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Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
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Autor: Dr. Carlos Alberto Leyva Carralero Publicado: 28/02/2011
Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal y
prospectivo con la finalidad de determinar el comportamiento de la
oclusin intestinal mecnica en los 109 pacientes operados con 18 aos
o ms en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara
Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la
Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito
Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela,
en el periodo comprendido del 30 de septiembre del 2007 al 30 de
sept.de 2010.
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.1
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccin Intestinal Mecnica en los
CDI Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos en el Distrito
Metropolitano de Caracas. Sept. 2007 Sept. 2010.
Dr. Carlos Alberto Leyva Carralero. Especialista de Segundo
Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias
Mdicas. Dr. Manuel de Jess Prez Surez. Especialista de Segundo
Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias
Mdicas. Dra. Daimi Ricardo Martnez. Especialista de Primer Grado en
Ciruga General. Instructor. Master en Urgencias Mdicas. Dra. Yusimi
Martn Collantes. Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral. Master en Urgencias Mdicas. Dra. Carmen Mara Prez Surez.
Especialista de Segundo Grado en Ciruga General. Asistente.
RESUMEN
Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal y
prospectivo con la finalidad de determinar el comportamiento de la
oclusin intestinal mecnica en los 109 pacientes operados con 18 aos
o ms en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara
Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la
Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito
Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela,
en el periodo comprendido del 30 de septiembre del 2007 al 30 de
sept.de 2010.
Para la obtencin de la informacin se realiz revisin documental
de la historia clnica hospitalaria e informes operatorios de
tcnicas aplicadas. Todos los datos fueron incorporados en una
planilla recopiladora de datos diseada al efecto con variables que
le dieron salida a los objetivos especficos de la investigacin. Se
concluy que entre los operados predomin el grupo de 30 a 39 aos,
con mayor frecuencia del sexo masculino y las oclusiones por bridas
post-operatorias fue la principal causa etiolgica a los cuales se
le realiz lisis de bridas como principal tcnica realizada,
asociados a una frecuencia elevada de manifestaciones clnicas dadas
por el dolor, nuseas, vmitos y distensin abdominal, adems de la
positividad de los hallazgos radiolgicos.
El tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y la
llegada al hospital super las 48 horas y las adherencias en
pacientes con ciruga abdominal previa fue el diagnstico ms
frecuente. Se realiz una preparacin ptima entre el ingreso y el
tratamiento quirrgico que no super las 12 horas. Con una evolucin
satisfactoria en la mayora de los pacientes, a los cuales se les
administr antibioticoterapia y la frecuencia de complicaciones fue
escasa. La mortalidad no es significativa.
INTRODUCCIN
Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo
intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un sntoma de
enfermedad intra-abdominal. Puede ser el nico indicador de la
necesidad de una intervencin quirrgica. Hay que decidir pronto si
el paciente tiene un abdomen quirrgico. Se puede perder un tiempo
precioso en exploraciones intiles: la gangrena y la perforacin del
intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 horas
tras la interrupcin del aporte sanguneo al intestino, ya sea por
una obstruccin con estrangulacin o por una embolia arterial.
(1)
El dolor abdominal puede ser agudo, plantendose la cuestin de
una ciruga de urgencia, o crnico, en cuyo caso el tratamiento es
mdico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones
del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias
limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma
distinta. Los lactantes y los nios pueden no ser capaces de
localizar sus molestias. Los Pacientes obesos o ancianos suelen
tolerar el dolor mejor que los dems, pero tienen
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dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes
histricos tienden a exagerar los sntomas. (2)
Hay documentos en la literatura mdica donde se describen
procesos abdominales agudos desde la poca de Hipcrates; existen
adems en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre
enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de
la poca, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B
Deaver (1855-1931) profesor de ciruga de la Universidad de
Pennsylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia
introdujo en la literatura mdica el trmino abdomen agudo. Dicha
expresin aunque abstracta est completamente difundida en todo el
mundo y los mdicos la emplean para calificar "Cualquier afeccin
aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en
ocasiones mdico pero la mayora de las veces quirrgico en cuyo caso
se denomina abdomen agudo quirrgico. (2, 3)
Esta denominacin la emple Deaver para sintetizar las
manifestaciones clnicas graves de diferentes procesos abdominales
quien adems aadi:en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el
apndice, antes, ahora y siempre. (2)
En 1921 Zachary COPE publica su clsico manuscrito sobre abdomen
agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo
clsico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la
introduccin de los antibiticos durante y despus de la Segunda
Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metablica del
operado a finales de la dcada del 40, el dominio del balance hdrico
y electroltico en la dcada del 50, el monitoraje del sistema
cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentacin
parenteral ms recientemente, ha contribuido a salvar muchos
enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo en el diagnstico
del mismo no ha podido ser sustituido una buena anamnesis y un
cuidadoso examen fsico. Los anlisis de sangre y de orina, los
estudios radiogrficos y recientemente la ultrasonografa, tomografa
computadorizada y resonancia magntica, han servido para eliminar
muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante a
pesar del desarrollo tecnolgico expuesto, existen estudios
automatizados que informan que todava escapan al diagnstico
diferentes procesos abdominales, de aqu que tenga validez en cierta
forma, la clasificacin de sndromes con la connotacin que la emplean
los anglosajones. (3, 4, 5)
Este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a
otros sntomas y signos puede constituir el abdomen agudo quirrgico,
que requiere una laparotoma de urgencia. Puede simularse por otras
enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del
abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirrgico de
urgencia. (4, 5)
Nosotros definimos el abdomen agudo quirrgico como todo proceso
que se desarrolla en la cavidad peritoneal de comienzo agudo, de
carcter grave, progresivo e irreversible en la mayora de las
ocasiones, que requiere una intervencin quirrgica urgente, si no da
al traste con la vida del paciente.
La decisin que tomar el mdico al examinar el paciente debe ser
rpida pero no precipitada y se formular las siguientes
preguntas:
1. Es un abdomen agudo mdico o quirrgico? 2. La intervencin
quirrgica es inmediata?, o 3. Debemos observar el paciente durante
un tiempo para mejorar su estado o para definir conducta? (1, 2,
5)
Considero que no hay mejor introduccin al hablar de este captulo
citando el primer prrafo del texto de Berkeley Moynihan sobre
ciruga abdominal publicado en 1926.
Cundo un cirujano es llamado para tratar un caso de obstruccin
intestinal aguda se enfrenta con una de las emergencias ms graves y
desastrosas. El paciente puede ser, y a menudo lo es, un hombre o
una mujer en lo mejor de su vida, en pleno goce de una vigorosa
salud, que, sin previo aviso, se ve sbitamente convulsionado por el
dolor ms intolerable en el abdomen, seguido de colapso y vmitos
primero leves, pero luego continuos. El abdomen se distiende, el
peristaltismo intestinal cesa y el intestino por encima de la
obstruccin, cargado con contenido retenido y sptico, se convierte
en un vehculo para la absorcin de productos cuya accin intensamente
txica lleva al paciente rpidamente al final.
Por tanto, el tratamiento de la obstruccin intestinal depende
indudablemente de un diagnstico temprano, un manejo habilidoso y de
un tratamiento oportuno. Cuando esta patologa es reconocida y
tratada eficazmente en sus primeros estados, los resultados
inmediatos y mediatos son muy satisfactorios en la gran mayora de
los pacientes. Desafortunadamente, a menudo hay atrasos, en algunas
veces pueden atribuirse al paciente, pero tambin al equipo mdico.
Como resultado de esta demora el intestino distendido o
estrangulado se lesiona en forma seria o irreparable, el cuadro
cambia a uno de extremo peligro de modo que el alivio de la
obstruccin puede no ser suficiente para prevenir un desenlace
fatal. (1, 2, 5, 6)
Historia
Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la
obstruccin intestinal como un cuadro asociado a una elevada
morbimortalidad.
La obstruccin intestinal fue descrita como entidad patolgica an
antes de Cristo. Por esta poca la causa ms frecuente de las
obstrucciones era la hernia estrangulada y por ello fue la ms
mencionada en la literatura mdica de esa poca. Praxgora, 300 aos
antes de Cristo (Siglo III o IV AC) efectuaba ya una incisin en la
regin inguinal en casos de hernia estrangulada o una puncin
estableciendo una fstula colocutnea base de lo que hoy se conoce
como colostoma. (6, 7, 9)
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Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como
incurable. Durante toda esta poca la mayora de los pacientes con
obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posicin,
llegndose incluso en algunos casos a colgarlos de los pies. Se
utilizaba como tratamiento tambin una gran variedad de enemas o
lavados intestinales y en los que respecta a medicacin se describen
desde el uso del opio hasta el mercurio metlico. (3, 4)
En 1561 se incorpora al arsenal teraputico del cirujano el
tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal por hernia
estrangulada.
Mr. Gay en 1859, emplea mtodos conservadores para resolver este
trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a todos los
otros intentos quirrgicos. Utiliza las maniobras de devolvulacin
externa a todos los pacientes portadores de vlvulo del sigmoides,
con xito parcial. (9, 10)
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.2
Por esta poca, Par y luego cirujanos de la categora de Cooper,
Nelaton, Kocher y otros, contribuyeron notablemente al conocimiento
y tratamiento de la obstruccin intestinal. En la poca actual no
podemos dejar de mencionar a Wangensteen y Becker como personajes
de la ciruga moderna que han tenido gran influencia en el
conocimiento del actual tratamiento en este campo. (6, 7)
Concepto
Obstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se
desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del
trnsito normal del contenido intestinal.
