32 tahun) Pekerjaan : swasta Nama Ibu : Ny. AI (30 tahun) Pekerjaan : Swasta Alamat : Fontein Agama : Kristen Protestan Anak : 1 (pertama)

IDENTITAS IDENTITAS PASIENPASIEN

Keluhan Utama : Nyeri sendi Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa) ibu

pasien

Pasien dibawa ke RS karena mengeluh nyeri sendi sejak 1 bulan dan memberat 1 hari SMRS, nyeri dirasakan pada persendian ke-2 kaki dan tangan, yang membuat pasien sulit berjalan. Nyeri menghilang setelah minum obat, tetapi beberapa saat kemudian nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Nyeri timbul tidak menentu. Demam (-), batuk, pilek (-). Keluhan lain (-), makan minum baik, BAB/BAK lancar.

ANAMNESANAMNESISIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan nyeri sendi sebelumnya. Riwayat bengkak pada kedua telapak kaki tetapi bengkaknya sudah turun. Riwayat batuk pilek sebelumnya, tetapi sudah sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama (nyeri sendi)

Riwayat kehamilan dan kelahiran

ANC teratur, G1P1A0, lahir di RSUD dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, menangis kuat, BBL 3500 gram

Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap (hepatitis B, DPT, Polio, BCG, dan campak)

Riwayat makanASI diberikan sejak lahir, sampai berusia 1 tahun 2 bulan . Susu formula diberikan sejak usia 6 bulan. Sekarang pasien makan nasi biasa.

Keadaan Umum:tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis BB = 32 kg TB = - cm Status Gizi : tde Tanda vital :

HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

RR : 26x/menit, reguler Suhu : 36,5oC (aksila)

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK

Kulit : Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), skar BCG (+), CRT < 3

detik Rambut :

Hitam, lurus, tumbuh merata, tidak mudah tercabut Wajah : simetris, udem (-) Mata : secret (-/-), cekung (-/-), udem(-/-), Pupil

isokor, refleks cahaya (+/+) konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Rhinore (-/-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-).

Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda

LANJUT PEMERIKSAAN LANJUT PEMERIKSAAN FISIKFISIK

Lidah : atrofi (-) Tenggorok : uvula di tengah, T1/T1

hiperemis (-) Telinga : Otore (-), deformitas (-/-) Leher

◦ Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

◦ Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks:◦ Cor○ Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat○ Palpasi : iktus kordis teraba○ Auskultasi : S1 S2 regular, takikardi, murmur

(-), gallop(-)◦ Pulmo○ Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)○ Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ○ Auskultasi : vesikular (+/+), Ronchi basah

halus(-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi: kesan datar , venectasis (-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba,

turgor kulit <3 detik Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas akral hangat, udem , nyeri tekan sendi

(+), panas (-)Kekuatan otot +5 +5

+5 +5

- -- -

Refleks Fisiologis BPR : +2/+2 TPR : +2/+2 KPR : +2/+2 APR : +2/+2 Refleks PatologisGordon : -/- Stransky : -/-Babinsky : -/- Bing : -/-Chaddock : -/- Gonda : -/-Oppen heim : -/-

Asam Urat : 5,4 mg/dL ( rujukan < 6,1 mg/dL)

ASTO : 1600 IU/mL ( rujukan < 200 IU/mL)

EKG : sinus takikardi

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPENUNJANG

Pasien laki-laki usia 10 thn mengeluh nyeri sendi kaki dan tangansejak 1 bulan dan memberat 1 hari SMRS, yang membuat pasien sulit berjalan.

Demam (-), batuk (-), pilek (-), Keluhan lain (-), makan minum baik, BAB/BAK lancar.

RESUMERESUME

BB = 32 kg Tanda vital :

HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR : 26x/menit, reguler Suhu : 36,5oC (aksila)

Ekstremitas akral hangat, udem , nyeri tekan sendi

(+), Kekuatan otot +5 +5

+5 +5

ASTO : 1600 IU/mL ( rujukan < 200 IU/mL)

EKG : sinus takikardi

- -- -

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK

IGD : Polyarthritis Usulan : Polyarthritis, dd

arthritis rheumatoid juvenil Demam rematik

DIAGNOSIS DIAGNOSIS KERJAKERJA

LED, CRP Foto Thoraks Kultur darah

PLANNING PLANNING DIAGNOSISDIAGNOSIS

TERAPI Bedrest Total Asetocal 3 x 350 mg Acitral 3 x 1 cth

TERAPI usulan Bedrest Total Asam asetil salisilat 4

x 600 mg (4x1tab)

RENCANA RENCANA TERAPITERAPI

Anamnesis

Keluhan Utama : Mencret Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa)

terhadap ibu pasien

Per sistem 1. Sist gastro enterohepatologi2. Sist Saraf3. Sist respirasi4. Sist kardiovaskuler5. Sist Urogenitalia6. Keluhan lain.

Resume

Identitas, Anamnesis : keluhan utama & keluhan lain yg bermakna/ sbg cue n clue

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran, status gizi

Pemeriksaan fisik yg bermakna/ sbg cue n clue

Pemeriksaan Lab yg sdh ada

Diagnosis Kerja

IGD : Usulan :

Diagnosis Differensial

Planing Diagnostik

Planing Terapi

Planing Monitoring

KIE (Edukasi bagi pasien dan kelurga)