Aus der Klinik für Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover und dem Zentrum Anatomie der Medizinischen Hochschule Hannover Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und Bedeutung der manuellen Lymphdrainage im Bereich der Beugesehnen des Pferdes INAUGURAL-DISSERTATION Zur Erlangung des Grades eines DOKTORIN DER VETERINÄRMEDIZIN (Dr. med. vet.) durch die Tierärztliche Hochschule Hannover Vorgelegt von Tanja Helling aus Duisburg Hannover 2008
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Aus der Klinik für Pferde
der Tierärztlichen Hochschule Hannover
und
dem Zentrum Anatomie
der Medizinischen Hochschule Hannover
Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und Bedeutung der manuellen Lymphdrainage im Bereich der
Beugesehnen des Pferdes
INAUGURAL-DISSERTATION
Zur Erlangung des Grades eines
DOKTORIN DER VETERINÄRMEDIZIN
(Dr. med. vet.)
durch die Tierärztliche Hochschule Hannover
Vorgelegt von
Tanja Helling aus Duisburg
Hannover 2008
Wissenschaftliche Betreuung:
Univ.-Prof. Dr. Peter Stadler
Klinik für Pferde
Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Univ.-Prof. Dr. Dirk Berens v. Rautenfeld
Zentrum Anatomie
Institut für Funktionelle und Angewandte Anatomie
Medizinische Hochschule Hannover
1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Peter Stadler, Klinik für Pferde
2. Gutachter: Univ.-Prof`in Dr. Christiane Pfarrer, Anatomisches Institut
Tag der mündlichen Prüfung: 21.11.2008
„Das Meer des Wissens kann
niemals voll genug sein“
Alexander Hopp
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Zur besseren Vergleichbarkeit werden alle Zahlen in Ziffern geschrieben. A. Arteria AK Altersklasse Aqua dest. Aqua destillata Art. Articulatio Artt. Articulationes BAPN ß-Aminopropionitril bds. beidseits chron. chronisch DSL indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie et al. et alii Fa. Firma ggr. geringgradig GA Glutaraldehyd HE Hämalaun-Eosin hgr. hochgradig hi li hinten links hi re hinten rechts Gldm. Gliedmaße i.v. intravenös KB Kaltblut KGW Körpergewicht KPE komplexe physikalische Entstauungstherapie Ln. Lymphonodus Lnn. Lymphonodi M. Musculus mgr. mittelgradig ML manuelle Lymphdrainage OBS oberflächliche Beugesehne p Irrtumswahrscheinlichkeit PB Primärbündel PFA Paraformaldehyd REM Rasterelektronenmikroskopie s.c. subcutan SB Sekundärbündel SIL simultane indirekte Lymphographie St. Stute TBS tiefe Beugesehne TEM Transelektronenmikroskopie UB umfangsvermehrte Beine V. Vena VBH Vorbehandlung
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
vo li vorne links vo re vorne rechts W. Wallach WB Warmblut
INHALTSVERZEICHNIS
INHALTSVERZEICHNIS 1. EINLEITUNG ….………………………………………………………… 11 2. LITERATURÜBERSICHT ……………………………………………… 14 2.1 Anatomie der Sehnen ………………………………………………… 14 2.1.1 Anatomie der Beugesehnen des Pferdes …………………………… 14 2.1.2 Histologie der Sehne …………………………………………………….14 2.1.3 Intratendinöse Vaskularisation ………………………………………… 17 2.2 Erkrankungen der Beugesehnen des Pferdes .................................. 18 2.2.1 Definition der Sehnenerkrankungen ................................................. 18 2.2.2 Ätiologie und Pathogenese ............................................................... 18 2.2.3 Reaktionen der Sehne auf Verletzungen .......................................... 19 2.3 Anatomie des Lymphgefäßsystems ……………………………….. 20 2.3.1 Morphologisch-funktionelle Einteilung ..……………………………… 20 2.3.2 Topographisch-funktionelle Einteilung ……………………………….. 23 2.3.3 Definition: lymphgefäßreicher und lymphgefäßarmer Typ ………….. 24 2.3.4 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems im Bereich der Extremitäten des Pferdes …….………………………………………… 25 2.3.5 Tributäre Lymphknotengruppen und zentrale Abflusswege der Beugesehnen des Pferdes ……….……………………………………. 28 2.3.6 Lymphgefäße innerhalb der Sehne …………………………………… 30 2.4 Indirekte Lymphographie / Lymphangiographie ………………… 32 2.5 Manuelle Lymphdrainage (ML) ……….……………………………… 33 3. MATERIAL UND METHODE …………………………………………. 35 3.1 Versuchstiere ………………………………………………………….. 35 3.1.1 Vorversuch post mortem ………………….…………………………… 35 3.1.2 Versuche intra vitam und post mortem ……………………………….. 35 3.2 Indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) ……………. 37 3.2.1 verwendete Materialien ………………………………………………… 37 3.2.2 Durchführung der Vorversuche ………………………………………... 38 3.2.3 Durchführung der Hauptversuche …………………………………….. 38 3.3 Manuelle Lymphdrainage (ML) ……………………………………… 40 3.3.1 Zentrale Vorbehandlung (VBH) ……………………………………….. 40 3.3.2 ML im Bereich des Behandlungsgebietes …………………………… 42
INHALTSVERZEICHNIS
3.4 Durchführung der zusätzlichen Versuche ………………………… 44 3.5 Untersuchte Parameter und statistische Auswertung ………….. 44 3.6 Indirekte Farb- und Kunststoffinjektion ………………………….. 46 3.6.1 verwendete Materialien ………………………………………………… 46 3.6.2 Durchführung der Farb- und Kunststoffinjektion …………………….. 46 3.7 Gewebeprobenentnahme ……………………………………………. 47 3.8 Gewebeprobenaufbereitung ….……………………………………… 48 3.8.1 Eponeinbettung und Schneidetechnik zur lichtmikroskopischen und TEM Untersuchung ………………………………………………… 48 3.8.2 Bearbeitung der GA-fixierten Proben zur REM Untersuchung ………49 3.8.3 Herstellung von Korrosionspräparate zur REM Untersuchung …..… 49 3.8.4 Immunhistochemische Färbungen .............................................…..… 50 3.9 Histologische Beurteilung ……………………………………………. 52 4. ERGEBNISSE …………………………………………………………… 53 4.1 Makroanatomische und histologische Befunde ……………………. 53 4.1.1 Histologische Beurteilung des Gesundheitszustandes der untersuchten Beugesehnen ……………………………………………. 53 4.1.2 Intratendinöse Verteilung von Farb- und Kunststoffen ……………… 54 4.1.3 Lokalisation, Füllungsverhalten und Angioarchitektur der Lymphgefäße der Sehne ……………………………………………….. 56 4.1.4 Topographie und Quantifizierung der tiefen Kollektoren ……………. 73 4.1.5 Ergebnisse der immunhistochemischen Färbungen ...................... 4.2 Ergebnisse zur Untersuchungstechnik der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................................... 75 4.2.1 Reaktion der Pferde auf die Injektion des Röntgenkontrastmittels .... 75 4.2.2 Klinische Untersuchungsergebnisse 1 Tag nach der DSL ................ 75 4.2.3 Injektionsvolumen des Röntgenkontrastmittels ................................. 76 4.2.4 Häufigkeit einer paratendinösen Injektion ......................................... 76 4.2.5 Kontrastierung von Kollektoren bei einer subcutanen Injektion ........ 77 4.2.6 Füllungsablauf der Kollektoren des tiefen Systems .......................... 78 4.3 Untersuchungsergebnisse der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................................... 79 4.3.1 Länge des Röntgenkontrastmitteldepots ..........………...................... 79 4.3.2 Zuordnung und Topographie der Lymphgefäßabschnitte …............. 81 4.3.3 Quantifizierung der Kollektoren des tiefen Systems ……………....... 83 4.3.4 Füllungsbild der Kollektoren bei der DSL am stehenden Pferd …..... 91 4.3.5 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots ..................................................... 101
INHALTSVERZEICHNIS
4.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage ..................................112 4.4.1 Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems.......................... 112 4.4.2 Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots..............................113
4.5 Ergebnisse der Untersuchungen bei Umfangsvermehrungen
der Gliedmaßen ............................................ 116 4.5.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 3) ...................... 116 4.5.2 Füllungsbild der Kollektoren des tiefen Systems ............................. 118 4.5.3 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots ........................................................... 119 4.5.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage ..................................... 120 5. DISKUSSION …………….…………………………………………… 121 5.1 Makroanatomische und histologische Untersuchungen ........... 121 5.1.1 Diskussion der Morphologie, Topographie und Physiologie der intratendinösen Lymphgefäße ……………………………………… 121 5.1.2 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV) ……..……..…………… 124 5.1.3 Füllungs- und Entleerungsmechanismus der intratendinösen Lymphgefäße ……..………………………………… 125 5.2 Nomenklaturvorschlag ………………………………………............ 127 5.3 Indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................. 129 5.3.1 Diskussion des Pferdematerials ……………………………………… 129 5.3.2 Diskussion der Methode DSL .......................................................... 130 5.3.3 Diskussion der Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte …………… 133 5.3.4 Diskussion der Quantifizierung, des Füllungsbildes und der Lymphdrainagekapazität der Kollektoren ……………………….…... 135 5.4 Manuelle Lymphdrainage …………………………………………. 145 5.4.1 Diskussion von Material und Methode der ML ……………………. 145 5.4.2 Diskussion der Ergebnisse der ML ………………………………...... 147 5.5 Klinische Aspekte …………..……………………………………….. 148 5.6 Ausblick …………..…………………………………………………… 151 6. ZUSAMMENFASSUNG ……………………………………………… 153 7. SUMMARY ..................................................................................... 156 8. LITERATURVERZEICHNIS …….…………………………………… 159 9. ANHANG ….................................................................................... 176 9.1 Dokumentation der DSL ............................................................... 176
EINLEITUNG
Seite 11
1. EINLEITUNG
Equine Tendopathien sind trotz intensiver Forschungsarbeit in den letzten
Jahren prognostisch immer noch sehr vorsichtig zu beurteilen. Sie führen auf Grund
ihrer langsamen und oft unvollständigen Ausheilung häufig zu einer Beendigung der
Sportkarriere des erkrankten Pferdes (KÖNIG, 1983; LAM, 2007). Aus diesem Grund
werden neue Therapiemöglichkeiten gesucht und erprobt. Erste
Behandlungsversuche akuter Tendopathien mit manueller Lymphdrainage (ML)
zeigten eine schnelle Verbesserung der klinischen und sonographischen Befunde
(RÖTTING, persönliche Mitteilung, 2006) und veranlassten dieses
Dissertationsprojekt.
Das Ziel der vorliegenden Studie bestand zunächst darin, die indirekte Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL) als neue in vivo Methode zur röntgenologischen
Darstellung der Lymphgefäßverhältnisse aus den Bereichen klinisch relevanter
Sehnenabschnitte der oberflächlichen und tiefen Beugesehne zu entwickeln. Darüber
hinaus sollte mittels der DSL die Wirkung der manuellen Lymphdrainage (ML)
überprüft werden. Um die radiologischen Befunde auch morphologisch interpretieren
zu können, war es geplant, post mortem die Kollektoren des tiefen
Lymphgefäßsystems durch Farbstoffinjektionen darzustellen, sowie histologische
Proben der Beugesehnen zu gewinnen.
Eine exakte morphologische Darstellung der Lymphgefäßverhältnisse der
Sehne fehlt beim Pferd, wie auch bei anderen Tierspezies und beim Menschen. Um
diese Wissenslücke zu füllen, insbesondere auf Grund der klinischen Relevanz des
intratendinösen Lymphgefäßsystems für die Pathogenese und Therapie von
Sehnenerkrankungen, wurde es angestrebt, die lymphvaskulären Angioarchitektur
innerhalb der Beugesehnen des Pferdes nachzuvollziehen.
EINLEITUNG
Seite 12
Aus klinischer Sicht sind vor allem folgende Fragestellungen interessant:
- In welchen Bereichen der Sehne findet die Lymphbildung statt?
- Welches Verhältnis besteht zwischen der Lokalisation und der Anzahl der
Lymphgefäße und der Blutgefäße innerhalb der Beugesehnen des Pferdes?
- Wie stellt sich das lymphangiographische Füllungsbild der Lymphgefäße bei
klinisch gesunden Sehnen dar?
- Lassen sich Normwerte für die Anzahl der die Sehne drainierenden tiefen
Kollektoren ableiten?
- Ist mit der lymphangiographischen Darstellung des Lymphgefäßsystems der
Sehnen eine individuelle Einteilung in lymphgefäßarme und -reiche Typen
(ROTHE, 2004) möglich?
- Besteht eine Korrelation zwischen der Anzahl der kontrastierten tiefen Kollektoren
und der intratendinösen Lymphgefäße?
- In welchem Zeitraum wird intratendinös injizierte Flüssigkeit lymphvaskulär
bewältigt?
- Ist eine Beschleunigung des Lymphabflusses aus den Beugesehnen nach
Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML) nachweisbar?
Das für den Lymphabtransport aus den Sehnen zuständige tiefe
Kollektorensystem repräsentiert beim Pferd das Hauptdrainagesystem der
Gliedmaßen (ROTHE, 2004). Es ist durch die indirekte Applikation eines
wasserlöslichen Röntgenkontrastmittels (MEYER, 1988; RÖTTING, 1999) bzw.
Farbstoffs (LAUE, 1987; ROTHE, 2004) oder Radionuklids (GAEDKE, 2007) in die
Haut proximal des Kronsaums darstellbar, bzw. in seiner lymphvaskulären Leistung
quantitativ zu beurteilen. Beim Menschen wird die Haut dagegen komplett vom
oberflächlichen Lymphsystem drainiert. Die radiologische Darstellung der tiefen
Kollektoren im Bereich der Extremitäten ist bisher unter klinischen Bedingungen noch
nicht möglich. Der Einsatz der innerhalb dieser Dissertation erstmals vorgestellten
indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wäre auch beim Menschen
denkbar.
EINLEITUNG
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Beim Pferd wie auch beim Menschen ist über die Lymphgefäßverhältnisse der
anderen vom tiefen System drainierten Organe der Extremitäten (Nerven, Muskeln,
Gelenke und Periost) ebenfalls nur sehr wenig bekannt, obwohl orthopädische
Probleme beim Pferd die häufigste Erkrankungsursache darstellen (SOMMER,
1988). Umfangsvermehrungen führen zu einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last,
so dass noch weitere klinisch relevante lymphologische Fragestellungen existieren,
welche in zukünftigen Studien erarbeitet werden sollten.
LITERATURÜBERSICHT
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2. LITERATURÜBERSICHT
2.1 ANATOMIE DER SEHNEN
2.1.1 Anatomie der Beugesehnen des Pferdes
Bei der oberflächlichen Beugesehne (OBS) des Pferdes handelt es sich um
die Ansatzsehne des M. flexor digitalis superficialis. Die tiefe Beugesehne (TBS) geht
aus dem M. flexor digitalis profundus hervor (WISSDORF et al. 2002; NICKEL et al.,
2004). Die gewählten Lokalisationen im Bereich des mittleren Drittels der OBS und
des distalen Drittels der TBS der Vorder- und Hinterextremitäten entsprechen den
Sehnenabschnitten mit klinischer Relevanz (FACKELMANN, 1973; MCILWRAITH,
1989).
