Morning Report 29-30 Juni

MORNING REPORT VK

29-30 Juni 2015

DM JagaMarini TandartoSyahidah Amaniyya R

Konsulen Jagadr. Marihot Pasaribu, Sp.OG

Konsulen Morning Reportdr. Erwin Ginting, Sp. OG

Resume Pasien1. Ny. U/ 26 th/ MRS 29 Juni 2015 jam 19.00 WITA /G2P1A0

gr. 12-13mg + susp. Ab. Insipiens

2. Ny. D/ 27 tahun/ MRS 29 Juni 2015 jam 20.00 WITA/ G2P1A0 gr. aterm + kala II + IUFD

1. Ny. U/ 26 th/ MRS 29 Juni 2015 jam 19.00 WITA / G2P1A0 gr. 12-13mg + susp. Ab. Insipiens

Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan keluar dari jalan lahir sejak ± 1 hari SMRS. Darah cair berwarna merah segar, mengalir dan beberapa kali keluar gumpalan darah, sampai saat masuk rumah sakit, pasien sudah 3x berganti pembalut. Pasien tidak merasakan nyeri.Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 1x ganti pembalut per hari- HPHT : 23 - 3 - 2015- TP : 30 - 12 - 2015

Status Perkawinan :Pernikahan pertama, menikah usia

22 tahun, lamanya pernikahan sekarang adalah 4 tahun

Riwayat Kontrasepsi : pil, 2,5 tahun

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

NoTahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak Sekarang

1 2011 rumah Aterm Spontan Bidan P/ 2500gr Sehat

2 2015 Hamil ini

Berat Badan/ Tinggi badan : 51 kg/ 150 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 100/60 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.5 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormochephalyMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax

Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),

Inspeksi

Status Obstetrik

Abdomen flat

PalpasiTFU belum teraba

VT Vulva dan vagina normal, pembukaan 1 cm, teraba jaringan, perdarahan tidak aktif

LaboratoriumHb 11,7 gr/dlWBC 12.900 / uLHCT 33,0 %PLT 311.000 / uLUr 21,0 mg/dlCr 0,6 mg/dlHBsAg Non Reaktif112 Non ReaktifBT/CT 3’/9’Protein urin: -GDS 100

DiagnosisG2P1A0 gr. 12-13mg + susp. Ab. Insipiens

WAKTU OBSERVASI

29/6/201519.00

30/6/201506.00

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisikKU: keluar darah dari jalan lahir - Tekanan Darah : 100/60 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.5 C (per axiller)TFU: belum terabaVT: Vulva dan vagina normal, pembukaan 1 cm, teraba jaringan, perdarahan tidak aktif

Diagnosis: G2P1A0 gr. 12-13mg + susp. Ab. Insipiens

Lapor dr. sp.OG, advice:• Observasi KU dan TTV• Drip oksitosin 2 ampul 20tpm

S: perdarahan ()O: TD: 120/80, N:78x/I, RR: 20xA: G2P1A0 gr. 12-13mg + susp. Ab. Insipiens

2. Ny. D/ 27 tahun/ MRS 29 Juni 2015 jam 20.00 WITA/ G2P1A0 gr.aterm + kala II + IUFD

Keluhan Utama : keluar air-air

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak ± 5 jam SMRS, air yang keluar dirasakan cukup banyak, namun pasien tidak memperhatikan warnanya. Pasien lalu pergi ke dukun, menurut pengakuan pasien, perutnya diurut oleh dukun. Karena merasa sakit pada perutnya, kemudian pasien pergi ke bidan dan lalu dirujuk ke AWS. Pasien terakhir merasakan gerakan janin ± 3 jam SMRS.Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS

Riwayat HaidMenarche sejak usia 14 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 2-3x ganti pembalut per hari- HPHT : 4 - 10 - 2014- TP : 11 - 07 - 2015

Status Perkawinan :Pernikahan pertama, menikah

pertama usia 24 tahun, lamanya pernikahan adalah 3 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

NoTahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak Sekarang

1 2014 Rumah Aterm Spontan Bidan L/ lupa Meninggal

2 2015 Hamil ini

Berat Badan/ Tinggi badan : 55 kg/ 141 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 100/60 mmHg - Nadi : 96 x /menit, kuat, ireguler - Pernafasan : 30 x/menit, reguler - Suhu : 37,5 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormochephalyMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax

Jantung : S1 S2 ireguler, murmur (-)Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),

Status ObstetrikPerut tampak membesar dengan arah memanjang

Palpasi

TFU: 31 cmLeopold I : teraba lunak bulat tidak melentingLeopold II : teraba bagian keras memanjang pada sisi kananLeopold III : teraba keras bulat melentingLeopold IV : belum masuk PAP

VT dilakukan

Pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala hodge I, bloodyslym (+)

Inspeksi

DJJ (-) , HIS (-)

LaboratoriumHb 11,7 gr/dlWBC 10.000 / uLHCT 35,0%PLT 379.000 / uLGDS 189 mg/dlUr 25,6 mg/dlCr 0,9 mg/dlHBsAg Non Reaktif112 Non ReaktifBT 3’CT 8’

