USO DE PROBIÓTICOS EN PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO
USO DE PROBIÓTICOS EN PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO
RESUMEN
El problema investigado en este estudio guarda relación con la viabilidad y
capacidad de los probióticos de producir efectos beneficiosos en pacientes con
daño hepático agudo y crónico. Esta patología se desarrolla en pacientes que
consumen en forma excesiva medicamentos o alcohol y se denomina cirrosis
hepática. Una solución para prevenir esta enfermedad o disminuir sus síntomas es
consumir diariamente microorganismos denominados probióticos. Estos alimentos
funcionales tienen la capacidad de sobrevivir en el tubo digestivo después de ser
ingeridos, ayudando a regular la microbiota intestinal y ejerciendo a la vez efectos
beneficiosos para su huésped. Los probióticos han sido utilizados en pacientes
con patologías crónicas como la cirrosis hepática, con el fin de evitar el avance de
las enfermedades hepáticas y prevenir sus complicaciones.
En chile, el primer alimento mezclado con probióticos fue el producto lácteo, “Uno
al día”, el cual tuvo su lanzamiento comercial el año 1998. Desde entonces
diversos productos de este tipo han salido al mercado local, por lo que
actualmente varias empresas comercializan productos probióticos.
ÍNDICE
I INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes
1.2 Objetivos
II MARCO METODOLÓGICO
III MARCO TEÓRICO
3.1 Anatomía del hígado
3.1.1 Las funciones del hígado
3.1.2 Funciones metabólicas
Almacenamiento
Destoxicación
Mecanismo de la secreción biliar
Composición de la bilis
Metabolismo de los ácidos biliares
Función de las sales biliares
3.2 La cirrosis hepática
3.2.1 Fisiopatología
3.2.2 Manifestaciones clínicas
3.3 Fisiología y función del tracto gastrointestinal
3.3.1 La flora intestinal
3.3.2 La flora intestinal normal
3.3.3 Rol de la flora intestinal colónica
3.3.4 Disfunciones de la microbiota intestinal
3.3.5 El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y daño hepático
3.4 Los alimentos funcionales
3.4.1 Conceptos que son importantes de diferenciar
3.4.2 Evolución histórica y concepto de probiótico
3.4.3 Uso de los probióticos en la salud humana
3.4.4 Mecanismos probióticos más utilizados
3.5 Nutrición y alcohol
3.5.1 Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos
3.5.2 Nutrición y enfermedades hepáticas
3.5.3 Consecuencias nutricionales de la lesión hepática
3.5.4 La desnutrición en las hepatopatías
3.5.5 Evaluación nutricia del paciente con enfermedad hepática crónica
3.5.6 Requerimientos nutricios del paciente cirrótico
3.5.7 Efectos de la nutrición sobre el hígado
3.6 Efectos clínicos de los probióticos
3.7 Enfermedades del hígado
3.8 Mortalidad por cirrosis hepática en Chile
IV DISCUSIÓN BIBLIOGRÁFICA
V CONCLUSIONES
VI ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Funciones del hígado
Tabla 2: Microorganismos del tracto intestinal
Tabla 3: Categorías de alimentos e ingredientes alimentarios
Tabla 4: Efectos del alcohol en el organismo
Tabla 5: Causas de desnutrición en pacientes con hepatopatías
Crónicas
Tabla 6: Alteraciones en el metabolismo de proteínas, lípidos
e hidratos de carbono en paciente con hepatopatía
Tabla 7: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del
Hígado a nivel nacional
Tabla 8: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del
Hígado a nivel regional: Tarapacá
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: El hígado
I. INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes
La palabra probiótico proviene de un término de origen griego y significa “ a favor
de la vida”. Son microorganismos, baterías o levaduras, que se caracterizan por
sobrevivir su paso por el tracto gastrointestinal, y que actúan, produciendo un
efecto beneficioso sobre algunas de las funciones del organismo, otorgando al
hospedador una mejor salud, disminuyendo el riesgo de padecer alguna
enfermedad crónica. El uso de probióticos en medicina se conoce con el nombre
de bioterapia. Estos alimentos reciben también el nombre de alimentos
funcionales, y pueden ser consumidos por la población en general o por un grupo
en particular. Estos microorganismos vivos, por lo general, se mezclan con ciertos
productos lácteos, pero se pueden encontrar también en otros tipos de alimentos
fermentados.
Los efectos positivos de los probióticos depende del tiempo de cepa bacteriana
que se usa, de la existencia de un tipo o más de bacterias y de su interacción, del
tipo de producto en el que se incluyen, del tiempo del consumo del producto, de la
genética propias del individuo, de la existencia o no de una patología y de la dosis
suministrada. Los microorganismos más utilizados pertenecen a los géneros
lactobacillus, streptococus y bifidobacterium de la familia de bacterias ácido-
lácticas (BAL).
Una de las mayores interrogantes a las que se enfrentan los investigadores, hoy,
se relaciona con la funcionalidad de los probióticos y sus mecanismos de
actuación. Esta es la principal causa del gran número de trabajos científicos que
se pueden consultar actualmente, y que tienen como objetivo el obtener un
modelo que explique la relación causa-efecto.
Esta investigación trata sobre la viabilidad y efecto de los probióticos en pacientes
con daño hepático. Entendiéndose por daño hepático la presencia de daño celular
y fibrosis, lo que provoca en el hígado una patología conocida como cirrosis
hepática. Muchas veces esta enfermedad no presenta síntomas y solo se conoce
de su presencia, al practicarse una autopsia. Además en los pacientes que la
padecen pueden desarrollarse otras manifestaciones de carácter clínico como
insuficiencia hepática, hipertensión portal o una combinación de ambas. La cirrosis
hepática surge en aquellos pacientes que consumen alcohol o ingieren
medicamentos en forma excesiva. Precisamente, el alcohol sería la causa más
frecuente de hepatopatía crónica, esto debido a que es una hepatoxina, por lo que
si se consume en forma diaria puede producir daño hepático.
Su consumo habitual puede ocasionar graves alteraciones: distintos grados de
malnutrición, obesidad, enfermedades digestivas, neurológicas o cardiológicas.
Estas consecuencias incluyen también la nutrición. Por ejemplo, en la lesión
hepática aguda las enfermedades hepáticas se manifiestan con anorexia, náusea
y vómito. Mientras que en la lesión hepática grave se presentan alteraciones en la
función hepática. Aunque, actualmente, existen autores que afirman que no se ha
podido comprobar ninguna interrelación entre la condición nutricional y la
gravedad de la lesión hepática inducida por alcohol.
Como solución a este tipo de enfermedad crónica, los expertos coinciden en
señalar la importancia que ha adquirido la administración de probióticos como
tratamiento coadyuvante o complementario para hacer frente a esta patología. Los
probióticos pueden ser utilizados para evitar el avance de las enfermedades
hepáticas y prevenir las complicaciones de la cirrosis y de la encefalopatía
hepática. Al administrar este tipo de microorganismos disminuye la traslocación
bacteriana intestinal y posibles infecciones bacterianas en aquellos pacientes que
padecen de insuficiencia hepática o cirrosis.
La importancia de esta investigación radica en que en Chile, la cirrosis hepática
pasó a convertirse en un importante problema de salud pública, aunque los datos
estadísticos indican una tendencia a la baja en fallecimientos relacionados con
cirrosis hepática alcohólica y no alcohólica.
Analizar estrategias de intervención nutricional en pacientes con daño hepático
Estudiar la capacidad de los probióticos de producir efectos beneficiosos en
pacientes con daño hepático agudo y crónico
Analizar datos estadísticos relacionados con el consumo de alcohol y su relación
con la cirrosis hepática alcohólica
III MARCO TEÓRICO
3.1 Anatomía del hígado
El hígado tiene un peso aproximado de 1.500 gramos y es una de las glándulas
más voluminosa del cuerpo humano. Se divide en dos lóbulos: derecho e
izquierdo. Su superficie está recubierta por una doble membrana fibrosa, el
peritoneo visceral y la cápsula de Glissen.
El hilio hepático (donde se divide la vena porta y la arteria hepática), es el lugar
en que se unen los conductos biliares derecho e izquierdo, que conforman el
conducto hepático común.
Fig. Nª 1: El hìgado
Fuente: Google
El hígado presenta una vascularización doble: la arteria hepática que proviene del
tronco celíaco y la vena porta. La sangre que proviene de los vasos nombrados
anteriormente, se unen en los sinusoides, “estos drenan en las venas
centrolobulillares que confluyen para formar las venas suprahepáticas, las cuales
desembocan en la cava inferior” (Segarra, 2006, p. 98).