La obstruccin intestinal es una de las causas ms frecuentes de
las urgencias quirrgicas, habindose encontrado en las estadsticas
hospitalarias que corresponden a la quinta parte de los ingresos
quirrgicos a esta patologa. (8, 10, 11)
El cuadro clnico de todos los casos de obstruccin intestinal es
muy similar en su sintomatologa y, el diagnstico generalmente es
efectuado por los sntomas y signos y, confirmados por un estudio de
imgenes.
El tratamiento suele ser quirrgico salvo en los casos de
parlisis intestinal como consecuencia de otro proceso mdico
concomitante.
La morbimortalidad de esta patologa era muy importante en el
pasado, pero actualmente con los nuevos y modernos auxiliares de
diagnstico, los mejores conocimientos de su patogenia o
fisiopatologa y el empleo de elementos teraputicos ms eficaces, la
morbimortalidad ha disminuido sustancialmente en muchos centros
hospitalarios. (11, 12, 13)
En Venezuela la obstruccin intestinal no difiere su
comportamiento al de otros pases como Cuba y Estados Unidos, lo que
las mismas caractersticas del sistema de salud tradicional
dificultan la atencin de estos pacientes. (17)
En Venezuela con el triunfo de la Revolucin Bolivariana han
ocurrido una series de cambios donde una de las prioridades
fundamentales ha sido el desarrollo de la salud de la poblacin y
dentro de ellas la Atencin Primaria juega un papel importante con
la colaboracin mdica cubana y la introduccin de los subsistemas de
emergencias, que siempre tienen como directrices y propsitos,
elevar la calidad de la atencin mdica. (17)
La poltica de salud muestra en el momento actual dos
orientaciones diferentes:
En primer lugar se mantienen la mayor parte de los programas
tradicionales del sector orientados a mejorar la atencin a ciertos
grupos poblacionales con necesidades especficas, desde la red de
atencin primaria o la red hospitalaria;
En segundo lugar, se ha creado una estrategia novedosa de
atencin de salud que pretende acercar la atencin mdica a la
poblacin de barrios y reas rurales, para aumentar la calidad de
vida con un servicio de salud permanente. (17)
La creacin en todo el territorio nacional de Venezuela, de los
Consultorios Mdicos Populares, constituyen sin duda alguna un
importante y vital paso de avance en el logro de una mejor calidad
de vida de la poblacin, lo cual anteriormente no estaba accesible a
las personas ms necesitadas, que siempre fueron la gran mayora.
(17)
Si a lo anterior se le suma la apertura de los Centros Mdicos de
Diagnstico Integral con y sin quirfano, los Centros de Diagnstico
de Alta Tecnologa, distribuidas a lo largo, y ancho de todo el
territorio nacional, es lo que ha trado consigo el gran paso de
avance hacia el incremento en la atencin y en el mejoramiento de de
los servicios mdicos, con el objetivo siempre, de lograr una mejor
calidad de vida, y mayor satisfaccin en los pacientes y as permitir
elevar los indicadores de salud de la poblacin de este pas
hermano.
Problema Prctico:
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Despus de algunos meses atendiendo pacientes con urgencias
quirrgicas, nos hemos percatados que el sndrome oclusivo mecnico,
la Apendicitis aguda, y la colecistitis aguda, tienen alta
morbilidad en los centros mdicos cubanos y excluimos los traumas
que tienen un lugar preponderante en este pas. Debido a la alta
incidencia del abdomen agudo quirrgico nos dimos a la tarea de
realizar una investigacin del sndrome oclusivo mecnico en los
Centro de Salud Integral Cruz Villegas y Mara G. Guerrero Ramos, ya
que no se dispone de datos concretos del comportamiento de dicha
entidad en estas reas ni en investigaciones propias en el pas.
Se propuso investigar el tema teniendo en cuenta como
principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente
investigado en el estado y no existir estudios previos en la
parroquia mencionada. Igualmente teniendo en cuenta la frecuencia,
el comportamiento grave y la repercusin social y econmica que tiene
en la poblacin; se ha tenido en cuenta los beneficios que pueden
derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prcticas y valor
terico.
Otro elemento a tener en cuenta para su justificacin es su
viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para
la obtencin de datos fue apropiado, hubo disponibilidad de sujetos.
Fue posible la colaboracin con otros profesionales y servicios, as
como disponer de sus instalaciones y equipamiento.
Este estudio contribuye al diagnstico y tratamiento de los
pacientes con obstruccin intestinal en las reas sealadas y
constituye punto de partida para estudios ms amplios y que ayuden a
definir pautas en el tratamiento de los pacientes con esta
enfermedad.
MARCO TERICO REFERENCIAL
Concepto
Obstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se
desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del
trnsito normal del contenido intestinal.
La obstruccin intestinal es una de las causas ms frecuentes de
las urgencias quirrgicas, habindose encontrado en las estadsticas
hospitalarias que corresponden a la quinta parte de los ingresos
quirrgicos a esta patologa. (1, 2, 4, 9)
El cuadro clnico de todos los casos de obstruccin intestinal es
muy similar en su sintomatologa y, el diagnstico generalmente es
efectuado por los sntomas y signos y, confirmados por un estudio de
imgenes.
El tratamiento suele ser quirrgico salvo en los casos de
parlisis intestinal como consecuencia de otro proceso mdico
concomitante.
La morbi-mortalidad de esta patologa era muy importante en el
pasado, pero actualmente con los nuevos y modernos medios
auxiliares de diagnstico, los mejores conocimientos de su patogenia
o fisiopatologa y el empleo de elementos teraputicos ms eficaces,
la morbi-mortalidad ha disminuido sustancialmente en muchos centros
hospitalarios. (3, 5, 8, 13)
Embriologa del Intestino:
La mayor parte del aparato digestivo se desarrolla del intestino
primitivo, cuyo revestimiento interno epitelial se origina de la
hoja germinativo endodrmica, y el resto de sus capas tienen un
origen mesodrmico. La cavidad oral se desarrolla del estomodeo y el
canal anal del proctodeo que son depresiones ectodrmicas que
aparecen en los extremos ceflico y caudal del embrin
respectivamente. El intestino primitivo se forma en la etapa de
diferenciacin o embrionaria (4ta a 8va semana). Al ocurrir el
plegamiento longitudinal y transversal del embrin.
En el intestino primitivo del hombre se distinguen tres
porciones:
1- Anterior o craneal (proenteron) 2- Medio (mesenteron) 3-
Posterior o caudal (metenteron).
El intestino medio y posterior son los que nos ocupan en la
investigacin y nos referiremos a ellos.
El intestino medio se extiende desde la yema o divertculo
heptico hasta la unin de los dos tercios derechos del colon
transverso y el tercio izquierdo, esta porcin comunica con el saco
vitelino a travs del conducto vitelino u onfalomesentrico. El
intestino medio se alarga y forma el asa intestinal primitiva que
presenta dos ramas, craneal y caudal limitadas por el conducto
vitelino. De la parte craneal se origina la mayor parte del
intestino delgado, porcin terminal del duodeno, yeyuno y gran parte
del leon. De la rama caudal parte terminal del leon, ciego apndice,
colon ascendente y los dos tercios derechos del transverso.
El intestino caudal se extiende desde la unin de los dos tercios
derechos del colon transversos con el izquierdo hasta la membrana
cloacal, de aqu se forma la parte izquierda del colon transverso,
colon descendente, sigmoide y recto, excepto el canal anal. (11,
12, 13, 31, 32)
