Mortalité maternelle: Bilan et solutions Alexandre Dumont Gynécologue - Obstétricien Directeur de recherche UMR 216
Mortalité maternelle:
Bilan et solutions
Alexandre Dumont
Gynécologue-Obstétricien
Directeur de recherche
UMR 216
les Objectifs du Développement du Millénaire (1990)
1. Éradiquer l'extrême pauvreté et la faim
2. Achever l' éducation primaire universelle
3. Promouvoir l'égalité de genre et améliorer le statut des femmes
4. Réduire la mortalité infantile, réduire de 2/3 la mortalité des moins de 5 ans
5. Améliorer la santé maternelle, réduire de ¾ RMM
6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et les autres maladies
7. Assurer un développement respectueux de l'environnement
8. Développer un partenariat global pour le développement
Définition
Mortalité maternelle: décès d’une femme
survenant au cours de la grossesse ou dans les 42
jours après l’accouchement pour une cause
obstétricale directe ou indirecte
Mortalité maternelle tardive: décès d’une femme
de cause directe ou indirecte, > 42 j mais < 1 an
Classification statistique internationale des maladies,
Dixième révision, OMS
Mesures de la mortalité maternelle
1. Ratio de mortalité maternelle
Nombre de décès maternels survenant pendant une période donnée pour 100 000 naissances vivantes.
On mesure ainsi le risque de décès lorsqu’une femme devient enceinte.
Mesures de la mortalité maternelle
2. Risque cumulé de mortalité maternelle
Probabilité cumulée de décès maternel pendant la vie reproductive (15-45 ans).
Tient compte de la probabilité qu’a une femme de devenir enceinte, ainsi que de la probabilité qu’elle a de mourir des suites de sa grossesse, et ce, tout au long de sa vie reproductive.
Sources d’information pour estimer
la mortalité maternelle
Recensement et RAMOS = estimation directe - pas d’ajustement
Statistiques d’état civil complêtes = estimation indirecte –ajustement de 1.5 (sous estimation d’environ 50%)
Méthode des soeurs, enquêtes dans les ménages = estimation indirecte – nombre estimé de décès maternels parmi les femmes en âge de procréer (15-45 ans) rapporté aux naisssances vivantesattendues
Statistiques d’état civil incomplêtes ou aucune donnée disponible= estimation indirecte – modèle statistique basé sur les
caractéristiques de la population et du système de soins.
(Source: WHO/UNICEF/UNFPA, 2003)
Parmi 95 pays avec RMM>100 en 1990
9 pays ont atteint l’OMD 5
39 pays où les progrès sont satisfaisants
21 pays où les progrès sont insuffisants
26 pays où aucun progrès n’a été observé
Une grande partie des pays d’Afrique sub-saharienne
18 pays d’ASS ont les RMM les plus haut du monde
Sierra Leone et Tchad: risque cumulé autour de 1/18
(vs 1/3300 dans les pays riches)
Objectifs de développement durable
Objectif 3.1:
RMM < 70 d’ici 2030
Nécessite une réduction annuelle de 7,5% pour
chaque pays
Soit une réduction de ¾ par rapport à 2010 et
aucun pays avec un RMM > 140
Les traitements sont connus
1) Antibiotiques par voie parentérale
2) Ocytociques par voie parentérale
3) Anti-convulsivants par voie
parentérale en cas de pré-éclampsie
et d'éclampsie
4) Extraction manuelle du placenta
5) Révision utérine ou un curetage
6) Assistance à la voie basse
(ventouse obstétricale, forceps)
+ soins aux nouveau-nés
1-6) Toutes les fonctions
comprises dans les SOU de
base.
7) Pratiquer des opérations
chirurgicales (césarienne)
8) Effectuer des transfusions
sanguines
+ réanimation néonatale
Services de SONU de base Services de SONU complets
Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l'utilisation des services
obstétricaux. UNICEF/OMS/FNUAP. 1997.
