Mor Bili

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS I

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An.C

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 5 tahun

Suku Bangsa: Betawi

Tanggal lahir

: 15/08/08

Agama

: IslamAlamat

: Jl. Cipinang Muara 3 RT 03/015 Jakarta TimurPendidikan

: -

Orang tua / Wali

Ayah:

Ibu:

Nama

: Tn.J

Nama

: Ny.WUmur

: 31 tahun

Umur

: 27 tahunAlamat : Jl. Jl. Cipinang Muara 3

RT 03/015 Jakarta TimurAlamat : Jl. Cipinang Muara 3 RT 03/015 Jakarta TimurPekerjaan: Satpam

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPenghasilan: Rp 800.000,00

Penghasilan: Rp 200.000,00Suku bangsa: Betawi

Suku bangsa: JawaAgama

: Islam

Agama

: IslamHubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan

Lokasi

: Bangsal lantai V Timur, kamar 513Tanggal / waktu: 20 April 2013

pk. 13.45 WIBTanggal masuk : 18April 2013Keluhan utama: Demam sejak 2 hari SMRSKeluhan tambahan: -A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul pertama kali pada hari Selasa malam tangggal 16 April 2013. Demam muncul tiba tiba dan tinggi terus menerus. Selain itu os juga ,mengeluhkan adanya batuk dan mual. Keesokan harinya tanggal 17 April 2013 ibu os membawa os ke IGD RSUD Budhi Asih karena demam tidak kunjung turun dari semalam dan mendapatkan paracetamol dan obat anti mual, os disarankan pulang dan rawat jalan. Sesampai di rumah ibu os langsung memberikan obat penurun panas dan anti mual, keluhan mual membaik namun panas dirasakan tidak turun juga. Keesokan harinya tanggal 18 April 2013 ibu os kembali ke IGD RSUD Budhi Asih untuk berobat kembali. Kali ini selain demam tinggi terus menerus, os mengeluh batuk dirasakan semakin sering dan disertai pilek. Akhirnya os disarankan untuk dirawat di RSUD Budhi Asih.

Sejak hari pertama perawatan di RSDUD Budhi Asih keluhan batuk dirasakan semakin sering disertai keluhan pilek. Malam harinya ibu os melihat adanya bercak kemerahan pada belakang telinga anaknya. Bercak berwarna kemerahan dan masih tampak warna kulit normal diantara bercak kemerahan tersebut. Kemudian bercak kemerahan tersebut menyebar hingga ke leher, dahi serta pipi. Wajah os tampak bengkak, mata os juga tampak bengkak, berair dan terlihat lebih merah.Keesokan paginya tanggal 19/4/2013 os masih demam, wajah os sudah dipenuhi bercak kemerahan. Bercak tersebut telah menyebar hingga ke dada, perut punggung serta kedua tangan os. Os juga mengatakan bercak kemerahan tersebut terasa agak gatal.

Kejang, menggigil, mimisan, gusi berdarah diare serta muntah selama demam disangkal oleh pasien. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)penyakit jantung(+)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(+)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(+)Lain-lain(-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita keluhan seperti sekarang. Pasien mengidap penyakit jantung bawaan sejak lahir(ASD) dan telah menjalani operasi saat berusia 2 tahun. B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILANMorbiditas kehamilanIbu os tidak pernah menderita hipertensi, diabetes melitus serta penyakit jantung selama masa kehamilan.

Perawatan antenatalRutin kontrol ke klinik bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT

KELAHIRANTempat persalinanPuskesmas

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gr

Panjang lahir : 50 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis ( + )

Kemerahan ( + )

Nilai APGAR : 9/10Kelainan bawaan : ASD

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Ibu os tidak pernah mengalami gangguan ataupun sakit selama masa kehamilan, os lahir dengan penyakit jantung bawaan (ASD)D. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I: Umur 12 bulan (Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak ada ( - )PsikomotorTengkurap: Umur 5 bulan(Normal: 3-4 bulan)

Duduk: Umur 10 bulan(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri: Umur 13 bulan(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan: Umur 20 bulan(Normal: 13 bulan)

Bicara: Umur 18 bulan(Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas

Rambut pubis

: belum

Payudara

: belum

Menarche

: belum

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Riwayat perkembangan psikomotor tidak sesuai dengan usia.E. RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI+--

