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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE DORAN FACULTE DE MEDECINE
THESE POUR LOBTENTION DU DIPLOME DE DOCTORAT EN SCIENCES
MEDICALES
Soutenue le 13 septembre 2012 par le Docteur
MOULAY EL HADJ
Maitre Assistant en gyncologie obsttrique
Jury : Prsidente du jury : Professeur CHOUICHA Badra Facult de
mdecine d'Oran Membres du jury : Professeur TADJEDDINE Abelaziz
Facult de mdecine d'Oran Professeur BOUROUBEY Hadj Facult de
mdecine d'Oran Docteur ABOU-BEKR Fad-Allah Facult de mdecine de
Sidi Belabbes Directeur de thse : Professeur MERZOUK Tahar Facult
de mdecine d'Oran
Anne 2012
MORTALITE MATERNELLE A LA MATERNITE DU C.H.U.ORAN.
QUELLE EVOLUTION ?
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Remerciements
A notre Prsidente du Jury de thse &
Madame le Professeur
CHOUICHA .B
Chef de Service de ranimation polyvalente A, CHU Oran
Cest un grand honneur pour nous que de vous voir prsider cette
thse, nous avons apprci vos qualits humaines, votre rigueur
intellectuelle, votre esprit scientifique et votre sens de la
recherche sont un exemple, votre comptence et votre grande
exprience forcent ladmiration pour lenseignement de base..
Acceptez ce travail comme tmoignage de ma reconnaissance et de
ma profonde gratitude.
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& A mon matre et directeur de thse &
Monsieur le Professeur
MERZOUK .T
Prsident du Comit Pdagogique Rgional
Chef de Service de Gyncologie-Obsttrique, CHU Oran
Pour le trs grand honneur que vous nous faites en nous inspirant
ce
travail et en acceptant de le diriger. Votre dextrit
chirurgicale, ltendu de votre savoir et votre
polyvalence forcent ladmiration. La clart et llgance de votre
enseignement la facult, au lit du malade comme au bloc opratoire
restent toujours pour nous lobjet
dadmiration. Votre comptence, votre gentillesse et vos qualits
humaines ont
toujours suscit notre admiration. Nous vous remercions pour tout
le temps que vous nous avez consacr
malgr vos nombreuses charges. Vos directives, vos critiques et
vos conseils nous ont t dun grand recours, que vous trouviez ici le
tmoignage de notre respect et
notre vive reconnaissance.
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A Monsieur le Professeur
TADJEDDINE .A
Professeur en pidmiologie
Chef de Service dpidmiologie,EHS Canastel
Nous tenons vous exprimer notre sincre gratitude de vous
compter
parmi les membres de notre Jury. . Nous vous sommes sincrement
reconnaissants pour votre bienveillance. Nous vous prions daccepter
lexpression de notre profond respect.
Votre personnalit, votre science, votre clart, votre esprit de
recherche et de progrs mont impressionn et resteront pour nous un
modle.
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A Monsieur le Professeur
BOURROUBEY .H
Professeur de Gyncologie-Obsttrique Universit dOran
Service de Gyncologie-Obsttrique CHU Oran
Votre talent et vos qualits pdagogiques ne sont plus vanter.
Vous arrivez simplifier ce que dautres compliquent loisir.
Vous nous faites un trs grand honneur en acceptant dexaminer
cette thse. Nous vous prions de trouver ici lexpression de notre
profonde gratitude Nous tenons exprimer notre sincre reconnaissance
pour vos conseils
et vos discussions enrichissantes et fructueuses.
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A Monsieur le Docteur
ABOU-BEKR .F-A
Maitre de confrences A en Gyncologie-Obsttrique Universit de
Sidi Belabbes
Chef de Service de Gyncologie-Obsttrique EHS Sidi Belabbes
Nous sommes heureux de vous compter parmi les membres de notre
Jury. Vous nous faites un grand honneur en acceptant dexaminer
cette thse. Nous vous sommes sincrement reconnaissants pour votre
bienveillance.
Nous vous prions de trouver ici lexpression de notre profonde
gratitude.
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Ddicaces & Je ddie cette thse &
A mon pre avec toute mon affection et mon ternelle
reconnaissance pour son amour et son soutien durant mes tudes, je
narrive jamais lui rendre tout ce quil a endur pour mon ducation,
grce son ducation il a sem en moi son honntet, sa persvrance et
lamour dautrui. Quil trouve ici le tmoignage de ma reconnaissance
et de mon affection, ce travail est le fruit de ses efforts, ses
sacrifices et sa confiance en moi.
A ma mre pour son affection, ses encouragements, sa patience et
ses sacrifices consentis pendant toutes ces annes, cest grce toi
que jen suis l maintenant, je taime.
A ma petite famille qui sest arme de beaucoup de patience lors
de la ralisation de cette thse, tu as su maccompagner pendant cette
longue priode de labeur ; pour ton dvouement et votre comprhension.
A mon pouse pour ses encouragements, sa patience et pour ses
sacrifices consentis. A mes filles Rahma,Meriem,Friel
A mes frres Ali, Aziz,Rabeh. A mes surs Fadila,
Dalila.Fouzia,Imene
& En tmoignage de mon affection et toute ma tendresse
&
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& Je tiens remercier &
Monsieur le Professeur Boucherit .H Professeur de
Gyncologie-Obsttrique Universit dOran. Vos qualits unanimement
reconnues forcent ladmiration. Veuillez accepter nos remerciements
les plus distingus. En tmoignage de notre sincre amiti. Le
pofesseur Belhateche .B, le professur Haiba.F Professeurs de
Gyncologie-Obsttrique Universit dOran pour leur soutien. Veuillez
accepter nos remerciements les plus sincres. En tmoignage de notre
sincre amiti.
Mes amis Y.Terki hassaine R.Trerki
hassaine,Beldjilali.M,Djebbari.A Benyettou.D, Sadok.M, Ouslim.A,
Babahamed.A, Derdour.N, Rahim.Y, Moualek.S,
Bouhedjera.O,Neddar.S,Guella.R,Chelha
C,Eddrief.k,Hassam.N,Kebir,
En tmoignage de notre sincre et profonde affection. Docteur
Ammour .F, Docteur Messid, Docteur Guetarni. Merci pour votre aide
prcieuse que vous mavez apport. Docteur Bencharef .B, Docteur Rahim
.Y. Merci pour votre prsence mes cts dans les moments difficiles,
votre soutien, votre bonne humeur. Tout le personnel mdical,
paramdical, et administratif du CHU Oran. Tous mes confrres
rsidents de la maternit du CHU Oran, merci pour votre soutien,
votre dvouement et votre abngation, je nai que de bons souvenirs de
vous tous. Cest un rel bonheur de travailler avec vous. Monsieur
Ammouri .S, merci pour ton soutien, trouve ici lexpression de ma
profonde reconnaissance.
& soyez amicalement remercis &
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TABLE DES MATIERES 1ere PARTIE: ETAT DE LA QUESTION ET
CONNAISSANCES ACTUELLES CHAPITRE I : INTRODUCTION CHAPITRE II :
CONSIDERATIONS GENERALES SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1. Dfinition
et concepts de la mortalit maternelle 2. Mesure de la mortalit :
Indicateurs:
2.1 Effectifs (ou nombre) dcs 2.2 Taux brut de mortalit 2.3 Taux
spcifique de mortalit 2.4 La mortalit proportionnelle 2.5 La
mortalit vitable
3. Tendances de la mortalit 4. Situation pidmiologique de la
mortalit maternelle dans le monde 5. Situation pidmiologique de la
mortalit maternelle en Algrie
5.1 Mortalit maternelle en Algrie 5.2 Complications obsttricales
et non obsttricales en Algrie 5.3 Survenue des dcs maternels en
Algrie 5.4 Suivi prnatal et accouchement des patientes en
Algrie
6. Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (Objectif 5)
CHAPITRE III : PROGRAMME NATIONNAL DE LUTTE CONTRE LA MORTALITE ET
LA MORBIDITE MATERNELLLES 1. Introduction 2. Objectifs du programme
3. Activits du programme 4. Consultations prnatales :
4.1 La premire visite prnatale 4.2 La deuxime visite prnatale
4.3 La troisime visite prnatale 4.4 La quatrime visite prnatale
5. Accouchement 6. Surveillance du post-partum 7. Consultation
post-natale 8. Information, ducation et Communication 9.valuation
du programme
1 2 3 3 3 3 3 4 4 4 8 8 9 9 10 10 12 12 12 12 13 13 13 14 14 14
14 15 15
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CHAPITRE IV : CAUSES DES DECES MATERNELS A- Causes
obsttricales
A.1 Causes directes 1 .Hypertension artrielle de la
grossesse
1.1 Introduction 1.2 Bilan et recherche de complications
1.2.1 Examen clinique 1.2.2 Examens complmentaires 1.2.3 Critres
de gravit lors d'une prclampsie 1.2.4 Complications de la
prclampsie
1.3 Traitement 1.3.1 Hypertension artrielle chronique 1.3.2
Prclampsie pure ou surajoute :
1.3.2.1 Traitement curatif 1.3.2.2 Traitement prventif
2. Rupture utrine 2.1 Introduction 2.2 Formes anatomocliniques
2.3 Circonstances de survenue 2.4 Description clinique
2.4.1 Rupture complte ou intrapritonale 2.4.2 Rupture secondaire
par dsunion de cicatrice segmentaire :
2.4.2.1 Forme complte ou incomplte 2.4.2.2 Forme incomplte
sous-pritonale
2.5 Pronostic 2.6 Traitement
2.6.1 Traitement conservateur 2.6.2 Traitement radical
2.7 Prvention 3 .HRP ou dcollement prmatur du placenta
normalement insr
3.1 Dfinition 3.2 Terrain 3.3 Clinique
3.3.1 Forme typique 3.3.2 Formes atypiques 3.3.3 Formes
rcidivantes
3.4 Pronostic 3.5 Conduite pratique
4. Placenta prvia 4.1 Dfinition 4.2 Terrain 4.3 Classification
anatomique et chographique 4.4 Clinique
17 17 17 17 17 17 17 18 18 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22
22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26
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4.4.1 Forme typique 4.4.2 Autres formes cliniques
4.5 Pronostic 4.6 Conduite pratique
5. Hmorragies de la dlivrance 5.1 Introduction 5.2 Dfinition 5.3
tiologies
5.3.1 Atonie utrine 5.3.2 Rtention placentaire 5.3.3 Inversion
utrine 5.3.4 Rupture utrine 5.3.5 Troubles de l'hmostase
5.4 Conduite tenir 5.5 Conclusion
6. Infections 6.1Rappel de physiopathologie 6.2 Principes de
prise en charge du choc septique 6.3 Conclusion
7. Embolie amniotique 7.1 Introduction 7.2 Physiopathologie 7.3
Manifestations cliniques
7.3.1 Moment de survenue 7.3.2 Tableau clinique
7.4 Diagnostic positif et diffrentiel 7.5 Traitement 7.6
Conclusion
A.2 Causes indirectes
1. Cardiopathies et grossesse 1.1. Introduction 1.2.
Retentissement cardio-vasculaire normal de la grossesse
1.2.1 Pendant la grossesse 1.2.2 Pendant le travail 1.2.3
Post-partum 1.2.4 Csarienne 1.2.5 Tolrance lexercice physique 1.2.6
Action des drogues
1.3. Physiologie des accidents gravido-cardiaques 1.3.1 Risque
maternel 1.3.2 Risque ftal
1.4. CAT au cours de la grossesse 1.4.1 Bilan initial
26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 31 31 31 32 34 34 34
34 35 35 35 35 36 36 37 37 37 37 37 37 37 38 38 38 38 38 39 39
39
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1.4.2 Deux situations : 1.4.2.1 Bonne tolrance fonctionnelle
1.4.2.2 Mauvaise tolrance fonctionnelle
1.5. Accouchement 1.5.1 Csarienne 1.5.2 Modalit de
laccouchement
1.6. Suites de couche 1.6.1 Complications possibles 1.6.2
Allaitement maternel
1.7. Contraception chez les cardiaques 1.8. Conclusion
2. Anmie et grossesse 2.1 Introduction 2.2 Diagnostic tiologique
dune anmie pendant la grossesse
2.2.1 Caractristiques de lanmie ferriprive 2.2.2 Quand faut-il
faire dautres examens que la NFS, et lesquels ?
