MR ELDA MAHARANI (0907101050036)

1L/O/G/O

MORNING REPORTMORNING REPORT

2

Disusun Oleh:ELDA MAHARANI0907101050036

BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2014

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. RSUmur : 49 TahunAlamat : Blang Bladeh, BireuenAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahSuku : AcehNomor CM : 1-00-96-42Pekerjaan : IRT

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan: Kelemahan anggota gerak kiriRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merupakan rujukan dari RS Malahayati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS. Menurut keluarga, Pasien jatuh tiba-tiba setelah sholat tarawih dan tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala terus menerus dan bicara pelo. Pasien pernah dirawat di RS Malahayati selama 3 hari sebelum di rujuk ke RSUDZA Banda Aceh dengan tensi 220. Mual dan Muntah disangkal. Riwayat stroke sebelumnya di sangkal.

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Keluarga: Disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu dan tidak

kontrol teratur Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu dan tidak kontrol

teratur

Riwayat Pengobatan: Pasien mengkonsumsi obat hipertensi dari

puskesmas tetapi lupa nama obat

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : (E3M6Vafasia)Tekanan Darah : 180/120 mmHgNadi : 110 x/menitPernafasan : 24 x/menitSuhu : 36,8 oC

Status Internus

Warna : Sawo MatangTurgor : Lambat kembaliCyanosis : negatifIcterus : negatif

Kulit

Status Internus

Rambut : HitamWajah : simetris, oedema (-), deformitas (-)Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3mm/3mm

Telinga : Serumen (-/-)Hidung : Sekret (-/-)

Kepala

Status Internus

Bibir : Simetris, bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)Tonsil : Hiperemis (-/-), T2 – T2Faring : Hiperemis (-)

Mulut

Leher

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Status Internus

InspeksiStatis : simetris, bentuk normochestDinamis :Pernafasan abdominothorakal, retraksi

suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Palpasi : NT (-), SF kanan = SF kiriPerkusi : sonor = sonorAuskultasi : Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Thorax

Status Internus

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V

Perkusi : Batas-batas jantung Atas : ICS IIIKiri : 1 jari medial Linea Mid klavikula sinKanan : Linea parasternal dex.

Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)

Status Internus

Inspeksi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Tympani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik normal

Abdomen

Status Internus

Genitalia : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Kelenjar Limfe Pembesaran KGB : negatif

Status Internus

Ekstremitas

- -

- -

Udem

- -

- -

Pucat

Pemeriksaan Penunjang

• EKG• Pemeriksaan Laboratorium• Foto Thorax

16

• Irama : Sinus Ritme• Rate : 112x/i• Axis : normo axis• Gel P : 0,08 s• PR Interval : 0,16 s• QRS duration : 0,08 s• ST elevasi : -• ST depresi : -• T inverted: -• Q patologis : Lead III, aVF• Kesimpulan : Sinus Takikardi, HR 112x/i

kesan infark inferior.

• Pemeriksaan Laboratorium (3 Juli 2014)

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan 3/7/2014 Nilai rujukan

Hemoglobin 14.2 12-14 gr/dl

Leukosit 12.6 4.1-10.5 x 103/ul

Trombosit 341 150-400 x 103/ul

Hematokrit 39 40.0-55.0 %

Ureum darah - 13-43 mg/dl

Creatinin darah - 0.51-0.95 mg/dl

Gula darah sewaktu 337 <200 mg/dl

Eritrosit 4.9 4.5-6.0 x 103/ul

Masa pembekuan - 5-15 menit

Masa perdarahan - 1-7 menit

Natrium (Na) - 135-145 mmol/L

Kalium (K) - 3.5-4.5 mmol/L

Klorida (Cl) - 90-110 mmol/L

Hipertensi Emergency + Penurunan kesadaran ec dd

1. Stroke Iskemik 2. Stroke hemoragik

DIAGNOSA

TERAPIKardiologi• O2 2-4 L/i• Diet jantung • Tanapres 1 x 2,5 (Imidapril)• Simvastatin 1x40mg• Fasorbit 3 x 5 mg (Isosorbit Dinitrat)

TERIMA KASIH