DiagnosisG2P1A0 gr.aterm + kala II + IUFD

WAKTU OBSERVASI

29/6/201520.00

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Keluar air-air - Tekanan Darah : 100/60 mmHg - Nadi : 96 x /menit, kuat, ireguler - Pernafasan : 30 x/menit, reguler - Suhu : 37,5 C (per axiller)TFU: 31 cmLeopold I : teraba lunak bulat tidak melentingLeopold II : teraba bagian keras memanjang pada sisi kananLeopold III : teraba keras bulat melentingLeopold IV : belum masuk PAP VT: Pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala hodge I, bloodyslym (+)DJJ: (-) HIS (-)Diagnosis: G2P1A0 gr.aterm + kala II + IUFD

Lapor Dr. Sp.OG- Observasi KU dan TTV- Drip oxitocyn 5ui mulai dari 20tpm

WAKTU OBSERVASI

20.1520.30

20.45

21.25

22.00

22.15

22.30

Memberikan drip oxitocyn 5 iu mulai dari 20 tpmTD : 90/50 mmHg, Nadi : 120 x /menit, HIS : 1x /10 menit, 10”-15”P: Menaikkan drip menjadi 28 tpmTD : 80/60 mmHg, Nadi : 120 x /menit, HIS : 1x /10 menit, 10”-15”P: Guyur RL 1 kolf, stop drip oxitocynTD : 80/40 mmHg, Nadi : 100 x /menit, RR: 28x/menit, Rhonki(-/-)HIS : 1x /10 menit, 10”-15”P: IVFD D5% 30 tpmAne (+/+) TD : 80/40 mmHg, Nadi : 120 x /menit, RR: 40x/menit, Rhonki (+/+) HIS :-Lapor dr. Sp.OG, Advice: pasang Cateter urine, cek lab ulangCateter(+), urine ± 20 cc, warna keruh. VT pembukaan lengkap, ketuban (-) kepala Hodge ITD : 80/40 mmHg, Nadi : 110 x /menit, RR: 40x/menit, Rhonki(+/+)HIS : -Hasil lab:Hb: 10,5 gr/dlLeukosit : 4.100 / mm3Hct: 32%Trombosit: 257.000Protein urine: +3

WAKTU OBSERVASI

23.00

30-06-201500.00

01.00

02.0003.0004.00

05.0006.00

07.00

Lapor dr. Sp.OG, Advice:-Tidak perlu MgSO4-Observasi per jam-Lapor ulang besok pagi-Rencana SC jika tidk ada kemajuan

TD : 70/40 mmHg, Nadi : 124 x /menit, RR: 36x/menit, T= 37,9 CP: PCT tab 1 x 500 mgTD : 70/40 mmHg, Nadi : 128 x /menit, RR: 40x/menit, T= 36,6 CP: memberikan O2 NRM 8 lpmTD : 70/40 mmHg, Nadi : 114 x /menit, RR: 36x/menit, T= 36,6 CTD : 60/40 mmHg, Nadi : 120 x /menit, RR: 36x/menit, T= 36,6 CTD : 60/40 mmHg, Nadi : 124 x /menit, RR: 40x/menit, T= 38.5 CP: PCT tab 1 x 500 mgTD : 60/40 mmHg, Nadi : 114 x /menit, RR: 36x/menit, T= 38,2 CTD : 50/30 mmHg, Nadi : 140 x /menit, RR: 36x/menit, T= 37.6 CHasil Lab:Hb: 11,1 gr/dl; Leukosit: 10.400/ mm3; Trombosit: 234.000/ mm3; Hct: 33%TD : 90/50 mmHg, Nadi : 104 x /menit, RR: 40x/menit, T= 36,6 CLapor dr. Sp.OG advice:Rencana SC Cito pkul.08.00

WAKTU OBSERVASI

23.00

30-06-201500.00

01.00

02.0003.0004.00

05.0006.00

07.00

Lapor dr. Sp.OG, Advice:-Tidak perlu MgSO4-Observasi per jam-Lapor ulang besok pagi-Rencana SC jika tidk ada kemajuan

TD : 70/40 mmHg, Nadi : 124 x /menit, RR: 36x/menit, T= 37,9 CP: PCT tab 1 x 500 mgTD : 70/40 mmHg, Nadi : 128 x /menit, RR: 40x/menit, T= 36,6 CP: memberikan O2 NRM 8 lpmTD : 70/40 mmHg, Nadi : 114 x /menit, RR: 36x/menit, T= 36,6 CTD : 60/40 mmHg, Nadi : 120 x /menit, RR: 36x/menit, T= 36,6 CTD : 60/40 mmHg, Nadi : 124 x /menit, RR: 40x/menit, T= 38.5 CP: PCT tab 1 x 500 mgTD : 60/40 mmHg, Nadi : 114 x /menit, RR: 36x/menit, T= 38,2 CTD : 50/30 mmHg, Nadi : 140 x /menit, RR: 36x/menit, T= 37.6 CHasil Lab:Hb: 11,2 gr/dl; Leukosit: 10.400/ mm3; Trombosit: 239.000/ mm3; Hct: 33%TD : 90/50 mmHg, Nadi : 104 x /menit, RR: 40x/menit, T= 36,6 CLapor dr. Sp.OG advice:Rencana SC Cito pkul.08.00

TERIMA KASIH