MONOGRAFIA-CANCER DE PROSTATA-ALUMNO-AVENDAÑO AMADO MIGUEL ANGEL.docx

UNIVERIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE

CIRUGIA

CURSO DE CIRUGÍA II

TEMA: CANCER DE PROSTATA

ALUMNO: AVENDAÑO AMADO WENCESLAO MIGUEL ANGEL

DOCENTE: Dr. TERRONES DEZA JUAN

TRUJILLO – PERÚ

2012

1

INDICE

I. INDICE :............................................................................................ 2

II. RESUMEN:........................................................................................... 3

III. INTRODUCCION................................................................................... 4

IV. CONTENIDO TEMATICO...................................................................... 6

IV.1 ANATOMIA DE LA

PROSTATA ...................................................... 6

IV.2 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................

..... 7

IV.3 ETIOPATOGENIA.......................................................................

..... 7

IV.3.1 Factores genéticos............................................................ 7

IV.3.2 Factores ambientales .........................................................7

IV.3.3 Rol de la inflamación...........................................................8

IV.3.4 ¿Niveles altos de testosterona o niveles bajos? ..............10

IV.4 DIAGNOSTICO...........................................................................

......11

IV.4.1 Tacto rectal ....................................................................11

IV.4.2 Antígeno prostático especifico .........................................11

IV.4.3 Ecografía transrectal .......................................................13

IV.4.4 Ecografía 3D ....................................................................13

2

IV.4.5 Elastografía.......................................................................14

IV.4.6 La tomografía por emisión de positrones ….....................15

IV.4.7 Biopsia prostática .............................................................17

IV.4.8 Detección mediante inmunomagnetismo de células

tumorales circulantes........................................................18

IV.4.9 Detección mediante transcriptasa reversa y reacción en

cadena de polimerasa (RT-PCR) de células tumorales

circulantes.........................................................................19

IV.4.10 Detección mediante microchip de células tumorales

circulantes.........................................................................20

IV.5 CLASIFICACIÓN Y

ESTADIFICACIÓN............................................21

IV.6 TRATAMIENT

O.............................................................................. 25

IV.6.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO....................................... 25

IV.6.2 RADIOTERAPIA EXTERNA............................................ 29

IV.6.3 TERAPIA HORMONAL ................................................... 30

IV.6.3.1 Orquiectomía bilateral .................................... 32

IV.6.3.2 Agonistas de la hormona hipotalámica liberadora

de la hormona luteinizante.............................. 33

IV.6.3.3 Agonistas de la hormona hipotalámica liberadora

de la hormona luteinizante............................. 34

3

IV.6.3.4 Antiandrógenos ............................................. 35

IV.6.4 QUIMIOTERAPIA .......................................................... 36

IV.6.5 BIFOSFONATOS .......................................................... 37

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................40

II. RESUMEN:

El cáncer de próstata aparece como consecuencia de numerosos cambios

genéticos somáticos y epigenéticos, con la consiguiente alteración del estado de

activación de una serie de oncogenes y genes supresores de tumores. Sin

embargo, no se ha identificado ningún gen hereditario claramente relacionado con

este cáncer con elevada penetrancia, a pesar de haberse observado un

importante componente genético en el riesgo de cáncer de próstata. Además, los

estudios epidemiológicos, entre ellos los que investigan la relación entre el riesgo

de cáncer y diferencias en la dieta y el estilo de vida, sugieren que el desarrollo

del cáncer de próstata no es simplemente una consecuencia del envejecimiento.

La divergencia entre las tasas de prevalencia en Asia y en el mundo occidental, y

la observación de que los varones japoneses adquieren una mayor susceptibilidad

a la enfermedad después de una generación de emigrar a países occidentales,

indican que existe también un importante componente ambiental en la etiología del

cáncer de próstata.Debido a su prolongada historia natural, el cáncer de próstata

se ha convertido en el modelo ideal para el estudio clínico y básico de las

4

enfermedades neoplásicas en sus diversas fases patológicas: aparición del tumor,

progresión, invasión y metástasis. Elinicio del tumor se atribuye a la dominancia

clonalde células que han sufrido una mutación genética y cambios epigenéticos,

con el resultado de una proliferación descontrolada.

III. INTRODUCCION

Un varón de nuestros días con cáncer de próstata (CP) localizado es

sustancialmente diferente del mismo hombre con CP hace 20 años. Con la

llegada del antígeno prostático específico (PSA) a partir de finales de los

años ochenta, y el drástico aumento de concienciación de la población sobre la

enfermedad, los nuevos pacientes con CP se han sometido, por término

medio, a múltiples determinaciones de PSA, e incluso podrían haberse

realizado una o más biopsias prostáticas. Cuando el cáncer se detecta se

encuentra en una fase sustancialmente temprana a menudo no palpable, estadio

clínico T1c con quizá uno a varios cilindros de biopsia positivos. El paciente típico

suele estar muy familiarizado con su historial de PSA y tiene antecedentes de

múltiples visitas, ya sea a su médico de familia o al urólogo. Lo más normal

es que el paciente tenga un índice de Gleason 6 ó 7, que refleja el grado tumoral

más común actualmente; los uropatólogos contemporáneos asignan esta

puntuación con más frecuencia que en el pasado, cuando este grupo de tumores

se diagnosticaban frecuentemente con uno o dos grados más bajos.El paciente

tipo de hoy tiene también más comúnmente niveles séricos de PSA en un rango

5

de 4 a 10 n/ml. Tras el diagnóstico el paciente estará frecuentemente bastante

mejor informado y, en consecuencia, solicitará una segunda opinión de otros

médicos, incluidos otros urólogos o especialistas tales como especialistas en

Oncología Médica o Radioterápica. Muchos centros ofrecen consultas o Comités

de Tumores multidisciplinarios donde el paciente puede consultar con todos al

mismo tiempo. Después de examinar las opciones y de reunir varias opiniones,

el paciente y su familia elegirán entre la vigilancia activa, la braquiterapia

intersticial, la radioterapia externa (con o sin intensidad modulada), y la

prostatectomía radical, tratamiento que comienza generalmente dos o tres

meses después del diagnóstico(1)

IV. CONTENIDO TEMATICO

4.1 LA ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA

La próstata es una glándula accesoria de sexo masculino que rodea la uretra

y contribuye con el contenido de la eyaculación, Localizado en la pelvis, la próstata

se encuentra adyacente para la vejiga y el recto, está rodeado incompletamente

por una cápsula delgada compuesto de colágeno, elastina, el músculo liso.

Los nervios para el cuerpo cavernoso del pene, necesitados para la erección

peneana, viajan a través de banda a lo largo de lo la superficie posteroexterna de

la próstata. Estos nervios pueden ser reconocidos como un manojo neurovascular

por urólogos y preservado durante la remoción de la próstata para minimizar

disfunción sexual postoperatoriamente.