Diminuer le Délai 1
Améliorer l’utilisation des services
Interventions communautaires
Offrir des soins obstétricaux à domicile (Visite)
Mobiliser la communauté
Assurer le lien entre les agents de santé
communautaires et les services de santé
Interventions communautaires
Mobiliser la communauté
Groupes de femmes, Leaders, Associations
Formation des agents de santé communautaire
3 jours à 6 semaines
travailleurs sociaux, matrones, agent de santé (aide-
soignant, infirmier, SF)
Visites à domicile
Soins obstétricaux et néonataux, traitements
Éducations des mères, conseils (face à face)
Diminuer le délai 2
Améliorer l’accès aux services
Moyens de communications
Réduire la barrière financière
Lignes directrices pour la référence
Réorganiser la filière de soins
Transport/ambulances
Renforcer la collaboration entre les niveaux
« Maison d’attente »
Organisation des SONU
CPN et accouchements en structure
SONU de base
SONU complets
Référence
évacuation
24h/24
Diminuer le délai 3
Améliorer la qualité des soins
Les guides de bonnes pratiques
Les stratégies permettant de les mettre en oeuvre
Formation continue
Revues de morbi-mortalité (RMM)
World Health Organization
The midwifery modules
Using Human Rights
to improve Maternal
and Neonatal Health
Beyond the numbers Reviewing maternal deaths
and complications to
make pregnancy safer
Making
Pregnancy Safer
Planning Guide
2004
Formation continue
Pour le personnel qualifié
Formation de courte durée (2-5 jours)
Managing Obstetric Emergencies and Trauma
ALARM International
Formation longue (1-8 semaines)
WHO Midwifery Training Modules
American College of Nurse-Midwives Life Saving
Skills
Intègrer diverses méthodes
d’enseignement
Présentations plénières,
Ateliers, jeux de rôle
groupes de discussion,
Démonstrations pratiques
Simulations
Cours centré sur les principales causes de décès maternels
RMM: qu’est ce que c’est?
Les actions destinées à mettre en œuvre les bonnes
pratiques cliniques demandent une bonne compréhension
des dysfonctionnements qui ont conduit à une morbi-
mortalité
Ceci nécessite une bonne information sur laquelle puisse se
baser les solutions
Chaque décès maternel ou complication sévère a une
histoire à raconter et peut produire des indications sur les
façons possibles de résoudre le problème
Cinq approches possibles
Revue des décès dans la communauté
Revue des décès dans les services de soins
Enquête confidentielle sur les décès
Revue des “near miss” ou échappée-belles
Audit clinique sur critères objectifs
Questions pratiques
Décider quelle(s) approche(s) utiliser
Définir et identifier les cas
Organiser et conduire le processus d’audit
Développer et disséminer les
recommandations
Assurer la confidentialité et le cadre légal et
éthique
Points clés (1)
Toutes les approches sont fondées sur des principes
communs, mais chacune a aussi des objectifs et contraintes
qui lui sont propres
L’objectif de l’utilisation de ces approches est de stimuler
l’action pour réduire les décès et la morbidité maternelles
Si les besoins d’amélioration de la qualité des soins ne
sont pas clairement formulés il y a peu d’intérêt à utiliser
des ressources disponibles limitées pour ce type d’analyse
Points clés (2)
Les actions proposées peuvent inclure des interventions au
niveau des établissements de santé , mai aussi de la
communauté
Il est essentiel que les personnes susceptibles de promouvoir
les changements nécessaires soient associées au processus dès
son origine
La qualité des informations écrites disponibles sur chaque cas
(dossier clinique) est un facteur important pour permettre une
analyse permettant de formuler des recommandations.
Toutes les approches sont basées sur le cycle de l’audit
Cycle de l’audit
Identification
des cas
Collecte
d’information
Analyse des cas
Recommandations et
actions
Évaluation
Evidence historique
1850-1940: différents modèles
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
USA
E&W
SW
Median Poor Countries '93
Exemples récents
Vietnam (making progress - 61%): amélioration de
l’offre de services pour les adolescents
Rwanda (OMD 5 atteint – 78%): mutuelle de
santé communautaire pour améliorer l’accès aux
services des plus démunis
Népal (making progress – 71%): accès à la
contraception et à l’école pour les filles
Indonésie (making progress – 71%): formation des
SF et services décentralisés dans les villages
OR 0,1 0,5 1 5 10
Foord 1995 Matrones/visites
Greenwood 1990 Matrones/visite
Fauveau 1991 Matrones/visite transport
Ronsmans 1997
Matrones/visite/transport
Chamdraohan 1994 Maison d’attente
Tumwine 1996 Maison d’attente
Fournier 2009 Transport/formation
Dumont 2006 Audit/formation
Intervention
Efficacité des interventions
(études non randomisées)
OR 0.1 0,5 1 5 10
Azad 2010 IEC/transport
Manandar 2004 IEC/Transport
Tripathy 2010 IEC/Mobilisation
Butha 2008 Mobilisation/visite
Kumar 2008 Mobilisation/visite
Jokhio 2005 Formation matrones
Dumont 2013 Audit/formation
Intervention
Efficacité des interventions
(études randomisées)
Conclusion
Mortalité maternelle reste élevée en ASS
Causes: les urgences obstétricales
Les traitements sont connus
Défi: les mettre en œuvre en temps utile
Nécessité de former/superviser le personnel
Développer/évaluer de nouvelles technologies adaptées au contexte