rganos que se derivan del Intestino Primitivo
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A) Intestino Anterior
1. Faringe y derivados 2. Aparato respiratorio distal 3. Esfago
4. Estmago 5. Duodeno hasta la desembocadura del coldoco 6. Hgado y
Pncreas 7. Vas biliares
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.3
B) Intestino Medio
1. Intestino delgado 2. Ciego y apndice 3. Colon ascendente 4.
Porcin proximal del colon transverso
C) Intestino Posterior
1. Porcin distal del colon transverso 2. Colon descendente 3.
Colon sigmoideo (Plvico) 4. Recto 5. Porcin superior del canal anal
6. Epitelio de la vejiga urinaria y mayor parte de la uretra.
Desarrollo del Intestino Medio.-
La caracterstica principal de los rganos derivados del intestino
medio es que la irrigacin arterial la reciben en su totalidad de la
arteria mesentrica superior. Es a partir de la sexta semana cuando
el intestino medio se alarga formando un asa en forma de , el mismo
que se proyecta en el interior del cordn umbilical a manera de
hernia. En este momento, el intestino medio tiene un extremo
llamado ceflico y otro caudal. El extremo ceflico empieza a crecer
con gran velocidad, mientras el extremo caudal experimentas pocos
cambios excepto la formacin de una dilatacin llamado divertculo
cecal. Dentro del cordn umbilical, en la formada hernia fisiolgica,
el intestino medio realiza una primera rotacin de 90 en sentido
contrario a las agujas del reloj teniendo como eje fijo a la
arteria mesentrica superior. Este movimiento produce que el extremo
ceflico del intestino adopte una posicin derecha y el extremo
caudal con su divertculo cecal una situacin a la izquierda. Durante
esta rotacin el intestino medio derecho se alarga y se curva para
conformar las asas del yeyuno y del leon. (9, 11, 25, 30, 33, 34,
35, 36)
A partir de la dcima semana, los intestinos regresan al abdomen
reducindose as la hernia fisiolgica. El primero en entrar a la
cavidad es el intestino delgado que se form a partir del extremo
ceflico convertido en derecho pasando de esta manera a ocupar la
parte posterior. Pero a medida que el intestino regresa, se produce
una segunda rotacin de 90 y una semana despus la tercera rotacin de
90 en sentido contr ario a las agujas del reloj, quedando ahora el
futuro ciego y apndice en contacto con el borde caudal del hgado
(subheptico). Luego empieza el alargamiento de la porcin proximal
del colon originando el colon ascendente y el ngulo heptico. (9,
31, 32, 33, 34)
El primordio del ciego y apndice (brote cecal), aparece como se
dijo en lneas anteriores a partir de la sexta semana en forma de
una evaginacin cnica situada en el borde antimesentrico de la regin
caudal del intestino primitivo medio. Durante su desarrollo, el
vrtice de este saco no crece con la misma rapidez que lo hace el
resto conformndose de esta manera el apndice cecal. A medida que se
producen las rotaciones y se alarga la parte proximal del colon, el
ciego y apndice se desplazan hacia la parte ms interna de la fosa
iliaca derecha. Una vez en su situacin normal, el apndice aumenta
rpidamente de longitud de tal forma que al nacer ya se ha
convertido en un rgano largo, tubular, delgado y con una gran luz
similar a un gusano. Despus del nacimiento, el ciego crece de
manera desigual situando en forma general al apndice sobre su lado
interno. (9, 10, 11, 12, 33, 34)
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FISIOPATOLOGA El tracto digestivo superior produce diariamente
alrededor de 5 a 6 litros de jugos intestinales, 80% de los cuales
son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del
tubo digestivo est conformado principalmente por nitrgeno (aire
deglutido), y en menor porcentaje (10 a 15%) metano e hidrgeno,
derivados del metabolismo bacteriano. Al establecerse la obstruccin
intestinal se produce una acumulacin de lquidos proximales al nivel
de la obstruccin (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la
presin intraluminal y distensin de las asas correspondientes; esta
distensin a su vez genera una disminucin del retorno linftico y
luego venoso. A consecuencia de esto se produce una sobrepoblacin
bacteriana. Al persistir la obstruccin, el aumento de presin
intraluminal compromete el riego arterial y esto sumado a la
sobrepoblacin bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la
pared con necrosis y posterior perforacin del segmento
comprometido. Es as como se instala un cuadro de peritonitis que
puede llegar hasta el shock sptico y la muerte del enfermo. La
presencia de vmitos frecuentes asociado al tercer espacio sealado,
favorece la aparicin de trastornos hidro-electrolticos y cido base
propios de las etapas ms avanzadas de esta enfermedad. La
fitopatologa de la oclusin depende de la topografa y as sern las
manifestaciones clnicas de la misma, en las oclusiones altas del
intestino delgado, predomina el dolor epigstrico que se alivia con
los vmitos que son precoces, por lo que la distensin es mnima o no
hay, el paciente puede defecar y expulsar gases contenidos en el
resto del intestino por debajo de la oclusin. (33, 34, 35) En el
caso de la oclusin de intestino delgado bajo el dolor es tipo clico
y central, el vmito es ms tardo y hay distensin por encima del
sitio de la oclusin, esta es central y an puede expulsar gases y
defecar el contenido que queda en el colon. La oclusin de colon es
muy grave porque se comporta como oclusin en asa cerrada cuando la
vlvula ileocecal es competente, aqu el paciente deja de expulsar
gases y heces fecales tempranamente, hay dolor clico perifrico con
gran distensin del marco clico, el vmito es ultratardo luego que la
gran distensin hace a la vlvula incompetente y refluye el contenido
siendo estos fecaloideos. La gran distensin produce un sndrome
compartimental abdominal. (12, 13, 14, 15, 16, 33, 34) Las
obstrucciones intestinales pueden ser clasificadas de acuerdos a
diferentes aspectos: Clasificacin.
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1. Clasificacin etiolgica. 2. Clasificacin Topogrfica. 3.
Clasificacin de acuerdo al estado del intestino o vscera
comprometida. 1. Clasificacin etiolgica. I - Oclusin mecnica. A -
Estrechamiento del calibre: Se trata de estenosis por engrosamiento
de la pared intestinal de origen: a. Inflamatorio. b. Traumtico. c.
Vascular d. Tumoral. B - Obstruccin de la luz intestinal que puede
ser causada por: a. Parsitos. b. Clculos biliares c. Fecalomas d.
Otros cuerpos extraos. C - Obstruccin intestinal por adherencias y
bridas. a. Congnitas. b. Adquiridas: 1. Inflamatorias 2. Traumticas
3. Neoplsicas. D - Hernia Externa o interna complicadas. E -
Vlvulos intestinales. F - Invaginacin intestinal. G - Anomalas del
desarrollo. H - Compresiones extrnsecas causadas por neoplasias
extraintestinales.
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.4
II - Por desequilibrio nervioso. (Oclusin neurgena)
A - leo por inhibicin. (Paraltico o adinmico) B - leo espasmdico
dinmico.
III - Por obstruccin vascular.
A - Embolia o trombosis mesentrica
2- Clasificacin Topogrfica. Aplicable fundamentalmente en las
oclusiones mecnicas.
1- Del intestino Delgado.
a- Alta: desde duodeno hasta la 1 asa yeyunal b- Baja: desde la
1 asa yeyunal hasta la vlvula ileocecal.
2- Del intestino Grueso.
3-- Clasificacin de acuerdo al estado del intestino o vscera
comprometida:
a- Sin compromiso vascular. b- Con compromiso vascular o
gangrena intestinal. (14, 15, 16,17)
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Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirrgico.
Los signos clnicos ms importantes que se describen en el Abdomen
Agudo Quirrgico (AAQ) son siete.
Sin la presencia de uno, de dos o ms de ellos no es posible
plantear el "Drama Abdominal".
Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a
un cuadrante o hemiabdomen tiene una validacin de 100%.
Signo 2: Dolor a la descompresin brusca del abdomen. Signo
evidente de reaccin peritoneal.
Signo 3: Percusin dolorosa del abdomen. El examinador debe
hacerla con delicadeza y habilidad especial.
Signo 4: Distensin Abdominal. Si es asimtrica o localizada a un
cuadrante o hemiabdomen tiene una validacin de 100%.
Signo 5: Tumor abdominal de aparicin reciente o brusca y que es
doloroso.
Signo 6: Abdomen inmvil involuntario.
Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reaccin
dolorosa al roce o estimulacin ligera de la piel del abdomen.
No existe ningn sntoma de los mltiples que se presentan en un
Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) que pueda considerarse invariante.
Todos pueden verse en otras afecciones, incluso no quirrgicas. (18,
19, 21,23)
Estos signos invariantes del Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) no
pueden ser valorados con la misma certeza, en ciertas situaciones
que consideramos "especiales". Segn nuestra experiencia personal,
los signos invariantes del Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) tienen
valor en el 85 a 90% de los pacientes que acuden al Mdico con un
dolor abdominal agudo (DAA).
Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a 15% de
pacientes con dolor abdominal agudo (DAA) que deben ser
considerados como "situaciones especiales":
1: Embarazada en el segundo tercer trimestre de su embarazo. 2:
Paciente grave y en estado crtico, usualmente ingresado en Salas de
Cuidados Intensivos o Intermedios. 3: Politraumatizado y sobre todo
cuando tiene componente abdominal. 4: Recin operado de abdomen
dentro de los 10 primeros das del postoperatorio. 5: Recin nacido y
Lactante. 6: Ancianos, sobre todo los de ms avanzada edad y posible
mal estado general. 7: Inmunodeprimidos, tales como SIDA, Lupus
entre otros. 8: Aunque no en todos los casos, tenemos la
experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos
psiquitricos importantes.
Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clnico (mdico o
quirrgico) cuando vaya a valorar un dolor abdominal agudo (DAA) en
esos pacientes. (20, 22, 24,25)
Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente
conducta:
Siempre deben valorarse estos pacientes, cuando consultan por un
dolor abdominal agudo (DAA), con personal especializado y de la
mayor experiencia posible.
Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios
diagnsticos posibles para establecer la conducta a seguir. (26,
27)
Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un
dolor abdominal agudo (DAA):
1- No medicar sin tener un diagnstico. Eso puede esconder los
signos y confundir. 2- Es imprescindible un interrogatorio y un
examen fsico completo del paciente. 3- Se debe tratar de concluir
el diagnstico lo ms pronto posible. 4- Los exmenes y pruebas se
deben realizar con un orden lgico y segn las condiciones del
paciente.
Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces
que sean necesarias.
El conocimiento de la semiotecnia, la anatoma y la fisiologa es
sumamente importante.
Recuerde que ante la duda operar. Es mejor operar a un paciente
con sospecha de abdomen agudo quirrgico y encontrar el abdomen
normal, que dejar evolucionar al paciente con dolor abdominal agudo
(DAA) y que puede terminar en una peritonitis generalizada.
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Concluimos: Lo ms importante en las "situaciones especiales" es
el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y
agotar todos los medios diagnsticos posibles antes de descartar un
Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ). (16, 17, 28, 29,30).
Enfrentamiento de la Obstruccin Intestinal
Cuando un mdico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea
el diagnstico de obstruccin intestinal debe responderse al menos
tres interrogantes que son de importancia fundamental:
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal. 2.
Viabilidad del asa intestinal (en relacin al compromiso vascular).
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica,
si es que corresponde. (35, 36, 37)
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal
Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer
ciertas tendencias diagnsticas. As por ejemplo, el antecedente de
laparotomas previas o de patologa herniaria orienta hacia el
diagnstico de obstruccin intestinal alta.
Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes
quirrgicos, lo ms probable es que se trate de un cuadro de
obstruccin intestinal baja por neoplasia. En general la obstruccin
intestinal alta presenta un cuadro clnico ms florido que la
obstruccin intestinal baja.
Nivel de la obstruccin intestinal
Aspectos comparativos del cuadro clnico de la oclusin intestinal
de acuerdo a su topografa.
Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas
entidades como son la distensin abdominal, la sensibilidad
abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroareos.
