Motivering til livstilsendring ved type 2-diabetes - En … Siri Hana... · Web viewDen bør inneholde mye karbohydrater og fiber, og mindre fett fra kjøtt og meieriprodukter. Mange

Motivering til livsstilsendring ved type 2-diabetes - En utfordring

for diabetessykepleieren

Bakgrunn / innledning:

Forekomsten av type 2-diabetes øker dramatisk, og overvekt er i følge lege Kristian Midthjell

(1) den viktigste risikofaktoren. På bakgrunn av forskning i Nord Trøndelag (HUNT) kan man

anslå at 130000 personer har diabetes i Norge. Herav 20000 med type 1-diabetes, 80000 med

type 2-diabetes og 30000 som ikke vet de har sykdommen. Det vil de neste 30 årene bli 25000

nye diabetikere på grunn av aldersutviklingen. I tillegg kommer virkningen av endret livsstil,

og man tenker da på betydningen av mer overvekt og mindre fysisk aktivitet. Dette er de to

viktigste risikofaktorer for utvikling av type 2-diabetes (1).

Type 2-diabetes er en rekke forskjellige sykdommer som har til felles at de har hyperglykemi,

uten tegn til ketoacidose. Det metabolske syndrom (overvekt, glucoseintoleranse,

lipidforstyrrelser, insulinresistens og høyt blodtrykk) er meget vanlig (2). Med insulinresistens

menes at den biologiske virkning av blodets sirkulerende insulin er redusert. Fornuftig

kosthold og regelmessig mosjon kan som regel hindre syndromet i å utvikle seg. En rekke

studier har beskrevet den hemmende effekten fettvevet har på insulinsensitiviteten. Mengden

fettvev er avgjørende for hvor mye hemmende hormoner som skilles ut. Fysisk aktivitet

frisetter hormoner som stimulerer insulinsensitiviteten. Selv moderate endringer i livsstil vil

vanligvis føre til betydelig bedret insulinsensitivitet, lavere blodsukker, færre diabetiske

komplikasjoner, mindre behov for medikamenter og bedret livskvalitet (3).

Pasienter som får type 2-diabetes, har fått en sykdom som skal vare livet ut. Mennesker med

kroniske sykdommer må lære seg å mestre livet med sykdommen, og må ofte lære seg å

1

behandle sykdommen selv. En del av behandlingen ved type 2-diabetes er livstilsendring.

Dette vil blant annet innebære et sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet (4). Enkelte

pasienter regulerer blodsukkeret godt nok med mosjon og riktig kost, mens andre trenger

blodsukkersenkende tabletter eller insulin i tillegg (5). Diabeteskosten er sunn mat som alle

bør spise. Den bør inneholde mye karbohydrater og fiber, og mindre fett fra kjøtt og

meieriprodukter. Mange personer med type 2-diabetes er overvektige og bør forsøke å gå ned

i vekt. En langsom vektreduksjon på et kilo på fjorten dager vil gi best resultat på sikt. Ved

hurtigslanking går en ofte opp i vekt igjen (6). En vanlig slankekur med restriksjoner i

kalorier uten fysisk aktivitet, vil vanligvis føre til vektøkning innen seks måneder. Fysisk

aktivitet spiller derfor en viktig rolle ved vektreduksjon og stabilisering av vektreduksjon (7).

For diabetessykepleieren blir det i konsultasjonstimen en utfordring å undervise og veilede

pasienten slik at han blir motivert til livstilsendring. Det vil være nødvendig å ha kunnskaper

på flere områder for å imøtekomme kravene til en god diabeteskonsultasjon. De fagområder

jeg mener er viktig, og som vil bli belyst i denne sammenheng er:

Hvordan vise omsorg og skape den tillit som er nødvendig for at pasienten skal motta

hjelp.

Hvordan legge til rette for en god opplæringssituasjon.

Livstilsendring krever ofte adferdsendring. Jeg vil derfor trekke inn en adferdsteori som

kan ha betydning i denne sammenhengen.

Følgende er sagt om en diabeteskonsultasjon:

"En diabeteskonsultasjon er helt forskjellig fra en tradisjonell konsultasjon hvor pasienten

kommer inn akutt og til et relativt kort opphold, for så å forsvinne ut av systemet igjen. Hos

2

en pasient med diabetes er det snakk om en livslang kontrakt fra diagnosetidspunktet til legen

går av med pensjon, og pasienten dør. Dette stiller helt andre krav til konsultasjonen. En

diabeteskonsultasjon dreier seg like mye om å snakke om den enkeltes hverdag som den

handler om blodsukker, sukkerutskillelse i urinen, mat og insulindosering " ( 4, s.11).

