CHECK LIST REKAM MEDIS (JCI) 5 Februari 2015
CHECK LIST REKAM MEDIS (JCI)5 Februari 2015
LEMBARIDENTITAS PASIEN
FOTO PASIEN (diambil berdasarkan ijin orang tua)
FOTO GELANG IDENTITAS
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Neonatus
PENGANTAR RAWAT INAP
REKAM MEDIS NEONATOLOGI
GENERAL CONSENT
FORM TERINTEGRASI A DAN B
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien selamat, Dokter selamat
@copyright-SMF.IKA.SANGLAH
6 sasaran IPSG (International Safety Goal)
Melakukan identifikasi secara tepatMeningkatkan komunikasi yang efektifMeningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan perhatianMengurangi risiko salah lokasi, salah pasien dan salah tindakanMengurangi risiko infeksiMengurangi risiko pasien cedera karena jatuh
@copyright-SMF.IKA.SANGLAH
Laksanakan identifikasi pasien!Saat memberikan obatSaat memberikan darah dan produk darahSaat mengambil sampel darahSaat mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaanSaat melakukan tindakan dan [email protected]
Identifikasi Pasien dengan menggunakan gelang pasienGelang biru untuk pasien laki-lakiGelang pink untuk pasien perempuanGelang kuning untuk pasien risiko jatuhGelang merah untuk pasien [email protected]
IDENTITASNama: By. IAMUmur : 4 hariJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : Jl. Gn. Athena Gg. Gn. Kidul No. 11 Padang Sembian, BadungNo. CM : 15006801Tanggal Lahir : 31/02/2015 (22.00)MRS : 04/02/2015 ( 14.15)
HETEROANAMNESISKeluhan Utama : Kuning
Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesa) :Pasien datang diantar orangtua, dikeluhkan mata kuning oleh orang tua pasien sejak pagi hari SMRS ( 04/02/2015), saat pasien sedang dimandikan. Warna kuning dikatakan seperti kuning cerah. Kuning dikatakan juga tampak pada wajah, namun tidak mencapai telapak tangan dan kaki. Bayi mau minum ASI dan kemampuan hisap dikatakan baik (tidak muntah), namun dari awal produksi ASI dikatakan sangat sedikit, bayi diberi minum hanya jika bayi menangis, dan jika tidur tidak dibangunkan untuk diberi minum.Bayi hanya mendapatkan ASI tanpa susu formula. Gol darah ibu tidak diketahui.Demam (-), batuk-pilek dan sesak disangkal.BAB normal (1 x sehari), BAK dikatakan normal, terakhir pagi dan warna kuning pekat.
HETEROANAMNESISPasien lahir secara spontan di rumah sakit Kasih ibu, ditolong oleh dokter kandungan, BBL 3300 gram, PBL 50 cm, segera menangis.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal.
Riwayat antenatal :Pasien merupakan anak pertama. Ibu rutin kontrol kehamilan ke dokter ahli kandungan. USG (+) HPHT : lupaTP : 31/01/2015Riwayat Intranatal : Tidak terdapat adanya riwayat perdarahan selama kehamilan, ketuban pecah dini (-), tanda-tanda gawat janin (-), nyeri saat BAK (-), demam (-), maupun keputihan (-). HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Ibu : Riwayat penyakit seperti Diabetes Melitus, Hepatitis B, TB, jantung, maupun asma disangkal oleh ibu pasien. Riwayat penyakit infeksi TORCH sebelumnya tidak diketahui.
HETEROANAMNESIS
FAKTOR RISIKOMAYORMINORIbu demam (T>38)-KPD (>12 jam)-KPD > 24 jam-Asfiksia-Korioamnionitis-BBLSR(
Status Present :Aktivitas Tonus Refleks : CukupTangis: CukupDenyut Jantung: 140x/menit, regulerRespirasi: 48x/menitSuhu axilla: 36.8 CSpO2: 98% dengan udara ruanganSkor Nyeri (NPAT): 0
*Pemeriksaan Fisik
Berat Badan Lahir (BBL): 3300 gramPanjang Badan Lahir (PBL) : 50 cm Lingkar Kepala (LK) : 33 cmLingkar Dada (LD): 35 cmBerat Badan Sekarang: 2900 gram
KEPALABentuk: Normosefali UUB: Terbuka datarUUK: Terbuka datarSefal hematom: tidak adaCaput succedaneum : tidak ada
MATA: konjungtiva pucat (-), sklera kuning (+), : reflek pupil (+/+) , isokor +/+ , cowong (-)THTNapas cuping hidung (-), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua bagian pinna, kartilago pada pinna sudah terbentuk, teraba anti tragus. Kelainan (-)
MULUTSianosis (-), celah palatum (-), mukosa bibir basah, sianosis mukosa dan lidah (-)
LEHER Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada
THORAX: Bentuk simetris, retraksi (-) Areola mammae teraba di atas kulit, diameter + 5 mm/5 mm
Cor :I: precordial bulging (-), ictus cordis (-), denyut epigastrium tidak tampakPa: ictus cordis teraba di ICS IV MCL Sinistra, LV lift (-), RV heave (-), Thrill (-)Aus : S1 & S2 terdengar normal, reguler, murmur (-)Pulmo:I : bentuk normal, simetris statis/dinamis, retraksi subcostal/intercostal (-)Pa : gerakan dada simetris statis/dinamisAus : bronkovesikular +/+, rales -/-, wheezing -/-