La vena porta está formada por la fusión de las venas esplénica y mesentérica.
Conduce, la vena porta, el total de la sangre que proviene del estómago, el bazo,
el páncreas, el duodeno, el intestino y el mesenterio. Ésta se encuentra, además
unida al sistema de las cavas superior e inferior.
El hígado posee una estructura histológica conformada por una unidad estructural
conocida como lobulillo hepático. Se supone que un ser humano tiene entre
50.000 y 100.000 lobulillos. El lobulillo hepático se encuentra alrededor de la vena
centrolobulillar, la cual se vacía en la vena suprahepática, y posteriormente en la
cava inferior.
Según Segarra (2006, 99) “numerosas placas de células hepáticas irradian desde
la vena central como radios de una rueda”. Cada una de estas placas hepáticas
está conformada por una o más células de espesor. Estas células son los
llamados canalículos biliares, los cuales se vacían a los conductos biliares
ubicados en los tabiques fibrosos, que separan los lobulillos hepáticos adyacentes.
Ubicados en los tabiques interlobulillares, se hallan vénulas, las que reciben la
sangre que fluye de la vena porta, “desde estas vénulas la sangre fluye a los
sinusoides hepáticos, que se encuentran entre las placas celulares hepáticas”
(Segarra, 2006, 99).
En los tabiques interlobulillares, además se ubican las arteriolas hepáticas,
algunas de las cuales, también se vacían en las sinusoides.
El concepto de lobulillo hepático se sustituyó en forma posterior por el término
acino, el cual sería “la unidad estructural y funcional del hígado” (Segarra, 2006,
99). Cada una de estas medidas conocidas como acinos, estaría formada por
varios lobulillos ubicados alrededor de un espacio porta, con las venas
centrolobulillares dispuestos en la periferia.
Las células hepáticas, conocidas también como hepatocitos, presentan una forma
poliédrica, y están conformadas por un núcleo único y central y uno o varios
nucléolos. El citoplasma tiene un aspecto granuloso, el cual contiene una gran
cantidad de glucógeno.
Estas células hepáticas o hepatocitos, poseen vellosidades que están en contacto
con el espacio de Disse. El resto de las caras se encuentran en contacto con los
hepatocitos vecinos. Estas caras están conformadas por unos surcos que poseen
microvellocidades que “al yuxtaponerse a surcos similares de los hepacitos
vecinos delimitan unos canalículos que constituyen los capilares biliares” (Segarra,
2006, 100).
Los hepatocitos se ubican, entre los espacios porta y la vena centrolobulillar, en
las láminas de una célula de espesor llamadas trabéculas. Estos se encuentran
sostenidos por fibras de reticulina y separados entre sí por los llamados
sinusoides.
Los sinusoides cumplen la función de unir la sangre portal y la arterial mediante
las venas suprahepáticas, poniéndola en contacto a las células hepáticas, con la
sangre que proviene tanto del intestino como del bazo y la sangre arterial
hepática.
Los sinusoides están conformados por grandes poros, y se encuentran recubiertos
por cuatro tipos de células:
a) Células endoteliales.
b) Células de Kupffer
c) Células de Ito o lipocitos y
d) Células con hoyos.
Fisiológica como patológicamente, la circulación sanguínea hepática tiene
características especiales. El flujo sanguíneo hepático es de “alrededor de 1.500
ml/minuto… de los cuales el 70% procede de la vena porta” (Segarra, 2006,101).
Mientras que el resto del flujo sanguíneo hepático procede de la llamada arteria
hepática.
Este flujo sanguíneo hepático se ve incrementado durante la digestión, de manera
especial cuando se ingieren proteínas. El flujo sanguíneo en cambio disminuye al
ejercitarse.
La circulación venosa portohepática se puede dividir en:
a) el sector presinusoidal
b) el sector sinusoidal conformado por los sinusoides hepáticos, y
c) el sector postsinusoidal
3.1.1 Las funciones del hígado
Las funciones que lleva a cabo el hígado son numerosas y complejas. Estas
funciones se pueden agrupar en funciones de síntesis y de excreción. Los
denominados hepatocitos se encargan de sintetizar las proteínas, los glúcidos, los
lípidos, incluidos el colesterol y los ácidos biliares y la urea. Excretan a su vez, las
siguientes sustancias: la bilis, las sales biliares y la bilirrubina. Pero también estas
funciones se pueden clasificar en metabólicas, de almacenamiento,
destoxificación, inmunológicas.
Tabla 1: Funciones del hígado
Formación y secreción de la bilis
Metabolismo de los nutrimentos y de las vitaminas
Glucosa y otros azúcares
Aminoácidos
Lípidos: ácidos grasos, colesterol, Lipoproteínas
Vitaminas liposolubles
Vitaminas hidrosolubles
Inactivación de diversas sustancias
Tóxicas
Esteroides
Otras hormonas
Síntesis de proteínas plasmáticas
Proteínas de fase aguda
Albúmina, globulinas (50%)
Factores de coagulación (protrombina, fibrinógeno)
Proteínas fijadoras de esteroides y fijadoras de otras hormonas
Almacenamiento
Glucógeno
Vitaminas A, D, E, K, B12
Hierro y cobre
Funciones inmunológicas
Células de Kuffer
Fuente: Segarra, Edgard. Fisiología de los aparatos y sistemas.
3.1.2 Funciones metabólicas
a) Síntesis de proteínas plasmáticas, para realizar la síntesis de las proteínas el
hígado usa aminoácidos que provienen de los alimentos o del músculo que llegan
a éste por la porta, utiliza asimismo, aminoácidos sintetizados por la propia
glándula.
b) Síntesis de ácidos grasos y su respectiva conversión en cetonas, esto es
formación de lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos.
c) En el metabolismo de los hidratos de carbono, el hígado se encarga de
mantener una glucemia normal, para lo cual deposita glucosa en “forma de
glucógeno, transforma el glucógeno en glucosa y forma glucosa a partir de
aminoácidos y lípidos” (Segarra, 2006,102).
Almacenamiento
El hígado funciona como un órgano en el que se depositan numerosas sustancias
consideradas de utilidad para el organismo. Sustancias como el glucógeno al estar
almacenado permite proveer de glucosa al menos ocho horas. Por ejemplo, los
depósitos de las vitaminas A, D y E y de hierro y cobre, pueden durar varios
meses. En tanto la vitamina K puede durar hasta un mes. La vitamina B12, se
puede almacenar más de un año.
Destoxificación
Existen una gran variedad de fármacos y otros productos químicos que no son
soluble en agua, los cuales son transportados a través del plasma en conjunto
con las proteínas, por lo que no son filtrados por los riñones, es el hígado el que
se encarga entonces de excretarlos volviéndolos hidrosolubles.
Las enzimas hepáticas “oxidan, reducen, hidrolizan o desmantelan muchos de los
fármacos o productos químicos antes de volverlos hidrosolubles” (Segarra, 2006,
103). El hígado modifica o excreta distintas hormonas como: la tiroxina, hormonas
esteroides (estrógeno), cortisol y aldosterona.
Mecanismo de la secreción biliar
La bilis se considera importante para la digestión y absorción de las grasa, se
podría decir que esa sería su función, además de la excreción de sustancias
insolubles en agua (colesterol y bilirrubina).
Se forma la bilis en los hepatocitos, modificándose en los conductillos biliares
debido a la acción de las células ductales. Se producen diariamente entre 200 a
1.100 ml. de bilis.
La bilis se almacena en la vesícula biliar durante los períodos interdigestivos. Se
libera al duodeno durante el período digestivo.
Composición de la bilis
La bilis está compuesta por los ácidos biliares, pigmentos biliares, fosfolípidos
((lectina), colesterol, agua y electrolitos. El color amarillo de la bilis se debe a los
glucorónidos de los pigmentos biliares.
Metabolismo de los ácidos biliares
Existen dos tipos de ácidos biliares: los primarios y los secundarios. Reciben el
nombre de primarios aquellos que han sido sintetizados en los hepatocitos a partir
del colesterol. Los denominados ácidos biliares secundarios son aquellos que
están formados por productos de la acción de las bacterias intestinales sobre los
ácidos primarios.
Los ácidos biliares primarios más importantes son: el ácido cólico y el ácido
quenodexoxicólico, los cuales se convierten en “sales biliares primarias mediante
la conjugación con la glicina y la taurina “(Segarra, 2006,103). Estas sales biliares
en su mayoría son absorbidos en el intestino delgado y el resto ingresa al colon,
para terminar convirtiéndose en ácidos biliares secundarios.
