MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÕES E TÉCNICAS CIRÚRGICAS Monografia apresentada ao Hospital Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do certificado de conclusão do programa de Residência Odontológica em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 0
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MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA
PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÕES
E TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Monografia apresentada ao Hospital Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do certificado de conclusão do programa de Residência Odontológica em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
ORIENTADOR: Dr. NILTON PROVENZANO
CAMPINAS
0
2010
MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA
PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÇÕES
E TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Monografia apresentada ao Hospital Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do certificado de conclusão do programa de Residência Odontológica em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
ORIENTADOR: Dr. NILTON PROVENZANO
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CAMPINAS2010
HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI
NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA APRESENTAÇÃO DA MONOGRAFIA
MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA
TÍTULO: PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
INDICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA
Data da Defesa: 25 /11/ 2010.
Notas: MB (Muito bom), B (Bom), R (Regular) e I (Insuficiente).
microvasculares ou não) e aloplásticas foram descritas. Segundo Zanakis et al.(2009),
reconstrução do ramo e ATM com técnica microvascular não são adequadamente
apoiadas na literatura, por não apresentar estudos a longo prazo e longevidade do
tratamento 32.
A Artrite Reumatóide (AR) é a mais frequente das doenças inflamatórias
sistêmicas envolvendo as articulações temporomandibulares (ATMs). Outras doenças
inflamatórias sistêmicas que podem afetar a ATM incluem artrite psoriática, lúpus
eritematoso sistêmico, espondilite, anquilosante e gota. A incidência de envolvimento
da ATM em pacientes com AR tem variado, com estimativas de 34% para 75%. O grau
de envolvimento da ATM, o significado clínico, e o impacto variam. As manifestações
e o curso da AR na ATM são geralmente mais leves do que em outras articulações
afetadas, mas estão intrinsicamente ligadas à gravidade da doença. Os sintomas nas
ATMs frequentemente surgem no final do processo da doença. Um terço a metade dos
pacientes com AR na ATM apresentam alguma experiência com dor durante o
processo da doença. Cerca de 10% dos pacientes com AR desenvolvem danos
permanentes à ATM e alterações oclusais, levando a necessidade de reconstrução total
da articulação com prótese segundo Mehra e Wolford. (2009) 33.
39
Segundo Driemel et al. (2009)6, independente da indicação específica da
reconstrução da ATM, ela visa o restabelecimento da forma e função da articulação, o
alívio da dor é um benefício secundário2;6;11;12.
Mehra e Wolford (2008) 34 realizaram um estudo verificando os niveis séricos
de beta-caroteno (vitamina A), folato, ferro, ferritina, zinco, magnésio e vitaminas B1,
B6, B12 e C, em pacientes que foram submetidos a implantes de proplast/teflon na
ATM e posteriormente a substituição total da ATM por prótese e que manteve dor
crônica irredutível. Este estudo incluiram 23 pacientes, todos do gênero fêminino, com
idade média de 40,6 anos (18-55anos). Eles observaram que ao menos um ítem desses
elementos estava alterado e que em média 3,3 elementos estavam alterados. Estas
alterações podem estar relacionadas com inadequada ingestão alimentar, má absorção,
disfunção na utilização, maiores exigências ou interações medicamentosas e
concluíram que esses pacientes poderiam estar sofrendo de um estado de desnutrição
não reconhecido, aumentando substâncialmente à morbidade e que, uma avaliação
nutricional, orientação dietética e tratamento médico adequado, poderiam melhorar os
resultados do tratamento para estes pacientes.
As patologias ou disfunções da articulação temporomandibular que exigem a
cirurgia, muitas vezes coexistem com más oclusões e deformidades músculo-
esqueléticas. A relação entre cirurgia ortognática e disfunção da ATM tem sido
extensivamente estudada e continua a ser objeto de discussão. Embora alguns
pesquisadores acreditem que somente a cirurgia ortognática ajude na redução de
sintomas da ATM, outros têm mostrado que o desempenho da cirurgia ortognática, na
presença de disfunção da ATM, provoca efeitos deletérios a mesma. Recomendações
40
de que, concomitantemente cirurgia ortognática e da ATM nos casos em que ambos os
tipos de cirurgia são necessários tem sido um assunto de debate 35.