El parénquima de la próstata ha estado dividido en tres zonas que pueden servisto

por la ultrasonografía transrectal, y reconocido fácilmente por patólogos de

6

examinando especímenes próstatas resecadas: una central, rodeando los

conductos eyaculadores y dando razón de una cierta cantidad25% de la próstata;

una zona de transición, cerca de la uretra prostática con10% de tejido fino de la

próstata normalmente; y una zona periférica, abarcando región posteroexterna de

la próstata (2)

4.2 EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de próstata es actualmente reconocido como una de las principales

enfermedades a las que se enfrenta la población masculina. En Europa se

estima que cada año se diagnostican 2,6 millones de nuevos casos de Cancer

de próstata. constituye aproximadamente el 11% de todos los cánceres

masculinos en Europa, El CP suele afectar más a los hombres de edad avanzada

y es, por tanto, una mayor preocupación de salud en los países desarrollados, en

los que aproximadamente el 15% de los cánceres del sexo masculino son de

próstata, en contraste con los países en desarrollo, en los que el CP constituye el

4% de las neoplasias malignas(3)

4.3 ETIOPATOGENIA.

Factores de riesgo no son bien conocidos los factores que determinan el riesgo

de desarrollar CP clínicamente significativo, sin embargo se han identificado

algunos.

4.3.1 FACTORES GENÉTICOS

Un factor de riesgo importante parece ser la herencia. En caso de que un

familiar directo tenga la enfermedad, el riesgo, como mínimo, se duplica. Si

7

hay dos o más familiares directos afectados el riesgo aumenta entre 5 y 11

veces.

4.3.2 FACTORES AMBIENTALES

La frecuencia de cánceres detectados en las autopsias es más o menos la misma

en diferentes partes del mundo

Este hallazgo contrasta con la incidencia de CP clínico, que difiere ampliamente

entre las diferentes zonas geográficas, siendo alta en los Estados Unidos y el

norte de Europa y baja en el Sudeste asiático , Sin embargo, si los hombres

japoneses se trasladaran de Japón a Hawai su riesgo de CP aumentaría, y si se

mudaran a California su riesgo aumentaría aún más y se aproximaría al de los

estadounidenses .Estos hallazgos indican que los factores exógenos afectan el

riesgo de evolución del así llamado CP latente al CP clínicamente significativo.

Factores como el consumo de ciertos alimentos, pautas de comportamiento

sexual, consumo de alcohol, exposición a la radiación ultravioleta y la exposición

ocupacional han sido todos ellos objeto de debate, dado que son puntos de

importancia etiológica. Un alto contenido de grasa animal en la dieta puede ser

importante en el aumento del riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Los

tomates contienen licopeno, un potente antioxidante, que ha sido ampliamente

estudiado como posible agente protector para el desarrollo del CP.(4)

4.3.3 ROL DE LA INFLAMACIÓN.

Debido a su prolongada historia natural, el cáncer de próstata se ha convertido en

el modelo ideal para el estudio clínico y básico de las enfermedades neoplásicas

8

en sus diversas fases patológicas: aparición del tumor, progresión, invasión y

metástasis. El inicio del tumor se atribuye a la dominancia clonal de células que

han sufrido una mutación genética y cambios epigenéticos, con el resultado de

una proliferación descontrolada. Los mecanismos que regulan los procesos

epigenéticos, alterando por tanto la expresión de los genes sin modificar directa-

mente el genoma del sujeto, son muy sensibles a factores extrínsecos, como la

dieta y el estrés oxidativo asociado. La facilitación por el estroma contribuye a la

progresión del tumor, lo cual, sumado a una insuficiente supresión natural del

tumor y a una falta de intervención clínica oportuna, culmina en invasión tumoral y

metástasis. Desde que se describió por primera vez la asociación entre los infiltra-

dos inflamatorios y la atrofia proliferativa epitelial en la próstata, un volumen

creciente de pruebas histopatológicas, moleculares y epidemiológicas indican que

la inflamación juega un papel esencial en la promoción de estos procesos

neoplásicos. Múltiples investigadores han demostrado que la localización

prolongada de células y mediadores inflamatorios puede provocar la degradación

de la arquitectura tisular, interrumpir las señales homeostáticas y provocar

inestabilidad genómica en tejidos premalignos, malignos y estromales.

La siguiente revisión de la conexión entre inflamación y cáncer de próstata sirve

como introducción al conjunto de hallazgos experimentales y epidemiológicos que

involucran a la inflamación como promotora de proliferación anormal, iniciación de

tumo-res, progresión e incluso metástasis. Una parte considerable de este artículo

está dedicado a analizar la literatura más reciente sobre fármacos antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y cáncer de próstata Las pruebas que apoyan los posibles

9

efectos quimioprotectores, e incluso terapéuticos, de estos fármacos, a través de

la atenuación de los procesos inflamatorios y la inhibición de la

ciclooxigenasa(COX)-2, dan un mayor crédito a la asociación entreinflamación y

cáncer de próstata, y preparan elcamino para considerar su utilidad en la

prevención y tratamiento de la enfermedad.(5)

4.3.4 ¿NIVELES ALTOS DE TESTOSTERONA O NIVELES BAJOS?

PREHN, propuso un concepto revolucionario que explica por qué a menor T sérica

hay más cáncer de próstata, pero Por otro lado, hoy día no hay, y nunca ha

habido, una base científica que certifique la creencia de que la T estimula el

crecimiento del cáncer de próstata; es un mito médico que data desde 1941.al

contrario la declinación androgénica que sucede con la edad, provoca atrofia

prostática al deteriorar a las células epiteliales que puede revertirse al restablecer

los andrógenos tempranamente. La oncogénesis puede iniciarse como respuesta

a la disminución de los andrógenos, sin embargo Sonnenschein han demostrado

un efecto bifásico de la T, no observado con los estrógenos y la progesterona. A

bajas concentraciones, la T ha promovido el crecimiento de líneas celulares de

cáncer de próstata en cultivos de tejidos, pero este efecto ha sido revertido a altas

concentraciones de T.La evidencia científica disponible no concuerda con el viejo

mito que relaciona los valores altos de T y el cáncer de próstata, como mecanismo

causa-efecto. Más aún, esta evidencia provoca la sospecha de que los bajos

valores de T, más que los valores elevados, causa alteraciones celulares

relacionadas con los receptores androgénicos, que impiden un correcto

funcionamiento de los mecanismos de regulación de la proliferación

10

celularprostática. Probablemente, estos mecanismos se mantendrían operativos si

el valor de andrógenos fuera suficiente para lograr la “saturación” prostática y

sostener su funcionalidad Esta interesante idea proporciona bases para nuevos

estudios controlados en los que pueda evaluarse la prevalencia del cáncer de

próstata en individuos con valores bajos, o “bajos normales”, de T, tratados con

reemplazo hormonal comparados con la población general y con loshipogonádicos

sin tratamiento.(6)

4.4 DIAGNOSTICO

Los principales instrumentos de diagnóstico de CP incluyen TR, concentración

sérica de PSA y ecografía transrectal (ETR). El diagnóstico depende de la

presencia de adenocarcinoma en los cilindros prostáticos de la biopsia transrec-

tal o citología mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF). El examen

anatomopatológico también permite la clasificación del tumor.