Los ácidos biliares secundarios son aquellos que están formados por “la
desconjugación e hidroxiliación de las sales biliares “(Segarra,2006,103), por
acción de las bacterias intestinales, las que las transforman en ácido desoxicólico
y ácido litocólico.
Función de las sales biliares
Las sales biliares desempeñan en el tubo digestivo dos importantes funciones:
1) Acción detergente o emulsionante, la cual consiste en disminuir la tensión
superficial de las partículas grasas y permitir que se deshagan los glóbulos al ser
agitados en el tubo intestinal.
2) Estas sales (biliares) tienen una tendencia natural a “formar discos o cilindros
denominados micelas, las que cumplen la tarea de conservar los lípidos en
solución y transportarlos hasta el borde en cepillo de las células intestinales
“(Segarra, 2006, 104), para ser posteriormente absorvidas por éstas.
3.2 La cirrosis hepática
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado. Se define como la
presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración. Dichas lesiones
incluyen a todo el hígado, aunque no a cada lóbulo y están acompañadas de
“puentes de tejido conjuntivo que unen las venas centrales y los espacios porta,
con patrones de concesión espacio portal – espacio portal – vena central o vena
central con vena central y que contienen anastomosis” (Kershenobich, Gutiérrez,
2007, 422), entre los denominados sistemas vasculares aferentes y eferentes.
El hígado cirrótico tiene hasta seis veces las cantidades normales de colágena,
incrementándose en forma especial las colágenas de tipo I y III, lo cual condiciona
la pérdida de la arquitectura normal que posee este órgano.
Existen tres mecanismos involucrados en el desarrollo de esta enfermedad:
1. Muerte celular
2. Deposición de matriz extracelular aberrante (fibrosis)
3. Reorganización vascular
3.2.1 Fisiopatología
El aumento progresivo de la fibrosis consiste en un proceso dinámico en el que las
células esterales resultan ser el elemento celular más significativo.
El acontecimiento más importante en la fibrosis hepática, lo constituye el hecho de
que una célula estelar rica en vitamina A, al activarse se convierte en una célula
altamente fibrogénica. Toda esta activación temprana sucede debido a la
“liberación paracrina de liberadores (fibronectina, factor de crecimiento
transformante B, factores de transcripción, factor de crecimiento epidermal) a partir
de las células vecinas” (Kershenovich y Gutiérrez, 2007, 423), que incluyen a el
endotelio sinusoidal, macrófagos y plaquetas.
La actividad de la célula estelar también incluye cambios en el comportamiento
celular como “proliferación, quimiotaxis, fibrogénesis, contractilidad, degradación
de matriz, pérdida de retinoides y liberación de citosinas” (Kershenovich y
Gutiérrez, 2007, 423).
No se conoce aún el momento exacto en que la fibrosis se convierte en
irreversible. Un componente fundamental parece ser la degradación que sufre la
matriz extracelular, esto debido a que en pacientes crónicos que presentan
además fibrosis, es necesario reabsorber el exceso de matriz con la finalidad de
revertir o disminuir la disfunción del órgano afectado.
3.2.2 Manifestaciones clínicas
La cirrosis hepática puede presentarse en forma asintomática, y puede incluso
llegar a pasar desapercibida y convertirse en un hallazgo en el momento de la
autopsia, aunque una gran mayoría de los pacientes pueda desarrollar durante su
evolución una o más manifestaciones de carácter clínico como las siguientes:
insuficiencia hepática, hipertensión portal o una combinación de ambas.
La ictericia, la ascitis, las hemorragias gastrointestinales y la encefalopatía
hepática, son algunas de los elementos que se pueden apreciar en las
manifestaciones clínicas.
Los síntomas gastrointestinales que se presentan en las etapas tempranas de la
cirrosis hepática que se asocia con el consumo de alcohol, son los siguientes:
náuseas, vómito, anorexia, debilidad y pérdida de peso.
Al llevarse a cabo una exploración física puede notarse: hipocratismo digital,
eritema palmar, crecimiento de las glándulas parótidas, ictericia, fiebre,
ginecomastia, pérdida de vello axilar y pubiano, atrofia gonadal, presión arterial
baja, ascitis, distensión abdominal, edema en miembros inferiores, y hemorroides.
Al explorarse el hígado, acción importante en un enfermo cirrótico, se deben
documentar los siguientes aspectos:
1. Consistencia del hígado
2. Características del borde hepático
3. Presencia o no de dólar
4. Tamaño del hígado
3.3 Fisiología y función del tracto gastrointestinal
El tracto intestinal está formado por un tubo largo cuya función principal “se basa
en el movimiento de nutrientes, agua y electrolitos desde el exterior al interior del
organismo” (Gal, 2007,268).
Estos nutrientes derivados de la ingesta de alimentos, son incorporados y luego
desechados del organismo. Para esto, este sistema, está conformado por órganos
especializados tales como: la boca, el esófago, el estómago, el hígado, el
páncreas, el intestino delgado y grueso.
Una vez ingeridos los alimentos, triturados y mezclados en la boca con
secreciones salivales que contienen distintas enzimas, el bolo alimenticio que se
forma, pasa al estómago a través del esófago y continúa el proceso de digestión a
través de la trituración mecánica y la secreción de enzimas. En tanto los productos
de la digestión y el agua, son absorbidos por la sangre por medio de las paredes
intestinales, pasando al hígado por intermedio de la vena porta hepática. El hígado
cambia los nutrientes para que éstos puedan ser asimilados por las células del
organismo. Los desechos que quedan en el intestino finalmente son eliminados a
través del ano.
La regulación de la función intestinal y la formación de heces, la composición de la
microbiota del colon, son consideradas actualmente, como uno de los campos de
estudio más avanzados de los alimentos funcionales.
Uno de los alimentos funcionales que tiene probióticos es el yogur, además de
otras leches fermentadas con distintos BAL. Estos son los productos más
investigados y utilizados en la prevención y el tratamiento de diversas
enfermedades asociadas al uso de antibióticos.
También se han realizado estudios sobre el uso de probióticos, especialmente los
lactobacillus GG, pero los resultados no han sido aceptables, para la comunidad
científica, siendo una de las razones dadas la “variabilidad genética en las
poblaciones estudiadas, procedentes de distintas zonas geográficas” (Gil, 2010,
466).
3.3.1 La flora intestinal
Se puede afirmar que la llamada flora bacteriana son microorganismos que
habitan dentro del huésped y a expensas de éste, pero no le causan daño, al
contrario en muchas oportunidades lo benefician. Las bacterias patógenas
presentes en el intestino deben muchas veces compartir con las bacterias
comensales, ya que buscan una superficie para adherirse, por lo que “la flora
bacteriana es un mecanismo de defensa importantísima” (Romero, 2007, 79).
La flora bacteriana cumple distintas funciones, como: proveer cantidades
importantes de ciertas vitaminas, regular el balance amoníaco –nitrato/nitrito,
modificar los ácidos biliares, bilirrubina y otros “metabolitos finales del catabolismo
de las porfirinas” (Martínez, 2006, 54).
Existen dos tipos de flora intestinal: la residente o autóctona y la pasajera o
transitoria. La primera, que se adhiere a las células epiteliales de la mucosa, está
conformada por microorganismos fijos que se pueden multiplicar con una gran
rapidez y se encuentran bien adaptados, son inocuos y estables. Mientras que la
flora pasajera no se fina al epitelio, ni se establece en el intestino, y está formada
por microorganismos no patógenos que proceden de la porción superior del tubo
digestivo, de los alimentos y el medio ambiente (Arribas, 2009).
Inicialmente, diferentes tipos de bacterias aerobias colonizan el tubo digestivo,
sobre todo “enterobacterias como Escherichia coli junto a diversas especies del
género lactobacilius” (Arribas, 2009, 28). Estas bacterias consumen el oxígeno del
ambiente, estableciéndose en forma progresiva un microsistema en el que se
puede encontrar un mayor predominio de especies tales como anaerobias
obligadas, como bacteroides, Clostridia, Eubacterias y Bifidobacterium. El tracto
gastrointestinal superior posee menos bacterias (103 ufc/g), dicha cantidad
aumenta “conforme se avanza distalmente, siendo máximo en el colon, en donde
residen un total de 1014 bacterias vivas” (Arribas, 2009, 28), formadas por 400
especies diferentes.