Teoretisk perspektiv:

Omsorg / tillit:

I følge Kari Martinsen (8) er omsorg et ord vi kjenner fra dagliglivet. Omsorg er et relasjonelt

begrep som omfatter et nært, åpent forhold mellom to mennesker. Omsorg omfatter utførelsen

av konkrete, situasjonsbetingede handlinger basert på en forståelse av hva som er til den

andres beste. Forståelse for den andres situasjon for vil være en betingelse for å handle

omsorgsfullt. Omsorg har med forståelse å gjøre, en forståelse jeg tilegner meg gjennom å

gjøre ting for og sammen med andre (8). For at vi skal forstå hverandre, må vi ha noe som

binder oss sammen i en type fellesskap, som konsultasjonstimen kan være. En eksempel i

denne sammenheng kan være at pasienten nylig har fått sin diagnose type 2-diabetes. Det vil

naturlig nok kunne utløse reaksjoner. Noen vil oppleve sorgreaksjoner, mens andre kan

reagere med sinne og aggresjon. Alle reaksjoner er normale, og det er viktig at sykepleieren

viser forståelse for den annens situasjon, og tar imot reaksjonene og følelsene, slik at de kan

bearbeides. Slik kan pasienten kan få hjelp til å komme videre i å starte en lang

læringsprosess som blant annet vil ha med livstilsendring å gjøre (4).

3

Opplæringssituasjonen:

For pasienten som får type 2-diabetes, vil livet bli annerledes. Pasienten skal lære seg å leve

med sin sykdom, og vil ha behov for en del faktakunnskaper om sykdommen og behandlingen

av den. Hensikten med undervisningen og veiledning vil være å tilføre pasienten kunnskaper

slik at han kan ta bevisste valg i forhold til sin sykdom (9). For å skape en god

opplæringssituasjonen kan diabetessykepleieren ta i bruk elementene i den didaktiske

relasjonsmodell. Undervisningsprosessen har likhetstrekk med sykepleieprosessen. I begge

sammenhenger foretar vi en kartlegging som gjøres til gjenstand for vurderinger før man

identifiserer behov eller problemer. Man vurderer videre hvilke mål som er relevante og

realistiske, og hvilke tilnærmingsmåter som er best. Evaluering står sentralt, slik at videre

oppfølging blir best for den det gjelder (10).

4

I undervisningsprosessen henger alle kategoriene sammen i et enhetlig system som er

illustrert slik:

Figur 1.

Hiim og Hippes didaktiske relasjonsmodell (10, s. 63)

For å finne ut hva slags lærebehov pasienten har, må vi i følge Hiim & Hippes didaktiske

relasjonsmodell (ref. figur 1)vurdere hvilke læreforutsetninger pasienten har. I følge Sissel

Tveiten (10) kan læreforutsetninger kan være språk og kommunikasjonsferdigheter og

leseferdigheter. Også pasientens forkunnskaper, holdninger, følelser og ferdigheter vil inngå i

læreforutsetningene. Omlag 80 % av alle som har diabetes i Norge har type 2-diabetes (1).

Dette vil være en ganske mangfoldig gruppe både i forhold til sykdomsbilde, behandling,

alder og livsstil. Så læreforutsetningene vil variere fra individ til individ. Er for eksempel

pasienten fra en annen kultur, må vi vite noe om språkforståelsen. Type 2-diabetes øker

dramatisk ved økende alder (11) , så det kan være viktig å vurdere syn og hørsel i den grad

det er mulig utfra kjennskap til pasienten. Holdninger kan være at man ikke har tro på at

5

kunnskap har noen betydning, eller at man har nok kunnskaper om emnet. Rammefaktoren

kan være det å ha et egnet rom hvor vi kan prate uforstyrret sammen. Det vil skape ro og

trygghet i situasjonen, og vi slipper å bli forstyrret av uforutsette ting. Målet med opplæringen

bestemmer innholdet i samtalen og i undervisningen (10). I veiledning og undervisning av

pasienter med type 2-diabetes kan for eksempel målet være livstilsendring. Da kan innholdet

blant annet dreie seg om kosthold, og betydningen av fysisk aktivitet. I kostveiledning har jeg

fått positiv tilbakemelding med å fortelle og bruke brosjyrer samtidig, og hele tiden være åpen

for spørsmål. Vi kan også bruke lysbilder og film, og legge opp til samtale etterpå. Kanskje

kan vi fordele innholdet over tid, ta noe ene dagen, og noe neste dag. På slutten av

konsultasjonstimen kan vi spørre pasienten hva han har lært, og hva han ønsker å snakke om

neste gang. Slik kan vi sjekke at han har hatt utbytte av konsultasjonstimen.