2.3 Prise en charge thrapeutique dune anmie 2.3.1 Justification
du traitement 2.3.2 Modalits thrapeutiques
2.4 Conclusion 3. Diabte et grossesse
3.1 Physiologie 3.2. Diabte connu avant la grossesse
3.2.1 Gnralits 3.2.2 Influence du diabte sur la grossesse 3.2.3
Prise en charge de la patiente diabtique avant et pendant la
grossesse 3.2.4 Accouchement et post partum
3.3 Diabte gestationnel 3.3.1 Dfinition 3.3.2 Risques 3.3.3
Dpistage du diabte pendant la grossesse 3.3.4 Traitement du diabte
gestationnel
B- Causes lies au service de sant CHAPITRE V : CERTIFICATION DES
DECES CHAPITRE VI : CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES DE
LORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE 2me PARTIE : ETUDE PRATIQUE
CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE 1. Contexte de ltude et choix du sujet
:
40 40 40 40 40 41 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 44 44
44 45 45 45 46 47 48 48 48 48 49 49 50 54 61
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1.1 Contexte de ltude 1.2 Choix du sujet
2. Position du problme 3. Dfinition du problme et questions de
recherche 4. Hypothses de recherche CHAPITRE II : BUT ET OBJECTIFS
DE LETUDE 1. Objectif principal 2. Objectifs spcifiques CHAPITRE
III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE 1. Cadre de ltude 2. Approches
mthodologiques 3. Critres dinclusion 4. Critres dexclusion 5.
Analyse des donnes 6. Source de donnes des dcs en milieu
hospitalier 7. Limites de ltude et difficults rencontres CHAPITRE
IV : RESULTATS 1. Caractristiques des dcs maternels
1.1 Evolution du taux de mortalit maternelle la maternit du
C.H.U.Oran en fonction de lanne durant les annes 1999 2009.
1.2 Evolution de la frquence de la mortalit maternelle durant
les annes 1999 2009 en fonction de la tranche dge.
1.3 ge des dcs maternels par rapport aux priodes (19992004 et
20052009). 1.4 ge des dcs maternels durant les annes 1999 2009 par
rapport au moment
du dcs. 1.5 Moment de survenue des dcs maternels par rapport aux
priodes (19992004
et 20052009). 1.6 Causes obsttricales des dcs maternels par
rapport aux priodes (19992004 et
20052009). 1.7Frquence des dcs maternels enregistrs la maternit
selon leurs causes par
rapport aux priodes (19992004 et 20052009). 1.8 Motifs de
transfert des patientes dcdes durant les annes 1999 2009 en
ranimation. 1.9 Cause de dcs retenue des patientes transfres en
ranimation par rapport aux
priodes (19992004 et 20052009). 2. Caractristiques
spatio-temporelles
2.1 Caractristique spatiale : Lieu de survenue du dcs. 2.2
Notion d'vacuation durant les annes 1999-2009 :
61 61 61 62 63 64 64 65 65 67 67 67 67 68 69 69 71 72 74 75 76
78 80 82 84 84 85
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2.2.1 Rpartition des femmes dcdes en fonction de leur lieu de
rsidence (1999-2009).
2.2.2 Rpartition des femmes dcdes en fonction de la structure
sanitaire vacuatrice par wilaya (1999-2009).
2.2.3 Rpartition des femmes dcdes en fonction de la structure
sanitaire vacuatrice (1999-2009).
2.2.4 Rpartition des structures sanitaires vacuatrices dpourvues
de blocs opratoires (1999-2009).
2.2.5 Rpartition des patientes vacues et dcds la maternit selon
les causes des dcs par rapport aux priodes (19992004 et
20052009).
2.2.6 Rpartition des patientes vacues, transfres et dcdes la
ranimation selon les causes des dcs par rapport aux priodes
(19992004 et 20052009).
2.3 Caractristiques temporelles : 2.3.1 Heure de dcs 2.3.2Mois
de dcs
3. Caractristiques socio-conomiques 3.1Situation matrimoniale
3.2 Profession des patientes 3.3 Niveau d'instruction 3.4
Profession du conjoint
4. Caractristiques des patientes avant la grossesse actuelle
4.1. Antcdents mdicaux 4.2 Antcdents obsttricaux
4.2.1. Parit et gestit 4.2.2 Antcdents davortement
4.3 Antcdents chirurgicaux 4.4 Contraception avant la grossesse
actuelle
5. Histoire de la dernire grossesse 5.1 Age gestationnel ( s e m
a i n e s d a m n o r r h e ) 5.2 Type de grossesse 5.3 S u iv i
prnatal :
5.3.1 Nombre de consultations prnatales (1999-2009) 5.3.2 ge
gestationnel par trimestre la premire visite prnatale (1999-2009)
5.3.3 Nombre de consultations prnatales par trimestre (1999-2009).
5.3.4 Orientation ou non vers une consultation de grossesse haut
risque
(1999-2009). 5.3.5 Motif dorientation vers une consultation de
grossesse haut risque
(1999-2009). 5.3.6 Qualification de la personne ayant orient
vers une consultation de
grossesse haut risque (1999-2009). 5.3.7 Qualification de la
personne ayant effectu le suivi prnatal(1999-2009).
5.4 Motifs dvacuation(1999-2009). 5.5 Motifs dhospitalisation
(1999-2009).
85 87 89 91 93 95 97 97 98 99 99 100 101 102 103 103 104 104 106
107 108 109 109 110 111 111 112 113 114 115 116 117 118
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6. Caractristiques des dcs selon le moment de
survenue(1999-2009) 6.1 Moment de survenue du dcs(1999-2009) 6.2
Dcs survenus pendant la grossesse (1999-2009)
6.2.1 Antcdents mdicaux des vingt sixfemmes dcdes (1999-2009)
6.2.2 Antcdents chirurgicaux desvingt sixfemmes dcdes (1999-2009)
6.2.3 ge des vingt sixfemmes dcdes (1999-2009) 6.2.4 Parit des
vingt six femmes dcdes (1999-2009). 6.2.5 Suivi prnatal des vingt
sixfemmes dcdes (1999-2009). 6.2.6ge gestationnel par trimestre
lors de la premire visite prnatale
des vingt six femmes dcdes (1999-2009) 6.2.7 Qualification de la
personne ayant effectu le suivi prnatal des vingt
sixfemmes dcdes (1999-2009) 6.2.8 ge gestationnel (SA) lors du
dcs des vingt six femmes (1999-2009) 6.2.9 Provenance des vingt six
femmes dcdes(1999-2009). 6.2.10 Motifs dvacuation des vingt
sixfemmes dcdes (1999-2009). 6.2.11 Indications de laccouchement
par voie haute des vingt six femmes
dcdes (1999-2009). 6.2.12 Complications et motif de transfert en
ranimation des vingt
sixfemmes dcdes (1999-2009). 6.2.13 Dlai de survenue de dcs des
vingt six femmes dcdes pendant la
grossesse (1999-2009). 6.2.14 Mois de dcs et cause de dcs des
vingt six femmes dcdes
pendant la grossesse (1999-2009). 6.3 Dcs survenus durant
l'accouchement (1999-2009):
6.3.1 Antcdents mdicauxdes quarante quatre patientes(1999-2009).
6.3.2 Antcdents chirurgicaux des quarante quatre femmes
dcdes(1999-2009). 6.3.3 ge des quarante quatre femmes dcdes
(1999-2009). 6.3.4 Parit des quarante quatre femmes dcdes
(1999-2009). 6.3.5 Suivi prnatal desquarante quatre femmes
dcdes(1999-2009). 6.3.6 ge gestationnel par trimestre lors de la
premire visite prnataledes
quarante quatre femmes dcdes (1999-2009). 6.3.7 Qualification de
la personne ayant effectu le suivi prnatal des
quarante quatre femmes dcdes (1999-2009). 6. 3.8 Provenance
desquarante quatre femmes dcdes(1999-2009). 6.3.9 Motifs dvacuation
des quarante quatre (44) femmes
dcdes (1999-2009). 6.3.10 Caractristiques de l'accouchement des
quarante quatre
femmes dcdes pendant laccouchement (1999-2009) 6.4 Dcs survenus
dans les quarante-deux jours suivant l'accouchement(1999-2009)
6.4.1 Antcdents mdicaux des quatre vingt femmes dcdes
(1999-2009).
6.4.2 Antcdents chirurgicaux desquatre vingt femmes
dcdes(1999-2009).
120 122 122 123 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
136 137 139 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 159 159
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6.4.3 ge desquatre vingtfemmes dcdes (1999-2009). 6.4.4 Parit
des quatre vingt femmes dcdes(1999-2009). 6.4.5 Suivi prnatal
desquatre vingt femmes dcdesdans les quarante-deux
jours suivant l'accouchement(1999-2009). 6.4.6 ge gestationnel
par trimestre lors de la premire visite prnatale des
quatre vingt femmes dcdes (1999-2009). 6.4.7 Qualification de la
personne ayant effectu le suivi prnatal des quatre
vingt femmes dcdes (1999-2009). 6.4.8 Caractristiques de
l'accouchement desquatre vingt femmes
dcdes (1999-2009) 6.4.9 Provenance des quatre vingt femmes
dcdes(1999-2009). 6.4.10 Motifs dvacuation des quarante un femmes
(1999-2009).
