Monitorování svalové relaxace - azkurs.orgazkurs.org/pars_docs/refs/6/5325/5325.pdf · Bleskový úvod (RSI) nutnost podání celkové anestezie navzdory riziku aspirace žaludečního

Sellickův hmatup to date 2011

XVIII. kongres ČSARIM, Praha, 6.–8. října 2011

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínyFN a LF UP v Olomouci

Milan Adamus

Bleskový úvod (RSI)nutnost podání celkové anestezie navzdory riziku aspirace žaludečního obsahu

× mnoho kontroverzí

× pouze ojedinělá jasná doporučení

nebezpečná situace pro:• nemocného• anesteziologa

2

Anesth Analg 2010; 110(5): 1318–1325.

preoxygenace: technika: VT(3 min), DB(4), DB(8)

indukční látka: druh: prop, thio, eto, ketzpůsob: vypočt, titrace

NMBA: druh: SUX, ROCtiming, dosing, prekurarizace

manuální ventilace (BMV): ano, ne

zavedení sondy: ano, ne, nechat, extrahovat

poloha nemocného: supinní – Trend – anti-Trend

poloha hlavy: sniffing position

3

všichni ho známe

mnozí z nás ho používají

jeho skutečná hodnota je neznámá

nezbytná složka RSI ?

Anesth Analg 2009; 109(5): 1360-1362.

4

manuální okluze horního jícnu tlakem na

prstencovou chrupavku proti C páteři

• prevence aspirace při regurgitaci

• náhrada za snížení tonu UES a LES

5

Can J Anesth 2007; 54(9): 748–764.

pozitivní význam RSI

v prevenci aspirace není podložen EBM

6

Can J Anaesth 1997; 44(4): 414–425.

7

8

Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid

pressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992; 47: 732–735.

Anesth Analg 2010; 110(5): 1318–1325.

Sellickův manévrzastánci

× odpůrci

9

Brian Sellick (1918–1996)1918: narozen, Dorking, Surrey

1941: ukončil studium medicíny (Middlesex Hospital)

1941: junior resident (anaesthesia)

jako anesteziolog se účastnil 2. světové války

Na otázku, jak byli schopni zvádat ohromné množství raněných:

“Well, the surgeons were much quicker in those days”.

1942: senior resident (anaesthesia) - Middlesex Hospital

1943: Diploma in Anaesthesia (Royal College of Surgeons)

1944-1946: Royal Navy (Orient, Austrálie)

1946: Honorary Consultant:

Middlesex Hospital

Harefield Hospital

Royal Masonic Hospital

King Edward VIIth Hospital for Officers

Swan's Clinic in Denver, Colorado

přístroje pro UPV, hypotermie (povrchové chlazení)10

Cricoid pressure (Sellickův manévr)Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2: 404–6.

• 26 nemocných

• CP v úvodu

• Trendelenburg position

• 0 regurgitace, 0 aspirace

• uvolnění CP po intubaci

• 3 regurgitace

EBM?

• kazuistika

• bez randomizace

• bez kontrolní skupiny

• malý počet nemocných

• malý výskyt + stavu (regurgitace)11

Poloha hlavy a krku: sniffing position

35°

15°

12

Síla stlačení

Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents

during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404–6.

"lightly" first, then "firm" pressure

dnešní doporučení:

10 N bdělý nemocný

30 N po úvodu do anestezie a ztrátě vědomí

Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54:

541–543.

menší tlak: nedokonalá okluze

vyšší tlak: komprese DC se zhoršením přehlednosti

předčasné: podráždění ke zvracenípozdní: neúčinné

13

CP a nasogastrická sonda

14

NG ponechat:

otevřená do atmosféry

neovlivňuje efektivitu CP

neovlivňuje tonus LES

Vanner RG

CP a vizualizace vchodu do hrtanu

15

... the effect of cricoid pressure on laryngoscopy is complex.

In some individuals, a force close to that currently recommended (30 N)

may cause a complete loss of the glottic view.

CP a LMA

1616

17

vliv CP na tonus dolního jícnového svěrače (LES)

síla stlačení (N) LES (torr)

0 24

20 15

40 12

17

18

CP – zastánci

efektivní ve snížení (ne eliminaci)rizika aspirace

většina selhání je podmíněna špatným provedením

Hardy JF. Can J Anaesth 1988; 35(2): 162–173.

Fatální regurgitace a aspirace navzdory správnému provedení CP.

19

Robinson JS, Thompson JM. Fatal aspiration (Mendelson's) syndrome

despite antacids and cricoid pressure. Lancet. 1979 Aug 4;2(8136):228-30.

20

prevence insuflace do žaludku

BMV - bezpečně do 20 (40) cm H2O

s kompresí:

bez komprese s kompresí (CP)

laterální dislokace jícnu

bez CP: 53 %doprava 21 %doleva 69 %

21

22

Anesth Analg 2009; 109: 1546–1552.

prstencová chrupavka + hypofarynx = anatomická jednotka

Závěr:

poloha jícnu není pro efektivitu CP rozhodující

CP komprimuje hypofarynx, ne jícen

Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404–406.

Priebe HJ. Cricoid pressure: an expert's opinion. Minerva Anestesiol 2009; 75:710–714.

23

24

Anesthesia and Analgesia 2009; 109(5): 1363–1366.

EBM - síla doporučení pro použití CP: D

anesteziologické společnosti stále

doporučují jeho používání

právnická komunita považuje

vynechání CP za substandard péče

25

Haslam J, Duggan JE. Cricoid pressure. Correspondence. Anaesthesia 2004; 59: 91–92.

"Naše profese věnuje velkou pozornost a podporu postupu,

který je nedostatečně prozkoumán, chybně vyučován a špatně

prováděn."

"V dnešní atmosféře, plné stížností, je podpora neověřeného

postupu jako standardu péče nejen nevědecké, ale i

nebezpečné počínání." Kron SS. Questionable effectiveness of cricoid pressure in preventing aspiration.

Correspondence. Anesthesiology 1996; 84: 751–752.

"Postrádám vědecké zdůvodnění efektivity a bezpečnosti

tradičních technik používaných při tracheální intubaci u

nemocných ohrožených aspirací."Jackson SH. Efficacy and safety of cricoid pressure needs scientific validation.

Correspondence. Anesthesiology 1995; 83: 431.

26

Anesteziolog

po studiu

literatury

o Sellickově

hmatu

27

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR, projekt číslo NS9618–4/2008

Děkuji za pozornost