La diversa microflora intestinal establece una relación simbiótica con el individuo
huésped. De esta manera en el lumen intestinal, las bacterias se benefician de un
constante flujo de nutrientes, de temperatura estable y de un buen nicho donde
desarrollarse. Así, el hospedador se beneficia de las bacterias por su capacidad
de sintetizar vitamina K, obtener energía de los nutrientes no absorbidos en forma
de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), inhibir el crecimiento de
microorganismos potencialmente patógenos y mantener la integridad y
funcionalidad de la mucosa.
3.3.2 La flora intestinal normal
Para que el organismo mantenga un equilibrio adecuado del ecosistema intestinal,
la presencia de la microflora es importante para el huésped por diversas razones:
1) La microflora obstaculiza la colonización de microorganismos potencialmente
patógenos, los cuales se ingieren a través de los alimentos y el agua.
2) Protege al huésped en contra del sobrecrecimiento de microorganismos que ya
se encuentran presentes en el organismo.
3) Ayuda en el proceso de digestión del intestino y en la síntesis de las
substancias favorables como la vitaminas del complejo B y K.
Se puede aseverar entonces que la flora intestinal normal desempeña un papel
fundamental en el “mantenimiento de la buena salud por medio de la estimulación
del sistema inmunológico” (Soriano, 2006, 353), colaborando en el proceso de
digestión y acumulación de los alimentos y protección del organismo de la invasión
de bacterias.
Algunas de las áreas que comúnmente albergan microorganismos en el tubo
digestivo son: el intestino grueso y el ileón bajo.
Estas bacterias son:
Tabla 2: Microorganismos del tracto intestinal
Microorganismo Ubicación Enfermedad
Achromobacter Intestino grueso, ileon
bajo
Infecciones post-
operatorias, post-
traumáticas
Alcaligenes faecalis Intestino grueso, íleon
bajo
Gastroenteritis (rara),
bacteremia
Bacillus spp. Intestino grueso Intoxicación alimentaria,
infección herida
Bacteroides spp. Intestino grueso, íleon
bajo
Peritonitis, absceso,
colecistitis, enteritis
Bifidobacterium spp. Intestino grueso Diverticulitis, peritonitis
Candida albicans Intestino grueso, íleon
bajo
Complicaciones post-
operatorias
Clostridium spp. Intestino grueso, íleon
bajo
Intoxicación alimentaria,
coledocistis, colecistitis,
enterocolitis
pseumembranosa
Enterobacteriaceae Intestino grueso, íleon
bajo
Absceso, peritonitis,
bacteremia, diarrea,
fiebres entéricas,
fiebretifoidea,
complicaciones post-
operatorias y post-
traumáticas, miningitis,
endocarditis, intoxicación
alimentaria.
Enterococcus Intestino grueso, íleon
bajo
Peritonitis, colecistitis,
complicaciones post-
operatorias
Eubacterium spp. Intestino grueso Diverticulitis, peritonitis
Fusobacterium spp. Intestino grueso, íleon
bajo
Absceso, bacteremia
Lactobacillus spp. Intestino grueso, íleon
bajo
No conocida
Peptostrestococcus Intestino grueso, íleon
bajo
Colecistitis, absceso,
peritonitis, mionecrosis
Staphylococcus aureus Intestino grueso, íleon
bajo
Absceso pnacreático,
enteritis, intoxicación
alimentaria,
complicaciones de
enterocolitis,
pseudomembranosa
Veillonella spp. Intestino grueso No determinada
Streptococcus grupo
viridians
Intestino grueso, íleon
bajo
No conocida
Fuente: Boletín Escuela de Medicina. PUCde Ch. Dr. Francisco Montiel
Avendaño
3.3.3 Rol de la flora intestinal en la digestión colónica
La flora colónica posibilita la digestión y absorción de numerosos nutrientes que no
han sido digeridos en el intestino delgado:
- Metabolismo de los carbohidratos: degradación de polisacáridos complejos no
digeridos en el intestino delgado.
- Metabolismo de las proteínas: degradación de sustancias no digeridas que
contienen nitrógeno.
- Metabolismo de lípidos: modifica el metabolismo del colesterol y las sales
biliares.
- Metabolismo de las vitaminas y minerales: sintetiza vitaminas, como la vitamina
K, vitamina B12, ácido fólico, Biotina, Rivoflavina.
3.3.4 Disfunciones de la microbiota intestinal
Existen distintos procesos que se relacionan con transformaciones en la
composición o función metabólica de la flora entérica:
- Enfermedades de carácter diarreico de tipo agudo, se deben a patógenos que se
reproducen y que poseen características invasivas o producen toxinas.
- La diarrea provocada por los antibióticos se debe a un “desequilibrio en la
composición de la flora intestinal” (Guarner, 2007, 17), en donde se presenta un
aumento algunas especies patógenas, como por ejemplo, cepas de Clostridium
dificile, las cuales son productoras de toxinas que son las causantes de las colitis
pseudomembranosas.
- Las bacterias intestinales desempeñan un papel importante en la patogenia del
síndrome de intestino irritable.
- La disfunción de la barrera mucosa puede provocar una translocación bacteriana.
Una vez cruzada la barrera epitelial, las “bacterias pueden alcanzar áreas
extraintestinales a través de los conductos linfáticos, y pueden infectar ganglios
linfáticos mesentéricos, hígado y bazo” (Guarner, 2007, 17). La translocación
bacteriana se puede producir mediante tres mecanismos: a) proliferación
bacteriana en el intestino delgado; b) aumento de la permeabilidad de la mucosa
intestinal; y c) deficiencias en la defensa inmune del huésped.
- Las bacterias intestinales pueden desempeñar un papel también en la iniciación
del cáncer de colon por intermedio de la formación de productos carcinogénicos.
- Existen pruebas, además, que implican a la flora bacteriana por ser un factor
esencial en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal.
- En la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa existe una activación anómala
del sistema inmunitario de la mucosa frente a elementos de la microbiota entérica.
En cuanto a intentar aclarar la posible asociación entre flora bacteriana con daño
hepático, aún se llevan adelante los esfuerzos en busca de evidencia que
establezcan esta relación.
3.3.5 El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y daño hepático
Cada día aumentan los esfuerzos como ya se afirmó anteriormente para encontrar
evidencia que demuestre los mecanismos que asocian a la flora bacteriana
intestinal con el daño hepático. Una de las causantes de lesión hepática, es
precisamente el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO). Éste aparece
cuando “se altera alguno de los mecanismos reguladores de la flora intestinal”
(Ulloa et al, 2010, 3), produciéndose una proliferación de la flora conocida como
colónica en el intestino delgado. Este aumento de la flora bacteriana, causa
alteraciones en la digestión y absorción intestinal.
El SIBO, tiene un impacto negativo en la digestión y la absorción de nutrientes, ya
que las bacterias compiten con los enterocitos por los nutrientes. Además, la flora
bacteriana “desconjuga los ácidos biliares e impide la formación de micelas, lo que
conlleva a la malabsorción de la grasa, y clínicamente esteatorrea y déficit de
vitaminas liposolubles A, D y E” (Ulloa et al, 2010, 3). También, aumentan
análogos inactivos de la vitamina B12, incrementándose el catabolismo de dicha
vitamina a cabamidas inactivas debido al accionar de algunas bacterias como:
Clostridium, Escherichia coli, y Propionibacterium.
Los pacientes que sufren cirrosis hepática presentan altas tasas de
sobrecrecimiento bacteriano, siendo una de las posibles causas la “existencia de
una alteración de la motilidad interdigestiva del intestino delgado en este grupo de
pacientes” (Ulloa et al, 2010, 4).
Se ha demostrado que en la enfermedad hepática alcohólica, las endotoxinas
inducen la estimulación de las células de Kupffer, condición que ha sido planteado
como el evento iniciador, que “”lleva a la producción de citoquinas pro-
inflamatorias y la formación de los radicales libres” (Ulloa et al, 2010, 4).
3.4 Los alimentos funcionales
Factores como el rápido progreso de la ciencia y la tecnología, los cambios
llevados a cabo en la legislación sobre etiquetado de alimentos y una población de
la tercera edad que aumenta cada día más, han centrado el interés en los
llamados alimentos funcionales.
Hay una serie de elementos que nos permiten una mejor comprensión de las
razones, bebido a las cuales, este tipo de alimentos están teniendo tanto auge,
actualmente estos elementos serían los siguientes:
- Los cambios en los patrones alimentarios en la población de los países
desarrollados.