2.1.2 Histologie der Sehnen
2.1.2.1 Einteilung in Funktionseinheiten
Die folgenden Ausführungen dienen in erster Linie dazu, eine einheitliche
Nomenklatur zu formulieren. In der Literatur werden vor allem in Bezug auf die
bindegewebigen Abgrenzungen der Sehnenkompartimente verschiedene
Bezeichnungen verwendet. Die hier gewählten Termini entsprechen der aktuellen
NOMINA ANATOMICA VETERINARIA (I.C.V.G.A.N., 2005). Die in der human- und
verterinärmedizinischen Literatur ebenfalls gebräuchlichen Synonyme stehen kursiv
in Klammern dahinter.
Das elastische und geschmeidige Epitendineum (BUCHER, et al., 1993,
KUBIK et al., 2005) (Epitenonium (LIEBICH, 2004), Paratendineum (KRSTIĆ, 1988;
MCILWRAITH, 1989; STASHAK, 1989; DROMMER et al., 1990)) stellt an den
Sehnenabschnitten, welche nicht von einer Sehnenscheide umgeben sind, die
LITERATURÜBERSICHT
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äußerste Schutzschicht dar und ermöglicht die Verschieblichkeit der Sehne
(MCILWRAITH, 1989; STASHAK, 1989; BUCHER, et al. 1993). Das Peritendineum
besteht aus lockerem Bindegewebe und liegt als Peritendineum externum (KRSTIĆ,
1988; DROMMER et al., 1990; BUCHER, et al., 1993) (Paratendineum (KUBIK et al.,
2005)) direkt unterhalb des Epitendineums. Als Peritendineum internum (KRSTIĆ,
1988; BUCHER, et al., 1993) (Peritenonium (LIEBICH, 2004) zieht es zwischen die
Sehnenbündel und begrenzt somit die aus mehreren Primärbündeln bestehenden,
beim Menschen bis zu 600 µm großen Sekundärbündel (HAM, 1961) (Primärbündel
(KRSTIĆ, 1988)). Der Durchmesser der Sekundärbündel ist beim Pferd nicht
beschrieben. Auf Grund der rundlichen Form der Sekundärbündel zeigt das
Peritendineum internum dreieckige Bereiche und schmale Interfaszikularsepten. Die
eingelagerten elastischen Fasern verkürzen die nicht gespannte Sehne und
bedingen so den welligen Verlauf der Sehnenfasern (BUCHER, et al., 1993). Das
Endotendineum (DROMMER et al., 1990; KUBIK et al., 2005) (Endotenonium
(LIEBICH, 2004)) umgibt als feine Bindegewebszüge die Primärbündel (DROMMER
et al., 1990; LIEBICH, 2004). Die Größe der Primärbündel beträgt beim Menschen
nach LANG et al. (1960) 1-12 µm und nach BEAR (1952) und VERZAR (1963) bis zu
300 µm.
Abbildung 1: Aufbau der Sehne modifiziert nach DROMMER (1990)
LITERATURÜBERSICHT
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2.1.2.2 Zelluläre Bestandteile
Die in der Sehne als Tendozyten bezeichneten ausgereiften Fibrozyten und
die Kollagen synthetisierenden Tendoblasten befinden sich hintereinander aufgereiht
zwischen den Primärbündeln. Die Kollagenfibrillen liegen zwischen den bis zu 50 µm
langen Zytoplasmaausläufern, welche netzartig miteinander verbunden sind.
(KRSTIC, 1988). Zur histologischen Beurteilung des Gesundheitszustandes einer
Sehne ist es wichtig, diese beiden Zelltypen differenzieren zu können: Die
Tendozyten besitzen einen sternförmigen Querschnitt (DROMMER et al., 1990). Der
chromatindichte Kern ist abgeplattet und das rauhe endoplasmatische Retikulum
besteht aus wenigen schmalen Schläuchen. Die in einer gesunden Sehne im
Verhältnis zu den Tendozyten selten auftretenden Tendoblasten weisen eine
Abrundung des Zellkernes und Verdickung der Zellausläufer auf. Das Zytoplasma
zeichnet sich durch eine Vermehrung und Erweiterung des rauhen
endoplasmatischen Retikulums, sowie durch die zahlreichen Ribosomen und
Mitochondrien aus (DAMSCH et al. 1992; LIEBICH, 2004). In unmittelbarer
Nachbarschaft des Golgi Apparates finden sich Sekretionsvesikel, die Vorstufen des
Kollagens enthalten (PEACOCK, 1959; PALMITER et al., 1979).
2.1.2.3 Interzellularsubstanz
Die Interzellularsubstanz stellt den Hauptanteil der Sehne dar und wird in die
fibrillären Bestandteile (Kollagen und Elastin) und die interfibrilläre Kittsubstanz
(Glykoproteine, Proteoglykane) unterteilt (MUNRO et al., 1970; LEONHARDT, 1990).
Die Kollagenfibrillen werden ca. alle 6 Monate erneuert und bilden den wichtigsten
Bestandteil der Sehne (SEIFFERT, 1967; MCILWRAITH, 1989). Die Fibrillen liegen
in der gesunden Sehne zu 80% als Kollagentyp I und unter 1% als Kollagentyp III
vor. Der Kollagentyp I weist einen Durchmesser von über 100 nm auf. Der zur
Regeneration einer Sehne synthetisierte Kollagentyp III zeigt einen deutlich kleineren
Durchmesser von 30-60 nm (WILLIAMS et al. 1980, 1984; DROMMER et al., 1990;
DAMSCH et al., 1992)). Die Glykoproteine liegen zwischen den Kollagenfibrillen und
LITERATURÜBERSICHT
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bestehen aus einem Trägerprotein, an das seitlich Glykosaminoglykane und
Hyaluronsäuremoleküle gebunden sind (STRYER, 1990).
2.1.3 Intratendinöse Vaskularisation
Die Blutgefäße im Peritendineum externum verlaufen zunächst als
Gefäßbündel von 1 Arterie und 2 Venen transversal entlang der Sehnenoberfläche
(EDWARDS, 1946; NORBERG, 1967; WEBBON, 1973) und ziehen dann in das
Innere der Sehne. Dort ordnen die Arteriolen sich im Peritendineum internum
zwischen den Sekundärbündeln netzförmig an (ASHEIM, 1964). Die Anzahl der
longitudinalen Gefäße überwiegt im Verhältnis zu den transversalen
Querverbindungen (STRÖMBERG, 1973; WEBBON, 1973), so dass das Bild eines
Strickleitersystems entsteht (KRAUS-HANSEN et al., 1992), welches sich weiter in
ein Kapillarnetz aufzweigt (EDWARD, 1946). Im Sehnenquerschnitt sind zwischen
den Sekundärbündeln in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internums
jeweils 1 Arterie und 2 Venen zu finden (STRÖMBERG, 1973). In das
Endotendineum sprossen nur in der reparativen Phase vereinzelt Kapillaren ein
(DROMMER, 1990; DAMSCH et al., 1992).
Die Quantifizierung der intratendinösen Blutgefäße erfolgte beim Pferd durch
mikroangiographische Untersuchungen. Im mittleren Drittel der OBS und im distalen
Drittel der TBS liegt eine physiologische Ischämie vor (STRÖMBERG, 1971, 1973;
FACKELMANN, 1973; STRÖMBERG et al., 1974). AUF DEM HÖVEL konnte die
Ischämie nur im mittleren Drittel der OBS bestätigen. Bei anterior-posteriorem
Strahlengang stellte er nicht im distalen, sondern im mittleren Drittel der TBS eine
Ischämie fest (AUF DEM HÖVEL, 1993).
LITERATURÜBERSICHT
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2.2 ERKRANKUNGEN DER BEUGESEHNEN DES PFERDES
2.2.1 Definition der Sehnenerkrankungen
Der Begriff Tendopathie umfasst sowohl die Entzündung der Sehnen
(Tendinitis) mit anschließenden reaktiven Prozessen (MCILWRAITH, 1989,
SILBERSIEPE et al., 1986) wie auch die degenerativen Sehnenveränderungen
(Tendinose) (SCHNEIDER, 1999; STANEK, 2004).
2.2.2 Ätiologie und Pathogenese
Nach STRÖMBERG entstehen die meisten Sehnenerkrankungen nicht auf
Grund einer einmaligen mechanischen Überbelastung, sondern in Folge einer
chronischen Ermüdungserscheinung (STRÖMBERG, 1980). Eine Akkumulation von
prädisponierenden Faktoren führt zu einer Vorschädigung des Gewebes und bewirkt
eine verminderte Belastbarkeit der Sehne (GOODSHIP, et al., 1994; SCHNEIDER,
1999). Der klinisch erkennbaren Symptomatik geht eine subklinische Phase voraus,
in der einzelne Sehnenfasern schon Veränderungen aufweisen (STANEK, 2004).
Das histologische Bild erkrankter Sehnen zeigt somit neben den Anzeichen einer
3.8.4.2 Kryo-Proben für die Immunhistochemische Färbung
Die kryo-konservierten Gewebeproben wurden direkt am nächsten Tag, in
flüssigem Stickstoff gekühlt, zu Frau Dr. Schacht in die Universitätsklinik Freiburg
geschickt. Dort wurden sie geschnitten und sowohl immunfluoreszent als auch
immunhistologisch mit den Antikörpern Lyve-1 anti-Maus (Fa. DAKO Deutschland
GmbH, Hamburg und Fa. AngioBio, Del Mar, CA, USA) und anti-human (DAKO
Deutschland GmbH, Hamburg und Millipore GmbH, Schwalbach), Podoplanin, anti-
mouse (Hybridoma Bank, University of lowa, Iowa City, IA, USA) und anti-human
(DAKO Deutschland GmbH, Hamburg und Signet Laboratories, Dedham, MA, USA)
und Prox-1, anti-human (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA) gefärbt.
MATERIAL UND METHODE
Seite 52
3.9 HISTOLOGISCHE BEURTEILUNG
Die lichtmikroskopische Beurteilung und Dokumentation der Semidünnschnitte
(n = 54 von 7 Pferden) erfolgte an einem Zeiss Axiophot Mikroskop, sowie der
zugehörigen Kamera (Diagnostic instruments Inc., Model 11.2 Color). Die Messung
der Lumendurchmesser und Abstände der Lymphgefäße ermöglichte das Programm
Diagnostic instruments. Inc. Spot Advanced.
Die transmissionselektronenmikroskopische Auswertung der Ultradünnschnitte
(n = 16 von 4 Pferden) erfolgte am Elektronenmikroskop EM 109 (Carl Zeiss,
Oberkochen) bei einer Spannung von 80 kV.
Alle Rasterelektronenmikroskopischen Untersuchungen (n = 6 von 2 Pferden)
sind am SEM 505 (Philips, Eindhoven, Niederlande) bei einer Spannung von 10 kV
durchgeführt worden.
ERGEBNISSE
Seite 53
4. ERGEBNISSE
4.1 MAKROSKOPISCHE UND HISTOLOGISCHE BEFUNDE
4.1.1 Histologische Beurteilung des Gesundheitszustandes der untersuchten
Beugesehnen
Die stichprobenartig durchgeführten transelektronenmikroskopischen
Untersuchungen der equinen Beugesehnen zeigen bei allen Proben Charakteristika
chronischer oder subakuter Veränderungen des Sehnengewebes: Eine aufgelockert
erscheinde Gewebestruktur, eine Zunahme des prozentualen Anteils von
Kollagenfibrillen vom Kollagentyp III (kleinerer Durchmesser) im Verhältnis zu den
Kollagenfasern vom Typ I und/oder eine Aktivierung der Tendozyten (Abbildung 5).
Eine Gefäßproliferation mit Einsprossung von Blutkapillaren in das Endotendineum
zwischen den Primärbündeln liegt bei keiner der begutachteten Sehnen vor.
Abbildung 5: Querschnitt von Kollagenfibrillen und eines Tendoblasten Die transelektronenmikroskopische Aufnahme zeigt eine Zunahme der Anzahl der Kollagenfibrillen Typ III (KF III) im Verhältnis zu den Kollagenfibrillen Typ I (KF I), und einen Tendoblasten mit vermehrtem rauhen endoplasmatischem Retikulum (rER). Pferd 12, OBS vorne rechts
Zellkern
Tendoblast
rER ← ↓
KF I ↑
TEM Vergr.16000x
↑↑↑ KF III
ERGEBNISSE
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4.1.2 Intratendinöse Verteilung von Farb- und Kunststoffen
Die Verteilung eines in die Sehne applizierten Farb- oder Kunststoffs (Berliner
Blau bzw. Mercox®) erfolgt von der Injektionsstelle aus nach proximal und distal vor
allem entlang des Peritendineum internums zwischen den Sekundärbündeln.
Die Abbildung 6a zeigt den makroskopischen und die Abbildung 6b den
histologischen Querschnitt einer oberflächlichen Beugesehne im Bereich der
Injektionsstelle. Das Berliner Blau stellt sich als diffuse Farbstoffansammlung im
Interstitium der Sehne dar (Abbildung 6a und b). Das Sehnengewebe ist im Bereich
der Injektionsmasse auseinander gedrängt, so dass mit Farbstoff gefüllte Hohlräume
entstehen (Abbildung 6b). Die Verteilung des Berliner Blaus nach proximal und distal
folgt dem gewundenen Verlauf der Sehnenfasern (Abbildung 6c: photographische
Dokumentation eines Mercox®-Kunststoffausgusses).
Auf dem makroskopischen und histologischen Querschnitt der oberflächlichen
Beugesehne stellt sich die Injektionsmasse proximal der Injektionsstelle (Abbildung
7a und b) überwiegend im bindegewebigen Raum des Peritendineum internums und
v.a. in den dreieckigen Bereichen zwischen den Sekundärbündeln dar. Meistens
beschränkt sich die Ausbreitung des Berliner Blaus auf einen Sehnenabschnitt mit
einem kleinen Durchmesser. Die Sehne in der Abbildung 7 zeigt eine ungewöhnlich
gleichmäßige Verteilung des Farbstoffs im Peritendineum internum. Bei den meisten
Proben verteilte sich das Berliner Blau nur in einem sehr kleinen Bereich der Sehne.
ERGEBNISSE
Seite 55
Abbildung 7: Interstitielle Farbstoffverteilung proximal der Injektionsstelle a) Makroskopischer Querschnitt mit Berliner Blau (BB) in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum (siehe Pfeile) Pferd 12, OBS vorne rechts b) Histologischer Querschnitt von a) mit Berliner Blau (BB) und weitgestellten Lymphkapillaren (LK) im dreieckigen Bereich des Peritendineum internum Pferd 12, OBS vorne rechts
Semidünn Vergr. 40x
↑↑↑↑ Hohlraum
mit Berliner
Blau
LK
↑↑ BB
LK
Semidünn Vergr. 40x
Abbildung 6: Interstitielle Verteilung der Injektionsmasse im Bereich der Injektionsstelle
a) Makroskopischer Querschnitt, Berliner Blau im Interstitium Pferd 6, OBS vorne rechts b) Histologischer Querschnitt, Berliner Blau im Interstitium mit Hohlraumbildung Pferd 12, OBS vorne rechts c) Korrosionspräparat, Aufsicht, interstitielle Verteilung von Mercox® zwischen den Kollagenfibrillen, Pferd 8, TBS hinten rechts
b)
b)
Berliner Blau
a)
I 5 mm I
c)
Mercox®
a) Sekundär-
bündel
↑↑ ← ← ←
Sekundär- bündel
ERGEBNISSE
Seite 56
4.1.3 Lokalisation, Füllungsverhalten und Angioarchitektur der Lymphgefäße
der Sehne
In der Sehne befinden sich die Lymphkapillaren und Präkollektoren im
Peritendineum internum und Peritendineum externum. Die Lymphgefäßausläufer der
Lymphkapillaren reichen bis in das Endotendineum zwischen die randständigen
Primärbündel. Kollektoren sind nur im Peritendineum externum nachzuweisen.