7. Causes des dcs maternels 7.1 Causes initiales des dcs
maternels (1999 2009).
7.1.1 Causes initiales des dcds (1999 2009). 7.1.2 Causes
initiales des dcs selon le moment du dcs (1999 2009).
7.2 Causes de dcs (1999 2009). 7.2.1 Causes des dcs (1999 2009).
7.2.2 Causes obsttricales du dcs (1999 2009). 7.2.3 Causes directes
du dcs selon le moment de survenue (1999 2009).
7.3 Causes des dcs maternels selon le moment de survenu par
rapport aux priodes (19992004 et 20052009).
7.3.1 Causes des dcs maternelspendant la grossesse par rapport
aux priodes (19992004 et 20052009).
7.3.2 Causes des dcs maternels pendant laccouchement par rapport
aux priodes (19992004 et 20052009).
7.3.3 Causes des dcs maternelsdans les quarante deux jours
suivant laccouchement par rapport aux priodes (19992004 et
20052009). CHAPITRE V: DISCUSSION ET COMMENTAIRES CHAPITRE VI :
RECOMMANDATIONS CHAPITRE VII : CONCLUSION CHAPITRE VIII :
BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE IX : ANNEXES LISTE DES ABREVIATIONS ET MOTS
CLES ICONOGRAPHIE FICHE DENQUETE RESUMES (Franais, Anglais,
Arabe)
160 161 162 163 164 165 166 167 169 183 183 183 185 189 189 190
192 197 197 198 200 202 217 221 224
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Introduction
1
La mortalit maternelle dfinie par lOrganisation Mondiale de la
Sant (OMS) comme le dcs dune femme au cours de la grossesse, ou
dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, quelle quen soit la
dure ou la localisation, pour une cause quelconque dtermine ou
aggrave par la grossesse ou les soins quelle a motiv, mais ni
accidentelle, ni fortuite . [214]
La mortalit maternelle est la consquence de complications
obsttricales non dpistes prcocement dans le cadre des consultations
prnatales, et non prises en charge temps dans les maternits
suffisamment quipes.
Le taux de mortalit maternelle est en relation directe avec le
taux daccouchements, li des problmes daccessibilit aux soins
qualifis de facteurs de risque extrinsques de mortalit maternelle
(vhicule, distance parcourir), mais il faut galement tenir compte
des facteurs intrinsques en relation avec le statut personnel de
chaque femme (ge, antcdents pathologiques, parit et antcdents
obsttricaux).
La mortalit maternelle est un problme de sant publique, elle
constitue un indicateur important de dveloppement sanitaire dun
pays.
LOrganisation Mondiale de la Sant a estim que chaque anne dans
le monde, au moins un demi million de femmes meurent cause de la
grossesse, lavortement ou des suites de couches.
Dans le monde entier, travers les ges, le flau de la mortalit
maternelle reste une ralit dont aucun peuple na t pargn.
Dans les pays en voie de dveloppement, le risque de mourir suite
un accouchement ou des complications oscille entre 500 et 1000 dcs
pour 100 000 naissances vivantes. La diffrence peut aller jusqu 200
fois entre les deux groupes de pays entre les pays dvelopps et les
pays en voie de dveloppement.
La plus grande part des dcs maternels survient lors de
laccouchement dans les pays forte mortalit maternelle, soit du fait
de larrive tardive des patientes au niveau des structures
sanitaires, soit du fait dun dficit en moyens humains et matriels,
ou par retard dvacuation vers les structures spcialises en cas de
complication de laccouchement.
Il sagit dune tude rtrospective mene entre janvier 1999 et
dcembre 2009. Dans notre service, depuis 1999, les dcs maternels
sont systmatiquement rpertoris dans un registre. Linformation sur
le dcs a t recueillie soit sur le dossier daccouchement, soit sur
le dossier dhospitalisation en ranimation, ou encore par le bureau
des entres.
Lobjectif de notre tude est de dterminer et suivre lvolution du
taux de MM de 1999 2009 la maternit du centre
hospitalo-universitaire dOran et didentifier les principales
causes.
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
2
1. Dfinitions et concepts de la mortalit La Classification
internationale des maladies (CIM) de lOrganisation Mondiale de
la
Sant nest pas immuable : elle est revue de faon priodique, de
manire prendre en compte lavancement des connaissances dans le
domaine de la mdecine et de lpidmiologie, et notamment lapparition
de pathologies mergentes telles que linfection VIH. [153]
Lexemple des dcs maternels est particulirement instructif cet
gard. Dans lavant- dernire version de la CIM (CIM-9 de 1975) [207]
et de faon identique dans la dernire (CIM-10 de 1989) [214] , la
mort maternelle se dfinit comme le dcs dune femme survenu au cours
de la grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison,
quelle quen soit la dure ou CIM-9 et CIM-10 la localisation, pour
une cause quelconque dtermine ou aggrave par la grossesse ou les
soins quelle a motiv, mais ni accidentelle ni fortuite . Dans ce
cadre, les morts maternelles se rpartissent en deux groupes : Les
dcs par causes obsttricales directes :
Ce sont ceux qui rsultent de complications obsttricales
(grossesse, travail et suites de couches), dinterventions,
domissions, dun traitement incorrect ou dun enchanement dvnements
rsultant de lun des quelconques facteurs ci-dessus. Les dcs par
causes obsttricales indirectes :
Ce sont ceux qui rsultent dune maladie prexistante ou dune
affection apparue au cours de la grossesse sans quelle soit due des
causes obsttricales directes mais qui a t aggrave par les effets
physiologiques de la grossesse (paludisme, anmie, problmes
cardiaques). Toutefois, les normes de notification de la mortalit
maternelle ont volu dans la CIM-10, avec lapparition de deux
nouveaux concepts : *La mortalit maternelle tardive late maternal
death , qui se dfinit comme le dcs dune femme rsultant de causes
obsttricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais
moins dun an, aprs la terminaison de la grossesse. *La mortalit lie
la grossesse ( pregnancy-related death) qui se dfinit comme le dcs
dune femme survenant au cours de la grossesse ou dans un dlai de 42
jours aprs sa terminaison, quelle que soit la cause de la mort.
Le taux de mortalit maternelle est le rapport des dcs maternels
observs durant une anne, au nombre des naissances vivantes de la
mme anne, gnralement exprim pour 100 000.
Cette volution de dfinition a contribu largir le champ de la
mortalit maternelle, et a suscit dans la communaut scientifique un
intrt grandissant pour lanalyse des causes de dcs des femmes en
cours de grossesse ou du post-partum.
De tous les indicateurs de sant, la mortalit maternelle est, de
loin, celle qui manifeste les disparits les plus extrmes lchelle
mondiale. Globalement, environ un demi-million de femmes ges de 15
49 ans dcdent chaque anne dans le monde en cours de grossesse ou
post-partum, et, daprs les estimations les plus rcentes [209] , le
rapport de mortalit maternelle serait de plus de 20 fois plus lev
dans les pays en dveloppement que dans les pays dvelopps (440 dcs
contre 20 dcs pour 100 000 naissances vivantes).
Pendant longtemps, cet cart considrable tait interprt
essentiellement comme le reflet de diffrences dans les conditions
daccs aux soins et de prise en charge par les services de sant.
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
3
Depuis la fin des annes 1980, l'amlioration de la sant
maternelle et la rduction des dcs lis la maternit ont t au centre
des proccupations de plusieurs sommets et confrences
internationaux, notamment celui du Sommet du Millnaire qui s'est
tenu en 2000. L'un des huit objectifs du Millnaire pour le
dveloppement (OMD) adopts lors de ce sommet concernait
l'amlioration de la sant maternelle (OMD 5). [68] 2. Mesure de la
mortalit (Indicateurs)
2.1 Effectifs (ou nombre) dcs : Les effectifs de dcs peuvent tre
analyss toutes causes confondues ou rparties par
cause, pour une ou plusieurs annes, en fonction des variables
enregistres selon des paramtres dmographiques et socioculturels
(ge, tat matrimonial, catgorie socioprofessionnelle,.) ou selon des
paramtres gographiques (zone dhabitat, origine gographique).
2.2 Taux brut de mortalit : Cest une mesure instantane de la
mortalit par unit de temps, le plus souvent lanne.
Il est utilis pour dcrire la mortalit dans une population en
tenant compte de leffectif de cette population. Il est
particulirement adapt pour les statistiques descriptives. Il se
calcul en rapportant lensemble des dcs enregistrs dans une
population pendant une priode donne leffectif moyen de cette
population. Le taux de mortalit est gnralement exprim pour cent
mille. [158]
Le taux de mortalit maternelle est le nombre de dcs maternels
pour 100 000 naissances vivantes au cours dune priode donne.
2.3 Taux spcifique de mortalit : On peut galement tudier la
mortalit en fonction dun certain nombre de paramtres.
Ainsi, les taux de mortalit par tranche dge, rsidence, par
catgorie socioprofessionnelle ou pour une cause particulire peuvent
tre calculs.
Le taux spcifique dun sous groupe de la population est calcul en
rapportant leffectif des dcs observs pendant une priode donne dans
ce groupe leffectif de sa population pendant la mme priode.
2.4 La mortalit proportionnelle : Cest un indice trs largement
utilis, en absence de donnes concernant la population, on
peut apprcier la rpartition des dcs entre diffrentes causes
principales codes. Il permet dvaluer la part que reprsente une
cause ou un groupe de causes de mortalit dans la mortalit gnrale.
Il se calcule en rapportant le nombre de dcs dus une cause donne,
sur une priode donne, au nombre total de dcs pendant la mme
priode.
De ce point de vue, la mortalit proportionnelle est un
indicateur parlant pour les politiques et les gestionnaires surtout
quand il sagit de faire des choix et de faire des priorits de sant.
[153]
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
4
2.5 La mortalit vitable : [169] Au sein de la mortalit, on peut
isoler certaines causes de dcs dites vitables .
Le concept de mortalit vitable a t dvelopp pour mesurer
lefficacit du systme sanitaire. Il a t utilis pour valuer des
objectifs ou des actions de sant publique, et faire des
comparaisons internationales. Mort vitable : La FIGO proposait une
classification [85] :
* Mort attribuable un soin dfectueux au niveau de la salle
daccouchement. * Mort attribuable un soin dfectueux dans une autre
unit de la maternit. * Mort attribuable un environnement dficient
(comme un transport inadquat). * Mort due un refus de traitement. *
Mort due d'autres raisons.
Mort probablement non vitable. Mort non explique.
3. Tendances de la mortalit
A ce jour le problme de la couverture mondiale de la mortalit et
de la morbidit est loin dtre complte car peu de pays en particulier
les pays en voie de dveloppement disposent dinformations rgulires
et de bonne qualit (causes, lieu dhabitat,...).
