Morpot an Az Gea

An. AZ 2 tahunMORNING REPORT

Nama : An. AZUsia : 2 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamBB : 11 kgPB : 87 cmAlamat : RSB blok k jakarta utaraWaktu kedatangan:

Pasien datang ke IGD: 02.30 Pasien masuk bangsal: 12.15

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS DENGAN AYAH

PASIEN)

Keluhan utama

Muntah 8x sejak 1 hari lalu

Keluhan tambahan

Demam dengan perabaan sejak 2 hari lalu

KELUHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS

Demam hari (sore): hanya dengan perabaan, tidak naik turun. Ruam (-), conjungtivitis (-), coryza (-), gangguan berkemih (-), sesak nafas (-), BAB cair (-), batuk pilek berdahak (-), muntah(-) , menangis saat berkemih(-), keluar cairan dari telinga (-),

Nafsu makan dan keinginan minum masih baik

Intervensi: oleh obat rumah Sanmol Sirup 1 Cth 1x lalu demam dirasa turun dengan perabaan.

120mg/5ml

1 hari SMRS • Demam (-) saat pagi sampai

sore pukul 3 demam (+) dengan perabaan

• Batuk pilek (-)• Muntah (+) 8x dari pagi terutama

setelah minum susu dan makan, non bilous, isi makanan,

• BAB (-), gejala lain tidak ada.• Keinginan minum dan makan:

menurun (hanya sekitar 3 sendok setiap waktu makan namun menyusu masih mau)

• Intervensi : dibawa ke klinik ALAM MEDIKA diberi 1 obat : vometa sirup (2x1 cth, 1mg/ml), lalu oralit 2 box.

• Muntah berkurang, oralit hanya diberi 1 sachet dan diminum 3 sendok saja karena tidak enak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

hari MRS

Pukul 02.00 dibawa ke IGD RS ATMA JAYA karena ketika menyusu di pukul 01.00 muntah lagi.BAB cair 1x, hijau kekuningan, berbau asam, menyemprotDiobservasi di IGD

HARI MASUK RUMAH SAKIT

Masuk IGD 02.30 Diobservasi tanda-tanda vital, tanda- tanda dehidrasi

namun tidak ditemukan. TTV IGD: HR : 100x/menit, RR 26x/menit, S: 36.6, TD :

100/70 mmhg. Pemeriksaan fi sik dalam batas normal. Diagnosa Vomitus dehidrasi ringan, ISPA. Terapi : Injeksi Ondansetron 1mg IV (~0,09mg/kgBB/dosis) Infus D51/4NS 1000cc/24 jam. Pasien muntah 1x setelah menyusu pukul 08.00 Pukul 08.30 cek lab (DR dan Elektrolit) Hasil lab keluar pukul 10.00 dan melapor dr Irene,Sp A. Atas instruksi beliau, pasien dirawat untuk diobservasi

lebih lanjut di bangsal soka.

MASUK Bangsal SOKA

Riwayat kejang (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Diare (-)Riwayat alergi (-)Riwayat penyakit paru (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : Tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,

mata tidak cekung• Respiratory : tidak ada sesak napas, tidak ada batuk

pilek• GIT : timpani pada seluruh regio abdomen, tidak

terdapat nyeri tekan• Genitourinary : tidak ada perubahan frekuensi BAK • Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : Tidak ada perdarahan, tidak lebam

REVIEW OF SYSTEMS

RIWAYAT KPSP

Riwayat perkembangan sesuai usia menurut KPSP

0 – 6 bulan

• ASI eksklusif 2 bulan, ganti susu lactogen karena sibuk bekerja

6 bulan

– 1 tahun-sekara

ng

• ASI (-)• Bubur cerelac 2x sehari• Susu lactogen 6x 120ml• 1 tahun ke atas minum susu frisian flag

6x200ml, bubur nestle 3x sehari, makanan padat bubur dan lauk sup kuah ayam, ikan.