Duas filosofias muito diferentes existem no tratamento de doentes que
necessitem de cirurgia ortognática que pré-existe uma disfunção da ATM: a primeira
são aqueles que defendem que a cirurgia ortognática é suficiente para a correção das
disfunções da ATM; a segunda, as que defendem que a correção dos problemas da
ATM devem ser corrigidos antes ou ao mesmo tempo com a cirurgia ortognática. A
primeira filosofia é baseada no conceito de que, o estabelecimento de harmonia oclusal,
leva a resolução dos sintomas da ATM. A segunda filosofia baseia-se em estudos que
mostram que, a menos que a patologia da ATM seja corrigida, a cirurgia ortognática só
provoca efeitos negativos na mesma, resultando em instabilidade oclusal e esquelética,
agravamento da disfunção, aumento dos níveis de dor, e a possibilidade de absorção
condilar. As ATMs são a base para a cirurgia ortognática, e se a correção cirúrgica de
qualquer patologia da ATM é necessária, a cirurgia da ATM deve ser realizada antes ou
no mesmo tempo que a cirurgia ortognática. Assim, os resultados em relação à
estabilidade oclusal, articular, redução ou eliminação da dor, são mais previsíveis 36.
Vantagens de uma abordagem em um estágio (ATM & Ortognática) são as
seguintes: 1) uma única anestesia geral; 2) as estruturas da mandíbula como oclusão,
ATM, e músculos são equilibradas ao mesmo tempo; 3) o tempo total de tratamento é
reduzido; 4) as sequelas indesejáveis que podem ocorrer com somente a cirurgia
ortognática (dor, disfunção da ATM, reabsorção condilar, maloclusão e assim por
diante) são reduzidas e, uma má oclusão secundária a cirurgia de reposicionamento do
disco da ATM pode ser evitada 35.
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As desvantagens da cirurgia combinada ( ATM & Ortognática) incluem o
seguinte: 1) o paciente está sob anestesia geral por um longo tempo; 2) a operação é
mais estressante e cansativa para o cirurgião e 3) a cirurgia combinada é tecnicamente
mais difícil de realizar do que cirurgia isolada de ATM e/ou ortognática. Outros riscos
potenciais e complicações de procedimentos combinados incluem aderências e fibrose
da ATM, diminuição da função da mandíbula e da amplitude dos movimentos, má
oclusão, infecção e dor residual 35 .
Segundo Mercuri (1998; 2006), 9;11 independentemente do que é reconstruída a
ATM, se com material aloplástico, autógeno ou alógeno, os objetivos do tratamento
são os seguintes: 1) reduzir o sofrimento do paciente e melhorar a função da ATM; 2)
reduzir deformidades; 3) conter custo e tratamento excessivo e 4) evitar a morbidade5;9.
Um dado importante é que, em pacientes com história de mais de quatro anos
de sintomas nas ATMs, a taxa de sucesso para cirurgia concomitante da ATM e
ortognática caiu substancialmente para 60%. Isto é provavelmente devido a
deterioração contínua, a distorção do disco articular e alterações degenerativas
associadas com o côndilo e fossa glenóide. Nickerson e Boerin (1989) têm mostrado
que o deslocamento do disco articular leva a uma cascata de eventos que resultam em
alterações como doenças artríticas na ATM e que quanto mais cedo o disco é
reposicionado, menores alterações degenerativas e maiores são as chances de bons
resultados 35.
Ao longo do tempo as tentativas de reconstrução da ATM com enxerto
costocondral foi o tratamento de escolha para maioria dos cirurgiões maxilofaciais.
Saeed e Kent (2003) 36 observaram que os pacientes com diagnóstico pré-operatório de
anquilose tiveram maiores complicações com enxerto costocondral e mais cirurgias, do
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que os pacientes com outras indicações. Eles também descobriram que a reanquilose é
um grande problema após o enxerto costocondral, mesmo seguindo um rigoroso
protocolo de tratamento. Em um estudo onde compara reconstrução da ATM com
material autógeno ou aloplástico, realizado por Saeed et al (2002) 37 observaram que,
ambos os grupos apresentaram melhora em seus sintomas, mas, os pacientes do grupo
autógeno, foram mais ré-operados10;33.
A reconstrução aloplástica da articulação é uma solução biomecânica para as
patologias anatômicas graves das articulações. A utilização de materiais autógenos
sempre que possível, devem ser preferidos. Segundo Mercuri (2006), as indicações
para reconstruções aloplásticas das articulações são: 1) anquilose ou re-anquilose com
severas anormalidades anatômicas; 2) a falha de enxerto autógeno em pacientes que
têm submetido a várias operações. Em seu trabalho, Robert Marx (1994) 38 relatou que
capilares possuem a capacidade de penetrar uma espessura máxima de tecido fibroso de
180 a 220µm de tecido, e que múltiplas cirurgias apresenta 440µm de espessura. Isto
pode explicar a observação clínica que enxertos de tecidos autógenos, tais como
costocondral e enxerto esternoclavicular falharam em pacientes com vários
procedimentos cirúrgicos. Para o sucesso do enxerto autógeno, é necessário um local
receptor bastante vascularizado. As cicatrizes que se desenvolvem em pacientes que
sofreram vários procedimentos cirúrgicos, não fornecem um ambiente propício ao
sucesso de um enxerto autógeno.