- En los patrones epidemiológicos de las enfermedades que atacan a la población
existe un claro predominio de las enfermedades crónicas.
- La producción de alimentos es cada vez más un proceso complejo, con
sofisticadas líneas de producción y comercialización.
En Japón, en la década del 80, gracias a una ayuda otorgada por el gobierno,
empezó a investigarse sobre los alimentos funcionales, proponiéndose entonces el
término “alimentos saludables”. Se expone así, mediante el concepto de
“alimentos con efecto específico sobre la salud”, su existencia, poniéndose de
manifiesto que con este tipo de alimentos la población se puede beneficiar de su
consumo.
Hasta hoy, la definición que se ha dado de alimento funcional es la emitida por
ILSI. Este concepto estableció que un alimento puede ser considerado funcional,
cuando se haya demostrado que ejerce un efecto beneficioso en una o varias
funciones específicas del organismo, aparte de los efectos nutricionales
habituales, “siendo esto relevante para la mejoría de la salud y el bienestar y/o la
reducción de riesgo de enfermar” (Barberá, 2010, 16).
Es necesario señalar que los alimentos funcionales deben ser ante todo un
alimento, así que no se beberán consumir en forma de píldoras, cápsulas y polvos.
Este tipo de alimentos deben “demostrar sus resultados en cantidades que puedan
ser consumidos normalmente en la dieta” (Barberá, 2010, 16), por lo que deberán
formar parte de un patrón normal de alimentación.
Por lo tanto, alimento funcional, es aquel que, además de cumplir con su papel
nutritivo básico, desde el punto de vista de lo material y energético, es capaz de
aportar un beneficio adicional para la salud.
Un alimento funcional puede ser:
- Un alimento natural.
- Un alimento al que se ha agregado o eliminado un componente por alguna
tecnología o biotecnología.
- Un alimento donde la naturaleza de uno o más de sus componentes ha sido
modificada.
- Cualquier combinación de las anteriores posibilidades.
El desarrollo de este tipo de alimentos, según Barberá se relaciona con:
- La identificación y caracterización de compuestos activos, de su biodisponibilidad
y los efectos del procesamiento tecnológico.
- El entendimiento científico de cómo se modulan procesos biológicos involucrados
en la salud.
- El descubrimiento y validación de biomarcadores para ser utilizados en la
evaluación de estos nuevos productos en pruebas clínicas y para determinar tanto
su seguridad como sus posibles efectos beneficiosos sobre la salud.
- La identificación de poblaciones en riesgo, y con posibilidades de obtener
beneficios de estos productos al consumirlos.
3.4.1 Conceptos que son importantes diferenciar
No confundir alimento funcional con otros conceptos que se manejan en nutrición
como complemento alimentario, y aditivo, de reciente aparición, puede resultar
sumamente importante.
Alimento: O producto alimenticio, es cualquier sustancia o producto destinado a
ser ingerido por personas o con probabilidad razonable de serlo, tanto si han sido
transformados entera o parcialmente como si no.
Complementos alimenticios: Son aquellos productos alimenticios cuya finalidad es
complementar la dieta normal y ser consistentes en fuentes concentradas de
nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, en
forma simple o combinada, y que son comercializados en forma dosificada.
Aditivo: Cualquier sustancia que en forma normal, no se consume como alimento
en sí o ni se use como ingrediente característico en la alimentación, independiente
de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adición intencionada a los productos
alimenticios, con un propósito tecnológico en la fase de su fabricación,
transformación, preparación, tratamiento, envase, transporte o almacenamiento
tenga directa o indirectamente, como resultado que el propio aditivo o sus
subproductos se conviertan en un componente de dichos productos alimenticios.
Medicamento: Se entiende en un sentido amplio como aquella sustancia química
capaz de interactuar con un organismo vivo y en consecuencia, que se puede
utilizar en el tratamiento, la curación, la prevención o el diagnóstico de una
enfermedad o para limitar en lo posible la aparición de un proceso fisiológico no
deseado.
3.4.2 Evolución histórica y concepto de probiótico
En los últimos años del siglo XX, tuvieron un notable desarrollo nuevos conceptos
relacionados con la nutrición. Los nuevos estilos de vida que se comenzaron a
vivir en una sociedad cada día más desarrollada y el origen de una preocupación
mayor por tener una mejor calidad de vida, hicieron posible el nacimiento de un
nuevo término “alimento funcional” o probióticos, que se pueden definir como un
producto, alimento modificado o ingrediente alimentario, capaz de suministrar
beneficios a la salud, mejores que los ofrecidos por los alimentos de carácter
tradicional. El efecto en la salud, que pueden producir este tipo de alimentos, ya
sea en el mantenimiento del estado de salud de una persona o en la reducción del
riesgo de padecer una enfermedad, ha sido positivo, por lo que estos alimentos
son considerados como funcionales.
La utilización de la microflora intestinal con el fin de mejorar la salud de los seres
humanos, se ha realizado desde la antigüedad, por ejemplo, en el año 76 aC., ya
existían registros del uso de leche fermentada, que se utilizaba para el tratamiento
de infecciones de tipo gastrointestinales. Sin embargo, solo en el siglo XX, se
comenzó a rumorear que existían algunas bacterias que ejercían efectos
beneficiosos para la salud de quienes las consumían y las hospedaban en su
organismo.
En el año 1906 un investigador, Cohendry, fue testigo de una mejoría tras 8 a 12
días de tratamiento a un grupo de pacientes con “fermentaciones intestinales”, a
los cuales se les suministró leche fermentada. En forma paralela, otro
investigador, Tissier, había descubierto la existencia de bifidobacterias ubicadas
en el tracto intestinal de un grupo de lactantes alimentados exclusivamente con
leche de origen materno, además logró demostrar los beneficios clínicos derivados
de la manipulación de la microflora intestinal en pequeños pacientes con
infecciones intestinales (Arribas, 2009)
En el año 1908, Elie Metchnicoff, en su libro “Prolongation of Life”, postulaba que
el consumo de bacterias que intervenían en la fermenración del yogur, ayudaba a
mantener la buena salud mediante la supresión de las bacterias putrefactivas de la
microbiota intestinal, aseguraba además que esta era la causa de la longevidad de
ciertos campesinos búlgaros, quienes consumían en gran cantidad este alimento.
El término “probiótico”, cuya etimología proviene del griego “pro bios” (por la vida)
fue utilizado posiblemente por Vergio en el año 1954. Diez años más tarde, Lilly y
Stillwell (1965) llamaban probióticos a los microorganismos que promovían el
crecimiento de otros tipos de microorganismos. Fuller en al año 1989 planteó una
nueva definición probióticos, para él éstos eran “aquellos suplementos alimenticios
integrados por microorganismos vivos que afectan beneficiosamente al
hospedador que los consume mediante la mejora de su equilibrio microbiano
intestinal” (Arribas, 2009, 32).
La Organización Mundial de la Salud, los considera “organismos vivos que
administrados en cantidades adecuadas ejercen un efecto beneficioso sobre la
salud del hospedador”.
Todas estas definiciones evolucionan continuamente en un intento de lograr
adaptarse a los nuevos conocimientos que surgen de los trabajos de investigación
con Probióticos (Arribas, 2009).
Entonces, el término probiótico se usa para definir a aquellos “microorganismos
vivos que cuando son suministrados en cantidades adecuadas promueven
beneficios en la salud del organismo hospedador” (Gil, 2010, 459). Por lo general
se utilizan en alimentos y en preparaciones de tipo farmacéuticas. El desarrollo de
nuevas cepas tiene como finalidad la obtención de organismos beneficiosos más
activos, siendo los microorganismos más usados las bacterias lácticas (BAL) de
los géneros Lactobacillus y Streptococus, las bifidobacterias, y las levaduras del
género Saccaromyces. Hasta hace poco se consideraba fundamental que las
cepas probióticas permanecieran vivas, una vez que atravesaran el tracto
gastrointestinal, con el fin de poder concretizar sus propiedades beneficiosas
sobre la salud. Hoy en día este criterio se está poniendo en duda, pues todavía
“sigue sin comprenderse con exactitud cuáles son los mecanismos implicados en
los efectos beneficiosos observados” (Gil, 2010, 459). Además, se ha llegado a
desmostrar, in vitro, que los llamados componentes de la pared celular o
metabolitos resultantes de la fermentación también muestran propiedades
reguladoras sobre la actividad de células epilteliales e inmunitarias.