4.1.3.1 Lymphkapillarausläufer im Endotendineum
Die Lymphkapillarausläufer im Endotendineum
stellen als blind endende, fingerförmige Ausbuchtungen
des Lymphkapillarnetzes des Peritendineum internums
den Anfangsabschnitt des intratendinösen
Lymphgefäßsystems dar. Sie zeigen den für
Lymphgefäße typischen polygonalen Querschnitt auf
Grund der punktuellen Anheftung der Ankerfilamente
(Abbildung 8c). Ihr dilatierter Durchmesser beträgt 4 - 8
µm.
Die Abbildung 8a bis c zeigt die transelektronenmikroskopische Aufnahme
eines mit Berliner Blau gefüllten Lymphkapillarausläufers zwischen den
Primärbündeln einer oberflächlichen Beugesehne. Die charakteristischen Merkmale
der initialen Lymphgefäße (Anker-/Basalfilamente, interendotheliale Kontaktstellen
und Öffnungen) werden im nächsten Kapitel erläutert.
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB PB
PB
ERGEBNISSE
Seite 57
4.1.3.2 Interendotheliale Verbindungen (IEV)
In der Sehne weisen die lamellenförmigen Fortsätze von zwei aneinander
grenzenden eichenblattförmigen Endothelzellen der initialen Lymphgefäße eine
mechanische Verzahnung auf (Interdigitation). Die Abbildung 9a zeigt eine einfache
Abbildung 8: Lymphkapillarausläufer zwischen den Primärbündeln a) Transelektronenmikroskopische Aufnahme eines mit Berliner Blau gefüllten Lymphkapillarausläufers, welcher über Ankerfilamente (AF) und Basalfilamente (BF) mit dem Interstitium verbunden ist. Pferd 10, OBS vorne rechts b) Berliner Blau zwischen der Außenwand des Lymphkapillarausläufers und den Basalfilamenten (BF) c) interendotheliale Verbindung (IEV) mit Haftstrukturen (HS) zwischen den Zellgrenzen (ZG) d) Basalfilamente (BF) des Aufhängeapparates des Lymphkapillarausläufers
b)BF ↓
Berliner
Blaua)
↑↑↑
elastische Fasern
Primär- bündel
Primär- bündel
c)
ZG
AF ↓↓↓
ZG ←
← HS
IEV
Berliner
Blau
BF →
→
Zellkern
Primär- bündel TEM
Vergr. 8000x
d)
ERGEBNISSE
Seite 58
und die Abbildung 9b eine komplexe Interdigitation. Die sich dachziegelartig
Bei weit gestellten initialen Lymphgefäßen sind die Einflussventile zu kanalförmigen,
oder bei einem höheren Füllungsgrad des initialen Lymphgefäßes, zu porenförmige
Öffnungen (Abbildung 10) transformiert. Die interzellulären Haftstrukturen erscheinen
punktförmig (Macula adhaerens (außen) und Macula occludens (lumenseitig))
(Abbildung 8c und 9).
Abbildung 9: Transelektronenmikroskopische Aufnahme einer mit Berliner Blau (BB) gefüllten Lymphkapillare im Peritendineum internum Pferd 10, OBS vorne rechts a) Einfache Interdigitation (ID): der lamellenförmige Fortsatz (F) der einen Endothelzelle ragt in eine gabelförmige Invagination (IV) der benachbarten Zelle hinein. Ansatz der Basalfilamente (BF) an der Außenseite des Endothels. b) Komplexe Interdigitation (ID): Verzahnung mehrerer lamellenförmiger Fortsätze mit den entsprechenden Invaginationen, über Haftstrukturen (HS) verbunden.
a) BF →
IVIVF →→ID
TEM Vergr: 16000x
↑ ↑ BB
Lumen
b)
← HS
←← ID
ERGEBNISSE
Seite 59
4.1.3.3 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV)
Auf einigen elektronenmikroskopischen Bildern zeigt sich die Injektionsmasse
im Bereich der porenförmige interendotheliale Öffnungen und innerhalb des initialen
Lymphgefäßes (Abbildung 10). Im angrenzenden Interstitiom stellt sich kein Berliner
Blau dar. Auf der Abbildung 8b befindet sich der Farbstoff zwischen der Außenwand
des Endothels und dem subendothelialen Faserfilz und hebt die Basalfilamente von
der Außenwand ab.
4.1.3.4 Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße
Die Ankerfilamente setzen an den verdichteten Bereichen (Areae densae) der
Zellmembran an und befestigen das initiale Lymphgefäß im Interstitium (Abbildung
8c). Sie lassen sich nur bei gestrecktem Verlauf von den Basalfilamenten (Abbildung
Abbildung 10: Porenförmige Öffnung als Ausflussventil Transelektronenmikroskopische Aufnahme einer maximal weitgestellten Lymphkapillare mit Berliner Blau (BB) im Lumen und zwischen den Zellgrenzen im Bereich der porenförmigen Öffnung, Pferd 11, OBS vorne links
BB ↑
Zell- grenze ↑
Zell- grenze
↑↑↑↑↑↑↑ porenförmige
interendotheliale Öffnung
TEM 16000x
ERGEBNISSE
Seite 60
8a und 11) unterscheiden Elastische Fasern finden sich in unmittelbarer Nähe der
initialen Lymphgefäße und sind teilweise mit den Basalfilamenten verwoben
(Abbildung 8a, c und 11). Die Basalfilamente stellen bei den initialen Lymphgefäßen
der Sehne einen auffällig dicken (Abbildung 8-10) und dichten (Abbildung 11)
subendotheliales Faserfilz dar.
Abbildung 11: Basalfilamente eines initialen Lymphgefäßes Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme eines schräg angeschnittenen initialen Lymphgefäßes im Peritendineum internum. An der Schnittkante zeigen sich die Basalfilamente (BF), welche teilweise mit den elastischen Fasern (EF) verwoben sind. Kollagene Fasern (KF) verlaufen unterhalb subendothelialen Faserfilzes. Pferd 12, OBS vorne links
Lumen
Schnittkante des Endothels
↓ ↓ ↓
BF ↓ ↓
KF ↑↑↑ EF
← BF
REM 1500x
KF ↓ ↓ ↓
ERGEBNISSE
Seite 61
4.1.3.5 Charakteristika der initialen Lymphgefäßnetze
Das initiale Lymphgefäßnetz ist im Peritendineum internum und externum
ähnlich aufgebaut. Die Lymphkapillaren bilden unterschiedlich große polygonale
Maschen (Abbildung 12 und 13) und zeigen blind endende Lymphkapillarausläufer in
Richtung des Mascheninnenraums (Abbildung 12). Das Präkollektorennetz ist
strickleiterähnlich aufgebaut: Die Präkollektoren verlaufen im Peritendineum internum
und externum parallel zu den Sehnenfasern und sind über Queranastomosen
miteinander verbunden (Abbildung 14 und 16). Eine vollständige Füllung des
Lymphkapillarnetzes gelingt nicht, so dass sich vollständige Maschen direkt neben
Füllungsabbrüchen befinden (Abbildung 12, 13 und 16).
Abbildung 12: Initiales Lymphgefäßnetz im Peritendineum externum Makroskopische Aufsicht. Es zeigen sich mit Berliner Blau gefüllte Präkollektoren (PK) und Lymphkapillarmaschen (LKM) mit teilweise in das Zentrum der Masche hineinragenden blind endenden Lymphkapillarausläufern (LKA). Nicht alle Lymphgefäße sind komplett gefüllt, so dass manche mit einem Füllungsabbruch (FA) enden. Pferd 10, OBS hinten links
PK →
FA ↑
←
← ← LKM
← LKM
← LKA
ERGEBNISSE
Seite 62
4.1.3.6 Initiale Lymphgefäße im Peritendineum internum
Der makroskopische Nachweis der initialen
Lymphgefäße im Peritendineum internum gelingt nur
bei einem Präparat (Abbildung 13). Bei allen anderen
Proben läuft die Schnittführung neben den
Interfaszikularsepten oder die Lymphgefäße werden
angeschnitten, so dass sie makroskopisch nicht
beurteilt werden konnten. Die sich nach
photographischer Dokumentation und Vergrößerung
am PC strichförmig darstellenden Lymphgefäße
können histologisch als Lymphkapillaren und die Lymphgefäße mit einer
Doppelkontur als Präkollektoren identifiziert werden (Abbildung 13).
Abbildung 13: Initiales Lymphgefäßnetz im Peritendineum internum Makroskopischer Längsschnitt entlang des Peritendineum internum. Es zeigen sich mit Berliner Blau gefüllte Lymphkapillarmaschen (LKM) und Präkollektoren (PK). Nicht komplett gefüllte Lymphgefäße weisen einen Füllungsabbruch (FA) auf. Pferd 12, OBS vorne rechts
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB PB
PB
↑ FA
PK→
↑ LKM
ERGEBNISSE
Seite 63
Im histologischen Präparat sind die
Lymphkapillaren auf Grund ihrer polygonalen
Maschenform abwechselnd quer, schräg und längs
angeschnitten. Sie befinden sich zwischen den
Sekundärbündeln sowohl in den Interfaszikularsepten
wie auch in den dreieckigen Bereichen des
Peritendineum internum. Die Lymphkapillaren weisen
einen Durchmesser von 10 bis 40 µm auf. Der Abstand
zwischen den quer angeschnittenen Lymphkapillaren beträgt 30 bis 110 µm in der
Sehnenperipherie und 30 bis 220 µm in den zentralen Bereichen der Sehne. Die
Präkollektoren können auf Grund ihres größeren Durchmessers von 40 bis 100 µm
(Abbildung 14), sowie ihrer Klappen (Abbildung 15) von den Lymphkapillaren
unterschieden werden. Im histologischen Querschnitt befinden sich in den
dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum 2-3 quer angeschnittene
Präkollektoren, die 1 Arterie und ihre 1-2 Venen begleiten (Abbildung 14). Der
Abstand zwischen den gemeinsam verlaufenden Präkollektoren liegt bei 30 bis 180
µm. Längs angeschnittene Queranastomosen zeigen sich in den dreieckigen
Bereichen und Interfaszikularsepten des Peritendineum internum. Eine
Differenzierung zwischen schräg oder längs angeschnittenen Präkollektoren und
quer angeschnittenen kollabierten Präkollektoren, welche ebenfalls längsoval
erscheinen, erfolgte an Hand der Auswertung von Serienschnitten. Zur
Rekonstruktion der Maschenweite wurde jeder 10. Schnitt beurteilt und der Abstand
zwischen den Queranastomosen an Hand der bekannten Schnittdicke von 1000 nm
errechnet. In der Peripherie der Sehne liegt die Maschenweite bei 900 bis 1500 µm
und in den zentralen Sehnenbereichen bei 900 bis 2500 µm.
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB
PB
PB
ERGEBNISSE
Seite 64
Abbildung 15: Präkollektor im Peritendineum internum. Histologischer Längsschnitt. Die Differenzierung der in Abbildung 13 makroskopisch sichtbaren Lymphgefäße erfolgte histologisch. Der auf diesem Bild längs angeschnittene Präkollektor (PK) kann auf Grund der Gefäßklappe (GK) sicher von den Lymphkapillaren (LK) unterschieden werden. Pferd 12, OBS vorne rechts
Abbildung 14: Initiale Lymphgefäße im Peritendineum internum. Histologischer Querschnitt. In dem dreieckigen Bereich des Peritendineum internum stellen sich quer angeschnittene und mit Berliner Blau (BB) gefüllte Lymphkapillaren (LK) und Präkollektoren (PK) dar. Die Queranastomosen (QA) der Präkollektoren sind längs angeschnitten. Die Arterien (A) und Venen (V) enthalten Erythrozyten (E). Pferd 11, OBS vorne rechts
PK
Semidünn Vergr: 20x
Semidünn Vergr: 40x
PK
LK
GK ← ↓
PK
LK
LK
QA
A
V
BB
BB
↑
↓
E ←
ERGEBNISSE
Seite 65
4.1.3.7 Initiale Lymphgefäße im Peritendineum externum
Die makroskopische Darstellung der initialen
Lymphgefäße im Peritendineum externum gelingt bei
einer oberflächennahen Injektion und flachem
Einstichwinkel. Die Injektion muss langsam und mit
gleichbleibendem Druck erfolgen. An der
Injektionsstelle bildet sich eine Farbstoffquaddel unter
dem Peritendineum externum. Die initialen
Lymphgefäße füllen sich retrograd entsprechend der
Stichrichtung. Die Rekonstruktion der Maschenweite
der initialen Lymphgefäße erfolgte mittels photographischer Dokumentation der
Proben neben einem Maßstab (Abbildung 16) und Messung der Abstände nach
Vergrößerung der Bilder am PC. Die korrekte Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte
wurde histologisch überprüft. Die makroskopisch gemessene Maschenweite des
Lymphkapillarnetzes im Peritendineum externum (Abbildung 16a und c) liegt bei 50
bis 500 µm. Die Präkollektoren laufen im Peritendineum externum parallel zu den
Sehnenfasern und sind über mehrere direkt nebeneinender liegende
Queranastomosen verbunden. Der Abstand zischen den querverlaufenden
Präkollektorenverbunden wurde als Maschenweite gewertet und liegt bei 900 bis
1500 µm. Der Abstand zwischen den benachbarten Queranastomosen eines
Verbundes (Abbildung 16b) beträgt 50 bis 150 µm.
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB PB
PB
ERGEBNISSE
Seite 66
Abbildung 16: Initiale Lymphgefäße und Kollektoren im Peritendineum externum Makroskopische Aufsicht. Mit Berliner Blau gefüllte Lymphkapillaren (LK), Präkollektoren (PK) und Kollektoren (Ko) im Peritendineum externum. Pferd 11, OBS vorne rechts a) Die Lymphkapillaren (LK) münden in die längs und quer zur Sehne verlaufenden Präkollektoren (PK), welche in die Kollektoren (Ko) übergehen. b) Die längs zur Sehne verlaufenden Präkollektoren (PK) werden durch meist zu mehreren nebeneinander verlaufenden Queranastomosen (QA) verbunden. c) Die unvollständige Kontrastierung der Lymphgefäße zeigt sich in den Füllungsab-brüchen (FA).