Alfred Banduras sosialkognitive teori:

Figur 2.

Banduras modell om mestringsforventning og resultatforventning (12, s. 105)

6

Mestrings-forventning

Resultat-forventning

Person Adferd Resultat

I arbeidet med å påvirke pasienter med type 2-diabetes til adferdsendring kan det være

nødvendig å ha en viss forståelse av hva som kan influere på pasientens handlingsvalg. I følge

John Gunnar Mæland (12) er ikke kunnskap alene nok til å endre vår adferd. Våre handlinger

styres av flere forhold, som våre generelle verdier og preferanser, og av mer spesifikke

holdninger og oppfatninger. Våre handlingsmønstre påvirkes også av arvelige og biologiske

faktorer, av materielle forhold og av det sosiale og kulturelle miljø vi er en del av. Dersom vi

har en forståelse av hva som påvirker folks handlingsvalg, kan vi finne innfallsvinkler til det å

påvirke handlinger (12).

I følge Banduras teori styres adferd først og fremst av sine konsekvenser, eller mer teknisk

sagt, av sine forsterkningsbetingelser. Positive forsterkninger er slike stimuli som øker

sannsynligheten for en adferd (13). Dersom pasienten med type 2-diabetes opplever velvære

ved å spasere en tur hver kveld, vil velværet oppleves som en positiv forsterkning, og bidra til

å opprettholde aktiviteten. Innen sosial læringsteori er det antatt att forsterkning må etterfølge

en handling med kort tidsintervall for å være effektiv. I følge Banduras teori er begrepet

mestringsforventning helt sentralt når det gjelder en persons avveininger og valg i forhold til

adferd (ref. figur 2). Det er helt nødvendig å ha tiltro til egen evne til å kunne gjennomføre en

handling for i det hele tatt forsøke og eventuelt lykkes - mestringsforventning (12). Mange

pasienter med type 2-diabetes er overvektige, og har vært lite fysisk aktive. Når vi for

eksempel planlegger et aktivitetsprogram, må vi være innstilt på at det vil ta lang tid å endre

vaner. For at pasienten med type-2 diabetes skal kunne øke sin aktivitet, vil det være

nødvendig å ha en viss tro på at han er i stand til dette, altså mestrer oppgaven. Det kreves

også tiltro til at en slik adferd vil føre til ønsket utfall - resultatforandring (12).

Bandura har videreutviklet sin teori til det han i dag kaller sosial kognitiv teori. Her

understrekes de kognitive aspektene som er knyttet til våre valg, men også det kontinuerlige

7

samspillet mellom adferd og kognitive prosesser. Mennesket handler ikke bare ut fra de

konkrete erfaringer de har gjort, men mer i samsvar med sine kognitive representasjoner (13).

Det vil for eksempel bety at pasienter med type 2-diabetes som deltar i gruppesammenhenger,

er i stand til å observere andre og utnytte deres erfaringer på godt og vondt.

Den mest effektive måten å styrke forventningen om å mestre en gitt adferd, er gjennom

opplevelsen å få det til (13). For pasienten med type 2-diabetes som forsøker vektreduksjon,

vil det være viktig å ikke gape over for mye, men ta små skritt i riktig retning. Slik kan en

bygge opp forventningen om å mestre ytterligere.

Diskusjon:

Normalt sett vil de fleste av oss som får en alvorlig diagnose, underkaste oss nærmest hvilken

som helst behandling for å bedre livsutsiktene. Ut fra dette skulle man tro det var lett å

motivere pasienter som får type 2-diabetes til livstilsendring, men slik er det som kjent ikke.