2 4ASI+--

4 6ASI++-

6 8ASI ++-

8 10ASI++-

10 -12ASI+++

Umur diatas 1 tahun Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi / pengganti3 x / hari 1 mangkok

Sayur2xsehari, 1 porsi

DagingDaging ayam, 2 x / seminggu

Telur-

IkanJarang

Tahu2x/minggu

Tempe3x/minggu

Susu (merk / takaran)ASI sering

Lain lain-

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, tidak sulit makan

Kesimpulan riwayat makanan : pasien tidak sulit, asupan cukup baik

F. RIWAYAT IMUNISASI

VaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG 1 bulan--

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Campak-- 10 bulan

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sudah lengkap, imunisasi campak tidak sesuai jadwal. Imunisasi ulangan belum dilakukan

G. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.15 Mei 2008Perempuan+---Sehat (Pasien)

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. JNy. S

Perkawinan ke-1 (pertama)1 (pertama)

Umur saat menikah27 tahun23 tahun

Pendidikan terakhirSMASMK

AgamaIslamIslam

Suku bangsaBetawiJawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tante os pernah mengalami seperti ini satu bulan sebelumnya. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit hipertensi, pembengkakan jantung dan kencing manis.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Pasien anak pertama. Tante os mengalami keluhan yang sama dengan os satu bulan sebelumnya.H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah tinggal di perumahan dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok.

Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik.

Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik.I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai satpam dengan penghasilan Rp 800.000,- /bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, ibu pasien juga membuka warung di rumahnya dan mewndapatkan penghasilan sebesar Rp 200.000,00/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya.Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik.II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 April 2013 jam 08.05 WIB)

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan Gizi

: Gizi normal

Keadaan lain

: anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )

Data Antropometri

Berat Badan sekarang

: 13,5 kgLingkar Kepala : tidak dinilai

Berat Badan sebelum sakit: -

Lingkar Lengan Atas: tidak dinilai

Tinggi Badan

: 94 cm

Status Gizi

BB / U= 13,5kg/16kg x 100 % = 89,37 % (gizi kurang) TB / U= 94cm/101cm x 100 %= 93,06 % (tinggi normal) BB / TB= 13,5kg/13kg x 100 %= 103,84% (gizi normal)Tanda Vital

Nadi

: 120x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah: 80/60mmHg

Nafas

: 24 x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2

Suhu

: 39,7O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup RAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH: Wajah simetris, tampak bengkak, bercak kemerahan hampir di seluruh wajah, luka atau jaringan parut (-)MATA:

Visus

: tidak dinilai

Ptosis

: -/-

Sklera ikterik

: -/-

Lagofthalmus: -/-

Konjunctiva anemis: -/-

Cekung: -/-

Sekret

: +/+

Exophthalmus

: -/-

Kornea jernih : +/+

Strabismus

: -/-

Lensa jernih: +/+

Nistagmus

: -/-

Pupil

: bulat, isokor

Refleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+TELINGA :

Bentuk

: normotia

Tuli

: -/-

Nyeri tarik aurikula: -/-

Nyeri tekan tragus: -/-

Liang telinga

: lapang

Membran timpani: sulit dinilai

Serumen

: -/-

Refleks cahaya: sulit dinilai

Cairan

: -/-

HIDUNG :

Bentuk

: simetris

Napas cuping hidung

: -

Sekret

: +/+

Deviasi septum

: -

Mukosa hiperemis: -/-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah mhiperemis, kering (+), sianosis (-)

MULUT : Oral higiene kurang baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : hiperemis (+), ulkus (+), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN : tonsil T1 T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah, bercak kemerahan (+)THORAKS :

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , bercak kemerahan (+), ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN :

Inspeksi : perut rata, bercak kemerahan (+), kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-). Palpasi : lemas dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan epigstrium (-), turgor kulit baik. Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-) Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 5 x / menitANOGENITALIA : jenis kelamin perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)KGB :

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler


Submandibula


Supraclavicula


Axilla


Inguinal


ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat ++ / ++

Tangan

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Sendi

aktif

aktif

Refleks fisiologis(+)

(+)

Refleks patologis(-)

(-)

Lain-lain

oedem (-)

oedem (-)

Bercak kemerahan(+)Bercak kemerahan(+)

Kaki

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Sendi

aktif

aktif

Refleks fisiologis(+)

(+)

Refleks patologis(-)

(-)