En algunos casos especiales, como por ejemplo el vlvulo de
sigmoides, el examen fsico es muy revelador ya que es fcil plantear
este diagnstico al encontrar un aumento de volumen asimtrico en el
hipocondrio derecho asociado a gran distensin abdominal. (18, 19,
32, 35, 36, 37)
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.5
1. Signo de Gueneau de Mussy: El dolor a la descompresin brusca
y generalizada en todo el abdomen.
2. Signo de Hochenegg: Al tacto recta la ampolla rectal se
encuentra vaca y dilatada.
3. Signo de Gold: Al tacto rectal el saco de Douglas se
encuentra ocupado por asas intestinales dolorosas y/o
distendidas.
4. Signo de Anschtz o Bouverest: Es la distensin del ciego y de
la fosa iliaca derecha por obstruccin del colon.
5. Signo de Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los
vlvulos del sigmoide.
6. Signo de Cruveilhier: Es la expulsin de mucosidad
serosanguinolenta o mezclada con heces en las invaginaciones.
7. Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez heptica
por interposicin del colon. Se puede ver en casos de
pancreatitis.
8. Signo de Dance: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior
derecho en las invaginaciones cecoclicas
9. Signo de Gangolphe: Efusin serosanguinolenta abdominal en
caso de hernias estranguladas.
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10. Peristaltismo gstrico: Como resultado de un intenso
peristaltismo gstrico puede apreciarse, en ocasiones, una onda
contrctil visible que se extiende desde el cuadrante superior
izquierdo hacia el derecho, y ello indica una obstruccin al
vaciamiento gstrico. Suele asociarse tambin frecuentemente un
sonido de chapoteo gstrico a las 4 horas de la ingesta o
despus.
11. Distensin abdominal: Una visible distensin abdominal puede
ser debida a la obstruccin intestinal parcial, retencin de gases o
ascitis. La obstruccin intestinal parcial se acompaa generalmente
de nuseas, dolor de tipo clico abdominal, hiperperistaltismo,
sonido de "bazuqueo" y, ocasionalmente, contracciones peristlticas
visibles. Cuando existe una distensin gaseosa, el abdomen, al
realizarse la percusin, es timpnico y los ruidos intestinales son
normales. Se demuestra la existencia de ascitis mediante percusin,
con la observacin del signo de la matidez cambiante o de la oleada
asctica (Maniobra de Tarral)
12. Ruidos intestinales: En condiciones normales, los ruidos
intestinales son producidos por los movimientos de gas y lquido a
lo largo del intestino. La ausencia de ruidos intestinales indica
la existencia de una parlisis intestinal causada por un leo o por
peritonitis. Un aumento de los ruidos intestinales es propio de un
proceso inflamatorio intestinal, una infeccin o una oclusin. Los
ruidos intestinales intermitentes, de alta tonalidad, que se elevan
in crescendo y luego desaparecen, son caractersticos de la oclusin
intestinal. (21, 22, 39, 40, 41)
Para certificar el nivel de obstruccin intestinal es necesario
apoyarse en exmenes de laboratorio y radiolgicos especficos.
La radiografa simple de abdomen tres vistas es de primordial
importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos que
orientan al diagnstico como son: los niveles hidroareos, distensin
de asas, en la vista de pie presencia de clculos biliares
radiopacos eventualmente impactados en la vlvula ileocecal o leon
terminal, cuerpos extraos, distensin en pilas de moneda en la vista
acostado y en la lateral para precisar la presencia o no de gas en
el recto etc. Para establecer el nivel de obstruccin es de gran
utilidad recordar que las vlvulas conniventes (presentes en el
intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por
milmetros y las haustras (propias del intestino grueso) por
centmetros. (4, 6, 23, 40, 41, 43, 44)
Entre los estudios ulteriores para determinar el sitio o la
causa de la obstruccin se encuentra la endoscopa. La sigmoidoscopia
permite identificar la mucosa friable, lesiones intraluminales y la
mucosa de color azul obscuro por gangrena relacionada con necrosis
intestinal, la misma que se le puede repetir si el diagnstico no es
claro.
En los ltimos 10 aos la Tomografa Computarizada persiste como la
modalidad diagnstica ms adecuada para obtener imgenes del abdomen
agudo obstructivo.
Tambin se ha logrado considerables progresos en la resolucin de
imgenes en la Ultrasonografa con mejoras en la tecnologa del
transductor. La ultrasonografa a menudo sirve como el primer
estudio en estas patologas dentro del arsenal de auxiliares de
diagnstico.
La Resonancia Magntica sigue en evolucin, con mejoras en su
tecnologa que permitan obtener imgenes con mayor rapidez, pero los
niveles actuales de disponibilidad impiden su uso ms amplio.
A pesar de estos avances tcnicos, las radiografas simples tienen
la primera prioridad de imgenes para pacientes con sospecha de
obstruccin intestinal.
Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar
aquellos propios de cada paciente que va ha ser sometido a una
intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico, velocidad de
hemosedimentacin, electrocardiograma y electrolitos plasmticos) y
otros predictores de eventual complicacin como son los gases en
sangre arterial, el recuento leucocitario y la medicin de
creatinfosfoquinasa, los que sern analizados ms adelante.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin intestinal y el
nivel de obstruccin es necesario:
1. Hospitalizar al paciente. 2. Indicar reposo intestinal, pasar
sonda nasogstrica para la descompresin abdominal. 3. Reposicin de
volumen, manejo hidroelectroltico y cido base y un balance hdrico
estricto. 4. Catter Foley para control de diuresis. 5. Profilaxis
antimicrobiana. (41, 44, 45, 46)
2- Viabilidad del asa comprometida
Estadsticamente las patologas que ms frecuentemente llevan a
compromiso vascular del asa intestinal son: vlvulo intestinal,
bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso isqumico del
asa (obstruccin intestinal complicada) aumenta considerablemente la
morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vlvulos de
sigmoides la morbimortalidad aumenta de un 12% a un 53% al existir
compromiso del asa intestinal.
El punto fundamental es el diagnstico precoz de isquemia
intestinal. Hasta el da de hoy no existe un parmetro que sea 100%
efectivo en la prediccin de esta complicacin, sin embargo existen
una serie de elementos clnicos y de laboratorio que en su conjunto
pueden dar un cierto grado de sospecha. (25, 26, 33, 34, 46)
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Criterios de evaluacin del compromiso vascular intestinal
Clnicos y de Laboratorio
1. Dolor abdominal continuo. 2. Leucocitosis > 10000 (20000).
3. Masa abdominal. 4. Acidosis metablica. 5. Reaccin peritoneal. 6.
Creatinfosfoquinasa elevada. 7. Taquicardia > 100. 8. T axilar
> 38 C.
- El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente
que cursa con obstruccin intestinal simple, por lo tanto su
presencia es seal de que existe irritacin peritoneal probablemente
a consecuencia de perforacin del asa (secundaria a isquemia) o
emplastronamiento.
- La masa abdominal tampoco es propia de un paciente portador de
obstruccin intestinal. Si bien esta puede corresponder a la causa
que origina la obstruccin (cuerpo extrao o tumor), tambin es
posible que sea el resultado de un emplastronamiento de asas
asociado a perforacin o peritonitis.,
- La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando
existe necrosis muscular (msculo cardaco, esqueltico o intestinal).
Si aumenta esta enzima puede indicar dao muscular secundario a
isquemia del asa.
- Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de
los elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clnica
de obstruccin intestinal complicada ante la presencia de acidosis
metablica.
- Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que
apoyan la hiptesis de obstruccin intestinal complicada, pues se
presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia
intestinal y no deberan aparecer en una obstruccin intestinal
simple. (25. 26, 30, 46, 47,)
3- Determinar el momento ms oportuno de la intervencin
quirrgica, si corresponde
Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera
interrogante, se debe decidir cual es la conducta definitiva a
seguir. Lo habitual es la ciruga, pero existen casos en que se
puede mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo
y en algunas circunstancias muy especficas la sola descompresin,
que puede realizarse dejando al paciente en rgimen cero e
instalando sonda nasogstrica con aspiracin cada dos horas, puede
resolver la urgencia y as evitar la ciruga en ese momento.
Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es
posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la
intervencin quirrgica. Para este objetivo es esencial corregir la
volemia y los trastornos cido- base e hidroelectrolticos asociados.
Ante la sospecha de isquemia intestinal la ciruga se debe plantear
en forma precoz, lo que implica resolver el problema antes de dos
horas desde que fue planteado el diagnstico, para as evitar que
esta isquemia se convierta en necrosis irreversible. (39, 46,
47,48, 49)
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.6
De acuerdo a lo sealado, Graficamos la conducta a seguir luego
de resolver clnicamente la viabilidad intestinal. (38, 40, 41)
Grfico N 1
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Manejo especfico de la Obstruccin Intestinal Alta Insistimos en
lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe an
necrosis del asa. La morbilidad de la obstruccin intestinal alta
con isquemia intestinal es de un 30% versus un 1% si no existe tal
complicacin. Las principales causas de obstruccin intestinal alta
son las bridas, hernias y tumores. Al existir el antecedente de
laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro
que con maniobras descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de
los casos. Existen algunas situaciones en que es posible plantear
manejo expectante y as resolver la urgencia. Si no existen signos
evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilizacin del
enfermo y la resolucin quirrgica de su patologa de base (liberacin
de bridas, reduccin de hernias, herniorrafia, reseccin tumoral,
etc.). Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe
realizar una ciruga de urgencia y lo habitual es que se practique
una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En
casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al
existir compromiso hemodinmico intraoperatorio existe un alto
riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya filtracin de la
anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con
reseccin del segmento comprometido y exteriorizacin de los cabos
intestinales a travs de una laparostoma contenida. Algunas
indicaciones de Manejo Expectante Obstruccin Intestinal Alta 1.