Las biopsias múltiples y sistemáticas guiadas por ecografía detectaron más

tumores que las biopsias digitales o guiadas por ecografía solo en zonas

sospechosas. (1)

4.4.1 TACTO RECTAL

La mayoría de los CP se encuentra en la zona periférica de la próstata y pueden

ser detectados por TR cuando el volumen es de aproximadamente 0,2 ml o

mayor. El riesgo de que un TR positivo esté causado por la existencia de un CP

dependerá en gran medida del valor del PSA. A mayor valor de PSA más

posibilidad de tratarse de un tumor palpable.(7)

11

4.4.2 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

El PSA es una proteína sérica como la calicreina, producida casi exclusivamente

por las células epiteliales de la próstata. A efectos prácticos es órgano-

específico, pero no cáncer-específico, y los niveles séricos pueden ser elevados

en presencia de hiperplasia benigna de la próstata (HBP), prostatitis y otras

dolencias no malignas. El nivel de PSA como una variable independiente es

mejor predictor de cáncer que los hallazgos sospechosos por tacto rectal o

ecografía transrectal. Para el diagnóstico de CP los niveles de otros marcadores

tumorales, como la fosfatasa ácida prostática (PAP), no proporcionan

información adicional. Por tanto, la detección de CP no palpable depende de los

niveles séricos de PSA. no hay un valor inferior de corte universalmente

aceptado, a pesar de que en numerosos estudios se ha utilizado > 4 ng/ml. Se

han descrito las siguientes modificaciones del valor de los niveles séricos de PSA

que podrían mejorar la especificidad del PSA en la detección precoz del CP:

1. Densidad del PSA.

2. Densidad ajustada a la zona transicional.

3. Rangos de edad específica de referencia.

4. Formas moleculares del PSA.

5. Velocidad del PSA.

6. Tiempo de duplicación del PSA.

Todas las modificaciones mencionadas anteriormente pueden ayudar a

distinguir entre CP y trastornos benignos de la próstata, sobre todo en el

12

rango intermedio de PSA (4-10 ng/ml). Sin embargo, no se ha alcanzado el

consenso sobre la aplicación de estas modificaciones en la práctica

habitual.Tansólo un cociente PSA total/PSA libre < 20% y una velocidad del PSA

> 0,75 ng/ml/año han sido aceptados como parámetros válidos, estando

asociados con un riesgo más alto de CP, lo que facilita la indicación de

realizar una biopsia de próstata.(7)

4.4.3 ECOGRAFÍA TRANSRECTAL

El Cáncer de próstata se puede observar en la Ecografía transrectal de manera

diferente. La clásica imagen de un área hipoecogénica en la zona periférica de la

próstata no es siempre visible Cabe destacar que muchos tumores son

isoecoicos y sólo son detectables a través de biopsias sistemáticas. La ETR tiene

dos papeles potenciales en el diagnóstico del Cancer de prostata: identificar

lesiones sospechosas de malignidad y mejorar la exactitud de la biopsia de

próstata. (7)

4.4.4 ECOGRAFÍA 3D

En la próstata, la tecnología 3D ofrece ventajas sobre la ecografía transrectal

bidimensional (2D) en varios aspectos: diagnóstico del cáncer de próstata (CaP),

evaluación de la colocación de las semillas de braquiterapia o planificación del

tratamiento, guiadode la crioablación, diagnóstico preciso de la extensión tumoral

extra prostática y estadificación. Prostate HistoScanning es una nueva tecnología

ecográfica asistida por ordenador y basada en algo-ritmos de caracterización

tisular. Los algoritmos de caracterización aprovechan los cambios físicos de las

13

ondas sonoras provocadas por la interacción entre el haz de ultrasonidos y el

tejido neoplásico (pérdida de energía distribución espacial errática de la energía y

aumento de entropía). Estos algoritmos pueden aplicarse en las regiones

deseadas de la próstata. De este modo se puede con firmar la presencia de un

cáncer en pequeños volúmenes tisulares. Prostat e Histo-Scanning permite

determinar la localización y el volumen del CaP.(8)

Ejemplo de tecnología ProstateHistoScanning.(Izquierda) Imagen de ecografía 3D con la probabilidad calculada de cáncer de próstata (en rojo). (Derecha) Pieza histológica.

4.4.5 ELASTOGRAFÍA

El uso de la elastografía ecográfica para la detección del CaP se basa en el hecho

de que estos tumores pueden detectarse por su mayor firmeza respecto al

parénquima normal circundante. Variosestudios han obtenido recientemente

14

resultadosprometedores. Estos estudios pueden dividirse esquemáticamente en

dos categorías conceptualmente solapadas. La primera corresponde aestudios

basados en imágenes (sin biopsia dirigida)para evaluar la capacidad diagnóstica

para la detección del CaP. En la mayoría de estos estudios la elastografía mejoró

la tasa de detección del CaP, sobre todo para las puntuaciones de Gleason más

altas. Lasegunda categoría corresponde a estudios con biopsia dirigida por

elastografía que podría complementar o sustituir a la biopsia randomizada

sistemática guiada por ecografía transrectal. (8)

Detección de un tumor localizado en la zona periférica del lóbulo prostático izquierdo mediante ecografía transrectal utilizando diferentes tecnologías en el mismo paciente. Elastografía (A), Doppler color (B), power-Doppler (C) y ecografía con contraste (tecnología de secuencia de pulso de contraste) (D)

15

4.4.6 LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)

La tomografía por emisión de positrones (PET) con F-FDG es una técnica de

imagen ampliamente reconocida para el estudio de tumo-res sólidos malignos, Sin

embargo, se ha descrito una menor sensibilidad en el cáncer de próstata debido a

la baja afinidad del trazador para estos tumores y a la eliminación urinaria de la F-

FDG, que dificulta la interpretación de las imágenes de la PET, Las células

tumorales prostáticas se caracterizan por una sobre-expresión de la acción de la

colinquinasa, responsable de la producción de componentes de la membrana

celular. En este proceso metabólico participan el acetato y la colina, por lo que se

han desarrollado trazadores alternativos a la F-FDG, como son el C-acetato, C-

colina y F-colina, que han mostrado resultados preliminares bastante

prometedores en la localización de la recurrencia. En el estudio realizado por

García(9) concluyo que la PET/TAC con C-colina puede ser útil en la detección de

la recidiva en pacientes con PSA elevado tras un tratamiento radical del cáncer de

próstata, siendo superior en rendimiento diagnóstico a la PET/TAC con F-FDG. La

sensibilidad de la PET/TAC con C-colina se relaciona directamente con la cifra de