Mercuri (2006) relata que exitem alguns trabalhos de recontrução da ATM
com enxerto livre microvascularizado de metatarso-falangel e de ilíaco, porém nenhum
trabalho publicado demostrou sucesso em longo prazo11. Henry e Wolford (1993)
relataram menor sucesso com enxerto de tecido mole e ósseo em pacientes que tiveram
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instalação de Proplast-Teflon na ATM. Falha de Proplast-Teflon resulta em grave
mutilação anatômica da articulação dificultando a adaptação e fixação dos materiais
autógenos nos remanescentes da fossa e do ramo. Além disso, o trabalho de Henry e
Wolford (1993) indica que a reconstrução com materiais autógenos são menos
previsível em tais casos10; 11; 13.
Severas doenças inflamatórias na ATM, tais como artrite reumatóide, que
resulta na mutilação anatômica dos componentes articulares e incapacidade funcional,
normalmente têm os melhores resultados com substituição aloplástica da ATM 11.
Segundo Mercuri (1998), as contra-indicaçãoes relativas à utilização de
materiais aloplásticos na reconstrução da ATM são: 1) pacientes em crescimento: Esses
materiais, ao contrário de tecido autógeno, são inertes e não apresenta potencial de
crescimento, os benefícios de usá-los em pacientes em crescimento devem ser
considerados com cuidado; 2) falta de compreensão por parte do paciente e em
pacientes psicologicamente despreparados para lidar com a perda definitiva de uma
parte do corpo; 3) pacientes que não conseguem entender que a revisão e / ou
substituição cirurgia no futuro pode ser necessária; 4) pacientes com expectativas
irreais de completo alívio da dor e função normal da mandíbula após reconstrução
aloplástica da ATM; 5) pacientes que se submeteram a múltiplas cirurgias nas ATM e
exigem um aconselhamento pré-psicológico para que possam aceitar as limitações de
uma nova cirurgia; 6) patologias de base descompensadas; 7) alergia aos materiais que
são usados em dispositivos a serem implantados e 8) infecção ativa no local a ser
implantado 11.
Vantagens da reconstrução aloplástica da ATM são: 1) início da fisioterapia
imediatamente após a cirurgia; 2) capacidade de a mandíbula funcionar imediatamente
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após o implante é essencial em casos de doenças graves de anatomia articular. Isto
ocorre porque a função muscular em tais casos tem sido comprometida pelo tempo.
Salter (1993), em seu trabalho, mostrou que contínuos movimentos passivos após a
cirurgia ortopédica articular, tem mostrado uma importante melhora no resultado
funcional da cirurgia articular; 3) ausência de local doador secundário, menor tempo
cirúrgico; 4) menor morbidade; 5) menores custos cirúrgicos, mesmo quando o custo
do dispositivo é elevado. Isto se deve a ausência de sítio doador secundário e porque os
cirurgiões articulares estejam familiarizados com a tecnologia de placas e parafusos
apresentando maior experiência devido a suas experiências com dispositivos no
tratamento de casos de trauma e cirurgia ortognática, e também devido o tempo
cirúrgico real ser geralmente diminuído. Materiais aloplásticos podem ser construídos
de tal forma a imitar os contornos normais das estruturas anatômicas que serão
substituídas e que, muitas vezes, será mais bem adaptados e fixados às superfícies
ósseas, o que não pode ocorrer nos enxertos autógenos. Eles, portanto, podem ser
estabilizados melhor do que os materiais autógenos e o paciente pode ser autorizado a
iniciar ativamente os movimentos mandibulares após a cirurgia o que não acontece nos
casos como reconstrução com enxerto autógeno costocondral onde Kaban (2009) 39
sugere o bloqueio maxilo-mandibular por 10 dias. Em casos de mutilações graves,
como a completa destruição da fossa glenóide ou processo zigomático do osso
temporal, um design personalizado completo da fossa que inclui estas estruturas
podem ser construídas 11;13;39.