Obstruccin Intestinal Parcial 2. Mltiples Episodios Previos 3.
Post- laparotoma Inmediata 4. Enteritis Regional 5. Enteritis
Actnica 6. Enfermedad Metastsica. (24, 39, 44, 48) Manejo especfico
Obstruccin Intestinal Baja Como mencionamos anteriormente, las
causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son cncer
colorrectal, vlvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular
y tumores. El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante
un paciente con este diagnstico. Se observa que si el individuo
tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia
estrangulada, debe ir a la ciruga inmediata. Al tratarse de una
enfermedad diverticular que cursa con obstruccin intestinal baja,
es recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y
antibioticoterapia por 24 horas, si el paciente no responde
satisfactoriamente recomendamos la ciruga. (25, 38, 41, 42, 44)
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Grafico N 2
Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta
con o sin necrosis del asa, lo que corresponde es la hemicolectoma
derecha ms ileotransversoanastomosis, que debe ser terminoterminal
o lateroterminal. En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay
necrosis se debe practicar una cecopexia con fijacin parietal del
ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica
indicacin formal para realizar este procedimiento. Cuando se trata
de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de
un cncer lo prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no
existen cirujanos especializados, no realizar la reseccin quirrgica
del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo en
sentido proximal mediante una sigmoidostoma o una transversostoma
como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el
problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico
especialista. Cuando la obstruccin es a consecuencia de patologa no
neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con anastomosis
diferida mediante una operacin de Hartmann. (45, 46, 47, 48, 49)
Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon
descendente recomendamos la hemicolectoma izquierda con anastomosis
diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartmann o una operacin
de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio
de colon y de mun rectal por va anal lo ideal es realizar una
anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo
permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon
descendente no es recomendable la reseccin y anastomosis primaria
debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos
impide una reseccin del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad,
por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar. En el
caso del vlvulo de sigmoides, nosotros recomendamos primero
realizar una rectosigmoidoscopia o colonoscopa, pues este examen
permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual
distorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad
(70-80%). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operacin
de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo
quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta patologa
(Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma
primaria realizando lavado intraoperatorio de colon. En caso de no
disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no
hay compromiso vascular recomendamos destorcer el sigmoides y
asociar este procedimiento a una pexia del asa a la pared
abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el
abdomen y se programa la ciruga definitiva durante la misma
hospitalizacin. (50, 51, 52, 53, 54,55) Debido a los avances
tecnolgicos no podemos dejar de mencionar el tratamiento
laparoscpico de las
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adherencias intraperitoneales el cual no es una tcnica nueva ya
que se utiliz hace ms de 60 aos por gineclogos para la liberacin de
los anejos en el tratamiento de la infertilidad. (56) Este proceder
puede ser diagnstico y teraputico en las obstrucciones de intestino
delgado. Duh ha esbozado diversos criterios que pueden usarse en la
eleccin de pacientes para este procedimiento laparoscpico: 1.
Distensin abdominal leve, que proporciona sitio adecuado para
visualizacin. 2. Una obstruccin proximal. 3. Una obstruccin
parcial. 4. Una obstruccin simple "en banda nica". 5. Una
obstruccin que mejora con aspiracin nasogstrica. Realizada por Semm
y otros cirujanos, en la mayora de los casos quedaba reducida a la
lisis de adherencias de epipln a peritoneo parietal no siendo hasta
en los ltimos aos cuando el avance de la tecnologa y la expansin de
las tcnicas quirrgicas laparoscpicas han permitido el tratamiento
de dichas adherencias en el contexto de una oclusin intestinal Las
bridas y adherencias postoperatorias, suponen actualmente la
primera causa de oclusin de intestino delgado, encontrando esta
etiologa en torno al 70% de los casos. Las intervenciones ms
frecuentemente encontradas, como antecedentes, son la apendicectoma
y la ciruga ginecolgica Clnicamente la existencia de tales
adherencias se manifiesta, en forma de cuadros de oclusin
intestinal aguda o como cuadros sub-oclusivos crnicos e
intermitentes. 56 El postoperatorio de la adhesilisis laparoscpica,
es rpido y benigno, si la tcnica ha sido efectiva, y no se ha
producido ninguna lesin intestinal yatrognica y la seccin de la o
las bridas adherenciales ha sido correcta, el paciente recupera
pronto el peristaltismo intestinal e inicia precozmente la ingesta
de lquidos y la deambulacin. No suele existir complicaciones
spticas y por tanto el paciente esta afebril, en caso de aparicin
de fiebre o retraso en la recuperacin de la funcin intestinal con
mantenimiento de la distensin abdominal, debe sospecharse alguna
complicacin. (56, 57)
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.7
FLUJOGRAMA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE OBSTRUCCIN
INTESTINAL.
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OBJETIVOS GENERAL: Caracterizar el comportamiento de los
pacientes operados con el diagnstico de Oclusin Intestinal Mecnica
en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva
Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente en el Distrito
Metropolitano de Caracas, durante el perodo del Septiembre 2007
-Septiembre 2010. ESPECFICOS: 1.- Distribuir los pacientes con
Oclusin Intestinal Mecnica segn variables sociodemogrficas. 2.-
Precisar aspectos clnico-quirrgicos de la entidad en los pacientes
operados. 3.- Determinar el estado al egreso de los pacientes
operados. DISEO METODOLGICO Caracterizacin de la investigacin: Se
realiza un estudio, descriptivo de corte transversal para
caracterizar el comportamiento de la Oclusin Intestinal Mecnica en
pacientes con 18 aos o ms operados en los Centros de Diagnstico
Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y
Montalbn respectivamente de la Misin Barrio adentro, en el
Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la
Repblica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido de
sept. 2007 - sept. 2010. Universo: El universo de la investigacin
estuvo constituido por todos los pacientes que fueron atendidos y
operados por nosotros con el presunto diagnstico de oclusin
intestinal mecnica, mayores de 18 aos y que acudieron a
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consulta de ciruga o al servicio de urgencia de nuestros centros
con sintomatologa de oclusin intestinal y que fueron sometidos a
tratamiento quirrgico en el perodo establecido para esta
investigacin, constituyndose finalmente por 109 pacientes los
cuales fueron sometidos al estudio. Por motivos de factibilidad y
operacionalidad no se trabajo con muestra. Obtencin de la
informacin. A cada uno de los pacientes se le llen un modelo de
vaciamiento de datos segn la informacin recogida en sus expedientes
clnicos y protocolos de necropsias, apoyados por el mtodo de la
observacin. (Ver anexos). Mtodo terico empleado: Se realiz una
revisin documental del tema por libros de textos, revistas,
boletines y artculos publicados por Internet o impresos para auto
preparacin del tema a investigar y para confrontar los resultados
obtenidos en esta investigacin con otros de similar contenido a
nivel nacional e internacional. Adems se utilizaron otros mtodos
como el anlisis histrico lgico, el anlisis- sntesis, la induccin-
deduccin y de lo concreto a lo abstracto sin los cuales no se
hubiese podido proceder en este estudio. Mtodo emprico utilizado:
Se utiliz una planilla de vaciamiento de datos elaborada por el
autor con la asesora de la tutora, las que contena las variables a
investigar. La misma tiene un total de acpites que se construy
teniendo en cuenta los objetivos de la investigacin. Fue llenada a
los 109 pacientes, por el autor para obtener mayor confiabilidad de
los datos, con la ayuda de la tutora que labora en el otro Centro
de Diagnstico Integral. Definiciones operacionales:
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Triangulacin de la informacin: Teniendo en cuenta la revisin
bibliogrfica exhaustiva que se realiz del tema, los datos
recolectados en la investigacin y los criterios propios del autor
se puede resumir la informacin expresndola en tablas, y finalmente
llegar a conclusiones y recomendaciones. Procesamiento estadstico
utilizado: Se dise una base de datos para la recoleccin y
almacenamiento de la informacin. Se utiliz el Microsoft Office Word
para el desarrollo de los textos y el Microsoft Office Excel para
la confeccin de las tablas. Adems se utiliz una computadora Pentium
IV ambiente Windows XP de propiedad del autor utilizndose el mtodo
estadstico para obtener porcentaje y distribucin de frecuencias.
Finalmente se elaboraron las salvas quedando la informacin digital
a resguardo. Consideraciones bioticas: La investigacin se realiz de
acuerdo a los principios bioticos bsicos: la beneficencia- no
maleficencia, el respeto a la persona y la justicia. Se tuvo en
cuenta las normas de las investigaciones cientficas aplicadas a
documentos mdicos y de acuerdo a la Declaracin de Helsinki. A todos
los pacientes y familiares, previo al acto operatorio se les
solicit la firma de consentimiento informado, con la explicacin
detallada de la operacin a realizar y las posibles complicaciones
de la misma. ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS:
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Realizamos un estudio del comportamiento de la Oclusin
Intestinal Mecnica en 109 pacientes con 18 aos o ms operados en los
Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Maria Genoveva
Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la Misin
Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito
Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela,
en el periodo comprendido de septiembre 2007- septiembre 2010.
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.8
Entre los dos centros se operaron un total de 2713 pacientes, de
ellos se operaron con el diagnstico de oclusin intestinal mecnica
109 pacientes lo que represent el 4.01% del total de operados.
Durante el primer tercio de siglo, la causa ms comn de oclusin
intestinal en Estados Unidos era la hernia externa, pero en la
actualidad las adherencias post-operatorias constituyen de un 64 a
79%, este cambio se puede atribuir al nmero cada vez mayor de
operaciones abdominales electivas y a la eficiencia de la reparacin
electiva de la hernian disminuyendo las urgencias quirrgicas.