PSA, es mayor en los pacientes tratados con prostatectomía quirúrgica que en los

pacientes tratados con radioterapia radical y no parece modificarse con la terapia

antiandrogénica. La estadificación mediante PET/TAC con C-colina tiene un

impacto directo en la selección de la terapia más adecuada tras la recidiva de un

cáncer prostático tratado radicalmente.(9)

16

Varón de 76 años con cáncer de próstata y recurrencia bioquímica de la enfermedad, tras tratamiento con intención curativa. Se solicitó una PET/TAC con F-fluorocolina cuando el paciente tenía un PSA de 2,85 ng/ml y estudios de imagen convencional negativos. A) Cortes axiales adquiridos a los 30 min post inyección de F-fluorocolina que muestran un foco patológico que corresponde a un ganglio supraclavicular izquierdo de 1,2 cm de diámetro (flechas). B) Cortes coronales que muestran el ganglio supraclavicular izquierdo, confirmado por PAAF como una metástasis de adenocarcinoma (flechas). C) Imagen de cuerpo completo de máxima intensidad, donde se ve la misma lesión

Imagen obtenida desde (10)

4.4.7 BIOPSIA PROSTÁTICA

Guiada por ecografía transrectal con una aguja 18G, la biopsia se ha convertido

en el estándar para obtener material para el estudio patológico. Se pueden tomar

múltiples cilindros con un riesgo de complicaciones bajo si se utiliza profilaxis

antibiótica. Las biopsias guiadas a la lesión se pueden utilizar en los casos en que

hay un nódulo palpable en combinación con un alto nivel de PSA. Sólo los

17

pacientes con PSA > 10 ng/ml y un nódulo palpable parecen ser los que

tienen un índice adecuado de detección con pocas biopsias En otros

pacientes se recomienda un muestreo más amplio (más cilindros). En estas

ocasiones se han utilizado las biopsias sextantes, según lo descrito por

Hodge Recientemente, la forma estándar de realizar una biopsia sextante ha sido

sustituida por biopsias sextantes dirigidas lateralmente, con el fin de optimizar la

tasa de detección de Cáncer de próstata Los cilindros obtenidos de esta manera

incluyen biopsias desde el lado posterolateral de la zona periférica, que es la

localización más frecuente en los CP tempranos. El número de biopsias

necesarias para la óptima detección del CP es objeto de controversia. Varios

estudios han examinado la tasa de detección con más cilindros en las biopsias

primarias. Casi todos han mostrado una mayor tasa de detección en comparación

con la técnica sextante estándar descrita por Hodge. Los estudios muestran

claramente que la zona de transición no debería ser el objetivo para una primera

serie de biopsias de próstata debido a una tan baja tasa de detección (2% o

menos) (7)

4.4.8 DETECCIÓN MEDIANTE INMUNOMAGNETISMO DE CÉLULAS

TUMORALES CIRCULANTES

El principio de las metástasis en el cáncer, consiste en lamigración de las células

malignas al sistema circulatorio y su localización posterior en órganos distantes.

Así vemos comoel cáncer de próstata metastatiza al tejido óseo, el cáncer de

mama al pulmón o el cáncer colorrectal al tejido hepático, como primer lugar

anatómico de localización.El principio básico de la técnica consiste en una

18

selección por partículas inmunomagnéticas (ferrofluido) y tinción con reactivos

inmunofluorescentes. El reactivo del ferrofluido consiste en nanopartículas con un

núcleo magnético rodeado de una capa polimérica revestida con anticuerpos

dirigidos al antígeno para capturar las CTC. Tras la captura inmunomagnética y el

enriquecimiento, se añaden los reactivos fluorescentes para la identificación y

enumeración de las células tumorales circulantes.Tanto en cáncer de mama,

colorrectal y próstata diseminados, los niveles de CTC están significativamente

más elevados, sin importar cuál de estos tumores epiteliales estemos evaluando.

(11)

4.4.9 DETECCIÓN MEDIANTE TRANSCRIPTASA REVERSA YREACCIÓN EN

CADENA DE POLIMERASA (RT-PCR) DECÉLULAS TUMORALES

CIRCULANTES

La utilización de la transcriptasa reversa y reacción en cadena de la polimerasa

(RT-PCR) para amplificar el RNAm sepresenta como una metodología para la

detección de células circulantes derivadas de tumores de órganos sólidos.

Lasmuestras son obtenidas de sangre periférica, los pacientessanos son los

controles negativos y como control positivo se suele utilizar un ganglio linfático

afectado por el tumor a estudiar o muestra del tumor.La utilización de la RT-PCR

permite amplificar el RNAm presente en sangre periférica y por tanto es una

metodología que se utiliza para detectar pequeñas cantidades de células malignas

circulantes en tumores sólidos. Tiene como inconveniente la pérdida de la

información morfológica y el alto porcentaje de falsos positivos observa-dos en los

pacientes sanos. Esta técnica muestra resultados variables en los diferentes

19

estudios, por lo que no ha podido ser reproducible y validada. Está en controversia

si con esta técnica se puede predecir el pronóstico y la respuesta terapéutica en

los tumores sólidos estudiados(11)

4.4.10 DETECCIÓN MEDIANTE MICROCHIP DE CÉLULAS TUMORALES

CIRCULANTES

Esta tecnología ha sido desarrollada en el centro para el Cáncer del Hospital

General de Massachusetts, en colaboración con el Centro de Investigación de

Sistemas Biomicroelectro-mecánicos, donde el principio básico es un microchip

capaz de aislar, contabilizar y analizar las células tumorales circulantes en sangre

periférica.El microchippuede encontrar una de sus mejores aplicaciones en el

seguimiento en tiempo real, de la respuesta a las distintas terapias

quimioterapéuticas. En las pruebas clínicas realizadas, se utilizaron mues-tras de

sangre periférica de 68 pacientes afectados por diferentes tipos de tumores

sólidos como: pulmón, mama, páncreas, próstata, o colorrectal. Se realizaron en

total 116 test y el microchipdetectó con total claridad la presencia de células

tumorales en la sangre en 115 de ellos. Los investigadores, con las pruebas

realizadas, conceden a este método una fiabilidad del 99%. En los test de las

muestras de sangre de los pacientes sanos en ningún caso se encontraron células

tumorales. Serán necesarios varios trabajos adicionales antes de proceder a la

aplicación clínica de estos CTC-chips.(11)

20

4.5 CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

La principal evaluación del cáncer de próstata lo forman el tacto rectal, la medición

del PSA y la gammagrafía ósea, complementada con tomografía axial

computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) y radiografía de tórax en

situaciones concretas.