I← 5 mm →Ic)
FA ↓ LK
↓↓
← FA
a) Ko ←
→LK PK →
b)
QA ←←
ERGEBNISSE
Seite 67
Im histologischen Querschnitt zeigt sich im Peritendineum externum eine mit
dem Peritendineum internum vergleichbare Topographie der initialen Lymphgefäße:
Die Lymphkapillaren stellen sich auch in den schmalen Bereichen des Peritendineum
externum oberhalb der Sekundärbündel dar. Die Präkollektoren sind in den
dreieckigen Bereichen zwischen zwei aneinander grenzenden Sekundärbündeln
lokalisiert, folgen dem Sehnenfaserverlauf und sind über Queranastomosen
verbunden. Das Lumen der Lymphkapillaren beträgt im Peritendineum externum 20
bis 50 µm. Die Ausmessung der Abstände quer angeschnittener Lymphkapillaren im
Peritendineum externum zeigt eine Maschenweite von 30 bis 110 µm. Die
Präkollektoren weisen einen Durchmesser von 50 bis 120 µm auf. In den dreieckigen
Bereichen des Peritendineum externum wird 1 Arterie von 1-2 Venen und 2-4
Präkollektoren begleitet. Der Abstand zwischen den gemeinsam längs verlaufenden
Präkollektoren liegt bei 30 bis 350 µm (Abbildung 17).
Abbildung 17: Initiale Lymphgefäße im Peritendineum externum Histologischer Querschnitt. In den dreieckigen Bereichen des Peritendineum externum umgeben die mit Berliner Blau (BB) gefüllten Lymphkapillaren (LK) und Präkollektoren (PK) gemeinsam mit den Venen (V) eine Arterie (A). Pferd 9, OBS hinten links
Sekundär- bündel
Epitendineum
Peritendineum externum
A
V PK
PK
V
LK
PK
Sekundär- bündel
BB ← →
ERGEBNISSE
Seite 68
4.1.3.8 Kollektoren im Peritendineum externum
Makroskopisch ist das rechtwinkelige und
symmetrische Maschensystem der Kollektoren des
Peritendineum externum zu erkennen (Abbildung 18,
und 21a). Bei einer oberflächennahen Farbstoffinjektion
stellen sich die initialen Lymphgefäßnetze innerhalb der
Maschen des Kollektorennetzes dar (Abbildung 18),
während sich am Rand der Sehne nur die Kollektoren
füllen (Abbildung 21a). Bei einer Injektion in das
Zentrum der Sehne kontrastieren sich im
Peritendineum externum nicht die initialen Lymphgefäße, sondern nur die Kollektoren
(Abbildung 21b).
Die Kollektoren des Peritendineum externum verlaufen sowohl längs (LKo) wie
auch quer (QKo) zu den Sehnenfasern. Im histologischen Querschnitt der equinen
Beugesehnen können die längs zur Sehne verlaufenden Kollektoren von den
Präkollektoren auf Grund ihres größeren Lumendurchmessers von 150 - 220 µm
unterschieden werden (Abbildung 19). Die längsverlaufenden Kollektoren zeigen
eine enge topographische Beziehung zu den Blutgefäßen: 2 - 3 Kollektoren begleiten
1 Arterie und 1 - 2 Venen. Die quer zur Sehne verlaufenden Blutgefäße (1 Arterie, 2
Venen) werden von 4 bis 5 quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (QKo) flankiert
(Abbildung 20a und b). Diese 4 - 5 Kollektoren sind über Queranastomosen
miteinander verbunden (Abbildung 20b) Der Lumendurchschnitt der quer zur
Faserrichtung verlaufenden Kollektoren schwankt je nach Füllungsgrad zwischen.
150 - 330 µm (Abbildung 20a und b). Der makroskopisch ausgemessene
Maschenabstand bis zu den nächsten quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren
beträgt ca. 0,8 bis 1,5 cm.
SB
PB
PB
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
ERGEBNISSE
Seite 69
Abbildung 18: Kollektoren im Peritendineum externum Die makroskopische Aufsicht zeigt mit Berliner Blau gefüllte quer zur Sehne verlaufende Kollektoren (QKo), längs verlaufende Kollektoren (LKo) und das initiale Lymphgefäßnetz (ILG) Pferd 3, OBS vorne links
Abbildung 19: Längsverlaufenden Kollektoren im Peritendineum externum Im histologischen Querschnitt zeigt sich die topographische Nähe der mit Berliner Blau (BB) gefüllten längs zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) und der Lymphkapillaren (LK) zu der Arterie (A). Pferd 9, OBS hinten links
QKo QKo
ILG ILG
LKo ↓↓↓
Epitendineum
Peritendineum externum Ko
BB →
Ko
A Ko
Sekundärbündel Sekundärbündel
LK
ERGEBNISSE
Seite 70
4.1.3.9 Abfluss der Lymphgefäße der Sehne in das tiefe System
Am Rand der Sehne vereinigen sich die 4 - 5 quer zur Sehne verlaufenden
Kollektoren des Peritendineum externum jeweils zu 1 - 3 efferente Kollektoren,
welche über Queranastomosen miteinander verbunden sind und in die Kollektoren
des tiefen Systems einmünden (Abbildung 21a und b). Der Durchmesser der
efferenten Kollektoren der Sehne beträgt 400 bis 600 µm (Abbildung 21c).
a) b)A V
Ko
Ko
Abbildung 20: Querverlaufende Kollektoren im Peritendineum externum Die Abbildungen 20a und b zeigen die mikroskopischen Ansichten des von der Sehne abgelösten Peritendineum externum vor der Einbettung und die entsprechenden histologischen Querschnitte. a) Die mit Berliner Blau gefüllten, quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) flankieren gemeinsam mit den Venen (V) die Aterie (A). Pferd 11, OBS vorne rechts b) Die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) sind über Queranastomosen (QA) mit einander verbunden, Pferd 12, OBS vorne rechts
Ko Ko Ko
QA ↑
GK
V
Ko
Ko V Ko
ERGEBNISSE
Seite 71
b)
HE Vergr.: 10x
Abbildung 21: Einmündung der efferenten Kollektoren der Sehne in die Kollektoren des tiefen Systems a) Die makroskopische Aufsicht zeigt den Übergang zwischen den quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (QKo) des Peritendineum externum, den efferenten Kollektoren (EKo) und den tiefen Kollektoren (TKo). Pferd 3, OBS vorne links b) Der histologische Querschnitt zeigt den efferenten Kollektor der Abbildung a) Pferd 3, OBS vorne links c) Die makroskopische Aufsicht zeigt den Übergang zwischen den efferenten Kollektoren (EKo) und dem tiefen Kollektor (TKo). Pferd 9, TBS hinten rechts
c)
QKo
EKo
TKo
TKo
QKo
a)
ERGEBNISSE
Seite 72
4.1.3.10 Zusammenfassung: Charakteristika der Lymphgefäße der Sehne
Tabelle 4: Charakteristika der Lymphgefäße der Sehne
2 - 3 Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen längs zur Sehne verlaufend, über Queranastomosen in den Interfaszikularsepten verbunden, begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen
50 - 120 µm 900 - 1500 µm 2 - 4 Präkollektoren längs zur Sehne verlaufend, über Queranastomosen verbun-den, begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen
längs zur Sehne verlaufende Kollektoren im Perit. externum
150 - 220 µm 2 - 3 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen, ver-binden die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren
quer zur Sehne verlaufende Kollektoren im Perit. externum
150 - 330 µm 0,8 - 1,5 cm 4 - 5 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 2 Venen, münden in die efferenten Kollektoren
efferente Kollektoren zum tiefem Kollektor
400 - 600 µm 1 - 3 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen, münden in die tiefen Kollektoren
ERGEBNISSE
Seite 73
4.1.4 Topographie und Quantifizierung der tiefen Kollektoren
Nach der Farbstoffinjektion im Bereich des mittleren Drittels der OBS oder des
distalen Drittels der TBS stellen sich 2 bis 6 Kollektoren des tiefen Systems dar
(Anhang Tabelle 2), welche auf der Medial- und Lateralseite der Beugesehnen nach
proximal ziehen und sich teilweise vereinigen. Auf der Medialseite begleiten die
tiefen Kollektoren überwiegend die V. und A. digitalis palmaris bzw. plantaris
communis II und den gleichnamigen Nerv in der Rinne zwischen dem M. interosseus
medius und der tiefen Beugesehne. Die topographische Lage der Kollektoren in
Bezug zu den Blutgefäßen variiert. Häufig flankieren 2 bis 3 Kollektoren die Vene
oder Arterie eng anliegend auf beiden Seiten. Sie können im weiteren Verlauf das
Blutgefäß überkreuzen und die Seite des Gefäßes wechseln. Blutgefäßunabhängige
Kollektorenverläufe zeigen sich auf der Medialfläche der tiefen Beugesehne oder
zwischen der TBS und der OBS (Abbildung 22) sowie selten zwischen dem M.
interosseus medius und dem Röhrbein. Auf der Lateralseite begleiten die Kollektoren
selten die V./A. digitalis palmaris bzw. plantaris communis III, sondern ziehen
meistens unabhängig von den Blutgefäßen zwischen der OBS und TBS oder TBS
und dem M. interosseus medius nach proximal. Zwischen der Injektionsstelle des
Berliner Blaus und dem Carpus bzw. Tarsus können die Kollektoren von lateral nach
medial wechseln, indem sie zwischen den Sehnen hindurch auf die andere Seite
ziehen. Bei einem Pferd (Pferd 2 vorne links) wechselt 1 Kollektor von lateral nach
medial über die OBS entlang des R. communicans zwischen dem N. palmaris
lateralis und dem N. palmaris medialis. Ein Wechsel von medial nach lateral kann
nicht beobachtet werden. Auf der Medial- und Lateralseite können die Kollektoren
ihre Verlaufsrichtung ändern und die tiefe Beugesehne überkreuzen und statt dorsal
zwischen dem M. interosseus und der TBS weiter palmer bzw. plantar auf der TBS
oder zwischen der TBS und der OBS weiter verlaufen. Ein Wechsel von der
palmaren bzw. plantaren Lokalisation nach dorsal zwischen die TBS und den M.
interosseus kommt ebenfalls vor. Der Durchmesser konnte bei allen dargestellten
Kollektoren vergleichbar erscheinen oder deutliche Unterschiede aufweisen.
ERGEBNISSE
Seite 74
4.1.5 Ergebnisse der Immunhistochemischen Färbungen
Es kann kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht werden: Häufig überstehen
die Schnitte das Erwärmen in der Mikrowelle bzw. im Wasserbad oder die
Behandlung mit Pepsin nicht. Die Schnitte schwimmen vom Objektträger ab oder
sind in ihrer Struktur zerstört. Die Anwendung der Antikörper Prox-1 und Lyve-1
führen zu einer unspezifischen oder gar keinen Färbung, oder einer zu stark
ausgeprägten Hintergrundfärbung. Eine Auswertung der immunhistochemischen
Färbung ist nicht möglich.
Abbildung 22: Topographie der tiefen Kollektoren nach Berliner Blau Injektion in die tiefe Beugesehne
Die efferenten Kollektoren der Sehne (EKo) münden in die tiefen Kollektoren (TKo), welche zwischen der TBS und der OBS verlaufen. Pferd 9, hinten rechts
proximal
TBS
TKo ↓↓
OBS
↑↑ EKo
↓↓
TBS
distal
OBS
ERGEBNISSE
Seite 75
4.2 ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNGSTECHNIK DER
INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE
4.2.1. Reaktion der Pferde auf die Injektion des Röntgenkontrastmittels
5 der 12 lymphangiographierten Pferde tolerieren die Injektion des
Röntgenkontrastmittels Solutrast® reaktionslos. 6 Pferde zeigen bei der Penetration
der Kanüle durch die Haut eine kurze Ausweichbewegung (ggr. Reaktion). 1 Pferd
reagiert sowohl beim Durchstechen der Haut als auch während der Injektion mit
einem ruckartigen Wegziehen des Beins (mgr. Reaktion). Kein Pferd zeigt hgr.
Reaktionen, in Form von deutlichen Abwehrbewegungen, Steigen oder Treten
(Diagramm 1).
Diagramm 1: Reaktion der Pferde auf die Injektion
56
100
1
2
3
4
56
Anz
ahl d
er P
ferd
e
1 2 3 4 keine ggr. mgr. hgr.
4.2.2 Klinische Untersuchungsergebnisse 1 Tag nach der indirekten Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL)
24 Stunden nach der Applikation des Röntgenkontrastmittels Solutrast®
zeigen die untersuchten Pferde weder eine Lahmheit noch eine Schmerzhaftigkeit
bei der Palpation der Beugesehnen. Bei 4 injizierten Gliedmaßen (= 8,3%) ist eine
minimale Schwellung im Injektionsbereich festzustellen, die sich post mortem als
subcutanes Hämatom herausstellt.
Reaktion der Pferde
ERGEBNISSE
Seite 76
4.2.3 Injektionsvolumen des Röntgenkontrastmittels
Die Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel zeigt post mortem (Vorversuch)
und intra vitam (Hauptversuch) einen guten Kontrast der dargestellten Kollektoren
bei guter Anwendbarkeit und Verträglichkeit.
4.2.4 Häufigkeit einer paratendinösen Injektion
Das Röntgenkontrastmittel zeigt nach der intratendinösen Injektion eine
longitudinale Ausbreitung nach proximal und distal und weist auf dem Röntgenbild
eine dem Sehnenfaserverlauf entsprechende Längsstreifung auf (Abbildung 23 a und
b). Paratendinös injiziertes Röntgenkontrastmittel stellt sich als schmaler deutlich
kontrastierter Röntgenschatten direkt an der Sehne und/oder als diffuse
Kontrastmittelwolke dar (Abbildung 23 b). Die Lymphangiographiebilder werden in 3
Gruppen unterteilt:
- streng intratendinös (Abbildung 23 a)
- paratendinöses Röntgenkontrastmittel bis 0,2 ml (Abbildung 23 b)
- paratendinöses Röntgenkontrastmittel über 0,2 ml
Abbildung 23: Lymphangiographiebilder a) streng intratendinöse Verteilung des Röntgenkontrastmittels, Pferd 7, OBS hinten links b) paratendinöse Injektion bis 0,2 ml, diffuse Kontrastmittelwolke und der Sehne anliegender Röntgenschatten, Pferd 3, OBS vorne rechts
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 77
Von den 9 Pferden mit klinisch unauffälligen Gliedmaßen des Hauptversuchs
gelingt eine streng intratendinöse Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel bei 5
Gliedmaßen. Von diesen 5 Gliedmaßen gehören 2 Beine zu Pferden der OBS-
Gruppe und 3 Beine zu Pferden der TBS-Gruppe. Bei 29 Extremitäten beträgt die
paratendinös injizierte Menge bis 0,2 ml und bei 1 Bein (Pferd 6, OBS vorne links)
mehr als 0,2 ml. Dieses Lymphangiographiebild wird bei der weiteren statistischen
Auswertung nicht berücksichtigt. Wird die Kanüle unmittelbar nach der Applikation
des Röntgenkontrastmittels aus der Sehne herausgezogen, kann
Röntgenkontrastmittel aus dem Stichkanal austreten.
4.2.5 Kontrastierung von Kollektoren bei einer subcutanen Injektion
Die subcutane Injektion des Röntgenkontrastmittels im Röhrbeinbereich bei 2
Gliedmaßen im Vorversuch führt innerhalb der nächsten 20 Minuten im Gegensatz
zu einer intratendinösen Injektion (Abbildung 24 a) zu keiner Füllung von Kollektoren
(Abbildung 24 b).
Abbildung 24: Lymphangiographiebilder der Beugesehnen (post mortem) a) Intratendinöse Injektion, Kontrastierung von Kollektoren, Pferd C, TBS vorne links b) subcutane Injektion im Röhrbeinbereich, keine Füllung von Kollektoren, Pferd B, hinten links
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 78
4.2.6 Füllungsablauf der Kollektoren des tiefen Systems
Sowohl post mortem (Vorversuch) wie auch intra vitam (Hauptversuch) stellen
sich die Kollektoren des tiefen Systems nach der einmaligen intratendinösen
Applikation des Röntgenkontrastmittels dar.