3.4.3 Uso de los probióticos en la salud humana
Los probióticos son capaces de eliminar la acción de microorganismos patógenos
haciendo uso de diversos mecanismos: a) establecen una especie de
competencia, tanto por los nutrientes, como por los sitios que les sirven para
adherirse a las células del tracto intestinal; b) producen metabolitos que resultan
tóxicos para otros microorganismos y “crean en el intestino condiciones adversas
para el desarrollo de los patógenos” (Prats, 2007, 2).
Los probióticos provocan al ser ingeridos un conjunto de efectos metabólicos que
son considerados beneficiosos para el intestino. Tienen, la capacidad de eliminar
o disminuir aquellas reacciones que pueden originar la producción de metabolitos
tóxicos y carcinogénicos. Además, estimulan el sistema inmune a través de la
activación de los “macrófagos, la estimulación de las células inmuno competentes
o por la elevación de concentración de inmuno globulinas” (Prats, 2007, 2).
Hoy los probióticos se definen como organismos microbianos, vivos o muertos.
Desde la antigüedad el ser humano los ha incluido en su dieta, a través de la
fermentación de los productos lácteos como la leche. Su uso intenta reparar las
deficiencias en el ecosistema gastrointestinal, sin agregar nada que no sea
natural.
Según Prats (2007), clínicamente se ha podido demostrar los beneficios que se
obtienen al usar algunos de estos microorganismos en el tratamiento y prevención
de ciertas enfermedades, como por ejemplo:
- Disminución del riesgo y tratamiento de infecciones urogenitales.
- La manipulación terapéutica de la flora intestinal ha resultado una estrategia útil
en la terapia de infecciones e inflamaciones del tracto gastrointestinal.
- Se ha empleado con muy buenos resultados en tratamiento y profilaxis de la
diarrea asociada al uso de antibióticos, y para normalizar los trastornos de la flora
intestinal provocados por ellos.
- Reducción de la incidencia de eczema atópico en los primeros años de vida.
- Combinados con antibióticos, ha permitido la prevención y tratamiento de las
infecciones pancreáticas secundarios, al inhibir la traslocación bacteriana.
- Se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de alergias
alimentarias en infantes, sobre todo, en casos de intolerancia a la leche de vaca y
mala absorción de la lactosa.
- En recién nacidos, se han tratado con éxito las inflamaciones alérgicas.
- Existen resultados favorables en el tratamiento de las caries dentales, la otitis
media recurrente, en la prevención de la vaginitis y de la faringitis infecciosa.
- Resultados interesantes han sido obtenidos al emplearlos como moduladores del
sistema inmune.
3.4.4 Microorganismos probióticos más utilizados
Las investigaciones científicas que se han llevado a cabo durante estos últimos
años, han estado centradas en microorganismos probióticos como las bacterias
lácticas (lactobacilos y bifidobacterias). Los lactobacilos son aquellas bacterias
Gram positivas, anaeróbicas o aeróbicas, que se encuentran en gran cantidad en
el tracto intestinal. Su uso como probióticos se debe a que tienen una gran
influencia en la microflora del intestino, presentando un fuerte antagonismo ante
las bacterias patógenas.
Los lactobacilos mejoran el ambiente intestinal, debido a que producen ciertas
sustancias como las aminas, amoníaco, compuestos fenólicos, peróxido de
hidrógeno, que participan como “inhibidores del crecimiento que regulan las
actividades de otros organismos” (Prats, 2007, 2).
Los lactobacilos, además tienen la particularidad de crecer en forma rápida,
también dominan y compiten por los nutrientes, controlando e inhibiendo el
aumento de las bacterias de origen patógeno.
Cumplen también con otras acciones como:
- Producir nutrientes para la mucosa intestinal.
- Producir micronutrientes.
- Prevenir el aumento descontrolado de microorganismos patógenos.
- Estimular el sistema inmune.
- Eliminar toxinas y sustancias no deseadas del lumen.
- Regular las funciones digestivas.
Las bifidobacterias, son aquellas bacterias anaeróbicas Gram positivas, que se
alojan en el intestino delgado. Una elevada cantidad de este tipo de bacterias en el
colon ayuda a proteger el organismo, pues contribuyen a prevenir la colonización
de patógenos, además de influir en forma positiva sobre la “peristalsis intestinal, el
sistema inmune, la prevención del cáncer, el metabolismo del colesterol y de los
carbohidratos” (Prats, 2007, 3).
Tabla 3: Categorías de alimentos e ingredientes alimentarios
Término Definición/concepto Ejemplos
Completos alimenticios Productos
comercializados en
calidad de alimentos que
contienen fuentes
concentradas de
nutrientes o de otras
sustancias que posean
un efecto nutricional o
fisiológico, en forma
simple o combinada,
comercializados en
forma dosificada, es
decir, en cápsulas,
pastillas, tabletas,
píldoras y otras formas
similares, líquidos y
polvos, y que se
presentan con las
finalidad de
complementar la ingesta
de tales nutrientes en la
Vitaminas, minerales,
aminoácidos y ácidos
grasos esenciales
dieta normal.
Alimentos dietéticos
(productos alimenticios a
una alimentación
especial)
Productos alimenticios
que, debido a su
composición especial o
proceso de
manufacturación, son
perfectamente
distinguibles de
productos para el
consumo normal, y que
son convenientes para
los propósitos
nutricionales alegados y
se comercializan para tal
conveniencia,
dirigiéndose a personas
cuyos procesos
digestivos o del
metabolismo están
afectados, o a personas
que se hallan en una
condición fisiológica
Alimentos elaborados a
base de cereales y
alimentales infantiles
para lactantes y niños de
corta edad.
Alimentos destinados a
ser utilizados en dietas
de bajo valor energético
para reducción de peso.
Alimentos dietéticos
destinados a usos
médicos especiales.
especial
Nuevos alimentos (Novel
foods)
Alimentos e ingredientes
alimentarios que, hasta
el momento, no hayan
sido utilizados, en una
medida importante, para
el consumo humano.
Se engloban las
categorías de productos
alimentarios que
contengan, sean o
utilicen en su fabricación
organismos modificados
genéticamente,
alimentos que incorporen
modificaciones en la
estructura molecular de
algún compuesto y
aquellos obtenidos con
nuevos procesos de
producción que incluyan
cambios significativos en
Fosfolípidos procedentes
de la yema del huevo
Margarinas enriquecidas
con fitosteroles
el alimento
Alimentos funcionales Alimentos susceptibles
de producir u efecto
beneficioso sobre una o
varias funciones
específicas en el
organismo, más allá de
los efectos nutricionales
habituales, siendo esto
relevante para la mejora
de la salud y el bienestar
y/o reducción del riesgo
de enfermar
Margarinas enriquecidas
con fitosteroles
Prebióticos, probióticos,
sinbióticos
Nutracéuticos Compuestos químicos
que son constituyentes
naturales de los
alimentos y que resultan
beneficiosos para
prevenir o tratar una o
más enfermedades, o
para mejorar el estado
general de salud
Vitaminas C y E
Fuente: Gil, Ángel. Tratado de nutrición
3.5 Nutrición y alcohol
El consumir alcohol de manera frecuente supone un riesgo orgánico como
psicológico al que se expone una persona, y esto se puede comprobar por el
aumento de la morbimortalidad por enfermedades relacionadas con el alcohol.
Lamentablemente, el consumo de alcohol, hoy en día, es algo aceptado y se
encuentra muy arraigado en algunos sectores de la sociedad, y muchas veces los
mismos profesionales de la salud, según afirma Cervera (2004, 256) “no valoran
hechos evidentes que son indicadores claves del problema”. Por ejemplo,
indicadores sanitarios tales como: los trastornos psiquiátricos, las intoxicaciones
agudas, el síndrome alcohólico fetal, embriopatía alcohólica e indicadores de tipo
médico- legales como los accidentes de tránsito y laborales, están relacionados
con el consumo abusivo de alcohol.
El alcohol, para Tevens y Lowe (1994) sería la causa más frecuente de hepatopía
crónica, especialmente en los países occidentales, siendo las mujeres, quienes
tienden a padecerla más que los hombres. El alcohol es una hepatoxina, por lo
que el daño hepático se relaciona con su consumo diario. Esta toxicidad del etanol
se debe posiblemente al acetaldehído, producido por su degradación metabólica.
La llamada cirrosis hepática, por lo general, tiende a desarrollarse tras varios
episodios de hepatitis aguda, y efectos a menos del 10% de los alcohólicos
crónicos (Tevens y Lowe, 1994).