CLASIFICACIÓN TNM 2012 PARA EL CÁNCER DE PROSTATA

El método más utilizado para la visualización prostática es la ETR. Sin embargo,

sólo el 60% de los tumores son visibles en ella, ya que el resto no es reconocido

debido a su ecogenicidad. La ETR puede revelar extensiones extracapsulares

insospechadas, pero no determina la extensión del tumor con precisión

suficiente como para recomendarla para su uso rutinario en la clasificación.

Alrededor del 60% de los tumores pT3 no se detectaron en la ETR antes de la

cirugía. La invasión de vesículas seminales es un factor predictivo de recidiva local

y posible extensión metastásica. Las biopsias de las vesículas seminales se

pueden usar para aumentar la precisión de la estadificación local preoperatoria

21

Esto no se recomienda como primera línea de exploración, sino que debe

reservarse para los pacientes con riesgo de invasión de vesículas seminales

en los cuales una biopsia positiva de la vesícula seminal podría cambiar la

decisión de tratamiento.Tanto la TAC como la RM son ahora de un nivel técnico

elevado, pero ninguno de estos métodos son lo suficientemente fiables para

que sea obligatorio utilizarlos para evaluar la invasión tumoral local. La RM de la

próstata parece ser el método no invasivo más preciso para la identificación de la

enfermedad localmente avanzada, Sin embargo, su uso rutinario para la

clasificación previa al tratamiento del cáncer de próstata sigue siendo

controvertido, y además la RM no siempre está disponible. Para la planificación de

dosis antes de radioterapia externa la TAC es más útil. (1)

4.5.1 Evaluación de la extensión linfática

La estadificación N sólo debe realizarse cuando los hallazgos influyen

directamente en la decisión del tratamiento. Este suele ser el caso de

pacientes para quienes se han previsto tratamientos potencialmente curativos.

Altos valores de PSA, estadios clínicos T2b-T3, mala diferenciación tumoral

(Gleason alto) y la invasión perineural del tumor se han asociado con un mayor

riesgo de presencia de metástasis ganglionares.La medición del nivel de PSA

por sí solo no es suficiente para predecir la presencia de metástasis ganglionares.

Los nomogramas (tablas de Partin o nomogramas de Kattan) pueden

utilizarse para definir un grupo de pacientes con bajo riesgo de metástasis

ganglionares (<10%). En tales casos los pacientes con un nivel de PSA

inferior a 20 ng/ml, estadio T2a o menos y un índice de Gleason de 6 o menos

22

pueden evitar los procedimientos para la estadificación N antes del tratamiento

potencialmente curativo, por lo tanto, la práctica de TAC puede estar

justificada en pacientes con un riesgo muy alto de metástasis ganglionares, ya

que la especificidad de un resultado positivo es alta (93-96%).

La gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones (PET) se han

investigado con el fin de mejorar el diagnóstico de enfermedad metastásica en

los ganglios linfáticos. Ambos métodos son aún objeto de investigación y se

precisa una posterior valoración antes de que puedan ser re-comendados para el

uso rutinario en la práctica clínica(12)

4.5.2 Evaluación de la extensión metastásica ósea

El esqueleto axial está implicado en el 85% de los pacientes que mueren a causa

de cáncer de próstata. La presencia y la extensión de las metástasis óseas

reflejan con exactitud el pronóstico en un paciente individual. (1)

4.5.3 Rol de la fosfatasa alcalina

Los niveles elevados de fosfatasa alcalina ósea pueden indicar la presencia de

metástasis ósea en el 70% de los pacientes afectados. En contraste con los

niveles séricos de PSA, la fosfatasa alcalina ósea ha demostrado una correlación

estadística con el grado de enfermedad de los huesos. La detección precoz de

metástasis óseas alertará al especialista sobre posibles complicaciones

inherentes a la destrucción del esqueleto. (7)

4.5.4 Rol de la medicina nuclear

Las imágenes convencionales de la medicina nuclear tienen una larga historia en

la investigación de las metástasis óseas en las neoplasias urológicas malignas. La

23

gammagrafía ósea (escáner de los huesos con radionúclidos) es el método más

sensible para la detección de metástasis óseas Sin embargo, pueden presentarse

resultados falsos negativos en los pacientes sometidos a una valoración para

comprobar si existen metástasis en el cáncer de próstata, especialmente en las

vértebras que contienen médula ósea, La RM es especialmente sensible para la

detección de lesiones en esta zona. Una gammagrafía ósea positiva no es

específica de malignidad, y a menudorequiere la confirmación con una radiografía

simple,una TC o una RM. Una historia clínica detallada queincluya información

sobre fracturas recientes, cirugía, o artrosis, puede reducir la interpretación

incorrecta.Los pacientes que presentan una enfermedad ósea metastásica difusa

mostrarán una captación difusa y uniforme del radionúclido en las estructuras

esqueléticas, con un renograma débil o ausente. Este fenómeno se conoce como

«una supergammagrafía» porque los detalles óseos finos son confundidos a veces

por radiólogos inexpertos con una gammagrafía ósea normal. Puede observarse

en pacientes con un cáncer de próstata metastásico con metástasis óseas difusas.

Para las metástasis óseas osteoblásticas que se encuentran clásicamente en el

cáncer de próstata, la gamma-grafía ósea convencional parece superior a la FDG-

PET (tomografía por emisión de positrones). En los últimos años, la PET se ha

usado cada vez más en la detección, estadificación y control de una gran variedad

de neoplasias malignas. En la práctica urológica, la FDG-PET puede explorar el

estado de las adenopatías regionales, descubrir metástasis a distancia, y

descubrir recidivas locales en el cáncer de próstata y de testículo.(13)

24

4.6 TRATAMIENTO

Observación vigilada

El término tratamiento expectante u observación vigilada se utiliza para describir

una estrategia que consiste en posponer el tratamiento hasta que sea necesario.

Esto significa que los tratamientos como bloqueo hormonal se retiren hasta que

se produzca la evolución sintomática (local o sistémica). En casos muy

especiales y seleccionados este enfoque también puede incluir a los

pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, para quienes los

tratamientos potencialmente curativos son reservados hasta que se produce una

indicación de la actividad tumoral (es decir, el aumento del PSA y/o

empeoramiento de los datos patológicos al repetir la biopsia). El seguimiento

de los pacientes a los que se ofrece la observación vigilada debe realizarse

de manera muy cuidadosa.(1)