Von den 9 Pferden mit klinisch gesunden Gliedmaßen des Hauptversuchs
werden 35 Lymphangiographiebilder statistisch ausgewertet (Anhang Tabelle 2).
Unmittelbar nach der intratendinösen Applikation des Röntgenkontrastmittels
Solutrast® sind die Kollektoren des tiefen Systems bei 2 Extremitäten nur neben dem
Röntgenkontrastmitteldepot kontrastiert. 8 Beine zeigen eine Füllung der Kollektoren
bis direkt proximal des Kontrastmitteldepots und 7 Beine bis zum proximalen Viertel
des Röhrbeins. Bei 15 Extremitäten stellen sich die Kollektoren bis zum distalen
Gelenkspalt des Carpal- bzw. Tarsalgelenks dar. 3 Gliedmaßen weisen eine
Kontrastierung der Kollektoren bis zum proximalen Gelenkspalt des Carpal- bzw.
Tarsalgelenks auf. Der Kontrast der Kollektoren ist innerhalb der ersten 5 Minuten
deutlich und die Kollektoren sind scharf begrenzt. Innerhalb der nächsten 20 Minuten
füllen sich weiter proximal gelegene Kollektorenabschnitte, so dass nach dieser Zeit
bei 34 Beinen die Kollektoren mindestens bis zur Höhe des proximalen Viertels des
Röhrbeins erkennbar sind. Bei 1 Gliedmaße kontrastieren sich die Kollektoren nur bis
proximal des Röntgenkontrastmitteldepots. Ab dem Zeitpunkt 20 Minuten post
injektionem ist keine fortlaufende Füllung der Kollektoren nach proximal mehr
festzustellen. Der Kontrast der Kollektoren wird unscharf und die Konturen
verwaschen.
ERGEBNISSE
Seite 79
4.3 UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE DER
INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE
4.3.1 Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
Die kürzeste Strecke über die sich das Röntgenkontrastmittel intratendinös
verteilt beträgt 5 cm und die längste Strecke 11,9 cm.
Die Unterschiede in der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
Hintergliedmaßen: OBS (n = 10): 8,5 +/- 1,7 cm, TBS (n = 8): 7,5 +/- 1,0 cm
(Diagramm 2)) sind nicht signifikant (Kruskal - Wallis Test: p = 0,302).
Bei der folgenden statistischen Auswertung wird die Depotlänge als Parameter
unabhängig von der Lokalisation und der injizierten Beugesehne eingesetzt.
Diagramm 2: Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
der OBS und TBS der Vorder- und Hinterextremitäten
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Läng
e de
s D
epot
sin
cm
1 2 vorne hinten
Reihe1
Reihe2
OBS
TBS
7,4
8,9
8,5
7,5
ERGEBNISSE
Seite 80
4.3.1.1 Auswirkung einer paratendinösen Injektion auf die Länge des
Röntgenkontrastmitteldepots
Bei einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels (n = 5)
verteilt sich das Röntgenkontrastmittel innerhalb der Sehne über eine signifikant
längere Strecke im Vergleich mit einer paratendinösen Applikation des
Röntgenkontrastmittels bis zu 0,2 ml (n = 30). Die Länge des
Röntgenkontrastmitteldepots beträgt bei einer streng intratendinösen Injektion 10,1
cm +/- 2,4 cm und bei einer paratendinösen Applikation bis zu 0,2 ml 7,8 +/- 1,2 cm
(Diagramm 3). Der p - Wert des Mann - Whitney Tests beträgt 0,038.
Diagramm 3: Zusammenhang zwischen einer paratendinösen Injektion und
der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
10,17,8
0
2
4
6
8
10
12
Läng
e de
s D
epot
sin
cm
1 2 streng intratendinös paratendinös bis 0,2 ml
ERGEBNISSE
Seite 81
4.3.2 Zuordnung und Topographie der Lymphgefäßabschnitte
Im Bereich des intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots sind bei 4 Beinen
die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren des Peritendineum externum zu
erkennen (Abbildung 25). Der kürzeste Abstand bis zum nächsten quer verlaufenden
Kollektorenverbund beträgt 0,4 cm und der längste 1,2 cm. Der durchschnittliche
Abstand liegt bei 0,7 cm. Die initialen Lymphgefäße und die längs zur Sehne
verlaufenden Kollektoren sind nicht darstellbar.
Zwischen dem intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepot und den senkrecht
verlaufenden Kollektoren des tiefen Systems zeigen sich die efferenten Kollektoren
der Sehne quer, schräg oder senkrecht verlaufend. Die senkrechten Kollektoren des
tiefen Systems können nur dann sicher von den efferenten Kollektoren der Sehne
unterschieden werden, wenn die tiefen Kollektoren im distalen Bereich einen
Abbruch der Kontrastmittelfüllung aufweisen. Auf einigen Lymphangiographiebildern
kann die Einmündung eines efferenten Kollektors in den tiefen Abfluss nur vermutet
werden (Abbildung 25). Die meisten efferenten Kollektoren gehen ohne sichtbare
Einmündungsstelle in die tiefen Kollektoren über. Der Verlauf der Kollektoren nach
proximal erfolgt ausnahmslos auf der palmaren bzw. plantaren Seite des Röhrbeins.
Ein Teil der Kollektoren ändert die Verlaufsrichtung. Der z.B in der Abbildung 25
ersichtliche Richtungswechsel lässt entsprechend der makroskpisch beobachteten
Kollektorenverläufe einen Wechsel von der Rinne zwischen dem M. interosseus
medius und der TBS zu der Rinne zwischen der TBS und der OBS vermuten. Eine
eindeutige Beurteilung der topographischen Lage der Kollektoren ist auf den
Röntgenbildern nicht möglich. Auf Lymphangiographiebildern mit hochgradig
gefüllten und somit sehr deutlich kontrastierten Kollektoren zeigen sich v.a. neben
dem intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepot dünne Kollateralen, die sich nach
einer kurzen Strecke wieder zu einem Kollektor vereinigen (Abbildung 25).
ERGEBNISSE
Seite 82
Abbildung 25: Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte Die kontrastierten Kollektoren des Peritendineum externum gehen in die efferenten Kollektoren der Sehne über, welche in die tiefen Kollektoren münden. Die tiefen Kollektoren zeigen eine Kollaterale und ändern proximal ihre Verlaufsrichtung, Pferd 12, OBS hinten links
Änderung der Verlaufsrichtung
Kollektoren des tiefen Systems
Einmündung des
efferenten Kollektors der Sehne
in den tiefen Kollektor
efferente Kollektoren der Sehne
Kollaterale
Kollektoren des Peritendineum
externum
ERGEBNISSE
Seite 83
4.3.3 Quantifizierung der Kollektoren des tiefen Systems
Da die Differenzierung zwischen den tiefen Kollektoren und den efferenten
Kollektoren der Sehne auf den meisten Lymphangiographiebildern nicht sicher
möglich ist, werden zur quantitativen Auswertung die senkrechten Kollektoren
unabhängig von ihrer Abschnittszuordnung auf 6 verschiedenen Höhen gezählt:
- Höhe 1: neben der Mitte des Röntgenkontrastmitteldepots
- Höhe 2: direkt proximal des Röntgenkontrastmitteldepots
- Höhe 3: auf der Höhe des proximalen Viertels des Röhrbeins
- Höhe 4: auf der Höhe des distalen Gelenkspalts des Carpal- bzw. Tarsalgelenks
(Artt. carpometacarpeae des Art. carpi bzw. Artt. tarsometatarseae des
Art. tarsi)
- Höhe 5: auf der Höhe des proximalen Gelenkspalts des Carpal- bzw.
Tarsalgelenks (Art. antebrachiocarpea bzw. Art. tarsocruralis)
- Höhe 6: proximal der Trochlea radii bzw. der Cochlea tibiae
Die Definition der Höhe 1 und Höhe 2 wird auf Grund der unterschiedlichen
Lokalisation der Injektionsstelle der OBS und TBS und der verschiedenen Länge des
intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots (5 bis 11,9 cm) nicht in Bezug zu den
knöchernen Strukturen der Gliedmaße gewählt.
4.3.3.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 1 bis 6)
Auf den Lymphangiographiebildern der 35 klinisch gesunden Beine stellen sich
neben der Mitte des Röntgenkontrastmittelsdepots (Höhe 1), 1 bis 5 Kollektoren dar.
Einige Kollektoren gehen erst weiter proximal dieser Lokalisation aus dem
Röntgenkontrastmitteldepots hervor, so dass direkt proximal des Depots (Höhe 2) die
Kollektorenanzahl auf 1 bis 6 zunimmt. Weiter proximal vereinigen sich die
Kollektoren und die durchschnittliche Anzahl der Kollektoren nimmt ab (Höhe 3: 1 bis
5 Kollektoren, Höhe 4 und Höhe 5: 1 bis 4 Kollektoren, Höhe 6: 1 Kollektor). Die
ERGEBNISSE
Seite 84
1,9
3,3
2,9
2,1
1
0 2 4
2,3
3,2
2,8
2,2
1,3
0 2 4
1,8
2,8
2,6
2,2
0 2 4
3,1
3,4
3,1
2,9
2,2
1
0 2 4
durchschnittliche Kollektorenanzahl im Bereich der verschiedenen Höhen beträgt
4.3.4.2 Durchmesser und Kontinuität der Kollektoren
Die Kollektoren, welche einen gestreckten (n = 6) Verlauf zeigen, stellen sich
alle fein gezeichnet und ohne Kalibersprünge dar.
gewunden
gewunden
55,6% 44,4%
25% 12,5%
62,5%
10%
33,3%
60% 66,7%
30%
ERGEBNISSE
Seite 93
Die langstreckig gewundene (n = 21) Kollektoren stellen sich auf 6
Lymphangiographieaufnahmen fein gezeichnete und ohne Kalibersprünge dar. Auf
10 Röntgenbildern zeigen die Kollektoren proximal eine Dilatation und/oder abrupte
Änderungen des Durchmessers (Kalibersprünge). 5 Bilder zeigen komplett dilatierte
oder proximal varizenförmige Kollektoren mit Kalibersprüngen.
Die kurzstreckig gewundenen (n = 8) Kollektoren sind auf keinem Röntgenbild
fein gezeichnet, auf 1 Röntgenbild stellen sie sich proximal dilatiert und auf 7 Bildern
komplett dilatiert oder proximal varizenförmig dar und weisen Kalibersprünge auf.
Abbildung 27: Füllungsbilder der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-Lympangiographie (DSL) am stehenden Pferd (Hauptversuch)
a) fein gezeichnete, gestreckt verlaufende Kollektoren ohne Kalibersprünge, Pferd 3, OBS hinten rechts b) kurzstreckig gewunden verlaufende Kollektoren, teilweise über die gesamte Länge dilatiert, Pferd 3, OBS vorne links
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 94
4.3.4.2 Füllungsbild der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-
Lymphangiographie (DSL) in Narkose und post mortem
Die 4 während der Narkose durchgeführten Lymphangiographien (Pferd 12),
sowie die post mortem angefertigten Röntgenbilder im Vorversuch zeigen
Füllungsbilder der Kollektoren, welche mit denen des Hauptversuchs vergleichbar
sind (Abbildung 28 a und b).
Abbildung 28: Füllungsbilder der Kollektoren bei der indirekten Depot - Sehnen - Lymphangiographie (DSL) in Narkose und post mortem
Die während der Narkose (a) und post mortem (b) durchgeführte DSL zeigt kurzstreckig gewundene Kollektoren, welche mit dem Füllungsbild der Kollektoren bei der DSL am stehenden Pferd (Hauptversuch, Abbildung 27) vergleichbar sind a) zusätzliche Versuche, Pferd 12, OBS hinten rechts b) Vorversuche, Pferd E, OBS hinten rechts
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 95
4.3.4.3 Auswirkung einer paratendinösen Röntgenkontrastmittelinjektion auf
das Füllungsbild der Kollektoren
Das Füllungsbild der Kollektoren zeigt keinen signifikanten Unterschied nach
einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels im Vergleich mit
den Lymphangiographiebildern nach einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml (Chi -
Quadrat Test: p = 0,976). Nach einer streng intratendinösen (n = 5) Injektion
verlaufen die Kollektoren auf 1 (= 20%) Röntgenbild gestreckt, auf 3 (= 60%) Bildern
langstreckig gewunden und auf 1 (= 20%) Lymphangiographieaufnahme
kurzstreckig gewunden. Nach einer paratendinösen (n = 30) Injektion bis zu 0,2 ml
stellen sich auf 5 (= 16,7%) Lymphangiographiebildern die Kollektoren gestreckt dar,
auf 18 (= 60%) Röntgenbildern verlaufen sie langstreckig gewunden und auf 7 (=
zur Entleerung der kontrastierten Kollektoren. Die Entleerungszeit der Kollektoren
der Extremitäten (n = 6) der 3 Wallache beträgt 65 +/- 29,5 Minuten (Diagramm 26).
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots der Stuten und Wallache
zeigt entsprechend des Mann - Whitney Tests ebenfalls keinen signifikanten
Unterschied (p = 0,274). Für den Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
benötigten die Stuten 9,7 +/- 1,2 Stunden und die Wallache 9,9 +/- 1,9 Stunden
(Diagramm 26).
Diagramm 26: Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und der Zeit zur
Entleerung der Kollektoren und zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots
9,7 9,9
0123456789
10
in S
tund
en
1 2Stuten Wallache
Abtransportzeit des Depots
65,7 65
0
10
20
30
40
50
60
70
in M
inut
en
1 2Stuten Wallache
Entleerungszeit der Kollektoren
ERGEBNISSE
Seite 109
4.3.5.6 Zusammenhang zwischen der Altersklasse und der Zeit zur Entleerung
der Kollektoren und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt zwischen den verschiedenen
Altersklassen keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,926). Die
Gliedmaße (n = 1) des Pferdes der Altersklasse 1 (3-5 Jahre) benötigt 60 Minuten
zur Entleerung der Kollektoren. Bei den Gliedmaßen (n = 8) der 4 Pferde der
Altersklasse 2 (6-15 Jahre) sind die Kollektoren nach durchschnittlich 58,8 +/- 29,5
Minuten nicht mehr darstellbar. Bei den Extremitäten (n = 4) der 2 Pferde der
Altersklasse 3 (16- 25 Jahre) erfolgt die Entleerung der Kollektoren innerhalb von 60
+/- 0 Minuten. Die Beine (n = 4) der beiden Ponies der Altersklasse 4 (25-40 Jahre)
transportieren das Kontrastmittel aus den Kollektoren innerhalb von 60 +/- 0 Minuten
ab (Diagramm 27).
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots verlängert sich bei einem
zunehmenden Alter tendenziell (Kruskal - Wallis Test: p = 0,096). Das Pferd der
Altersklasse 1 benötigt 10 +/- 0 Stunden, um das Röntgenkontrastmittel aus der
Sehne abzutransportieren. Auf den Lymphangiographiebildern der Pferde der
Altersklasse 2 ist das Kontrastmitteldepot nach 9,1 +/- 1,7 Stunden nicht mehr zu
erkennen. Bei den Pferden der Altersklasse 3 beträgt die Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots 10 +/- 0 Stunden. Die Extremitäten der Ponies der
Altersklasse 4 benötigen mit 10,8 +/- 1,0 Stunden die längste Zeit zum Abtransport
des Depots (Diagramm 28).