Las hernias quedaron en un 15 a un 25% y los tumores malignos de
un 10 a un 15%, y el resto est constituido por intususcepcin,
enfermedad inflamatoria del intestino y causas diversas.
Segn Jackson BR y colas. en 1982 la obstruccin de colon se debe
a procesos tumorales en un 60%, diverticulares en un 15% y vlvulos
en un 15%.
En Cuba tenemos un comportamiento similar y as suponemos debe de
ser en Venezuela, aunque no conocemos de ningn estudio relacionado
con la problemtica de la obstruccin intestinal. Por tal motivo con
el presente trabajo, conoceremos las caractersticas clnicas,
quirrgicas y la evolucin de los pacientes que fueron atendidos por
esta enfermedad en nuestros centros, permitiendo tomar una conducta
oportuna, base para reducir la morbi- mortalidad por esta
afeccin.
Tabla N 1: Distribucin de pacientes operados de Oclusin
Intestinal Mecnica segn grupos de edades, en los Centros de
Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de
Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas.
Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes clnicos. En esta tabla, observamos que el
grupo de edad ms afectado fue el de 30 a 39 aos con 31 pacientes
(28,4%), le sigui el grupo de 50 a 59 aos y 60 a 69 aos de edad,
con un 16,5% y 15,6% respectivamente, estos datos no se
corresponden con los de la bibliografa revisada, (58) Tuvimos un
predominio en las edades de 30 a 39 aos y consideramos esto se debe
a que este grupo se encuentran en pleno desarrollo social y laboral
donde esta afeccin tiene alta morbilidad en este pas debido al alto
ndice de violencia dado por las heridas por arma de fuego y los
accidentes del trnsito lo que generan gran nmero de intervenciones
quirrgicas de urgencias, este grupo poblacional se encuentra en
pleno desarrollo laboral lo que trae como consecuencia la
repercusin social y econmica para la familia y la sociedad Ibez
Bravo y Portal Bentez 20 en su trabajo en el Hospital Provincial de
Villa Clara, Cuba encontraron mayor incidencia de esta enfermedad
en las edades de 60 a 79 aos, dado al envejecimiento poblacional de
esa provincia, (38) resultados que no concuerdan del todo con los
nuestros. Escrig Javier (39) y otros en Espaa, reportan que la
obstruccin intestinal mecnica por bridas fue ms frecuente en la
dcada de los 60, no coincidiendo con nuestros resultados. (39) En
Venezuela no encontramos referencias estadsticas de esta
entidad.
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El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno global que no
excluye a los pases del Tercer Mundo, donde desde los aos 50 vive
la mayora de los ancianos El abdomen agudo quirrgico (AAQ) en el
anciano es cualitativamente distinto al del paciente ms joven por
el cuadro de presentacin de manera atpica, los antecedentes
quirrgicos, (abdomen Virgen) estn en mayor frecuencia asociados a
oclusin intestinal por enfermedades: neoplsica, diverticulares
complicadas, y procesos emplastronados de apndice y vescula,
diverticulares; contribuyendo a la gravedad de las peritonitis por
la gangrena y necrosis de rganos y claro est, por la mayor
morbilidad y mortalidad que condiciona. Esto se debe a la
presentacin atpica de tales cuadros, el retraso diagnstico por
temor o falta de cooperacin personal o familiar y error diagnstico
mdico; o an peor, la posposicin infundada de un examen
complementario o de una intervencin quirrgica inevitable, empeoran
la situacin clnica y tambin quizs un conservadurismo medico no
quirrgico que propicie la realizacin de una operacin tarda por
insuficiente. (20, 41, 42, 43,55, 58) La tendencia a tener una
conducta conservadora ante el paciente geritrico, es peligrosa
porque al posponer la intervencin quirrgica por razones de edad y/o
enfermedades asociadas, se perpetan los sntomas, empeoran las
condiciones locales o generales del enfermo, aumentan el riesgo y
la frecuencia de complicaciones de la enfermedad y la mayor parte
de las veces, resulta necesario operar de urgencia. La edad no ha
de ser obstculo que impida adoptar una actitud
diagnstica-teraputica racional, eficaz, con riesgo aceptable,
dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando
menos los relativos a curar, paliar o aliviar el sufrimiento. (44,
45) Muchos autores en sus trabajos plantean la frecuencia de
oclusiones de intestino delgado, sobre todo relacionadas con
cuadros oclusivos por causa de bridas y adherencias en porciones
bajas del mismo (46) Daz 47 en su trabajo refiere la frecuencia de
oclusiones bajas, sobre todo en patologas del coln, ya sean de
causa tumoral o diverticular. Tabla N 2: Distribucin de pacientes
operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn sexo, en los Centros de
Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de
Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas.
Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes Clnicos. En esta tabla N 2 se muestran los
resultados de acuerdo al sexo de los pacientes, observando que
predominaron los hombres con 69 pacientes (63,3%), respecto a las
mujeres que enfermaron 40 pacientes para un 36,7%. Nuestros
resultados no concuerdan con Perea Garca (38) donde encontr mayor
predominio de las mujeres respecto a los hombres. Otros autores si
coinciden con nuestros resultados como los de Ibez Bravo y Portal
Bentez 20 que reporta un 62,4% para los hombres y un 37,6% para las
mujeres. Escrig Javier y otros en Espaa, reportan predominio del
sexo masculino con un 55% para esta enfermedad, coincidiendo con
nuestros resultados. (39, 59) Algunos autores Heep (41), refieren
mayor incidencia de oclusin intestinal en el sexo femenino por la
mayor frecuencia de patologa quirrgica en este sexo sobre el
aparato ginecolgico asociadas en gran por ciento a las bridas
post-operatorias. Ibez Bravo, Portal Bentez (20) en su investigacin
obtuvo resultados similares a los nuestros en este aspecto. Tabla N
3: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica
segn enfermedades asociadas o APP, en los Centros de Diagnstico
Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y
Montalbn, Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 -
Septiembre 2010.
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Fuente: Expedientes Clnicos. En la tabla N 3 analizamos las
enfermedades asociadas o APP que tenan los pacientes portadores de
oclusin intestinal mecnica, observndose que la ciruga abdominal
previa fue el antecedente patolgico ms importante en estos
pacientes con 51 paciente para un 46,8%, seguido de la Hipertensin
Arterial con 28 pacientes, (25,7%), y de la Diabetes Mellitus con
13 pacientes, (11,9%). El antecedente de ciruga abdominal previa
cobra gran importancia por constituir la causa fundamental para las
oclusiones por bridas post-operatorias que fue la principal
etiologa en nuestro estudio correspondindose nuestros resultados
con los de Ibez Bravo, Portal Bentez (20), Perea Garca (38), y
otros (46, 54, 56). Esto est determinado por que la mayora de
nuestros pacientes haba sido operados por traumas abdominales, por
heridas de arma de fuego, accidentes o apendicitis aguda en edades
tempranas de la vida, lo que genera la formacin de las adherencias
post-operatorias. La hipertensin arterial y la Diabetes Mellitus
son antecedentes de valor pues al estar presente en un grupo de
pacientes incrementaban el riesgo quirrgico de estos pacientes y la
posibilidad de complicaciones que influyen en la evolucin de los
pacientes. (40)
Enfermedades asociadas o APP N % Antecedentes de ciruga
abdominal 51 46,8 Hipertensin Arterial 28 25.7 Diabetes mellitus 13
11.9 Alteraciones cardacas 12 11.0 Asma bronquial 7 6.4
Encefalopata o RM 3 2.7 EPOC 3 2.7 Insuficiencia vascular perifrica
2 1.8 Adenoma prosttico 1 0.9 Trastornos Psiquitricos 1 0.9
Enfermedad del Tiroides 1 0.9 Neoplasia de colon 1 0.9 Drogadiccin
1 0.9
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.9
Existieron otros antecedentes de importancia pero en menor
cuanta en nuestro estudio, pero que eran de gran valor para valorar
el riesgo quirrgico de los pacientes operados como son los
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, trastornos
psiquitricos, enfermedades del tiroides, retraso mental, entre
otras que aumentaron el riesgo de complicaciones tras-operatoria y
post-operatorias.
Tabla N 4: Distribucin de pacientes operados de Oclusin
Intestinal Mecnica segn su etiologa, en los Centros de Diagnstico
Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y
Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 -
Septiembre 2010.
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Fuente: Expedientes Clnicos. En la tabla N 4, analizamos las
causas ms frecuentes que causaron el sndrome obstructivo mecnico,
donde las bridas post-operatorias fueron la principal causa con 41
pacientes para un 37,6%, seguida de las hernias inguinales
complicadas con 27 pacientes (24,8%) y las tumoraciones de colon
con 9 pacientes (8,3%). Nuestros resultados estn acorde a las
publicaciones internacionales revisadas, como los trabajos de Perea
Garca (38) y Escrig Javier y otros en Espaa (39) donde plantean que
las bridas post-operatorias constituyen la primera causa de
obstruccin del intestino delgado y las tumoraciones de colon la
causa mas frecuente de esta enfermedad para el intestino grueso. Es
de sealar que las hernias inguinales complicadas tuvo una
frecuencia significativa como causa de oclusin (24,8%) y si sumamos
las hernias de diferentes localizaciones se elev a un 33,9%, las
hernias siguen siendo una causa de oclusin importante en este pas
debido fundamentalmente a que no existe una poltica de salud bien
establecida para la ciruga electiva de las mismas y en sentido
general de otras afecciones lo que disminuira el nmero de
complicaciones y de intervenciones de urgencias para estas
afecciones adems an prevalece el carcter mercantilista de la
medicina. En nuestro pas ha disminuido considerablemente la hernia
como causa fundamental de las oclusiones por existir programas bien
establecidos en todo el territorio para el desarrollo de ciruga
electiva y gratuita para toda la poblacin. Es de sealar por
curiosidad que se opero un paciente con bezoar intestinal (0,9%)
causa poco frecuente en nuestros tiempos y en nuestro medio. Ibez
Bravo y Portal Bentez (20), reporta un 71,9% para las bridas
post-operatorias y un 11,1% para las tumoraciones de colon y un
5,9% para las hernias umbilicales incarceradas. Estamos de acuerdo
como primera causa las bridas post-operatorias pero no tenemos los
mismos resultados para las tumoraciones de colon que lo tienen como
segunda causa mientras para nosotros son las hernias complicadas.