Desvantagens da reconstrução aloplástica da ATM são: 1) custo das próteses;
2) material aloplástico é geralmente mais caro do que o tecido autógeno. No entanto, o
procedimento cirúrgico para obtenção do tecido autógeno, envolve um tempo cirúrgico
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extra e um potencial maior para morbidade e possíveis complicações na área doadora,
bem como um aumento do tempo de internação hospitalar. Quando estes fatores são
levados em consideração, o custo global de implantes aloplásticos pode ser inferior ao
custo de enxerto autógeno; 3) falha do material e desgaste. A biomecânica aloplástica
não é como tecido biológico. Pode haver uma necessidade no futuro, de uma revisão
cirúrgica dos componentes dos implantes articulares, ou mesmo para a substituição do
implante, por conta do desgaste de material ou falha ao longo do tempo; 4) estabilidade
em longo prazo. Parafusos podem-se soltar com a função e tempo, e assim, exigir a sua
substituição. Atualmente, os parafusos de fixação dos componentes fossa ao arco
zigomático e do componente côndilo-ramo é a forma mais previsível de estabilização
que foi desenvolvido na história das reconstruções aloplásticas. A estabilidade de uma
articulação aloplástica não depende apenas da fixação, mas também sobre a adaptação
dos implantes ao osso em que ele é fixado. Assim, quanto maior a adaptação, mais
estável será os implantes e sua sobrevida em função; 5) incapacidade de acompanhar o
crescimento de um paciente. Dispositivos aloplásticos geralmente não são utilizados
nos pacientes em crescimento; sua utilidade em tais pacientes é limitada porque eles
não vão acompanhar o seu crescimento. Os benefícios da sua utilização em tais
pacientes devem ser cuidadosamente ponderados 11.
Critérios de sucesso para dispositivos aloplásticos articulares são: 1) os
materiais devem ser biocompatívies; 2) dispositivos devem ser confeccionados para
resistir a toda gama de cargas distribuídas pela função articular; 3) os dispositivos
devem ser estáveis in situ. A movimentação de uma prótese de reconstrução sobre
cargas funcionais ou parafuncionais fará com que o osso circundante se degenere,
levando a um maior afrouxamento do dispositivo e, finalmente, ao fracasso; 4) a
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cirurgia de implantação da prótese deve ser realizada quando as indicações adequadas
estão presentes, e for realizada em condições assépticas 11.
Em resposta às questões levantadas sobre o uso de Proplast/Teflon na ATM,
um workshop foi convocado pela Associação Americana de Cirurgiões Oral e
Maxilofacial (AAOMS) em novembro 1992. Nessa oficina, os resultados foram
publicados no Jornal de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Sendo assim, as recomendações
para manejo de pacientes com implantes aloplásticos em ATM são: 1) com relação ao
Silastic, foi consenso dos participantes do workshop que, não deve mais ser usado
como uma interposição de material na ATM, exceto nos casos em que é necessário
para prevenir a recorrência de anquilose. Foi uma grande diversidade de opiniões sobre
o uso temporário de Silastic após discectomia, no entanto, no início em 1993, foi
interrompida a produção e venda do Silastic devido ao grande numero de complicações
quando utilizado como substituto do disco articular; 2) com relação à Proplast/Teflon:
foi consenso dos participantes do seminário que o uso deste implante de interposição
deve ser interrompido porque o material é inadequado para essa finalidade; 3) com
relação a substituição aloplásticas total da ATM, foi consenso dos participantes do
seminário que, em pacientes com doença extensa da ATM, a substituição aloplástica
total da articulação deve ser considerada uma opção. Os participantes argumentaram
que, por não existir resultados em longo prazo com os dispositivos aloplásticos, estes
devem ser usados somente após a sua segurança e eficácia serem estabelecidas pela
Food and Drug E.U.Administration (FDA) 11.
Segundo Wolford et al. (2003), há muitos fatores conhecidos que contribuem
para o sucesso ou insucesso das próteses totais articulares. A dificuldade surge quando
se tenta minimizar esses fatores. Esses fatores incluem: 1) hipersensibilidade ao metal;
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2) prótese com micromovimentos; 3) afrouxamento dos componentes protéticos; 4)
desgaste do material, avaria e/ou corrosão; 5) biocompatibilidade e compatibilidade
funcional entre os materiais; 6) reação de corpo estranho de células gigantes (FBGCR);
7) falha da prótese; 8) contaminação bacteriana; 9) desenvolvimento de osso
heterotópico em torno dos revestimentos protéticos 4.
Mercuri et al. (2003), relataram que Bourne (1997)28 sugere que as indicações
de revisão de implantes aloplásticos para reconstrução totais da ATM deve ocorrer
quando: 1) falha do componente ou entre os componentes; 2) quebra de um ou mais
componentes e /ou parafusos de fixação; 3) afrouxamento asséptico; 4 ) infecção sub-
aguda ou crônica; 5) osteólise; 6) fratura óssea periprotética e 7) anquilose 5.