Der Mann - Whitney Test zeigt in der Einzelauswertung eine signifikant
kürzere Abtransportzeit des Depots der Pferde der Altersklasse 2 im Vergleich mit
der Altersklasse 4 (p = 0,043).
ERGEBNISSE
Seite 110
Diagramm 27: Zusammenhang zwischen dem Alter der Pferde und der Zeit zur
Entleerung der Kollektoren
60 58,8 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40
Entle
erun
gsze
it de
r Kol
lekt
oren
in m
in.
Diagramm 28: Zusammenhang zwischen dem Alter der Pferde und der Zeit zum
Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
109,1
1010,8
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40
Abtra
nspo
rtzei
t des
Ko
ntra
stm
ittel
depo
ts in
Std
.
4.3.5.7 Zusammenhang zwischen der Rasse und der Zeit zur Entleerung der
Kollektoren und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei den verschiedenen Rassen
keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test p = 0,769). Die Gliedmaßen
(n = 6) der 3 Warmblüter zeigen eine durchschnittliche Entleerungszeit der
Kollektoren von 63,3 +/- 32,0 Minuten. Auf den Röntgenaufnahmen (n = 6) der 3
Ponies sind die Kollektoren nach 60 +/- 0 Minuten nicht mehr sichtbar. Die
durchschnittliche Entleerungszeit der Kollektoren liegt bei den Beinen (n = 6) der 2
Traber und des Arabers der Gruppe „sonstige“ bei 55 +/- 12,2 Minuten (Diagramm
29).
Jahre
Jahre
ERGEBNISSE
Seite 111
Die Gliedmaßen der Warmblüter benötigen mit durchschnittlich 8,8 +/- 1,9
Stunden (Diagramm 30) die kürzeste Zeit zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots. Die Extremitäten der Ponies zeigen mit 10,5 +/- 0,8
Stunden (Diagramm 30) die längste Abtransportzeit. Die schnellere Abtransportzeit
der Warmblüter ist im Vergleich mit den Ponies als Trend ein zu ordnen. Die Beine
der Traber und des Arabers (Gruppe „sonstige“) transportieren das
Röntgenkontrastmitteldepot in durchschnittlich 10 +/- 0 Stunden ab (Diagramm 30).
Die Warmblüter weisen im Vergleich mit den Pferden der Gruppe „sonstige“ eine
signifikant beschleunigte Abtransportzeit auf. Der Unterschied in der Abtransportzeit
der Ponies im Vergleich mit der Gruppe „sonstige“ ist nicht signifikant (Mann -
Whitney Test: WB x Ponies. p = 0,131, WB x „sonstige“: p = 0,043, Ponies x
„sonstige“: p = 0,296).
Diagramm 29: Zusammenhang zwischen der Rasse der Pferde und der
Entleerungszeit der Kollektoren
63,3 60 55
0
20
40
60
80
Ent
leer
ungs
zeit
der K
olle
ktor
en
in m
in.
1 2 3 WB Ponies sonstige
Diagramm 30: Zusammenhang zwischen der Rasse der Pferde und der
Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots
8,8
10,510
7,58
8,59
9,510
10,5
Abtr
ansp
ortz
eit
des
Depo
ts
in S
td.
1 2 3 WB Ponies sonstige
ERGEBNISSE
Seite 112
4.4 ERGEBNISSE DER MANUELLEN LYMPHDRAINAGE (ML)
Zur Beurteilung der Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage (ML) werden
nur die Beinpaare ausgewertet, welche ein vergleichbares Füllungsbild der
Kollektoren zeigen. 12 Beinpaare gehören in die Gruppe der Pferde mit klinisch
gesunden Gliedmaßen. (Anhang Tabelle 5).
Die Auswertung der 2 Beinpaare der Pferde mit umfangsvermehrten Beinen
erfolgt in Kapitel 4.5.
4.4.1 Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems
Bei den klinisch gesunden Gliedmaßen beschleunigt die Anwendung der
manuellen Lymphdrainage (ML) die Entleerungszeit der Kollektoren signifikant (Mann
- Whitney Test: p = 0,012).
Bei den Gliedmaßen, welche nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels
mit manueller Lymphdrainage behandelt werden, liegt die kürzeste Entleerungszeit
der Kollektoren des tiefen Systems bei 5 Minuten und die längste bei 1 Stunde. Die
durchschnittliche Zeitspanne beträgt 32,1 Minuten mit einer Standardabweichung
von 18,3 Minuten (Diagramm 31).
Auf der Kontrollseite sind die Kollektoren ohne Durchführung der ML
mindestens 20 Minuten, maximal 1 Stunde und im Durchschnitt 54,2 +/- 13,8 Minuten
gefüllt (Diagramm 31). Dies entspricht einer Beschleunigung der Entleerung der
Kollektoren durch die Anwendung der ML um den Faktor 1,7.
Die Abbildung 29 zeigt beispielhaft (Pferd 11, 10 j. WB W.) einen Vergleich
zwischen der Entleerung der Kollektoren der beiden Vorderbeine jeweils zum
Zeitpunkt 0 (unmittelbar nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels) und nach der
30 minütigen Durchführung der manuellen Lymphdrainage (ML) auf einer
ERGEBNISSE
Seite 113
Körperseite, im Gegensatz zur kontralateralen Kontrollseite ohne die Anwendung der
ML.
4.4.2 Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots
Der Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots wird durch die Anwendung
der manuellen Lymphdrainage (ML) nicht signifikant beschleunigt (Mann-Whitney
Test: p = 0,715).
Die kürzeste Zeit, bis das Röntgenkontrastmitteldepot röntgenologisch nicht
mehr nachweisbar ist, liegt auf der Körperseite nach Anwendung der manuellen
Lymphdrainage bei 5 Stunden auf der kontralateralen Kontrollseite dieses Pferdes
bei 6,5 Stunden. Die längste Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots liegt
sowohl auf der Seite nach der Durchführung der manuellen Lymphdrainage wie auch
auf der Kontrollseite bei 12 Stunden. Im Durchschnitt ist das
Röntgenkontrastmitteldepot bei Durchführung der manuellen Lymphdrainage nach
9,4 Stunden mit einer Standardabweichung von 2,0 und ohne manuelle
Lymphdrainage nach 9,6 +/- 1,7 Stunden nicht mehr sichtbar (Diagramm 32).
ERGEBNISSE
Seite 114
Diagramm 31: Entleerungszeit der Kollektoren mit und ohne die Anwendung der
ML
32,1
54,2
0
10
20
30
40
50
60
Entle
erun
gsze
it de
rK
olle
ktor
en in
min
.
1 2 mit ML ohne ML
Diagramm 32: Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots mit und ohne
die Anwendung der ML
9,4 9,6
0123456789
10
Abt
rans
port
zeit
des
Rön
tgen
kont
rast
mitt
elde
pot
in S
td.
1 2 mit ML ohne ML
ERGEBNISSE
Seite 115
Abbildung 29: Lymphangiographiebilder zum Zeitpunkt 0 und 30 Minuten post injektionem, nach Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML), sowie ohne ML, Pferd 11, OBS
a) DSL vorne rechts zum Zeitpunkt 0 Minuten b) DSL vorne rechts nach 30 Minuten manueller Lymphdrainage (ML), Kollektoren überwiegend entleert c) DSL vorne links zum Zeitpunkt 0 Minuten d) DSL vorne links nach 30 Minuten ohne Anwendung der ML, Kollektoren noch kontrastiert
0 Minuten 30 Minuten mit ML
0 Minuten 30 Minuten ohne ML
a) b)
c) d)
ERGEBNISSE
Seite 116
4.5 ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNG BEI
UMFANGSVERMEHRTEN GLIEDMAßEN
4.5.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 3)
Bei den Pferden mit umfangsvermehrten Gliedmaßen wurde die indirekte
Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der tiefen Beugesehne (TBS)
durchgeführt.
Der 4 jährige Warmblut Wallach weist an seinen klinisch gesunden
Vorderextremitäten 3 bzw. 4 (= 3,5 +/- 0,7) Kollektoren auf und an den Hinterbeinen
mit geringgradigen ödematösen Umfangsvermehrungen jeweils 1 Kollektor
(Diagramm 33). Die geringere Kollektorenanzahl der umfangsvermehrten
Hinterbeinen im Vergleich mit den Vorderbeine entspricht einem Trend (Mann -
Whitney Test: p = 0,102) und im Vergleich mit der Kollektorenanzahl der TBS der
Hinterbeine der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen einer Signifikanz (p =
0,028).
Bei dem 14 jährigen Kaltblut Wallach kontrastieren sich bei der DSL des an
einer chronischen Phlegmone erkrankten Hinterbeins und bei dem kontralateralen
Hinterbein mit geringgradiger ödematöser Umfangsvermehrung jeweils 2 Kollektoren.
Im Bereich der geringgradig ödematös umfangsvermehrten Vorderextremitäten
lassen sich 2 bis 3 (= 2,5 +/- 0,7) Kollektoren nachweisen (Diagramm 34). Die
geringere Kollektorenanzahl der Extremitäten des Kaltblut Wallachs im Vergleich mit
der TBS der Beine der klinisch gesunden Pferde stellt einen Trend dar (Mann
Whitney Test: vo: p = 0,056, hi: p = 0,176).
ERGEBNISSE
Seite 117
Diagramm 33: Anzahl der Kollektoren bei klinisch unauffälligen Gliedmaßen und
bei umfangsvermehrten Beinen eines 4 jährigen Warmblut
Wallachs
Diagramm 34: Anzahl der Kollektoren bei klinisch unauffälligen Gliedmaßen und
bei umfangsvermehrten Beinen eines 14 jährigen Kaltblut
Wallachs
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 vorne hinten
Kaltblut (KB) mit umfangsvermehrten Beinen
Reihe1
Reihe2
gesunde Pferde
UBKB
00,5
11,5
22,5
33,5
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 vorne hinten
Warmblut (WB) mit umfangsvermehrten Beinen (UB)
Reihe1
Reihe2
gesundWB
vorne
UBWB
hinten
3,5
1
2,9
2,5 2,6
2
00,5
11,5
22,5
3
durc
hsch
nittl
iche
K
olle
ktor
enan
zahl
1hinten
Warmblut (WB) mit umfangsvermehrten Beinen (UB)
Reihe1
Reihe2
gesunde Pferde hinten
UBWB
hinten
2,6
1
ERGEBNISSE
Seite 118
4.5.2 Füllungsbild der Kollektoren des tiefen Systems
Die Kollektoren der klinisch gesunden Vordergliedmaßen des 4 jährigen
Warmblut Wallachs verlaufen auf jeweils 1 Röntgenbild langstreckig, bzw.
kurzstreckig gewunden. Die Kollektoren der umfangsvermehrten Hinterbeine
verlaufen auf beiden Röntgenbildern langstreckig gewunden.
Der 14 jährige Kaltblut Wallach weist auf 1 Lympahngiographieaufnahme einer
umfangsvermehrtern Vordergliedmaße gestreckt verlaufende Kollektoren auf. Auf
den Aufnahmen der kontralateralen Vordergliedmaße und der umfangsvermehrten
bzw. an chronischer Phlegmone erkrankten Hintergliedmaße verlaufen die
Kollektoren langstreckig gewunden.
Werden die umfangsvermehrten Gliedmaßen (2 Vorderbeine, 4 Hinterbeine)
zu einer Gruppe zusammengefasst, ergibt sich folgende Verteilung der
Füllungsbilder der Kollektoren:
- Vordergliedmaßen: jeweils 1 (= 50%) Bein zeigt gestreckt bzw. langstreckig
Mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) lässt sich die dem
Faserverlauf der Sehne entsprechende Verteilung des intratendinösen
Röntgenkontrastmittels darstellen. Eine Differenzierung zwischen den längs zur
Sehne verlaufenden Präkollektoren und/oder Kollektoren und dem längsgestreiften
Röntgenkontrastmitteldepot ist nicht möglich. Die quer zur Sehne verlaufenden
Kollektoren des Peritendineum externum lassen sich nur auf 4
Lymphangiographiebildern nach einer streng intratendinösen Injektion des
Kontrastmittels erkennen. Die Abstände zwischen den einzelnen Kollektorenbündeln
auf den Röntgenbildern (0,4 cm bis 1,2 cm) entsprechen den nach Berliner Blau
Injektion makroskopisch ausgemessenen Abständen (0,6 cm bis 1,3 cm).
Eine sichere Differenzierung zwischen den efferenten Kollektoren der Sehne
und den Kollektoren des tiefen Lymphgefäßsystems ist mit der DSL nur selten
möglich. Da die tiefen Kollektoren nur in proximaler Richtung gefüllt werden,
erscheint der Übergang zwischen den efferenten und tiefen Kollektoren fließend. Um
die efferenten Kollektoren der Sehne sicher von den tiefen Kollektoren unterscheiden
zu können, wäre es notwendig, die Kollektoren des tiefen Systems z.B. mit einer
Lymphangiographie der Haut vom Kronsaumbereich aus darzustellen. Sobald die
Kollektoren sich bis proximal des zu erwartenden intratendinösen
Kontrastmitteldepots gefüllt haben, könnte die DSL erfolgen. Dieses Verfahren wäre
allerdings nur post mortem oder in Narkose möglich, da das Perfusionsbesteck zur
Applikation des Röntgenkontrastmittels in die Dermis beim Hochheben der
Gliedmaße zur intratendinösen Injektion aus der Haut herausrutschen würde. In der
vorliegenden Studie ist eine Unterscheidung der efferenten Kollektoren der Sehne
von den Kollektoren des tiefen Systems auf den 3 Lymphangiographiebildern
möglich, welche über die gesamte Länge dilatierte Kollektoren zeigen. Die
Klappeninsuffizienz auf Grund der Dilatation führt zu einer retrograde Füllung der
Kollektoren und zu einem Abbruch der Kontrastmittelsäule distal der Einmündung
des efferenten Kollektors.
DISKUSSION
Seite 135
Für den statistischen Vergleich der Kollektorenanzahl zwischen den einzelnen
Gliedmaßen wurde die Höhe 3 im Bereich des proximalen Viertels des Röhrbeins
gewählt. Es ist davon auszugehen, dass die efferenten Kollektoren auf dieser Höhe
schon in das tiefe System eingemündet sind.