Dans le bulletin OMS de 2005 [155], Mathers et all ont fait le
point sur ltat du recueil des donnes de mortalit au niveau mondial.
Il a montr que sur les 192 pays, aucune information relative la
mortalit ntait disponible dans 39 dentres eux (dont 25 pays de la
rgion OMS Afrique). Sur les 106 pays ayant fourni lOMS leurs
statistiques de mortalit au moins une fois depuis 1990, avec au
moins 50% de couverture de leur population, seuls 23 pays ont t
classs comme fournissant des donnes de haute qualit, et 28 sont de
basse qualit.
Sur le plan quantitatif, la mortalit a baiss dans toutes les
rgions du monde mais des rythmes diffrents depuis plusieurs
dcennies. Malgr cela des ingalits considrables lies plusieurs
facteurs existent entre les pays.
A des fins danalyse, lOMS a rparti les pays en trois grands
groupes dfinis daprs la gographie, le stade du dveloppement
conomique et dmographique, et la mortalit. Il sagit des pays
dvelopps faible mortalit, des pays en voie de dveloppement forte
mortalit, et faible mortalit. 4. Situation pidmiologique de la
mortalit maternelle dans le monde
Au niveau mondial, la mortalit maternelle n'a pu tre value qu'au
cours de ces dernires annes ; mais il existe toujours une sous
estimation srieuse du taux de mortalit maternelle mme dans les pays
dvelopps o il y a un enregistrement exhaustif des dcs et de leurs
causes.
Daprs les estimations de lan 2000, 550 000 femmes (dont la
plupart dans les pays en voie de dveloppement) meurent chaque anne
de complications de grossesse ou de laccouchement d'aprs lOMS
[150].
Dans les pays dvelopps, le taux de mortalit maternelle avoisine
21 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2000, il est
en moyenne de 440 pour 100 000 dans les
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
5
pays en dveloppement et pouvant atteindre 1000 dcs pour 100 000
naissances dans certains pays africains. Une jeune femme d'Afrique
sub-saharienne a une probabilit de mourir un jour des suites d'une
grossesse ou d'un accouchement gale 7,7 %.
Actuellement, 1 500 femmes meurent chaque jour de complications
lies la grossesse ou laccouchement. En 2005, il y a eu 536 000 dcs
maternels dans le monde, selon les estimations dont la plupart
surviennent dans les pays en dveloppement et auraient pu tre vits
[155].
On observe une rpartition inquitable de lincidence des dcs
maternels dans le monde. Pour une femme des pays en dveloppement,
le risque de dcs maternel est de 1 sur 75, contre 1 sur 7 300 dans
les pays dvelopps. Au Niger, une femme sur sept meurt de
complications lies la grossesse. loppos, le risque de dcs maternel
est de 1 sur 48 000 en Irlande. [158] Figure 1 : Mortalit
maternelle dans le monde en 2005.
On recense 99% des dcs maternels dans les pays en dveloppement.
Plus de la moiti
dentre eux surviennent en Afrique subsaharienne, un tiers en
Asie du Sud. Dans les rgions en dveloppement, le taux de mortalit
maternelle est de 450 dcs maternels pour 100 000 naissances
vivantes, contre 9 dans les rgions dveloppes.
Les femmes meurent pour un grand nombre, de causes directement
ou indirectement lies la grossesse, laccouchement ou au post-partum
et 80% de ces dcs sont dus aux causes directes, dont les quatre
principales sont: les hmorragies svres (surtout les hmorragies du
postpartum), les infections (septicmie), les troubles hypertensifs
pendant la grossesse (majoritairement lclampsie) et les dystocies.
Parmi les causes indirectes des dcs maternels (20%), il faut
retenir les maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggraves
par la gestation comme le paludisme, l'anmie, le VIH/sida, ou les
affections cardiovasculaires.
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
6
Nous pouvons viter la plupart des dcs maternels, car les
solutions mdicales pour prvenir ou prendre en charge les causes de
mortalit sont bien codifies. La normalisation des soins
laccouchement peut diminuer lincidence la mortalit maternelle. Par
exemple, une hmorragie svre au troisime stade du travail peut
causer le dcs dune femme en bonne sant en lespace de deux heures en
labsence de soins appropries.
La septicmie, la deuxime cause la plus frquente de dcs maternel,
peut tre limite en trs grande partie en instaurant une asepsie
rigoureuse. En troisime position arrive, la pr-clampsie reprsentant
un trouble hypertensif frquent pendant la grossesse ncessitant une
surveillance efficace. Le travail dystocique est une autre cause
frquente de dcs maternel pouvant vit ou pris en charge par des
soignants qualifis.
En 2006, seulement 60% des accouchements dans les pays en
dveloppement se font en prsence dun accoucheur qualifi. Cela
signifie que 50 millions daccouchements ont eu lieu domicile, en
labsence de soignants qualifis. La couverture mdicale et para
mdicale de laccouchement vari de 34% en Afrique orientale 93% en
Amrique du Sud [157] ;celle des soins prnatals varie galement , au
Prou, 87% des femmes enceintes ont eu au moins quatre visites
prnatales contre seulement 12% en thiopie.
La mortalit maternelle est trs leve, cela est inacceptable du
fait que ces femmes viennent pour un heureux vnement. Environ 1000
femmes meurent chaque jour dans le monde du fait de complications
lies la grossesse ou laccouchement.
En 2008, dans le monde, 358 000 femmes sont mortes pendant leur
grossesse, lors de l'accouchement ou dans les jours qui ont suivi.
Presque tous les dcs maternels (99 %) surviennent dans les pays du
Sud. Alors que le taux de mortalit maternelle avoisine 14 dcs
maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2008 dans les pays
dvelopps, il est en moyenne de 290 pour 100.000 dans les pays en
dveloppement et dpasse 1000 dcs pour 100 000 naissances dans
certains pays africains. [152]
Figure 2 : Causes de mortalit maternelle (2005).
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
7
10% et ces 90% des dcs dans certains pays africains rsultent en
majorit d'hmorragies (25 %) ou d'infections qui suivent des
accouchements ou des avortements pratiqus dans de mauvaises
conditions (respectivement 15 % et 13 %). Dans 20 % des cas, le dcs
est imputable des pathologies prexistantes aggraves par la
grossesse ou augmentant les risques de complications. [152]
Dans les pays o les femmes ont beaucoup d'enfants, comme en
Afrique, les risques sont en augmentation parallle avec la frquence
des grossesses au point que prs 10% des femmes succombent un jour
de dcs maternel dans certains pays (Tchad, Somalie).
Le manque de suivi des femmes pendant la grossesse et l'offre
insuffisante de soins d'urgence lors de l'accouchement sont les
raisons majeures de ces issues fatales (70 % dans certains pays
africains). Dans 20 % des cas les femmes ne bnficient pas de
visites prnatales, 37 % ne sont pas accompagnes par une personne
qualifie lors de l'accouchement. Mais les obstacles sont aussi
conomiques et sociaux (le manque d'instruction ajout au faible
pouvoir de dcision des femmes) restreignent le recours aux soins en
cas d'urgence. [159]
Lamlioration de la sant maternelle est lun des huit objectifs de
Millnaire pour le dveloppement (OMD) adopts par la communaut
internationale lors du Sommet du Millnaire des Nations Unies. Ainsi
le cinquime objectif vise rduire le taux de mortalit maternelle de
trois quarts entre 1990 et 2015. Pourtant, de 1990 2005, ce taux na
baiss que de 5%, afin datteindre cet objectif, il faudra renforcer
encore les dcisions dune meilleure prise en charge mdicale des
gestations. [166]
Figure 3 : Taux de mortalit maternelle en 2008.
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
8
5. Situation pidmiologique de la mortalit maternelle en Algrie
LAlgrie, pays mergent, linstar de tous les pays du monde est depuis
maintenant une
vingtaine dannes dans une transition o une amlioration sanitaire
juge encore insuffisante. En Algrie, la mortalit maternelle
enregistre chaque anne pse lourdement sur notre population. Le taux
de mortalit soit la mortalit des femmes due la grossesse ou
laccouchement, constitue toujours, un problme de sant publique, et
cela malgr l'amlioration des conditions de suivi de la grossesse et
de l'accouchement.
5.1 Mortalit maternelle en Algrie : La mortalit maternelle value
500 dcs pour 100 000 naissances vivantes en 1962
aurait chut 230 dcs pour 100 000 naissances vivantes en 1989
selon lenqute Mortalit et Morbidit Maternelle et Infantile, soit
une rduction de plus de la moiti. [144]
Lenqute nationale (Papchild) de 1992 se rfrant lenqute sur la
sant de la mre et de lenfant, et utilisant la mthode des surs pour
la mesure de la mortalit maternelle indique un niveau de la
mortalit maternelle de lordre de 215 pour 100.000 naissances
vivantes.
Lenqute nationale sur la mortalit maternelle mene en 1999 [143],
en collaboration avec lINSP qui a consist en un recensement
exhaustif de lensemble des dcs des femmes en ge de reproduction
enregistrs ltat civil a permis destimer le taux de mortalit
maternelle 117 dcs pour 100.000 naissances vivantes.
Entre 1989 et 1999, soit en lespace dune dizaine dannes, la
baisse du taux de mortalit maternelle au niveau national serait de
50%. [144]
En 2006, le taux de mortalit maternelle passe largement en
dessous de la barre des 100 dcs. Il est estim 88 dcs pour 100000
naissances vivantes. Figure 4 : Evolution du TMM en Algrie.
1992 1996 1999 2001 2004 2005 2007 2015
Limportante rduction de lincidence de dcs maternel est lie la
fois la rduction de la fcondit ( lindice synthtique de fcondit ou
nombre moyen denfants par femme qui passe denviron 8 2 enfants
entre 1970 et 2008), lamlioration gnrale de la prise en charge de
la grossesse ,de laccouchement et laugmentation du taux
daccouchement en milieu assist valu 91,2 % en 2002 contre 76 % en
1992). [47]
200
150
100
50
0
210 174
117 113,8 99,5 96,5 88,6
30
Annes
TMM (100000 NV)
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
9
Le rapport de mortalit maternelle qui enregistre une diminution
continue suite un meilleur dpistage des grossesses risques, une
sensibilisation plus large sur les avantages, les bienfaits de
lutilisation de la contraception et des consultations prnatales,
ainsi quaux raisons nonces prcdemment, reste inacceptable et
demeure un sujet de proccupation pour les professionnels de la sant
et les pouvoirs publics qui considrent le taux de mortalit
maternelle trs lev.
Les progrs sans cesse croissants en matire de sant maternelle et
leurs rpercussions sur le niveau de mortalit des femmes pendant la
grossesse, laccouchement ou aprs celui-ci nont pas bnfici toutes
les rgions du pays.