Men det er likevel ikke noen håpløs oppgave, da de fleste ønsker å øke sannsynligheten for å

leve lenge og godt (12). I møte med pasienten er det derfor viktig at sykepleieren forsøker å

sette seg inn i den situasjonen pasienten befinner seg i. Vi må møte pasienten der han er, og

ha oppmerksomheten rettet mot ham. Ved å lytte aktivt, og bruke våre

kommunikasjonsferdigheter har vi mulighet til å lage en trygg ramme rundt situasjonen, slik

at pasienten kan komme seg inn i en prosess hvor han våger å vise sine følelser og behov. Det

å bli kjent skaper trygghet, og trygghet kan legge til rette for at man våger å reflektere over

egne behov. Oppnår vi pasientens tillit, kan vi påvirke pasienten gjennom å formidle en

følelse av fellesskap og felles ansvar for å løse de oppgaver pasienten står overfor (10).

Mange pasienter med type 2-diabetes sliter med skyldfølelse for å ha fått en "livsstilsykdom".

De får høre at sykdommen er selvforskyldt, og at det bare er å gå ned i vekt, trimme litt mer

og spise litt sunnere. Her har helsepersonell en viktig oppgave ved å undervise og veilede på

8

en slik måte at pasienten blir motivert til å ta ansvar for sin egen behandling, og får en følelse

av mestring i stedet for en følelse av avmakt. Den store utfordringen blir derfor hvordan vi

formidler kunnskap og råd uten å underbygge skyldfølelse og dårlig samvittighet (14).

Ved å tilføre pasienten kunnskaper, kan vi legge til rette for læring som gir pasienten

anledning til å reflektere over egne handlinger. Her er viktig å vurdere pasientens

læreforutsetninger, og vi kan omsette fagspråk og fagsjargong til et dagligdags språk. Vi må

med andre ord snakke et språk som er på nivå med den situasjonen og den sammenhengen vi

står i (14). Pasienten spør ofte: "Kan jeg spise dette?" I stedet for å svare ja eller nei, kan det

være fornuftig å få frem hva pasienten liker å spise. Gjennom samtale og ved å gi

informasjon, kan vi bringe fram refleksjoner over vaner og uvaner. Slik kan vi i fellesskap

finne fram til de endringer som bør gjøres med kostholdet. Dersom for eksempel målet med

kostomlegging er vektreduksjon, må sykepleieren fortelle hva som er realistiske mål utfra

kunnskap og erfaring. Har man urealistiske mål, er det lett å miste motet og motivasjonen. Vi

må diskutere med pasienten om vi skal ta med pårørende i konsultasjonstimen, slik at de får

forståelse for hvorfor en livstilsendring er nødvendig, og dermed bli støttespillere i

motivasjonsarbeidet.

Alle som har forsøkt å legge om livsstilen, vet at det krever mye av den enkelte. Når vi

sammen med pasienten med type 2-diabetes planlegger et kost og aktivitetsprogram, er det i

følge Banduras teori viktig å hjelpe pasienten med å danne seg en oppfatning av at dette får

jeg til. Da må vi diskutere selve handlingene, og de forhold som kan fremme eller hindre

pasienten i å gjennomføre aktivitetsprogrammet. Det er viktig å diskutere hvordan adferden

kan endres mer enn hvorfor (13). Blir det for vanskelig, vil pasienten ikke tenke på å forsøke.

Det er derfor viktig å ta hensyn til den enkeltes levemåte, og legge om minst mulig i forhold

til den. Den nye livsstilen bør derfor være mest mulig lystbetont, slik at en ikke faller tilbake i

det gamle mønsteret. For å være mest mulig effektiv må adferdsendring skje med små skritt.

9

Ved en gradvis omlegging av levevaner, kan hvert lite skritt framover, som for eksempel en

vektreduksjon på et halvt kilo per uke, virke som en positiv forsterkning. For at

forsterkningen skal komme med kortest mulig intervall etter handlingen, kan pasienten

komme ofte til vektkontroll. Dersom pasienten lykkes i å nå sine mål, må vi gi skryt og

oppmuntring slik at pasientens mestringsforventning styrkes. For å motivere til fysisk aktivitet

kan vi fokusere på den aktiviteten pasienten liker, og oppmuntre han til å gjøre den litt oftere.

Å holde fast på en adferdsendring over tid er ofte vanskeligere enn selve adferdsendringen.

Når vi planlegger adferdsendringer, må vi diskutere muligheter for tilbakefall og måter å takle

dette på. Dersom pasienten klarer å gjenkjenne risikosituasjonene, er sjansen for tilbakefall

mindre. Samtidig bør en ha tenkt igjennom hvordan en vil mestre et tilbakefall, slik at det ikke

blir permanent (12).