Ahora, en el caso de las hernias estos autores reportan las hernias
umbilicales (5,9%) 20, como la principal causa de sndrome oclusivo
cuando se complican y nosotros reportamos las hernias inguinales.
Las dems causas encontradas presentaron una incidencia muy baja,
sobre todo la trombosis mesentrica, con un 4,5%, el Vlvulo del
sigmoides 4,5%, tumores de intestino delgado 2,8%, y la Carcinosis
peritoneal presente en el 3.7% del total de casos. La mayora de la
literatura revisada refiere que casi la totalidad de las causas que
provocan oclusin intestinal mecnica necesitan ciruga de urgencia
por la posibilidad de compromiso vascular que la oclusin demanda,
as muchos hospitales reportan entre un 87.2 - 96.3% de operaciones
de urgencias por causas obstructivas. 57, 58 Las adherencias y
bridas se han relacionado en casi todos los estudios revisados con
la frecuencia de oclusin intestinal y se manifiesta en dependencia
de la ciruga abdominal previa, Rosemberg (59) refiere una
frecuencia de bridas en el 62.8% de sus pacientes operados y Shabir
(60) supera estos hallazgos con 85.1%
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de pacientes operados por bridas post-quirrgicas. Tabla N 5:
Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica
segn operacin realizada, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz
Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el
Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre
2010.
Fuente: Expedientes clnicos. En esta tabla se analizan las
principales tcnicas quirrgicas realizadas y vemos que la laparotoma
y lisis de bridas fue la intervencin ms realizada, en 39 pacientes
(35,7%) de los 41 pacientes que se operaron por bridas
post-operatoria, pues en dos de estos fue necesaria una reseccin
intestinal por tener compromiso vascular el asa comprometida. Le
sigui en orden la quelotoma y herniorrafia con 34 pacientes (31,2%)
de las 37 hernias complicadas que operamos pues en 3 de estas
hernias se present compromiso vascular del asa herniada. En 12
pacientes (11,0%) se realiz reseccin intestinal y anastomosis
debido a compromiso vascular del asa intestinal, a tumoraciones y
estenosis de la anastomosis, etc. Como podemos observar las hernias
inguinales complicadas tienen un lugar significativo como causa de
oclusin en nuestro estudio y consideramos se debe a las
dificultades que encuentran los pacientes para solucionar su hernia
electivamente, pasndose meses y aos para poder conseguir la ciruga.
Ibez Bravo y Portal Bentez 20, publican como segunda causa las
tumoraciones de colon seguido de las hernias umbilicales
incarceradas no coincidiendo con los resultados nuestros. Nuestros
resultados concuerdan con los de la mayora de la bibliografa
reportada, Perea Garcan (38), V Javier Escrig (39), Maristanyn (42)
y Martnez A (44). En tres pacientes (8%) solo se pudo realizar
laparotoma exploradora y cierre por presentar una trombosis
mesentrica extensa a las que no se les pudo realizar ningn
proceder. Malagelada (61) realiz lisis de las bridas al 64.7% de
sus pacientes operadas sobre todo con antecedentes de ciruga
abdominal ginecolgica previa y Shabir (60) opera al 54.3% de
pacientes con bridas en asas delgadas Tabla N 6: Distribucin de
pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn
complicaciones post-operatorias, en los Centros de Diagnstico
Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y
Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 -
Septiembre 2010.
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Fuente: Expedientes Clnicos. En la tabla N 6, se analizan las
complicaciones post-operatorias que se presentaron, donde los
desequilibrios hidro-electrolticos y cido-bsico se presentaron en
17 pacientes, (15,6%), esta complicacin se presenta con ms
frecuencia por la mala absorcin de los lquidos en el tubo digestivo
obstruido con el consecutivo paso a un tercer espacio,
repercutiendo en el medio interno de los pacientes y as en la
futura evolucin de los mismos El leo paraltico le sigui en orden de
presentacin con 5 pacientes (4,6%). Las alteraciones hemodinmicas y
el Shock se presento en 3 pacientes, (2,7%) y la infeccin de la
herida en 3 pacientes (2,7%), respectivamente. Estas complicaciones
se ven condicionas tambin por los desequilibrios hidroelectrolticos
y cido- bsicos, que contribuyen a alteraciones del metabolismo
celular y fueron responsables de los 4 fallecidos que reportamos en
este estudio. En casi todas las investigaciones revisadas la
frecuencia de complicaciones y de fallecidos es muy baja,
ocurriendo estas sobre todo en aquellos pacientes que presentan un
riesgo quirrgico alto por su patologa o ingreso tardo, por lo que
se generaliza una buena evolucin posterior al tratamiento
quirrgico, con un por ciento de reintervenciones bajo. (39,40)
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.10
Las complicaciones trans-operatorias las hemos interpretado como
accidente quirrgico y no se nos present ninguno en nuestro
estudio.
La frecuencia de complicaciones trans-operatorias en la mayora
de los servicios de ciruga se han reducido a cifras menores de 1% y
para las post operatorias al 0.5% (55, 56)
Abell (64) en su estudio presentaron complicaciones el 0.18% de
sus pacientes operados y Soudah (65) reduce las complicaciones a
slo un 0.13%., estos resultados no concuerdan con los nuestros pues
reportamos un por ciento mayor (25,7%) de complicaciones en el
post-operatorio condicionado esto porque la mayora de los pacientes
llegaban a nuestro centro despus de haber visitado varias
instituciones de salud de Caracas donde se le neg la atencin mdica
inicial o su manejo no fue el adecuado y por lo tanto llegaban con
muchas horas de evolucin desde el inicio de episodio oclusivo, mas
de 48 horas de evolucin, repercutiendo esto en la evolucin
post-operatoria de estos enfermos, otros trabajos hacen referencia
a la sepsis de la herida quirrgica como complicacin ms frecuente
encontrada (52-53) y Gonzlez (55) refiere que la peritonitis alcanz
la mayor frecuencia. Estos resultados no coinciden con los
nuestros.
Segn algunas publicaciones dentro de las principales causas de
complicacin intra abdominal tenemos el absceso intra abdominal con
1.7%, dehiscencia de la sutura con 0.85% y dentro de las
complicaciones extra abdominales los de mayor importancia son la,
sepsis respiratoria, urinaria y de la herida quirrgica., flebitis,
y trastornos hidro electrolticos (41, 45, 46, 54, 62, 67)
Tabla N 7: Distribucin de pacientes operados de Oclusin
Intestinal Mecnica segn estado vascular del asa intestinal, en los
Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva
Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de
Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes Clnicos En esta tabla N 7 valoramos la
presencia de compromiso vascular o no del asa intestinal,
observando que en 97 pacientes no se present compromiso vascular
para un 89,0%. En 12 pacientes se presento gangrena del asa
comprometida para un 11,0%, estos pacientes llevaban todos ms de 48
horas desde el inicio de su sintomatologa y la llegada a nuestros
centros, en la mayora de los pacientes eran de edad avanzada donde
ya por el envejecimiento normal del organismo existe un dficit de
irrigacin de los tejidos, adems llegaron ya con serias alteraciones
de su medio interno repercutiendo en sus funciones respiratorias y
cardiovasculares, esto demuestra que el tiempo de evolucin desde el
comienzo de
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su cuadro oclusivo hasta que se lleva a cabo su tratamiento
quirrgico definitivo es directamente proporcional a la gravedad y
al pronstico del paciente. Nuestros resultados coinciden con los de
la bibliografa revisada en este aspecto. (41, 44, 46, 51, 62, 63).
Javier Escrig (39) reporta un 34,6% de estrangulacin en su serie,
superando nuestros resultados significativamente. El 89,0% de los
pacientes no tuvo compromiso vascular a pesar de tener todos ms de
48 horas de evolucin cuando llegaron a nosotros y la mayora haber
sido atendidos en otras instituciones hospitalarias. Todos nuestros
pacientes recibieron una preparacin pero-operatoria de menos de 12
horas y en los casos que se sospecho la estrangulacin el periodo
preoperatorio no excedi de 4 horas. Tabla N 8: Distribucin de
pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn su estado al
egreso, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara
Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito
Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes Clnicos. En esta tabla N 8, se analiza el
estado de los pacientes al egreso hospitalario donde vemos que 105
pacientes tuvieron una evolucin favorables y fueron egresados vivos
para un (96,3%) y que 4 enfermos fallecieron (3,7%), de estos
pacientes fallecidos, 3 fueron por que tenan una trombosis
mesentrica extensa que no permitieron ninguna tcnica quirrgica y
solo se realiz laparotoma exploradora y cierre de pared, la otra
paciente fallecida fue una paciente geritrica con una hernia
incisional estrangulada a la que fue necesario realizarle una
reseccin de intestino, con evolucin trpida, fue reintervenida por
infeccin peritoneal post-operatoria y fallece en falla mltiple de
rganos por un Shock sptico Nuestros resultados coinciden con los de
Ibez Bravo y Portal Bentez, Perea Garca, (20, 38) que reportan
trombosis mesentricas y la sepsis generalizada como principales
causas de muerte. Todos estos pacientes llegaron a nosotros con ms
de 48 horas haber iniciado los sntomas. Otros autores coinciden con
nuestros resultados (43, 48, 51, 57, 60, 65, 66). CONCLUSIONES Los
grupos de edades ms afectados fueron los de 30 a 39 aos seguidos
del grupo de 50 a 59 aos y de 60 a 69 aos, con franco predominio
del sexo masculino. Siendo los antecedentes de ciruga abdominal
previa, la hipertensin arterial y la Diabetes Mellitus los
antecedentes patolgicos ms relevantes. Las causas ms frecuentes de
obstruccin intestinal fueron las bridas post-operatorias y las
hernias inguinales complicadas para el intestino delgado y para el
colon las tumoraciones, y en correspondencia con esto las tcnicas
quirrgicas ms realizadas fueron la lisis de bridas, la Quelotoma
con herniorrafia, seguida de las resecciones intestinales con
anastomosis. La gangrena del intestino o el compromiso vascular
estuvo presente en el 11.0% de los pacientes y la mortalidad fue
baja. RECOMENDACIONES.