Il existe peu d'informations sur les causes de dcs maternels,
les facteurs favorisants ou sur les facteurs de risque du fait
justement du manque de fiabilit et dexhaustivit du systme
denregistrement des donnes relatives aux dcs maternels.
Les enqutes ponctuelles menes le plus souvent au niveau des
structures hospitalires, ainsi que les statistiques avances par les
responsables du secteur de la sant font ressortir que prs de la
moiti des dcs maternels relvent de causes vitables, le plus souvent
lis des mesures thrapeutiques inappropries.
De par son originalit et surtout son exhaustivit, lenqute
nationale sur la mortalit maternelle ralise en 1999 [99] reprsente
ce jour, la seule source fiable permettant de disposer
dinformations sur les causes de dcs maternels.
5.2 Complications obsttricales et non obsttricales en Algrie :
Les complications obsttricales constituent 62% des dcs maternels
selon cette
enqute. Les complications en rapport avec une HTA, responsables
de 18,4% des dcs reprsentent le premier risque de dcs, ce type de
complications, bien plus facile prvenir est d fort probablement une
ngligence ou un manque de surveillance de la grossesse et notamment
de la tension artrielle, suivies des hmorragies gnitales lorigine
de 16,6% des dcs ; des septicmies (14,1%) ou infections contractes
durant laccouchement ou le post partum et qui sont imputables aux
mauvaises conditions dhygine ou dasepsie, surtout quand
laccouchement a lieu domicile et des dystocies (12,2%), [99] reste
la dernire complication.
Les complications non obsttricales regroupant les maladies ou
affections aggraves par la grossesse ou laccouchement, et
susceptibles de mettre en danger la vie de la mre sont responsables
de 38% des dcs. Les cardiopathies, les affections cardiovasculaires
qui semblent tre lorigine de prs de 13% des dcs maternels
constituent les causes les plus importantes.
5.3 Survenue des dcs maternels en Algrie : Les dcs surviennent
dans 55% des cas l'hpital et dans 57.3% lors des vacuations,
La cause immdiate de ces dcs est en rapport avec la qualit de la
prise en charge de la parturiente au lieu daccouchement [128]. Les
causes sont similaires ceux recenses par lOMS [186] .
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
10
5.4 Suivi prnatal et accouchement des patientes en Algrie : Le
suivi prnatal n'est pas ralis chez 21,6% des parturientes en zones
enclaves,
l'absence de ce suivi n'est que de 1,3% Alger. La majorit des
consultations (76.4%) est ralise par un mdecin gnraliste dont les
qualifications en obsttrique ne sont pas forcment optimales.
[151]
Le taux d'accouchements sans assistance qualifie est de 14,7% au
Sud du pays et de 0% Alger. La majorit des accouchements sont
assists par une sage-femme ou une infirmire, les mdecins arrivent
en seconde position (17,2%).
Le recours une consultation en post-partum est de 36.5% en
milieu urbain contre 23.9% en zone rurale, il est noter que cette
priode est trs dangereuse du fait d'un relchement de la
vigilance.
La Banque mondial prdit qu l'exception de la mortalit
maternelle, l'Algrie devrait atteindre tous les objectifs de
dveloppement pour le millnaire(ODM). [166]
6. Objectifs du Millnaire pour le dveloppement : Amliorer la
sant maternelle (Objectif 5). [189]
Pourquoi la mortalit maternelle fait toujours partie des OMD ?
Chaque anne, 215 millions de femmes sont enceintes et toutes ont
besoin de soins
dispenss par un personnel qualifi. Une grande partie dentre
elles ne jouissent pas de ce droit fondamental. Dans beaucoup de
pays en dveloppement, les complications obsttricales sont la
principale cause de dcs chez les femmes en ge de procrer.
Chaque anne, plus de 500 000 femmes meurent au cours dune
grossesse ou lors de laccouchement, dont 99 % dans des pays en
dveloppement. En outre, des millions dautres femmes souffrent
chaque anne de complications lies la maternit et pas moins de 300
millions de femmes cest--dire plus du quart de toutes les femmes
adultes vivant dans les pays en dveloppement sont exposes des
maladies et des traumatismes, court ou long terme, lis une mauvaise
prise en charge de la grossesse et de laccouchement. Parmi les
principaux indicateurs sanitaires, la mortalit maternelle est celui
qui fait apparatre la diffrence la plus nette entre les pays et
lintrieur des pays, expliquant que les femmes les plus dfavorises
en sont les principales victimes.
Les dcs nonataux sont troitement lis la morbimortalit
maternelle. Chaque anne, trois millions de nouveau-ns dcdent avant
la fin de la premire semaine, et lon compte en outre trois millions
de mort-ns. La mortalit maternelle est une tragdie affectant les
enfants, les familles et les communauts. On estime quun million de
jeunes enfants meurent chaque anne la suite du dcs de leur mre.
Pour faire face cette catastrophe humaine, les Etats Membres ont
adopt la Dclaration du Millnaire qui engage les signataires
amliorer la sant maternelle, lobjectif fix tant de rduire la
mortalit maternelle des trois quarts entre 1990 et 2015. Il est
clair que cet objectif ne pourra tre atteint, surtout par les
groupes faible revenu et marginaliss, si des efforts concerts ne
sont pas dploys.
Les stratgies permettant de rduire la souffrance , la mortalit
de la mre et du nouveau-n sont pourtant bien codifies : les
services de sant de haute qualit pour la mre et le nouveau-n , y
compris laccouchement en prsence dun agent de sant qualifi , la
prvention , le traitement des complications de la grossesse, de
laccouchement et du post
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Considrations gnrales sur la mortalit maternelle
11
partum, et les soins de base du nouveau-n et la planification
familiale sont autant de solutions qui permettent de sauver des
millions de vies.
Ces interventions fondes sur des bases factuelles sont fiables,
rentables et applicables, mme l o les ressources font dfaut ; en
fait, plusieurs pays peu dvelopps ont russi rduire la mortalit
maternelle en instaurant ce qui peut tre ralis, indpendamment du
dveloppement conomique.
La stratgie de lOMS pour une grossesse moindre risque, qui se
fonde sur les donnes et les enseignements quon a pu tirer du pass,
vise renforcer la capacit des systmes de sant, amliorer la sant de
la mre et du nouveau-n. Cette stratgie tend amliorer laccs quitable
des services de haute qualit, leur installation par une action
concerte au niveau politique, communautaire et des centres de sant,
en vouant une attention particulire aux groupes les plus dmunis
donc les plus vulnrables.
Cette stratgie met laccent sur les soins prodigus par des agents
qualifis pour chaque grossesse et accouchement. Pour y parvenir, on
insiste sur limportance critique : de soignants qualifis pour une
grossesse et une naissance plus sres ; dun milieu qui appuie et
garantit une pratique sre et efficace ; dune collaboration troite
avec dautres programmes cls de sant publique, concernant par
exemple la lutte contre le VIH/SIDA et le paludisme.
Ces facteurs doivent reposer sur des partenariats troits comme
le partenariat pour la mortalit sans risque et la sant du nouveau-n
et sur des stratgies de promotion appropries. La recherche
fondamentale et oprationnelle restera ncessaire pour gnrer les
nouvelles donnes dont on a besoin pour amliorer les interventions.
Lengagement politique, ainsi que son expression par un appui
intersectoriel, est indispensable pour assurer durablement
lapplication de services de sant maternelle et nonatale de
qualit.
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1. Introduction Malgr les multiples efforts entrepris dans la
lutte contre la mortalit maternelle, les taux
de mortalit maternelle et nonatale restent levs dans notre pays.
Mortalit maternelle : la dfinition de dcs maternel sapplique une
femme dcde
pendant la grossesse ou dans les 42 jours aprs linterruption de
la grossesse, quels que soient la dure ou le site de la grossesse,
et lorsque la cause est lie ou aggrave par la grossesse ou sa
gestion, hormis toute cause accidentelle ou fortuite.
Le taux de mortalit maternelle = le nombre de dcs maternels
rapport 100000 naissances vivantes.
Les 5 principales causes de dcs maternels sont: le syndrome
vasculornal (HTA) ; les hmorragies gnitales ; les septicmies
puerprales ; les cardiopathies et les dystocies. 2. Objectifs du
programme [177]
- Rduire la mortalit maternelle: diminuer les dcs maternels par
hmorragie, par syndrome vasculo-rnal, par infection puerprale, par
cardiopathie et par dystocie.
- Rduire la mortalit nonatale prcoce 3. Activits du
programme
- Prvoir les consultations prnatales dans le but de recenser les
grossesses, de les prendre en charge afin de dpister un risque
ventuel.
- Programmer les accouchements en milieu assist, en respectant
les rgles dasepsie, dans le but de mettre au monde un bb sain , de
dceler et traiter une complication chez la mre et le nouveau-n.
- Instaurer la surveillance du post-partum dans le but de dceler
une ventuelle complication immdiate ou tardive, de promouvoir
lallaitement maternel et lespacement des naissances.
- Codifier la prise en charge du nouveau-n en salle de travail,
pendant son sjour la maternit et au cours des premiers jours de la
vie, dans le but dapprcier ladaptation la vie extra-utrine, de
dceler des malformations, de prvenir linfection, de lalimenter
prcocement au lait maternel et de le vacciner.
- Faciliter la communication sociale, dans le but de capter les
grossesses, de promouvoir la planification familiale et
lallaitement maternel.
- Evaluer la prise en charge mdicale et para mdicale tous les
niveaux daccueil, de lunit de base la structure la mieux qualifie.
Ces activits ncessitent le renforcement des ressources humaines,
matrielles et documentaires (tablissement de fiches techniques)
tous les niveaux dinterventions : * units de base, o sont exerces
les activits de protection maternelle et infantile. * maternits ou
services de gyncologie-obsttrique, services de pdiatrie. 4.
Consultations prnatales
Les consultations prnatales seront assures par des sages-femmes
et/ou accoucheuses rurales, des mdecins gnralistes et des
obsttriciens dans les structures de sant assurant les activits de
PMI (units de soins de base, maternits et hpitaux).
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Les consultations prnatales doivent tre au nombre de quatre au
minimum, ou plus en cas de grossesse risque.