Um importante, mas geralmente ignorado fator que contribui para falha do
implante metálico é sensibilidade alérgica ao metal. Hipersensibilidade pode estar
presente antes da cirurgia ou se desenvolver após a colocação do implante. Geralmente,
algumas pessoas são conhecidas por terem hipersensibilidade ou alergia a vários
metais. Esta hipersensibilidade (do tipo IV, hipersensibilidade tardia) pode levar a
alteração no resultado cirúrgico. Os metais mais comuns em desencadear uma reação
alérgica são o níquel e cromo, assim, torna-se uma contra-indicação provável a
utilização de componente protéticos a base desses materiais 4.
Wolford (1997)41 realizou um estudo avaliando a eficácia do enxerto autógeno
de gordura ao redor do complemento condilar da prótese da articulação
temporomandibular (ATM). Sua intenção foi de prevenir a formação de fibrose e osso
heterotópico e determinar os seus efeitos sobre a mobilidade articular pós-operatória.
Ele concluiu que seu uso parece minimizar a ocorrência de fibrose articular excessiva e
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calcificação heterotópico, consequentemente, fornecendo melhor amplitude nos
movimentos articulares 41;42.
A irradiação da área operada dentro de 4 dias da reconstrução protética do
quadril, é uma prática comum e parece oferecer um meio eficaz de controlar formação
de osso heterotópico em ortopedia. No entanto, irradiação local da ATM, levanta
preocupações em relação a seus efeitos sobre estruturas vitais adjacentes (olhos,
cérebro, ouvido médio, glândula parótida) e pode ser ineficaz por causa da abundante
vascularização da face. Embora não foi observada diferença significativa no trabalho
de Wolford (1997) 41 nos pacientes que se submeteram a radioterapia pós-operatóira
após substituição protética articular, entre os grupos controle e experimental nos níveis
de dor ou na percepção dos pacientes sobre a sua função da mandíbula, diferença
estatisticamente foi observada nas medições da amplitude de movimento mandibular
Wolford et al (1997) .
Rattan (2006), relata uma técnica de obtenção de gordura (Coxim) facilmente
abordada por meio do mesmo acesso pré-auricular usado para a exposição da ATM. A
justificativa para colocação de gordura ao redor da articulação é obliterar o espaço
morto ao redor da articulação, evitando assim a formação e organização do hematoma.
Esta técnica pode isolar qualquer tecido ativo residual como periósteo, resposta
inflamatória aos detritos de desgaste de implantes aloplásticos que falharam nas
articulações que apresentam fibrose devido a múltiplas cirurgias, diminuindo assim as
chances de fibrose e formação óssea42.
Como opção de tratamento de tumores, traumas, anquilose e doença articular
degenerativa da ATM, Schwartz et al.(2008) 43 realizaram distração osteogênica para
recosntrução da ATM. Eles obteveram sucesso de 7 a 59 meses de acompanhamento no
49
tratamento de 12 pacientes com 13 ATMs recontruídas. Somente ocorreu degeneração
novamente, em um côndilo recontruído em um paciente com AR34. Segundo Schwartz
(2009)44, a distração osteogênica é uma técnica muito eficaz que oferece uma
alternativa ao enxerto ósseo autógeno e substituição total por prótese articular, onde
foram observadas formações de fibrocartilagens na extremidade do coto côndilo
recostruído.
A engenharia de tecido cartilaginoso parece ser uma opção de tratamento
recém introduzida nas estratégias de reconstrução da cartilagem para curar defeitos
cartilaginosos na ATM. Mais avançadas e complexas opções terapêuticas (engenharia
da cartilagem extracorpórea, engenharia genética), não atingiram o nível de ensaios
clínicos, mas pode ser abordado em um futuro próximo. A engenharia de tecidos de
cartilagem como nova opção de tratamento são relatadas por Naujoks et al.(2008) 45.
Segundo Mercuri (1995), uma das lições que todos os envolvidos na área
desafiadora e complexa do manejo de problemas articulares, é que devemos nos tornar
menos limitados na nossa abordagem a este problema. Temos de nos tornar mais
familiarizado com os nossos colegas em cirurgia ortopédica e engenharia biomédica
que estão investigando a substituição da articulação e biomateriais. A leitura de sua
literatura e recorrer à sofisticada tecnologia que estão disponíveis para estudar a
cinesiologia e fisiologia articular. Mas acima de tudo, precisamos compreender nossas
limitações para lidar com dor crônica e da ATM 8.
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