5.3.4 Diskussion der Quantifizierung, des Füllungsbildes und der
Lymphdrainagekapazität der Kollektoren
5.3.4.1 Diskussion der Quantifizierung der Kollektoren
Die Lymphangiographiebilder der klinisch unauffälligen Gliedmaßen zeigen
auf der Höhe des proximalen Viertels des Röhrbeins (Höhe 3) eine durchschnittliche
Kollektorenanzahl von 2,9 +/- 0,9 mit einer minimalen Anzahl von 1 und der
maximalen Anzahl von 5 Kollektoren. Die Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems
der Gliedmaßen beträgt beim Pferd laut Literatur (BAUM, 1928; LAUE, 1987;
MEYER, 1988; ROTHE, 2004) je 3 bis 6 Kollektoren lateral und medial und somit
über doppelt so viele wie in dieser Studie quantifiziert. Die mit der indirekten Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL) darstellbare geringere Kollektorenanzahl lässt
sich mit dem Verlauf der tiefen Kollektoren erklären: An der Vordergliedmaße
begleitet auf der Medialseite ein Teil der Kollektoren die V. cephalica und wechselt
somit von palmar zum dorsalen Bereich der Gliedmaße. An der Hintergliedmaße
verlaufen Kollektoren, welche im dorsalen Bereich des Kronsaums entspringen auf
der medialen Seite entlang der V. digitalis dorsalis communis II und auf der lateralen
Seite parallel zur A. dorsalis pedis zur Beugefläche des Tarsalgelenks (BAUM, 1928;
ROTHE, 2004). Da die Lymphangiographiebilder der Beugesehnen nur eine
Kontrastierung von Kollektoren auf der Palmar- bzw. Plantarseite des Röhrbeins
zeigen, ist davon auszugehen, dass die efferenten Kollektoren der equinen
Beugesehnen nicht in alle Kollektoren des tiefen Systems einmünden.
Post mortem ließen sich 2 bis 6 Kollektoren des tiefen Systems im Bereich
des proximalen Viertels des Röhrbeins (Höhe 3) quantifizieren. Der Vergleich
DISKUSSION
Seite 136
zwischen der lymphangiographisch und makroskopisch dargestellten
Kollektorenanzahl (Anhang Tabelle 4) zeigt, dass es sich bei den
lymphangiographisch kontrastierten Kollektoren um Hauptkollektoren handelt. Nach
einer Erhöhung der Berliner Blau Menge (>2 ml), stellen sich 1 bis 3 zusätzliche
Nebenkollektoren mit einem geringeren Durchmesser dar (Abbildung 31, Anhang
Tabelle 4). Mit der DSL werden somit nicht alle Kollektoren dargestellt, sondern in
der Regel nur die Hauptabflusskollektoren.
Die Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebenkollektoren entspricht den
Befunden von ROTHE bei der post mortem durchgeführten indirekten
Farbstoffinjektion im Kronsaumbereich. Die indirekte Farbstoffapplikation führt
ebenfalls nicht zu einer Darstellung der 6 bis 12 tiefen Kollektoren der
Hintergliedmaßen über die gesamte Länge des Röhrbeins. V.a. beim
lymphgefäßarmen Typ kontrastiert sich ein Teil der Kollektoren nur sehr schwach im
Anfangsbereich, so dass eine direkte Befüllung im Anschluss erfolgen muss
(ROTHE, 2004). Auch bei der von MEYER beim Pferd intra vitam durchgeführten
indirekten Lymphangiographie der Haut stellt sich zunächst eine geringere
Kollektorenanzahl dar und die maximale Anzahl der Kollektoren wird erst durch die
Zunahme der Kontrastmittelmenge nach 30 bis 40 Minuten Dauer der
Lymphangiographie erreicht (MEYER, 1988).
DISKUSSION
Seite 137
Abbildung 31: Vergleich der Kollektorenanzahl zwischen der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) und der Farbstoffinjektion
Pferd 5, TBS hinten links a) DSL: die Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel bei einer paratendinösen Menge von 0,1 ml führt zu einer Kontrastierung von 1 Hauptkollektor (Hko). b) Bei eine Farbstoffinjektion von 3 ml Berliner Blau stellen sich 1 Hauptkollektor (Hko) und 1 Nebenkollektor (Nko) dar. c) Der Nebenkollektor (Nko) weist einen deutlich geringeren Durchmesser als der Hauptkollektor (Hko) auf.
a)
HKo
b)
HKo
TBS OBS
c)
NKo
HKo
DISKUSSION
Seite 138
5.3.4.2 Diskussion des Füllungsbildes und der Lymphdrainagekapazität der
Kollektoren
Das Füllungsbild der Kollektoren stellt bei der Auswertung der indirekten
Lymphangiographien der Haut beim Menschen, Kleintier und Pferd ein Kriterium zur
Beurteilung eines pathologischen Rückstaus des Lymphgefäßsystems dar
(PARTSCH et al., 1984; STÖBERL et al., 1990; RÖTTING, 1999; TIEDJEN, 1999;
STÖBERL, 2005). Dementsprechend sind gestreckt verlaufende und fein
gezeichnete Kollektoren, welche das für Kollektoren charakteristische
perlschnurartige Aussehen aufweisen, als Normalbefund zu werten.
Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) zeigen nur
gestreckt verlaufende Kollektoren ein schlankes und gleichmäßiges Kaliber.
Zunehmend gewunden verlaufende Kollektoren weisen zusätzlich eine Zunahme des
Durchmessers und Kalibersprünge auf, so dass sich die statistische Auswertung auf
den Verlauf der Kollektoren als Kriterien für den Füllungsgrad beschränkt. Nur auf
17,1% der Lymphangiographiebilder erfüllen die Kollektoren die oben genannten
Kriterien des Normalbefundes und werden als geringgradig gefüllt beurteilt. Der hohe
Prozentsatz der langstreckig gewundenen (= 60,0%, = mittelgradig gefüllten) und
kurzstreckig gewundenen (= 22,9%, = hochgradig gefüllten) Kollektoren zeigt die
hohe Lymphbildungsrate der Sehne. Diese hohe Lymphbildungsrate liegt in der
hohen Lymphgefäßdichte der Sehne (siehe Kapitel 5.2.1) und den hohen
intratendinösen Druckbedingungen begründet. Diese Interpretation wird von der
signifikanten Abnahme der Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots bei
einem zunehmenden Füllungsgrad der Kollektoren (p = 0,046) bestätigt.
Trotz dieses statistisch nachgewiesenen Zusammenhangs ist der
Füllungsgrad der Kollektoren nur als Hinweis auf die Lymphdrainagekapazität des
tiefen Kollektorensystems zu interpretieren. Eine generelle Gleichsetzung zwischen
dem Füllungsgrad und der Lymphdrainagekapazität ist nicht möglich, da der
Übergang zwischen einer maximalen Weitstellung der Kollektoren und einer
DISKUSSION
Seite 139
pathologischen Überfüllung fließend ist. Eine hohe Lymphbildungsrate führt zunächst
zu einer Weitstellung und dem oben beschriebenen gewundenen Verlauf der
Kollektoren. Ist die Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems erreicht,
können sich die Kollektoren teilweise (Kalibersprünge) oder in ihrer gesamten Länge
kontrahieren, um eine Überdehnung der Kollektorenwand und die damit
einhergehende Schädigung der Muskelwandpumpe zu verhindern (BERENS v.
RAUTENFELD et al., 2005/b). Auf Grund des dünneren Durchmessers würden die
Kollektoren einem geringeren Füllungsgrad zugeordnet werden. Überschreitet die
lymphpflichtige Last die Transportkapazität der Kollektoren, erfolgt eine
pathologische Weitstellung in Form einer Dilatation mit daraus resultierender
Insuffizienz der Kollektoren (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).
Im Gegensatz zur Beurteilung der Abtransportzeit des Röntgenkontrastmittels
eignet sich die Auswertung der Entleerungszeit der Kollektoren nicht zur Bewertung
der Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems. Die Entleerungszeit der
Kollektoren zeigt keinen signifikanten Unterschied bei einem zunehmenden
Füllungsgrad, da bei einem hohen Füllungsgrad der Kollektoren die intraluminale
Kontrastmittelmenge höher ist und die Kollektoren eine deutlich größere Menge
abtransportieren müssen bis sie nicht mehr kontrastiert sind, als bei einem
geringeren Füllungsgrad.
5.3.4.3 Zusammenhang zwischen der Anzahl, dem Füllungsbild und der
Lymphdrainagekapazität der Kollektoren
Zwischen der Anzahl und dem Füllungsbild der Kollektoren besteht ein
tendenzieller Zusammenhang. Der zunehmende Füllungsgrad der Kollektoren bei
einer steigenden Kollektorenanzahl entspricht einem Trend (geringgradig x
hochgradig gefüllt: p = 0,210, mittelgradig x hochgradig gefüllt: p = 0,159). (Definition
des Füllungsgrads siehe Kapitel 5.3.4.2). Dieser Zusammenhang lässt eine
Korrelation zwischen der Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems und der Anzahl
der intratendinösen Lymphgefäße vermuten. Bei einer höheren Anzahl der
DISKUSSION
Seite 140
intratendinösen initialen Lymphgefäße steigt die Lymphbildung und somit der
Füllungsgrad der tiefen Kollektoren. Die Bestätigung dieser Schlussfolgerung zeigt
sich in dem Trend zu einem schnelleren Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots bei einer höheren Kollektorenanzahl (p = 0,217). Um
eine Verfälschung der Ergebnisse auszuschließen, können nur die Gliedmaßen ohne
die Durchführung der manuellen Lymphdrainage (ML) gewertet werden, so dass die
Anzahl der auswertbaren Gliedmaßen pro Gruppe klein ist. Bei einer höheren Anzahl
wäre eine Signifikanz zu erwarten.
5.3.4.4 Einfluss von Alter, Geschlecht und Rasse der Pferde auf die Anzahl,
das Füllungsbild und die Lymphdrainagekapazität der Kollektoren
Der in dieser Studie gemessene Trend zu einer verlängerten Abtransportzeit
des Röntgenkontrastmitteldepots bei einer Zunahme der Altersklasse (p = 0,096) und
die signifikant längere Abtransportzeit der Pferde der Altersklasse 4 im Vergleich mit
der Altersklasse 2 (p = 0,043) entsprechen der von GAEDKE (2007) szintigraphisch
festgestellte höheren Leistungsfähigkeit des tiefen Kollektorensystems bei jüngeren
Pferden. Ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der
Altersklasse besteht nicht (p = 0,578). Möglicherweise entwickeln die glatten
Muskelzellen der Kollektorenwand bei zunehmendem Alter eine Atrophie, so dass
sich die Kontraktionsfähigkeit der Lymphangione verringert.
Zwischen der Kollektorenanzahl der Stuten und Wallache besteht kein
signifikanter Unterschied (p = 0,455). Bei der statistischen Auswertung des
Füllungsgrads der Kollektoren zeigt sich ein Trend, dass die Wallache im Vergleich
mit den Stuten mehr geringgradig gefüllte Kollektoren aufweisen (p = 0,066). Die
längere Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots der Wallache ist nicht
signifikant (p = 0,274). Die szintigraphischen Ergebnissen von GAEDKE (2007),
zeigen keinen signifikanten Unterschied der Abtransportrate des Radionuklids der
Stuten, Wallache und Hengste. Im Gegensatz dazu wird in der Humanmedizin von
einer geschlechtsabhängigen Disposition für lymphologische Erkrankungen
DISKUSSION
Seite 141
ausgegangen, da ein Viertel mehr Frauen als Männer an einem Beinlymphödem
erkrankt sind (RABE et al., 2003). Er wäre somit eher mit einer niedrigeren
Lymphdrainagekapazität der Stuten zu rechnen gewesen. Da die Wallache im
Durchschnitt älter als die Stuten waren (Alterdurchschnitt: W: 19,3 +/- 17,9 J., St:
16,3 +/- 8,8 J.) und sich die Leistungsfähigkeit des Lymphgefäßsystems bei
zunehmendem Alter reduziert (s.o.), könnte sich geschlechts- und alterspezifische
Faktoren aufgehoben haben. Eine weitere Erforschung des Zusammenhangs
zwischen dem Geschlecht und der Physiologie des Lymphgefäßsystems sollte
angestrebt werden.
Bei der Auswertung des Einflusses der Rasse auf das Lymphgefäßsystem
zeigen die Warmblüter signifikant mehr Kollektoren im Vergleich mit den Ponies und
den beiden Trabern und des Arabers der Gruppe „sonstige“ (WB x Ponies: p = 0,024,
WB x sonstige: p = 0,006). Die niedrigere Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots der Warmblüter entspricht im Vergleich mit den Ponies
einem Trend (p = 0,131) und im Vergleich mit den Pferden der Gruppe „sonstige“
einer Signifikanz (0,043). Auffällig ist die geringe durchschnittliche Kollektorenanzahl
(1,8 +/- 0,5) des einen Arabers, welcher als einziges Pferd mit klinisch gesunden
Gliedmaßen im Durchschnitt weniger als 2 Kollektoren zeigt. Diese Beobachtungen
korrelieren mit den vorläufigen Ergebnissen einer Fragebogenstudie über ödematöse
Umfangsvermehrungen der Beine, welche auf einen hohen Prozentsatz von Arabern
mit verschiedenen lymphologischen Auffälligkeiten hinweisen (BERENS v.
RAUTENFELD, persönliche Mitteilung, 2008). Das Ergebnis der höheren
Kollektorenanzahl und Lymphdrainagekapazität der Warmblüter im Vergleich mit den
Ponies ist überraschend, da bei Ponies im Gegensatz zu Warmblütern seltener
ödematöse Umfangsvermehrungen der Gliedmaßen beobachtet werden. Interessant
ist, dass trotz der signifikant geringeren Kollektorenanzahl der Ponies im Vergleich
mit den Warmblütern und des deutlich höhere Altersdurchschnitts der Ponies (WB:
14,3 +/- 5,1 J., Ponies: 29,0 +/- 11,5 J.) die geringere Lymphdrainagekapazität der
Ponies nur einen Trend und keine Signifikanz darstellt. Neben der Kollektorenanzahl
und dem Alter scheinen somit weitere Faktoren die Lymphdrainagekapazität zu
DISKUSSION
Seite 142
beeinflussen. Denkbar wäre neben einer anlagebedingten Rassedisposition ein
Trainingseffekt des Lymphgefäßsystems auf Grund der häufigeren Haltung von
Ponies in Offenställen oder auf Ganzjahresweiden.
5.3.4.5 Definition des lymphgefäßarmen und lymphgefäßreichen Typs unter
Berücksichtigung der Ergebnisse bei Gliedmaßen mit lymphologischen
Befunden
Beim Menschen wird die Lymphgefäßhypoplasie als Ursache für das primäre
Lymphödem postuliert (KINMONTH, 1982; PARTSCH et al., 1984; KUBIK et al.,
2005; HERPERTZ, 2006). Der Begriff „Lymphgefäßhypoplasie“ wird synonym mit der
Bezeichnung „lympgefäßarmer Typ“ verwendet. Eine exakte Definition, ob sich der
lymphgefäßarme und -reiche Typ in der Anzahl der Kollektoren und/oder der
Vernetzung der Kollektoren unterscheidet und wo sich die Grenze zwischen der
Hypoplasie und dem „Typus normalus“ befindet, liegt allerdings weder beim
Menschen noch beim Pferd vor.
Mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) ist eine
Quantifizierung der lymphvaskulären Hauptabflusswege möglich (siehe 5.3.4.1 und
Abbildung 31). Der signifikante (p = 0,017). Unterschied der Kollektorenanzahl
zwischen dem Pferd mit der niedrigsten Anzahl (1,8 +/- 0,5) und der höchsten Anzahl
der Kollektoren (3,8 +/- 1) bei einer geringen Standardabweichung (0,5 bis 1,0
Kollektoren) pro Pferd spricht für das Vorhandensein von einem lymphgefäßarmen
und lymphgefäßreichen Typ. Diese Schlussfolgerung wird von den Ergebnissen der
szintigraphischen Studie von GAEDKE (2007) unterstützt. Die auffällig breite
Streuung der Lymphknoten-Uptake-Werte (nach 90 min.: Minimum: 6,6% und
Maximum: 64,5%). Könnte die Folge einer verschiedenen Anzahl von
Hauptkollektoren darstellen.