4.1 La premire visite prnatale ( la fin du premier trimestre de
la grossesse) : * Aprs confirmation de la grossesse, un dossier
obsttrical sera tabli comportant : lidentification de la gestante,
sa situation socio-conomique, professionnelle, ses antcdents
physiologiques, mdicaux obsttricaux et hrditaires ; lexamen
clinique et obsttrical ; les examens paracliniques. * Au cours de
cette visite, on pratiquera : - Un examen clinique complet avec
prise du poids, de la taille, de la tension artrielle, et recherche
des anomalies du squelette. - Un examen obsttrical en noubliant pas
limportance de lexamen au spculum (tat du col, infection gnitale,
IST). - Des examens para cliniques notamment : le groupage sanguin,
le test de Coombs indirect (recherche dagglutinines irrgulires)
chez les femmes de Rhsus ngatif ,le labstix la recherche dune
protinurie ou dune glycosurie , les examens srologiques (rubole,
toxoplasmose et syphilis),lchographie prcoce entre 12-15 semaines
damnorrhe (dtermine lge gestationnel 3 jour avant 12 SA par mesure
de la longueur cranio- caudale, confirme le sige de la grossesse
intra-utrin, donne le nombre dembryon, vrifie la vitalit ftale,
diagnostic une pathologie associe :fibrome kyste de lovaire
,malformation utrine, recherche des signes dappel de malformations
ftales : anencphalie, omphalocle, polykystose rnale et danomalies
chromosomiques : augmentation de lpaisseur de la clart nucale >
mm 12SA). * Cette premire visite sera mise profit pour les actions
prventives priodiques, telles que : la vrification de la
vaccination antittanique et antidiphtrique, la revaccination
ventuelle avec dlivrance de la carte ; les conseils
hygino-dittiques. * Elle se termine par la remise du carnet de sant
destin au nouveau-n et le rappel du prochain rendez-vous. * En cas
de grossesse risque oriente vers un service spcialis, on noubliera
pas de remettre la fiche de liaison la gestante.
4.2 La deuxime visite prnatale (fin du 2me trimestre de la
grossesse) * Elle comportera : lexamen clinique avec prise du
poids, de la TA, lexamen obsttrical sans oublier la vitalit ftale
(BCF, mouvements actifs),le labstix (protinurie, glycosurie)
lchographie entre 22 et 24 semaines damnorrhe (tudie la morphologie
ftale, la biomtrie ftale, la localisation placentaire, le volume du
liquide amniotique, mesure de la longueur du col) et la poursuite
de la vaccination antittanique.
4.3 La troisime visite prnatale ( 7 mois et demi) : * Elle
comportera : lexamen clinique avec prise du poids, de la TA,
lexamen obsttrical apprciant la vitalit ftale, le labstix
(protinurie, glycosurie), la glycmie, lchographie 32 semaines
damnorrhe(vrifie la croissance ftale par la mesure de la biomtrie
ftale, cherche des malformations ftales, prcise la positon du
placenta, le type de prsentation, les anomalies du cordon
ombilical, le volume du liquide amniotique ,tudie le bien tre
ftale) et la sensibilisation lallaitement maternel.
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* Au cours de cette visite, la femme sera supplmente en fer et
foldine raison de 400 mg/j de fumarate ferreux durant 4 mois, 5
mg/j de foldine durant deux mois. Cette visite sera mise profit
pour sensibiliser la femme laccouchement en milieu assist.
4.4 La quatrime visite prnatale ( 8 mois et demi) * Lquipe
obsttricale prendra en charge les modalits daccouchement des
gestantes afin dtablir un pronostic de laccouchement. - tat de la
gestante : cardiorespiratoire essentiellement : peut-elle supporter
laccouchement par voie basse ? - tat du bassin : cliniquement
permable, limite, chirurgical ? - tat de ftus : chographie tablie
un pronostic de laccouchement : biomtrie ftale, prsentation, bien
tre ftale. - tat de lutrus : utrus sain, non opr, absence de grande
multiparit (> 8 accouchements). * Toute anomalie dcouverte lun
de ces lments nous fera adresser la gestante en milieu spcialis. *
Cette visite sera galement mise profit pour sensibiliser la future
mre laccouchement en milieu assist et limportance de lallaitement
maternel. 5. Accouchement :
Cest la phase la plus critique, puisque la majorit des dcs
surviennent ce moment. Aussi, tout accouchement doit tre pratiqu en
milieu assist, lasepsie doit tre rigoureuse.
La surveillance du travail se fera sur un programme que toute
sage-femme ou accoucheuse rurale doit savoir noter et exploiter,
dautant quil constitue un document mdicolgal. 6. Surveillance du
post-partum : * En salle de travail :
Durant les deux heures qui suivent la dlivrance, laccoucheuse ne
quittera pas sa patiente et entreprendra les actions suivantes :
surveillance de son tat de conscience, de la TA, de la temprature,
du poids, surveillance du globe utrin et du volume des pertes,
examen du prine pour faire un bilan des lsions prinales. * Pendant
le sjour la maternit :
Quelques conseils hygino-dittiques seront donns laccouche, en
particulier : hygine ; allaitement maternel et espacement des
naissances. 7. Consultation post-natale :
Elles doivent tre pratiques dune manire systmatique entre le 8me
jour aprs laccouchement et le 42me jour.
Le nombre de consultations post-natales dpend du droulement de
laccouchement, des suites de couches et de lexistence ventuelle de
complications.
Si une manuvre obsttricale a t pratique, sil y a eu pisiotomie
ou suture, ou encore en cas dune quelconque anomalie au cours de
laccouchement ou des suites de couches immdiates, un examen doit
tre pratiqu le 8me jour. Celui-ci comportera :
Un examen clinique et gyncologique, la recherche :
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- Dune infection dtectable, si lon est en prsence de fivre, de
douleurs pelviennes, de lochies nausabondes, ou dun utrus trop
gros.
- De signes dhmorragie anormale. - Danomalies de la
cicatrisation des plaies (pisiotomie, lsions prinales),
lablation
des fils sera pratique si ncessaire cette occasion. Un examen
des seins, la recherche dun engorgement mammaire, dune pathologie
des
seins (crevasses, abcs). Un nouvel examen sera pratiqu de manire
systmatique dans tous les cas (femmes
revues au 8me jour ou non) au 40me jour et comportera un examen
clinique et gyncologique la recherche des signes cliniques danmie,
dune infection dtectable, danomalies des seins telles que gerures,
crevasses, rougeur, abcs, danomalies dans linvolution utrine. 8.
Information, ducation et Communication :
Elle portera sur : - La captation, le suivi des grossesses et la
sensibiliser les femmes en ge de procrer sur limportance du suivi
des grossesses. - La sensibilisation sur la ncessit de
laccouchement en milieu assist auprs des gestantes lors des visites
prnatales. - La poursuite des mesures hygino-dittiques en
post-natal, elles portent sur :
Lhygine corporelle : hygine des seins, du prine. Les conseils
dittiques de la femme en priode de lactation, lalimentation
doit
tre varie et quilibre. - Les conseils dittiques pour le
nouveau-n axs sur la promotion de lallaitement maternel jusqu lge
de 6 mois au moins. - Le rappel ou linformation sur le calendrier
vaccinal de lenfant et de la mre. - Lespacement des naissances.
9.valuation du programme : - Le recensement des femmes enceintes
consiste en lidentification par les services de sant de toutes les
femmes enceintes dans le but de prendre en charge leur grossesse en
leur assurant 4 visites prnatales (ou plus si ncessaire) durant
leur grossesse. - Elle permet aux structures sanitaires (notamment
les PMI) charges des visites prnatales de connatre de faon prcise
les femmes enceintes (relevant de leur aire gographique) auxquelles
elles devront assurer les 4 (ou plus) visites prnatales
rglementaires. Cette population de femmes enceintes qui ncessitent
4 (ou plus) visites prnatales est appele population cible. Cest la
connaissance de cette population cible qui permettra de savoir si
toutes les femmes enceintes ont pu effectivement bnficier des
visites prnatales ncessaires et par consquent de calculer: - Les
diffrents taux de couverture prnatale cest--dire les taux de femmes
enceintes ayant bnfici de 1, 2, 3, 4 ou plus visites prnatales
durant leur grossesse.
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Programme national de lutte contre la mortalit et la morbidit
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- Les diffrents taux de couverture vaccinale anti-ttanique
cest--dire les taux de femmes enceintes correctement vaccines. -
Lvaluation du recensement des femmes enceintes est une tape
essentielle dans lvaluation du programme national de lutte contre
la mortalit maternelle et prinatale. Les taux de couverture
prnatale et de couverture vaccinale anti-ttanique des femmes
enceintes sont des indicateurs essentiels de lvaluation de ce
programme.
Cette valuation doit se faire aux diffrents niveaux habituels,
savoir : A lunit sanitaire de base o sont assures les visites
prnatales (PMI). Au secteur sanitaire (service dpidmiologie et de
mdecine prventive). A la direction de la sant de la wilaya (service
sant maternelle et infantile). Au ministre de la sant et de la
population, direction de la prvention (SDSMI).
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Causes des dcs maternels
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A -Causes obsttricales : A.1-Causes directes : 1. Hypertension
artrielle de la grossesse
1.1 Introduction L'hypertension artrielle (HTA) est le dsordre
mdical le plus frquent au cours de la
grossesse, puisqu'il vient compliquer 5 10 % de toutes les
grossesses. Cette pathologie recouvre un spectre trs large de
patientes allant de l'lvation modre de la tension artrielle (TA)
des HTA svres pouvant impliquer des atteintes d'organes trs divers.
[52]
L'hypertension artrielle est dfinie par une tension artrielle
suprieure ou gale 140 mmHg pour la pression systolique et/ou une
tension artrielle suprieure ou gale 90 mmHg pour la tension
artrielle diastolique. On distingue deux sortes d'hypertension
artrielle au cours de la grossesse. HTA < 20 SA HTA > 20 SA
Pas de protinurie HTA chronique HTA transitoire Protinurie > 0.3
g/24 h Prclampsie surajoute Prclampsie
1.2 Bilan et recherche de complications
La dcouverte d'une hypertension artrielle en cours de grossesse
impose un bilan, qui ne se conoit qu'au cours d'une
hospitalisation.
1.2.1 Examen clinique *Recherche des signes de gravit : tension
artrielle, signes fonctionnels, notion de prise de poids et dmes,
rflexes ostotendineux, fonctions vitales (conscience, pouls,
respiration, diurse quotidienne voire horaire dans les formes trs
svres). *valuation du retentissement ftal : mouvements ftaux
actifs, activit cardiaque, mesure de la hauteur utrine. *valuation
des conditions obsttricales pour une terminaison rapide de la
grossesse par csarienne ou dclenchement du travail : ge
gestationnel, prsentation ftale, conditions locales (utrus
cicatriciel ? contractions utrines ? modifications cervicales
?)
1.2.2 Examens complmentaires Versant maternel :
Un bilan biologique prcisera les paramtres suivants:protinurie
des 24 h (N < 300 mg/24 h), uricmie (N < 360 mmol/L) ;
cratininmie (N = 40-60 mol/L), transaminases, LDH, NFS, plaquettes,
bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogne), ionogramme sanguin et
urinaire. De mme un fond d'il sera pratiqu. Versant ftal :
On pratiquera les examens suivants : - biomtrie : diamtre
biparital, primtres cphalique et abdominal, longueur fmorale et
valuation pondrale. - score de Manning: quantit de liquide
amniotique, mouvements respiratoires ftaux, mouvements actifs du
ftus, tonus ftal, aspect ractif du rythme cardiaque ftal. - tude
morphologique complte du ftus. - examens doppler.