4.6.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

4.6.1.1 Prostatectomía Radical

El tratamiento quirúrgico del CP consiste en la prostatectomía radical, es decir, la

extirpación de la glándula prostática entre la uretra y la vejiga, incluyendo ambas

vesículas seminales. El procedimiento se realiza de forma rutinaria, ya sea

mediante abordaje retropúbico abierto o mediante técnicas laparoscópicas o

asistidas por robot (prostatectomía laparoscópica o robótica). En los últimos 5-7

años varios centros europeos han adquirido una considerable experiencia con

la prostatectomía radical laparoscópica. Más recientemente se ha desarrollado la

prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot. Los resultados

25

oncológicos y funcionales a corto plazo parecen comparables a los de la técnica

abierta en grandes centros. Sin embargo, los resultados oncológicos a largo

plazo no se encuentran aún disponibles. La prostatovesiculectomía se realizó por

primera vez a principios del siglo XX por Young, que utilizó un abordaje

perineal, mientras que Mem-melaar y Millin efectuaron la prostatectomía radical

retro púbica por primera vez. En 1982, Walsh y Donker describieron la anatomía

del complejo venoso dorsal y los paquetes neurovasculares. Esto dio lugar a una

reducción significativa de la pérdida de sangre y mejoró los índices de

continencia y potencia postquirúrgica.Actualmente, la prostatectomía radical es el

único tratamiento para el Cáncer de próstata localizado que ha mostrado beneficio

en la supervivencia cáncer específica cuando se compara en un ensayo

prospectivo aleatorio con un tratamiento conservador.La experiencia quirúrgica

ha disminuido los índices de complicaciones y ha mejorado las tasas de curación.

En manos de un experimentado cirujano urológico el procedimiento se asocia con

una mínima morbilidad intra y postoperatoria. El abordaje retropúbico y el

transperitoneal son los que se realizan más comúnmente, ya que permiten llevar a

cabo la valoración de los ganglios linfáticos, una ventaja sobre el abordaje

perineal. Es probable que la prostatectomía laparoscópica o robótica y la

perineal tengan una menor morbilidad que la retropúbica, pero los estudios

aleatorios todavía no están disponibles. El objetivo de una prostatectomía radical,

mediante cualquier abordaje, en hombres con CP localizado y una

esperanza de vida de 10 años o más, debe ser la erradicación de la enfermedad.

De hecho, no existe un límite estricto de edad para la prostatectomía radical y a

ningún paciente se le debe negar este procedimiento solamente por razones

26

de edad. Sin embargo, cabe señalar que el aumento de comorbilidad con la edad

disminuye sustancialmente el riesgo de morir de CP localizado en varones

mayores de 70 años.(1)

4.6.1.2 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

En los hombres sometidos a prostatectomía las tasas de complicaciones

postoperatorias y urinarias tardías se reducen de forma significativa si el

procedimiento se realiza en un hospital grande y es llevado a cabo por un

cirujano que realice un gran número de estos procedimientos. La disfunción

eréctil solía ocurrir en casi todos los pacientes, pero las técnicas de

preservación de nervios han mejorado exponencialmente los resultados. Los

pacientes que se benefician de la prostatectomía radical con preservación de

27

nervios pueden tener una mayor probabilidad de recurrencia de la enfermedad

local y, por tanto, deben ser cuidadosamente seleccionados.(14)

4.6.1.3 IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON

TESTOSTERONA EN LA CONSERVACIÓN DE LA ERECCIÓN TRAS LA

PROSTATECTOMÍA RADICAL

Los andrógenos desempeñan un papel importante en la rehabilitación peneana y

la función eréctil global. Los que no responden a los inhibidores de la

fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) a menudo son varones hipogonadales. El TST en

estos varones convierte a los no respondedores a los PDE5i en respondedores

Guay et al [33] demostraron que los varones hipogonadales no tratados con

andrógenos tenían una tasa de respuestas inferior al sildenafil citrato que los

varones que recibían TST (75 frente al 85%, respectivamente).Los pacientes

tratados con testosterona presentaban mejoras significativas en la función eréctil a

las 4 semanas, que no tuvieron los tratados con placebo. Los resultados de este

estudio se pueden explicar por el hecho de que los niveles aumentados de

testosterona se han asociado con una mayor actividad de fosfodiesterasa tipo 5 y

desintetasa del óxido nítrico (NOS) dentro del tejido cavernoso. Por tanto, la

testosterona desempeña una función importante en la función eréctil y en

aumentar los efectos de los PDE5i. La testosterona también interpreta un papel

importante en la función del nervio cavernoso y en su crecimiento. (15)

28

4.6.2 RADIOTERAPIA EXTERNA

No existen estudios aleatorios que comparen la prostatectomía radical, ya sea con

la radioterapia externa o con la braquiterapia para el CP localizado, pero el

consenso establecido en 1998 por el Instituto nacional de la Salud ( NIH ) de

Estados Unidos sigue siendo válido: la irradiación externa ofrece los mismos

resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo que la cirugía; además, la

irradiación externa proporciona una calidad de vida al menos tan buena

como la proporcionada por la cirugía . En Europa, la década de los noventa vio la

introducción de la radioterapia conformacional de tres dimensiones (3D-CRT) y

un creciente interés en la braquiterapia transperineal. En el inicio del tercer

milenio la IMRT, una forma optimizada de 3D-CRT, va poco a poco ganando

terreno en los centros de referencia. Después de la evaluación adecuada de la

extensión tumoral, la elección del tratamiento debe hacerse sobre la base de un

enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la clasificación TNM 2002, el

índice de Gleason, el PSA basal, la edad del paciente, la comorbilidad y la

esperanza y calidad de vida. Es esencial obtener el consentimiento informado

del paciente después de proporcionarle información exhaustiva sobre el

diagnóstico, las modalidades terapéuticas y la morbilidad.(7)

4.6.2.1 COMPLICACIONES

Se enumera la siguiente lista:

Toxicidad

Cistitis

Hematuria

29

Estenosis uretral

Incontinencia urinaria

Proctitis

Diarrea crónica

Obstrucción intestinal

Edema de miembros inferiores

Los pacientes deben ser informados de los posibles efectos tóxicos genitourinarios

o intestinales que pueden ocurrir, así como del impacto de la radiación sobre la

función eréctil. La radioterapia afecta a la función eréctil en menor grado que

la cirugía, de acuerdo con los cuestionarios retrospectivos de los pacientes 42

Un metaanálisis reciente ha demostrado que la tasa de probabilidad de mantener

la función eréctil un año después del tratamiento es de 0,76 después de la

braquiterapia, 0,60 después de ésta más irradiación externa, 0,55 después de la

irradiación externa y de 0,34 tras prostatectomía radical con preservación

neurovascular. Estudios recientes han demostrado un riesgo significativamente

mayor de desarrollar neoplasias secundarias de la vejiga y el recto tras la

radiación externa (1)

4.6.3 TERAPIA HORMONAL. CÁNCER DE PRÓSTATA HORMONOSENSIBLE

En 1941 Huggins y Hodges evaluaron el efecto favorable de la castración

quirúrgica y la administración de estrógenos en la evolución de cáncer de próstata

metastásico, demostrando por primera vez la respuesta del CP a la falta de

andrógenos.Desde estos estudios cruciales, las estrategias de andrógeno-

supresión se han convertido en el pilar de manejo del CP avanzado. En los últimos