ABDOMEN Distensi : tidak ada Bising usus : (+) normal Vena: pembuluh vena besar tidak terlihat Hepar: just palpablelien : tidak terabaTanda perdarahan: Petekie, Purpura tidak ada
ANUS : (+), kelainan tidak ada
GENITALIA EKSTERNA : laki-laki, descensus testis (+),kelainan tidak adaEXTREMITASPlantar crease pada 2/3 anterior, Capillary Refill Time < 3 detik
KULITIkterus (+) hingga pergelangan tangan dan kaki (Kramer IV)KUKU- mencapai ujung jari
KELAINAN BAWAAN tidak ada
DIAGNOSIS KERJAIkterus Neonatorum (P59.8) et causa breast feeding jaundice
Planning
Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek
Hasil pemeriksaan darah di laboratorium
ParameterHasilNilai rujukanSatuanKIMIA KLINIKBilirubin total17.890.00-0.60mg/dlBilirubin direk0.320.00-0.40mg/dLBilirubin indirek17.570.00-0.80mg/dL
ASSESSMENTIkterus Neonatorum (P59.8) ec breast feeding jaundice
TERAPIMRSRawat di ruang Cempaka Barat dalam box bayiFototerapi intensif 3 x 24 jamKebutuhan cairan 90 ml / kg / hari ~ 260 ml/hari , saat fototerapi kebutuhan cairan dinaikkan 10% Minum ASI on demand (minimal 35 ml tiap 3 jam)
RENCANA KERJA
Cek bilirubin post foto terapi
MONITORING: Tanda vital, kuning, kejang, kesadaran (ensefalopati bilirubin), dehidrasi, kemampuan minum, BAK, BAB
S: demam (-), Kuning (+), refleks hisap (+) baik, Muntah (-), BAB (+) BAK (+)
O: Status Present :Aktivitas Tonus Refleks : CukupTangis : CukupDenyut Jantung: 140x/menit, regulerRespirasi: 38x/menitSuhu axilla: 36.8CSpO2: 97% dengan udara ruanganSkor Nyeri (NPAT): 0
*Follow up(05 Februari 2015, Pkl 06.00 WITA)
KEPALABentuk: Normosefali UUB: Terbuka datarUUK: Terbuka datarSefal hematom: tidak adaCaput succedaneum : tidak ada
MATA: konjungtiva pucat (-), sklera kuning (+), : reflek pupil (+/+) , isokor (+/+) , cowong (-), leukokoria (-/-)THTNapas cuping hidung (-), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua bagian pinna, kartilago pada pinna sudah terbentuk, teraba anti tragus. Kelainan (-)
MULUTSianosis (-), celah palatum (-), mukosa bibir basah, sianosis mukosa dan lidah (-)
LEHER Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada
THORAX: Bentuk simetris, retraksi (-) Areola mammae teraba di atas kulit, diameter + 5 mm/5 mm
Cor :I: precordial bulging (-), ictus cordis (-), denyut epigastrium tidak tampakPa: ictus cordis teraba di ICS IV MCL Sinistra, LV lift (-), RV heave (-), Thrill (-)Aus : S1 & S2 terdengar normal, reguler, murmur (-)Pulmo:I : bentuk normal, simetris statis/dinamis, retraksi subcostal/intercostal (-)Pa : gerakan dada simetris statis/dinamisAus : bronkovesikular +/+, rhales -/-, wheezing -/-
ABDOMEN Distensi : tidak ada Bising usus : (+) normal Vena: pembuluh vena besar tidak tampak Hepar: just palpablelien : tidak terabaTali pusat: segar
ANUS : (+)
GENITALIA EKSTERNA :tidak ada kelainanEXTREMITASPlantar crease pada 2/3 anterior, Capillary Refill Time < 3 detik
KULITikterus (+) hingga pergelangan tangan dan kaki (Kramer IV)KUKU- melewati ujung jari
KELAINAN BAWAAN tidak ada
ASSESSMENTIkterus Neonatorum (P59.8) ec breast feeding jaundice
TERAPIRawat dalam box bayiFoto terapi intensif 3 x 24 jamKebutuhan cairan 100 ml / kg / hari ~ 290 ml/hari Minum ASI on demand ( minimal 35 ml tiap 3 jam )
RENCANA KERJA
Cek bilirubin post foto terapi MONITORING: Tanda vital, kuning, kejang, kesadaran (encepalopati bilirubin),dehidrasi, kemampuan minum, BAK, BAB.
Balance Cairan 15.00- 06.00CM : 80 mlCK : 40 mlIWL : 45.31mlBC : -5.31mlPU : 0.9 ml/kg bb/jam
TERIMA KASIH
Newborn Resuscitation Algorithm
Newborn Resuscitation Algorithm
Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir : 1. Radiasi: dari objek ke panas bayi Contoh : timbangan bayi dingin tanpa alas 2.Evaporasi : karena penguapan cairan yang melekat pada kulit. Contoh : air ketuban pada tubuh bayi, baru lahir, tidak cepat dikeringkan. 3. Konduksi : panas tubuh diambil oleh suatu permukaan yang melekat ditubuh. Contoh : pakaian bayi yang basah tidak cepat diganti. 4.Konveski : penguapan dari tubuh ke udara. Contoh : angin dari tubuh bayi baru lahir
APGAR SCOREAppearance: Penampilan, yang dilihat dari warna kulit.Pulse: Frekuensi denyut jantung.Grimace: Usaha bernapas yang dilihat dari kuat lemahnya tangisan.Activity: Aktif atau tidaknya tonus otot.Respirasi: penilaian pola napas.
Ballard score
Maturitas fisik
**