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Causes des dcs maternels
18
1.2.3 Critres de gravit lors d'une prclampsie [105] Leur
survenue doit faire craindre l'apparition de complications. Selon
le terme, ils peuvent
constituer des critres d'extraction ou de transfert en maternit
de niveau 2 ou 3 : troubles visuels (phosphnes), auditifs
(bourdonnements = acouphnes), barre pigastrique, crise d'clampsie ;
RCIU ; TA systolique > 160 mmHg ou TA diastolique > 110 mmHg
; protinurie > 2 g/24 h , lvation des transaminases , lvation
des LDH , chute des plaquettes < 100 000mm , cratininmie >
l,2 mg/dL. [91]
1.2.4 Complications de la prclampsie Complications maternelles
:
- Pousse hypertensive svre [52] [93] [108] II peut s'agir d'une
forme rvlatrice d'une prclampsie ou de l'aggravation de la
classique
triade : hypertension, protinurie, dmes. Elle se dfinit par une
hypertension grave : TA systolique suprieure ou gale l60mmHg et/ou
TA diastolique suprieure ou gale 110 mmHg. La rsistance au
traitement mdical impose l'interruption de la grossesse. -Hellp
syndrome [52]
Le Hellp syndrome (Hmolyse, Elevated Liver enzymes, Low
Plaquettes) est une complication pouvant tre isole ou associe la
prclampsie. Il peut apparatre en post-partum (30% des cas) et en
l'absence de tout signe de prclampsie (10 20 % des cas). Il est
constitu de l'association de trois phnomnes biologiques : une
hmolyse (prsence de schizocytes), chute de l'haptoglobine, LDH
augmentes, une lvation des transaminases (TCO, TGP) (> 70 UI/L),
une thrombopnie (< 100 000mm).
Sa prsence est associe une augmentation de la morbidit et de la
mortalit matenoftales. La complication maternelle la plus redoute
est lhmatome sous-capsulaire du foie avec son risque de rupture
hpatique. Une chographie hpatique systmatique le recherchera.
Le traitement du Hellp syndrome est l'interruption de grossesse
par csarienne ou par voie vaginale selon les cas. Un traitement par
corticodes peut tre propos en cas de grande prmaturit (grossesse
infrieure 32 SA) ou dans le post-partum. -clampsie
C'est une crise convulsive (ou un coma) associe des signes de
prclampsie. Elle est parfois inaugurale. La prise en charge active
de la prclampsie par la mise en route d'un traitement
antihypertenseur et anticonvulsivant a permis de diminuer la
frquence de cette complication (27 et 56/100 000 naissances dans
les pays industrialiss). En France, l'clampsie est responsable de
2,2 % des morts maternelles, elle survient dans 30% des cas dans le
post-partum et dans 50% des cas avant la 37e semaine d'amnorrhe. La
crise d'clampsie est prcde de l'apparition de cphales, de troubles
visuels (phosphnes, diplopie) ou auditifs (acouphnes) ou d'une
douleur pigastrique (les nauses ou les vomissements ont la mme
valeur smiologique). [122]
Les facteurs de risque cits le plus souvent sont un ge infrieur
20 ans, un mauvais suivi obsttrical, l'infection urinaire, la
nulliparit, l'obsit et le diabte.
Les investigations complmentaires (TDM. IRM) sont utiles,
surtout pour liminer dautres affections (hmorragies crbrales,
thrombophlbites, etc.).
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Causes des dcs maternels
19
Diagnostic diffrentiel : *Thrombophlbite crbrale :
Elle sera suspecte devant tout dme vasognique prdominance
parasagittale et postrieure. L'angio-IRM veineuse en contraste de
phase ou aprs injection de gadolinium est indispensable. *Autres
causes d'encphalopathie postrieure rversible :
Des lsions ischmiques peuvent survenir dans les syndromes des
anticorps antiphospholipides, les dficits en protine S, soit plus
rarement avec une CIVD associe une embolie amniotique. [193]
-Hmatome rtroplacentaire
Il correspond au dcollement prmatur d'un placenta normalement
insr (Dcollement prmatur dun placenta normalement insr) et met en
jeu le pronostic ftomaternel. Il complique 0,25 0,4% l'ensemble des
grossesses et 4 % des prclampsies svres. C'est un accident de
survenue brutale et le plus souvent imprvisible, dont la
symptomatologie clinique est trompeuse : mtrorragies isoles,
souffrance ftale et/ou hypertonie-hypercinsie utrine. [10]
Il s'agit donc d'une urgence ftale, la souffrance ftale est
fonction de l'importance du dcollement placentaire- et d'une
urgence maternelle, car la patiente saigne et ne coagule plus. Si
la csarienne permet de diminuer la mortalit prinatale (20 50 %)
dans les hmatomes rtro-placentaires avec enfant vivant,
l'accouchement par voie basse est prconis dans les cas o lenfant
est mort, aprs correction de l'tat de choc hmorragique, des
anomalies de l'hmostase et de l'atonie utrine, il doit tre obtenu
rapidement en surveillant rgulirement la coagulation. -Insuffisance
rnale aigu
Elle est lie en gnral une ncrose corticale. C'est la
complication craindre en cas de prclampsie svre, de crise
d'clampsie ou d'hmatome rtroplacentaire vus tardivement avec
oligoanurie prolonge. -Autres complications :
L'dme aigu du poumon, l'infarctus du myocarde et la rupture
sous-capsulaire du foie sont heureusement exceptionnels.
Complications ftales :
-Hypotrophie ftale (RCIU) Elle complique 7 20 % des grossesses
avec hypertension artrielle. Son apparition est le
plus souvent tardive, au 3e trimestre de la grossesse, et sera
dpiste prcocement par la stagnation de la biomtrie ftale
l'chographie. Il s'agit en gnral d'hypotrophie dysharmonieuse,
c'est--dire ne touchant que le primtre abdominal. Sassurer au
pralable a de la validit du terme, un intervalle de 15 jours
minimum est ncessaire entre deux mesures avant de parler de
stagnation de croissance. Le diagnostic d'hypotrophie impose
l'valuation du bien-tre ftal, qui repose sur le score de Manning,
les examens doppler et l'enregistrement du rythme cardiaque ftal.
-Mort ftale in utero (MIU)
Elle survient soit aprs une longue volution de la souffrance
ftale chronique (rarement aujourd'hui en cas de surveillance
correcte), soit brutalement au cours d'un hmatome
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Causes des dcs maternels
20
rtroplacentaire ou d'une crise d'clampsie. -Prmaturit
Elle peut tre extrme (26-28 SA). Il s'agit en gnral de prmaturit
provoque . En effet, l'extraction ftale peut tre dcide pour
sauvetage maternel (Hellp syndrome, HTA svre incontrlable ou
clampsie), et/ou pour sauvetage ftal (hypotrophie svre plus ou
moins associe des anomalies du rythme cardiaque ftal). La morbidit
ftale est lie la prmaturit et l'hypotrophie associes.
1.3 Traitement Le traitement antihypertenseur dpend du type
d'hypertension artrielle. IL doit tre
instaur lorsque la pression artrielle systolique est suprieure
ou gale l60 mmHg et/ou la pression artrielle diastolique suprieure
ou gale 100 mmHg. La pression artrielle doit tre baisse
progressivement sans aller en de de 140/85 mmHg.
1.3.1 Hypertension artrielle chronique Lors d'hypertension
artrielle chronique, du fait de l'abaissement physiologique des
rsistances priphriques au cours des 1er et 2e trimestres de la
grossesse, on peut recommander d'arrter tout traitement en dbut de
grossesse et de ne traiter que si les chiffres d'hypertension
artrielle le justifient. Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
comme les diurtiques sont formellement contre-indiqus et doivent
tre interrompus avant la conception.
1.3.2 Prclampsie pure ou surajoute Le traitement comprend deux
volets.
1.3.2.1 Traitement curatif En cas de prclampsie,
l'hospitalisation est systmatique, La dcision de terminaison de
la
grossesse est fonction du terme, du poids ftal estim, du risque
de souffrance ftale aigu et de la svrit du tableau maternel.
Un remplissage vasculaire est souvent ncessaire, en particulier
en cas d'oligurie et pour prvenir les effets systmiques du
traitement vasodilatateur. Le traitement antihypertenseur est
parentral faisant appel au Loxen ou au Trandate.
1.3.2.2 Traitement prventif L'acide actylsalicylique ou aspirine
des doses faibles (100 mg/j), antiagrgant
plaquettaire, peut tre prescrit de la 15e la 35e semaine
d'amnorrhe chez les patientes ayant des antcdents de prclampsie
svre et prcoce, de retard de croissance intra-utrin ou de mort
ftale in utero dans un contexte vasculaire.
Un temps de saignement doit tre ralis avant de dbuter le
traitement par l'aspirine et tre infrieur 8 minutes. Aprs 15 jours
de traitement, un nouveau temps de saignement doit tre pratiqu pour
un ventuel ajustement des doses. *clampsie
En cas d'clampsie, le traitement, outre celui de l'hypertension
artrielle menaante, repose sur la lutte contre le vasospasme crbral
et la neuroprotection. Le sulfate de magnsium est le traitement de
rfrence en prvention de la rcidive de l'clampsie au dcours de la
premire crise. *Avant 34 semaines d'amnorrhe
On n'omettra pas de prvenir les complications de la prmaturit en
administrant la mre des corticodes vise ftale 24 heures avant
l'extraction quel que soit le tableau. La cure - 3
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Causes des dcs maternels
21
ampoules de 4 mg de btamthasone (Clestne) - est donne par voie
intramusculaire et sera rpte au bout de 24 heures (donc 6
ampoules/cure). Si la premire cure a t administre avant 28 semaines
d'amnorrhe, une deuxime cure pourra tre administre 14 jours plus
tard si la grossesse est infrieure 32 semaines d'amnorrhe et s'il
existe des signes d'accouchement imminent. * Mode
d'accouchement
Si le travail se dclenche spontanment avec une prsentation
cphalique et de bonnes conditions locales, la voie basse peut tre
accepte sous rserve d'une surveillance trs active avec monitorage
continu du RCF. Si le travail ne se dclenche pas, la voie basse est
reste toujours envisageable si les conditions locales sont bonnes
et que la grossesse est plus avance en ge. 2. Rupture utrine
2.1 Introduction Les ruptures utrines, vritables urgences
obsttricales, sont des solutions de continuit
non chirurgicale compltes ou incompltes de la paroi de l'utrus
gravide dues l'existence d'un facteur de fragilisation et/ou d'une
tension excessive exerce sur cette paroi. Il s'agit d'une
complication rare. Cette complication peut survenir pendant la
grossesse (< 1 %) ou pendant le travail lors de la sollicitation
de la cicatrice par les contractions utrines.