Mange pasienter med type 2-diabetes sier at de har hatt stort utbytte av å være med på

gruppeundervisning, og har lært mye av å være sammen med andre i samme situasjon. I følge

sosial læringsteori lærer vi mye av å observere andre. I gruppesammenheng kan nye pasienter

oppleve "erfarne pasienter" som positive rollemodeller. Slik kan vi legge forholdene til rette

slik at pasienten oppdager sine egne muligheter til å ivareta egen helse, og egen tro på at han

kan klare det. Pasienten ser for eksempel at andre klarer å slanke seg, og tenker kanskje:

Klarer han det, så kan jeg også klare det.

Konklusjon:

For å motivere pasienter med type 2-diabetes til livstilsendring vil det kreve kunnskaper på

flere områder hos diabetessykepleieren. En forutsetning for veiledning er at det eksisterer et

tillitsforhold mellom den som veileder, og den som blir veiledet (4).Ved å vise pasienten

omsorg kan vi oppnå den tillit som er nødvendig for undervisning og veiledning. Ved å bruke

10

undervisningsprosessen kan vi legge til rette for oppdagelse, læring og mestring. Slik kan vi

sørge for at pasienten tar ansvar for sin sykdom, og mestrer utfordringene, og de målene han

har satt for seg selv. Når vi skal påvirke pasienter til å endre sine vaner, kan det være fordel

med et visst kjennskap til adferdsteori. Banduras sosialkognitive teori legger vekt på blant

annet personlige forventninger og forsterkningsbetingelser som regulerende forhold for

adferd. For diabetessykepleieren vil det være viktig å vite hva som påvirker pasientens

mestringsforventning, og anvende disse kunnskapene i motiveringsarbeidet.

Mange mener at man lærer mest og best i samvær med andre som er i samme situasjon. Dette

forteller oss at gruppestyrt læring er viktig, og at vi kanskje må satse med på denne

opplæringsformen. Kanskje vi i framtiden kan tenke mer kreativt i forhold til gode

opplæringssituasjoner, og utforske nye metoder og strategier for opplæring.

Det er behov for mer og bedre dokumentasjon over hvilke konsekvenser god sykepleie har for

pasienter med diabetes. Her vil forskning og fagutvikling gi verdifulle bidrag til både å

synliggjøre og utvikle sykepleiefaget (14).

11

Litteraturliste

1. Midthjell K. Overvekt er største risikofaktor for type 2-diabetes. Tidsskrift diabetes.

2001; 6: 11 - 13.

2. Hansen K. Type 2-diabetes er flere sykdommer. I: Vaaler S. & Møinichen T. &

Grenstad I. Diabeteshåndboken 2 utg. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.

3. Frostad S. Fysisk aktivitet og insulinresistens. Tidsskrift diabetes for helsepersonell

2001; 3: 5 - 7

4. Haugstvet A. Fra lydighet til selvstendighet. Veileder for læring og mestring av

diabetes. Norges Diabetesforbund. 2001.

5. Jervel J. Basisbok for type 2-diabetes. Oslo: Norges Diabetesforbund, 2000.

6. Strand I & Jelling I. Mat og diabetes. Veiledning til personer med diabetes. Oslo:

Norges Diabetesforbund, 2000.

7. Frostad S. Fysisk aktivitet og insulinresistens. Tidsskrift Diabetes for helsepersonell.

2001; 3: 7.

8. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Tano. 1989.

9. Anderson,R M.m. fl. Learning to empower patients: results of a professional education

program for diabetes educators. Diabetes care 1991; 14: 584 - 90.

10. Tveiten S. Pedagogikk i sykepleiepraksis. Bergen. Fagbokforlaget. 2002.

11. Midthjell K. Type 2-diabetes epidemiologi. I:Vaaler S. & Møinichen T. & Grenstad I.

Diabeteshåndboken 2 utg. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.

12. Mæland J G. Forebyggende helsearbeid i teori og praksis. Oslo. Tano. 1999.

13. Mæland J G. & Aarø L E. Adferdsteori og forebyggende helsearbeid i praksis. Tidsskr

Nor Lægforen 1993; (1) 113: 51 - 5.

12

14. Skafjeld A. Diabetes - grunnbok for sykepleiere og annet helsepersonell. Akribe

Forlag 2002.

Forfatter:

Siri Hana Torgersen

13