Lain-lain

oedem (-)

oedem (-)KULIT : warna kulit sawo matang, tampak bercak bercak kemerahan mulai dari wajah, leher, punggung, dada, perut hingga kedua tangan.TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, bercsk kemerahan (+), benjolan (-).III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 3 April 2013

Jenis PemeriksaanHasilNilai Noemal

Leukosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

LED

Basofil

Eosinofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit 2,7 ribu/L

11,4 g/dL

34 %

92.000 ribu/ L

- 0 %

1 %

3 %

40 %

44 %

12%5,5-15,5

10,8-12,8

35-43

229-553

0-10

0-1

1-5

3-6

25-60

25-50

1-6

IV. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul pertama kali pada hari Selasa malam tangggal 16 April 2013. Demam muncul tiba tiba dan tinggi terus menerus. Selain itu os juga ,mengeluhkan adanya batuk dan mual. Batuk dirasakan semakin sering dan disertai pilek mulai demam hari kedua(perawatan hari pertama di rumah sakit). Malam hari saat os baru masuk ke ruang perawatan, ibu os melihat adanya bercak kemerahan di belakang telinga os. Bercak tersebut kemudia menjalar ke leher, dahi hingga pipi os. Wajah os tampak bengkak, mata os juga tampak bengkak, berair dan terlihat lebih merah. Keesokan paginya os masih demam, wajah sudah penuh dengan bercak kemerahan dan telah menyebar hingga ke dada, punggung, perut serta kedua tangan pasien. Dari laboratorium didaptkan hasil : Hb : 11,4; Ht : 34%; Trombosit : 92.000/ L; Leukosit : 2.7000/ L; hitung jenis leuosit : 0/1/3/40/44/12.V. DIAGNOSIS BANDING

MorbiliCampak Jerman

Eksantema Subitum

VI. DIAGNOSIS KERJAMorbiliVII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Hematologi rutin ulang

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Perawatan di bangsal isolasi2. Tirah baring3. Diet tinggi kalori4. Kompres air hangat bila perluMedikamentosa1. IVFD Asering 4cc/kgBB/jam

2. PP III 4x1 bungkus jika suhu >=380C3. Salbutamol 0,8 mg 3x1

4. Ambroxol 6,5 mg 3x1

5. CTM 1 mg

6. Ezera cream

7. Vitamin A 200.000 ui untuk 2 hari

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam

: ad bonam

Ad Sanationam: ad bonam

Ad Fungtionam: ad bonamFOLLOW UPTgl

19/4/201320/4/2013

22/4/2013

23/4/2013

24/4/2013S

-Demam

-Batuk berdahak

-Sakit kepala

-Nafsu makan menurun-Demam

-Batuk

-Pilek

-BAB Cair

-Demam

-Batuk

-Pilek

-Nafsu makan menurun

-Batuk

-Pilek

-Pilek

O

KU/KES : TSS/CM

N: 130X/menit

RR : 22x/mnt

S : 38,10C

Kepala : normocephali

Mata : Edema palpebra +/+; sekret +/+Hidung : Sekret +/+

Wajah : bercak kemerahan pada dahi serta pipi

Bibir : kering (+), hiperemis (+)

Leher : KGB tiroid ttm, bercak kemerahan (+)

Thorax : C/ S1-2 reg, M(-), G(-)

P/ Sn Vesikuler rho-/- whe -/-

Abdomen : supel, BU(+), perut kembung

Ekstremitas : edema --/--; akral hangat ++/++

KU/KES : TSS/CM

N: 135X/menit

RR : 40x/mnt

S : 380C


Mata : Edema palpebra +/+; sekret +/+, konjungtiva hiperemis, injeksi konjungtiva +/+

Hidung : Sekret +/+

Wajah : bercak kemerahan pada dahi serta pipi

Bibir : kering (+), mukosa hiperemis (+)

Leher : KGB tiroid ttm, bercak kemerahan (+)

Thorax : C/ S1-2 reg, M(-), G(-)

P/ Sn Vesikuler rho-/- whe -/-; bercak kemerahan (+)

Abdomen : NT(+) pada hipogastrica dextra&epigastrium, BU(+), perut kembung, bercak kemerahan (+)

Ekstremitas : edema --/--; akral hangat ++/++; bercak kemerahan ++/--KU/KES : TSS/CM

N: 120X/menit

RR : 32x/mnt

S : 37,30C


Mata : Edema palpebra +/+; sekret

Mor Bili

Documents