Les taux rapports dans la littrature varient de 0,3 2,3 % pour
les ruptures utrines vraies et de 0,4 4,6 % pour les dhiscences de
cicatrices. Les sries les plus importantes dcrivent un taux de
rupture utrine vraie infrieur 1 %.[116]
2.2 Formes anatomocliniques On distingue : la rupture complte
intrapritonale , la rupture incomplte sous-pritonale,
la dhiscence de cicatrice utrine, la rupture complique avec
atteinte de la vessie et/ou de la paroi vaginale.
On distinguera galement : la rupture sur utrus sain ou porteur
d'une cicatrice corporale , la rupture sur utrus cicatriciel, en
gnral moins grave.
2.3 Circonstances de survenue La rupture peut survenir :
spontanment pendant le travail (disproportion ftopelvienne
nglige, antcdent de cicatrice utrine, etc.) ou suite une version
par manuvre externe et l'application de forceps, etc.
2.4. Description clinique 2.4.1 Rupture complte ou
intrapritonale[116]
Les ruptures compltes correspondent une dchirure de toute
l'paisseur de la paroi utrine (myomtre et pritoine) et des
membranes. Les consquences ftales et maternelles sont trs graves.
La direction de la rupture est le plus souvent du ct gauche.
Explosive, elle ne doit plus se voir. Elle survient aprs une phase
de pr rupture lors d'un travail prolong sur une disproportion foeto
pelvienne nglige ou suite une cicatrice corporale .Il existe
toujours une dystocie dynamique consquence d'une anomalie mcanique
avec apparition d'une hypercinsie de frquence et d'intensit.
L'utrus se relche mal et la parturiente prsente des douleurs
intenses mme en dehors des contractions utrines.
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L'lvation du tonus tend rejoindre le niveau du sommet des ondes
contractiles, donnant un aspect de contracture permanente. La
prsentation reste leve, le col va s'dmatier et s'paissir. La
rtraction de l'utrus s'accentue particulirement aprs la rupture des
membranes.
Le corps utrin se relche de moins en moins facilement et devient
en permanence contractur et rtract sur son contenu qu'il moule
troitement. cette phase prodromique de rtraction utrine, succde la
phase d'imminence de rupture utrine. Le segment infrieur est tir
l'extrme, allong, aminci et ascensionn. A la jonction se dessine un
anneau de striction (anneau de Bandl) donnant un aspect en sablier
l'utrus. La rupture avre se manifeste par une douleur pelvienne
aigu en coup de poignard suit rapidement par un arrt des douleurs,
puis survient un tat de choc avec syncope. Le relchement utrin
signe la prsence du ftus en position intra-abdominale. La
prsentation nest plus perue. Les saignements sont dimportance
variable, classiquement noirtres.
2.4.2 Rupture secondaire par dsunion de cicatrice segmentaire
2.4.2.1 Forme complte intra pritonale
Elle peut tre complte ou incomplte et sige dans plus de 80 % des
cas sur le segment infrieur en gnral, sa symptomatologie est
discrte. Elle est le plus souvent dcouverte lors d'une csarienne
prophylactique ou lors d'une rvision utrine. Elle peut n'tre
retrouve que durant le post-partum. Toute une cohorte de petits
signes peut faire voquer la rupture utrine ;il peut s'agir de
douleurs au niveau de l'ancienne cicatrice, distinctes des
contractions , d'un liquide amniotique ros trs frquent en cours de
travail , dune stagnation de la dilatation , de la survenue d'une
hypercinsie ou d'une hypocinsie , surtout de l'apparition dune
altration du rythme cardiaque ftal, qui serait le signe le plus
constant.
La baisse de la pression utrine la tocographie interne est un
signe controvers, parfois cest l'apparition progressive d'un
tableau de choc (ces dsunions de cicatrice saignent peu).Ces
diffrents signes peuvent survenir n'importe quel moment du
travail.
2.4.2.2 Forme incomplte sous-pritonale II existe aussi des
formes incompltes sous-pritonales,o seul le myomtre est dchir
et
le pritoine reste intact. Elles sont le plus souvent sans
consquences maternelles et ftales. Le plus souvent asymptomatiques,
elles peuvent passer inaperues en l'absence de rvision
utrine et tre de mauvaises surprises aux accouchements
ultrieurs. Parfois, ce seront des dcouvertes opratoires lors de
csarienne programme, ou des ruptures incompltes peuvant se
manifester par un tat de choc d'intensit plus ou moins variable. Il
se forme un hmatome unilatral dans le petit bassin, hmatome qui
occupe tout le paramtre pour occuper la fosse iliaque, puis
lombaire.
Au total, on retiendra que le choc et la douleur dominent les
ruptures d'utrus sains et que la symptomatologie est extrmement
discrte pouvant se rvler qu' la dlivrance dans les ruptures d'utrus
cicatriciels.
2.5 Pronostic Dans les pays occidentaux, la mortalit maternelle
est proche de zro. La morbidit
maternelle est domine par les consquences du choc hmorragique
Les consquences maternelles sont plus graves s'il s'agit d'une
rupture complte sur utrus sain ou survenant aprs une cicatrice
corpo-rale On doit galement distinguer les consquences ftales
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gravissimes suite une rupture d'emble intra pritonale, de celles
de la rupture segmentaire basse souvent sans consquence pour le
ftus. On retiendra une mortalit ftale de 0,05% dans les pays
mdicaliss, taux qui sera augment en cas de rupture spontane
complte.
2.6 Traitement Le traitement est chirurgical, la voie d'abord
pouvant varier selon le degr d'urgence, On
effectue dans un premier temps l'extraction du ftus et du
placenta, puis on ralise un bilan des lsions avec extriorisation de
l'utrus vide : localisation et aspect de la dchirure, extension au
col, au vagin, la vessie, vrification de l'intgrit des pdicules
utrins, inspection de l'tat des tissus (oedmatis, infects,
ncrotiques). On peut alors opter pour un traitement conservateur ou
radical.
2.6.1 Traitement conservateur : suture utrine Celle-ci est
possible uniquement pour des lsions peu tendues. On pratique une
excision
des berges sclreuses ou contuses, la suture se fera en deux
plans au fil rsorbable en prenant largement les tissus oedmatis et
fragiles. Du fait d'un risque majeur de rcidive de rupture lors
d'une grossesse ultrieure (qui en gnral n'est pas conseille avant
deux ans), une contraception efficace est proposer.
2.6.2 Traitement radical : hystrectomie Elle se pratique sur des
lsions svres ou septiques et en cas d'hmorragie non
contrlable. En gnral, on conserve les annexes, sauf en cas
d'hmatome du ligament large, tmoignant de la lsion du pdicule
utrin. On peut parfois se limiter une hystrectomie subtotale, si
les dsordres hmodynamiques ne permettent pas une chirurgie plus
longue.
Quelle que soit la mthode utilise, il faut faire un traitement
des lsions associes: suture vsicale avec maintien de la sonde
vsicale durant 10jours, suture des lsions vaginales et
cervicales.
2.7 Prvention Elle passe par le respect des contre-indications
de la voie basse sur utrus cicatriciel :
*Contre-indications absolues : antcdent de rupture utrine,
prsence de plus de deux cicatrices, cicatrice segmentaire avec
trait de refend. *Contre-indications relatives: antcdents
d'endomtrite dans les suites opratoires d'une csarienne, absence
d'information sur la cicatrice, antcdent de csarienne et
prsentation non cphalique, antcdent de csarienne, surdistensions
utrines (hydramnios. grossesses gmellaires, macrosomies).
En cas de tentative de voie basse sur utrus cicatriciel, il faut
rejeter les gestes suivants : ladministration prudente docytocine,
la tocographie interne recommande, 1utilisation des prostaglandines
et du misoprostol en particulier, du fait de l'hypercinsie qu'elles
entranent. Le dclenchement du travail, si ncessaire, se fera par
syntocinon si le col est favorable.
Une csarienne d'emble est pratique dans le cas contraire ou si
l'extraction ftale est urgente. Au cours de la surveillance du
travail, les signes d'appels suivants devront faire voquer une
rupture utrine et indiquer ventuellement une csarienne itrative :
mtrorragies, anomalie du rythme cardiaque ftal, douleur au niveau
de la cicatrice (qui peut tre attnue par une analgsie pridurale),
prsentation remonte par rapport aux touchers antrieurs, hypocinsie
de frquence d'apparition subite.
Aprs un accouchement par voie basse, la rvision de cicatrice
n'est pas systmatique.
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La prvention des ruptures sur utrus sain passe par le dpistage
des causes de dystocie (disproportions, prsentations anormales,
obstacles prvia), un usage contrl des ocytociques et des
prostaglandines, le respect des protocoles opratoires en cas
d'extraction instrumentale. La csarienne sera prfre aux manuvres
obsttricales rputes dangereuses.
La suture en deux plans des hystrotomies lors de csarienne
semble galement prvenir la rupture sur utrus cicatriciel. Prdiction
du risque de rupture utrine :
Le risque peut tre valu par chographie chez les patientes ayant
un antcdent de csarienne segmentaire en mesurait l'paisseur du
segment infrieur par voie abdominale (vessie pleine), environ 37
semaines d'amnorrhe. Une valeur infrieure 3,5 mm multiplie par 20
le risque de rupture utrine, contre-indiquant alors la voie
basse.
Ce test a une sensibilit de 88% et une spcificit de 73,2%. La
valeur prdictive ngative s'lve 95,3% (dans une population comptant
2,5 % de ruptures utrines et l,5% de dhiscences). [40] 3. HRP ou
dcollement prmatur du placenta normalement insr (DPPNI)
3.1 Dfinition Il s'agit d'un dcollement prmatur d'un placenta
normalement insr, caractris par un
hmatome dcidual basal. Il reprsente 30 % des causes d'hmorragies
du 3e trimestre, sa frquence varie entre 0,3% et 2,7 % selon les
dfinitions utilises. [119]
3.2 Terrain Une hypertension artrielle est retrouve dans 20 50 %
des cas. Un DPPNI complique
2,5% des prclampsies et 10 % des hypertensions artrielles
chroniques. L'exposition aux toxiques (tabac, cocane) favorise le
DPPNI. On retrouve parfois une cause traumatique obsttricale
(version, amniocentse, etc.) ou un accident de la circulation.
3.3 Clinique 3.3.1 Forme typique (30 %)
L'interrogatoire rvle l'existence d'un terrain vasculornal avec
une prise pondrale rcente. L'tat gnral est altr avec un tat d