3.5.1 Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos
El beber alcohol de manera excesiva acarrea distintos tipos de alteraciones en el
organismo (orgánicas y psicológicas). Su consumo habitual puede ocasionar
graves alteraciones, como por ejemplo distintos grados de malnutrición, obesidad,
enfermedades digestivas, neurológicas o cardiológicas. Como se mencionó
anteriormente, su consumo en cantidades mayores a un 10% ó 20% del total
calórico de un individuo, podría “originar trastornos nutritivos, alteraciones en uno
o varios órganos y dependencia”, según Cervera et al (Cervera, 2004, 257).
Los órganos que podrían verse afectados por el consumo excesivo de alcohol y
sus efectos serían los siguientes:
Tabla 4: Efectos del alcohol en el organismo
Órgano Efectos
Tracto digestivo Aumento de volumen de las glándulas
salivales, con trastornos en la
secreción.
Estómago Aumento de la secreción ácida del
estómago.
Bilis e hígado Disminución de la cantidad secretada
de sales biliares, lo que alteraría la
flora intestinal, produciéndose la
irritación del colon.
En el hígado, el consumo excesivo de
alcohol puede terminar en un hígado
graso, hepatitis alcohólica y cirrosis.
Páncreas La pancreatitis crónica es una de las
complicaciones debida al alcohol, lo
que conlleva a una secreción exocrina
disminuida, causando una
malabsorción intestinal.
Intestino delgado Se reduce la motricidad gástrica y
aumenta, la intestinal, lo cual podría
producir diarreas.
Fuente: Elaboración propia
3.5.2 Nutrición y enfermedades hepáticas
Que el hígado funcione integralmente es esencial para el uso de los alimentos,
debido a que si éste sufre alteraciones, puede influir sobre la condición nutricional
a largo plazo.
El hígado influye por intermedio de la elaboración de las sales biliares en el estado
nutricional, además de cumplir una función en el metabolismo intermedio de las
proteínas (aminoácidos), carbohidratos, grasa y vitaminas.
3.5.3 Consecuencias nutricionales de la lesión hepática
- Lesión hepática aguda: Este tipo de lesión usualmente se relaciona con anorexia,
náusea y vómito. Si esta es producto de la ingesta de alcohol, los síntomas se
pueden ver agravados por la presencia de gastritis alcohólica concomitante,
disminuyendo el consumo de alimentos. La lesión aguda del hígado puede
provocar hipoglicemia durante el ayuno.
- Lesión hepática crónica
En la cirrosis, considerada una enfermedad crónica del hígado, por lo general, se
presentan alteraciones en la función hepática, además de “anomalías en los
aspectos antropométricos del paciente” (Edward, Allen, Shike y Ross, 2002, 1361).
También los niveles circulantes de vitaminas hidrosolubles y liposolubles se
observan disminuidos en pacientes que sufren de cirrosis alcohólica.
3.5.4 La desnutrición en las hepatopatías
La desnutrición de carácter energética- proteínica y la hipovitaminosis, son
frecuentes en pacientes diagnosticados con hepatopatía crónica, lo que empeora
su pronóstico de salud. Los datos que se manejan sobre desnutrición actualmente
en casos relacionados con hepatopatías crónicas, han sido obtenidos de estudios
llevados a cabo en personas que presentan daño hepático por alcohol.
Patogenia
Este tipo de desnutrición se relaciona con la reducción en cantidad y calidad de los
alimentos; aplicación de enemas y laxantes, debido a complicaciones como una
encefalopatía o por la ingestión de fármacos. El paciente cirrótico alcohólico
presenta trastornos en la absorción y digestión de nutrimentos, debido a las
alteraciones que se pueden registrar en las vellosidades de la mucosa intestinal,
entre otras. Estos pacientes también pueden presentar una disminución en la
capacidad para absorber ácidos grasos debido al uso de lactulosa, lactosa y
neomicina en el tratamiento de la encefalopatía.
Alteraciones metabólicas
Los pacientes que sufren hepatopatía crónica suelen sufrir de una vasta serie de
alteraciones metabólicas que se manifiestan de distintas formas, las que se
pueden apreciar en el siguiente cuadro.
Tabla 5: Causas de desnutrición en pacientes con hepatopatías crónicas
Signos de desnutrición Causa
Disminución en la cantidad y calidad
del consumo de alimentos
- Anorexia, vómito, náusea
- Hospitalización
- Dieta desagradable
- Enteropatía provocada por los
laxantes y la neomicina
Encefalopatía hepática
Problemas en la digestión y la
absorción de nutrimentos
- Deficiencias de sales biliares y
enzimas pancreáticas
- Enteropatía
Incremento en los requerimientos
nutricios
- Complicaciones
Aumento del catabolismo proteínico - Complicaciones y daño hepático
Síntesis proteínica deficiente - Daño hepático
Metabolismo anormal de hidratos de
carbono, proteínas y lípidos
- Complicaciones y daño hepático
Síntesis insuficiente de los factores de
coagulación
- Daño hepático
Fuente: Casanueva, E. Nutriología médica
3.5.5 Evaluación nutricia del paciente con enfermedad hepática crónica
El daño hepático imposibilita el uso de los parámetros usualmente utilizados para
evaluar el estado nutricio. Por lo que si se efectúa una evaluación integral ésta
debiera “incluir siempre una historia clínica y nutricia completa, así como la
cuantificación de la masa muscular y la grasa subcutánea” (Casanueva, Kaufer-
Horwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 459). Algunos de estos indicadores que se
utilizan en la evaluación del estado de nutrición de un paciente con daño hepático
y que se ven a veces alterados por la presencia de éste, se pueden observar en el
siguiente cuadro.
Tabla 6: Alteraciones en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de
carbono en pacientes con hepatopatía
SIGNOS ALTERACIÓN
METABÓLICA
NUTRIMENTO RECOMENDACIÓN
DIETOTERAPIA
- Pérdida de
masa muscular
- Hiperamoniemia
-Aumento del
catabolismo
proteínico
- Proteínas -Evitar la restricción
proteínica
Establecer un
-Hipoalbuminemia
-Ascitis
- Disminución de
la síntesis
hepática de
proteínas
horario fraccionado
a fin de evitar el
ayuno
Encefalopatía
hepática
- Disfunción del
ciclo de la urea
- Hiperamoniemia
-Proteínas -Ingerir proteínas
lácteas o de origen
vegetal
-Aumento de los
triacilgliceroles en
suero
-Caquexia
- Disminución de
la actividad de la
lipasa de
lipoproteína
Lípidos -Proporcionar
energía a partir de
proteínas e hidratos
de carbono
-Evitar la ingestión
excesiva de lípidos
Consumir los
alimentos en un
horario fraccionado
-Diarrea
-Esteatorrea
-Colestasis con
mala absorción
de lípidos
-Lípidos -Restringir el
consumo de lípidos
-Considerar la
ingestión de
triacilgliceroles de
cadena media
-suplementar
vitaminas
liposolubles
-Intolerancia a la
lactosa
- Aumento de los
ácidos grasos
circulantes
-Baja actividad
insulínica
Lipolisis
aumentada
-Hidratos de
carbono
-Evitar los azúcares
simples
-Catabolismo
proteínico
-Desgarre
muscular
-Hipoglucemia
-Disminución del
almacenamiento
de glucógeno
-Hidratos de
carbono
-Administrar varias
comidas
-Asegurar una
ingestión energética
adecuada
Fuente: Gil, Ángel. Nutriología médica
3.5.6 Requerimientos nutricios del paciente cirrótico
Energía
Los pacientes adultos que sufren de cirrosis requieren energía en cantidad normal,
siempre que se pueda controlar la ascitis. En caso de estrés metabólico la
necesidad de energía aumenta.
Una manera de establecer el gasto energético de un paciente es aplicando la
técnica de calorimetría indirecta que posibilita también conocer la oxidación de los
sustratos. La ingestión energética se considera importante para lograr mantener la
síntesis de proteínas. Pero es necesario que este consumo no sea menor ni
mayor, pues si el consumo es menor los aminoácidos pueden ser utilizados como
fuente energética, y si es mayor pueden convertirse en depósitos grasos en las
células hepáticas.
Hidratos de carbono
Algunos de los pacientes con cirrosis, por lo menos dos tercios de ellos, sufren de
intolerancia a la glucosa, lo que no se considera un problema grave. En este caso,
es recomendable que un 40% a un 50% de la energía proceda de los hidratos de
carbono.