Die Beurteilung der Vernetzung der Kollektoren als ein von ROTHE (2004)
postuliertes Kriterium zur Unterscheidung des lymphgefäßarmen und -reichen Typs
DISKUSSION
Seite 143
ist auf den Lymphangiographiebildern nicht zufriedenstellend möglich. Nur bei einer
hochgradigen Füllung der Kollektoren zeigt sich ein feines Netzsystem zwischen den
efferenten Kollektoren der Sehne. Auf Grund der Zweidimensionalität der
Röntgenbilder können Überkreuzungen von separat verlaufenden Kollektoren nicht
von einer Vernetzung unterschieden werden. Diese Überlegung gilt auch für
Kollektoren, welche sich scheinbar vereinigen und weiter proximal wieder trennen.
Eine dreidimensionale Darstellung der lymphangiographierten Extremität könnte
durch zusätzliche Röntgenaufnahmen mit anteriorem/posteriorem Strahlengang
und/oder Schrägaufnahmen erreicht werden.
Zur Überprüfung der Korrelation zwischen einer niedrigen Kollektorenanzahl
und lymphologischen Befunden wurden in dieser Studie 2 Pferde mit ödematösen
Umfangsvermehrungen der Beine (UB) bzw. einer chronischen Phlegmone
untersucht. Da es sich um eine sehr kleine Probandengruppe handelt, wurde bei
allen Pferden die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der tiefen
Beugesehne durchgeführt. Alle Beine zeigen eine durchschnittlich niedrigere
Kollektorenanzahl als die TBS der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen.
Allerdings handelt es sich nur bei dem 4 jährigen Warmblut Wallach um eine
Signifikanz (umfangsvermehrte Hinterbeine des 4 j. WB W: 1 +/- 0 Kollektoren, TBS
der Hinterbeine der Pferde mit klinisch gesunden Beinen: 2,6 +/- 0,5 Kollektoren, p =
0,028). Interessant ist, dass die klinisch gesunden Vorderbeine dieses 4 jährigen
Warmblut Wallachs im Vergleich mit seinen umfangsvermehrten Hinterbeinen
tendenziell mehr Kollektoren aufweisen (p = 0,102). Post mortem lässt sich an den
Hintergliedmaßen des 4 jährigen Warmblut Wallachs nach einer Erhöhung der
Farbstoffmenge 1 zusätzlicher Kollektor darstellen, welcher einen deutlich kleineren
Durchmesser aufweist als der Hauptkollektor (Abbildung 31).
Die geringere Kollektorenanzahl der Beine des 14 jährigen Kaltblut Wallachs
im Vergleich mit den klinisch gesunden Gliedmaßen entspricht einem Trend (vo: p =
0,056, hi: p = 0,176). Auf Grund des Fesselbehangs war die Einschätzung des
Schweregrads der ödematösen Umfangsvermehrung der Beine und der chronischen
DISKUSSION
Seite 144
Phlegmone schwierig. Das an einer chronischen Phlegmone erkrankte Hinterbein
wies wie die kontralaterale Gliedmaße eine Kollektorenanzahl von 2 auf, so dass
davon ausgegangen werden kann, dass es sich nicht um eine sekundäre Reduktion
der Kollektorenanzahl auf Grund einer erkrankungsbedingten Kompression oder
Thrombosierung von Kollektoren handelt.
Diese Korrelation zwischen der klinischen Ausbildung von ödematös
umfangsvermehrten Beinen und einer signifikant niedrigeren durchschnittlichen
Kollektorenanzahl bei dem 4 jährigen Warmblut Wallach unterstützt die These, dass
es sich bei den ödematösen Umfangsvermehrungen der Beine (sog.„angelaufenen
Beine“) des Pferdes um ein mit dem Stadium I des Menschen vergleichbares
primäres Lymphödem handelt. Dies bedeutet, dass Pferde des lymphgefäßarmen
Typs angeborenerweise zu wenig Kollektoren besitzen und bei einer Haltungsform,
die dem Pferd viel Bewegung ermöglicht, symptomfrei sein können (Latenzstadiums
0) (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b). Entsprechend des beim Menschen
In conclusion, we were able to identify and describe the lymphatic vasculature
of equine digital flexor tendons and to characterize the efficiency of lymphatic
drainage from the tendons. Manual lymphatic drainage was able to accelerate
lymphatic drainage from equine digital flexor tendons, and this method may be
beneficial for the treatment of horses with tendon lacerations.
LITERATURVERZEICHNIS
Seite 159
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ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 176
9. ANHANG
9.1 DOKUMENTATION DER INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-
LYMPHANGIOGRAPHIE (DSL)
A Tabelle 1: Protokoll der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie
Pferd Nr.: Datum Injektion links:
DSL Nr.: Datum Injektion rechts:
Histologie Nr.: Datum Euthanasie:
Name des Pferdes:
Rasse: Zahnalter:
Farbe: Geschlecht:
Gewicht:
Vorbericht/ sonstiges:
Allgemeine Untersuchung:
DSL:
Injizierte Menge: streng Menge paratendinös
Intratendinös
vorne links:
hinten links
vorne rechts:
hinten rechts:
Score Reaktion des Pferdes während der Injektion 1 keine oder minimale Reaktion 2 ggr. Reaktion: kurze Ausweichbewegung 3 mgr. Reaktion: ruckartiges Ausweichen 4 hgr. Reaktion: Abwehrbewegung, Steigen, Treten
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 177
DSL: OBS TBS
Manuelle Lymphdrainage: rechts links
Pferd Nr: Datum: Datum:
Kontrolle vorne hinten vorne hinten ML
links links rechts rechts
rechts rechts links links
Geplante
Zeit
Uhrzeit Uhrzeit
Uhrzeit
Uhrzeit
Geplante
Zeit
7:00 h vorher
7:30 h 0 min 6:30 / 7:35
7:35 h 5 min 6:35 / 7:40
7:40 h 10 min 6:40 / 7:45
7:50 h 20 min 6:50 / 7:55
8:00 h 30 min 7:00 / 8:05
8:30 h 60 min 7:30 / 8:35
9:30 h 2 h 8:30 / 9:35
12:30 h 5 h 11:30/12:35
17:30 h 10 h 16:30/17:35
19:30 h 12 h 18:30/19:35
22:30 h 15 h 21:30/22:35
Anzahl der Kollektoren: DSL: Farbstoffinjektion post mortem
vo li medial
lateral
hi li medial
lateral
vo re medial
lateral
hi re medial
lateral
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 178
A Tabelle 2: Lymphangiographische Darstellung der Kollektoren der
Beugesehnen der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen
Pfe
rd N
r.
Alte
r (Ja
hre)
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
Bein
Seh
ne
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Kol
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oren
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(DS
L)
2 40 4 3 W hi li TBS Ja 2 60 11 mittel 1 22 40 4 3 W hi re TBS Nein 2 60 11 mittel 2 32 40 4 3 W vo li TBS Ja 2 60 12 mittel 2 32 40 4 3 W vo re TBS Nein 2 60 12 mittel 1 23 13 2 2 St hi li OBS Ja 2 60 10 lang 2 33 13 2 2 St hi re OBS Nein 2 60 10 mittel 1 43 13 2 2 St vo li OBS Ja 2 20 6 mittel 3 43 13 2 2 St vo re OBS Nein 2 20 6 mittel 3 36 17 3 3 St hi li OBS Ja 2 30 9 lang 3 36 17 3 3 St hi re OBS Nein 2 60 10 mittel 3 26 17 3 3 St vo re OBS Nein 2 60 10 kurz 2 27 20 3 2 St hi li OBS Nein 1 60 10 lang 2 27 20 3 2 St hi re OBS Ja 2 60 10 kurz 2 47 20 3 2 St vo li OBS Nein 2 60 10 mittel 2 37 20 3 2 St vo re OBS Ja 2 60 10 kurz 3 48 30 4 3 St hi li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 38 30 4 3 St hi re TBS Ja 2 60 10 kurz 2 38 30 4 3 St vo li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 28 30 4 3 St vo re TBS Ja 2 30 10 kurz 2 49 3 1 4 St hi li TBS Ja 2 5 10 mittel 1 /9 3 1 4 St hi re TBS Nein 2 60 10 mittel 2 29 3 1 4 St vo li TBS Ja 1 20 10 lang 2 29 3 1 4 St vo re TBS Nein 2 60 10 lang 2 310 8 2 4 W hi li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 310 8 2 4 W hi re TBS Ja 2 30 10 mittel 1 210 8 2 4 W vo li TBS Nein 1 30 10 lang 1 310 8 2 4 W vo re TBS Ja 1 20 10 mittel 3 411 10 2 2 W hi li OBS Nein 2 120 10 kurz 2 311 10 2 2 W hi re OBS Ja 2 20 10 kurz 2 311 10 2 2 W vo li OBS Nein 2 60 6,5 kurz 3 411 10 2 2 W vo re OBS Ja 1 30 5 kurz 2 512 15 2 5 St hi li OBS Nein 2 60 10 mittel 3 212 15 2 5 St hi re OBS Ja 2 30 10 kurz 2 212 15 2 5 St vo li OBS Nein 2 60 10 mittel 2 112 15 2 5 St vo re OBS Ja 2 20 10 kurz 2 2
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 179
A Tabelle 3: Lymphangiographische Darstellung der Kollektoren der
Beugesehnen der Pferde mit Umfangsvermehrungen im Bereich
der Gliedmaßen
Pfe
rd N
r. A
lter (
Jahr
e)
Alte
rskl
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Ras
se
Ges
chle
cht
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anza
hl
Höh
e 3
(DS
L)
4 14 2 1 W Phlegmone hi li TBS Nein 2 60 ? mittel 2 24 14 2 1 W UB hi re TBS Nein 3 60 ? lang 2 24 14 2 1 W UB vo li TBS Nein 2 60 ? lang 2 34 14 2 1 W UB vo re TBS Nein 2 60 ? lang 1 25 4 1 2 W UB hi li TBS Ja 3 60 10 mittel 2 15 4 1 2 W UB hi re TBS Nein 3 60 11 kurz 2 15 4 1 2 W vo li TBS Ja 1 60 10 lang 3 35 4 1 2 W vo re TBS Nein 3 60 10 mittel 2 4
___________________________________________________________________ Seite 180
A Tabelle 4: Lymphangiographische (in vivo) und makroanatomische
Farbstoff- (post mortem) Darstellung der tiefen Kollektoren aus
den Beugesehnen des Pferdes
Pfe
rd N
r.
Alte
r(Ja
hre)
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
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Kol
lekt
oren
anza
hl
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Farb
stof
f (po
st
mor
tem
)
1 5 1 2 St hi li OBS 2 4 2 40 4 3 W vo li TBS 3 3 3 13 2 2 St hi li OBS 3 6 3 13 2 2 St hi re OBS 4 6 4 14 2 1 W vo li TBS 3 3 5 4 1 2 W hi li TBS 1 2 9 3 1 4 St hi re TBS 2 3
10 8 2 4 W vo re TBS 4 4 11 10 2 2 W vo li OBS 4 4
Bein: hi li = hinten links, hi re = hinten rechts, vo li = vorne links, vo re = vorne rechts
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 181
A Tabelle 5: Manuelle Lymphdrainage P
ferd
Nr.
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
Erk
rank
ung
Bein
Seh
ne
Ent
leer
ungs
-ze
it K
olle
ktor
en
(Min
uten
) A
btra
nspo
rt-ze
it D
epot
(S
tund
en)
2 4 3 W hi li TBS 60 11 2 4 3 W hi re TBS 60 11 2 4 3 W vo li TBS 60 12 2 4 3 W vo re TBS 60 12 3 2 2 St vo li OBS 20 6 3 2 2 St vo re OBS 20 6 5 1 2 W UB hi li TBS 60 10 5 1 2 W UB hi re TBS 60 11 6 3 3 St hi li OBS 30 9 6 3 3 St hi re OBS 60 10 8 4 3 St hi li TBS 60 10 8 4 3 St hi re TBS 60 10 8 4 3 St vo li TBS 60 10 8 4 3 St vo re TBS 30 10 9 1 4 St hi li TBS 5 10 9 1 4 St hi re TBS 60 10 9 1 4 St vo li TBS 20 10 9 1 4 St vo re TBS 60 10
10 2 4 W hi li TBS 60 10 10 2 4 W hi re TBS 30 10 10 2 4 W vo li TBS 30 10 10 2 4 W vo re TBS 20 10 11 2 2 W vo li OBS 60 6,5 11 2 2 W vo re OBS 30 5 12 2 5 St vo li OBS 60 10 12 2 5 St vo re OBS 20 10
Bein: hi li = hinten links, hi re = hinten rechts, vo li = vorne links, vo re = vorne rechts
Danksagung: Herrn Prof. Dr. Peter Stadler möchte ich an dieser Stelle für die Überlassung des sehr interessanten Dissertationsthemas und die jederzeit freundliche und unkomplizierte Unterstützung danken. Bei Herrn Prof. Dr. Dirk Berens v. Rautenfeld möchte ich mich besonders herzlich für sein Engagement, seine kreative Inspiration, seine Hilfestellungen und die wundervolle Zeit als Teil der lymphologischen Arbeitsgruppe der Medizinischen Hochschule Hannover bedanken. Zudem gilt mein Dank Frau Dr. Anna Rötting für die Betreuung v.a. bei der Durchführung der DSL und der konstruktiven Kritik bei der Korrektur der Texte. Christa Lichtenberg und Linda Plappert danke ich für ihren Einsatz und ihre Hilfe bei allen labortechnischen Fragestellungen. Außerdem bedanke ich mich bei Frau Dr. Barbara Schwalfenberg und Alexander Hopp für das frühe Aufstehen zur Durchführung der DSL vor Beginn des Klinikalltags. Bei der Hilfe zum Verständnis des Organs „Sehne“ danke ich v.a. Herrn Prof. Dr. Wilfried Meyer und Herrn Prof. Dr. mult. Wolfgang Drommer. Für die Unterstützung bei dem Versuch die intratendinösen Lymphgefäße immunhistochemisch zu markieren, bedanke ich mich bei Herrn Dr. Carsten Staszyk, Marion Gaedke, Frau Dr. Vivien Schacht und Herrn Prof. Dr. Edwin Kaiserling. Bei Herrn Dr. Herbert Hessler und seinen Mitarbeitern bedanke ich mich für die Begeisterung an der Fragestellung dieser Dissertation und der Überlassung von humanen Kreuzbändern zu immunhistochemischen Kontrollfärbungen. Bei Herrn Bernhard Vaske bedanke ich mich für Geduld bei der statistischen Auswertung und bei Herrn Helmut Kreczik für die graphische Umsetzung der histologischen Befunde. Dr. Wolf Lüdemann danke ich herzlich für seine strukturellen Ratschläge und die Hilfe bei der Übersetzung. Meiner Mutter, meinem Bruder und meinen Großeltern danke ich für die verschiedensten Arten der familiären Unterstützung. Meinem Vater danke ich an dieser Stelle für seinen Stolz und sein Vertrauen und trauere, den Dr. med. vet. nicht zu seinen Lebzeiten zu erreichen. Alexander Hopp danke ich für die Motivation, seine Geduld, sein Verständnis und die Hilfestellungen bei den unterschiedlichen kleinen Stolpersteinen auf dem Weg zur Fertigstellung dieser Arbeit.