30

años, sin embargo, ha habido una evolución hacia el aumento de tratamiento

hormonal en hombres más jóvenes en fases más tempranas (es decir, no

metastásicas) de la enfermedad o en recidiva de la enfermedad después del

tratamiento definitivo, ya sea como tratamiento en monoterapia o como parte de

un enfoque multimodal Aunque el tratamiento hormonal palia de forma eficaz

los síntomas de la enfermedad en estado avanzado, no hay, en la actualidad,

pruebas concluyentes de que pueda prolongar la vida. (1)

Conceptos Básicos Del Control Hormonal Prostático

Las células prostáticas (también las tumorales) dependen del estímulo

androgénico para activar su crecimiento, función y proliferación

Los testículos son la fuente de la mayoría de los andrógenos, mientras que sólo el

5-10% (androstendiona, dehidroepiandrosterona y sulfato de

dehidroepiandrosterona) provienen de la biosíntesis suprarrenal. La secreción de

testosterona está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. La hormona

hipotalámica liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) estimula la hipófisis

anterior para liberar hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). La LH

estimula las células de Leydig de los testículos para segregar testosterona. Dentro

de células de la próstata la testosterona es convertida por la enzima 5-

alfarreductasa en 5-alfa-dihidrotestosterona (DHT), que es un estimulante

androgénico aproximadamente 10 veces más potente que la molécula original

La testosterona circulante es aromatiza-da periféricamente y convertida en

estrógenos, que, junto con los andrógenos circulantes, ejercen un bio feed back

negativo sobre la secreción de LH hipofisaria. Si las células de la próstata no

disponen de la estimulación androgénica sufren apoptosis (muerte celular

31

programada). Cualquier trata-miento que, en última instancia, resulte en la

supresión de la actividad de los andrógenos se conoce como terapia de de-

privación androgénica (TAD).(1)

Tipos De Terapia Hormonal

La supresión androgénica puede lograrse ya sea suprimiendo la secreción de

andrógenos testiculares por medio de cirugía (castración quirúrgica), castración

médica, o mediante la inhibición de la acción de los andrógenos circulantes sobre

sus receptores en las células prostáticas utilizando antiandrógenos. Por otra parte,

estas dos modalidades se pueden combinar para lograr lo que comúnmente se

conoce como bloqueo androgénico completo o máximo (BAC).

A) ORQUIECTOMÍA BILATERAL

La castración quirúrgica se sigue considerando el “patrón oro” para la terapia

de deprivación androgénica. Al eliminar la fuente testicular de andrógenos se

induce una condición hipogonadal con una considerable disminución de las

concentraciones de testosterona, aunque persiste un nivel muy bajo de

testosterona (conocido como el “nivel de la castración”). La orquiectomía bilateral,

ya sea con técnica subcapsular o total (es decir, con preservación de la

túnica albugínea y el epidídimo) es un procedimiento quirúrgico simple y

prácticamente libre de complicación quirúrgica que puede ser fácilmente realizado

con anestesia local. El principal inconveniente de la orquiectomía es que

puede tener un efecto psicológico negativo; algunos hombres consideran

que es un inaceptable atentado contra su virilidad. En los últimos años hemos

sido testigos de una disminución en la utilización de la orquiectomía bilateral,

lo que puede atribuirse a una migración a estadios más precoces de la

32

enfermedad y la introducción de modalidades de castración farmacológica

igualmente efectivas (1)

B) AGONISTAS DE LA HORMONA HIPOTALÁMICA LIBERADORA DE LA

HORMONA LUTEINIZANTE

De acción prolongada, los agonistas de la LHRH (buserelina, goserelina,

leuprorelina y triptorelina) se han utilizado en el tratamiento del CP avanzado

durante más de 15 años, y actualmente son las formas predominantes de TAD

Son análogos sintéticos de LHRH, generalmente administrados mediante

inyección cada uno, dos o tres meses, que interfieren con el eje hipotálamo-

hipófisis-testículo. Inicial-mente estimulan los receptores de LHRH de la

pituitaria, induciendo un aumento transitorio de la liberación de LH y FSH y, en

consecuencia, elevando la producción de testosterona (conocido como “oleada

de testosterona” o fenómeno de flare-up), que comienza aproximadamente en

los dos o tres días después de la primera inyección y dura más o menos la

primera semana de tratamiento. La exposición crónica a los agonistas de la

LHRH finalmente se traduce en una baja regulación de los receptores de LHRH,

con la consiguiente supresión de la secreción de LH y FSH y producción de

testosterona. Por lo general, el nivel de testosterona disminuye a niveles de

castración entre 2 a 4 semanas Sin embargo, aproximadamente el 10% de los

pacientes tratados con agonistas LHRH no alcanza los niveles de castración (1)

C) ANTAGONISTAS DE LA HORMONA HIPOTALÁMICA LIBERADORA DE

LA HORMONA LUTEINIZANTE

33

En contraste con los agonistas, los antagonistas de LHRH se fijan inmediatamente

y de modo competitivo a los receptores de LHRH en la hipófisis. El efecto es

una rápida disminución de la LH, FSH y los niveles de testosterona sin ningún

tipo de aumento brusco (flare-up). Este mecanismo de acción, aparentemente

más deseable, ha hecho a los antagonistas LHRH muy atractivos desde su

introducción, pero deficiencias prácticas han limitado los estudios clínicos. De

hecho, muchos de estos compuestos se han asociado con graves efectos

secundarios mediante la liberación de histamina, que pueden poner en peligro la

vida y, hasta hace poco tiempo, su formulación “depot” no estaba disponible. Dos

ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, fase III, publicados

recientemente, compararon la LHRH antagonista “abarelix” con el agonista

LHRH acetato de leuprorelina 52 y con el BAC 53 en pacientes con CP

metastásico, y no mostraron diferencias en la capacidad de lograr y mantener los

niveles de castración en relación con la testosterona y en la reducción del PSA.