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1.- Protocolizar en nuestros centros la conducta ante los
pacientes con obstruccin intestinal mecnica, siendo el tratamiento
quirrgico el de eleccin ante esta enfermedad en nuestros centros
mdicos. 2.- Continuar profundizando en el estudio y comportamiento
de la enfermedad teniendo en cuenta la alta incidencia de la misma
en Venezuela e introducir las tcnicas de mnimo acceso para las
obstrucciones por bridas del intestino delgado en pacientes
seleccionados. ANEXOS Anexo N 1 PLANILLA DE RECOLECCIN DE DATOS -
Nombre y apellidos: ______________________________________________
- Edad: _________ Sexo: __________, CI: ________________. -
Antecedentes Patolgicos Personales o de operacin previa:
_____________
_______________________________________________________________ -
Atencin medica previa desde el comienzo de los sntomas hasta llegar
a nosotros: ______________________________________________________.
- Causa de la oclusin intestinal:
____________________________________ - Operacin realizada:
_____________________________________________ - Complicaciones
Post-operatorias: __________________________________
_______________________________________________________________
Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica
.11
- Clasificacin de la oclusin segn:
1- Topografa:
A- Intestino delgado ____ B- Intestino Grueso: ____________
2- Segn el estado del asa intestinal en la laparotoma:
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C- Simple: ____ D- Con compromiso vascular: _______
- Evolucin del paciente: ___Favorable. Desfavorable: _______
- Estado del paciente al alta:
_____Vivo.
_____ Fallecido.
- Causa de la muerte:
_____________________________________________
Anexo N 2
Consentimiento informado.
SOLICITUD DE CIRUGA, DOCUMENTO DE INFORMACIN Y
CONSENTIMIENTO
Fecha.....................................
Paciente (nombre y
apellido):................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Edad:..........................DNI:............................................................Historia
clnica N.......................................
Direccin...................................................................................................................................
Telfono....................................................................................................................................
1. Yo por la presente autorizo al Dr/Dra
.............................................................................................................
y a su equipo quirrgico a realizar la operacin conocida como
.........................................................................
en
................................................................................................................................................
(Nombre y apellido del paciente o en mi persona)
2. La intervencin mencionada me ha sido totalmente explicada por
el cirujano, entendiendo la naturaleza y consecuencias de dicha
intervencin.
Los siguientes puntos me han sido especialmente aclarados:
a. En el lugar de la incisin siempre quedar una cicatriz,
tomndose los recaudos necesarios para que sta sea lo menos notable
posible.
b. Todos los pacientes fumadores tienen un riesgo incrementado
de sufrimiento de la piel de la regin operada.
c. Las complicaciones que pueden originarse por intervenciones
quirrgicas son similares a las de cualquier otro tipo de operacin y
podrn ser tales como: inflamacin, decoloracin de la piel, hematoma,
trastornos de la sensibilidad nerviosa, tejido cicatrizal anormal,
infeccin, necrosis, etc
3. Reconozco que durante el curso de la operacin, condiciones
imprevistas pueden necesitar intervenciones extras o diferentes de
las acordadas anteriormente, por lo tanto autorizo y requiero que
el cirujano antes nombrado, o quien l designe, realice las
intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio
profesional incluyendo procedimientos como estudios
antomo-patolgicos, radiografas, transfusiones de sangre, etc. La
autorizacin concedida se extender para remediar condiciones
desconocidas por el cirujano en el momento de comenzar la
operacin.
4. Doy mi consentimiento a la administracin de anestesia,
aplicada por o bajo la direccin del cirujano o de un especialista
en anestesia con la excepcin de
.............................................................................................................................................
(ninguna o alguna en particular)
5. Soy consciente que la prctica de la Medicina y la Ciruga no
es una ciencia exacta y reconozco de que a pesar que el cirujano me
ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operacin,
acepto que escapa de las posibilidades del cirujano garantizar
dichos resultados.
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6. Doy mi consentimiento a ser fotografiado o filmado antes,
durante y despus del tratamiento siendo este material propiedad del
cirujano y podr ser publicado en revistas cientficas y/o ser
expuesto con propsitos mdicos educacionales.
7. Autorizo a que el cirujano o quien l designe, realice mis
curaciones y los controles necesarios en el perodo
postoperatorio.
8. Acepto cooperar con los cuidados postoperatorios indicados
por el cirujano y su equipo, hasta poseer el alta mdica
definitiva.
9. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis
antecedentes clnicos quirrgicos ni ser alrgico excepto a:
10. He ledo detenidamente este consentimiento y lo he entendido
totalmente, autorizando al cirujano nombrado a realizarme la ciruga
mencionada. En prueba de conformidad con todo lo expuesto, suscribo
el presente en presencia de testigo de este acto, quien tambin
firma al pi.
El paciente- a continuacin- escribe de puo y letra el siguiente
texto: Dejo constancia que comprend el contenido de este
consentimiento.
FIRMA..................................................................
FIRMA...........................................................................
PACIENTE...........................................................
CIRUJANO....................................................................
FIRMA...........................................................
TESTIGO.......................................................
DNI..........................................................
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Albarracn Marn-Blzquez. Abdomen Agudo y Gastroenterologa
Quirrgica.htm. Hospital General Universitario de Murcia Reina Sofa.
2006. 2. Bassy Iza N; Rodrguez Solis J. Abdomen Agudo en tratado de
Geriatra para residentes, Cap. 55, p 567- 573. 2006. 3. Felices
Montes M; Camarena A. Obstruccin Intestinal. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. 4. R. Scott Jones M.D. Obstruccin
intestinal. En Sabiston, DC: Tratado de Patologa Quirrgica. Mjico
DF, Editorial Interamericana, S.A., 1991, pp 936-945. 5. Garca
Gutirrez A, Pardo Gmez G. Texto de Ciruga. Captulo VIII. Ed.
Cientfico Tcnica. La Habana. 2005. 6. Rodrguez Loeches J.
Caractersticas clnicas y diagnstico del abdomen agudo quirrgico.
Ed. Cientfico Tcnica. La Habana. 1989. 7. Maingot. Operaciones
Abdominales. Tomo 1 y II, Dcima Edicin. Buenos Aires, Argentina.
Editorial Mdica Panamericana S.A., 1998. Pags. 49, 1109, 1113,
1117, 1118,1136. 8. Canavosso Lucas, Carna Pablo, Carboniell Juan
Manuel, Monjo Luciano, Palas Zuiga Cesar, Snchez Martn, Lada Paul.
Dolor en foesa ilaca derecha y Score de Alvarado. Cir Esp.
2008;83:247-51. 9. Schwartz, 5 1, Shires, U T, Spencer, Fc.
Principios de Ciruga. Vol. II. Quinta Edicin, Mxico DF, Nueva
Editorial Interamericana, S.A. de C.V.1991, Pags. 1174-1183. 10.
Nyhus, Ll M. Vitelio, J M, Condon, R E. Dolor abdominal, gua para
el diagnstico rpido. Segunda edicin. Buenos Aires, Argentina.
Editorial Mdica Panamericana, S.A., 1996, Pags. 73-81-103 11.
Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006) Captulo
281. Apendicitis y peritonitis aguda (en espaol). Harrison on line
en espaol. McGrav-Hill. Consultado 12 de enero 2010. 12. Bockus
Henry L. Gastroenterology, pp 1250.1278.. 4ta ed, T.2. Salvat.
Barcelona. 1980. 13. Garca Gutirrez y cols. Manuel de Procedimentos
Diagnsticos y de Tratamiento. Ed. Cientfico Tcnica. La Habana.
2005. 14. Quevedo Guanche,L. Oclusin intestinal. Clasificacin,
Diagnstico y tratamiento. Rev. Cub. Cir. 2007; 46(3) bus.sld.cu.
15. Llanos L Osvaldo. Obstruccin Intestinal.
http://escuela.med.pvc.cl 16. Medline Plus. Oclusin Intestinal.
Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. Actualizado 6/29/2010. 17.
Aspiazu Holgun CT; Aspiazu Borbor CT, Obstruccin intestinal. Portal
de Salud www.mdicosdeecuador.com, revisado 03-06,2006. 18.
Influencia de la demora diagnstica en los resultados. Dpto. de
Ciruga del Hospital J.M. Penna, Buenos Aires, Argentina. Rev.
Argent. Cirug. 2006; 91. (1):65 76. 19. Nazario Daz A.
Comportamiento de la Atencin de urgencia en el Servicio de Ciruga
General del CDI Julin Torres. Consulta: 15 de octubre 2009.
Disponible en: http://monografas.com7trabajo
66/atencin-urgencia-cent