RIWAYAT MAKANAN

• Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

RIWAYAT IMUNISASI

RIWAYAT KELUARGAKaryawan36 tahun

Karyawan25 tahun

Riwayat Keluarga Kejang, alergi, asma, TB paru disangkal

Usia 11 tahunPSP

2 tahun PSP

Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasienAyah bekerja sebagai karyawan bersama ibu dari pagi

sampai sorePasien lebih banyak diasuh saudara di rumahAnak yang direncanakan

RIWAYAT KELUARGA

Lahir dari ibu P2A0 usia 25 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan

NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan

ruam pada ibu saat hamil tidak ada

Riwayat ANC teratur di bidan Puskesmas Lahir ditolong bidan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Usia gestasi Cara lahir BB lahir PB lahir 38 minggu38 minggu

PSPPSP

3200 gram3800 gram

49 cm48 cm

18 September 201512:30

PEMERIKSAAN BANGSAL

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 11 kgPB = 87 cm

Lingkar kepala = 55 cm

WFA : (0) – (2) SDLFA : (-2) - 0 SDWFL : (0) – (2) SDHCFA : 0 - 2 SD

Interpretasi:Berat badan normal menurut usiaTinggi badan normal menurut usiaLingkar kepala normal menurut usiaStatus gizi sesuai berat badan menurut tinggi badan

Kesimpulan:Status gizi normal menurut WHO

Keadaan umum : Tampak aktifKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)Tanda-tanda vital

Detak jantung : 132 kali/min, TKP (N: 70-110 x/menit), cry

RR : 32 kali/min, menangis (N: 20-30 x/menit)

Suhu : 37.oC Tekanan darah : 100/60 mmHgP5 90/55 P50 105/70 P95 114/78

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, deformitas (-), UUB tertutupMata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm/3mm, kornea jernih/jernih, leukokoria -/-, air mata +/+

Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir lembab, palatum intak, faring hiperemis (-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), nasal flare (-)Telinga : MAE +/+, membran timpani intak +/+ fistula

preaurikular -/-, serumen +/+Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB

preaurikuler(+), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

ThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)

P: gerakan napas teraba simetrisA: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing

-/-, stridor -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis tidak terabaA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-)A : Bising usus (+) 4x/menit P : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm di bawah arkus kostae, lien tidak teraba

P : timpani di seluruh regio abdomen

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Genitalia : panjang penis 2 cm, kedua testis teraba dalam

skrotum• Anus : perianal rash (-)

Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:

Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:

N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,

strabismus (-) N V: sulit dinilai N VII: wajah tampak simetris N VIII: respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X: saliva (+), refleks menelan baik N XI: tonus m. trapezius simetris N XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RESUME ASSESSMENT

An. AZ, laki-laki, usia 2 tahun:Datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 8x berulang terutama setelah makan minum, demam saat 2 hari SMRS dengan perabaan. Pasien sudah pergi berobat ke dokter Puskesmas dan berkurang. Hingga hari MRS pasien tiba-tiba muntah lagi setelah minum susu pada subuh, demam (-), batuk pilek (-), BAB cair 1x, asam, hijau kekuningan, dan ke IGD RS AtmaJaya.Kejang (-), batuk (-), rash (-), PFLaju nadi : 132 kali/min(N: 70-110 x/ menit)Laju nafas : 32 kali/min, dalam teratur (N: 20-30 x/menit)Suhu : 37oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 100 /60 mmHg

Mata : cekung -/-Mulut : mukosa oral basahAbdomen : bunyi bising usus 4x/menit,timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)

An. AZ, laki-laki, usia 2 tahun, berat badan 11 kg, panjang badan 87 cm, lingkar kepala 54 cm, dengan

- Gastroenteritis akut e.c suspek viral infection tanpa dehidrasi

- Status gizi normal menurut WHO

- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

Rawat dalam bangsal sokaDiet lunak bubur saring campur 3x/hariKaen3B 1000cc/24 jamOndansetron 2 x 2 mg I.V (~0,18mg/kg/dosis)Paracetamol syr 5ml PO jika demam >37,9, selang 4

jam (~10mg/kg/dosis)Lacto B 3 x 1 sachetZinc tab 2 x 1 tab (~20mg/dosis)Cek: Darah Rutin,CRP, FL, UL

TATALAKSANA BANGSAL

DARAH RUTIN

Jenis Pemeriksaan Nilai normal HasilDarah rutinHemoglobinHematokritLeukositTrombosit

10.5-14 g/dL32-42%6-14ribu/μL150-400 /μL

13.2 g/dL39 %7.800/μL306ribu /μL

Natrium 140 mmol/L 134-144 (N)

Kalium 4.25 mmol/L 3.5-6.1

Kalsium 1.21 mmol/L 1.12-1.23

Klorida 106mmol/L 96-108

ELEKTROLIT