El fenómeno bioquímico de flare-up no se informó en abarelix, y la

incidencia global de efectos adversos graves (incluyendo reacciones alérgicas)

fue similar en todos los grupos de tratamiento. Los datos sobre la supervivencia

final y seguridad a largo plazo aún no están disponibles. Abarelix ha obtenido

recientemente licencia para el uso clínico por la Food   and  Drug 

Administration (FDA) estadounidense, pero su uso está restringido a aquellos

pacientes con metástasis y CP sintomático para los que no hay disponible

ninguna otra opción de tratamiento. (1)

D) ANTIANDRÓGENOS

34

Los antiandrógenos compiten con la testosterona y la DHT acoplándose a los

receptores en el núcleo de la célula prostática. Por lo tanto, promoviendo la

apoptosis y la inhibición del crecimiento tumoral.Estos compuestos administrados

por vía oral se clasifican según su estructura química como esteroideos (por

ejemplo, acetato de ciproterona, acetato de megestrol y acetato de

medroxiprogesterona) y no esteroideos o puros (por ejemplo nilutamida, flutamida

y bicalutamida). Ambas clases actúan como competidores de los andrógenos

a nivel del receptor, pero mientras que esta es la única acción de los

antiandrógenos no esteroideos, los antiandrógenos esteroideos tienen,

además, propiedades progestacionales con inhibición central. Como

consecuencia de ello, los antiandrógenos no esteroideos no bajan los niveles

de testosterona, que siguen siendo normales o, por el contrario, ligeramente

elevados.(7)

4.6.3. HORMONOTERAPIA Y EFECTOS SECUNDARIOS

El resultado depende de la etapa y grado de la enfermedad en el momento

del diagnóstico. En los casos M1 la mediana de supervivencia global oscila entre

28 y 53 meses, sólo el 7% de los pacientes con cáncer metastásico tratados con

terapia hormonal viven 10 años o más. La supervivencia es probable que

dependa del nivel de PSA en el momento del diagnóstico, el índice Gleason, el

volumen de la enfermedad metastásica y la presencia de síntomas óseos. En

pacientes con M0 localmente avanzado la mediana de supervivencia global es

frecuentemente superior a 10 años. Muchos pacientes con CP, a los cuales se

indica TAD a largo plazo, son todavía jóvenes y física y sexualmente activos, por

35

lo que la calidad de vida es un tema de suma importancia a la hora de

examinar las diversas opciones de trata-miento hormonal. En vista de ello, en

pacientes seleccionados está ganando cada vez más interés la monoterapia

con antiandrógenos no esteroideos (es decir, bicalutamida), debido al

mantenimiento del valor normal (o incluso superior) de los niveles de

testosterona en suero y a que muestra un buen perfil de tolerabilidad. El número

de efectos secundarios nocivos durante la TAD a largo plazo es conocido desde

hace años. Algunos de éstos pueden tener un efecto perjudicial sobre la

calidad de vida, especialmente en hombres jóvenes, mientras que otros pueden

contribuir a incrementar el riesgo de problemas de salud asociados con la edad. (7)

4.6.4 QUIMIOTERAPIA

En los hombres con cáncer de próstata hormonorrefractario, se hace necesario

evaluar otras alternativas terapéuticas. Una posibilidad es la quimioterapia (QT)

citotóxica sistémica, cuyos resultados difieren según los fármacos utilizados. De

manera estándar, tanto el docetaxel como el mitoxantrone se administran

asociados a corticoides. Se puede emplear prednisona o dexametasona

4.6.4.1 MOMENTO DE INICIAR LA QUIMIOTERAPIA

Un aumento de los niveles de PSA es un signo que presume y anticipa la

progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata, y también sirve para valorar

la respuesta al tratamiento instaurado. En pacientes con cáncer de próstata

andrógeno-independiente (CPAI) en los que se decide administrar quimioterapia

(QT) citotóxica, se puede considerar hacerlo en el momento de la recidiva

bioquímica o ante la progresión clínica, No se han localizado estudios que

36

comparen directamente la utilización de QT en estas dos situaciones, puesto que

la eficacia de la quimioterapia sólo se ha evaluado en el momento de la

progresión clínica. Se recomienda instaurar un régimen de quimioterapia en el

caso de pacientes con CPAI en los que aparecen dos aumentos consecutivos

de PSA sobre los valores de referencia, y un nivel de PSA superior a 5 ng/ml.

4.6.4.2 UTILIZACIÓN DE LOS AGONISTAS LHRH JUNTO CON QT

En los pacientes con CPAI tratados con hormonoterapia de primera línea

(supresión androgénica o bloqueo androgénico completo) en los que se decide

aplicar QT citotóxica, existe la posibilidad de mantener el tratamiento con

agonistas LHRH o retirarlo. No se han localizado estudios que comparen

directamente estas dos alternativas de tratamiento.(16)

4.6.5 BIFOSFONATOS

En más del 80% de pacientes con cáncer de próstata avanzado aparecen

metástasis óseas, en columna, pelvis, costillas y otras localizaciones. La mediana

de supervivencia tras su aparición es de unos 3 años, y durante este periodo, los

pacientes pueden sufrir dolor, hipercalcemia, fracturas óseas y compresión

medular, Las metástasis óseas se asocian a la aparición de dolor y eventos

esqueléticos En el cáncer de próstata son predominantemente osteoblásticas

(formadoras de hueso). Parece que antes de que exista formación anormal de

hueso aparece activación de la resorción osteoclástica (destructora de hueso), que

se asocia con dolor óseo. Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato que

reducen la resorción ósea, fundamentalmente por inhibición directa de la actividad

y de la proliferación de los osteoclastos. Los mecanismos de acción propuestos

37

incluyen la inhibición de a osteoclastogénesis y la inducción de la apoptosis de los

osteoclastos.Varios estudios clínicos aleatorios han establecido la eficacia del

tratamiento con bifosfonatos por vía oralen la osteoporosis masculina primaria. La

administración de alendronato (10 mg/día) con vitamina Dy calcio produjo

aumentos importantes de la DMO de columna lumbar, cuello femoral, trocánter,

cadera(17)

4.6.5..1 PRECAUCIONES Y COMPLICACIONES DEL EMPLEO DE ÁCIDO

ZOLEDRÓNICO

El tratamiento se realiza por vía intravenosa, con una infusión de 15-20 min cada

3-4 semanas de 4 mg de ácido zoledrónico diluidos en 100 ml de suero. La

duración del tratamiento no se ha establecido. Parece claro que el cáncer de

próstata resistente a las hormonas debe iniciarse tempranamente, pero no se ha

aclarado en el cáncer de próstata sensible a las hormonas, así como tampoco la

finalización. No hay ningún motivo para suspenderlo en caso deuna fractura, pero

sí cuando el pronóstico vital es muy corto, menor de 3 meses, ya que el inicio del

efecto de este tratamiento tarda unos 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que

cuando se emplean radioisótopos puede haber una interferencia con éstos en

cuanto a su efectividad, con lo cual es necesario separarlos unas 2 semanas.En

cuanto a las precauciones para evitar efectos secundarios, se debe tener en

cuenta que el síndrome gripal se produce en alrededor de un 10% de los

pacientes, e incluso enmás, dura 24 h y no requiere ningún tratamiento especial

más que el sintomático. Deben realizarse determinaciones periódicas de creatinina

cada mes y de hemograma, calcio, fósforo y albúmina cada 3 meses, ya que este

38

tratamiento puede asociarse con anemia (a veces grave en un 5% de pacientes),

así como con toxicidad renal, fundamentalmente cuando se empleaban dosis de 8

mg/día, por lo que resulta necesario ajustar la dosis en función del aclaramiento de

creatinina. Se puede interrumpir si hay un deterioro de la función renal, con

reintroducción posterior.(18)

39

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