Lípidos
Estas sustancias solubles son utilizadas como fuente de energía para los
pacientes cirróticos. Se recomienda que los lípidos suministren entre un 20% a un
40% de la energía total, con el fin de mejorar el aporte energético y el buen sabor
de los alimentos.
Proteínas
Se recomienda que aproximadamente un 30% de las proteínas provengan de
animales y un 70% sean de origen vegetal. Si una dieta proporciona un 10% de
energía por medio de las proteínas, será considerada poco apetecible y
presentaría deficiencias de algunos nutrientes. Además, es recomendable que “no
se incluyan más de 50 gramos diarios de proteínas de origen vegetal”
(Casanueva, Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 462).
Agua y sodio
Es necesario, si el paciente con insuficiencia hepática, presenta trastornos
electrolíticos, corregirlos, vigilando el equilibrio ácido base y el peso, a fin de
disminuir la posibilidad de que se presente una encefalopatía. Si se hace
indispensable “restringir la cantidad de agua de la dieta, debe calcularse tanto el
líquido que se bebe, como el agua de los alimentos (Casanueva, Kaufer-Horwitz,
Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 463).
Fibra
Conviene delinear una dieta con un elevado contenido de fibra soluble e insoluble,
con el objeto de disminuir el tiempo de tránsito colónico, aumentar la excreción de
nitrógeno y retardar la absorción de glucosa. Este tipo de dieta favorece la mejoría
de quienes sufren de encefalopatía hepática, al permitir un mejor uso de los
sustratos y favoreciendo la utilización de glucosa de un modo lento y sostenido.
En caso de aumentar la cantidad de fibra presente en la dieta, es necesario
valorar la distensión y la anorexia en los pacientes cirróticos. Es posible también
utilizar suplementos de fibra, los que sirven para evitar el aumento de la dieta.
Vitaminas y nutrientes orgánicos
Siempre es necesario evaluar las deficiencias vitamínicas y de nutrimentos
inorgánicos, especialmente en los pacientes hepatópatas y utilizando
suplementos, como antioxidantes (Selenio, vitamina A y C), si la necesidad lo
amerita, con el fin de evitar los efectos del estrés oxidativo.
3.5.7 Efectos de la nutrición sobre el hígado
Comúnmente, la llamada deficiencia de proteínas se relaciona con el desarrollo
del hígado graso, en niños, pero también pueden verse afectados los adultos. Es
muy posible que la relación existente entre daño hepático y nutrición deficiente se
deba a causas como las hepatotoxinas y parásitos presentes en países
subdesarrollados o que se encuentran en estado de guerra.
Los primeros descubrimientos dieron pie a razonamientos como que la
desnutrición aclararía la “patogenia de la lesión hepática inducida por alcohol y no
sustancia en sí misma” (Edward et al, 2002, 1373). Este autor sostiene además,
que estudios llevados a cabo en seres humanos y animales, hacen posible afirmar
que el alcohol puede provocar daño hepático en ausencia de deficiencias
dietéticas, fundamentándose esto, en datos epidemiológicos. En países, como
Francia y Alemania, subsiste una estrecha relación entre el consumo de alcohol
per cápita y la posibilidad de desarrollar cirrosis. Pero, al mismo tiempo, no se ha
podido comprobar ninguna interrelación entre “condición nutricional y gravedad de
la lesión hepática inducida por alcohol” (Edward et al, 2002, 1373), según
parámetros histológicos. Sin embargo, hoy resulta más evidente que la nutrición y
la toxicidad del alcohol, suelen interrelacionarse en el campo bioquímico.
3.6 Efectos clínicos de los probióticos
Los expertos coinciden en señalar la importancia que ha adquirido la
administración de probióticos y prebióticos como tratamiento coadyuvante o
complementario con el fin de obtener mejoras en el bienestar y calidad de vida de
los pacientes que sufren de patologías digestivas o gastrointestinales.
En cuanto a enfermedades de origen intestinal, investigaciones han puesto en
evidencia beneficios, por ejemplo, en el tratamiento de distintos tipos de diarreas,
en la prevención de la enterocolitis necrotizante del prematuro, en trastornos
funcionales digestivos, en procesos inflamatorios, en infecciones por Helicobacter
Pylori, y en la intolerancia a la lactosa.
En relación a nuevas patologías, existen estudios significativos sobre la
modificación de la microbiota o micromedio-ambiente intestinal, por medio del uso
de probióticos, lo cual puede favorecer el tratamiento en enfermedades como la
Celiquía, la fibrosis quística, la obesidad, los procesos cardiovasculares, la
prevención del cáncer o trastornos del comportamiento, como el autismo,
mejorando la sintomatología digestiva y, por tanto, la vida de los pacientes.
3.7 Enfermedades del hígado
Los probióticos y los prebióticos pueden ser utilizados para evitar el avance de las
enfermedades hepáticas y prevenir las complicaciones de la cirrosis, y de la
encefalopatía hepática, lo cual se ha convertido en un importante problema,
debido a que afecta a entre el 30% y el 80% de pacientes que padecen de cirrosis,
lo que se asocia a un mal pronóstico, deterioro en la calidad de vida y mayor
incidencia de encefalopatía aguda.
Pese a que cada vez existen más evidencias a favor de la eficacia de distintos
probióticos y prebióticos en esta área de la hepatología, distintos expertos señalan
que son necesarias más investigaciones para definir correctamente sus
indicaciones. Además, los estudios que se han llevado a cabo, la mayoría de ellos
en la India, para que sean válidos, deben ser confirmados en otras poblaciones
como las occidentales.
En el campo de la hepatopatología, se acepta como única indicación clínica para
la utilización de probióticos, la encefalopatía hepática. Pero existen otras áreas en
donde el papel terapéutico de los probióticos puede ser prometedor, como, por
ejemplo, en el caso de Esteatohepatitis no alcohólica y de la cirrosis.
Al administrar probióticos a pacientes cirróticos se disminuye la “traslocación
bacteriana intestinal y el grado de endotoxemia resultante” (Romero y Menchén,
2013, 3). Además, distintas investigaciones, han puesto en evidencia que la
administración de probióticos, puede ayudar en la prevención de infecciones
bacterianas en los pacientes que presentan insuficiencia hepática fulminante o con
cirrosis.
3.8 Mortalidad por cirrosis hepática en Chile
La cirrosis hepática, se ha convertido en un importante problema de salud, no tan
solo en Chile, sino en el resto del mundo. Sin ir más lejos, Chile y México, tuvieron
en la década de 1980-1989, las tasas más altas de mortalidad por cirrosis en el
mundo.
Dentro de la cirrosis hepática coexisten dos grupos; el primero se relaciona con el
consumo de alcohol, mientras que el segundo, con enfermedades de variada
etiología, generadas por infecciones y otras de patología autoinmune.
En Chile, estudios realizados antes del año 2000, muestran una tendencia a la
disminución de la mortalidad por cirrosis hepática, además sostienen este
descenso en las tasas de mortalidad, se pueden deber a “una disminución en el
número de casos o un mejor abordaje terapéutico”(Alonso, Garmendia, de Aguirre
y Searle, 2010, 1253).
Lamentablemente, en Chile, no hay registro de morbilidad por cirrosis hepática,
pero los datos de las hospitalizaciones, demuestran una disminución, tanto en la
cirrosis alcohólica como no alcohólica. Pero, gracias a las bases de datos, que se
manejan en el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), se
sabe que entre los años 2001 y 2006, la tasa de hospitalización por 100.000
habitantes disminuyó de 7,9 a 3,9, por cirrosis alcohólica, y en el caso de la
cirrosis no alcohólica, de 17,8 a 9,5. Hoy, la cirrosis alcohólica es la tercera causa
de años de vida perdida por discapacidad en hombres.
En cuanto a los factores de riesgo, el consumo de alcohol en Chile es muy
elevado, mostrando una tendencia al alza desde el año 1994, con “prevalencia en
los últimos años de alrededor de 57% en la población entre 15 y 16 años” (Alonso,
Garmendia, de Aguirre y Searle, 2010, 1254).
Los datos más actuales de la situación epidemiológica de la cirrosis hepática
corresponden a los años 2009-2011 y son los siguientes:
Tabla N°7: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado a
nivel nacional
Género Defunciones Tasa
Hombres 2.970 35,4
Mujeres 1.198 14,0
Total 4.168 24,6
Fuente: Minsal
Tabla N° 8: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado a
nivel regional: Tarapacá
Género Defunciones Tasa
Hombres 44 27,6
Mujeres 19 12,9
Total 63 20,5
Fuente: Minsal
VI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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