Morning Report 13 Maret

Morning Report

16 Maret 2015

NO NAMA UMUR RUANGAN DIAGNOSIS1. Tn. Boiman 59 tahun Sedap Malam Vertigo + HT

2. Ny. Yatinah 68 tahun Bougenvile CVA

3. Ny. Sri Sayekti 55 tahun Tanjung CVA

Identitas

• Nama : Boiman • Umur : 59 tahun • Alamat : Ngeronggo• Pekerjaan : Buruh Tani • Pendidikan : SMA• Agama : Islam

Anamnesis

• KU : Kepala Pusing • RPS :– Kepala pusing, berputar sejak 7 jam yang lalu – Pusing dirasakan pada kepala bagian depan, menetap dan

tidak berpindah – pindah– Pusing terjadi ± 1 menit, hilang timbul. – Saat tidur, pusing berkurang. Ketika bangun, pusing muncul

lalu pasien muntah.– Muntah sudah 13 kali hari ini. – Telapak kaki kaki kiri dan ujung jari kaki kanan juga terasa

tebal

• RPD : – Stroke ringan 7 bulan lalu. – HT sejak 4 tahun lalu, tidak rutin kontrol, minum

obat captopril. • RPK : -

Pemeriksaan Fisik

Status generalis: – T : 170/80 mmHg– N : 90 x/menit – Suhu : 35,8 °C– RR : 25 X/menit

– K/L : – anemis (-), icteric (-), Dyspneu (-), Sianosis (-)– Pembesaran KGB (-)

• Thorak : – Inspeksi : dbn – Perkusi : sonor (+) – Auskultasi : Rh (-), Wh (-), S1 S2 tunggal, Murmur

(-), galop (-)• Abdomen :– Inspeksi : dbn – Perkusi : tympani – Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : – Edema : (-)

Status Neurologis: • GCS 456 • MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik : – Tonus normal – Kekuatan otot

• Sensorik : • Reflek fisiologis • Reflek patologis : -• NC : dbn

5 55 5

BPR +3 +3

TPR +2 +2

KPR +2 +2

APR +3 +2

Diagnosis

• Diagnosis klinis : dizzines, vomiting, hipoestesi , reflek fisiologis meningkat, hipertensi.

• Diagnosis topis : Hemisfer Serebri• Diagnosis etiologis : vertigo, stroke infark

Planning

Diagnosis- CT-Scan- EEG- DL, EKG- Foto Thoraks- GDA

Terapi - Mertigo 3x1 tab- Citicholine 3 x 250 mg- Ranitidine 2 x 1

Pasien 2

Identitas

• Nama : Yatinah • Umur : 68 Tahun • Alamat : Mojoroto• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Agama : Islam

Anamnesis

• KU : pasien tidak sadar • RPS :– Pasien tidak sadar sejak 4 jam yang lalu setelah

mendadak jatuh dari kursi dengklek– Sesaat setelah jatuh pasien langsung tidak sadar,

hingga tiba di IGD pasien tetap tidak sadar.– Saat jatuh, Pasien jatuh cenderung kesisi kanan– Kejang (-), Muntah (-), pusing (-) .

• RPD : – Decomp jantung 4 tahun lalu, namun tidak rutin

kontrol– OA 3 tahun lalu, tidak rutin terapi.

• RPK : DM (-), HT (-)• R. SOS : Pasien suka makan makanan

bersantan dan berlemak.

Pemeriksaan Fisik

• Status generalis :– T : 140/50 – N : 73 x/menit Irreguler – S : 37.5 °C– RR : 43 kali/menit – BB : 82 Kg, TB : 160 cm – K/L :

• Thorak : – Perkusi : Redup– Auskultasi :

• Abdomen : – Palpasi : soepel– Auskultasi : BU normal

• Ekstremitas : – Edema : ekstremitas bawah / tungkai– CRT : 3 detik

Status Neurologis

• GCS : 2 1 4• MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik :

– Lateralisasi dextra – Hipotonus dextra

• Sensorik : tidak dapat dievaluasi • Reflek Fisiologis :

• Reflek Patologis : – Babinski : +/-, Chaddock : +/-, HT : -/-

BPR +3 +2

TPR +3 +2

KPR +1 +1

APR +1 +1

• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi • Ans : dbn

Diagnosis

• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, Lateralisasi dextra tipe UMN, seizure (-), vomiting (-)

• Diagnosis topis : Sub korteks sinistra • Diagnosis etiologi : CVA infark • Diagnosis sekunder : Decomp Jantung

Planning

Diagnosis • CT Scan • EKG • Foto Thorak • DL • GDA

• Terapi– PZ 20 ttm– Citicholine 3x250 mg iv– Ranitidine 2x1 amp

Pasien 3

Identitas

• Nama : Sri Sayekti• Umur : 55 tahun • Alamat : Nganjuk• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : IRT• Agama : Islam

Anamnesis • KU : pasien tidak sadar • RPS :– Pasien ditemukan tidak sadar sejak 12 jam yang lalu,

setelah terjatuh dari tempat tidur. – pasien dibawa ke IGD sejak 7 jam lalu, dan tetap tidak

sadar– Kejang (-), Muntah (-), ngompol (+)

• RPD :– DM (+) sejak 10 tahun lalu, pasien minum glibenklamid – HT (+) Sejak 1 tahun lalu, pasien minum captopril – Jantung bengkak sejak 1 tahun lalu, pasien minum

furosemid.

• RPK : DM (-), HT (-)• R. Sos : – Pasien suka makan makanan manis, minum jamu,

dan minum kopi

Pemeriksaan Fisik • Status generalis :– T : 180/80– N : 98x/mnt– Suhu : 37.6 derajat– RR : 23 x– K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dispneu (-). – Thorak :• Inspeksi : bentuk normal• Perkusi : sonor• Auskultasi : galop (+)

• Abdomen : – Palpasi : soefel – Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas :– Edema (+)

• Status neurologis – GCS : 1 1 5– Motorik :• Lateralisasi dekstra • Hipotonus dextra

– Sensorik : tidak dapat dievaluasi – Meningeal sign : • Kaku kuduk (-), kernig sign (-)

– Reflek Fisiologis :

BPR +3 +3

TPR +3 +3

KPR +2 +2

APR +3 +3

• Reflek patologis :– Babinski : +/+, Chadock : +/+

• Nervus cranialis : – Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm – Reflek cahaya -/- – Gaze konjugate sinistra

• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi • Ans : inkontinesia uri

Diagnosis

• Diagnosis klinis : Penurunan Kesadaran, Bi hemiparesis dextra tipe UMN, kejang (-), meningeal sign (-), vomit (-), gaze konjugate sinistra (+), inkontinesia uri.

• Diagnosis topis : korteks sinistra • Diagnnosis etiologis : CVA Infark • Diagnosis sekunder : DM, HT, Decomp.

Planning

• Diagnosis – CT scan Kepala – EKG – Foto thorak – DL – GDA– RFT

• Terapi – PZ 14 ttm– Furosemide 1 x 1– Citicholine 3 x 250 mg– Ranitidine 2 x 1